DE L.\ GROSSESSE EXTRA.-UTER1ME. I

impriment une secousse qui retentit surtout sur les organes sexuels. Une observation de M. Lallemant et une autre de Bauclelocque semblent venir confirmer cette opinion d ' As truc et de K rager. En effet, dans l’un des cas, la conception extra-utérine parait s’être opérée à l’instant où l’une des femmes, saisie de frayeur, avait entendu remuer la clé qu’elle avait imprudemment laissée à la serrure, pendant qu’elle était dans les bras de son amant; dans l’autre cas, le même accident semble avoir eu lieu en entendant un bruit soudain qui fit craindre à la femme d’être surprise en flagrant délit. Du reste, nous devons dire que, comme on n’a rien observé de semblable dans les autres cas, on ne peut encore regarder toutes ces explications que comme des hypothèses plus ou moins plausibles.

Les signes de la conception extra-utérine sont, dans les premiers mois, très-difficiles à apprécier, puisque tous les signes de grossesses normales sont fort douteux dans les premiers temps. Ainsi, la persistance de la menstruation, les nausées, les vomissements plus fréquents , les douleurs plus vives de l’hypogastre, ne peuvent avoir que peu de valeur, puisque ces signes manquent souvent et qu’ils accompagnent assez fréquemment la vraie grossesse. Il en est de même de i’absencc du changement des seins, de la non-sécrétion du fluide laiteux, de l’inégalité du ventre, de son développement plus rapide, surtout

Il58 LÉSIONS RELATIVES A LA REPRODUCTION.

d'un côté, des mouvements du fœtus plus précoces et à travers des parois qui semblent moins épaisses, du petit volume de l’utérus; enfin de plusieurs autres signes de grossesses extra-utérines qui manquent aussi fort souvent dans ce cas, et qui se rencontrent encore plus souvent dans la grossesse naturelle. En général, il n’y a presque aucun doute sur l’existence d’une conception anormale, lorsque la tumeur abdominale s’est élevée plus tôt que de coutume au-dessus du détroit marginal, et qu’on la trouve dans l’une des fosses iliaques; lorsque cette tumeur semble bosselée, variqueuse, lorsqu’elle est le siège de pulsations, et quand il est facile d’apprécier les mouvements du fœtus à travers les parois du ventre pendant que l’on reconnaît par le toucher que le poids et le volume de la matrice ne sont que très-légèrement accrus, et que le col de cet organe a peu diminué de longueur, quoiqu’il ait changé de position, de direction, de densité et même de forme. Du reste, il est un signe constant, c’est que lorsque les femmes ont déjà eu des enfants, elles reconnaissent aux symptômes quelles éprouvent que la grossesse ne ressemble pas aux précédentes. Dans quelques cas, une sonde-mousse portée avec précaution dans le col utérin, ordinairement assez ouvert, ou même le doigt introduit dans la même cavité, pourrait indiquer que la vacuité de l’utérus est agrandie; le toucher par le rectum fournirait aussi des éléments précieux, de même que l’application du

DE LA GROSSESSE EXTR A- ÜTÉU IPI E . 1 I D0

stétoscope sur la tumeur, qui permettrait d’entendre la circulation placentaire et celle du fœtus.

Quant aux signes qui peuvent indiquer la nature de la grossesse extra-utérine, ils sont encore plus incertains que ceux que nous venons de signaler. Cependant, lorsque le fœtus se développe dans l’ovaire, la matrice est plus mobile que quand il a son siège dans la trompe. Lorsque la tumeur est volumineuse, soit qu'elle se trouve dans l’ovaire , dans la trompe ou dans le péritoine , l’utérus a la même fixité et éprouve les mêmes déplacements. Néanmoins dans la grossesse péritonéale la tumeur est plus élevée , plus mobile et se trouve ordinairement fixée dans une des régions hypogastriques. Enfin nous ajouterons que le diagnostic est encore plus difficile quand le fœtus est mort, et surtout s’il séjourne longtemps dans la cavité abdominale, ainsi que nous en rapporterons plusieurs exemples.

La grossesse extra-utérine se termine ordinairement avant le cinquième mois ; cependant Tumbul Baudelocque, Avnault , Novarci, Delisle , Paluna, l’ont vue se prolonger presque jusqu’au terme de la gestation. Canonico l'a observée au premier mois, Tréviranus, à six semaines, P erhey en , Baudelocque et Vallerand , à deux mois ; Breschet et Major' à trois mois, Blizard , James , Bamsbotham, Cmveilhier , dans le quatrième , Barbaut du cinquième au sixième, enfin Klarke au septième. Dans tous les

Il6o LÉSIONS RELATIVES a la reproduction. cas, c'est l’hémorrhagie qui a enlevé les malades, tantôt subitement, tantôt après quelques jours de souffrances. Les accidents de ce genre sont caractérisés par une douleur vive, l’affaiblissement rapide, la pâleur, la syncope. A l’ouverture des cadavres on trouve le fœtus dans l'abdomen, avec des caillots et du sang liquide, et le placenta au milieu du kyste rompu. Il est à remarquer qu’en général les femmes éprouvent alors des douleurs semblables à celles de l’accouchement, et accompagnées de tous les symptômes d’un travail, tels que la dilatation du col utérin , un écoulement de quelques glaires sanguinolentes, et même des contractions très manifestes de l’utérus et de la tumeur.

La rupture du kyste pouvant être regardée comme une sorte d’avortement, et la sortie du fœtus de la cavité où il est renfermé en étant la conséquence inévitable, il en résulte la mort presque certaine de la mère et de l’enfant, parceque ce dernier ne peut s’échapper au dehors que par une ouverture artificielle; car la grossesse interstitielle peut seule permettre quelquefois l’extraction du fœtus par les voies naturelles.

Le plus souvent la mort de celui-ci arrive dans les premiers mois , et dans ce cas on a vu la santé des femmes se rétablir, et se maintenir assez longtemps, quoique portant dans le ventre le produit de la conception , pendant un plus ou moins grand

JJK Ï.A GROSSESSE JîXTJi A -UTERINE. 1 1 G 1

nombre d’années. Les annales de la science offrent plusieurs exemples de ce genre. Abraham Cypriaan (1) parle d’un l’œtus qui était resté vingtneuf mois dans la cavité abdominale. Runge (2) cite l’observation d’un autre fœtus qui avait séjourné pendant onze ans dans la cavité de la trompe. Spoering (3), médecin suédois, fait mention d’une femme qui conserva treize ans son enfant dans le bas-ventre, et Thomas Bell (4) cite le fait de deux jumeaux qui avaient séjourné pendant vingt-un mois dans le ventre de leur mère. M. Moyon (5) trouva dans le petit bassin d’une femme de soixante-dix-huit ans, qui était morte de décrépitude et mère de trois enfants, une tumeur dépendante de la matrice, et adhérente au vagin et à la vessie; cette tumeur était formée par un kyste cartilagineux contenant un fœtus complètement ossifié, etqui paraissaitavoir vécu jusqu’au troisième mois de la gestation. Enfin M. B lâche (C)

a reçu dernièrement dans son service une femme *

âgée de soixante-dix ans, qui portait dans la fosse iliaque gauche une tumeur volumineuse, dont l’existence remontait à plus de trente ans. Depuis quel-

(1) Epist. ad Thomas, Lug. 1700.

(2) Hamburger, etc., t. ix, cah. î, pag. 1-18.

(3) Abliandlungen, etc., 1744, pag. 91.

(4) Comment, de méd. d’Edimbourg, t. ii, pag. 71.

(5) Diction, des sciences médic., t. xxvn, pag. 42.

(6) Supplément à la Gazette des hôpitaux, 16 juin 1842.

n6a lésions relatives a la reproduction.

que temps les douleurs étaient très vives, l’abdomen tendu et très douloureux au toucher. Cette malade n’a eu qu’un enfant, à l’âge de vingt-sept ans; l’apparition de la tumeur a eu lieu à quarante ans, et la cessation des règles à cinquante. Ayant succombé le 25 septembre 1841, on avait diagnostiqué un kyste de l’ovaire, lorsqu’à l’ouverture du cadavre on trouva que la tumeur était composée de débris de fœtus. Presque tous les os étaient encore réunis par des ligaments, et le squelette était enroulé sur lui-même ; le bassin et les membres abdominaux occupaient la partie postérieure de la tumeur, l’occiput la partie antérieure, et la tête constituait la plus grande partie de la masse.

Dans tous les cas que nous venons de citer les fœtus avaient subi diverses altérations ; en général ils se racornissent, se dessèchent et se momifient, et le kyste qui les contient s’épaissit , devient fibreux et fibro-cartilagineux et peut rester longtemps dansl’abdomen avec le reste du produit de la conception sans compromettre les jours de la femme. Cependant il arrive quelquefois que le fœtus se recouvre d’une sorte d’incrustation et d’une substance comme plâtreuse, et c’est même ce qui avait fait désigner autrefois les fœtus de ce genre sous le nom de lithopeaia ou j os tus pétrifiés. Tel était en 1582 celui de Sens, ou lithopeclium Senonense , que sa mère avait porté pendant 28 ans; celui de Pont-ù-Mousson, en

DF LA GROSSESSE BXTR A-UTERINF. II 63

1659, qui resta 30 ans dans le corps de la femme qui l’avait conçu ; celui de Dole en 1661, qui séjourna 16 ans dans la cavité abdominale où il s’était développé, et dont on doit la relation à François Bouchard t professeur de médecine à Dole; enfin, celui de Toulouse, en 1678, qui était resté 25 ans dans le bas- ventre de sa mère, et dont il est question dans une lettre de F. Bayle , publiée en 1678.

Dans d’autres cas, le kyste se transforme en un véritable foyer purulent ; le fœtus se décompose, se putréfie, et le sac ne tarde pas à contracter des adhérences avec les parties qui l’environnent, et à s’ouvrir une issue dans la vessie, le cæcum, le colon, l’intestin grêle, le rectum ou à travers les parois abdominales ou le périnée. Lorsqu’il en est ainsi, il survient presque toujours des symptômes graves et une inflammation qui , se propageant aux organes voisins, donne naissance à une fièvre violente qui est plus ou moins rapidement suivie de la mort des malades. Il arrive aussi quelquefois que la femme tombe dans l’étisie, à la suite d’une abondante suppuration, de même qu’on a vu toutes les parties du fœtus être expulsées les unes après les autres, le kyste se vider peu à peu , la suppuration se tarir graduellement et la plaie se cicatriser ou du moins n’offrir plus qu’un ulcère fistuleux moins dangereux qu’incommode. Quoi qu’il en soit, la grossesse extra-utérine offre toujours les plus grands dangers pour la mère et pour

l’enfant, et sa terminaison la plus naturelle est la rupture du kyste et la mort du fœtus.

Le traitement et la conduite à tenir dans les cas de grossesses extra-utérines, ne présentent aucune règle bien fixe, à cause de l’impossibilité qu’il y a de reconnaître dans les premiers mois d’une manière positive ce genre de grossesse, et par les dangers qu’offrent les moyens qu’il serait possible d’employer dans tous les cas. Pour les grossesses extra-utérines qui commencent, et sur l’existence desquelles il reste beaucoup d’incertitude, l’emploi de tout moyen actif ou dangereux doit être sévèrement interdit; on doit se borner alors à faire de la médecine symptomatique et à remédier aux douleurs abdominales , au moyen delà diète, d’un régime adoucissant, de bains, de lavements , de cataplasmes et de fomentations émollientes, 11 faut en général ne rien tenter avant que l’enfant soit viable, c’est-à-dire avant le septième mois de la gestation , surtout quand la grossesse parcourt ses périodes sans produire d’accidents graves.

Mais lorsque les mouvements sont devenus sensibles pour le chirurgien et pour la femme; lorsqu'on distingue la forme du fœtus à travers les parois abdominales ; quand par l’auscultation et le toucher on a pu s’assurer d’une manière presque positive que la tumeur est formée par un fœtus, doit-on alors agir, ç’est-à-dire pratiquer la gastrotomie, ou bien doit-

DR LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE. 11 65 on att endre que le kyste se rompe spontanément? dans ce cas , l’hémorrhagie utérine et l’inflammation consécutive font courir à la femme les plus grands dangers; on 11e peut opposer à ces accidents que la diète et le repos absolu, les réfrigérants sur le ventre les boissons tempérantes et froides, et quelques autres moyens qui ne sont que d’un faible secours. Quant à l’inflammation , ne craindrait-on pas d’en augmenter de beaucoup l’intensité en opéraut dans ce cas et en incisant les parois abdominales pour extraire le fœtus. Dans pareille circonstance il est bien difficile de donner un conseil, mais cependant nous croyons que l’on ne devrait avoir recours à l’opération que lorsque les symptômes de l’hémorrhagie intérieure auraient disparu; il serait peut être encore plus prudent d’attendre que le kyste et les autres corps étrangers, portés naturellement vers la partie la plus déclive de l’abdomen, aient contracté des adhérences inflammatoires, de sorte que, le foyer des accidents, plus circonscrit, pût être plus facilement mis à découvert par une incision , ce qui ferait moins courir de dangers à la femme.

Cependant, si la grossesse, presque arrivée au terme normal, était accompagnée de douleurs très fortes, et si surtout la rupture du kyste était opérée ou imminente, et qu’on ait d’ailleurs la certitude que l’enfant est vivant, il faudrait alors pratiquer la gastrotomie, qui, malgré les grands dangers dont elle est

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suivie, n'augmente pas ceux que court la mère abandonnée à elle-même, et offre des chances de salut pour l’enfant. Avec l’opération la mort de l’une et de l’autre n’est que trop probable, et sans opération elle est à peu près certaine. Dêsormeaux et M. Velpeau pensent peut-être avec raison, que la gastrotomie offrirait beaucoup plus de chances de succès, si pour la pratiquer on n’attendait pas que les symptômes de la péritonite, qui est elle-même une maladie mortelle , se soient développés. M. Velpeau ajoute qu'en agissant plus tôt, l’opération offre d’autant plus de chance de succès que la grossesse est moins avancée, et que dans ce cas , la vie du fœtus est trop peu probable pour qu’on puisse en tenir compte et la mettre en balance avec celle de la mère. Les auteurs qui sont pour l’expectation et qui veulent qu’on abandonne à la nature le soin de se débarrasser elle-même , citent à l’appui de leur opinion, les exemples assez nombreux de fœtus ayant séjourné de longues années dans la cavité abdominale, et même quand de leur présence il est résulté une inflammation, ils rapportent les observations non moins nombreuses de femmes chez lesquelles le pus s’était frayé une route au dehors et avait entraîné avec lui les débris du fœtus. On reproche d’ailleurs à la gastrotomie le danger d’une opération qui exige une large ouverture du ventre, et surtout l’hémorrhagie inévitable et l’épanchement des eaux qui en

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résulte. Ceux qui sont d’une opinion contraire, et qui soutiennent l’opération disent que si l’on n’agit pas, on sacrifie sûrement l’enfant, et on expose la mère au plus grand danger ; que la gastrotomie peut sauver souvent le premier , tout en laissant la femme dans une position plus favorable que lorsqu’elle est abandonnée à elle- même; enfin que lorsque l’ouverture du kyste se fait au moyen d’une incision, l’épanchement est moins à craindre que lorsque la rupture a lieu spontanément.

Quoi qu’il en soit des diverses opinions que nous venons de faire connaître, nous pensons que I on doit opérer , même après la rupture du kyste, et qu’en général on ne doit pas attendre que des symptômes de péritonite se soient, déclarés, parce qu alors on a la certitude de voir succomber la mère et l’enfant que l’on pourrait espérer de sauver, l’un et l’autre, en agissant plus tôt.

DE LA GASTROTOMIE.

La gastrotomie, qui n’est pas l’opération césarienne proprement dite, puisqu’on n’ouvre pas l’utérus, consiste à inciser les téguments du bas -ventre dans une étendue qui permette d’extraire par cette ouverture, un fœtus mort ou vif. Le lieu d’élection est déterminé par la place qu’occupe la tumeur, en prenant, toutefois, les précautions qu’exige la pré-

sencc des vaisseaux. L’incision se fait en coupant couche par couche, d’abord la peau, les muscles, les aponévroses, le péritoine, puis le kyste qui contient le fœtus. On fait l’extraction de l’enfant en le saisissant par les pieds. On fait évacuer autant que possible les eaux et le sang qui peuvent s’être échappés dans le péritoine, puis l’on extrait le placenta, surtout s’il est décollé. On réunit une partie de la plaie avec des points de suture enchevillés, de telle sorte qu’il reste à son angle inférieur une ouverture suffisante pour l’écoulement du pus, du sang et même pour la sortie du placenta, si l’on n’avait pu l’extraire. L'opération terminée, on donne à la femme une situation convenable; on couvre la plaie avec un morceau de linge fin, et par dessus ce dernier on met des gâteaux de charpie et des compresses longuettes ; enfin l’appareil est maintenu au moyen d’un bandage de corps médiocrement serré. Les soins consécutifs consistent à prévenir autant que possible l’inflammation qui suit cette grave opération en employant les saignées générales et locales, les applications émollientes, les boissons mucilagineuses et tempérantes , la diète, enfin en favorisant l’écoulement des liquides, au moyen d’injections fréquentes. Si l’on a été assez heureux pour sauver l’enfant, on engage la femme à le nourrir, afin de déterminer une fluxion laiteuse qui est un puissant moyen de dérivation.

Dans le cas où la tête du fœtus se serait engagée

DE LA GASTUOTOMIE. î I 69

dans le petit bassin, de manière à faire une saillie bien distincte et à sembler presque à nu ou du moins recouverte de si peu de téguments qu’on puisse distinguer les sutures et les fontanelles, on devrait inciser le vagin sur la tête de l’enfant et en faire ensuite l'extraction par cette voie. Cette opération, qui a été mise en pratique par Colomb de Lyon (1), au quinzième mois de la grossesse, et qui se termina par la mort de la malade, offre moins de danger que la gastrotomie, parceque bon ouvre le kyste sans découvrir les intestins, et sans qu’on ait par conséquent à craindre d’épanchement ; d’ailleurs la position déclive de la plaie donne aux matières liquides un écoulement toujours facile. Pour ajouter encore quelques mots en faveur de la gastrotomie, nous dirons que cette opération a été pratiquée avec succès sur des femmes dont les fœtus étaient morts, par Abraham Cypriaan (Loc. cit.), par Solingen (Loc. cit.), par Thomas Bell (Loc. cit.), par B refer (Loc. cit.), par ÏTeinhardt (Loc. cit.), et par quelques autres. Nous terminerons en disant que lorsqu’il s’agira de grossesses extra-utérines dans lesquelles le séjour du kyste aura déterminé une inflammation et une suppuration, on devra se contenter de combattre les accidents, de faire de la médecine des symptômes, d’ouvrir les dépôts, et d’agrandir les ou-

(1) OEuvres mcdico-chirurg., Lyon, 1798.

vertu res de ceux qui se sont ouverts eux-mêmes ; on aidera la sortie des lambeaux de chairs ou de3 fragments d’os qui s’y présenteraient, ou se seraient formé une issue par le vagin, le rectum et la vessie, ainsi que Guillaume José phi en rapporte un exemple. Enfin on s’opposera à la stagnation du pus ou de matières décomposées, au moyen de bains, d’injections, de lavements, une diète sévère ou un régime analeptique, selon les circonstances.

Dans le cas où l’on aurait à faire à une grossesse extra-utérine stationnaire, sans accident, ce qui n’a lieu qu’après la mort du fœtus, toute tentative ne pourrait qu’aggraver la position des malades , et compromettre leur vie, qui quelquefois peut se prolonger pendant de longues années.