DU R API* II. DES FISTULES VAGJNO- VESICALES. Z

elle-même. Une couche épaisse de charpie placée audevant du méat urinaire, reçut l’effort de la plaque qui refoulait en arrière le canal de l’urètre et le bord antérieur de la fistule , tandis que la lèvre postérieure était attirée en avant par les crochets dont il a été question. L'ingénieux et savant auteur du procédé et de l’appareil qui viennent d’être décrits, a publié une observation d’une fistule vésico-vaginale ancienne qui fut guérie par leur application ; mais il paraîtrait d’après M. le professeur Velpeau (1) que le succès ne s’est pas soutenu, et que la malade ainsi que quelques autres opérées de la même manière, ont vu leur infirmité se reproduire comme avant l’opération. On ne peut rien conclure d’ailleurs des résultats satisfaisants qui furent d’abord obtenus; car comme l’opération avait été commencée et finie par la cautérisation , il pourrait très bien se faire qu en réalité les premières réussites fussent dues à ce moyen qui compte un assez grand nombre d’exemples de guérison complète. Nous ajouterons encore que d’autres tentatives faites avec l’appareil de M. Lallemand, ainsi que celle dont nous avons été témoin en 1 829 à l’hôpital Beaujon , n’ont pas donné les résultats heureux qu’on s’était d’abord promis.

L’illustre Dupuytren a mis en usage avec suc- (1) Médecine opératoire, tome III, page 654.

cès un instrument consistant dans une grosse sonde de femme qui présente sur ses côtés deux onglets s’ouvrant comme deux ailes ou se fermant tout à fait, selon que l’on tire ou qu’on pousse une tige centrale flexible et chargée de la faire mouvoir. Lorsque l’instrument fermé est introduit dans la vessie, on écarte et l’on fixe les onglets mobiles au moyen de la tige centrale, puis on le ramène à soi comme si on voulait le retirer disposé comme nous venons de l’indiquer. Les onglets restés écartés empêchent que la sonde ne s’engage dans l’urètre, mais ils ramènent en avant la lèvre postérieure de la fistule, en même temps qu’on opère le Refoulement en arrière de l’urètre et de la lèvre antérieure, au moyen d’un tampon de charpie ou de linge, placé entre le méat urinaire et la plaque externe de l instrument. Ce procédé, qui a l’avantage de ne perforer ni le vagin ni la vessie, ne nous semble pas susceptible de pouvoir rapprocher parfaitement les bords de la fistule, et il est probable que les succès qui ont suivi son emploi sont dus à la cautérisation dont il peut devenir un accessoire utile.

M. Laugier a inventé une pince airigne qui est destinée à rapprocher les bords de toutes les fistules, et qui, à l’opposé de celle de M. Lallemand, agit du vagin à la vessie en changeant la direction de ses crochets, selon que la perforation est transversale ou longitudinale. Dans le premier cas, la pince airigne présente deux branches parallèles qui peuvent glisser

DU RAPPR. DES FISTULES VAG1NO-VÉSICALES. /j99

Lune sur l’autre et être séparées, et qui sont terminées à leur extrémité saisissante par un double crochet destiné à s'implanter dans les bords postérieur et antérieur de la fistule. Lorsque les parties sont saisies, un mécanisme assez simple rapproche les crochets opposés de manière à affronter les lèvres de la solution de continuité. Dans les fistules longitudinales, il faut que les deux crochets de chaque griffe soient parallèles à l’axe du corps, et l’extrémité qui les supporte, coudée sur le bord. Enfin, la pince devrait avoir des branches plus ou moins courbées , si la fistule avait une direction oblique. Lorsque la coaptation des parties est opérée, on maintient le tout avec de la charpie disposée dans l’intérieur du vagin. Le procédé de M. Laugier, qu’on nous a dit avoir été depuis peu employé par lui-même sans succès, présente comme les autres des inconvénients qui ont été parfaitement signalés par M. Velpeau, et que nous nous abstenons de reproduire pour ne pas dépasser les limites que nous avons peut-être déjà franches. C est également pour cette raison que nous ne décrivons pas le procédé et les instruments que le docteur Dufresne- Chassagne a proposés dans la thèsq qu’il a soutenue à la faculté de Paris, le q0 janvier 1834, et que l’on pourra consulter avec fruit.

Il nous reste à parler des instruments inventés par M. Rècarriter , et qui nous ont été montrés par cet habile et célèbre praticien. L’un de ces instru-

ments, destiné à l’avivement des bords de la fistule, présente deux tiges qui glissent l’une sur l'autre. La plus grande de ces tiges, creusée dans toute sa longueur, est terminée à son extrémité vésicale par une petite plaque carrée et se recourbant supérieurement à angle droit, de manière à s’appliquer contre une des lèvres de la perforation vagino-vésicale, et à l’aviver au moyen d’une section faite. par une petite lame tranchante qui se trouve à l’extrémité de la tige pleine, glissant dans la première. Un autre instrument qui diftère peu du précédent, est employé pour la section de l’autre bord. Lorsque ce temps de l’opération est achevé, une sorte de petit forceps d’acier, terminé par plusieurs griffes d’argent, est destiné à réunir les bords de la fistule, au moyen du rapprochement des deux branches de l instrument. Quoique ces divers moyens proposés par M. Récamier soient très ingénieux, nous pensons qu’ayant été faits pour un cas particulier de fistule longitudinale, ils auraient besoin de plusieurs modifications, pour être applicables, dans les cas de fistules obliques et transversales.

Nous terminerons ce que nous avions à dire sur le traitement chirurgical des fistules vagino-vésicaj^s en ajoutant, que pour suppléer aux airignes qui ne s’appliquent que difficilement dans les fistules longitudinales, on pourrait dans ce cas se servir d’une aiguille en spirale comme celle dont nous avons déjà

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parlé, avec cette différence quelle devrait être sans canelure et faite sur les dimensions de la fistule, afin qu’une fois placée , elle puisse rester à demeure et maintenir rapprochés les bords de la plaie, beaucoup mieux qu avec toutes les sondes et les pinces airignes. Le fer de lance qui termine l’aiguille doit être retiré lorsque cette dernière est fixée a la cloison vaginovésicale, et quand l’opérateur croit que la consolidation, est suffisante; il a juste de nouveau le manche

qui avait été également retiré et qui avait servi à placei 1 insti ument, puis il dégage l’aiguille proprement dite, par des mouvements de rotation sur elle-même, et en suivant une marche inverse à celle qu’on lui avait imprimée pour la fixer sur les lèvres de la fistule.

Quelque soit le procédé employé pour le traitement des fistules vaginales, on maintiendra dans la vessie une sonde, et on joindra à ce moyen la compression abdominale, une position convenable donnée à la femme, enfin tout ce qui peut favoriser la coaptation des parties et l’écoulement de l’urine par le canal de l’urètre.

Enfin, nous avons encore à parler d'un moyen que M. Jobert de Lamballe semble avoir appliqué avec succès, c’est l’obturation d’une fistule peu profonde dans le vagin, au moyen d’un lambeau pris sur la lace interne d’une des grandes lèvres par une dissection faite avec soin, puis renversé d’avant en

arrière et maintenu sur la perforation anormale, avec des points de suture.

Voyant échouer presque tous les moyens chirurgicaux employés pour le traitement des fistules vagino-vésicales, un de nos jeunes praticiens des plus distingués, M. Vidal, de Cassis, a eu l’idée d’oblitérer le vagin pour en faire un anuexe de la vessie et une sorte de bas fond de cet organe. Ce moyen, qui a été employé par son auteur, le 5 juillet \ 834, a 1 hôpital des vénériens , sur une femme dont la cloison vagino-vésicale était largement perforée avec grande perte de substance, s’exécute au moyen de deux foites aiguilles droites, qui sont montées sur un petit manche d’ébène, et dont l’extrémité perforante, disposée en forme de lance, présente à son centre un chas assez grand pour recevoir un fil double. Après avoir avivé toute la circonférence de 1 orifice v aginal, une des aiguilles est enfoncée à trois lignes de la surface sanglante, un peu en dedans de la petite lèvre droite, et aussitôt que la lance fait saillie dans le vagin, on saisit avec une pince à disséquer 1 anse du fil double qui doit être retenue par un aide, pendant qu’on retire l’aiguille en lui faisant suivre le trajet quelle a parcouru pour parvenir dans le vagin. Alors l’autre aiguille est introduite de la même manière que la première, mais du côté opposé et un peu en dedans de la nymphe gauche, puis, lorsque le fil est saisi comme nous l’avons indiqué plus haut ,

DU HAPP11. DUS FISTULES VAG1JXO- VESICALES. 5o3

1 instrument perforant est retiré dépourvu de sa ligature, ainsi qu’on l’a fait pour le côté droit.

Les deux aiguilles étant retirées, il reste deux anses de fil à l’orifice du vagin ; l’anse gauche doit être passée dans la droite, de telle sorte qu’en tirant en dehors sur le double fil qui forme cette dernière anse, on entraine l’autre avec les fils qui la suivent. Il résulte de cela que la double ligature du côté droit se trouve alors tout à fait en dehors, tandis que le double fil du côté gauche parcourt le trajet qu’ont suivi les deux aiguilles, afin de servir tout seul à opérer la réunion des bords de la plaie. Si l’on veut faire la suture enchevillée , il suffit d’écarter les deux fils, pour interposer entre eux et les porter, une portion de sonde ou un bout de plume; dans le cas où l’on préférerait la suture simple, on n’aurait qu’à croiser les fils et à les nouer.

L’oblitération vaginale tentée par M. Vidal, d’après le procédé que nous venons de décrire, n’a pas été suivie d uni succès complet. La réunion des parties s était parfaitement effectuée, la cicatrisation marchait rapidement, les urines sortaient en totalité par la sonde introduite dans la vessie, et tout présageait une réussite, lorsque l’interne attaché au service de M. Vidal, rompit la cicatrice déjà très avancée, parce que la malade se plaignait de douleurs siégeant au-dela de l’obturation vaginale. Il est fâcheux que cette tentative, aussi nouvelle qu’ingénieuse, n’aii

5o4 LÉS10JVS PHYSIQUES.

pu être suivie du résultat que d’abord tout semblait faire espérer.

Lors même qu’elle a pour but de remédier à une infirmité dégoûtante qui est le plus souvent au-dessus des ressources de l’art, nous craignons que l’obturation vaginale proposée par M. Vidal ne soit que bien rarement employée , parce que, en supposant qu’on ne pourrait pas1 lui reprocher de présenter divers inconvénients qui probablement résulteraient de l’action de l’urine sur les parois du vagin , elle aurait l’inconvénient de s’opposer à l’écoulement des règles qui ne pourrait s’effectuer qu à travers le méat urinaire, et serait de plus un obstacle absolu aux rapprochements sexuels. Si ce moyen était essayé sur des femmes avancées en âge, la plupart des objections n’existeraient plus et par conséquent les chances de succès seraient beaucoup plus nombreuses. Quoi qu’il en soit, la suture faite par le procédé que nous venons de faire connaître est extrêmement simple et facile ; nous la regardons comme étant très avantageuse pour la réunion des tissus très épais et présentant de larges surfaces, comme cela arrive pour la suture du périnée qui a été pratiquée deux fois avec succès par M. Vidal.

DES FISTULES ItECTO-VAGIIYALES.

On entend par fistules recto -vaginales , les perlo-

DES FISTULES RECTO -VAGINALES. 5o5

rations qui établissent une communication à travers la paroi postérieure du vagin et la paroi antérieure du rectum.

Ces sortes de fistules qui sont presque toujours longitudinales , sont le plus souvent le résultat de déchirures, de contusions produites pendant le travail de l’accouchement soit par la tête du fœtus, soit par les branches du forceps. Ces solutions de continuités peuvent être également causées par une ulcération cancéreuse , ou syphilitique siégeant sur la cloison recto-vaginale , par la présence d’un lipome ou d’une autre tumeur arrivés à un état inflammatoire qui a déterminé la formation d’un abcès communiquant avec le rectum ; enfin elles peuvent être produites par des corps anguleux introduits accidentellement dans le rectum ou le vagin , et surtout par faction des pessaires sur la paroi postérieure de ce canal.

Plusieurs faits authentiques prouvent que les communications du vagin au rectum peuvent être quelquefois congéniales; Barbant (1), M. le professeur Orfila (2) en citent des exemples. Le célèbre Dupuytren (3) parle d’une observation faite par M. Lépme , qui vit une petite fille de six jours dont

(1) Cours d’accouchement page 59.

(2) Médecine légale, tom. I page 150.

(5) Dictionnaire de médecine et de chirurg. prat. t. III, page 121.

5o6 LÉSIONS PHYSIQUES,

le vagin donnait issue à quelques parcelles de méconium ; l’enfant éprouvait tous les accidents produits par l’interruption des matières fécales et la fistule recto-vaginale ne commençait à s’établir que depuis peu de temps , bien qu’il n’existât pas de silion interfessier.

Un chirurgien tenta de découvrir l’anus, il fit une incision à la peau du périnée, entre la pointe du coccyx et la commissure supérieure de la vulve. Cette incision permit de voir entre les bords de la plaie une tumeur fluctuante formée par l’intestin. Une ouverture pratiquée à la partie inférieure de cet intestin facilita la sortie d’une grande quantité de gaz et de méconium • la fistule recto-vaginale s’oblitéra complètement , et la petite fille succomba trois ans après à une maladie qui n’avait aucun rapport avec sa fistule recto-vaginale congéniale.

M. le docteur Ricord (1 ) , chirurgien de l’hôpital des vénériens , rapporte l’histoire d’une femme de 22 ans, grande, forte et d’une bonne santé, qui n’a point d’anus et chez laquelle les matières stercorales sont expulsées volontairement en traversant une ouverture ou plutôt un passage recto-vaginal.

Il est probable, dit M. Guerbois (2), qui cite également ces deux faits , que chez celte femme l’ouver-

(1) Journ. liebdom. de méd. t. XIII.

(2) Thèse de concours pour une chaire de clinique cliirurg. page 20. 1834,

DES FISTULES RECTO-VAGINALES. 5û7

ture recto-vaginale est pourvue de sphincters qui s’opposent à l’issue involontaire des matières stercorales , ce qui prouverait , que même dans ses écarts , la nature tend toujours à diminuer les souffrances et les accidents auxquels l’espèce humaine est exposée.

Les perforations de la cloison vagino-rectale , avec perte de substance, donnent issue aux matières fécales liquides et aux gaz intestinaux qui, s’échappant involontairement par la fistule, sortent par la vulve, tandis que les matières solides sont rendues en partie par le vagin et en partie par l’anus , mais seulement pendant les efforts de la défécation.

Les fistules recto-vaginales ont plus de tendance à se guérir spontanément que les fistules vésico-vaginales , et c’est pour cette raison qu’elles ont encore moins que ces dernières fixé l’attention des praticiens. Lorsqu’elles sont récentes, elles s’obturent assez souvent par les efforts de la nature , surtout lorsqu’elle est aidée par le repos absolu , la position sur le côté, les lotions émollientes, les lavements mucilagineux et opiacés, un régime sévère et divers soins de propreté. F . Ruysch (1), qui mourut en 1731 , a fait mention de la guérison spontanée d’une large fistule recto-vaginale. Sedillot et M. Philippe de Mortagne (2) ont fait connaître des observations à peu

(1) Frédéric Ruysch , LIX , observation.

(2) Velpeau. Médecine opératoire, tome III, page 663.

J°b LÉSIONS PHYSIQUES.

près semblables; M. le professeur P elpeau parle aussi d une jeune femme entrée dans son service à la Pitié, qui, au moyen d’injections de vin rouge, fut guérie, dans l’espace de quinze jours, d’une fistule recto-vaginale qu’elle portait depuis huit mois ; enfin M. Dèschamps (1 ), alors interne de l’hôpital Cochin, a cité un exemple de ce genre constaté sur une femme de 68 ans, morte à l’hospice de la Salpétrière en 1833. Malheureusement, ainsi que le dit M. Velpeau , l’organisme ne sert pas toujours aussi bien les vœux du praticien, et le plus souvent les perforations de la cloison recto-vaginale persistent malgré le traitement médical le mieux dirigé. On est alors obligé de recourir à l’emploi des moyens déjà proposés pour les fistules vagino-vésicales , entre autres à la cautérisation, à la suture, ou' aux rapprochements des bords au moyen de divers instruments.

Lorsque les fistules sont étroites, la cautérisation avec le nitrate d’argent, pratiquée comme nous l’avons indiqué en parlant des fistules vésico-vaginales, doit d’abord être employée dans la plupart des cas; si au contraire les fistules avaient de grandes dimensions , ce moyen , qui n’offrirait presque aucune chance de succès , doit être rejeté surtout employé seul , et il faut dans ce cas recourir à l’emploi de la suture , à la suture du pelletier principalement, pratiquée avec l’aiguille en spirale que nous avons fait

(1) Guerbois. Thèse de concours, juillet 1834, page 20.

DES FISTULES RECTO-VAGINALES. 5o()

connaître en parlant des fistules antéro-postérieures de la cloison vagino-vésicale. Avant de tenter l’opé-

I ration, il faudra y disposer la malade plusieurs jours d’avance, en lui prescrivant de légers laxatifs et surtout l’emploi fréquent de suppositoires de beurre de cacao, dans le but de maintenir le ventre libre et de diminuer la constriction des sphincters de l’anus, qui souvent pour l’expulsion des matières fécales, nécessite des efforts capables de déchirer la suture.

Dans un cas de fistule recto-vaginale très étroite, CuJlerier , l’oncle, a une fois employé avec succès la compression pratiquée au moyen de deux plaques dont l’une s'introduisait dans l’anus, et l’autre par la vulve ; nous devons dire que cette méthode a été plusieurs fois employée par M. Cullerier neveu, et que toujours cet honorable praticien a été obligé d’y renoncer à cause des nombreux accidents qu'elle i déterminait. Enfin il nous reste à parler d’un moyen qui consiste à traiter, par l’incision, les fistules qui s’ouvrent dans le vagin très près de la vulve, comme si elles étaient des fistules à l’anus. Ce moyen, conseillé par M. Felpeau , a été employé plusieurs fois avec succès par ce praticien , et une fois par nous-même, dans le mois de mai 1855, sur une femme de 29 ans, marchande de vin dans la [ rue du Cherche-Midi.

Nous terminerons en disant que les doubles fistui les qui sont le plus souvent causées par la présence

d’un pessaire dans le vagin, n’exigent presque toujours que des soins de propreté ; rarement dans ce cas on doit avoir recours à des opérations qu’il faudrait du reste ne jamais pratiquer que les unes après les autres , c’est-à-dire , qu’on ne chercherait à obturer la fistule recto-vaginale , que lorsque celle de la cloison vagino-vésicale serait parfaitement guérie. Nous ajouterons que dans le cas où l’on aurait des raisons de croire que l’affection dépend d’une cause vénérienne, on devrait avoir recours à un traitement général et local spécifique, de même qu’il faudrait se borner à un traitement palliatif si la perforation avait été produite par un cancer du col de la matrice.

DES COUPS ÉTRANGERS ACCIDENTELLEMENT INTRO- DUITS DANS LE VAGIN, LA MATRICE ET LE CANAL