DE LA DÉCHIRURE DUPÉRINÉE ET DES MOYENS D’Y REMÉDIER

Si les blessures et les déchirures qui peuvent résulter de l’action des instruments tranchants ou piquants, sur les grandes lèvres , n’exigent pour leur traitement que les moyens employés pour les plaies des autres parties du corps , il est une sorte de solution de continuité à laquelle ces deux replis vulvaires sont beaucoup plus fréquemment exposés, et qui, pour cette raison , exige que nous nous étendions plus longuement. La lésion dont nous voulons parler est le déchirement de la commissure postérieure des grandes lèvres, qui a lieu quelquefois dans les accouchements les plus naturels , mais le plus souvent lorsque la femme accouche seule ou à la suite de manœuvres imprudentes (1), ou de tractions peu ménagées au moyen du forceps.

Lorsque la déchirure se borne à la fourchette ou commissure postérieure de la vulve, l’accident n’a jamais de suite fâcheuses , parce qu’au moyen du repos et du rapprochement convenable des cuisses,

(1 ) Le docteur Boudcl (thèses de la faculté de méd. de Paris), rapporte des observations de rupture ou plutôt de division du pciinee au moyen d’une pièce de six. Lards. Cette méthode, aussi absurde que barbare, était employée par une sage-femme jgnoiante dans le but d’augmenter le diamètre de la vulve et de faciliter ainsi la sortie de l’enfant.

4lO LÉSIONS PHYSIQUES.

la réunion et la cicatrisation des parties ne (ardent pas à s’opérer spontanément ; l’on a vu quelquefois la même chose avoir lieu par les seuls eflorts de la nature , lors même que la déchirure se prolongeait fort avant sur le périnée.

Malheureusement il n’en est pas ainsi quand le sphincter de l’anus et le rectum se trouvent compris dans la même solution de continuité. Les bords d’une division aussi prolongée, étant toujours inégaux, dentelés et comme plissés, se réunissent difficilement par première intension ou après avoir suppuré : d’ailleurs le passage continuel des lochies s’y oppose, d’où il résulte que les surfaces de chaque lèvre de la plaie, après avoir été long-temps en suppuration, finissent par se cicatriser isolément, et l’ouverture de la vulve se trouve agrandie proportionnellement à l’étendue de la déchirure. Alors les ma tières solides et liquides s’échappent involontairement, et l’absence de l’appui que le périnée prête aux parties voisines devient une cause d'une procidence du vagin ou du prolapsus de la matrice ; enfin cette dégoûtante infirmité rend non- seulement la femme insupportable à elle-même, mais cause souvent des troubles conjugaux qui peuvent avoir les plus lâcheuses conséquences.

Four prévenir le plus possible les terriblesaccidents que nous venons de signaler, il faut soutenir le périnée avec la main au moment où la tète de l’en-

DÉCHIRURE DU PERINEE. [\\ \

fant commence à distendre la vulve, de manière à forcer la tête à se relever vers les pubis, mais non à l’empêcher- à descendre. Il est également important, aussitôt que les bosses pariétales ont franchi le niveau des tubérosités ischiatiques , de dire à la femme de modérer ses efforts expulsifs, si surtout le travail est rapide, et non de pousser de plus en plus, comme le recommandent si mal à propos les comères, les sagesfemmes et la plupart des accoucheurs. C’est dans ce temps de l’accouchement que les parties, ‘en quelque soi- te surprises, se déchirent, parce que la tête, poussée trop vivement, ne leur permet pas de céder aussi vite et de se mouler sur elle-même. On aura donc d’autant plus de chances de maintenir la cloison périnéale dans toute son intégrité , que la vulve aura été traversée avec plus de lenteur. S’il n’est pas toujours au pouvoir de l’accoucheur d’empêcher ces sortes de déchirures , il peut toujours empêcher qu’elles ne s’étendent trop loin, ce qui est extrêmement important.

On a vu dans quelques cas des femmes qui étaient accouchées sans secours, chez lesquelles l’enfant était passé par une ouverture du périnée , sans lésions de la fourchette et de l’anus. Le professeur Moreau , qui a entretenu l’Académie de médecine de ce sujet , affirme que les annales de la science possèdent plus de trente faits de ce genre bien constatés, et observés

4*1 2 lésions physiques.

soit en France, soit à l’étranger (1). M. Deneux (2) a rapporté également l’observation d’une femme chez laquelle le placenta a été extrait par le périnée, la vulve permettait à peine l’introduction du doigt ; chez une autre femme, à la suite d’une rupture de ce genre , il existait par l’ouverture périnéale une descente de matrice ; enfin, les premiers jours d’octobre 1 832, nous avons vu à l’Hôtel-Dieu de Paris , salle St-Jean , n° 1 , une femme qui était accouchée seule, chez laquelle la sortie d’un fœtus à terme avait eu lieu à travers une déchirure du périnée , sans lésions de îa commissure postérieure des grandes lèvres et de l’anus. Le travail n’avait duré que quatre heures; la. sympliise et l’écartement ischiatique présentaient une forme normale.

Il est arrivé quelquefois que lors même que l’ouverture centrale du périnée s’est effectuée , le fœtus est malgré cela sorti par la vulve dont les bords sont restés intacts. Madame Lachapelle, qui a vu et qui a rapporté plusieurs de ces cas , assure que si les femmes n’eussent pas été découvertes , et les parties sexuelles soumises a la vue, elle aurait pu croire que l’enfant avait franchi la division périnéale; elle pense que probablement il en a été ainsi pour la plupart

(1) Séance de l’académie de médecine du 16 octobre 1832.

(2) Séance de l’académie de médecine, même jour et même année.

DÉCHIRURE DU PÉRINÉE. 4*3

des cas qui ont été rapportés par les auteurs. Néanmoins, quoi qu’en ait dit madame Lachapelle, on ne peut douter que quelquefois le fœtus ne soit réellelement sorti par la déchirure centrale du périnée; le professeur Delpech a vu cette déchirure se faire au côté gauche et postérieure du vagin et s’étendre le long de la base de la grande lèvre du même côté qui fut ainsi séparé de l'arcade pubienne. La vulve étant rejetée à droite , l'accouchement eut lieu par l’ouverture accidentelle.

Quelquefois la déchirure se dirige vers l’une des deux fesses et présente la forme d’un L capital; dans d’autres cas elles s’étend vers les deux fesses à la fois, et offre alors la forme d’un grand T. Les solutions de continuité de ce genre suppurent ordinairement et finissent le plus souvent par se réunir spontanément en formant une cicatrice solide; c’est ce qui a eu lieu dans les laits de ce genre , observés et. rapportés par Denmann, Doudelocque, Désormeaux , Delpech , Dupuytren, madame Lachapelle , et quelques autres praticiens.

L’habitude qu’on a généralçment d’accumuler un grand nombre d’oreillers sous la tête et sous les épaules des femmes pendant le travail de l’accouchement est une des causes qui contribuent pour beaucoup à la déchirure du périnée. 11 en résulte que le tronc prenant alors une position presque verticale, le poids de 1 enfant et surtout sa tète, compriment très for-

tement la cloison périnéale et que les efforts expulsifs de la matrice sont quelquefois assez puissants pour faire céder le périnée en le déchirant et pour vaincre ainsi l’enclavement qui existe par suite de la position vicieuse de la malade.

Ce fâcheux accident, qui a lieu surtout plus facilement chez les femmes dont l’ouverture du vagin est placée fort en avant et presque au niveau des os du pubis, pourrait le plus souvent être évité en maintenant le corps et la tête de la femme dans une situation presque horizontale et en soutenant îe périnée pendant tout le temps du travail de manière à relever la tête de l’enfant dans la direction de la symphyse pubienne.

Lorsque la déchirure périnéale n’aura pu être empêchée , on tâchera d’obtenir la réunion des bords de la plaie en faisant coucher la femme sur le côté , et en lui recommandant de tenir toujours les cuisses rapprochées et dans la même situation. Quoique ce moyen soit très fréquemment infructueux , on ne devra jamais manquer de le mettre en usage , d’autant plus qu’il a été quelquefois suivi de la réunion de la totalité ou du moius d'une partie de la division, comme M. Sedillot jeune en rapporte un exemple (1 ). Quand ces précautions et ces premières tentatives de

(l) Recueil périodique de la société de médecine de Paris, toni.m

déchirure lut périnée. 4ïb

réunion ne sont suivies d’aucuns résultats et quand surtout la cicatrice des lèvres de la plaie est complètement achevée , il reste une ressource souvent efficace qui consiste dans la réunion au moyen de plusieurs points de sutures. Cette opération déjà pratiquée avec succès par Foreslus (1), Delamoite(2), Trainel et Noël (3), Saucerotte (4), Àsdrubcài (5), Dupuyiren (6) , Mo'ntain (T), Emile Barthélemi (8), Dicffenbach (9) , et depuis peu par M. Vidal de Cassis (10), a été surtout introduite dans la pratique chirurgicale depuis les brillants résultats qu’a obtenus M. le professeur Roux et que nous allons rapporter succinctement.

La première malade dont nous allons parler qui est la femme d’un médecin distingué d’une petite ville de province, avait déjà été opérée infructueusement d une déchirure complète du périnée communiquant avec l’anus et ayant eu lieü à la suite d’un accouchement terminé avec le forceps. La première

(1) De morbis muliemin, page ^59.

(2) Traité compl. decli irurg. cont. observ. 405.

(3) Recueil périod. de la société roy. de méd. t. Vil, p. 187.

(4) Idem, tome IV, page 117, mélange de chirurg. t. II.

(5) Tome limage 248.

(6) Leçons Orales et Lancette Franç. n. 102, t. VI, p. 418.

(7; Revue médicale, année 1821, tom. V, page 204.

(8) Lancette Française, t. VI, n. 104, page 427.

(9) Journal complémentaire , t 38, page 193.

(10) Le docteur Vidal de Cassis a pratiqué deux fois avec succès la suture du périnée avec d s aiguilles droites à manche et parmi procédé simple et ingénieux cpie nous ferons connaître en parlant des fistules vaginales.

4l6 LÉSIONS PHYSIQUES.

opération avait été pratiquée au mois de janvier 1 832 au moyen de la suture entortillée ; mais la réunion , qui d'abord avait paru complète , n’était qu’apparente ; car bientôt la division périnéale exista comme auparavant.

Cet échec ne découragea ni la malade, ni son mari, et il fut résolu qu’on ferait un nouvel essai en apportant encore plus de soin et en modifiant le procédé opératoire. M. JRoucv^ k qui cette dame avait été confiée, ayant réfléchi sur les causes de la non réussite de la première opération , pensa que le plus grand obstacle à la réunion était l’impossibilité du contact exact des parties profondes par la suture entortillée, et que dans ce cas la suture enchevillée était préférable parce qu’elle agissait plus profondément. En effet , des aiguilles courbes embrassent plus de parties; les fds pénètrent plus profondément, et la pression des cylindres expose à moins de déchirement et offre plus d’égalité; donc il n’y avait à craindre ni étranglement , ni constriction des hords de la plaie ; donc les chances de succès étaient plus grandes. Dans la seconde opération, où l’on raviva de la même manière les bords de la solution , deux ou trois artérioles fournirent encore du sang et furent liées ; quatre points de sutures furent placés de manière à anticiper sur les parois du vagin, mais peu profondément, afin de ne pas exposer au renversement des lèvres , qui eût mis en

DÉCHIRURE DU PÉRIKÉlî. 4x7

contact deux membranes muqueuses qui ne s’unissent qu'avec la plus grande difficulté ; une bougie de gomme élastique forma le cylindre et on serra fortement les fils; la coaptation , parfaite alors à l’intérieur , ne l’était pas à l’extérieur , les bords de la plaie faisaient saillie en dehors ; la coaptation lut faite au moyen de ligatures minces placées dans l’intervalle ; les fils ne furent coupés et les aiguilles ne furent enlevées qu’après six jours pleins; une diète absolue fut prescrite , et les soins les plus assidus mis en usage.

Ce n’est que le vingt-deuxième jour que la malade alla à la selle, et rendit des matières tellement consistantes qu’il fallut aider à la défécation avec les doigts introduits dans le vagin; mais alors la cicatrice avait assez de force pour résister.

Un écoulement puriforme eut également lieu par l’anus et le vagin, mais il n’y eut pas d’hémorrhagie, ni de douleur.

11 ne restait alors qu’une petite fente du coté de 1 anus , qui suppurait : on introduisit une mèche dans le rectum; et la consolidation fut bientôt parfaite, le raphée devint linéaire et solide, mais il resta une fistule recto-vaginale de peu d’étendue qui permettait à peine l’introduction de l’extiémité du petit doigt. Cette fistule donnait issue à des gaz sans laisser échapper aucune matière stercorale. M. Houx apprit quelque temps après par

4ï8 LÉSIONS PH y SI Q LES.

une lettre du mari , que le voyage entrepris le cinquième jour qui suivit la première sortie du lit , n’avait occasionné aucun accident et que le point fistuleux qui existait entre le rectum et le vagin n’avait fourni de suppuration que pendant deux mois , et s'était cicatrisé. Cette malade s’est rétablie parfaitement ; son périnée présente l’épaisseur et la solidité ordinaire , et l’œil le plus exercé ne saurait y découvrir aucune trace de l’opération. Dès que la suppuration fut tarie, les rapprochements sexuels, s’exercèrent, d’abord avec de grands ménagements, puis avec plus d’abandon, et enfin sans aucune espèce de précaution. Cette dame a repris sa fraîcheur et sa gaieté naturelles.

Cette suture périnéale ( la première pratiquée par M. Roux ) a été l’objet d’une lecture faite à l’académie de médecine le 30 octobre 1832. L’observation est rapportée dans le numéro du premier novembre de la Lancette française de la même année.

La seconde observation est prise dans la clinique de la Charité. La femme qui en fait le sujet était une noiqmée Pauline Evrard , âgée de 22 ans , femme de chambre entrée à l' hôpital le 15 mars 1833, et couchée au n° 24 delà salle Ste-Catlierine.

Cette fille, d’une santé habituellement bonne, étant devenue enceinte en 1831, entra, un mois avant d accoucher, à la Maternité où elle eut une couche si laborieuse, qu’elle fut suivie de la déchirure du

UKCHIIîUHE DU PÉRINÉE. 4I9

périnée. Malgré cette infirmité, elle redevint enceinte ; mais son accouchement qui, cette fois, fut encore difficile, le fut cependant beaucoup moins que le premier. Quelque temps après cette dernière couche, Pauline Evrard fut admise à la Charité, où, les huit premiers jours de son entrée dans cet hôpital , elle fut mise à la diète et à l’usage des délayants. Le 22 mars, on lui administra un purga tif ; enfin, le samedi 23 mars , M. Roux procéda à l’opération , qui fut faite de la manière suivante :

Sur les deux surfaces de la plaie, une portion mince de chair fut enlevée, de manière qu’en rapprochant les deux bords de la division , la réunion put être facile. Trois sutures furent pratiquées , une près de l anus , une autre près de la vulve , et la troisième entre les deux premières. Ces trois points de suture comprirent chacun une portion du vagin, afin d’éviter tout à la fois les bâillements de la plaie à l’extérieur, et les épanchements de matière purulente à L’intérieur. Pour former les anses d un côté, les fils furent coupés et liés, et entre les deux bouts ainsi noués, un morceau de gomme élastique fut placé et tiré par les bouts de droite. Entre ces derniers, un second morceau de gornme élastique fut mis et serré par les mêmes bouts au moyen d’un nœud. Deux jours après l’opération, la malade fut prise d’une rétention d urine, qui exigea l’introduction d une sonde à demeure dans la vessie ; ce moyen permit l'écoulement

LESIONS DE SITUATION.

(lu fluide vésical ; mais on attendit encore deux jours pour provoquer des selles par l’administration d’un purgatif doux, et surtout du calomel à la dose de dix grains. Les matières rendues sortirent .complètement par l’anus et nullement par le vagin, quoique, pendant une quinzaine de jours , la malade se fut aperçue qu’enrendant des gaz, une partie s’échappait par le vagin. Bientôt des mèches enduites de cérat et introduites entre les lèvres de la plaie, oblitérèrent entièrement la communication qui existait entre le rectum et le canal vaginal , et les matières fécales, ainsi que les gaz, ne sortirent plus que par l’anus. La malade se rétablit parfaitement, et il ne lui est resté qu’un léger rétrécissement de l’ouverture vaginale.

Si la suture du périnée , qui a été pratiquée avec succès, il y a plus de 26 ans, par Dupuytren (V oyez notre note page 130) a été si fréquemment employée sans qu’on en ait obtenu aucun avantage, c’est que, dans la plupart des cas, 011 s’est trop pressé pour opérer. Comme il est très-rare que les lèvres de la plaie soient dans des conditions favorables à leur réunion immédiate, il vaut beaucoup mieux différer l’opération. Nous sommes si convaincu qu’il est avantageux d'attendre, que nous ne craignons pas de dire qu’on serait presque toujours assuré de réussir, si, pour procéder àropération,ondifféraitjusqu’àceque la suppuration eut amené le dégorgement et l’affaissement des bords de la division, et surtout que les lochies fussent coin-

DECHIRURE Dü PÉRIMÉE. /j 21

plètement taries ou , au moins , aient de beaucoup diminué. En effet , c’est l'écoulement de ce fluide qui s’oppose le plus à la réunion de la plaie et par conséquent au succès de l’opération, et c’est certainement lui qui a empêché la réussite de l’opération de suture périnéale, pratiquée, en 1 832, par notre confrère et ami, le docteur Guersent le fils.

La réunion de la division du périnée consiste donc seulement à aviver d'abord les surfaces cicatrisées séparément, avec un bistouri ou avec des ciseaux courbes, comme dit l’avoir fait avec succès, il y a plus de dix ans, le docteur Émile Barthélémy (1) ; puis à rapprocher exactement les parties avec des points de suture. Le premier doit être placé vers l’anus, le second vers la vulve, et les autres entre deux. Nous ajouterons qu'en général trois sutures sont suffisantes, et que, pour opérer, il faudra toujours choisir une époque éloignée de celle des règles, et qu on devra , à 1 exemple de M. Roux , avoir la précaution de préparer la femme à l’opération, en la soumettant, huit jours avant d’y procéder, à la diète et à l'usage des délayants. Il est également très important, lorsqu’on aura opéré, d’entretenir une grande liberté du ventre et même une diarrhée lé* gère j car les eflorts résultant de l’expulsion des matières fécales endurcies ont souvent fait échouer

(1) La Lancette Française , n. 102, t. VI, page 4 1 8.

l’opération, en causant la déchirure des points de suture et de la cicatrice commençante.

Si, l’opération n’étant pratiquée que long-temps après la déchirure périnéale, il arrivait que la peau ne se trouvât plus douée d’assez de laxité pour permettre le rapprochement des parties, on devrait , comme l’a fait M. Dieffenbacli, pratiquera droite et à gauche une incision profonde, qui permettrait d’affronter les bords sans tiraillements, ce qui auparavant semblait devoir être complètement impossible. Enfin , si on n’avait vu s’évanouir toute espèce de chances au moyen d’une opération chirurgicale, il faudrait tâcher d’apporter quelque soulagement à la malade, au moyen d’une pelote placée dans le vagin, ou d’un appareil confectionné selon les circonstances et maintenu par un bandage approprié.

Le vagin, comme nous le verrons bientôt, est non seulement exposé à se rompre pendant le travail de l’accouchement, mais encore les parois de ce canal sont sujettes à des déchirures ou perforations produites par des corps vulnérants ou des violences extérieures. Plûzoni (1) cite l’observation d’une jeune femme dont la cloison recto-vaginale fut perforée dans les efforts d’une première copulation faite sans ménagement. Diemerbroeck (2) parle également de deux

(1) Depiirt. générât, inservientibus, lib. II. cap. 14, p. 164.

(2) Anat. corpoiis liumani, lib. X , cap. 36.

jeunes Hollandaises, qui non seulement éprouvèrent le même accident, mais qui, déplus, périrent d'hémorrhagie la première nuit de leurs noces. On a vu des déchirures non moins considérables être produites souvent sans hémorrhagie, par des corps vuînérants plus capables encore de déterminer de grands désordres. Nous avons donné nous-même des soins à une jeune fille de dix-sept ans, qui , en se balançant sur un tronc d’arbre avec une de ses amies , avait eu le vagin perforé, ainsi que le bas fond de la vessie, par une pointe de bois aiguë sur laquelle elle avait glissé brusquement. La déchirure , qui était triangulaire et qui présentait plus de six lignes de diamètre, ne détermina presque pas d’écoulement de sang. Nous plaçâmes une sonde à demeure dans la vessie pour donner issue à l'urine et empêcher que ce fluide ne nuisit a la cicatrisation de la plaie j nous combattîmes ensuite les accidents inflammatoires au moyen de grands bains prolongés, de la saignée, d’une application de sangsues sur l’hypogastre, de la diète rigoureuse , etc. Cinq semaines après l’accident, la guérison était complète. La Lancette française a publié, il y a peu de temps , l’observation d’une jeune fille des environs de Bordeaux, qui, en glissant sur un las de foin, eut la cloison recto-v3ginale periorée par la pointe d’une fourche de fer. Quoique les désordres qui résultèrent de cet accident fussent très-grands, il n’y eut presque pas d’hémorrhagie, et

la malade, soumise à un traitement rationnel, se rétablit bientôt. Enfin, nous allons rapporter un autre exemple encore plus remarquable , qui a la plus grande analogie avec celui-ci, et qui est consigné dans le tome 56, page 461 du Dictionnaire des sciences médicales. Une fille de vingt ans, glissant le long d’une meule de foin , tomba sur une tige de bois pointue et armée d’un crochet latéral dont le manche était appuyé à terre. La tige avait un pouce de diamètre, la pointe était obtuse, le crochet était aigu et rétrograde ; il existait un intervalle de cinq pouces et demi entre la pointe et celle de la tige , et il y avait une distance de dix-huit lignes entre cette pointe et la tige meme, sans compter l’épaisseur de celle-ci. Toute cette proportion de l’instrument s’enfonça dans la vulve; et lors des premiers efforts que l’on lit pour l’extraire, le crochet, déjà parvenu dans l’abdomen à travers la paroi postérieure du vagin , s’engagea entre ce canal et le rectum. Après bien des tentatives faites par un autre médecin , le docteur Rey, alors aide d’anatomie et interne des hôpitaux, parvint à extraire ce corps étranger sans incision et sans grande violence. Il commença par dégager la pointe du crochet en la tournant vers le pubis , en môme temps qu’il déprimait fortement la plaie du vapin ; alors l’extraction s’acheva instantanément. Une péritonite consécutive fut enrayée, et la cicatrisation se compléta en quelques semaines.

Si, souvent de semblables déchirures et de pareils désordres ne sont pas mortels et ne sont même pas suivis d’hémorrhagies, il arrive quelquefois que des solutions de continuité du vagin peu profondes, et même de simples excoriations et de légères entamures de la membrane interne de ce canal, ont déterminé des pertes de sang redoutables et même la mort. Les accidents de cette nature ont lieu surtout lorsque la muqueuse vaginale se trouve être le siège d’un état variqueux qui la rend moins résistante et augmente en même temps la gravité de ses blessures. Ces varices du vagin, qui se rompent très fréquemment pendant l’accouchement, donnent naissance à des épanchements sanguins, qui, envahissant le tissu cellulaire pelvien et principalement les lèvres de la vulve, causent des désordres les plus funestes et les throm bus vulvaires si dangereux et si souvent mortels sut lesquels le professeur Boer (i), Mad. Lachapelle (2) et surtout M. Deneux (3) ont particulièrement appelé l’attention des praticiens.

L’indication que présentent les thrombus vulvaires consiste à donner une issue au sang accumulé par une incision faite à l’extérieur, et à procurer le rap-

(1) Mal. méd. obst. libri VII, page 24.

(2) Pratiq. des accouch. ou mém. et observ. choisis etc. , t. III, page 130, 197, 199.

(3) Mémoire sur les tumeurs sanguines de la vulve et du vagin. 1830.

prochement des parois du foyer par le tamponnement du vagin, fait de manière à laisser un passage libre aux liquides utérins, au moyen d’une large canule.

Les ruptures du vagin qui ont lieu pendant l’accouchement peuvent s’effectuer soit dans la partie supérieure de ce canal , c’est-à-dire vers son point de réunion avec le col de la matrice, soit dans sa partie moyenne et inférieure. Ces sortes de ruptures sont toujours l’effet de la distension extrême produite par la tête du fœtus , ou le résultat de l’action immédiate de la main ou des instruments qui servent dans la pratique des accouchements. La déchirure de l’extrémité supérieure du vagin , qui est la plus fréquente de toutes, a été souvent confondue avec la rupture de l’utérus, il est vrai que quelquefois la déchirure de l’un de ces organes se propage à l'autre, quel que soit , du reste, celui par lequel elle a commencé. Lorsque la rupture du vagin a lieu en haut, ce canal semble avoir tout simplement rompu ses adhérences avec le col utérin, car la division de sa partie supérieure affecte presque toujours une direction transversale, ce qui n’a pas lieu lorsque la déchirure s’est effectuée sur tout autre point.

La rupture qui s’opère à la partie moyenne du vagin, s’étend souvent jusqu’au périnée et n’est que la continuation de la déchirure de cette paroi inférieure du bassin. 11 est inutile de nous étendre ici sur les symptômes de ces ruptures qui ont la plus grande analogie

avec celles de 1 utérus, dont nous allons bientôt parler; nous nous contentons de dire que le pronostic est en général moins fâcheux que celui des ruptures de la matrice,et que les malades se sont promptement rétablies, même dans des cas où les intestins avaient pénétré dans le vagin, et dans d’autres cas, où l’enfant avait passé dans l'abdomen à travers la solution de continuité. L’extraction du fœtus et du placenta qui est l’indication la plus pressante , se fait toujours assez facilement par l’ouverture accidentelle du vagin dont les bordsnese contractent pas comme ceux de la matrice : aussi un praticien attentif et habile, peut souvent sans employer de violence opérer une délivrance complète et faire cesser bientôt les principaux obstacles à la cicatrisation. Nous ne devons pas omettre de dire que ce qui distingue surtout la rupture du vagin de celle de la matrice, c’est que les déchirures vaginales conservent la même étendue et la même largeur , lorsque l’accouchement est terminé, tandis que les ruptures utérines diminuent de diamètre à mesure que 1 organe gestateur se contracte ; Dans quelques cas, bien rares à la vérité, il se fait une double rupture vaginale, c’est-à dire que la déchirure s’étend tout à la lois aux parois de la vessie et de l’intestin rectum. Le professeur Chaussier a montré à la Société de médecine de Paris une pièce d’anatomie pathologique qui offrait une double rupture occupant la partie antérieure et postérieure du vagin. Cette pièce provenait

d’une femme qui avait été la victime de mauvaises manœuvres pendant son accouchement.

Si la rupture du vagin est moins grave que celle de la matrice, c’est à cause de la plus grande facilité qu’on a d’extraire l’enfant et du peu de sang qui s’écoule après l’accident (1).

DES CONTUSIONS ET DES PLAIES DE LA MATRICE

Dans son état de vacuité, la matrice étant mobile et surtout cachée , comme elle l’est dans la cavité pelvienne, n’est que très rarement atteinte par les violences extérieures et les corps vulnérants.

Si les opérations faites sur le col de cet organe, et les déchirures produites par l’ignorance des accoucheurs, et surtout par la tête du fœtus, prouvent que les blessures de celte partie sont en général peu dangereuses , il n’en est pas de même de celles qui ont leur siège sur le corps de la matrice. Cependant les plaies du corps de ce viscère ne sont pas toujours nécessairement, mortelles ; car on compte quelques exemples de guérison, non-seulement après l’opération césarienne , mais même après la rupture de

(1) V eslingius observe cependant qu’il a vu deux fois la

rupture du vagin suivie d’une hémorrhagie mortelle. Bis cnim notavi, cum uteri 'vugina sccundum latus dextrum esset disrupla , quamvis fœtus exlinctus intégré cum secundinis educeretur , subséquente ex laccratis hypogastricis vasis cnormi sanguinis projluvio , malrem paulb post pariter fato cccisse. Il est probable que dans ces deux cas et la plupart des autres du même genre, la muqueuse vaginale était le siège d’un état variqueux, qui avait facilité la rupture et déterminé l’hémorrhagie.

DES CONTUSIONS ET DES PLAIES DE LA MATRICE

l’organe ou après des blessures qui semblaient le plus souvent ne laisser aucun espoir. Reichard (1 ), dans une excellente dissertation, rapporte l’observation d’une femme enceinte et à terme qui reçut un coup de fusil chargé de plusieurs petites balles, d’où il résulta plusieurs blessures, une, entre autres, au côté gauche de la région hypogastrique : cette blessure surtout donna naissance à une hémorrhagie abondante qui fut bientôt suivie d’une syncope; mais le travail s’étant établi bientôt , et l’accouchement ayant eu lieu spontanément, on constata que l’enfant avait été atteint sous la clavicule droite, et qu'il avait une plaie dans laquelle on trouva une chevrotine et un morceau des vêtements de la mère. Malgré leurs blessures ils guérirent l’un et l’autre, mais la plaie de la femme, restant fistuleuse , fut pendant long-temps le siège d’un écoulement purulent, et ce qui est plus extraordinaire, donna passage au sang des règles ; cette plaie qui ne se cicatrisa qu’après trois ans l’eût été beaucoup plus tôt si elle n’avait pas été dilatée par une canule qu’on avait jugé utile d’y laisser continuellement. Le même auteur , d’après Langius et Hoffmann , cite d autres exemples de plaies de l’utérus, suivies d’une guérison très prompte. Dans un des cas , la blessure avait été faite avec un couteau qui avait ouvert lar-

(I) Dissert, exliib. uterum gravide unâ cmn fœtu vulneraturn.

43o LÉSIONS PHYSIQUES.

gement le crâne de l’enfant ; dans un autre, la plaie avait été produite par un coup de bâton pointu qui avait blessé la poitrine du fœtus; enfin dans un troisième cas , que nous regardons comme impossible ou du moins comme rapporté infidèlement, il est question d’une femme dont les parois abdominales et utérines avaient été ouvertes si largement par la corne d’un taureau, que le fœtus enfermé dans ses membranes sortit immédiatement par la plaie et tomba sur le sol. L’enfant ayant été remis dans la matrice et les parois du ventre réunies au moyen d’une couture, la femme se rétablit parfaitement et donna naissance au terme ordinaire à une fille vivante. M. Deneux (4) et Desciult (2), d’après Sue , Schmucher et quelques autres auteurs , rapportent des faits authentiques à peu près semblables et suivis de guérison complète , mais dans ces cas, l’enfant était sorti ou avait été extrait immédiatement par la plaie du ventre et de l’utérus largement ouverts. Moussel (3) cite également l’observation d une femme qui guérit parfaitement d’une blessure produite par une balle de fusil qui, en traversant 1 abdomen et les parois de la matrice, avait donné la mort à son enfant. Dans l’histoire de l’académie des sciences

(l) Essai sur la rupt. de la matrice etc., p. 34-.

(2; Desciult Journal de chirurgie, t. II.

(3) Traité nouv. de l’hystéromotokie ou enfant, césar 4 page 1 20.

DES CONTUSIONS ET UES PLAIES DE LA MATIUCE 43 I

(année 1709, page 22) il est fait mention d'une blanchisseuse qui, à six mois de sa grossesse, fut blessée à la matrice par un pieux aigu d’une palissade. Après l'accident, il s’échappa d’abord beaucoup de sang et plus tard du pus par le vagin , plusieurs abcès se formèrent ensuite; enfin après l’ouverture d’une tumeur considérable d’où sortirent les restes du fœtus, la guérison eut lieu en peu de temps et d’une manière parfaite. Ne sait-on pas d’ailleurs que la ponction a, été faite avec succès sur une femme de cinquante-trois ans, dont la matrice était distendue par une énorme quantité d’un fluide séreux (1), et que, dans un autre cas, la matrice d’une femme enceinte et hydropique fut involontairement atteinte par le trois-quarts. Le docteur Simrnons (2) dit que l’accident fut reconnu à l’écoulement du sang et à la douleur vive qui suivit la piqûre , et ajoute que malgré cette blessure utérine, la grossesse marcha régulièrement jusqu’à son terme.

Quoique les faits que nous venons de rapporter semblent démontrer que le pronostic des plaies de la matrice n’est pas aussi grave qu’on pourrait d ahord le croire , il est un bien plus grand nombre d exemples ou la mort a été la conséquence souvent immédiate des blessures, même légères, faites sur les

(1 ) H'ircr Annales de litt. méd. étrangère , p. 190.

(2) S immons . Idem. tom. II. page 460.

parois de cet organe. Pour ne pas trop nous étendre sur ce sujet, nous allons nous contenter de rapporter quelques-uns de ces exemples. Brendelius (1) fait mention d’une jeune fille qui , voulant se faire avorter, s’était enfoncé à plusieurs reprises par le vagin et à travers les parois du col de la matrice , un instrument aigu qui perça les membranes et tua l’enfant. Cette criminelle opération fut suivie d’une hémorrhagie abondante, puis du délire, des convulsions et de la mort. Devaux (2) rapporte qu’il fut appelé le 8 mars 1695 pour donner des soins à Jeanne Ravichat , femme Bertliot , grosse de huit mois, laquelle venait d’être blessée d’un coup d’épée au basventre à trois travers de doigt de l’ombilic;' cette femme étant morte avant qu’on eût le temps de placer aucun appareil , l’autopsie fit reconnaître que le coup d’épée, après avoir traversé la matrice près de son fond, s’était perdu dans la poitrine du fœtus et avait occasioné un grand épanchement de sang ; ce qui expliqua la mort aussi prompte de la mère et de l’enfant. Planchon (3) parle également d'une femme enceinte de sept mois dont les parois abdominales furent traversées à trois pouces du nombril par un gros clou ; cette blessure, qui d’abord détermina peu

(1) Ephémerides. natur. cur. observât. 147. centur. III et IV.

(2) L’art de faire des rapports en chirurg. page 176 et 177.

(5) Traité de l’opérât césarienne (loc. cit.)

DES CONTUSIONS ET DES PLAIES DE LA. MATRICE. 4^3

de douleur , fut suivie d’un écoulement sanguin abondant et mêlé d'eau; le ventre ne tarda pas à s’affaisser et la matrice à se contracter ; le lendemain, il survint des convulsions, des hoquets fréquents, des vomissements bilieux, et la mort eut lieu soixante heures après l’accident. A l’ouverture du cadavre on constata que le fœtus avait été légèrement blessé à l’épaule droite et que la piqûre de la matrice était très étroite et située deux pouces plus bas que celles des parois abdominales.

Les plaies de la matrice, pendant la grossesse, sont donc en général très graves, non-seulement à cause de l’augmentation de la sensibilité et de la grande dilatation des vaisseaux de cet organe , mais encore parce que le plus souvent elles donnent lieu à l’avortement, à des hémorrhagies et surtout à des épanchements sanguins , qu’il est aussi difficile de prévenir que de faire cesser.

Les blessures de l’organe gestateur se reconnaissent à la situation de la plaie extérieure, à la direction du corps vulnérant, à la douleur que les malades éprouvent à la région hypogastrique, aux aines , aux lombes, aux cuisses, enfin à l’hémorrhagie utérine, au gonflement du ventre produit par l’épanchement sanguin et à d’autres symptômes communs aux plaies des viscères abdominaux. Dans les cas de ce genre, on doit, sans différer, avoir recours aux antiphlogistiques les plus puissants , tels que les sai-

gnées générales répétées, les applications de sangsues, les fomentations émollientes, les lavements adoucissants, narcotiques et camphrés pris par quart et conservés, enfin, les boissons gommées, astringentes et anti-spasmodiques , et une foule d’autres moyens qui devront être modifiés selon les circonstances et les symptômes.

L’hémorrhagie utérine traumatique est en général peu dangereuse dans l’état de vacuité ; on parvient assez facilement à l’arrêter , à l’aide du repos et par l’usage de boissons froides et astringentes. Si l’écoulement sanguin était opiniâtre, et si surtout la malade était déjà affaiblie, on devrait avoir recours à une médication beaucoup plus active; ainsi, on prescrirait une solution froide de sulfate d’alumine, employée en boisson , en injection dans le vagin , et comme topique sur l’ouverture extérieure de la plaie , au moyen d’un linge qui en serait imbibé. On pourrait remplacer, même avec avantage, l’usage interne de l’alun par une solution d’extrait de ratanhia (deux gros par livre d’eau) édulcorée avec du sirop de grande consoude) (1). Cette sub-

(1) La potion suivante prise par cuillerées à bouche tous les quarts-d’heure , a été toujours suivie d’heureux résultats , touies les fois que nous l’avons prescrite, dans des cas d’hémorrhagie utérine, qui n’avait pu être arrêté par les autres moyens.

R. Infusion de feuilles d’oranger. huit onces.

Extrait de ratanhia. deux gros.

Sirop de grande consoude. une once.

id. diacode. une once.

Ether sulfurique. dix gouttes.

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stance astringente semble avoir une action spéciale sur l’utérus et être plus efficace que tous les autres médicaments du même genre pour arrêter les hémorrhagies de cet organe. Il serait également bien de prescrire l’extrait de ratanhia en lavements pris par quart et avec addition de deux grains de camphre, d'assa-fœtida et de dix gouttes de teinture de castoreum , si l’hémorrhagie était, accompagnée de hoquets et d’autres phénomènes nerveux. En général les hémorrhagies utérines traumatiques, sont difficiles à arrêter pendant la grossesse ; malheureusement on voit souvent échouer tous les moyens qu’on leur oppose, et elles ne cessent le plus souvent qu’aprés l'accouchement dont alors il faut hâter la terminaison.