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traitement chirurgical du prolapsus de la matrice, il a déjà été question de ces divers moyens^ d’extirper cet organe , nous croyons inutile de revenir longuement sur ce sujet et nous nous contenterons d’ajouter quece dernier procédé a l’inconvénient de donnerlieu à une hémorrhagie grave , et d’introduire brusquement l’air dans la cavité du péritoine , ce qui détermine presque toujours l’inflammation suraiguë de cet organe. Si le premier procédé a l’avantage de ne pas exposer à une hémorrhagie , il a le grave inconvénient de causer des douleurs vives et prolongées, d’autant plus que la matrice, étranglée , ne tombe qu’après plusieurs jours , pendant lesquels les malades, infectées par les matières putrides que fournissent les parties mortifiées , sont en proie aux symptômes nerveux les plus alarmants et aux accidents inflammatoires les plus graves. On doit donc rejeter ces deux procédés et préférer toujours le second que nous avons indiqué , c’est-à-dire la ligature et l’excision de l’organe au-dessous de la constriction. L’opération est aussi simple que possible , et on a de plus l’avantage d’éviter l’hémorrhagie, l’ouverture de la cavité du péritoine, le gonflement et la fonte putride de l’utérus, enfin la plupart, des accidents graves que déterminent les autres méthodes opératoires.

Soit que la matrice cancéreuse se trouve naturellement à l’état de précipitation complète, soit qu’eUe

LÉSIONS VITA.LF.S.

y ait été amenée par des tractions méthodiques, on devra toujours avant de placer les ligatures sur le pédicule vaginal , s’assurer si la vessie ou les intestins ne sont pas descendus dans la cavité que forme le vagin déplacé ; on évitera du reste de blesser ces organes , en élevant le bassin sur le lit un peu plus que le reste du corps et en lui imprimant quelques secousses. Le chirurgien , au moyen d’une aiguille armée d’un double cordonnet de soie très solide, transpercera ensuite les parois du vagin en agissant dans le sens vertical, c’est-à-dire du pubis vers le rectum , puis, après avoir séparé les fils de cette double ligature , il liera séparément les deux portions correspondantes du pédicule à étrangler. De cette manière, la constriction est plus immédiate et les ligatures risquent moins de glisser, après la résection de la matrice qui, comme nous l’avons dit, doit être faite au-dessous des fils.

Pour abaisser l’utérus non déplacé, afin d’opérer ensuite l’ablation de cet organe, on pourra employer avee avantage, soit notrequadruple érigne.soit une sorte de sonde creuse qui est susceptible d’être indroduite dans la cavité utérine dont les parois sont saisies de dedans en dehors au moyen de quatre petits crochets qui s’v développent plus ou moins en faisant tourner une virole en forme de volant ou vis de rappel qui est fixée à l’extrémité extérieure de l’instrument. Cette sonde, qui se meut par le même méca-

ue l’extirpation de la matrice cancéreuse 7 17 nisme que notre tire-tête, et que nous avons imaginée en 1828 pour faire des essais sur le cadavre, avec M. Lisfranc, qui, à cette époque devait pratiquer l'ablation totale de la matrice , ne doit être employée que dans le cas où le col n’offrirait pas assez de prise aux érignes , et où le mal n’aurait pas encore ramolli l’intérieur de l’utérus et lui offrirait par conséquent un point d’appui solide. L’instrument de M. Guillon et de M. le professeur Récamier, qui ont quelque analogie avec le nôtre, pourraient également être employés dans le même but, mais ils n’ont pas l’avantage de pouvoir être fixés assez solidement, de présenter une échelle graduée qui indique d’une manière précise l’écartement des branches , enfin , de pouvoir être introduits ou retirés facilement à cause du volume et des saillies trop considérables de leur extrémité brisée.

Rxtvpation de la matrice sur place. Lorsque la rigidité des ligaments utérins ne permet pas d’abaisser l’organe , ce qui rend l’opération beaucoup plus difficile , plus longue et plus dangereuse, on peut néanmoins en faire l’ablation totale , d’après deux méthodes principales. La première, que l’on désigne sous le nom de méthode hypogastiùque ou suspubienne, a été proposée positivement et décrite méthodiquement par M. Gutberlat en 181 4; cette méthode, qui estime des tentatives les plus hardies de la chirurgie moderne, et que nous rejetons dans tous

les cas , consiste à embrasser d’abord le col utérin çt à fixer la totalité de l’organe au moyen d’une sorte d’anneau monté sur un long manche de manière à pouvoir être introduit dans le vagin; puis après avoir fait sur la ligne blanche et au-dessus de la vessie une incision assez étendue pour permettre l’introduction de la main , le chirurgien saisit la matrice, l’attire à lui , la soulève, et coupe les ligaments larges et l’extrémité supérieure du vagin , au moyen de longs ciseaux conduits de la main droite.

Cette méthode, la plus dangereuse de toutes et qui est une des plus faciles à exécuter , n’a été appliquée sur le vivant par MM. Langenbeck de Goettingue et le professeur Delpech. Sans parler des modifications qu’y ont apportées ces deux habiles chirurgiens, nous nous bornons à dire que les deux femmes ont succombé l’une après trente-deux heures , et l’autre le troisième jour.

Cette horrible opération offre si peu de chances heureuses que non-seulement on ne devrait jamais la tenter , mais même ne la laisser figurer dans les traités de médecine opératoire que pour la proscrire sans restriction.

L’ablation de la matrice non déplacée , opérée par la méthode sous-pubienne , a été pratiquée pour la première fois , en \ 822 par M. Sautèr de Constance, médecin du Grand Duc de Bade ; cet habile praticien avant de commencer l’opération fait vider la

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vessie et le rectum , puis après avoir fait prendre à la malade la position que nous avons indiquée pour l’excision du col utérin et avoir dit à un a,ide de déprimer l’utérus et de refouler en haut les intestins , avec une main placée au-dessus du pubis de manière à ce que la paume regarde la symphise , « l’opérateur introduit l’index et le médius gauche dans le vagin, jusqu’à son cul-de-sac; il passe le bistouri convexe entre ses doigts et coupe circulairement le vagin sur le col jusqu’à deux ou trois lignes de profondeur; il porte ensuite entre les mêmes doigts des ciseaux courbes sur leur tranchant avec lesquels il sépare la vessie de l’utérus jusqu’au péritoine, en serrant de près 1 utérus ; pour cela, il tire et amène entre les lames des ciseaux, avec ses doigts , les portions de tissu cellulaire les plus fortes , afin de les couper avec précaution. Ce procédé est plus facile et plus sûr que celui où l 'on emploie le bistouri concave. Cette séparation , poussée jusqu’au péritoine inclusivement, sera achevée, a la face postérieure de l’utérus , avec des ciseaux courbes sur le plat , dont la concavité reposera sur cet organe, qui le détacheront complètement du rectum , et permettront aux doigts glissés sur 1 utérus de pénétrer dans l’abdomen. Parvenu à ce point, l’opérateur introduit la main gauche en entier, la paume tournée en arrière et enveloppant 1 utérus ; avec l’index et le médius il tire en bas la plus élevée des attaches latérales, et la

coupe avec le bistouri concave, glissé entre ses doigts et conduit avec lenteur et précaution ; il en fait de même pour l’autre attache , en opérant au même point sur chacune d’elles alternativement, pour pouvoir faire la section avec sûreté des deux côtés , tandis que la matrice est encore en position. Il est inutile de remarquer que l’opérateur doit avoir soin de faire tomber les dernières sections sur la première, afin de ne pas prolonger inutilement l’opération.

» Pendant tout le temps que celle-ci dure , l’aide sus-indiqué doit maintenir sa main , comme il a été dit plus haut ; lorsqu’elle est achevée , l’opérateur doit s’occuper de l’hémorrhagie. Il se peut qu’elle ne soit pas considérable j c’est ce qui a eu lieu dans mon observation , et ce qui doit arriver toutes les fois qu’on se tient prés de l’utérus, parce que ses vaisseaux sanguins propres sont d’un petit calibre , comme des recherches multipliées me l’ont montré. Dans ce cas , l’hémorrhagie ne demande point de secours particuliers : mais si elle est considérable et donne de l’inquiétude, il faut immédiatement introduire un grand gâteau de charpie, qu’on pousse contre les intestins , puis garnir tout le pourtour du vagin avec de grands morceaux d’agaric préparé, dont on remplit le vide avec de la charpie ; ce moyen simple me parait préférable à l'emploi des styptiques.

» La malade, après ce pansement , sera couchée

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et maintenue dans une position horizontale ; ce sera seulement alors que l’aide cessera de retenir les intestins avec sa main.

» S’il ne survient pas d’accidents étrangers aux conséquences naturelles de 1 opération , la guérison ne demande que de simples précautions de pi udence. 11 faut éviter tout ce qui pourrait pousser les intestins dans le petit bassin, et pour cela il convient surtout que la malade ne change pas de situation pendant plusieurs jours. Les injections dans le vagin , si on les juge nécessaires ou convenables devront être poussées avec douceur, pour quelles ne pénètrent pas dans l’abdomen ; on aura la même attention en plaçant de la charpie. Dans les cas ordinaires , ces précautions sont suffisantes, le reste doit être abandonné à la nature qu il suffit de ne pas troubler. » (Mémoire de Saute?' , traduit par le docteur Peschier de Geneve , et inséré dans les mélanges de chirurgie étrangère , 1824)-

La femme qui d’après ce procédé fut opérée par M. Sauter , le 28 janvier 1822, mourut quatre mois après. M. Hoelscher qui opéra d’après la même méthode , le 5 février 1824, vit mourir sa malade au bout de 24 heures. 11 fut obligé d’inciser latéralement le vagin pour faciliter les manœuvres et 1 introduction des mains ; et dans le but de diriger 1 action de l’instrument tranchant pendant la séparation de l’insertion vaginale sur la face antérieure de la ma-

trice, il introduisit une sonde dans la vessie. Les deux malades opérées par M. Siebold le 19 avril 1824, et le a5 juillet 1825 d'après le procédé du docteur Sauter survécurent, l’une soixante-cinq heures, et l’autre vingt-quatre; celles de M. Langenbeck, opérées le 11 janvier et le 5 août 1825, succombèrent la première au bout de trente-deux heures, et la seconde, après cinquante heures; ce célèbre chirurgien incisa d’abord le périnée d’avant en arrière, puis après avoir divisé le vagin postérieurement, en avant et sur les côtés , il saisit la matrice par son fond et l’enleva complètement par une dissection méthodique. Les quatre femmes opérées par le docteur Blundell, ont également succombé; la première regardée comme guérie, est morte aprèsfun an d’une récidive du cancer; la seconde, au bout de trente-neuf heures, la troisième, après neuf heures, et la dernière n’a survécu que quelques instants. M. Blundell commence l’opération , par détacher le vagin en arrière, et lorsqu’il a pénétré dans la cavité du péritoine entre la vessie et le rectum , il saisit le fond de la matrice qu il renverse en arriéré vers le coccyx , puis après avoir divisé les ligaments larges, il termine l'ablation de l’organe en le séparant de la vessie de manière à ne blesser ni les uretères ni le col de cette poche membraneuse. La malade opérée par M. B aimer , le 2 septembre 1828, est morte le quatrième jour. Ce chiîurgien renversa 1 utérus sur le côté, après l avoir

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détaché en arrière et en avant , et avoir divisé le ligament large du côté opposé ; il termina l’opération par la section du ligament qui était resté intact. M. Lizars d’Edimbourg, a vu également mourir après vingt-quatre heures , ta femme qu’il opéra le 2 octobre 1828 , comme l’avait déjà pratiqué M. Langeubeck , il fit une incision au périnée , mais il la prolongea jusque dans le rectum , puis avant d’effectuer le renversement de la matrice, ilia détacha du vagin sur ses deux faces antérieures et postérieures. Enfin M. Langenbeck, qui a pratiqué en 1829 une troisième ablation de l’utérus par la méthode sous-pubienne ou vaginale , modifiée comme nous l’avons indiqué plus haut, n’a pas été plus heureux que dans ses autres opérations du même genre ; car sa malade n’a survécu que quatorze jours.

M. Récarnier, qui est aussi habile opérateur que médecin savant et ingénieux , a pratiqué le premier en France le 29 juillet 1829, l’ablation de la matrice; mais il a eu la douleur de perdre sa malade au bout d’une année. La méthode employée par M. Rècamier est également celle de Sauter , qui, au moyen de plusieurs modifications importantes, a été rendue plus méthodique, plus facile et surtout plus sure. Lorsque l’abaissement a pu être produit soit avec une érigne, soit avec l’un des autres instruments que nous avons indiqués plus haut, le vagin et le péritoine sont incisés en arrière et en avant du col en

suivant ia surface de l’utérus pour éviter les uretères et le fond de la vessie. Ces incisions doivent être faites avec un bistouri caché et un bistouri boutonné porté sur l’extrémité du doigt qui les conduit ; on place ensuite dans l’ouverture le bout de l’index gauche qui sert de conducteur au bistouri boutonné, avec lequel , en suivant transversalement la surface de la matrice, on prolonge à droite et à gauche la première ouverture , jusque vers les ligaments larges. On se conduit de la même manière sur la face postérieure de l’organe qui ne se trouve plus retenu que par ses parties latérales. Alors, au moyen d’une sonde de Belloc , on passe au-dessus de chaque ligament une ligature qu’on fixe avec un serre-nœud; enfin on termine l'opération comme dans les cas de prolapsus , en enlevant l’utérus de manière à ne laisser de chaque côté qu’un petit moignon destiné à soutenir les fils.

Lorsque la matrice ne fournit aucune prise et que la rigidité de ses ligaments rend son abaissement impossible, M. Récamier ouvre le vagin en arrière, comme l’a fait le docteur Sauter , mais il se sert pour cela d’un pharyngotome, puis au moyen du lithotome du frère Corne porté dans l’ouverture antérieure et guidé parole doigt indicateur gauche , il prolonge l’incision sur les deux côtés jusqu’aux ligaments larges; enfin après avoir répété la môme manœuvre en arrière, il porte une ligature sur chacun des liga-