ARTICLE VI

DU TRAITEMENT DES ACCIDENS CAUSAS PAR LES R^TRÉCISSE- MENS DE l'urètre.

Parmi les accidens que les rétrécissemens de l'urètre peuvent occasioner, plusieurs réclament l'application de moyens particuliers, indépendamment de ceux qui ont pour but de détruire l'obstacle. Tels sont surtout la rdtention d'urine, les abcès et les fistules urinaires.

I. Le calhélérisme forcé , l'application d'une sonde contre l'obstacle, l'introduction d'une bougie dans son intérieur, les injections forcées, et la méthode antiphlogistique, tels sont les principaux moyens qui ont été conseillés dans la rétention complète d'urine.

On appelle cathétérisme forcé une méthode de sonder qui consiste à franchir de vive force les obstacles que l'on rencontre, et, pour employer les expressions de IM. Boyer, à se frayer une route artificielle dans la route même de la nature, à exécuter une sorte de ponction dans l'urètre. Elle exige l'emploi d'une sonde métallique, le plus souvent en platine, dont le corps présente un petit calibre, et dont l'extrémité vésicale se termine par une pointe mousse, plus ou moins alongée. Le malade étant couché sur le bord gauche du lit, on enfonce doucement la sonde dans l'urètre, jusqu'au rétrécissement. Lorsqu'elle y est parvenue , on porte l'indicateur gauche dans le rectum, puis on pousse ou arrière la verge sur la sonde, que l'on tient entre le pouce et le côté radial du doigt indicateur h demi fléchi, et, comme les doigts peuvent glisser sur l'instrument, ce qui ferait per-

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(Ire une partie de la force qu'on est obligé d'employer -pour le faire avancer, on doit placer un morceau de linge entre lui et les doigts. Les choses étant dans cet état, on enfonce la sonde, suivant la direction de l'urètre, sans l'incliner ni d'un côté, ni de l'autre, avec une force proportionnée h la résistance que l'on éprouve. Le doigt indicateur de la main gauche, qui sert, pour ainsi dire, de conducteur h l'instrument, fait connaître si, en avançant, il conserve ou non la direction du canal, et, dans ce dernier cas, de quel côté il faut le porter pour le ramener à celte direction. La profondeur h laquelle il a pénétré, sa direction et la facilité d'en abaisser le pavillon, font présumer qu'il est parvenu dans la vessie. Alors on retire le stylet, et, si l'urine s'écoule, la présomption se convertit en certitude. Dès que la sonde devient mobile, on la retire, et on la remplace par une autre.

En supposant que l'on ail rencontré juste, et suivi l'ouverture de l'obstacle, comment agit la sonde conique? M. Delpech va nous l'apprendre. « A l'ouverture du cadavre, faite, le plus souvent, l'instrument étant resté en place, nous avons constaté, dit-il, la rupture du canal; une inflammation des plus aiguës dans ses parois, s'étendant jusqu'à la vessie; les parois de ce viscère engorgées, épaissies et très-dures; les sécrétions du canal et de la vessie séreuses, brunâtres, fétides et oxidant les métaux; des signes de phlegmasic commençante et vraisemblablement sympathique dans les membranes muqueuses des voies alimentaires et respiratoires, ou dans le péritoine, les plèvres et les méninges. Les faits de celte espèce que nous avons observés, nous portent à conclure que les violences du calliélérisme forcé provoquent quelquefois

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une inflammation des plus graves, dont l'importance répond sans doute h la sensibilité insolite que la maladie antérieure a long-temps entretenue dans les parois du canal, dans celles de la vessie, dans les principales membranes muqueuses, à cause des analogies de structure et de fonctions, et dans la constitution, à cause de la gêne qu'éprouve habituellement une fonction des plus importantes, l'émission des urines. Dans cet état des choses, un grand nombre d'affections sympathiques peuvent résulter d'un même ébranlement, et, chacune emportant avec elle un certain degré de gravité, le danger s'accroît d'autant (i). »

Ainsi la sonde conique ne dilate pas l'obstacle. Elle le fendille, et occasione, en avant et en arrière de lui, des ruptures, longues souvent de deux ou trois pouces, qui suivent ordinairement une direction parallèle à l'axe du canal. De là le danger des infdtrations urineuses, sans compter une forte fièvre et des accidens formidables, qui se terminent fréquemment par la mort, vers le huitième ou neuvième jour.

Mais ces inconvéniens ne sont pas les seuls qu'entraîne

(1) Ce passage est remarquable , non seulement sous le point de vue de l'anatomie pathologique , mais encore sous celui de la théorie , parce que M. Delpech compte parmi, les plus zélés partisans du virus vénérien. Il nous montre , en effet , que la doctrine des sympathies par analogie de texture ou de fonction ne choque les défenseurs de celte hypothèse que quand il s'agit de phlegmasies urélrales développées à la suite du coït , et qu'eux-mêmes n'hésitent point à y recourir pour expliquer tous les phénomènes qui peuvent accompagner ces inflammations lorsqu'elles ont été provoquées par une cause mécanique. Mais la logique repousse cette dualité inutile.

TllAlï'k

Ifr calhélérismc forcé. On n'est jamais certain, quelque inslnn't qu'on soit en analomie, de pousser la somlc suivant l'axe de l'iirèlre, parce que la courbure de ce canal varie chez les divers individus, et jusque chez le même sujet, suivant la distension plus ou moins considérable de la vessie. Gomment se flatter d'ailleurs de ne pas se fourvoyer quand il s'agit de perforer une masse remplaçant un canal dont le diamètre n'excède pas quatre lignes, espace étroit dont le bec de la sonde ne peut sortir sans produire une fausse route? Les dilUcultés augmentent encore s'il existe plusieurs rétrécissemens h la suite les uns des autres, ])arce que la pression latérale qu'exercent sur ses parois celui ou ceux qu'elle peut avoir franchis, ne j)ermet plus de la diriger sûrement, ni de percevoir d'une manière distincte les sensations que fait naître la résistance h la progression de son extrémité. C'est alors qu'il devient presque impossible d'éviter . les fausses routes, et que la sonde, tantôt repoussée par l'obstacle, qui résiste plus que les parties environnantes, tantôt appuyant sur les côlés de l'urètre, au lieu de presser sur le rétrécissement, se fraie un trajet au-dessous de la membrane muqueuse du canal, ou perfore entièrement les parois de ce dernier, et chemine dans le tissu cellulaire circonvoisin, soit vers le pubis, soit plus fréquemment dans le rectum, dans le bas-fond de la vessie, ou entre elle et l'intestin, donnant ainsi lieu h de fausses routes, dont le danger varie en raison de leur situa-^ tion en deçh ou au-delà du rétrécissement, ces dernières étant presque toujours suivies d'infdtra lions urineuses, qu'on observe assez rarement dans les autres.

Tels sont les motifs graves qui ont déterminé Des-

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champs h rcjcler le cathctérisme forcé; et la proêci*iption totale d'une méthode qui a fait des victimes même entre les mains de l'habile Desault, doit encore faire naître moins dti scrupules aujourd'hui, qu'il est bien, reconnu que la force ne sert h rien pour triompher dos rétrécissemcns urétraux, et que, quand ces derniers ne cèdent point à une algalie ordinaire, c'est que l'instrument, n'ayant pas rencontré le centre de l'orifice, dirige son action sur d'autres points, et s'écarte de la \Taie route.

Si tous les moyens dont il me reste à parler avaient échoué, que la vessie, énormément distendue, menaçât de se rompre, et que la vie du malade fût ainsi en danger, la ponction de la vessie serait encore préférable à l'introduction forcée d'une sonde conique; elle dissiperait les accîdens les plus pressans, et laisserait le temps d'aviser aux moyens de faire pénétrer un corps dilatant dans la portion rétrécie de l'urètre.

Parmi ces moyens, l'un de ceux qu'on a le plus vantés consiste à porter une bougie sur l'obstacle, sans chercher à le franchir, et h la laisser en place pendant quelque temps. Cette méthode, qui paraît avoir été introduite par Andrée, et que Chopart préconisait beaucoup, est employée depuis long-temps par M. Dupuytren avec un grand succès. Quelques heures suffisent ordinairement pour dilater l'obstacle au point de permettre qu'on y introduise une fine algalie. Mais il ne faut pas que la bougie presse avec force, comme l'ont recommandé quelques auteurs, qui croyaient obte :ir de cette manière la destruction du rétrécissement par ulcération, parce qu'il pourrait arriver que le canal fût perforé, surtout dans les cas où l'obstacle se trouve h la courbure sous-pu-

bienne. Hunier a vu la sonde se frayer ainsi une fausse route jusque dans la v<;ssie.

Ducamp conseille d'introduire une bougio< fine de o-omme élastique, à la laveur d'une canule, de la laisser en place si l'on parvient h lui faire franchir l'obstacle, jusqu'h ce qu'une forte envie d'uriner survienne^ et de la retirer alors doucement; ou si l'on ne peut l'introduire, de prendre l'empreinte du rétrécissement, et de passer, avec le secours d'un conducteur, une petite bougie que l'on remplace immédiatement par une autre plus grosse. Il assure qu'un petit jet d'urine part toujours en retirant cette dernière. Quoique ce moyen, auquel M. Lallemand préfère une corde h boyau, échoue souvent, on ne doit pas le négliger.

Les injections forcées d'un liquide dans la vessie viennent d'être recommandées par M. Amussat, comme un des remèdes les plus efficaces contre la rétention d'urine.

Mais, de tous les modes de traitement que l'on a conseillés dans la rétention complète d'urine, aucun n'égale la méthode antiphlogislique en efficacité, parce que la slrangurie dépend toujours d'un surcroît d'irritation , d'un véiitable état inflammatoire, plus ou moins intense, qui s'est développé dans la portion rétrécie du canal. Une saignée copieuse, qui produit plus d'effet que deux ou trois petites saignées successives, l'application, au périnée, de vingt ou trente sangsues, dont on couvre les piqûres d'un large cataplasme émoUIent chaud, les bains prolongés, entiers ou de fauteuil, les fumigations d'eau chaude, les demi-lavemens émoUiens ou légèrement opiacés, les boissons acidulés, froides et peu abondantes, le

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repos absolu et une diète sévère, tels sont les moyens qui procurent presque toujours un prompt soulagement, même lorsque l'irritcUion uréirale a été encore exaspérée par des tentatives infructueuses do calhétérisme. Chez certains sujets, on accélère les efïbts de ce traitement actif, par des bains de pieds h la glace, par l'administration d'un vomitif, par l'acide sulfureux qu'on fait respirer au malade, en lui brûlant des allumetles sous le nez, par l'immersion de la verge dans l'eau froide, et môme par des injections d'eau h. la glace dans l'urètre. Mais il l'aul peu compter sur les méthodes révulsive et perturbatrice, que les émissions sanguines doivent d'ailleurs toujours précéder. Quant à l'application locale du froid, il importe de ne point oublier que, si l'on n'insiste pas assez long- temps sur son emploi, elle provoque une réaction qui exaspère ou renouvelle la phlegmasie.

Au résumé, c'est par les anliphlogistiques que doit d'abord être attaquée toute rétention aiguë d'urine; mais si la voie ne se rétablit pas promptement, si la distension excessive de la vessie fait craindre que les tuniques du viscère ne se déchirent, la ponction par le rectum est mille fois préférable au cathélérisme forcé, comme dans le cas de prostatite aiguë, et, lorsqu'elle a dissipé les accidens causés par l'accumulation de l'urine, on continue à combattre, par les moyens appropriés à sa nature inflammatoire, l'afl'eclion de l'urètre, après la disparition de laquelle on attaque le rétrécissement lui-même à l'aide d'une des méthodes qui ont été décrites dans l'article précédent. Avant d'en venir h cette dernière ressource, il laut essayer les injections forcées, le procédé deDucamp, l'application d'une bougie à demeure. Encore même ces

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deux derniers moyens ne conviennent- ils que cjuand la phlogosc est légère, c'esl-à-dii*e dans les circonstances où elle cède le plus facilement aux émissions sanguines. Dès que l'inflamnialion est vive et accompagnée de fièvre, loute inlroduclion d'un corps étranger dans l'urètre ne ferait que l'accroître, et, dans la supposition même où l'on parviendrait h vaincre l'obstacle, pourrait entraîner plus lard des conséquences déplorables. L'incision proscrite de l'urètre derrière le lieu rétréci, serait alors moins à craindre que le cathétérisme, et surtout que le cathétérisme forcé. Il est néanmoins un cas de rétention d'urine dans lequel on ne peut se dispenser de recourir à la sonde, et que M. Lallemand a signalé avec beaucoup de sagacité; c'est lorsque la rétention dépend d'un gravier arrêté derrière l'obslacle, ou d'un morceau de cire à mouler demeuré dans ce dernier, après l'introduction de la sonde exploratrice de Ducamp; mais ce cas est assez facile à reconnaître, parce que la strangurie survient brusquement, sans cause connue, sans symptômes d'irritation |l locale ni de réaction générale, après que le malade a rendu assez librement une certaine quantité d'urine, ou i après qu'on a pris l'empreinte d'un rétrécissement.

2. Quand il se manifeste un phlegmon dans le voisinage d'un rétrécissement de l'urètre, ce qui n'arrive guère que quand on a eu imprudemment recours aux sondes, on peut tenter de le faire avorter par de fortes applications de sangsues, dont on laisse les piqûres saigner pendant plusieurs heures. Si ce moyen échoue, on applique des cataplasmes émoUiens, et l'on ouvre la tumeur dès que la fluctuation y devient sensible.

Les dépôts urincux entraînent tant de danger, que l'on

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doit se liàtor d'y faire une incision, pour donner issue au liquide épanché, et arrêter les progrès de son infdiration dans le tissu cellulaire.

.T. Les fistules urinaires qui résulteut de celte opération, ou qui se forment spontanément, exigent avant tout que Ton rétablisse la voie naturelle, c'est-à-dire que l'on attaque l'obstacle, et que l'on rende la portion antérieure de l'urètre perméable à l'urine, au moyen de la dilatation ou de la cautérisation. Ces deux méthodes ne sont toutefois applicables que quand l'oblitération n'est pas complète, car alors il faut créer en quelque sorte un nouveau canal. C'est dans ce dernier cas surtout que l'on a proposé la perforation avec un trois-quarts et l'opétion de la boutonnière. Ducamp pense qu'il vaudrait mieux recourir h la cautérisation d'avant en arrière, avec la précaution, comme les escarres ne peuvent être entraînées par l'urine, de faire souvent des injections pour en favoriser la sortie. L'hémorrhagie serait alors peu à redouter, car on l'arrêterait sans peine, comme l'a fait M. Civiale , avec la sonde exploratrice, dont la cire se moulerait exactement sur la cavité saignante.

Dès que la voie naturelle est rétablie , l'urine la suit de préférence h celle des trajets fistuleux, dont l'ouverture forme toujours un angle plus ou moins aigu avec le canal, et qui ne lui offrent qu'une roule inégale, tortueuse, embarrassée. La plupart des auteurs conseillent alors de placer une sonde de gomme élastique h demeure. Mais cet instrument ne fait que retarder la formation de la cicatrice , par l'irritation qu'il détermine , ce dont M. Lallemand^'esl convaincu on remarquant, chez un sujet, que les fistules diminuaient quand il enlevait l'alga-