ARTICLE V

DU TRAITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENS DE l'uR^TRE.

Si l'on en croit M. Dclpech , une coarctation de l'urètre est une maladie qu'on ne peut que soulager passa- "ièrement: elle conserve une tendance invincible à se reproduire peu à peu , ce qui arrive constamment , quels que soient les moyens par lesquels on la combatte , et prétendre le contraire serait abuser de la crédulité des malades et des médecins, et se jouer de la vérité. Quoi qu'il en soit de cette assertion , qui , comme tant d'autres du même écrivain , n'est que l'exagération d'une vérité trop généralisée, tous les praticiens s'accordent aujourd'hui à considérer les rétrécissemens de l'urètre comme des afFections purement locales , qui ne doivent être attaquées non plus que par des remèdes locaux. Cependant il en est beaucoup qui veulent qu'on adjoigne h ces moyens les frictions mercurielles , ou le traitement appelé antivénérien général , soit afin de détruire les obstructions que le virus a fait naître dans l'urètre , soit pour préserver la constitution du malade de tout danger, en détruisant la portion de ce même virus qui, chasséedu lieu où elle exerçait paisiblement ses ravages , ne manque pas , suivant eux , de porter son influence maligne sur d'autres points de l'économie. Bichat avait déjà senti l'inutilité de cette méthode. « On ne doit , dans tous les cas , dit-il , regarder la maladie que comme une affection locale. Celles même des duretés qui succèdent à la gonorrhée, quoique causées par une inflammation vénérienne, n'exigent aucun traitement particulier, quand

n-^>, 'n'.A.JTi:

Lien même elles renfermera ionl encore un germe vénj^rien. Si l<'s liiimours sont saines d'ailleurs, et s'il n'exisle aucun aulre symplôme de vérole, nous sommes persuadt'vs que les sondes , portées h demeure dans le canal , peuvent, par l'action qu'elles déterminent sur la partie, dénnhirer ce germe et procurer sa destruction. » Les détails dnns lesquels je suis entré, dans le livre précédent , sur la théorie régnante du virus vénérien, me dispensent de cri iquer ce passage; mais j'ai cru devoir le citer, parce qu'on y aperçoit déjà des traces de la lutte entre la saine logique et l'empirisme aveugle , et qu'on y voit briller quelqu(;s étincelles des lumières nouvelles qu'un des plus beaux génies des temps modernes allait faire jaillir sur la thérapeutique, lorsque la mort l'empêcha d'étendre h toutes les branches de l'art la réforme salutaire qu'il venait de faire subir à la physiologie.

Les opinions sont partagées sur la manière de diriger le traitement local , qui peut être pratiqué , en efl'et , siii vant trois méthodes différentes , par dilatation , par cautérisation et nar incision ou perforation.

L Méthoae par dilatation. Elle a pour but de rétablir les dimensions normales du canal, en introduisant dans le point rétréci un corps qui le dilate et l'élargisse peu à peu. On la met à exécution au moyen dès bougies, des sondes ou des injec.lious forcées.

1 . Traitement par les bou<^ies. Les bougies sont des corps souples , pleins ou creux, mais ouverts alors h l'une de leurs extrémités seidement , cylindriques ou légèremiMit coniques, dont la longueur s'élève à huit ou dix pouces. Les anciens, qui croyaient les bougies susce|)libles d'acquérir des propriétés fondantes, résolutives, cica-

Ui;S MALAmi-à VliMiUIiiKiNliS. 77O

Irisantes, adoucissantes ou irritantes, suivant la nature (les substances avec lesquelles on les préparait, en variaient la composition à l'infini. Aujourd'hui qu'on sait qu'elles agissent toujours en irritant , les scuUvs qualités que

, l'on recherclic en elles sont le poli , la souplesse et une

f consistance suffisante. Aussi n'eniploie-l-on plus que les cordes à bojati , les bougies eniplastlqucs et les bougies de gomme élastique.

Les cordes à botfau, introduites dans le canal , se gon-

!)i lient en absorbant l'humidité , et élargissent ainsi le rétrécissement. Il faut avoir soin d'en arrondir la pointe, et d'en lisser la surface avec la pierre ponce. Il est nécessaire aussi de ne pas les laisser séjourner au-delà de deux heures dans l'urètre , parce que l'humidité affaiblit l'union des fragmens dont elles sont quelquefois formées à la filature , et qui pourraient se séparer dans l'effort que le gonflement inégal qu'elles subissent oblige quelquefois h faire pour en pratiquer l'extraction. En observant ces deux précautions , qui sont indiquées , la première par M. Lallemand , et la seconde par M. Delpech, on évite les inconvéniens reprochés par quelques auteurs

[ à l'emploi des cordes h boyau , et elles fournissent une ressource précieuse dans maintes circonstances.

Les bougies emplnsîiques agissent comme une sorte de coin , en écartant, avec un certain degré de force, dans l'endroit du rétrécissement, les parois du canal , qui , réagissant ensuite sur elles, éprouvent de leur part une compression proportionnée à leur volume. Autrefois, ou faisait entrer dans leur composition des matières irritantes diverses, h l'action desquelles était attribué l'écoulement qu'elles déterminent, et que l'on regardait comn>e

le résultat de la fonte des engorgemcns urélraux, comme un composé des principes acres et virulens qu'on croyait être la cause de ces luuiéiaclions. Mais depuis qu'on sait que ce flux est dû au seul accroissement de la sécrétion fournie par la membrane muqueuse, cl que tout corps étranger peut lui donner naissance, en irritant et phlogosant celte membrane, on ne les prépare plus qu'avec de bon linge et des substances emplastiques non irritantes. Ces bougies ont des avantages incontestables , qui font qu'on revient de jour en jour davantage à leur emploi; M. Richerand les a très-bien peints dans le passage suivant : « La dilatation qu'elles effectuent est plus graduée (que parcelles de gomme élastique), plus douce, et n'expose point au déchirement du canal et h la formation des fausses Toutes. Déjà flexibles et molles , elles sont ramollies et rendues plus souples encore par la chaleur du lieu dans lequel elles sont introduites; en cet état, elles s'insinuent dans la portion rétrécie de l'urètre en se moulant en quelque sorte sur elle. » Sans partager entièrement la prédilection de M. Richerand pour les bougies emplastiques, je pense qu'on les néglige beaucoup trop aujourd'hui , car aux avantages qui viennent d'être énumérés, elles joignent encore celui de pouvoir être facilement préparées partout; mais je les regarde comme très-peu convenables dans le cas d'un rétrécissement serré, parce que la chaleur du canal venant h les ramollir pendant les tentatives réitérées d'introduction , elles perdent toule consistance , et se replient, au moindre efi'ort, sur le plus léger obstacle.

Quant aux bougies de ^o mine élastique, il y en a aussi de diverses formes, mais les cylindriques doivent être

DKS MALADIES V^M-RIENMIS, 77Ô

préférées aux coniques, qui exposeraient au danger de faire des fausses routes. Celles qui sont pleines ayant trop de flexibilité quand leur volume est Irès-petit, on préfère alors les bougies creuses , dans l'intérieur desquelles se place un petit mandrin en plomb ou en côte de baleine, qui ajoute à leur consistance sans rien diminuer de leur souplesse.

Ducamp en a introduit d'autres , apelées bouilles à ventre, qui, sur une tige de deux lignes de diamètre, présentent un renflement de dix h quinze lignes d'étendue , dont le diamètre varie de deux lignes et demie à trois lignes, trois lignes et demie et quatre. Ces bougies ont l'avantage de ne distendre que le point du canal avec lequel le ventre se trouve en rapport , et de le dilater au besoin de quatre lignes, largeur naturelle de l'urètre, tandis que les instrumens ordinaires lui impriment au plus une distension de trois lignes. Leur introduction est plus facile et moins douloureuse que ne le serait celle d'une sonde de même calibre dans toute tion étendue; et quoique celles dont le ventre a trois lignes et demie et quatre lignes de diamètre, éprouvent une assez grande résistance de la part du méat urinaire, cet inconvénient momentané ne peut pas être mis en parallèle avec celui qui résulte de la distension forcée du méat, pendant plusieurs heures, par les sondes ordinaires du plus gros calibre. M. Civiale a modifié avantageusement les bougies à ventre, en variant la situation du ventre , lui donnant depuis trois lignes et demie jusqu'à quatre lignes et demie de diamètre, et le faisant supporter par une bougie dont le calibre équivaut à celui d'une sonde n" 9 ou 10.

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Ces bou^itîs no peuvent j)as servir au-delh de la courbure sons-pubienne.

Pour introduire une bougie quelconque dans l'urètre , on l'enduit de cérat on de tout autre corps gras. Après que le malade a uriné, on le lait placer devant soi , les cuisses écartées et le corps légèrement penché en avant; on saisit la bougie par le milieu , av>cc le pouce et le doigt indicateur de la main droite; on relève la verge avec deux ou trois doigts de la main gauche ; on insinue le bout de l'instrument dans le méat urinaire, pinson le pousse dans le canal , en le tournant entre les doigts, et ayant soin d'alongcr en même temps la verge, afin d'effacer, autant que possible , les rides du canal. Lorsque l'extrémité de la bougie est arrivée sous les pubis, on abaisse la verge, afm de diminuer la courbure du canal, et l'on continue à pousser Tinstrument jusqu'à ce qu'il soit parvenu dans la vessie. S'il se trouve arrêté dans sa marche, on le retire un peu , puis on le pousse de nouveau, en réitérant cette manœuvre jusqu'à ce qu'il avance. Il convient même de favoriser son glissement en soutenant le point du canal contre lequel il s'arrête, avec deux ou trois doigts recourbés selon la direction de ce dernier, ou, si l'obstacle est plus éloigné, au moyen de l'indicateur introduit dans le rectum. Cependant ces précautions ne sont pas toujours suffisantes, quand on doit dépasser la courbure sous-pubienne , pour empêcher l'extrémité de la bougie de s'engager dans la paroi inférieure du canal. En pareil cas, il est prudent de suivre le précepte tracé par MM. Lallemand et Delpech , et de n'employer que des bougies auxquelles on a donné une

Di;S MALADIES VÊ.Mi RIK?<> ES. 777

courbure permanente en les maintenant dans la situation qu'on veut leur faire conserver.

Celte opération présente souvent de grandes difficultés, et devient même impraticable, soit parce que l'orifice du rétrécissement, quoique central, est trop étroit, soit parce qu'il ne correspond pas à i'axe du canal. Quelqueibis la boutïie s'engage bien de quelques lignes dans l'obstacle, mais bienttU elle s'y trouve serrée à tel point qu'elle ne peut plus avancer, et que si l'on continue h la pousser, elle se contourne en spirale, ou se pelotonne au devant du rétrécissement. Chez d'autres sujets, il existe plusieurs obstacles simultanés, dont on réussit à traverser l'un, tandis qu'on ne peut vaincre les autres. Souvent on parvient h passer une bougie daus la vessie, et on ne le peut plus ensuite pendant plusieurs jours, parce que le rétrécissement, irrité par la présence d'un corps étranger, s'enflamme et se tuméfie, ce qui le rend plus sensible et plus étroit. A part celte dernière circonstance, qui impose l'obligation de suspendre tout traitement quelconque pour recourir aux antiphlogistiques, on parvient presque toujours, avec de la patience et de l'adresse, h triompher des obstacles. On ne doit surtout pas perdre de vue que souvent l'on ne réussit pas un jour à pousser la bougie même la plus déliée, tandis que le lendemain une autre plus volumineuse entre sans peine. C'est Ik un motif pour ne pas se rebuter trop tôt , d'autant plus qu'on voit quelquefois ces alternatives bizarres se répéter pendant des semaines entières. Le mieux est de laisser la bougie fixée dans le canal, à l'endroit au-delà duquel elle refuse de passer, et de renou-

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velcr plusieurs fois dans la journée les tentatives pour la faire pént^lrer. En général, il faut toujours avoir présente Il l'ospril celle règle importnnle de conduite, que le seid moyen d'arriver sûrement et promplemcnt au but, c'est de procéder avec une lenteur méthodique. D'ailleurs on possède aujourd'hui, pour faciliter l'inlroduction des bougies, quelques procédés particuliers dont l'invention est due à Ducauip, et que je ferai connaître plus loin.

L'instrument étant introduit, on le fixe au moyen d'un ruban attaché à son extrémité, vers laquelle on le ramène pour l'y nouer, après l'avoir fait passer sous un anneau de gomme élastique. Ce moyen, proposé aussi par Ducamp, est préférable à tous ceux qu'on employait autrefois.

Le malade garde la bougie plus ou moins long-temps, selon son degré de sensibilité, et suivant qu'elle lui cause plus ou moins de douleur. Toutefois la prudence veut que , durant deux , trois ou quatre jours , on ne la laisse en place qu'une demi-heure le malin et autant le soir. Il y a môme des malades qui ne la supportent pas plus d'un quart d'heure. Dès que l'urètre s'est accoutumé à sa présence, on la laisse h demeure pour ne la retirer que quand le besoin se fait sentir d'une manière impérieuse, encore même ne l'enlève-t-on pas si l'urine peut sortir entre elle et le canal. Dans le cas contraire , on la replace immédiatement après que le malade a débarrassé sa vessie. Au bout de trois ou quatre jours , on la remplace par une autre plus grosse , et ainsi de suite , en proportionnant le calibre de l'instrument à la facilité avec laquelle il se laisse introduire , jusqu'à ce qu'on soit arrivé au n" lo. Alors on ne passe plus des bougies que

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tous les deux jours , puis on diminue progressivement le nombre des introductions. Ou n'en fait plus qu'une ou deux par semaine , et on cesse enfin lorsque l'écoulement est tout-à-fait arrêté.

Tel est le traitement par les bougies qu'on trouve décrit dans tous les livres , et que la plupart des praticiens suivent encore aujourd'hui. On lui a reproché ,

1°. D'être douloureux, et d'exiger, de la part du malade , beaucoup de précautions , de patience et de résignation. Il est vrai que la première introduction donne souvent lieu à de graves accidens , à des douleurs trèsvives , des trèmblcmens^ des sueurs froides , des syncopes , mais ce résultat n'est pas général à beaucoup près , et la plupart des malades ne se plaignent que d'éprouver une sorte de serrement dans le canal. D'autres inconvéniens plus graves naissent de l'obligation imposée au malade de garder habituellement la bougie dans l'urètre-, car, s'il se livre alors h des occupations fi.ligantes, au mouvement , on voit très-souvent survenir une vive phlogose de l'urètre , le gonflement des glandes inguinales , la tuméfaction des testicules , l'inflammation du tissu cellulaire voisin de l'obstacle , et la formation d'un dépôt qui peut être suivi de fistules urinaires.

2°. D'être très -long, et de durer souvent six, neuf, ou même douze mois et plus. Ce cas a eft'eclivement lieu quelquefois , mais il est assez rare , et tous ceux qui ont trailé un certain nombre de rétrécissemens urétraux par les bougies , ont pu se convaincre que , comme le dit fort bien M. Civiale , deux mois suffisent, en général, pour obtenir le degré de dilatation nécessaire, lorsqu'il n'existe

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aucune circonstance particulit;rc qui vienne entraver et relar<ler la cure.

ô". De n'être que palliatif. Des milliers de faits attestent que la maladie peut reparaître, au bout d'une ou deux années , quand on n'a pas soin de passer de temps en temps des bougies dans l'urètre. Mais d'autres non moins nombreux démontrent aussi que la guérison peut èlre radicale.

On peut faire disparaître la j)luparl d'î ces inconvéniens en adoptant les modifications que le traitement par les bougies a subies dans ces derniers temps , c'est-à-dire en ne faisant pas porter ces insfrumens à demeure , et ne les laissant dans l'urètre qu'une demi-heure par jour d'abord, et deux heures seulement vers la fm , en ne les introduisant pas jusque dans la vessie , à moins qu'on ne soupçonne un état variqueux des vaisseaux sanguins du col de cet organe , et ayant recours aux bougies à ventre, dès qu'on arrive à celles des numéros 11 et 12, qui distendraient tvop le méat urinaire , enfin en observant à la rigueur l'important précepte de ne jamais exercer . sur l'obstacle , une distension brusque , qui ne ferait que causer des douleurs au malade , et retarder la guérison en exciUint des accidens inflammatoires.

8. Traitement par les sondes. Les sondes métalliques sont connues de tout le monde. Chacun sait aussi qu'on en fait avec la gomme élastique; celles-ci sont graduées par quarts de ligne , depuis le n" 1 , qui a une ligne dt* diamètre , jusqu'au n° i7> , qui en a quatre. On construit aussi des sondes à ventre , semblables aux bougies du même nom. On a signalé un grave inconvénient qu'entraîne la trop grande longur-jr de ces inslrumens, et qui

HF.S MALADII'S VÉNÉRIENNES. 78 1

consiste en ce que leur bec restant apjjliqué sur le même point de la membrane muqueuse vésicale , peut l'enflammer , et mémo finir par le perforer. Le moyen de prévenir une semblable catastrophe, dit M. Lallemand, est de retirer la sonde jusqu'h ce que l'urine ne coule plus , de l'enfoncer ensuite jusqu'à ce que le liquide recommence à sortir, et de la fixer dans cette dernière position.

Je ne décrirai pas ici les diverses manières de porter dans la vessie, soit les sondes courbes ordinaires, soit les sondes droites dont MM. Amussat et Civiale viennent de ramener l'emploi. Cette opération , simple et facile quand l'urètre est libre, présente, toutes les fois que le canal est rétréci , des difficultés à l'égard desquelles on ne saurait établir aucune règle générale, parce que, comme l'a dit judicieusement Deschamps, les meilleurs préceptes à cet égard instruisent peu, et que ce n'est pas dans les livres qu'on peut apprendre h sonder. Je dois toutefois faire observer qu'il n'est pas indifférent d'employer une sonde courbe ou une sonde droite , et que la profondeur à laquelle est situé le rétrécissement décide du choix que l'on doit faire entre ces deux inslrumens. La sonde courbe convient seule lorsque l'obstacle réside près de la prostate , ou que cette glande est tuméfiée en partie ou en totalité. La sonde droite mérite la préférence quand le rétrécissement occupe la partie antérieure de l'urètre. « On a l'habitude , dit M. Lallemand, de se servir toujours d'une sonde pour celte opération. Cependant il est évident que si la coarctation a son siège dans la portion droite du canal , pour peu qu'elle soit étendue, elle ne pourra être traversée par une sonde courbe , quel-

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<|ue position qu'on donne à la verge , ti moins que l'instrument ne soit assez petit pour jouer librement dans la partie rétrécie. C'est dans ce cas que les bougies pénètrent avec plus de facilité que les soudes ordinaires, et qu'elles devraient toujours être employées de préférence, quand l'indication h remplir le permet. » A l'égard du catbélérismc forcé, que tant de praticiens recommandent lorsqu'une sonde ordinaire ne peut franchir l'obstacle , j'en parlerai plus loin.

Lorsque la sonde métallique est introduite , on en relire le mandrin pour vider la vessie , puis on la fixe , soit h l'aide du procédé indiqué plus haut, soit au moyen de deux cordons attachés à un suspensoir, et on bouche son pavillon avec un foret de bois , que le malade retire quand il éprouve le besoin d'uriner. Au bout de trentesix ou quarante-huit heures, on la retire pour en substituer une autre de gomme élastique , qu'on renouvelle tous les six ou huit jours, en augmentant progressivement son volume.

La substitution d'une sonde élastique à celle d'argent présentant parfois de grandes dillicultés, M. Pichauzel a proposé , pour la rendre plus aisée , un procédé que Desault avait déjà employé, et qu'on trouve aussi indiqué dans l'ouvrage de M. Nauche. Ce procédé consiste à se servir d'une sonde d'argent , forée aux deux bouts , et d'un mandrin long de deux pieds, dont le rendement ferme l'extrémité vésicale de la sonde de manière à faire presque corps avec elle. Ce mandrin , qui reste h demeure , sert de conducteur à la nouvelle algalie. M. Civiale a modifié <;l perfectionné ce procédé de la manière suivante : « On fait pratiquer une très-petite ouverture

► DES MALADIES VÉîiÉRIENÎiES. -85

à l'extrémité oculaire de la sonde. Quand on veut remplacer la première par la seconde , on y introduit un fil d'argent d'environ vingt-sept pouces de long , sur lequel on pratique une empreinte qui fait connaître le moment où il traverse le petit trou de l'extrémité de la sonde placée dans la vessie. On confie alors h un aide le bout opposé du fil , qu'il tient immobile , et l'on relire soimême la sonde. A peine est-elle sortie de l'urètre que l'aide saisit le fil, immédiatement au-devant de la verge. L'algalie étant retirée, ou prend une autre sonde, dans le petit trou de laquelle on engage le conducteur, et qu'on fait glisser sur lui jusqu'à ce qu'elle soit arrivée au gland. Alors l'aide saisit de nouveau le conducteur par son extrémité , et le tient toujours immobile. On continue jï faire glisser la sonde sur lui , en la tournant entre les doigts , et , quand elle a pénétré , on le retire. »

. Les sondes agissent de la même manière que les bougies , et elles ont les mêmes inconvéniens , du moins en ce qui concerne celles de gomme élastique portées à demeure dans l'urètre. Mais ceux qu'entraînent les sondes métalliques sont bien autrement graves. Sans parler de l'irritation qu'occasionent nécessairement des tentatives prolongées quelquefois pendant des heures entières, avec plus ou moins de force et de violence, ni des fausses routes queTon est surtout exposéà faire lorsqu'on emploie une sonde conique, le séjourde ces instrumens durs et inflexibles dans l'urètre devient presque toujours la source d'une inflammation douloureuse et accompagnée de fièvre, contre laquelle on est obligé de déployer l'appareil de la méthode antiphlogistiquc le plus énergique , sans réussir constamment h prévenir la formation de dépôts au

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périnée, i\v Liibons daus les aines, de gonflemens du leslicule. Dans des cas de celle nature , IM. Lallemand a vu survenir une violente inllauimation qui se termina bientôt par la gangrène du scrotum et d'une partie du périnée, et M. Charles Bell des ulcérations plus ou moins larges de l'urètre , même sa deslrndion complète dans l'étendue de plusieurs pouces. Aussi l'emploi des sondes mélalliqucs commence -l- il h être abandonné depuis qu'une connaissance plus approfondie des rétrécissemens de l'urètre a mis sur la voie des moyens à l'aide desquels on manque diflicilement leur ouverture , quelque déliée qu'elle soit. Quant à l'avantage qu'on accordait aux sondes de gomme élastique sur les bougies , celui de fournir une voie libre à l'urine, sans mettre dans la nécessité de retirer l'instrument, il se réduit ti rien puis qu'onsait aujourd'hui que la dilatation n'a pas besoin d'être exercée d'une manière continue. ^

5. Traitement par les injections forcées. Ce procède, déjà mis en usage parïrye, a été employé quelquefois par M. Sœmmerring, dans le cas de rétrécissement assez étroit pour ne pas laisser passer même la bougie la plus fuie. Il consiste à injecter de l'huile d'olive ou une huile opiacée dans le canal , à boucher le méat urinaire , à chercher, en pressant avec le doigt, à faire passer ce liquide au-delà de l'obstacle , et à répéter la même manœuvre jusqu'à ce que la bougie puisse être introduite.

M. Annissat assure que ce procédé est préférable aux bougies , pour commencer à dilater les rétrécissemens de l'urètre, qu'il convient même dans le cas de rétention complète, et cju'on peut d'ailleurs y recourir pour aug-

DKS MAI-ADIES V^:MiRIE>">"F.S. yfiS

monter l'action des sondes flexibles, c'est-à-dire que, quand le rétrëcissemcnt a été assez dilaté avec les injections pour permettre l'introduction d'une sonde , il est avantageux de forcer le liquide qu'on injecte à passer entre les parois do l'instrument et celles de l'urètre. Quant au mode opératoire, il consiste h introduire une sonde flexible sans bec jusqu'au rétrécissement , h entourer la verge avec un compresseur, et à ajuster au pavillon approprié de la sonde une bouteille de gomme élastique pleine d'eau , que l'on comprime avec une espèce de tourniquet.

II. Méthode par cautérisation. — Il serait trop long, et surtout peu utile, de passer en revue toutes les modifications que cette méthode a éprouvée^ successivement depuis son introduction, qui remonte à des temps fort éloignés. Je me contenterai donc d'indiquer, d'une manière succincte , celles que les modernes lui ont fait subir. Je dois seulement faire observer que le nom sous lequel on la désigne est inexact, et que celui de méthode mixte lui conviendrait mieux, car la cautérisation de l'urètre n'est, pour le plus grand nombre des praticiens, qu'un moyen préparatoire employé pour frayer la voie aux bougies, à l'aide desquelles ils terminent le traitement.

Cette cautérisation peut être exécutée de deux manières diflerentes, soit d'avant en arriéra, àoit de dedans en dehors.

1. Cautérisation d'avant efi arrière. Ce procédé, trèsanciennement connu , était oublié, lorsque Hunter le remit en honneur. Il a été modifié et perfectionné depuis par MM. Home, Petit, Delpech et Giviale.

Après diverses tentatives infructueuses ,' Hunter s'arrêta enfin au procédé suivant. Une canule d'argent , de

-M vfWnL

la j^iosst'ur d'une al}i;ali<', ordinaire , ouverte à ses deux exlr('!niités, et garnie d'un slylel niélallique , dont l'un des bouts porte un bouton propre à le fermer, tandis que l'a utre est armé d'une espèce de porte-crayon embrassant un petit cône de nitrate d'argent, est introduite dans l'urètre jusqu'à l'obstacle ; alors on la débouche en retirant le stylet, on y insinue de nouveau ce dernier par son autre bout, on presse le caustique contre le rétrécissement, et, après l'avoir laissé en place pendant une minute environ, on le fait rentrer dans la canule, avec laquelle on le retire. Mais comme l'instrument ne saurait être employé quand l'obstacle existe h la courbure souspubienne, parce que, la canule devant offrir alors un coude vers son extrémité, le porte-caustique, qui nécessairement est recourbé aussi , ne peut plus traverser sa partie droite, Hunier dit, en termes vagues , avoir cherché c» faire disparaître cet inconvénient en faisant usage d'une canule flexible, excepté h son extrémité vésicale , où elle présentait une légère courbure.

M. Home se contente d'une simple bougie emplaslique, de forme cylindrique, et d'un volume proportionné au diamètre actuel du canal. Il en roule une des extrémités sur un cylindre de fer long d'un demi-pouce, et, avant qu'elle soit refroidie, il substitue à ce cylindre un morceau de nitrate d'argent , que la cire retient en se solidifiant, de manière à ne lui permettre de montrer que son extrémité seulement , et à envelopper ses côtés , afin qu'il ne puisse pas entrer en contact avec les parois de l'urètre. Cet instrument porte le nom de bougie armée.

Au lieu d'une bougie emplastîque, M. Petit prend une canule de gomme élastique, dont la grosseur égale le dia-

DES MALADIES VÉNÉRIENNES. jS^

mètre de l'urètre. Il adapte h l'une des extrémités de cette canule un petit cylindre de pierre infernale, qu'il y fixe invariablement, au moyen d'une matière résineuse en fusion. Pour le faire sortir ensuite, à mesure qu'il s'use, on introduit un mandrin dans la canule, et, approchant l'extrémité qui contient le caustique de la flamme d'une bougie, on roule cette canule sur son axe, en même temps qu'on pousse le mandrin avec douceur. La bougie armée étant ainsi préparée , afin de garantir complètement l'urètre du contact de la pierre infernale , on couvre cette dernière de suif, qu'on laisse refroidir, et avec lequel on forme ensuite un bout arrondi et plein, semblable h celui des bougies ordinaires.

La bougie armée de M. Delpech se rapproche beaucoup de la précédente. Pour la faire, on prend une bougie creuse, de forme cylindrique, dont on ouvre le culde-sac, en y faisant une perte de substance, sans emporter la totalité de l'inclinaison réciproque des parois. On engage ensuite dans sa cavité, par le bout opposé, un cylindre de nitrate d'argent fondu, coulé dans une lingotière faite exprès, et taillé en pointe courte. Un stylet de plomb sert h. chasser ce cylindre jusqu'à ce que son extrémité fasse saillie au-delà du cul-de-sac ouvert de la bougie, et sert à fixer le caustique, qui d'ailleurs est chatonné par un peu de mastic placé sur le contour de l'ouverture de la bougie. A l'extrémité opposée de cette dernière, le stylet de plomb est scellé par le même mastic, ou par de la cire d'Espagne. M. Delpech recommande de ne graisser la bougie armée que derrière le caustique, et de ne pas couvrir ce dernier d'un corps gras, parce

jS8 TIIAITÉ

qu'il nrélon<l, coiilnî les osserlions loriin'lk's du M. Petil, qiK son action en sorait empêchée.

Quant à l'appareil de M. Giviale, il est beaucoup plus compliqué que les précédens, et s'éloigne bien davantage de son modèle primitif. II se compose d'abord d'une canule llcxible , dont rexlrémité vésicab; se trouve fermée par un bouchon auquel aboutit un fd métallique. Lorsque cette canule a pénétré jusqu'h l'obstacle, on la débouche, en retirant le fil; puis on y insinue un autre fil d'argent, ou une petite bougie flexible , dont l'extrémité offre un porte-caustique représentant un cylindre creux, en or ou en platine , long de quatre lignes , sur une et demie de diamètre. Vu à l'extérieur, ce cylindre offre, à son milieu, un pWit rebord qui l'empêche de dépasst'r l'extrémité de la canule. Il est cannelé en ligne spirale , dans les deux tiers de son intérieur, pour recevoir une petite vis placée à re,xtrémité de la bougie ou du fil d'argent qui lui sert de manche; l'autre tiers présente une cavité conoïde , dont la base correspond à la tête de la vis qui en forme la paroi, et le sommet à l'extrémité du cylindre, qui se termine lui-même en cône tronqué. Cette petite cavité est destinée à recevoir le caustique, que l'on y place en l'y faisant couler, le cylindre étant disposé de manière à pouvoir dépasser un peu son extrémité tronquée; ou bien encore, la vis étant ôtée, on y introduit un petil cône de nitrate d'argent. On peut remplacer le cylindre par une espèce de porte-crayon en or ou en platine, dont les branches sont pressées par une virole, qui ne peut avancer ni reculer xju'à la manière des vis, et qui fait de plus l'office du bord indiqué plus

DliS MALADIJiS VKI\jir,IJ-Mi(i;S. 7<S<)

haul. Quelle que soit la manière de le faire, il doit dépasser un peu l'extrémité du stylet qui le porte.

De ces cinq inslrumcns le plus imparfait est celui de Huntcr, et le plus parfait celui de M. Civiale. Viennent ensuite celui de M. Petit et ceux de MM. Home et Delpech, qu'on peut placer à peu près sur le même rang , quoique celui du praticien français mérite la préférence, on raison de la solidité avec laquelle le caustique s'y trouve enchâssé.

Quel que soit celui dont on se serve, l'opération exige quelques précautions qu'il importe de connaître. Si le temps est froid, on devra la faire dans une chambre suilisamment échauffée , parce que l'exposition de la verge à un air froid la détermine à se rétracter , et diminue le calibre du canal. L'époque la plus favorable de la journée est le matin au sortir du lit, ou le soir avant d'y entrer ; on peut néanmoins choisir aussi tout autre moment , pourvu que ce soit environ une heure avant les repas , et deux heures après. Il est utile d'introduire , pendant quelques jours, une bougie dans l'urètre, pour l'accou tumer h l'impression des instrumens. Quant à la cautérisation elle-même, il faut, pour la pratiquer avec les instrumens de Hunter, de M. Home et de M. Delpech, que le malade n'ait point uriné depuis quelque temps , afin que le canal ne soit du moins humecté que par la sécrétion propre de sa membrane muqueuse. L'opération peut être faite, le malade étant debout ou couché sur le dos; mais cette dernière situation est préférable h l'autre, et il convient même que le bassin soit un peu relevé par un coussin placé sous Je sacrum. Après que le caustique a exercé son action , le malade doit garder le repos peii--

;7()0 TRAITK

dant une heure au moins, s'abstenir de loul mouvement, et faire en sorte de ne point uriner. On ne réitère l'opération qu'après la chute de l'escarre, c'est-à-dire au bout de trois ou quatre jours. Cotte escarre tombe, soit en fragmens , soit entière, sous la forme d'une pellicule blanche et lenticulaire. Il est de la plus haute importance de ne point pratiquer la cautérisation toutes les fois que le malade est atteint de la fièvre, d'une forte inflammation de l'urètre, du prépuce, du gland, ou de toute autre maladie aiguë. Le calme absolu de l'organisme est une condition indispensable au succès.

La cautérisation d'avant en arrière ne facilite le passage des instrumens dans la vessie que quand elle a consumé entièrement l'obstacle , dont elle diminue seulement l'épaisseur, sans ajouter à la largeur de son ouverture. Aussi agit-elle avec une lenteur extrême; car bien que quatre, huit, douze ou vingt applications suflisent dans les cas ordinaires , on a cependant été obligé quelquefois d'en faire cent, deux cents, cinq cents, et même jusqu'à douze cent cinquante-huit; ce qui n'a pu avoir lieu, comme on le conçoit aisément, sans désorganiser les parois du canal , sans y faire naître une cicatrice dure, inégale, inflexible , qui rend les récidives de la maladie plus terribles encore, suivant la remarque de M. Boyer. En outre, s'il existe plusieurs rétrécissemens à la fois , elle ne permet de les attaquer que l'un après l'autre, circonstance qui, réunie à la longueur des obstacles, recule presque indéfiniment l'époque de la guérison. Ce double inconvénient est commun aux cinq procédés que j'ai décrits; mais d'autres encore sont particuliers à quelquesuns d'entre eux, et méritent d'être signalés.

1)KS >lAI-.\I)li;S VÉNÉUlENNEfl. 791

r. Les bougies armées de Hunter, de M. Home et de iM. Delpech ne se bornent pointa agir sur l'obstacle. Elles intéressent encore la partie de l'urètre située au devant , et cela de deux manières différentes : d'abord par le contact immédiat du caustique, qu'on ne peut éviter entièrement lors de leur introduction, avec quelque rapidité même qu'elle se fasse; ensuite parce que le mucus urétral dissout une certaine quantité de nitrate d'argent, qu'il contribue h disséminer dans le canal. De \h résultent non seulement une phlogose caractérisée par un écoulement qui s'établit après la seconde ou la troisième application , et par des cuissons au passage de l'urine, mais même la formation d'escarres blanchâtres , niembraniformes, et parfois tubulcuses, dont le détachement laisse des excoriations étendues, qui accroissent encore l'impression brûlalile causée par l'urine, et rendent 1rs applications subséquentes plus douloureuses. De là enfin peut provenir une rétention d'urine complète, d'autant plus à craindre que l'inflammation rend le cathétérisme impraticable. Tous ces inconvéniens sont moindres avec la bougie de M. Petit, et n'existent pas avec l'appareil de M. Civiale, puisque, dans ce dernier cas, les parois de l'urètre sont protégées par une canule.

9.°. Le caustique peut s'échapper des bougies armées de Hunter et de M. Home , soit parce que la chaleur du canal, ramollissant la cire, relâche ses moyens d'attache, soit parce que le mucus urétral, qui s'introduit entre la cire et lui, le dissout à la surface, et diminue son calibre, ce qui lui permet de jouer librement dans une cavité désormais trop grande pour le retenir. Cet inconvénient n'est pointa craindre avec les instrumens de MM.

-q;> TRAITÉ

Pclil, Delpccli ctCivialc; mais ici le causlique peut se casser, et l'on conçoit quels ravages il est susceptible alors d'occasioner, car nul jiralicicn ne partagera la sécurité de M. Home, qui a vu cet accident survenir sans en prendre alarme , et qui s'est contenté de repousser avec une sonde le nitrate d'aigent vers l'obsiacle, afin, dit-il, que son action se consumât entièrement sur ce pomt.

5°. L'action du caustique porte plus sur la paroi inférieure de l'urètre que sur les autres, soit à cause de la disposition respective de l'Inslrument et des parties, lorsque le rétrécissement siège h la courbure sous-pubiennc , soit parce que le nitrate dissous par le mucus coule toujours vers le bas. De là le danger de pratiquer de fausses routes; M. Delpech a vu la bougie armée pénétrer de cette manière dans le rectum. De là aussi celui d'ouvrir les corps caverneux , et de provoquer des hémorrhagies abondantes. On a vu, à la suite d'un pareil accident, plusieurs pintes de sang s'écouler, et même la vessie se remplir de caillots dont l'expulsion présentait ensuite de grandes difficultés.

Ces divers inconvéniens, ou n'existent pas dans le procédé de M. Civialc, ou sont moins marqués que dans les autres; c'est donc lui que l'on doit pi'éférer.

De même que la méthode par dilatation, celle par cautérisation d'avant en arrière est suivie, tantôt d'une guérison durable , tantôt de récidives qui se font attendre plus ou moins long-temps.

5. Cautérisation de dedans en dehors. — Ce procédé, dont on trouve déjà quelques traces dans les écrivains du dix-septième siècle, était abandonné, lorsque M. Whatcly

UiiS .HALADlliS Vli>iilUi;>i>IiS. 79''

rappela l'alleiition des modernes sur lui; mais c'est I)ucamp qui, le premier, l'a réduit à des règles fixes. MM. Giviale, Amussat et Lallcmand l'ont modifié et perfectionné depuis. On conçoit qu'il suppose la possibilité de faire pénétrer un instrument délié dans le rétrécissement, ou du moins qu'il impose l'obligation de commencer par dilater ce dernier au moyen de petites bougies. Quant à la nature du caustique , M. Wliately est le seul qui se serve de la potasse pure ; tous les praticiens français emploient la pierre infernale.

M. Whalely prescrit d'introduire dans l'urètre une bougie emplaslique dont le calibre soit tel qu'elle puisse entrer dans le rétrécissement avec une sorte de diflicullé, et qu'elle y éprouve une légère constriction. Lorsqu'elle est arrivée à cet obstacle, qui l'arrête, on fait sur elle une marque avec l'ongle , à un demi- pouce de l'extrémité de la verge. On la pousse ensuite dans le rétrécissement, on l'y fait entrer un peu, et on la retire surl<;-champ. Alors, avec une grosse épingle, on fait à son extrémité, et sur l'une de ses faces, un petit trou d'un dixième de pouce de profondeur, dans lequel on place un morceau de potasse caustique, pesant environ ini douzième de grain, qui ne doit pas dépasser le niveau de la bougie. On remplit le reste du trou avec de l'axonge, et l'on ramène un peu de cire sur les bords du caustique, pour le maintenir en place. On le couvre aussi dégraisse, afin qu'il ne louche pas les parois de l'urètre en chemi nant. Ces dispositions prises , on introduit sur-le-champ la bougie, après l'avoir huilée. Lorsqu'elle est arrivée à la partie antérieure de l'obstacle, on la laisse en place pendant quelques secondes, alin que le caustique commence

j()4 ïrait/o

à se dissoiulre; puis on l'enfonce d'un huitième de pouce à peu près , et l'on fuit encore une pause d'une ou deux secondes, après quoi on la pousse enfin jusqu'à ce qu'elle ait traversé toute la longueur de l'obstacle. La sensation que l'opérateur éprouve lui indique ordinairement que la bougie a parcouru ce trajet; mais il se guide surtout par la marque faite au sommet de l'instrument, et qui doit se trouver près du méat luminaire quand la pointe de la bougie a franchi entièrement l'obstacle. Aussitôt on retire cette dernière avec lenteur jusqu'au devant du ré- Irécissement, puis on l'introduit une seconde fois dans son trajet , très-doucement et sans s'arrêter. On répète encore une ou deux fois cette manœuvre avant de terminer l'opération, qui doit durer en tout deux minutes environ, à moins que le malade ne souflVe trop, ou ne tombe en syncope. On recommence au bout de huit ou dix jours, et six jours après on augmente le volume de la bougie armée, sans toutefois la prendre assez grosse pour qu'elle ne puisse pas franchir l'obstacle. S'il existe plusieurs rétrécissemens, on les attaque l'un après l'autre, de la même manière. '

Ce procédé , aprouvé par M. Howship , et blâmé par M. Samuel Cooper, ne paraît pas avoir beaucoup de partisans en Angleterre, et n'en a aucun chez nous. Ses principaux inconvéniens sont la lenteur avec laquelle il agit, la facilité avec laquelle le caustique perd sa force en se mêlant avec l'huile, la graisse ou le mucus urétral , enfin la mollesse et le défaut de consistance de la bougie emplastique.

Ducamp l'a beaucoup perfectionné, et il se l'est réelleiuent approprié par les importantes' modifications qu'il

UKS MALADIES V lÎMÎr.l£x>,N ES. 79O

lui a lait subir. L'indication, dans tout rétrécissement de l'urètre, étant de détruire l'état pathologique des parties qui le constituent, de les ramener au niveau des autres, et d'obtenir une cicatrice mince, souple, élastique, aussi large que le canal dans l'état normal, c'est-hdire ayant environ quatre lignes de diamètre, il jugea que le premier pas à faire consistait à cautériser l'obstacle dans toute son étendue, en n'intéressant que les ])arties malades . Mais il reconnut en outre qu'on .doit, pour y parvenir, calculer à quelle dislance du méat urinaire se trouve le rétrécissement que l'on se propose d'attaquer, rechercher la situation de son orifice, connaître la forme et la disposition de son extrémité antérieure, et s'assurer de sa longueur, c'est-à-dire de son étendue d'avant en arrière.

L'exploration de l'urètre avec une sonde de gomme élastique, n° 6, sur laquelle sont tracées les divisions du pied, sert à faire reconnaître la profondeur de l'obstacle. On l'introduit dans le canal, et, lorsqu'elle s'arrête, on prend note du nombre de pouces et de lignes dont elle a pénétré.

Ln instrument particulier, que Ducamp appelle so/irftexploratrice , sert à faire connaître la situation de l'ouverture du rétrécissement, et à procurer l'empreinte ou la figure en relief de son extrémité antérieure. C'est une sonde de gomme élastique, n° 8, 9 ou 10, ouverte aux deux bouts, sur laquelle sont marquées les divisions du pied, et dont l'ouverture antérieure est plus grande que l'autre de moitié. On prend de la soie plate, à l'un des bouts de laquelle on fait plusieurs nœuds que l'on trempe dans de la cire fondue, de manière à en former une masse

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arrondie. On passe colle soie dans la sonde au moyen tl'un cordonnet, en la faisant entrer par l'ouverture la plus large. Lorsqu'elle est arrivée à l'autre ouverture, le bourrelet formé par les nœuds chargés de cire se trouve retenu, tandis que la soie passe, et représente, à l'exlréuîilé de la sonde, un pinceau de duvet Irès-lin et trèsfort. On peut aussi passer la soie plate h travers quatre petits trous placés près de rextréuiité de la sonde, puis les réunir en les nouant ensemble, et les éparpiller ensuite, pour en faire une sorte de pinceau. On trempe ce pinceau dans une cire à mouler préparée avec parties égales de cire jaune, d'emplâtre diachylon, de poix de cordonnier cl de résine, dont on prend assez pour qu'étant arrondie , elle égale le volume de la sonde. On laisse refroidir celte cire, on la malaxe entre les doigts, on la roule sur un corps poli, on la coupe h deux lignes ou deux lignes et demie de l'extrémité de la bougie, et on l'arrondit comme le bout d'une sonde. Ainsi préparée, la sonde exploratrice est introduite dans l'urètre. Lorsqu'elle a atteint le rétrécissement, ou la laisse en place pendant quelques instans, alin que la cire se ramollisse. Puis on la pousse modérément, sans secousses et d'une manière soutenue. La cire, pressée entre la sonde et le rétrécissement , remplit toutes les anfractuosités de ce dernier, pénètre dans son ouverture, et se moule exactement sur les formes qu'il présente. Alors on retire la sonde avec précaution. La position de la ligelle qui la termine indique celle de l'orilicc, et les bourrelets ou cnfoncemcns qu'on remarque en haut, en bas ou sur les côtés, dénotent l'existence 'd'enfoncemens ou de bourrelets aux parties correspondantes de l'obslacle. Celle

DKS MAI.VQIF.S VK.XKRIIÎNM'S. J()-

sondo sert encore, dans la suite, pour constater tous les changemens de forme que l'obstacle subit pendant le cours du traitement.

Quant h la manière de constater la longueur du rétrécissement, Ducamp propose les bougies et des instrumens particuliers, de son invention.

Si l'obstacle est perméable aux bougies, on en introduit une fine et cylindrique autour de laquelle a été roulé un brin de soie plate, chargé de cire à mouler; on la laisse en place pendant quelques instans, et on la retire. L'étendue de la rainure qu'elle offre à sa surface, annonce celle du rétrécissement.

Si l'on ne peut faire pénétrer une bougie, Ducamp prescrit d'avoir recours à un instrument, appelé conducteur, au moyen duquel on dirige à volonté la pointe de la bougie vers le centre, le haut, le bas ou les côtés de l'obstacle, afin qu'elle se trouve en rapport avec l'ouverture de ce dernier, dont le défaut de parallélisme avec l'axe du canal empêchait seul qu'elle y passât. Cet instrument est une sonde de gomme élastique, n° 8 ou 9, longue de huit pouces, percée à ses deux bouts, et portant les divisions du pied. On en ferme l'extrémité antérieure avec un bouchon de cire et de soie, modelé de manière qu'il soit uni et arrondi. L'instrument étant huilé, on l'introduit jusqu'à l'obstacle, dont on a préalablement pris l'empreinte avec la sonde exploratrice , on le maintient près du rétrécissement sans le presser contre lui, et on retire le bouchon. Si l'ouverture est centrale, les deux cônes formés par l'obstacle et l'instrument se correspondent, et la bougie, qui ne peut ni vaciller ni ployer dans le conducteur, enfile nécessairement cette

7^8 . ïwwTk

ouverture. Mais si elle est latérale, au conducteur ordinaire on en substitue un autre portant latéralement , près (le son exlréniité aniérieure, une éniinence plus ou moins forte, qui fait que son ouverture ne correspond plus à l'axe de sa cavité, et qui, appliquée sur le côté opposé h celui dans lequel se trouve l'orifice du rétrécissement, dirige la Lougie vers ce dernier. Quant aux bougies elles-mêmes, il faut les pousser très-légèrement et sans employer de force. Celles que Ducamp employait , n'avaient que dix-huit lignes de long. Il les fixait fortement sur un tube de gomme élastique taillé en biseau, avec de la soie cirée, au moyen de laquelle il formait un bourrelet qui s'arrêtait contre l'ouverture antérieure du conducteur, moins large que le canal dont elle était l'aboutissant. Il faisait, sur ce porte-bougie, deux marques, situées l'une au niveau de l'entrée du conducteur quand la bougie allait sortir par l'autre bout, l'autre à dix-huit lignes plus loin. Ces deux marques servaient à indiquer, la première que la pointe de l'instrument était en rapport avec l'obstacle, et la seconde que la bougie avait pénétré dans son intérieur.

La situation, la forme et la longueur du rétrécissement étant connues, il ne reste plus qu'à le cautériser. C'est ce que Ducamp faisait à l'aide d'un instrument composé d'une canule en gomme élastique, très-flexible, n^y ou 8, et longue de huit pouces, terminée par une douille en platine, longue de six lignes, dont la grosseur égale celle du tube. Cette douille porte intérieurement, dans une ligne d'étendue, un pa* de vis qui lui permet de s'adapter au tube de gomme élastique et de faire corps avec lui. A une ligne au-dessous de la vis, et toujours intéricu-

Ui:S MAI.ADIKS VÉNÉRIENNES. . 799

remenl, la même douille présente, dans la moitié de sa circonférence, deux arêtes saillantes, qui se prolongent jusqu'à son extrémité, et laissent entre elles, de chaque côté et sur deux points diamétralement opposés, une partie vide, qui forme du bas en haut une coulisse. Un cylindre de platine, long de cinq lignes, en ayant moins d'une de diamètre, et supporté par une bougie en gomme élastique de huit pouces et demi de long, qui lui sert de manche, complète l'instrument. Ce cylindre porte, à quatre lignes de son extrémité antérieure, une goupille qui le dépasse d'un quart de ligne, h droite et à gauche. A une demi-ligne au-dessus de cette goupille, il offre, dans une étendue de deux lignes, une rainure profonde qui a environ un quart de ligne de largeur. Il résulte de ces dispositions que, la tige étant introduite dans la canule de gomme élastique, et la douille solidement vissée et goupillée sur le tube, lorsque la goupille est appuyée sur l'arête saillante, l'extrémité du cylindre dépasse un peu celle de la douille, mais que, quand on fait décrire un quart de cercle à la tige, la goupille se trouve reçue dans la coulisse, et que, si l'on pousse la tige, le petit cylindre sort de la douille, de manière que la rainure destinée à contenir la nitrate d'argent, qu'on y a fait fondre en dirigeant audessous de lui la flamme d'une bougie avec un chalumeau, paraît au dehors, son extrémité inférieure se trouvant de niveau avec la douille, et même un peu recouverte par elle. Cette dernière, qui a deux lignes de diamètre, ne peut pénétrer dans le rétrécissement, et reste appuyée contre sa face antérieure, tandis que le petit cylindre de platine entre dans l'ouverture de ce même rétrécissement, et y porte une ligne de caustique, que l'on dirige à vo

iSoo Tn.ViTi';

lonlr on liant, on bas, ou sur los côtés, on faisant décriro

(les niouvomons plus ou moins grands h l'inslrumenl.

Si l'ouvorlin-o de l'obstacle est tout-à-fait supérieure, inférieure ou latérale, on emploie un porte-caustique construit sur le modèle dos conducteurs, c'est-à-dire muni d'une élévation près de son extrémité. L'instru mont ordinaire suffit ensuite pour la seconde application.

La cautérisation^ ditDucamp, est peu ou point douloureuse, à moins qu'on n'ait touché quelque partie saine du canal, et ne cause guère plus de douleur que ne ferait l'introduction d'une bougie. Elle n'occasione point d'inflammation. Il n'y a point d'hémorrhagie à craindre. Il est rare qu'un écoulement survienne, et s'il en existait un, fort souvent on le voit diminuer dès la première application, après laquelle, s'il n'y a qu'un seul rétrécissement, le malade, sans rendre l'urine par un jet plus gros, éprouve moins de doidour en l'expulsant. Au bout de trois jours, on prend une nouvelle empreinte pour savoir do combien on a agrandi l'ouverture de l'obstacle, et pour connaître les points saillans qui restent à détruire. Ensuite on passe, par le procédé ordinaire, une bougie proportionnée à la largeur de l'orifice, afin de s'assurer s'il existe ou non d'aiitres rétrécissemens. On fait alors une seconde application dirigée sur les parties les plus saillantes. Trois jours après, on prend une troisième empreinte, etainsi de suite jusqu'à ce que, les parties qui formaient l'obstacle étant très-peu saillantes, on puisse passer une bougie n" G. Alors on cesse de cautériser, et l'on n'(!niploie plus que les bougies à ventre, depuis celles qui n'ont que deux lignes et demie de diamètre jusqu'à celles qui en ont quatre, on augmentant progressivement.

DJÎS MALADIES Vl5l\ÉRIE.^NES. Boi

Chacune do ces bougies est introduite pendant deux ou trois jours de suite, soir et matin, et laissée, chaque fois, quinze ou vingt minutes en place. Quand on arrive h la dernière, au bout d'une semaine d'emploi, le malade, ne la passe plus qu'une fois par jour, et la garde quelques minutes seulement. Enfin , quatre ou cinq jours après, il ne l'introduit plus qu'une seule fois par jour, et la relire aussitôt. La cure est alors terminée.

Dans les cas de rélrécissemens situés h plus de six pouces de profondeur, Ducamp se servait d'un autre portecaustique monté sur un tube de gomme élastique qui présente une légère courbure à son extrémité, et dont les deux coulisses que la douille porte dans son intérieur se terminent en pointe, à deux lignes de l'extrémité de cette dernière, de sorte qu'en tournant la tige qui supporte le petit cylindre garni de caustique, on fait mouvoir ce dernier sans tourner la canule de gomme élastique. Cet instrunîent s'applique de la même manière que l'autre, avec cette seule différence que, le caustique étant dans le rétrécissement, on le porte h droite ou à gauche, selon le besoin, en faisant mouvoir la tige intérieure, pendant que le tube de gomme élastique et la douille de platine qui le termine , restent immobiles.

En suivant le procédé de Ducamp , il est impossible d'attaquer un second rétrécissement avant d'avoir rendu le passage des instrumens jusqu'à lui praticable, et, quand il en existe un troisième, on ne peut commencer à le détruire qu'après que le second l'a été d'une manière complète. Il n'est pas possible, non plus, lorsque l'obstacle est très-long, de le cautériser d'un seul coup, dans toute son étendue, et l'on est réduit à le détruire progressivement,

8o'?. tuaitA

par (les «applications (le deux h trois lij;ncs, ce([ui proI()iig;c (le beaucoup le traitement. Ducanip pensait qu'en agissant autrement, on produirait des escarres dont l'étendue rendrait la sortie difficile ; mais M. Lallemand a démontré que cette crainte est mal l'ondée, que les escarres se détachent en fragmens séparés, et non en longs cylindres, parce que les surfaces étant inégales, la cautérisation ne se fait pas d'une manière uniforme, et que si les pellicules obsiruaient par trop Je canal, on en serait quitte pour passer une bougie, ce qui ne présenterait jamais de dilficidlé.

On a reproché au procédé de Ducamp l'infidélité avec laquelle la sonde exploratrice prend l'empreinte des rétrécissemens sitiu^.s au-delà de la courbure sous-pubienne. Dans ce cas, en elTel, la cire h mouler, qui forme un coude avec la sond(% s'aplatit, se déforme et ne rapporte pas de <igc, ou bi(>n l'empreinte s'altère en parcourant le canal. Mais cet inconvénient est facile à éviter lorsque , suivant le conseil donné par M. Lallemand, on introduit dans l'urètre une bougie de gomme élastique qui le remplisse exactement; de celte manière, elle se courbe à peine, quand on prend l'empreinte, qui revient toujours nette, et elle conserve assez de souplesse pour franchir facilement la courbure sous-pubienne. Une circonstance plus grave, c'est la vive douleur, et parfois l'écoulement de sang, qui accompagnent l'application de la sonde exploratrice, et qui doivent engager à ne pas répéter cette opération sans nécessité.

A l'égard des conducteurs, M. Lallemand fait observer qu'ils sont inutiles toutes les fois que l'ouverture est centrale, et qu'on ne peut s'en servir au-delh de la courbure sous-pubienne, parce qu'alors la sonde tend toujours h se

DES MALADIES vfeNÉRiriVNES. 8o5

redresser, et que la gibbosité tourne avec tant de facilité, pour gagner la partie supérieure du canal, qu'on ne peut presque jamais la maintenir en bas.

Quant au porte-caustique, M. Lalleniand fait remarquer que cet instrument est compliqué et sujet à se déranger, que le bout de platine ne sort quelquefois pas de la douille , que l'extrémité de la bougie qui le porte ne tarde pas à se brûler, par l'action du calorique nécessaire pour fondre le nitrate d'argent , qu'il n'est pas toujours aussi facile qu'on le pense de mettre l'ouverture de la douille en rapport avec celle du rétrécissement, de manière à ce que la tige de platine, en sortant de l'un, s'engage dans l'autre; que rien n'est plus simple lorsqu'il s'agit d'un rétrécissement peu considérable, à ouverture évasée et centrale, située dans la partie droite du canal, mais que la tige qui porte le caustique ne pénètre pas ■aussi facilement lorsque l'ouverture de l'obstacle est étroite, qu'elle commence brusquement, qu'elle est située sur un des côtés du canal , ou qu'il existe une fausse route dans le voisinage; que, dans le cas d'un rétrécissement n'occupant qu'un côté du canal , comme l'ouverture de la coarctation est tout-h-fait latérale, il faudrait, pour que la tige du poiie-causlique pût y entrer, qu'elle sortît par un des points de la circonférence de la douille; que, quand le rétrécissement a une épaisseur inégale, celle inégalité n'étant pas la même dans tous les cas, ou, si l'on veut, l'ouverture du rétrécissement n'étant pas toujours également éloignée du centre, la saillie de la douille ne doit pas avoir toujours la même épaisseur, mais que, si l'on eu a plusieurs de rechange, il faut rencontrer précisément celle qui convient au cas particulier qui se

80/4 TIUITIÎ

préscnlo; enfin que, pour et; (jui concerne la modificilioii du porlc-causlique h six pouces, la courbure qu'il l'aul donner à l'instrument, afin de l'adaptera la forme de l'urètre, ne permet plus d'exécuter les mouvemens de rotation nécessaires pour rendre la cautérisation circulaire , et que, comme la bouj^ie qui tourne dans l'intérieur de la sonde est recourbée aussi, ses mouvemens de rotation exigent qu'elle se redresse et se courbe alternativement, ce qui entraîne des frottemens et des secousses, et fait que la tige de platine ne peut tourner sur son axe sans changer de direction. Si h ces diverses considérations, dont la dernière est peu importante, puisque toute difficulté disparaîtrait en faisant plusieurs applications unilatérales successives^ on ajoute qu'à la courbure sous-pubienne, il est très-difficile de faire pénétrer la tige de platine dans le rétrécissement, parce que, la sonde tendant à se redresser dans la portion droite du canal , son ouverture est toujours dirigée en bas, quelques précautions qu'on prenne pour la forcer à se redresser, si l'on joint encore que la tige de platine, qui est droite, ne peut sortir qu'en suivant cette direction , et que quand, pour la faire correspondre plus haut, on emploie un porte-caustique à saillie, la gibbosilé ne tarde pas h. tourner vers le haut, enfin si l'on considère que le porte-caustique proprement dit a un volume déterminé et invariable , qui ne permet pas de pousser la cautérisation au-delà d'un certain degré , parfois insuffisant (1), on demeurera convaincu que l'instrument de

(1) Ducamp prescrivait de ne plus cautériser dès que le passage était devenu pralicalile pour une sonde n° 6. Ce précepte est trèsbon dans le oas dun rétrécissement peu ancicb et peu étendu en

DES UAÏ.AUIKS VÉN/iRIENAES. 8«)0

Ducauip convient peu quand l'obstacle siège à la courbure, ou au-delh, et qu'il ne remplit même pas toujours le but lorsque le rétrécissement evisle en deçà de ce point. Le procédé de M. Civiale se rapproche beaucoup de celui de Ducamp. On a des canules en gomme élastique, d'une longueur proportionnée h la distance de l'obstacle, et d'un diamètre capable de remplir la capacité de l'urè- Ire, du moins h la partie antérieure du rétrécissement, alin d'effacer les replis formés par la membrane muqueuse. Ces canules doivent offrir un rebord h leur extrémité. Le porte-caustique est un petit cylindre en or, argent ou platine, long de six lignes, et large d'une et un quart. Une de ses extrémités est arrondie; l'autre présente un petit rebord extérieur, destiné h l'empêcher de dépasser l'extrémité antérieure de la canule. Ce cylindre est creux dans les quatre cinquièmes de sa longueur, h partir de l'extrémité qui porte le rebord, où il est cannelé en spirale pour recevoir un cylindre approprié et fixé à l'extrémité d'une sonde ou d'une bougie en gomme élastique, ou bien encore d'un fd d'argent, dont la longueur doit dépasser celle de la canule. A une demi-ligne de

longueur ; « mais , dit avec raison M. Lallemand , quand les rétrécissemens sont très-durs et très-longs , il faut détruire en totalité ce qui est altéré , parce que le peu qu'on en laissa étant à peu près inextensible, on ne gagne rien par la dilatation. Après avoir passé, pendant douze ou quinze jours , une sonde n° 9 , il arrive souvent quon n'en peut introduire une n° 10 , sans causer de la douleur et de l'inilammaliou. Il vaut mieux alors pratiquer une nouvelle cautérisation que de s'obsliner à continuer la dilatation , en déterminant des accidens sans aucun résultat avantageux.» M. Lallemand a même été obligé de cautériser après avoir passé une sonde n" lo.

8o(> TU.vnt

l'cxlrénulé arrondie du porte-caustique, se trouve une rainure longue de deux lignes, qui occupe le tiers de sa circonférence. Cette rainure est destinée à recevoir le caustique, qu'on y fait passer au moyen du chalumeau, ou de tout autre procédé; elle doit en cire exactement remplie. On introduit ce porte-caustique dans la canule, de manière que son extrémité aille boucher la petite ouverture de celle-ci, et que l'instrument, ainsi complété, soit facile à porter, dans l'urètre. On le pousse jusqu'à l'obstacle, dans lequel on fait pénétrer le cylindre qui porte le caustique, en poussant soit la bougie, soit le fil d'argent qui dépasse l'extrémité antérieure de la canule , et sur lequel se trouve une marque destinée à faire connaître de quel côté se trouve le nitrate d'argent. On tourne le manche du porte-caustique entre* ses doigts, de manière à cautériser la circonférence ou seulement une partie de l'obstacle, suivant qu'on l'aura jugé néccssaii'e. Avant de retirer l'inslrument, on fait rentrer le caustique dans sa gaîne, afin qu'il n'intéresse nullement la partie de l'urètre antérieure h l'obstacle. On ne le laisse en contact avec le rétrécissement que pendant trois minutes. Si on le laissait davantage, dit M. Civiale, son action ne serait pas bornée à la partie avec laquelle on le mettrait en contact, il se dissoudrait un peu, coulerait vers la partie la plus déclive, et pourrait y faire naître des accidens , de sorte qu'il vaut mieux multiplier les applications, et qu'elles soient plus légères et plus courtes. On les répèle tous les trois ou quatre jours. Dans l'intervalle, on passe une petite bougie, ce dont on peut très-souvent se dispenser. Quand les applications sont terminées, ce que l'on reconnaît au libre écoule-

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uicnt de Turine, et à l'introduction facile d'une sonûe n° 6, on se contente d'introduire, au moins^uue fois par jour, une sonde ou une bougie creuse, dont on augmente successivement le volume.

Le but principal de cette modification du procédé de Ducamp est de faire que l'obstacle se trouve dilaté un peu, et que le porte-caustique puisse y pénétrer sans exercer la moindre pression.

Celle de M. Amussat, beaucoup moins importante, n'est qu'une nouvelle application d'un moyen déjà connu, et ne tend qu'à diriger d'une manière plus sure le portecaustique vers le point sur lequel doit porter son action. Elle consiste à introduire cet instrument au moyen d'un long stylet boutonné, avec lequel on a traversé d'avance le rétrécissement.

Outre l'inconvénient de ne pas permettre que l'on agisse sur toute la longueur d'un rétrécissement étendu, ni sur plusieurs obstacles à la fois, le procédé de Ducamp a encore celui de rendre la cautérisation impraticable lorsque le canal se trouve assez dilaté pour laisser passer une sonde n° 6, parce que la douille qui termine l'instrument distend le canal au-dessus de l'obstacle, et que, quand la tige chargée de nitrate d'argent y pén»;tre, ses parois sont trop éloignées pour que l'action du caustique soit efficace, de sorte qu'il y aurait un avantage bien manifeste à se servir d'une sonde à cautériser assez grosse pour remplir exactement la partie altérée. Voulant faire disparaître en même temps tous ces inconvéniens, M. Lallemand imagina de combiner ensemble le procédé de Ducamp et celui de Home. A cet effet, il proposa un instrument fort ingénieux, appelé soude à eau-

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tértser, qui so compose : i° d'un lubc de plaline ouvert h ses deux extrémités; 2° d'un mandrin de niC'me métal, plus lonp; que la sonde de sept lignes, et bouchant l'ouverture inférieure de celle-ci , à l'aide d'un bouton olivaire ; 5° d'un écrou vissé 5 l'autre extrémité du mandrin . pour l'empccher de sortir, débordant la sonde d'une ligne ou deux, afin de faciliter la préhension du mandrin, et pouvant être rapproché ou éloigné de la sonde , pour limiter à volonté l'étendue de la caulérisalion; 4° enfin, d'un curseur, armé d'une vis de pression, et servant h indiquer la profondeur à laquelle pénètre l'instrument.

On charge le mandrin de nitrate d'argent, à la manière ordinaire; on le fait rentrer dans la sonde, on fixe le curseur h la hauteur de cette dernière qui correspond h l'obstacle que l'on veut attaquer, plus celle du rétrécis sèment, qu'on a déterminée d'avance; on luto avec de la cire l'espace qui peut rester entre l'ouverture de la sonde et l'extrémité olivaire du mandrin, si le canal est habituellement rempli d'urine, dont il faille préserver le caustique; on enduit l'instrument de cérat, et on le fait pénétrer jusqu'à ce que le curseur soit en contact avec le gland, ce qui procure la certitude que le nitrate d'argent est introduit dans le rétrécissement. On saisit d'une main l'extrémité du mandrin , qui dépasse la sonde de six lignes, et de l'autre on fait remonter celle-ci jusqu'à l'écrou, de sorte que le caustique se trouve à nu; on le promène dans tous les sens , en roulant la sonde entre les doigts, ayant soin de laisser, entre le gland et le cm*seur, un espace égal à celui dont la sonde est remontée , et qui indique U» longueur du rétrécissement. Si , dans

l)liS MALAUlliS vilsîlUJiNNliS. 8o()

les mouvcmens de rotation de la sonde , on éprouve un mouvement plus rude de la coche qui loge le caustique contre quelque partie inégale et plus saillante du rétrécissement , c'est sur cette partie qu'on s'arrête le plus longtemps. Au bout d'une minute, on rentre le mandrin dans la sonde, et on sort celle-ci. Si, après la chute des escarres, le rétrécissement s'est assez élargi pour recevoir une sonde n° 2 , on l'emploie de préférence, afin qu'elle remplisse plus exactement le vide laissé par l'obstacle, et l'on continue ainsi jusqu'au n° 6. Dès qu'on peut faire passer, à travers ce premier rétrécissement, une bougie n° 5 ou 4? enduite de cire, on l'introduit jusqu'à ce qu'elle s'arrête; on tend la verge, et l'on fait, avec l'ongle, une échancrure sur la bougie , au niveau du gland. On introduit ensuite, dans le second rétrécissement, une bougie n" 2, enduite de cire. Au bout de quelques minutes, elle rapporte une dépression, dont l'étendue et la forme indiquent la figure et la longueur du rétrécissement. On procède alors comme dans le premier cas, avec cette difTérencc que l'on fait descendre l'écrou qui termine le mandrin jusqu'à ce qu'il n'y ait plus , entre lui et la sonde, qu'une distance équivalente h la longeur reconnue du rétrécissement. On fixe le curseur au-dessus de la longueur de la sonde correspondante à la hauteur du rétrécissement , plus sa profondeur, et l'on pénètre dans ce dernier, comme avec un stylet. Quand le curseur est en contact avec le gland , on a la certitude que la sonde remplit tout l'obstacle. On la fait remonter jusqu'à l'écrou, et le nitrate d'argent se trouve à découvert tout le long du rétrécissement. On laisse, entre le gland et le curseur, un intervalle égal à celui dont la

8lO THAITÉ

soiitle est remontée. Après cette cautérisalioD du second rétrécisse inent, on peut ajçir sur le premier, et Ton continiie de même s'il en exisle encore un ou plusieurs autres.

Si l'obstacle est situé au-dessous de la courbure souspubienne, au lieu d'une sonde droite, comme la précédente , M. Lallemand en emploie une courbe. On suit du reste les mêmes précautions, mais il faut avoir plusieurs mandrins portant du nitrate d'argent sur leur concavité, leur convexité, ou leurs cotés, alin de pouvoir cautériser successivement les parties supérieure , inférieure et latérales de l'obstacle , quoiqu'on puisse néanmoins atteindre la moitié de la circonférence de celui-ci en imprimant à la sonde un léger mouvement de droite à gauche.

Le procédé de M. Lallemand a plusieurs avantages, outre ceux que l'auteur avait principalement en vue lorsi|u'il l'imagina. Il permet d'explorer le canal à loisir. Le nitrate d'argent se trouve soustrait à l'action de toute cause dissolvante, et n'est mis à découvert que quand on a la certitude de 1 avoir enjjagé dans le rétrécissement. On a la mesure exacte de l'étendue donnée à la cautérisation, et la certitude absolue de ne la faire que dans la direction voulue. Les fausses roules sont peu à craindre, parce que la plus petite sonde avec laquelle on puisse cautériser est déjà d'un assez gros volume, qu'on n'emploie jamais de force pour la faire pénétrer, et que quand l'obstacle est trop serré pour l'admettre facilement, on doit commencer par le dilater avec la bougie. On ae peut donc se dissimuler que ce procédé est le plus

DES MALAUIKS vtNÉRIEiMVES. §1 1

parfait parmi tous ceux qui ont été proposés pour exécuter la cautérisation de dedans en dehors.

Les précautions générales à prendre lorsqu'on pratique la cautérisation de dedans en dehors, par l'un ou l'autre dos procédés qui viennent d'être décrits, sont absolument les mêmes que celles dont l'observation scrupuleuse assure le succès de l'opération quand oli cautérise d'avant en arrière. Les résultats sont semblables aussi ; tantôt une guérison solide et qui ne se dément point, tantôt des récidives, qu'Aumont a vues survenir au bout de six mois et de deux ans.

Parallèle entre les inèthodes par dilatation cl par cautérisation. — M. Lallemand ayant parfaitement indiqué les avantages respectifs de ces deux méthodes , je crois devoir rapporter ici ses propres paroles. «Si les rélrécissemens sont récens, dit cet habile praticien, ils peuvent guérir assez promptement et radicalement par la dilatation. Celle-ci , employée avec les précautions nécessaires pour éviter l'irritation que tend à produire tout corps étranger introduit dans l'urètre, est alors préférable h la cautérisation , qui peut atteindre d'autant plus facilement des parties saines , que l'altération est peu étendue. Pourquoi , d'ailleurs, commencerait-on par détruire des tissus qui sont peut-être encore susceptibles de reprendre leur première souplesse? Il faut au moins essayer les moyens qui ne produisent pas de perte de substance. Et puisqu'on finit par dilater les rétrécissemens , après les avoir élargis par la cautérisation , pourquoi ne commencerait-on pas par là quand ils sont assez larges? Je crois que , toutes les fois qu'un rétrécissement a peu d'étendue, et reçoit une sonde n° 6, on doit tenter la dilata-

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lion , sauf à ne pas trop insister si le traitement traîne en longueur, car, en pareil cas, une ou deux cautérisations étant suffisantes, il serait plus simple d'y avoir recours que de tourmenter inutilement le malade. Quand le réirécissement , quoique très-droit, a peu d'étendue en longueur, on peut encore réussir par la dilatation , mais le traitement est beaucoup plus long et la guérison moins solide. Il est plus court et plus sûr d'en venir de suite h la cautérisation. Aumont prétend qu'on doit la rejeter toutes les fois que la longueur du rétrécissement dépasse un pouce. Ceux-là ne sont susceptibles de guérir que par elle. La dilatation ne procure même pas de guérison momentanée , et elle ne saurait être employée comme traitement palliatif, car le malade ne peut la supporter. »

Le danger de la perforation latérale des parois de l'urètre dans sa portion membraneuse, où elles ont si peu d'épaisseur, et celui de déterminer des hémorrhagies graves en portant le caustique un peu moins profondément sur le bulbe , avaient déterminé Aumont à restreindre la cautérisation aux cas de rétrécissemens situés dans la partie spongieuse du canal. Quoique la difficulté qu'on éprouve à régler l'application du caustique au delà de la courbure sous-pubienne, vienne encore fortifier ce précepte , il ne paraît cependant pas devoir être considéré comme une règle absolue , puisque l'expérience démontre qu'on l'a enfreint impunément plus d'une fois. Mais les considérations sur lesquelles il repose sont assez importantes pour imposer la loi de n'agir qu'avec la plus grande circonspection en pareil cas. D'ailleurs il reste à savoir, ce que le temps seul peut apprendre, si la cautérisation est applicable même à tous les rétrécissemens anciens et

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étendus, et si elle n'échouerait pas, comme le pense M. Ribcs , dans les cas où la dégénérescence des tissus est arrivée au point de transformer entièrement les parois de l'urètre en une masse fibreuse ou cartilagineuse.

III. Méthode par incision ou perforation. — L'opération de la 6oufonwicre, recommandée autrefois, se faisait en incisant l'urètre sur le bec d'un catkéter enfoncé jusqu'à l'obstacle , cherchant ensuite , par la plaie , avec une sonde cannelée et mousse , l'ouVerture naturelle du canal , enfonçant cette sonde à travers le rétrécissement, et fendant celui-ci dazis toute son étendue, de manière à pouvoir porter une canule dans la vessie. On la pratiquait aussi en portant un cathéter dans la vessie , et faisant, sur sa cannelure, une incision par laquelle on introduisait une canule , qu'on laissait à demeure. Celte opération est évidemment inutile, car, si l'on peut faire passer une sonde ou un cathéter dans la portion rétrécie du canal , on réussirait de même , surtout avec les moyens que l'on possède aujourd'hui , h y porter des bougies ou des inslrumens canlérisans. Aussi l'a-t-on abandonnée. On pourrait cependant y recourir si , le malade ayant été sondé plusieurs fois déjà par une main inhabile, qui aurait pratiqué de fausses routes , et , l'obstacle se trouvant en deçà de la prostate , le canal très-dilaté offrait derrière la coarclatiou une tumeur saillante et trèsprononcée. L'incision de cette tumeur procurerait alors la facilité de vaincre le rétrécissement en agissant sur lui d'arrière en avant , c'est-à-dire dans une direction où il n'y aurait pas de fausses routes.

Quanta la perforation de l'obstacle , soit avec un troisquarts, soit, comme le proposait Doerner, avec une lan-

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cetlo présentant la largeur d'une sonde, cl qu'on intro duirait au moyen de celle-ci, quoique celle opération ail réussi une lois entre les mains de Yiguerie, il ne faut pas hésiter à la rejeter, puisque rien ne guide en la pratiquant,qu'on pratique l'incision ou la perforation au hasard , et qu'il serait même surprenant que l'on ne manquât pas l'urèlre. Elle a tous les vices du calhétérismc forcé avec une sonde pointue. M. Amussat vient néanmoins d'en diminuer les inconvéniens en proposant de traverser l'obstacle avec un long stylet boulonné , h la faveur duquel on introduit ensuite une canule terminée par huit arêtes tranchantes couvertes de suif, qui , faisant^chacune une incision d'un quart de ligne, procurent un élargissement de deux lignes sur toute la circonférence. L'expérience n'a point encore prononcé sur ce que l'on doit espérer ou craindre de ce nouveau mode de traitement.

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