VULVAIRES
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OBSERVATION
On est vraiment étonné quand on lit que Vurêlhrite chez la femme a été niée par Swédiaur et quelques autres syphilographes. L’écoulement uréthral n’est certainement pas celui qu’on rencontre le plus communément chez la femme, cependant il est encore assez fréquent pour qu’il soit permis de penser que ceux qui ne l’ont pas vu se sont contentés d’un examen trop superficiel.
Les relations sexuelles avec un homme affecté de blennorrhagie paraissent être la cause la plus commune parmi celles qui peuvent déterminer une uréthrite chez la femme, car presque toutes les femmes, interrogées à ce sujet, accusent, pour antécédent, un coït suspect. Du reste Vurèlhrile est de tous les écoulements de la femme celui dans lequel on peut le mieux apprécier le temps qui sépare l’application de la cause de la manifestation des premiers effets. Le temps nécessaire pour le développement de la maladie, et que le plus grand nombre des syphilographes a considéré comme une incubation, est analogue à ce qu’on observe, dans ce cas, pour la blennorrhagie de l’homme.
L’uréihrite, comme on sait, débute souvent par un léger prurit, quelquefois par des sensations voluptueuses ou des désirs vénériens; puis surviennent de la chaleur et de la douleur en urinant; enfin, pour la femme comme pour l’homme, la chaude-pisse peut exister; mais la conformation anatomique ne rend pas les douleurs si cuisantes pour la femme : cependant, chez elle aussi, l’inflammation peut se propager jusqu’au col de la vessie, déterminer des besoins fréquents et impérieux d’uriner et le tenesme vésical. Quelquefois furet/irile occasionne l’incontinence d’urine; quant à la dysurie et la rétention complète de l’urine, elles sont plus rares chez la femme que chez l’homme. L’inflammation delà vessie peut être la conséquence de l’uréthrite; quant à l’écoulement, il suit les mêmes phases, et présente les mômes caractères que chez l’homme : seulement, à cause de la conformation et du moins d’étendue de l’urèthre, il est moins abondant et s’échappe avec plus de facilité :
c’est peut-être une raison qui a pu souvent empêr cher de le constater.
Cependant si on examine l’urèthre de la femme longtemps après qu'elle a uriné, et si, à l’aide d’un doigt introduit dans le vagin, on exerce une pression de bas en haut, et d’arrière en avant, on fait sortir du mucopus. Quand Vurêlhrite est à l’état aigu, la pression est douloureuse, quelquefois même le canal paraît dur et tendu. Vuréthrile chez la femme n’est jamais une affection grave, on ne la voit pas comme chez l’homme passer à l’état chronique et durer indéfiniment : l’art en devient beaucoup plus facilement maître. C’est avec Vurêlhrite qu’on rencontre le plus souvent la eoexistence des adénites. Jusqu’à présent e’est la seule forme de blennorrhagie à laquelle j’ai vu succéder Vhydarthrile et Vophtalmie blennorrhagiques.
Le traitement de la blennorrhagie de l’urèthre chez la femme est le môme qu’on emploie contre la blennorrhagie uréthrale chez l’homme, avec cette seule différence que les mêmes moyens sont plus facilement applicables et plus souvent efficaces. En effet, quand on a recours au traitement abortif, il suffit d’introduire dans l’urèthre un crayon de nitrate d’argent ; on peut encore appliquer ce caustique à l’aide de l’instrument de M. Lallemand, môme dans les cas où la maladie dure déjà depuis un certain temps, et aussi quand elle est accompagnée d’un certain degré d’acuité. Quand Vurêlhrite est très-aiguë, les antiphlogistiques sont indiqués ; dans les cas d’écoulements persistants, d’écoulements à la période de déclin ou de chronicité, le copahu, le cubèbe et les autres antiblennorrhagiques ont, ehez la femme comme chez l’homme, la môme efficacité. Il est rare qu’on fasse usage des injections employées contre la blennorrhagie de l’homme dans les cas d’uréthrite delà femme.
La femme qui a fourni le sujet de la planche XLIV, dont nous venons de parler, avait en môme temps que son uréthrite une vulvite blennorrhagique.
La blennorrhagie vulvaire est l’analogue et l’équivalent de la balano-poslhite ehez l’homme : elle peut
PL. XLIY.
être limitée à la vulve, aux caroncales myrliformes, à l’anneau vulvaire; nous en avons vu qui étaient limitées à la région clitoridienne, n’intéressant que le clitoris et son prépuce : ces cas sont cependant assez rares. Le plus souvent la blennorrhagie affecte la vulve entière. L’inflammation peut avoir plusieurs degrés : elle peut n’être qu’érythémateuse, très-superficielle et sans altération de sécrétion; elle peut s’étendre plus profondément, produire un écoulement muqueux, et même passer à l’état d’inflammation phlegmoneuse. Dans quelques circonstances, l’inflammation semble limitée aux follicules profonds.
La blennorrhagie vulvaire est ordinairement accompagnée de prurit intense, de chaleur vive, de rougeur très-prononcée. Il n’est pas rare de voir un gonflement œdémateux des parties en être le résultat ; quelquefois même l’affection est tellement grave et intense, qu’elle peut passer à l’état phlegmoneux.
Les abcès de la vulve ont pour siège, ou le tissu cellulaire, ou les follicules dont nous venons de parler, ou les glandules vulvaires, considérées par Moulinié de Bordeaux comme l’organe spécial de la sécrétion blennorrhagique chez la femme. Pour ce qui regarde l’histoire anatomique et pathologique de ces glandules, elle a été indiquée dans le travail intéressant de mon collègue M. Huguier sur ce sujet, et on la trouve aussi dans Boerhaave, dont voici l’extrait textuel :
QUARTA GONORRHÆÆ SPECIES IN FCEMINIS.
« Gasparus Bartholinus in Tractatu de Ovariis mulierum notavit, quod in labiis sinus muliebris utrimque ad latera, circiter ad 1/2 pollicis distantiam, ad partem infîmara, fere ubi frænum vaginæ (quod Gallis fourchette dicitur) ibi loci sub epidermide, sub cute, sub membranâ cellulosâ pinguetudinosâ ponatur glandula, eaque statis magna, piso sæpe major, semper hic præsens.
« Hæc glandula utrimqueuna, ad infimam partem labiorum posita, babet emissarium majus, quam in ullo pene virili occurrit; hoc emissarium supra nympharum superficiem interiorem sub ore vaginæ évacuât huraorem notabilem satis magna copia. Bartholinus, considerans magnitudinem fabricara, et emissariura, vocavit Prostatam muUebrem, alio sensu, quam ego dixi, hoc ferri potest, nam hæ glandulæ componuntur ex rainoribus adeoque ut cumque prostras referont, unde et nos per prostalas illas muliebres glandulas Bartholinianas intelligimus. Morgagni in primâ editione advers. 1, deprehendit bas sæpe tam magnas, ut potuerit eas separatim cum emissariis exhibere, vide advers. 1, tab. 1, lit. II, in tabula ubi uterum delineat.
« Hæ glandulæ ponuntursub sphinctere vaginæ qui totam viginam ambit, ergo a strictura hujus musculi neeessario premuntur, unde, quo tempore musculus sphincter maxime agit, eodern tempore bæ glandulæ compressæ humorem suum effundunt, perfecte ut glandulæ Cowperianœ in viris.
« Emissaria harum glandularum hærent sub ore vaginæ, quando natura corpus fœmininum formabat, fecit, ut non tantum posset concipere, sed etiam parère, unde tanta rima ibi est in cute quæ impletur partibus illis extimis, et simulac vagina fit, arctatur, hæc arctatio in virginibus est hymen.
« Quando nunc a viro labes projecta descendit bucusque, in hoc emissarium harum glandularum facile intrat, quod si factum est, lum orilur gonorrhæà cum tumoribus apostematicis in perinæo.
« Mala, quæ ex hac gonorrhæà oriuntur, eognita fuerunt auctoribus, cui vero causæ ortum suum debuerint, intellectum non fuit ex neglecta partium affectarum cognitione, quæ sont illæ glandulæ Hart/iolinianœ descriptæ.
« Confirraavit hoc figura ex scriptis Morgagni, verum autem locum unicus tantum auctor Sanctormws inultimis iconibus prodidit.
« Glandulæ hæ positæ sont sub musculis libidinosis, eo enim et musculos speclare, consideratio loci, et hujus musculi docet, hinc credibile est strictura hujus musculi (ut Bartholinus jam dixit) in summo æstu venereo has glandulas suum liquidum elfundere.
« Has glandulas voco prostatas Bartholinianas, ad distinctionem earum quæ in superiori parte sinus muliebris circa urelhram sont positæ, quod in posterum observandum erit.
« Emissaria harum glandularum, omnium quæ in vagina muliebri reperiuntur, maxima, locanlur sic, ut suum humorem elfundant exquisitæ ad latera vaginæ
« Os uteri naturaliter semper clausum est, vagina laxissima est circa os uteri, descendens vagina laxa manens, tamen naturaliter semper collapsa nihil aëris in se habet, ubi desinit corrugatur et crassior fit, et ibi dicendum est os vaginæ inferius, et ubi hoc terminatur, ibi rima magna est aëri patens, ad latera infimæ fimbriæ, aërem externum spectantis, ponuntur hæ glandulæ, et harum emissaria hue suum liquidum evomunt.
« His intellectis facile potest hic morbus describî, si labes venerea, qualis descripta est in totâ historiâ gonorrhææ, alfunditur, vel defluit vel attractu applicatur ad hune locum suppositum ori vaginæ, ubi rugæ plurimæ, et ubi aër externus semper accedere potest, tum hæc emissaria, hic omnium maxima, facillime post explosionem hujus liquidi in summo æstu
venereo, in vacuas has suas cellulas Morgagnianas recipimur hoc myasma suhtilissimum.
« Est de naturâ bujus myasmatis, ut i° præter pruritum faciat nihil, symptoma molestissimum, et quidem usque adeo, ut dicant se velle potius omnia, quam hoc ferre ; 2° sera per fit tumor partis; 3° denique levis inflammatio sine magno dolore; et 4° tandem auginentum humoris, qui naturaliter anteà insensihiii copiâ fluebat.
« Hinc fœminis his oritur tumor in inguinibus, ad infima labiorum, ad latera (non in glandulis inguinalibus) vel in alterutro \el in utroque latere, hi ■vulgo putantur esse bubones venerei, sed sunt harum prostatarum tumores. Si tune acciderit, ut materia hic degenerescat incendatur augealur, tum tumores continue angentur, et videntur veri bubones oriri longe inferius, quam aliter oriri soient.
a Hærent nunc hæglandulæ sub musculo libidinoso, pinguedine,cute, etepidermide, hinc nonapparetille tumor, nisi per dicta integumenta, et postquam fabricam musculosam superavit, hinc oritur necessario dolor, increscit tumor fiunt, ulcéra occulta, et ipsæ harum glandularum cellulæ corrumpuntur.
« Si tum premitur ille tumor, fluit pus in vaginam per ilia emissaria.
't Quando nunc aliquantulum increscit, et incepit rumpere propria involucra, tum diffundit se in panniculum adiposum, qui musculo vaginal! circum ponitur, quique vaginam et intestinum rectum inter se ligat, et ubi semel hue se dilîudit (novistis, ut vagina et intestinum rectum inter se necterentur, intercedere membranam cellulosam nusquam fecerit magis lubricam et succo tenu! oleoso repletam quam hic difficillimè extrorsum eunt hæc apostemata, hincque difficile curantur, quia musculus vaginalis obstat, et versus loca maxime lubrica materiam premit, tune oriuntur hori’enda listulosa et sinuosa ulcéra vergentia potius versus intestinum rectum quam versus vaginam; et tune oritur morbus quam adeô miralus fuit Fercellonius, scilicet tum eroditur absolute intestinum rectum ulcéré fœdissimo, et tum fæces sæpe hue destillant (vide Vercellon., p. 28).
« !n prostibulis et vulgaribus meretricibus hoemalum sæpe conlingit, unde in plateis toties audimus ganeones forte ab iis infectes, ipsisque jam omnes 'conlumeliasfacientes, etvolentes dicere quodsint fæculentæ meretrices, etc.
« Quod autem putant, de vaginâerosâ hoc fieri verum non est, sed glandulæ dictæ hoc malum faciunt hoci autem moneo, ut a primo initie materiam extrorsum ducatis, ne hæc mala oriantur.
« Quomodo hoc malum cognoscitur? Si signa fuerint quæ post congressum suspectum docent, præter alia mala fœminara conqueri de molesto et assiduo
stillicido, de corpore exeunte, magna copia non diu persistente. 2° Hic materia gonorrhoica facile apparet, quæ facile polest linteo excipi, et medico exhiber!; 3° si ad infima loca oriantur dolor, calor, tumores, ad pressionem magis dolentes molestissimi si sedeant minus autem sistant; et 4° si rogat medicus, ut detersis partibus velint premere hæc loca, si tum extra vaginam proüuit hic liquor, certum est hoc malum adesse.
« Prognosisest, utmulierilla cadat in summum periculum quia malum hoc curatu difficillimum est, nam in omni certe inflammatione (ex 100 vix unam excipias) sedes phlegmones est membrana cellulosa, in qua ponuntur omnes glandulæ in toto corpore, et quæ omnes musculos investit, sed hic ponitur sub musculo, hinc materia hic stabulabit, et disseminabitur, nisi cito extrorsum ducatur.
« Quomodo curatio est instituenda ? Curatio omnis quæ fere semper solet institui ad omnes gonorrhææ species, hieparum prodest, quia in Iaxis illis, et cellulosis locis nunquam mundatio fit, nisi tota ilia pars per suppurationem a sana fuerit separata, quod natura conatur facere per majorem motum humorum et arteriarum; ergo :
« 1° Est corrigendum malum venereum, quantum fieri potest, sed hoc hic non fit salivatione, nec cura carthartica, hinc imprimis debemus locum summopere extrorsum labefactare, et sæpe numéro materia exprimenda mollissima pressione , ne partes lædantur.
« 2° Extrinsecus omnium emollientissima sunt applicanda, ut ulcus extrorsum trahatur, inter hæc omnia optima est farina secales, lini, avenæ bulbi cœparum sub cineribus tosti, bulbi liliorum alborum eodem modo assati, decoctio ex ficubus pinguibus ab arillis depuratis, in magna copia lactis cum præcedentibus, addita l/lO parte gummi sagapeni, in vitello ovi soluti et oleo lini, hocque remedium dies noctesque applicari debet, si ab his applicatis oritur mollities et ruhor, bonum signum est, si vero non satisrubet, plus sagapeni addendum est, ut materia extrorsum alliciatur, tamdiu hac ratione in horum applicatione pergendum est, donec fere sponte rumperelur tum :
« 3° Tumor ille est pertundendus : tum plumaceolis per aliquot dies hoc ulcus apertum tenenclumest, ne nimis cité claudatur, tum tenerrima vascula, ab arteriis agitata, conantur abluere et despumare quod adest venenum, sed forsan relinquerint aliquid, quod non penitus purum esset, verum si tune plumaceola, unguento quondam inuncta, comprimatur aliquamdiu ulcus, oritur species levissimæ contusionis, qua ulcéra lam profunda reddimus, quam volumus si-
mulac apparet, hoc inalum incipere remitti, debent minui plumaceolæ et ulcus minus premi.
« Yidi hâc ratione pessima hæc mala curari, et contra quoque vidi, omnibus bis applicitis tamen ulcéra horrende sinuosa facta fuisse.
« Nunc absolvi historiam gonorrhææ, tam virilis, quam quæ in fœminis obtinet, hoc unum superest, an ergo in fœminis nulla alia gonorrhœa? Debemus in medicinâ non fingere, sed invenire, rogandum itaque, an unquam in utero, tubis Fallopianis, ovariis et similibus partibus sedes gonorrhææ, abanatomicis fueritinventa in cadaveribus? Spurcissima prostibula sæpe in Italiâ dissecuisse se profitetur Sanctorinus capite ultimoobservationum, dum autem perscrutatus sum omnia (dicit) invenio unum locum (novistis quod recentioris invenli est, et verum) quod os uleri, pendulum in cavum vaginæ, naturaliter in se contineat multas ampullulas mirabiles, rotundas, liquore repletas, quas Nabotbus puta\'il esse ovaria vera, hæc Anatomici veteres nonulli sic viderant, sed Cl. Ruyschius hune sententiam destruxit.
(t Morgagni in advers : 1° descripsit, delineavitque banc parlem, truncus ponilur ad transversum, a quo pedunculi emittunlur, a quibusampullæ hærent, quæ ultimo gestationis tempore omnium maxime lumidæ , bumore suo os uteri inungunt, et post partum evacuatæ brevi evanescunt : in \irginibus valdô parvæsunt, in muliere multiparâ inventum est post mortem a partu difïicili siccum os uteri, carens illis ampullulis, earumque bumoribus : bæ autem ampullulæ in spurcissimis scortis nunquarn habuerunt hujus morbi vestigia, nam mulieres infectissimæ per totum corpus, geslarunt infantes ad novem menses, si jam hue posset ingredi venenum venereum, non posset hæc gestatio fieri.
« Ergo gonorrbæa uterina nunquarn nala fuit, non nego, toto corpore mulieris infeclo posse etiam lue venereâ inlici hune locum, sed hæc non est quæstio, verum tantum quæritur, an gonorrbæa formet se hâc in parte, reliquo corpore intacte, hoc negamus.
« Undenam vet o hoc conligil? An quia os uteri tam arctè clausum est, utnihil lalis maleriæ admillat? Id vix credibile videtur, quoniam illud os tempore tentiginis. venereæ utcumque se aperit, et aliter disponi-
tur : an ergo fit, quoniam dum se forte aperit, vasa quæ singulis mensibus sanguinem evomunt, atque transudant? Illud videtur probatissîmum , nam tune fiet magis ablutio quam resorbtio. Hâc occasione amplam materiem recensebo, falso ad gonorrhæam reductam scilicet. »
Chez beaucoup de femmes, au début delà vulvile et même pendant toute sa durée, il y a une exagération des désirs vénériens qui constitue une sorte de nymphomanie. Heureusement qu’alors, les rapports sexuels sont douloureux, car ils ne pourraient être accomplis sans danger. J’ai vu quelquefois un engorgement œdémateux des grandes lèvres et des nymphes qui paraissaient, dans ce cas, affectées d’une espèce de paraphimosis.
L’inflammation de la vulve peut se propager à la peau des parties voisines, principalement chez les femmes grasses. La peau rougit, se tuméfie, l’épiderme se ramollit et se détache, ce qui lui donne dans ces régions l’aspect d’un vésicatoire en suppuration. La sécrétion est ordinairement d’une fétidité excessive.
La vulvite n’est pas une affection grave; elle cède ordinairement à l’emploi des cautérisations avec le nitrate d’argent, secondées de l’isolement des surfaces à l’aide de charpie sèche. Dans les cas d’inflammation très-aiguë, c’est à la médication antiphlogistique qu’il faut avoir recours : applications de sangsues dans les régions inguinales, fomentations émollientes, et surtout applications de cataplasmes de fécule de pommes de terre ou de farine de riz. Contre le gonflement œdémateux des grandes lèvres et des petites lèvres, il est quelquefois nécessaire de pratiquer des mouchetures avec la lancette. Souvent la maladie est limitée à quelques follicules plus ou moins profonds, et on ne peut la guérir qu’en cautérisant ces follicules ou en les divisant avec un couteau à cataracte ou avec la pointe d’une lancette.
Quant aux abcès, il faut les ouvrir promptement, car le tissu cellulaire de ces régions rend plus faciles les fusées purulentes. Ces abcès peuvent s’ouvrir spontanément dans le rectum en même temps que du côté de la vulve, ou plus haut, dans le vagin, et donner lieu à des fistules difficiles à guérir ou incurables.
