EXPLICATION DE LA PLANCHE XXXIX BIS

Fl'g. \ et 2. Double sarcocèle syphilitique. L’épididyme est resté sain de chaque côté, ainsi que le canal déférent. Les testicules ont subi un commencement d’atrophie. Une coupe longitudinale qui les divise dans toute leur épaisseur permet de voir dans leur centre un tissu blanc nacré criant sous le bistouri et ressemblant ii du tissu de cicatrice. Les canaux séininiféres, restés sains, ne forment pas plus du tiers du testicule; ils semblent môme beaucoup diminués de volume.

' Dans le testicule gauche [fig. n“ 2), on trouve un

point uu peu jaune, ressemblant à un tubercule passé à l’état crétacé.

Fig. 5. Moitié d’un testicule sain, comme terme do comparaison.

Fig. 4 et 5. Partie inférieure d’un radius divisé longitudinalement en deux morceaux, laissant voir le canal et le corps médullaires.

Fig C. Vue de la surface extérieure.

L’os est plus rouge et plus poreux dans les parties malades. 11 est hypertrophié ; les canalicules osseux sont plus développés. Le corps médullaire est durci, jaunâtre et rappeUe l’aspect et la consistance du lard rance.

Fig. 7. Sarcocèle syphilitique; atrophie du testicule. Pas d’altération de l’épididyme ni du canal déférent.

Fig. 8. Le testicule, divisé dans toute son épaisseur, présente une altération tout a fai t semblable à celle représentée dans les figures 1 et 2. Comme dans la figure 2, il existe un noyau plus dur et jaunâtre. La dégénérescence ressemble encore ici a du tissu inodulaire, albuginé ; il y a des points de la périphérie dans lesquels l’altération n’est pas encore aussi avancée, où le parenchyme du testicule est rouge, charnu, comme hépatisé, et qui ne présente plus de canaux sérainifères.

Le sujet auquel appartenait ce testicule était affecté d’une syphilis constitutionnelle depuis plusieurs années. Le point de départ avait été un chancre induré sans suppuration des ganglions inguinaux. Il n’avait jamais fait de traitement méthodique bien suivi. Il avait eu successivement des accidents secondaires du côté de la peau et des muqueuses guttundes, et des accidents tertertiaires : douleurs ostéocopes et exostoses au tibia. Il y avait trois ans que le testicule avait été malade, lorsque la mort survint ii la suite d’une affection cérébrale sur laquelle je n’ai pas eu de renseignements, n’ayant pas soigné alors le malade, et n’ayant pu me procurer que le testicule affecté.

Peint et Uth-d'aprèsnautreparF.Bioiv

Imp.Lemercier àParis.

PJ,.39 bis.

DessiTic d'après nature etldh.par FJion.

Imp.Leinercier.T.de Seine Syîans.

PLANCHES XL-XLI

DIVISION ACCIDENTELLE DE L’URETRE- URETRITE BLENNORHAGIQUE. URÉTRO-PLASTIE-

OBSERVAÏION.

Tron...., âgé de 26 ans, cordonnier, entré le 16 juin 1840, salle 3, n» 26.

Ce malade, à l’âge de sept ans, par un de ces caprices bizarres qui ont donné lieu à tant d’accidens curieux du côté des organes génitaux, imagina de s’étreindre la verge avec un fil. Ce fil fortement serré un peu en avant de la racine des bourses, amena, dès le lendemain, un gonflement considérable des tissus, au-dessous desquels il disparut bientôt en coupant la peau. A la tuméfaction générale des parties, et à la section des téguments, se joignit une rétention d’urine que le malade assure avoir été complète pendant 14 jours.

A cette époque, c’est-à-dire au quatorzième jour, l’urètre fut à son tour divisé par le fil, et il s’échappa une très grande quantité d’urine par l’ouverture accidentelle qui venait d’être opérée.

Ce ne serait qu’alors, s’il faut en croire le malade, qu’à cause des graves accidents qui survinrent et sur la nature desquels il ne sait pas trop s’expliquer, que ses parents, qui jusque-là ignoraient la maladie, durent consulter un médecin. Nous n’entrerons pas dans le détail des soins qui furent donnés au malade dans cette circonstance; mais nous dirons seulement qu’il sc rappelle parfaitement bien qu’on n’a jamais pu retrouver le fil, malgré tous les soins que le médecin mil à le chercher. Quoiqu’il en soit, au bout de six semaines il fut guéri, en conservant toutefois le vice de conformation qu’il venait d’acquérir et avec lequel il s’est présenté à notre observation.

Aujourd’hui, la portion spongieuse de l’urètre est divisée dans toute son épaisseur, un peu audevant du scrotum, et le canal est ainsi partagé en deux parties : l’une vésicale, l’autre pénienne. Les deux orifices accidentels résultant de celte division, éloignés l’un de l’autre, d’environ deux

centimètres et demi, sont un peu boursouflés et offrent un renversement en dehors de la muqueuse , en même temps qu’ils sont dirigés obliquement en bas. Ils se trouvent du reste séparés Tun de l’autre et entourés par le tissu d’une cicatrice profonde et dure qui forme une espèce de virole ou de cercle étreignant la verge dans toute sa circonférence et au même niveau. Par suite de conditions congénitales, mais surtout par le fait des désordres inflammatoires qui ont précédemment eu lieu, il existe un phimosis qui ne permet en aucune façon de mettre le gland à découvert.

L’émission de l’urine parfaitement libre, se fait comme dans les cas d’hypospadias : aucune partie du liquide ne traverse la portion pénienne de l’urètre. Les érections sont faciles et complètes : la verge est alors parfaitement droite, et a peutêtre un peu de tendance à se courber du côté du pubis. La moitié antérieure de l’urètre ne semble pas participer autant à cette turgescence érective qu’on observe dans l’état normal et le gland, est certainement moins vultueux. Cette partie reste aussi complètement étrangère aux sensations voluptueuses,quise trouvent limitées à la moitié postérieure du canal, de telle façon que la fosse naviculaire, n’est plus chez ce malade l’aboutissant ouïe rendez-vous des sympathies de l’urètre. Du reste l’éjaculation se fait comme l’émission de l’urine, et sans que le sperme dont la projection est beaucoup moins forte que dans 1 état ordinaire, traverse la moitié antérieure du canal.

Ce fut dans ces conditions que le 1" juin 1840, et huit jours après un coït, ce malade vit paraître un écoulement blennorrbagique. L affection com-

ruença d’abord par la portion vésicale de l’urètre, et ce ne fut que quatre jours plus tard que la portion pénienne devint malade à son tour. Alors l’écoulement eut lieu en même temps par l’orifice de la portion vésicale et par les deux orifices de la portion pénienne (méat urinaire et orifice accidentel. )

Le 17 juin. L’inflammation est partout très intense ; la matière de l’écoulement est très abondante, fortement purulente et verdâtre; toutefois, bien qu’il y ait là des caractères très prononcés d’extrême acuité, la portion vésicale du canal, celle qui seule se trouve traversée par l’urine, est la seule aussi qui soit le siège de douleurs pendant rémission de ce liquide, et l’autre n’est un peu sensible qu’à la pression. Les érections, du reste, ne sont en aucune façon pénibles, le canal se trouvant divisé dans la partie la plus favorable, pour empêcher la formation de ce qu’on appelle vulgairement la corde, ou le défaut d’allongement du canal que l’inflammation rend rigide dans la chaudepisse dite cordée. On donne au malade la demi portion d’aliments, tisane rafraîchissante, bain.

Le 19, l’état aigu a presque complètement cédé au repos et au régime antiphlogistique. Il reste peu de douleur en urinant; on donne 24 grammes de poivre cubèbe en trois doses; même régime , on suspend les bains. Le 21 la sécrétion morbide a considérablement diminué du côté de la portion vésicale de l’urèlre ; tandis que dans la portion pénienne elle n’a subi aucune modification.

Le 24, l’écoulement a complètement cessé dans la portion vésicale de l’urètre; on continue le cubèbe, le malade reçoit les trois quarts d’aliments.

Le i" juillet, on abandonne la médication par le cubèbe; aucune trace d’écoulement n’est reparue dans la portion vésicale de l’urètre. L’état de la portion pénienne ne paraît pas modifié; on continue le même régime alimentaire.

Le 6 juillet, la sécrétion morbide reparaît dans la portion de l’urètre où elle avait d’abord cessé, et cet accident se trouve peut-être expliqué par ce fait, que pendant l’usage du cubèbe, on tenait les orifices accidentels du canal isolés, tandis qu’aprèsla guérison de la portion vésicale de l’urètre on permit à la matière morbide fournie par la portion pénienne de venir souiller l’orifice du canal qui n’était plus malade.

Le 8, on reprend la médication déjà suivie et l’on administre 24 grammes de cubèbe; même régime.

Le IG, la sécrétion blennorrhagique est de nou¬

veau tarie dans la portion vésicale de l’urètre. On continue le traitement, même régime.

Le 17, on fait pratiquer dans la portion pénienne de l’urètre des injections avec une solution de nitrate d’argent (10 centigrammes de nitrate d’argent cristalisé pour 200 grammes d’eau), afin de guérir l’écoulement dont elle est le siège. Même traitement, même régime.

Le 20, sous l’influence des injections au nitrate d’argent, la sécrétion blennorrhagique qui avait son siège dans la portion pénienne de l’urètre, a presque complètement disparu. Même régime, même traitement.

Le 22, il ne reste aucune trace d’écoulement en aucun point du canal. On cesse tout traitement, même régime.

Le 26 juillet, la guérison de la blennorrhagie est complète, il n’y a pas la moindre supersécrétion morbide ; désirant laisser au malade quelques jours de repos avant de pratiquer l’urétroplastie que réclame son état, il lui est permis de sortir pour aller mettre fin à des affaires particulières.

Bienqu’il eût promis de revenir plus tôt,Tron... n’a pu rentrer à l’hêpilal quele 20 octobre 1840. (Salle 3 n“ 14).

Le malade étant complètement guéri de sa blennorrhagie, il ne restait plus qu’à le débarrasser de sa difformité. Mais avant de décrire le nouveau procédé que j’ai employé et d’en faire connaître les résultats heureux, qu’il nous soit permis de placer ici quelques réflexions cliniques sur l’observation que nous venons de rapporter et qui a été l’objet d’une lecture à l’Académie royale de médecine.

Bien que la majorité des médecins n’admette plus avec Cockburn et l’école de Hunter un siège spécifique pour la blennorrhagie, il est encore quelques personnes qui adoptant de fausses théories sous le rapport du mécanisme de sa production, croient que toujours la fosse naviculaire chez l’homme est et doit être sinon le siège absolu de la maladie pendant tout son cours, au moins son point de départ obligé.

Quand on observe avec attention et sans idée préconçue, on reste bien convaincu que l’affection commence par la partie qui a immédiatement subi l’action de la cause, comme cela a eu lieu du reste pour le malade dont nous venons de donner l’histoire et chez lequel le phimosis dont il était affecté, en garantissant jusqu’à un certain point le méat urinaire, a empêché les matières iri i-

lantes qui devaient déterminer l’urétrite d’agir d’abord dans cette portion du canal et sur les follicules dits de Morgagni; tandis que les ouvertures accidentelles, découvertes et béantes, facilement mises en contact avec la cause morbifique, ont été les premières à s’affecter. Cela est parfaitement d’acord avec cette loi incontestable qui veut qu’on soit d’autant plus exposé à la blennorbagie, que le méat urinaire est plus découvert et plus largement fendu ou qu’il existe un bypospadias. Personne n’oserait plus croire aujourd’hui que la prétendue cause spécifique de la blennorrhagie est d’abord absorbée par le gland, pendantun coït infectant, pour diriger ensuite son action sur un lieu d’élection quelconque.

Les douleurs de la blennorrhagie urétrale sont surtout dues au passage de l’urine et aux érections. A part ces deux conditions, la muqueuse urétrale enflammée fait peu souffrir, ainsi qu’on a pu s’en convaincre chez le sujet de cette observation. On peut s’habituer en quelque sorte aux causes de la blennorrhagie , comme on s’habitue à beaucoup d’autres causes de maladie.

Ainsi, un individu après avoir contracté une blennorrhagie avec une femme et s’être guéri, peut ensuite la revoir impunément, tandis qu’elle rendra encore d’autres hommes malades ; beaucoup de maris finissent par acquérir ce privilège à l’aide d’une sorte d’acclimatement. Mais s’il en est ainsi quelquefois, on peut dire que plus on a eu de blennorrhagies et plus en général on y est exposé ; il faut même ajouter que les récidives sont d’autant plus faciles qu’il s’est écoulé moins de temps depuis la guérison. On a pu voir à l’appui de ces règles, sur notre malade, qu’après la première cessation de Técoulement dans le bout postérieur du canal, tant qu’on a tenu les parties isolées, la maladie n’a pas reparu, tandis qu’aussitôt qu’on a permis un nouveau contact avec le bout resté malade, la récidive a eu lieu ; et ici véritablement, elle n’a pas paru tenir à la seule suppression des remèdes, puisque la seconde fois, lorsque sous l’influence des injections pour le bout antérieur, et la reprise du cubèbe pour le bout postérieur, la totalité de l’urètre a été guérie avant de permettre un nouveau contact, la guérison s’’est définitivement soutenue. Du reste, cette observation vient encore h l'appui des bons effets qu’on obtient toutes les fois qu’on peut isoler les muqueuses malades des muqueuses saines, ou de celles qui viennent d’être affectées.

Mais c’est sous le point de vue du traitement in¬

terne et de l’action des antiblennorrhagiques proprement dits, que l’observation que l’on vient de lire offre de l’intérêt. Les conditions dans lesquelles se trouvait le malade, donnaient une belle occasion de reconnaître le mode d’action de ces remèdes presque spécifiques contre la blennhorragie urétrale, et d’effet presque nul dans les autres variétés de la blennorrhagie. On a pu se convaincre ici, de la manière la plus évidente, qu’ils agissaient sur tout, en vertu de modifications particulières qu’ils subissaient en traversant le filtre des reins, pour être ensuite transportés par l’urine et mis en contact avec les muqueuses malades que ce liquide traverse, et cela dans des proportions mieux appropriées, ou avec les seuls principes curatifs que la chimie vivante et le mécanisme de certaines fonctions ont le secret d’’extraire et d’appliquer. En effet, on se rappelle qu’à deux reprises, chezTron., le cu¬

bèbe n’a eu d’action curative que sur la portion de l’urètre que traversait l’urine médicamenteuse, tandis que celle qui était restée étrangère à l’excrétion de ce fluide, n’a subi aucune modification !

Je ne nie pas pour cela, comme on a voulu me le faire dire, l’action générale des balsamiques ; j’admets avec tout le monde, qu’ils peuvent communiquer certaines propriétés au sang, modifier certaines sécrétions. Je suis également convaincu de leur action révulsive; mais ce que l’expérience m’a enseigné, comme à beaucoup d’autres, c’est que c’est là leur manière d’agir la plus faible ou la plus incertaine , comme on a pu le voir par la persistance de la maladie dans la moitié antérieure de l’urètre deTron., et comme on peut

aussi l’observer tous les jours dans le traitement de labalanite, desécoulemensvulvaires,vaginaux, utérins, et dans l’ophtalmie blennorrhagique , où ils ne produisent pas plus d’effet. Si, dans quelques circonstances, en portant une irritation plus ou moins vive sur les voies digestives , ils parviennent à modifier plus puissamment certains écoulements, et à les supprimer même, en déterminant quelquefois des vomissements, ou le plus souvent de la diarrhée, et sans communiquer (au moins d’une manière appréciable ) aucun de,leurs éléments à l’urine; l’expérience enseigne que dans ces cas, la suppression de la maladie n’est le plus ordinairement que momentanée, et qu’elle reparaît aussitôt qu’on suspend l’usage des médicaments, qui alors n’avaient agi qu'à lamanière dos révulsifs en général et sans spécificité. On peut ajouter que, si pour maintenir la cure on porte

l’usage des remèdes à des doses plus élevées et de façon à dépasser les bornes d’une sage révulsion, et qu’on parvienne à déterminer un véritable état inflammatoire de la muqueuse gastrointestinale, alors encore l’action révulsive cesse, et la blennorrhagie reparaît, mais, cette fois d’autant plus intense ou plus rebelle que la maladie des voies digestives qu’on vient de produire agit dans le sens de celle qu’on voulait combattre, et prive de l’usage d’unemédicationinterne, qu’on aurait pu plus sagement diriger.

D’un autre côté, lorsque les balsamiques pris par les voies digestives, portent leur action sur la peau et y déterminent des éruptions, oun’observe pas ordinairement d’effetrévulsif, etlablennorrhagie, contre laquelle on les administrait, continue comme avant leur emploi, ou même s’aggrave et nécessite presque toujours qu’on les supprime, jusqu’à ce que les accidents du côté de la peau se soient dissipés.

Convaincu, comme moi, du peu de confiance qu’on devait accorder à l’action générale et révulsive du copahu et du cubèbe; certain qu’il devait y avoir dans les effets de ces agens quelque chose de particulier sur la muqueuse malade, mon honorable collègue, feu Cullerier neveu, avait répété, déjà depuis plusieurs années, quelques expériences sur leur action directe, par application immédiate et en substance sur les muqueuses malades , soit à l’aide d’injections, soit autrement ; et il avait reconnu, contradictoirement à ce qu’ont avancé quelques expérimentateurs habiles, mais un peu trop prompts à conclure , que les résultats étaient ordinairement nuis ou nuisibles. J’ajouterai, comme complément de ses expériences, que je n’ai rien obtenu de mieux de l’administration du copahu et du cubèbe, par la bouche, contre les écoulemensréputés blennori-hagiques de la terminaison du rectum ; et cela était facile à prévoir, les effets devant être à très peu de chose près les mêmes, puisque une assez grande quantité de ces substances traverse fréquemment les voies digestives, sans subir aucune altération, et (ju’on peut alors justement les considérer comme ayant été appliquées directement sur les parties malades.

Aussi, c’est sur les injections, ou sur les moyens locaux appropriés qu’il faut compter dans le traitement de toutes les variétés de la blennorj’hagie autre que la blennorrhagie urétrale ; et dans celle-ci on guérit d’autant plus facilement et d’autant plus vite qu’à la médication interne convenablement dosée, pour permettre l’action

sur les voies urinaires, on associe la médication locale, dans laquelle le nitrate d’argent doit être mis en première ligne.

Lorsque Tron.fut rentré dans mon service,

le 20 octobre 1840, salle 3, n° 14, nous avions encore à obtenir la cure la plus difficile ; c’est-àdire celle de l’hypospadias accidentel.

Je n’ai pas l’intention de rappeler ici les difficultés qu’offre la guérison de la plupart des fistules urinaires, et plus particulièrement les fistules des régions antérieures de l’urètre, où à des conditions de mobilité et de changement si fréquent de forme et de volume d’uninstantà l’autre, se joignent d’autres conditions de structure si défavorables, telles que la finesse de la peau, le peu de condensation du tissu cellulaire, etc.;mais je dois insister un moment sur une des causes qui s’opposent le plus à la guérison des fistules urinaires en général, et cette cause est le passage, le contact constant de l’urine, fluide antiplastique par excellence, avec les trajets fistuleux, et surtout avec les surfaces sur lesquelles on vient de pratiquer des opérations autoplasliques.

Pour résister à cette cause, pour la vaincre ; pour que quelqucîs fistules se guérissent en dépit d’elle, il faut que celles-ci soient d’une très petite étendue; qu’il n’y ait pas de trop grande perte de substance des voies naturelles que doit parcourir l’urine, et du délabrement des parties environnantes; il faut que les trajets fistuleux soient disposés de manière à ce que l’urine ait plus de facilité à traverser le canal qu’à les parcourir ; ou bien que, par leur siège, les éléments de réparation soient abondants et puissants, comme cela a lieu dans les régions périnéales, où les guérisons s’obtiennent souvent très vite, et à l’aide de moyens simples ; autrement, dans un grand nombre de cas, et surtout dans ceux analogues à celui dont il est ici question, la première chose à faire, si l’on veut un édifice solide , c’est de détourner le fleuve pendant qu’on construit sur ses bords ; car ce n’est que du moment qu’on parvient à empêcher l’urine de baigner les plaies faites dans un but de réparation pour guérir les fistules urinaires quelles qu’elles soient, et principalement celles des régions péniennes, qu’on réussit là où sans cette condition importante, la main-d’œuvre chirurgicale la plus habile, et les procédés les plus ingénieux et les plus compliqués ne donnent que de la peine aux chirurgiens et des souffrances inutiles aux malades.

Monsieur Dieffcnbach auquel la médecine opératoire doit tant, et qui a surtout tant fait pour le

traitement des fistules urinaires, en reconnaissant l’insuffisance des moyens ordinairement employés pour empêcher l’iirine de parcourir les trajets fistuleux qu’on veut guérir, et de toucher aux tissus dont on cherche à obtenir la réunion, avait pensé qu’on pourrait pratiquer une contre ouverture artificielle près de la vessie pour détourner momentanément l’urine ; mais la crainte de voir cette espèce de contre ouverture se transformer en fistule, lui avait fait renoncer à ce mode de direction de l’urine, avant de l’avoir mis en pratique. On pourrait ajouter à cette opinion celle de M. Velpeau (1), qui s’exprime ainsi : « La boutonnière qui, à la rigueur, pourrait être appliquée aux fistules urinaires du pénis et du scrotum, èst une opération que vante M. Viguerie (2), mais qui n’a rien encore de bien concluant en sa faveur. Inciser l’urètre au périnée pour guérir les ouvertures qui existent au devant, a quelque chose de spécieux sans doute; mais outre que ce n’est pas toujours facile, les faits de M. Viguerie lui-même prouvent que c’est établir là une nouvelle fistule dont on ne débarrasse pas le malade à volonté.

La science en était là, craintive et incertaine, lorsque le hasard fournit à M. Ségalas un malade pour lequel ce chirurgien n’eut rien d’absolument neuf à faire, mais qui s’ajoutant aux cas intéressants de M. Viguerie, de Toulouse, devait aider à décider la question. Je n’ai pas besoin de rappeler cette observation dans laquelle, par suite de rétrécissements de l’urètre, de rétentions d’urine, de crevasses du canal, d’infiltration urinaire et de gangrène, il y eut une forte perte de substance de la région spongieuse de l’urètre, et des fistules urinaires. M. Ségalas profitant d’un trajet fistuleux qui venait aboutir au périnée, introduisit par là, après des dilatations préalables et progressives, une sonde dans la vessie, qui devait empêcher l’urine de traverser l’urètre dans sa partie antérieure, où se trouvait l’ouverture fistuleuse la plus grave. L’urine ayant pris son cours par le périnée, les bords de la fistule de la région spongieuse furent avivés, et leur rapprochement d’avant en arrière favorisé par un mouvement du fourreau dans ce sens, et facilité du reste par l’opération d’un phimosis qu’avait le malade. L’opération fut ensuite complétée à l’aide de points de suture. Cette première opération ne donna qu’un demi succès ; mais le résultat était déjà tellement

(1) Eléments de médecine, opératoire, deuxième édition, T. IV, p. 740.

(2) Journal hebdom. 1834, T. 1, p. 183.

avantageux, qu’en reprenant l’opération en sous oeuvre, M.Ségalas termina cette cure qui fut assez chèrement payée par quinze mois de patience et de travail.

Le malade que j’ai opéré se trouvait dans les conditions les plus analogues possibles à celui de M. Ségalas, à cette seule différence importante près, qu’il n’avait aucune ouverture accidentelle pathologique au périnée. Mais comme le malade de M. Ségalas, il avait une division de la région spongieuse de l’urètre avec écartement considérable des deux bouts du canal, des cicatrices vicieuses déprimées dans quelques points, formant des brides dans d’autres, et enfin un phimosis.

Je me décidai donc à opérer, le 3 novembre.

Le malade fut placé sur le bord d’un lit, élevé comme pour l’opération de la taille. Un cathéter à large canelure ayant été introduit dans la vessie parTorifice de la moitié postérieure du canal, je fis une incision au périnée dans la direction du raphé, d’une étendue d’environ deux centimètres, et dont l’extrémité antérieure commençait immédiatement en arrière de la région du bulbe de l’urètre.

Le malade étant fortement constitué et gras, il fallut aller chercher la région membraneuse de l’urètre à une grande profondeur et non sans quelques difficultés. Dès que je sentis la canelure du cathéter, je divisai Turètre dans une étendue de près d’un centimètre, et je cherchai ensuite à introduire par là une sonde dans la vessie ; mais après avoir successivement essayé sans succès des sondes de différens calibres , avec ou sans mandrin, j’introduisis, avec la plus grande facilité, une sonde de femme , en argent, et que je fixai aussitôt.

Le premier temps de l’opéralion terminé , sans aucun accident et sans perte de sang, je fis l’opération du phimosis par le procédé ordinaire ou section simple de la partie supéi-ieure du prépuce, dans toute sa longueur. Dès-lors je m’occupai du ravivement des bords de la fistule dont je dus détruire les adhérences dans une certaine étendue ; mais sans attaquer la totalité de la bride circulaire, suite de la cicatrice qui s’était faite autour de la verge, lors de la ligature , qui, dans l’enfance du malade , avait divisé le canal. Cette cicatrice , du reste, quoique assez fortement déprimée et étranglant un peu la verge, ne gênait en rien, pas même les érections.

Toutefois, avant de pratiquer la réunion des bords de la fistule, j’attendis que les surfaces des plaies récentes, que je venais de faire, ne fournissent plus de sang, et je m’assurai que les différents

points que je venais d’aviver n’étaient pas le siège de petites échymoses impropres ensuite à la réunion par première intention. Alors j’introduisis , par le méat urinaire, une petite bougie qui dût parcourir toute l’étendue du canal, jusqu’à la rencontre de la sonde périnéale, sans sortir par la boutonnière du périnée et en évitant de la faire pénétrer dans la vessie. Dès que cette bougie fut placée, je ramenai les lèvres de la plaie à la rencontre l’une de l’autre en faisant glisser le fourreau d’avant en arrière pour obtenir une réunion linéaire transversale et faire disparaître l’écartement considérable et en forme de lozange qu’offraient préalablement les bords de la fistule. La réunion fut ensuite maintenue à l’aide de deux points de suture entortillée et de deux points de suture entrecoupée placés d’une manière alterne.

L’opération terminée, le malade fut couché sur le dos, les membres pelviens un peu fléchis et soutenus par des oreillers placés sous les jarets ; les parties furent couvertes seulement de compresses d’eau froide ; on fit prendre deux pilules opiacées camphrées ; le malade fut mis à la diète et aux boissons rafraîchissantes.

Le soir, il y eut un peu de réaction et l’on fit une saignée du bras -, l’urine passait par la sonde du périnée. Le lendemain matin , les draps sont encore mouillés par l’urine qui paraît sortir par la sonde du périnée ; mais la plaie paraît un peu gonflée et les fils de la suture mouillés par l’urine.

Le troisième jour, les sutures se détachent, la plaie n’est pas réunie, suppure, et l’urine s'échappe par l’ouverture fistuleuse en aussi grande quantité que par le périnée. Cependant les bords de la fistule conservent une direction transversale et sont évidemment épaissis. Le sixième jour on s’aperçoit qu’il ne passe que fort peu d’urine entre la sonde et les parois de l’ouverture périnéale ; mais la plus grande partie sort par la fistule. La sonde de femme est alors enlevée et remplacée par une sonde en gomme élastique d’un calibre un peu plus fort. En examinant la sonde de femme , on s’aperçoit qu’elle était complètement bouchée par du sang coagulé, et cela dans le point ou son calibre est rétréci, par rapport à la vis dont elle est pourvue , pour être transformée en sonde d’homme.

Le 17 , un abcès se forme dans l’épaièseur des bourses, sur le trajet de l’urètre et vient se vider par la fistule. Une ouverture fut alors pratiquée vers la partie moyenne gauche du scrotum, dans le point correspondant au centre de 1 abcès. Bien qu’à dater de ce moment je prisse soin de nettoyer

tous les jours la sonde du périnée à l’aide d’injections et que cette sonde, tenue constamment ouverte, fut renouvelée tous les cinq ou six jours ; une assez grande partie de l’urine remontait encore par l’urètre pour venir sortir par la fistule restée béante. Je dus , avant de songer à une seconde tentative de réunion , établir le cours absolu de l’urine par le périnée. Dès lors je donnai plus de longueur à la sonde du périnée, et surtout je cherchai à faire passer une bougie dans toute la longueur du canal en l’introduisant par le méat urinaire et en la faisant sortir à travers le périnée par la même ouverture que la sonde. Cette manœuvre ne fut pas très aisée; la bougie entrant avec plus de facilité dans la vessie quelle n’avait de tendance à sortir par le jiérinée. Cependant je parvins à la placer ; mais dès le lendemain, l’urine avait passé en bien plus grande quantité par la fistule de la région spongieuse, et le malade souffrit tellement, le jour suivant, que, malgré ma recommandation , il enleva lui - même la bougie. Peu de jours après, il survint une épididimite de chaque côté, qui céda assez promptement à un peu de diète et à l’usage de simples cataplasmes émollients.

A dater de ce moment, jusqu’au 19 janvier, je me contentai de dilater graduellement l’ouverture artificielle du périnée par le maintien permanent delà sonde dont le calibre avait été successivement augmenté et porté à 6 millimètres. L’abcès, dans l’épaisseur des bourses, était tari; l’urètre qui, indépendamment du pus produit par cet abcès, avait donné, lui-même, une suppuration blennorrhoïde excitée par la bougie qui avait été maintenue, ne fournit plus de sécrétion morbide, et l’urine ne baigna plus la fistule qu’à de rares intervalles et en très petite quantité.

Pressé un peu par l’impatience du malade, je ne pus pas attendre de l’avoir plus complètement détournée de la fistule, et je me décidai à pratiquer la seconde réunion. Cette fois, après avoir de nouveau avivé les bords, je n’employai que la suture entortillée en traversant toute l’épaisseur de la peau, ce qui me mit à même de mieux alfronter les surfaces saignantes que lors de la première opération dans laquelle les points de suture entrecoupée avaient permis un renversement en dedans des lèvres delà plaie, et avaient ensuite divisé trop tôt les tissus étreints.

Toutefois, avant la réunion comme la première fois, une bougie avait été placée dans le canal et poussée seulement en arrière jusqu’au niveau de la région du bulbe.

Après l’opération, la verge fut enveloppée de

compresses d’eau froide, de fréquentes injections d’eau froide furent faites dans la vessie par la sonde du périnée , à travers laquelle l’urine s’écoulait avec la plus grande liberté. Il y eut un peu de fièvre le soir. On avait fait prendre des pilules opiacées camphrées, il n’y eut pas d’érection, et le lendemain le malade était parfaitement bien.

Le 22 janvier, trois jours après l’opération , les deux épingles externes sont enlevées et les deux épingles moyennes conservées ; la réunion paraît parfaite. Il n’y a ni suppuration, ni urine dans les points opérés.

Le 24, les deux dernières épingles sont enlevées ; mais alors il s’était formé une petite ouverture à l’angle droit de la réunion ; par cette ouverture sortait un peu de pus et un liquide plus clair qui était une petite quantité d’urine, quoique la sonde du périnée fonctionnât bien.

Le février, cette petite ouverture qui n’a été touchée que deux ou trois fois avec le nitrate d’argent, est complètement oblitérée; mais alors il s’en présente une nouvelle à l’angle gauche de la réunion. Cette dernière, plus petite, a persisté longtemps sous forme d’un pertuis capillaire à peine visible à l’œil nu.

Le 6 février, à lasuite d’érections assez fortes et prolongées, le fourreau devint œdémateux dans la partie antérieure de la fistule; mais quelques mouchetures et des fomentations résolutives suffirent pour faire tout cesser.

Le 12 février, trois mois et neuf jours après la première opération, la sonde du périnée fut définitivement enlevée et une petite sonde introduite dans la vessie par l’urètre.

Cette introduction présenta d’abord quelques difficultés à cause des dispositions nouvelles du périnée et de la partie postérieure du canal, si longtemps maintenu dans des rapports anormaux par la sonde chargée de charrier les urines par là. Mais dès que le nouvel instrument fut placé , l’urine cessa aussitôt de passer par la plaie du périnée qui marcha avec une rîipidité étonnante vers

la cicatrisation qui fut complète le 2 mars. Depuis cette époque la sonde de l’urètre fut renouvelée tout les cinq ou six jours, et lel7avril elle fut définitivement enlevée.

Pendant toute cette période le petit pertuis capillaire qui a fourni de temps à autre un peu d’humidité urineuse, a été alternativement touché avec le nitrate d’argent et avec la teinture de cantharide.

Lorsque Tron. quitta l’hôpital, la guérison

était complète, la verge avait i’epris sa forme et son intégrité ; les érections étaient faciles et régulières; l’émission de l’urine se faisait absolument comme dans l’état normal, mais l’éjaculation n’avait pas encore lieu, et ce ne fut qu’un mois plus tard que le sperme put franchir le méat urinaire.

L’observation dont je viens de donner les détails est la première dans laquelle on ait pratiqué l’urétro-plastie, en même temps que la contre-ouverture périnéale pour détourner l’urine. Ses heureux résultats, le peu d’accidens qui l’ont accompagnée, la rapidité de la guérison comparée au temps généralement employé dans des cas plus ou moins analogues, et la facilité avec laquelle l’ouverture artificielle du périnée s’est fermée, devront encourager les chirurgiens à suivre cette pratique, et à poser définitivement dans la science la méthode de la contre ouverture périnéale, dans la cure de certaines fistules de la région antérieure et mobile de l’urètre.

Maintenant, si j’avais à pratiquer de nouveau cette opération, je commencerais par bien établir le cours de l’ui’ine par le périnée avant de songer à la réunion de la fistule, quelque soit le temps nécessaire pour cela, ce temps devant toujours être un peu long ; car si la nature établit souvent d’une manière rapide des trajets fistuleux difficiles à guérir, et qui détournent complètement le cours de certaines excrétions, l’art n’est pas aussi habile à l’imiter, ou réussit plus difficilement.