joan

Sur vingt-quatre autres où la dessiccation commençait au sommet, arrivait à la moitié, ou s'étendait déjà à la base du cordon :

7 avaient i jour.

il 2 Joun.

3 3 Jours.

3 • . • • • • 4 Jours.

La dessiccation était complète chez vingt-cinq aux époques suivantes :

2 avalent....... 1 Jour.

5 2 Jours.

9 3 Jours.

4 4 Jours.

5 • 5 Jours.

Enfin, sur seize enfants, au moment de la chute du cordon :

2 avalent 2 Jours.

3 • 3 Jours.

6 4 Jours.

3 5 Jours.

f 6 Jours.

1 • 7 Jours.

On voit combien il serait périlleux de préciser Tige d*un enfant d'après l'élat du cordon, et quelle réserre est imposée à cet égard aux médecins l^istes. Billard a signalé toutefois à leur attention un fait assez important : c*est que le cordon ne se dessèche que pendant la vie ; celui qui tient au placenta se flétrit et pourrit comme un corps inerte ; il en est de même sur les fœtus mort*nés. Mais C5t-cc là, comme le veut -Fauteur,

on phéfiomènephysiologiqDe, on bien nn simple effet de la chalenr qnc sabit le cordon prés de Tabdoraen vivant? Question grave, et qni valait au moins la peine d*être soumise à quelques expériences.

Billard n*hésite pas à proposer comme règles de médecine l^le les déductions suivantes :

« 1** La dessiccation du cordon ne peut se faire que pendant la vie ;

a 2* A partir de Tiustant de la mort, cette dessiccation est suspendue ou considérablement ralentie ;

» 3* Si le cordon est frais ou dans un commencement de flétrissure, Tenfaut peut être mort-né ou n'avoir vécu que peu de temps ;

• h? Si le cordon a déjà éprouvé un commencement de dessiccation, ou même une dessiccation complète, Tenfant a pu vivre an moins un jour. »

OrGla avait tout accepté sans réserve ; comme s*il ne sautait pas aux yeui qu'à l'aide de la chaleur artificielle on dessécherait parfaitement même un cordon putréfié. Les conclusions de Billard ne sauraient donc être admises qu'en écartant tout soupçon de fraude ; et elles perdent ainsi beaucoup de leur valeur.

Voyons maintenant ce qui se passe vers l'ombilic quand le cordon veut se détacher. Tout d'abord, à mesure que le cordon se dessèche, la peau de Tombilic obéit au mouvement de retrait et se fronce alentour ; c'est un (diénomène purement physique. Les phénomènes vitaux diffèrent selon la constitution du cordon ; s'il est large à sa base, entouré d'un bourrelet cutané très développé et qui se prolongesur lui de 10 à 12 millimètres, presque toujours il s'établit une suppuration assez abondante, et assez souvent le bourrelet cutané s'enflamme et offre un cercle rouge qui persiste plus ou moins longtemps. Quand le cordon est mince et ^e, avec un bourrelet cutané peu prononcé, la séparation s'opère presque à sec, avec un léger suintement de l'ombilic. Sur quatre-vingtsix enfants. Billard a noté vingt-six fois seulement des traces évidentes d'un travail inflammatoire, qu'il tend à expliquer par le frottement du bourrelet cutané trop saillant ; et il a cru voir, d'ailleurs, que la suppuration retarde la séparation du cordon.

Quoi qu'il en soit, suppuration ou suintement, il reste toujours à Tombilic une petite plaie qui a besoin d'un certain temps pour se cica* triser; communément, la cicatrisation est complète du dixième an douzième jour.

Que si nous recherchons la nature intime de ces phénomènes, il n'y a CQ vérité qu'une explication rationnelle, déjà donnée par Haller ; le cor*

doa se sépare comme ane pariie gangrenée, par mi travail éUniioa* toire, laiitui sans aucune inflainmalion appréciable, la cicalrisalioo mat* chant quasi de pair avec rélimination. le plus souvent avec une irrilation légère, et quelquefois avec une inflamroaliou intense et une abondante suppuration. C'est ce que nous observons tous les jours dans rélimina-* tion d'eschares peu étendues ; et je ne saurais comprendre que des esprits d'ailleurs éminents aient été chercher bien loin ce qu'ils avaient en quelque façon sous les yeux. Tout récemment encore, M. Richet a cra devoir reciiercher pourquoi le cordon se détache toujours au même point, quelle que soit la hauteur à laquelle on applique la ligature; et il a imaginé un sphincter ombilical exerçant sur les vaisseaux une strie* tion telle, que quelquefois on y aperçoit un commencemeni de division quarante ou cinquante heures après la naissance (!)• La division pourrait être plus avancée encore, d'après les observations de Billard ; et M. Ricliet oublie de dire qu'elle commence essentiellement à Texterieur du cordon. Il a donc pris un léger bourrelet formé par la rétraction des parties vivantes pour un sphincter; je regretterais d'insister davantage.

Une conséquence qui résulte de tout ceci, c'est que peu importent et le choix de la ligature et le degré de striction, pourvu que le saug y trouve un obstacle provisoire, et le lieu enfin où on l'applique. Les matrones attribuent encore le retard dans la cicatrisation de l'ombilic, et même les hernies ombilicales congénitales, à une ligature mal faite; cela n'a pas besoin d'être réfuté. L'unique précaution à prendre est de s'assurer que Dolle anse intestinale ne pénètre dans le cordon ; et si cela arrivait, de la repousser jusqu'au delà de l'ombilic, et de placer la ligature le plus près possible des téguments.

Un point assez important est de savoir comment se comportent leâ artères ombilicales. Il est bien rare qu'elles donnent du sang après la chute du cordon ; cependant on a cité des exemples (2). D'après M. Notta» lorsqu'on les examine \ingt-quatre heures après la naissance, tautÔC elles sont absolument vides de caillot, tantôt elles en offrent un petit» mou, peu adhérent, d'une longueur variable et rapproché de l'ombilic Quand ce caillot existe, il contracte des adhérences avec les parois, puis disparaît à la longue à mesure que s'opère la transformation ea

(1) RIcbet, Du trajet 9t de Vanneau ombUkal ; Archivei génér» de iSftT, I. IX, p. 59.

(2) Bmmêmééico-chirwrgicalêdê Paris, t. XVI, p. 241.

tissu fibreux. Quand il n'existe |)as, les arU^res reviennent \mu à pea sur eUes-méinos, mais leur calibre subsiste ass«*z hinglemps; M. Notta les a trouvées perméables au bout de vingt et un jours; M. Dubois après six ou sept semaines. Quaud cesseot-elles enfin de l'être ? On ne le sait pas ( 1 ).

J'ai déjà dit ailleurs (voir t. I, p. 28/t) que cette transformation des artères ombilicales en lissu fibreux est une exception posée par M. Notta bii-méme i la loi qu'il a cherché à établir, savoir, que les autres artères soumises à la ligature ne subissent jamais cette transformation. Il essaye bien d'expliquer cette diiïéreuce par la structure de la tunique moyenne» qui, dans les artères ombilitales, selon M. Ch. Robin, serait à^ peu près exclusivement formée de fibres musculaires organiques; mais il y a un autre phénomène qu'il n'explique pas : pourquoi le caillot est il absorbé ici, taudis qu'il ne Test pas dans l(*s artères ordinaires? Et puis, si la tunique moyenne des grosses artères contient peu de fibres musculaires organiques, ceiie des artères de moindre calibre en contient davantage. Tout cela demande à être \érifié.

La persistance de l'ouraque entraîne quelquefois une fistule urinaire congénitale par l'ombilic ; je reviendrai sur le mécanisme de sa produc^ Uon, à l'occasion de la vessie même.

La capacité de l'abdomen et les rapports des viscères qu'il renferme» diffèrent assez dans l'enfance et dans l'âge adulte. Chez les nouveau-nés. Portai s'est assuré, par diverses mesures, que l'espace compris entre le sternum et le bassin est environ le tiers de la longueur de tout le corps» tandis que chez l'adulte il en fait tout ou plus la cinquième partie. Ches les adultes ayant l*,62de taille, on irou\e Z2 centimètres de hauteur an bas-ventre, et il est fréquemment moins allongé; il est presque aussi long chez les enfants d'une stature de 1 mètre.

Cet excès de capacité |)orie Kpécialement sur la zone moyenne ou ombilicale, beaucoup, plus haute chez les enfants que chez les adultes; et celte région moyenne est également plus grande dans tous les sens : d'avant en arrière, attendu l'absence de saillie du rachis;d'un côté à l'autre» à raison do renversement des côtes du fœtus en dehors. En revanche, les régions supérieure et inférieure sont bt*auconp moins développées ; les hypochondres sont à peine creusés sous les côtes; le bassin est incomparablement plus petit que dans les adultes ; le sacrum est très

(1) NotU, Mémoire mr CobUUr. <f«i arUr$$ ùmlOkalm; MémoiretdâVÀeaA. dsniédaciM, t. XIX, p. 1.

incliné vers le pobis par sa partie inférieure; la branche horixontale da pubis est très courte et aplatie, et les tubérosilés des ischions sont ellesmêmes renversées en arrière. Les hypochondres et le bassin étant ainsi rétrécis, tous les viscères sont donc pour ainsi dire entassés dans h r^ion moyenne.

L'estomac des enfants, loin d*étre situé transversalement comme dans l'âge adulte, est presque dans une direction perpendiculaire ; l^ssone en a fait le premier la remarque. Il se prolonge de l'épigastre à l'ombilic, en 8*inclinant seulement un peu à gauche dans sa partie supérieure,! droite dans sa partie inférieure ; la grande courbure regarde à gauche et la petite à droite. Le grand épiploon qui s'attache à cette grande courbure, est ainsi rejeté presque complètement à gauche ; le duodénum est presque entièrement placé derrière l'estomac : le paquet intestinal, ne trouvant pas de place dans le bassin, occupe un niveau plus élevé ; le foie dont le volume, toute proportion gardée, est infiniment plus gros chez le fœtus que chez l'adulte, surtout pour son lobe gauche, est placé presque tout entier dans la région moyenne ; on sent an toucher que son bord antérieur est beaucoup plus près de la ligne blanche que dans un âge plus avancé ; enfin la rate est logée aussi dans la région moyenne, et se laisse sentir au-dessous des fausses côtes.

La vessie, l'utérus, les ovaires, participent à ces rapports primitib, et remontent beaucoup au-dessus du pubis: circonstance importante pour certaines opérations, telles que la taille.

Mais à mesure que l'âge augmente, les côtes s'abaissent, le diaphragme se voûte, les hypochondres se creusent ; le foie remonte en conséquence, et à quinze ans, il est presque tout caché sous les côtes, lorsque le sujet est couché. Ce changement de position et le décroissement du lobe gauche réagissent sur l'estomac, qui se rapproche peu à peu de la position transversale ; l'épiploon le suit, et se porte vers le milieu du bas-ventre ; le bassin s'agrandit en même temps, et l'intestin grêle s'y enfonce, non sans déplacer à leur tour la vessie et la matrice, comme nous le dirons plus tard (1).

De cette position générale des intestins au-dessus du bassin, chez les jeunes sujets, résulte une modification spéciale dans les rapports de TS iliaque du colon, que M. Huguicr a signalée surtout chez les nouveaunés, et qu'il importe d'avoir présente à l'esprit quand on cherche k éta-

(1) Portai, Observations sur ta silualion des viscères eu bas'ventre chetlesen^ {amis; dans wn Mém, sur plus'feurs maladie!, 1. 1", p. 110.

DU BASSIN. 3ai

bUr on aous artiGciei par le procédé de Littre. L*S iliaque, au lieu d'avoir b position à peu près fiie qu'elle aura plus tard, décrit une longue circooTolulion qui commence dans la fosse iliaque gauche et même plus haut, se dirige transversalement jusque dans la fosse iliaque droite, for* mant comme une espèce de colon transverse inférieur, et de là se re« plie de nouveau pour plonger de droite à gauche dans le bassin. On comprend que les opérateurs qui ne connaissaient pas cette disposition aient vainement cherché la portion iliaque du gros intestin, et se soient vus rédoits, en désespoir de cause, à établir l'anus artificiel sur une anse deriléon(i).

Le canal inguinal est singulièrement modifié chez le fœtus on dans Tenfance par la descente du testicule ; mais cette question se présentera plus naturellement à l'occasion du développement do scrotum.

Les parois abdominales, dans l'enfance et l'âge adulte, jouissent d'une force de résislance qui se manifeste, d'abord par la rareté des hernies* pois par les causes spéciales qui les déterminent. Ainsi, de dix à trentecinq ans envi]*on, les hernies, beaucoup moins nombreuses qu'elles ne le deviendront plus tard, exigent de grands efforts pour se produire, et je leur ai donné le nom de hernies de force. Passé trente-cinq ans, la vigueur musculaire diminue, mais aussi la résistance des tissus fibreux; il y a moins d'efforts, il y a plus de hernies ; je les ai nommées hernies de faiblesse, et l'on peut voir dans mon tableau, tome I*', page Aft, dans quelle progression elles augmentent de trente à soixante ans.