BB LA FACE

ARTICLB V.

DD SQUILKTTB Dl LA FACB.

Noos étudierons successivement: 1' la mâchoire supérieure; 2* la mâchoire inférieure ; 3* les dents ; k^ Tarticulation lemporo-maxillaire.

S l*'.— HAckolre siipériMire.

 Toir les enfoncements, les cavités, les saillies îrrégulières de celte portion du squelette, il parait difficile an premier ahord de déterminer le plan qui a présidé à sa construction. Mais, en y réfléchissant, on te* connaît bientôt que tout y a été disposé jf^r réunir la légèreté à la force, et au libre accomplissement des fonctions de la face. Ainsi , il fallait d'abord fournir au crâne des arcs-boutants solides : les os de la pom* mette continus avec l'apophyse malaire de l'os maxillaire et l'arcade alvéolaire ne laissent rien â désirer sons ce rapport D'un autre côté» h mâchoire supérieure, dans Facte de la mastication, devait faire en quelque sorte l'office d'une enclume sur laquelle battrait la mâchoire intérieure : Bordeo, â qui est due cette idée, a fait voir que les portions les moins appuyées de l'arcade dentaire supérieure sont celles aussi qui supportent le moins d'efforts, et que les autres reposent sur des points d'appui ou I des piliers solides. Ainsi les dents incisives sont destinées seulemMt h ! les aliments mous; et l'on voit la portion d*os qui leur correspond II. 4

porter à faux 3nr Torifice des narines, tûeB que le contoar inférieur de cet oriGce affecte la forme d^une voûte renversée pour les soutenir avec plus d'avantage. Mais pour déchirer des substances dures et résis* tattcs, les canines reposent directement sur an pilier ornix tout oom» pacte» l'apophyse montante de l'os raaiillair& Les deux petites molairea» qui viennent après, reposent uniquement sur la légère lame osseuse qui forme la paroi inférieure du sinus maxillaire, et ne sont guère soutenues que par les parois des alvéoles, triais la première grosse molaire s'implante sur le plus fort pilier de la mâchoire, l'apophyse malaire soutenue par l'os malaire même; et elfe occupe cette large base par ses trois on quatre fortes racines, (^est elle aussi qui supporte le principal effort de la mastication ; c'est sous elle que nous mettons les corps durs à casser, bien que par le genre de levier que présente la mâchoire inférieure, la puissance dût avoir [)lus de force en agissant sur les deux dernières molaires. Mais là la résistance est moindre ; en eflet, la deuxième grosse molaire, malgré sa triple racine, ne répond qu'au plancher du sinus ; et la dernière, bien qu'appuyée sur la tubérosité palatine qui peut passer pour un troisième pilier, n'y trouve cependant pas la solidité des deux autres.

Il est assez remarquable aussi que les points où les dents des deux mâchoires se touchent de plus près répondent de chaque côté à la première grosse molaire ; en sorte qu'un choc sur le menton , occasionnant une commotion cérébrale, a transmis le mouvement par cette première molaire au pilier moyen , par ce pilier à l'apophyse orbitaire externe et à la racine de l'arcade zygomatique ; et c*est par ces deux points que le cerveau reçoit la commotion.

A part ces portions renforcées du squelette de la face, il y en a d'autre» destinées à préserver les cavités contre les chocs extérieurs. Ainsi tout h contour de l'orbite est formé de«tissu compacte et suffisamment épais; il en est de même du contour des narines; et l'arcade alvéolaire supplée à la compacité par l'épaisseur. Partout ailleurs, soit à l'intérieur, soit à l'extérieur, les lames osseuses s'amincissent jusqu'à devenir en certains points papyracées : on dirait que la nature n'en a gardé que ce qui était sbsohimeot indispensable ; et, par exemple, si les diverses parois des na« QMS ou du sinus maxillaire ne sont pas percées à jour , c'est sans doute parce qu'il fallait des parois osseuses à des cavités destinées au retentis^ sèment de la voix; mais la parcimonie avec laquelle est répartie la sub- Hsiice osseuse est telle, que les vides nécessaires pour contenir d'autres «rfuies, sAuscles, nerfs et vaisseaux, se trouvant trop considérables, ils ittt él6 oomhlés avec du tissu adipeux, commet la fosse zygomatiquo et

à ii joue. La ioniie bizarre et scoiplée da squelette de la face n'est donc pas déterinînée par la fonne ou la pression des organes qui rentoorent, mats par ce dessein primitif de Tévider autant que possible, afin de lui donner nne très grande légèreté.

Mais il en résulte aussi qu'à part les points de renforcement indiqués, il n*est rien de plus facile cpie d'entamer les parois de la face. Ainsi le nnns maxillaire peut être perforé : l"» par sa paroi supérieure: et M. Laugier enfonce en effet la portion de cette paroi qui répond au canal nasal pour guérir la fistule lacryutale ; 2*" par sa paroi antérieure ; et le procédé de Desault qui |)erforait la fosse canine entre les deux piliers, était bien préférable à celui de Lamorier qui attaquait le pilier zygomatique audessus de la première grosse molaire ; 3° par sa paroi interne ou noMole, soit sous le cornet inférieur, soit dans le méat moyen ; k'' enfin par sa paroi inférieure^ constituée presque uniquemeot par la base des al? éoles des dents molaires. Il faut donc dans ce procédé arracher une dent, et ks incisives et les canines sont exclues; pour les autres, les chirurgiens se sont partagés, et Ton a conseillé tour k tour d'arracher la première, la seconde, la troisième et la quatrième. Comme toutes répondent presque également au sinus, j'ai d'abord établi ce principe général, que quand ii y a une dent molaire cariée, c'est celle-là, quelle qu'elle soit, qu'il faut arracher de préférence. Je n'en excepte ni la troisième, quelle que soit l'épaisseur des parties à periorer après; ni la cinquième, après laquelle seulement il faudrait incliner le perforateur un peu en avant, comme pour la première il faudra le faire agir un peu en arrière. Mais lorsqu'on a le choix, et à raison de la facilité d'exécution, et à cause de sa moindre milité dans la mastication, enfin même de sa perte moins visible, c'est à la seomide petite molaire que je donne la préférence.

Le sinus maxillaire occupant pour ainsi dire tout le maxillaire supérieur, les affections malignes du sinus exigent souvent l'extirpation de cet os. .Mais celui-ci tient de si près et par des sutures si serrées aux autres os de la face, que son extirpation est rigoureusement impossible, et qu'en réalité, dans l'opération qui porte ce nom, on ne Teulève pan lui-même tout entier, et i on enlève avec lui tout ou partie de plusieui» antres. Ces conditions étant posées, ou voit d'abord que, pour séparer un maxillaire de l'autre, il faut, ou détruire la suture harmonique qui lea unit, ou, ce qui est plus simple, diviser d'avant en arrière tout u» côté de la voâte palatine ; en haut et en dedaus, la section de l'apophyse montante au-dessous des os du nez et du tendon de l'orbicuiaire détruit on des piHers qui unissent la face au crâne, et la division de l'es uiigoi»

i DE LA TÊTE.

et de la portion orbitaire de l'ethmoîde n*offre pas après cela de grandes difficultés. Le pilier zygomatique serait plus difficile à entamer; aussi on préfère di?iser séparément ses deux racines : savoir, Tos zygomatique immédiatement au-dessus de Tarcade du même nom, puis cette arcade eUe-même an point où elle joint le corps de l'os zygomatique. M. Gensoul veut qu'on fasse la première section prèsde la suture fronto-malaire, ce qui serait dépouiller inutilement l'orbite de sa paroi externe, et la face d'une saillie osseuse qui lui conservera en partie sa largeur ; de plus ce serait s'éloigner encore de la fente sphéno-maxillaire, qui se trouve en bas de la paroi orbitaire externe, et sur laquelle la section doit tomber. Après ces diverses sections , la mâchoire ne tient plus qu'en arrière à l'apophyse ptérygoîde ; pour briser ces adhérences et diviser avant tout le nerf maxillaire supérieur, M. Gensoul porte un ciseau à plat entre les parties molles et le planchnr de l'orbite, et le fait pénétrer obliquement en bas et en arrière, assez loin pour diviser le nerf et trouver un point d'appui qui lui serve à faire basculer l'os maxillaire dans la bouche (1). De cette manière on n'est pas bien sûr de ce qu'on fait; et surtout on enlève une portion des parties molles de l'orbite, et l'on met à nu ses muscles et son tissu adipeux. Il me paraît plus avantageux, vu la facilité avec laquelle le périoste se détache de l'orbite, de le décoller avec le manche d'un scalpel, avant même de faire aucune section des os ; puis après avoir légèrement renversé la mâchoire détachée, de diviser nettement le nerf maxillaire supérieur qu'on aura sous les yeux. On aura pour résultat un fond de plaie tapissé par le périoste, qui servira de canevas à une cicatrice plus solide, et garantira les parties molles de l'orbite du contact de l'air. Le tronc de l'artère maxillaire interne peut être aisément ménagé, et celles de ses branches qu'on lèse inévitablement sont si petites, que rarement on est obligé de faire plus d'une à deux ligatures.

$ s. — HAehoIre Inférlenre.

L'os maxillaire inférieur est symétrique, composé de deux parties réunies sur la ligne médiane par une sorte de cicatrice osseuse appelée symphyse du menton. Peut-être est-ce h cause qu'on la considérait en effet comme un cal naturel , que plusieurs chirurgiens, et Boyer luimême, ont avancé que jamais elle n'était le siège d'une fracture, de même qu'on avait imaginé qu'un os anciennement fracturé se rompait désormais ailleurs que dans le lieu de la consolidation; mais on sait que le cal

(1) GeoKNil, Sur quelques maladies graves du sinus maxHlairei Paris, 1838.

est au moius aussi sujet h se rompre que les autres parties des os, et quant aux fractures de la symphyse, j'ai recueilli une dizaine de cas rapportés par divers auteurs, et j'en ai observé un moi-même (1).

Le corps de la mâchoire est parabolique; mais la courbe qu'il décrit est moindre que celle de l'arcade dentaire supérieure , en sorte que l'inférieure, lorsque la bouche est fermée, est débordée de toutes parts» mais surtout en avant, par la première. Quelquefois la mâchoire infé* rieure déborde l'autre en avant, espèce de difformité qu'on appelle menton de galoche; lorsqu'elle n'est pas trop prononcée» on peut y remédier à l'aide d'un appareil

Les branches de la mâchoire sont unies au corps de l'os de telle sorte que le bord postérieur forme avec la base de la mâchoire un angle de 120 degrés (2). Elles sont surmontées de deux apophyses séparées par une échancrure, savoir, le condyle en arrière, l'apophyse coronoîde en ayant. Celle-ci est fortement engagée sous l'arcade zygomatique; et coDOune elle s'élève quelquefois plus haut que d'ordinaire, il devient alors assez difficile, lorsqu'on veut désarticuler la mâchoire, de contourner cette apophyse avec le bistouri pour la séparer du muscle temporal.

L'os maxillaire est presque tout compacte, à fexception du bord alvéolaire, et sa section avec la scie n'est pas sans difficulté. Il est parcouru dans une grande partie de son étendue par le canal dentaire, ren- ^ fermant le nerf dentaire inférieur, qui donne des filets à toutes les dents. J'ai dit comment Warren avait été attaquer ce nerf avant son entrée dans le canal, en trépanant la branche de l'os ; si la douleur névralgique remontait moins haut, il serait plus facile de mettre le nerf à nu dans le canal même. Or, celui-ci commence à peu près au milieu de h face interne de la branche de l'os, et passe directement sous le sommet des alvéoles ; en sorte qu'on peut présumer sa position en partant du collet des dents, et calculant la longueur probable de leurs ra* dues. Il s'arrête au trou mentonnier, dont la position a été indiquée. Il bot remarquer qu'il est creusé dans l'épaisseur de la mâchoire plus près de la face interne de l'os dans ses deux tiers postérieurs, et qu'il se rap^ proche de la face interne dans son tiers antérieur. Mais comme, pour . pratiquer cette opération, il faudrait, au moins pour les dents postérieures, faire une lai^ incision à la peau, je pense qu'il y aurait plus d'avantage encore k arracher une dent en arrière de l'origine de la dou-

(1) Malgaigoe, Traité des fracturât p. 378 et luiv.

(2) Pinct, Recherches sur l'étiologie de la luxation de la mâchoire inférieure (Médecine éclairée par les sciences physiques^ t. III, p. 183).

leur, et plongeant un perforateur ou un |)etit ciseau au fond de Talvéote, à aller diviser et broyer le nerf par cette voie; ce qui éviterait au malade et rincision et la cicatrice extérieure.

Ce nerf étaut essentiellement lacéré dans toute résection d'une portion du corps de Tos, il semble que l'action de la scie devrait déterminer des [Aénomènes nerveux assez graves; il n*en est rien cependant, et je n*ai jamais vu le moindre accident survenir par ce fait. Quelques auleors avaient signalé aussi, comme suite de la divulsîon ou de la déchirure du nerf dans les fractures, des douleurs vives, des mouvements convulsifs, etc. Mais Boyer, sur un grand nombre de cas de fractures de la mâchoire, même par des coups de feu, ii*a jamais vu non plus ces accidents. Une fois seulement, dans une double fracture avec une forte contusion des parties molles, il observa une paralysie des muscles triangulaire et carré, et dans la suite une légère contorsion de la bouche; ce qu'il attribue au déchirement du nerf dentaire, et ce que les physiologistes modernes rapporteraient plus probablement peut-être à la contusion de quelques ûlets du facial. A. Bérard a vu de son côté, dans une fractnro située entre la seconde et la troisième grosse molaire, une paralysie complète de la sensibilité de la lèvre correspondante, qui du reste disparut après quelques jours. Je n'en connais pas d'autre exemple.

Le corps de l'os maxillaire inférieur présente cette singularité, que son bord inférieur est sous-cutané ; son bord supérieur, muni de ses dents, offre plus de prise encore ; sa face externe est quasi sous-cutanée, en sorte que sa lace interne seule échappe à l'action directe des appareils. On a proGté de celte circonstance : tantôt on a soutenu le bord inférieur et la face antérieure avec une fronde, l'arcade dentaire supérieure main«tenant d'ailleurs en respect l'arcade inférieure correspondante; poison a imaginé d'étreindre entre deux attelles mécaniques cette arcade dentaire et le bord inférieur de l'os, idée émise d'abord par Desault et Chopart, et qui a donné naissance aux appareils de Rutenick en Allemagne, de Bush en Angleterre, de M. Houzelot en France. Enfin, dès la plus havte antiquité, on avait songé à lier l'une k l'autre avec un fil de soie ou d'or les dents voisines appartenant à l'un et à l'autre fragment.

Les auteurs ne s'entendent guère sur les déplacements que l'action des muscles doit entraîner dans les fractures de l'os maxillaire inférieur ; c'est ici un des nombreux exemples où l'anatomie a voulu devancer le jugement de rexpérience, et où elle a servi à des théories contradictoires entre elles et même toutes en désaccord avec les faits. Suivant Ribes et M. Houzelot, les fractures de la symphyse ne doivent subir aucun déran-

DU sq(;blktte de la face. 7

gement, k raison de l'épaisseur de l'os, de la présence do muscle Aientonnier en avant, des attaches communes des muscles génio-hyoidiens, géuio-glosses ei digasti tques en arrière ; de l'altache de l'apooévrose œr- TÎcale au bord inférieur de l'os; enûn, de l'égalité des puissances qui agissent snr l'on et l'autre fragment (1). Dans tout le reste du corps de l'os, on est d'accord que les muscles masticateurs doivent relever le fragment postérieur, les abaisseurs abaisser l'antériettr, à plus forte raison si ce fragment antérieur est séparé du reste de l'os par une double fracture. xMais Boyer pense que le déplacement est d'autant plus consi^ dérabie que la fraaure est plus éloignée de la symphyse du men* ton ; iM. Hooielot soutient le contraire, attendu 1* la hauteur et l'épaisseur de l'os plus grandes eu arrière; 2"* la surface plus étendue par laquelle se toudient les dents molaires; 3*" parce qoc la mâchoire représentant un levier du troisième genre, l'étendue du déplacement doit croître avec la longueur du bras de la puissance, ixirsqn'il y a fracture oblique en bas et en anière, M. Uonzelot veut que le fragment postériear soit porté en haut, en avant et un peu en dehors, par les muscles maiti^ cateurs; raniérieur en bas et en arrière, fioyer n'admet ce déplacement oombiué que dans la double fracture oblique , et il ne parle pas de l'écai^ tement du fragment postérieur en dehors. Du reste, k la page suivasit, M. Houzelot prend soin de démontrer que quand ce fragment postérieur est déplacé suivant son épaisseur, c*est en dedans qu'il doit l'être, toujours par l'action des mômes muscles masticateurs ; en sorte q«e le lecteur peut choisir entre ces deu& opiuioiis parfaitement cootradicloirai. Si la fracture a lieu dans le point d'insertion du masséter et du ptérygofdieu inieme, ces muscles maintiennent les fragments, an dire de Boyer, et il n'y a pas de dé(>lacement. Si elle affecte le col du condyle, le oondyle est entraîné en avant, suivant le même auteur, par le piéry^oUien externe, la mâchoire restant dans sa situation naturelle.

Or, tout cela est hasardé et sans fondement solide ; en théoiie mène on a u^^é plusieurs puissances, savoir, le mylo-hyoîdien, le bnccinaleur, et les muscles des lèvres, ^lais à considérer les faits cliniqoes, ib démontrent pour la mâchoire comme |)0ur tout le squelette, combien doit être restreinte cette puissance de déplacement attribuée aux musdca, tandis qu'elle est presque tout entière dans la violence extérieure quia causé la fracture. J'ai mis ce point hors de doute dans mon Traiié des fractures; il snilira d'y renvoyer le lecteur.

(f) nilKS, ÎHssêrL sur V articulation de la nulchoire inférieure; Thèse ioaa^., tafs, an XI, n* Î99. -*- BovxHot, thèse inaug., Paris, 1827, o* 127.

Il D'eu va pas aotrenient pour les fractures du col du condyle ; si le périoste est demeuré intact, tout déplacement est impossible; ilfantdonc que le choc extérieur ait rompu le périoste pour que le déplacement ait lieu , et Faction des muscles ne fait alors que le maintenir. Ribes a vu dans trois cas le menton porté du côté de la fracture; ce qu'il attribue d*abord à l'action du plérygoidien eiterne du côté sain, mais surtout h l'attraction du condyle fracturé eu haut, en devant et en dedans, par le ptérygofdien externe correspondant. Cette action du muscle est réelle, mais a condition que les fragments aient été préalablement disjoints par une autre cause; et si Ton veut en avoir la preuve, dans le seul cas où Ribes parvint à mettre les fragments en contact, le déplacement ne se reproduisit point, et la consolidation fut parfaite. Je dois mentionner ici son procédé, fondé sur ce fait anatomique, que le condyle maxillaire touche à la paroi latérale du pharynx, au haut des arrière-narines. On porte donc le doigt par la bouche jusqu'à la base du crâne : on rencontre d'abord la saillie formée par l'apophyse styloïde ; mais, en ramenant le doigt en devant, on trouve bientôt le bord postérieur des branches de la mâchoire que Ion parcourt de bas en haut jusqu'au côté interne du condyle ; et en même temps qu'on attire le corps de l'os horizontalement en avant, on repousse le condyle en dehors.

§ s.— Des dents.

Cbaqne arcade alvéolaire chez l'adulte est munie de quatorze ou seize dents, quatre incisives, deux canines, deux petites molaires, et deux ou trois grosses molaires.

On distingue à chaque dent la couronne qui est revêtue d'émail, et le collet et la racine, entièrement formés par l'ivoire. L'émail est blanc et brillant eu général ; seulement les canines ont toujours une teinte un peu plus jaune que les incisives, et c'est en vain qu'on voudrait, en les net* toyant, les faire arriver â la même blancheur. L'émail semble n'être qu'une couche purement inorganique ; il s'use par le frottement sans se réparer jamais ; quand il se brise, jamais on n'a observé de travail de réunion; ses taches sont indélébiles; la carie seule y révélerait une espèce de vitalité, si ce n'était, comme le pense M. Oodet, une simple altération chimique.

Il n'en est pas tout à fait ainsi de l'ivoire. Déjà l'on avait noté qu'il se colore comme les os chez les animaux soumis à l'usage de la garance. M. Flourens a été plus loin : il a suivi la marche de cette coloration ; il a vu qu'à l'inverse de ce qui se passe dans les os, ce sont les oooches in*

ternes delà deot qui roagissent les premières ; es sorte qae l'accroisse* ment de h deot s*opère par one addition de cooches internes (i). Par ce mode de développement, i*ivoire se rapproche do tissu osseux, dont il diffère cependant à d'autres égards : ainsi le microscope y a trouvé un tissu tout à fait différent; il n'y a qu*à la surface externe, à partir de Témail jusqu'au sommet de la racine, que se rencontre une couche corticale, appelée ciment^ entièrement formée de véritable tissu osseux (2). C'est ce ciment qui est adhérent au périoste des alvéoles, et il est difficile de croire que ce périoste ne fournit en rien à la nutrition de la dent En effet, une dent arrachée et replantée immédiatement contracte des adhérences nouvelles, et remplit à l'avenir ses fonctions comme les autres; à la vérité, cet essai réussit moins bien à la mâchoire supérieure, maisc'est que le poids de la dent tend à la faire sortir de l'alvéole avant que les adhérences soient suffisamment solides.

D'autres phénomènes semblent aussi assigner à l'ivoire des dents une vitalité incontestable. On sait que le choléra lui communique une cokratfon rouge, commune également à tout le système osseux. On a vu des fractures des dents consolidées ; et &1. Richet en a trouvé plusieurs exemples dans la collection de M. Ddestre. M. Oudet professe cependant ^une opinion opposée. Selon cet observateur distingué, une fois leur développement complet opéré, les dents n'ont plus de vitalité propre ; elles ne sauraient être par elles-mêmes et directement le siège d'aucun travail morbide ; les diverses espèces de carie qui les attaquait ne sont, pour l'ivoire comme pour l'émail, que des altérations chimiques. Quant à la consolidation de leurs fractures, M. Oudet dit avoir constaté qu'il n'y a là aucun travail organique des fragments, mais qu'ils sont réunis d'une façon toute mécanique par l'intermédiaire de couches nouvelles sécrétées parla pulpe (3). Je crains qu'ici M. Oudet n'ait été abusé par la môme apparence qui avait fait croire aux anciens que les os longs n'étaient ainsi réunis que par une sorte de ciment intermédiaire ; et la découverte d'une écorce véritablement osseuse sur les racines dentaires est encore une objection bien puissante contre ceux qui nient leur viUlité.

La dent est creusée d'une cavité qui loge la pulpe dentaire, et reçoit

(!) Floarens, Nouvelles recherches sur le développement des os (Annales de la chirurgie^ t. m, p. 273}.

(2) Robin, Dictionnaire de médecine de Nysten refondu, par Utlré et Robin. Paris, 1S58, Art. Dut.

; (3) Oudel, Dictionn. de médmsine en 30 vol.. Art. Doit.

40 DB LA TÊTfi.

ses nerfa et «et vaisseaux par des cauanx parcourant les racines. Le nombre des caoaux n'est pas toujours en rapport avec celui des racines, et oehii-ct varie également selon les dents.

Les incisives n*ont qu'une racine et qu'un canal ; il en est de méaie des canines. Les petites molaires n'ont qu'une racine à la mâchoire inférieure ; en général, ï la supérieure, cette racine est un peu biforqnée . vers son sommet. Chacune de ces dents a deux canaux pour sa pulpe ; il semble que toutes aient eu dans l'origine deux racines qui se sont soudées complètement dans les inférieures, incomplètement dans les supérieures. . Quelque chose d'analogue a lieu pour les grosses molaires : la première a trois ou même quatre racines à la mâchoire supérieure, deux seulemeat à l'inférieure , mais Tune et l'auti^ ont quatre canaux ; la deuxième n*a que trois racines à la mâchoire supérieure et deux h l'autre, quatre canaux également. Enfin la dent de sagesse varie beaucoup sous ce rapport : tantôt elle n'a qu'une racine courte, conique, et un seul canal; quelquefois, mais k la mâchoire supérieure seulement, elle a jusqu'à quatre racines. Quand les racines sont au nombre de trois, il y en a toujours deux du côté externe. Ces données sont de quelque importauce, lorsque l'on veut broyer les radicales nerveuses d'une dent dont la couronne a été détruite par la carie ; pour les canines et les incisives, on n'a qu'un seul nerf â broyer; pour les autres, le nombre des nerfs augmente avec celui des canaux.

On a vu que les racines sont en géJiéral plus nombreuses à la mâchoire supérieure. Elles sont aussi et plus longues et plus fortes, aussi bien que les dents elles-mêmes ; ce qui résulte de l'étendue plus grande de l'arcade alvéolaire. Donc l'arrachement d'une dent de même ordre sera déjà plus diflBciie à la mâchoire suftérieure qu'à l'inférieure. Ajoutez que les dents qui reposent sur les piliers de la mâchoire se font remarquer surtout par le luxe de leurs racines ; la canine supérieure a la plus longue racine de toutes les dents; la première grosse molaire les a plus nombreuses et plus fortes que toutes les autres molaires.

La direction des dents et des racines n'est pas sans importance lorsqu'il s'agit de les extraire, quant à la manière d'appliquer la clef. L'axe des dents supérieures est incliné en bas et en avant pour les incisives, co bas et en dehors pour toutes les autres; l'inverse a lieu à la mâchoire inférieure. En conséquence, en thèse générale, c'est en dehors qu'il est le plus facile de renverser les premières, eu dedans les secondes. Ce précepte est d'ailleurs de nécessité absolue pour les dents supérieures, le peu de profondeur de la voAle palatine n'offrant pas à la clef un point d'ap-

pai suffisant en dedans; toatefioù, pour la troisième grosse molaire et qnelqaefols mtoe pour la seconde, la présence de Tapophyse coronolde empêche d'appliquer et de faire jouer le panneton en dehors ; il but alors se servir d*an crochet coudé, ou du levier qui sert à renverser la dent en arriéra

A la mâchoire inférieure, U règle qui vient d'être étaUie ne saurait s'appliquer aux dents de devant, à cause de la courbe très prononcée de h mâchoire, et de la disposition des dents très serrées l'une contre l'autre* et beaucoup plus larges en dehors qu'en dedans. D'ailleurs, la paroi externe des alvéoles est moins épaisse que la paroi interne : tout se réunit donc pour faire préférer le renversement en dehors. Mais toutes ces raisons disparais^nl pour les dents postérieures, et surtout pour les grosses molaires. Leur direciion en haut et en dedans, la facilité de prendre en dedans le point d'appui, la moindre épaisseur de l'alvéole en ce sens, tout engage à les renverser en dedans; pour la dernière même, ce n'est plus une affaire de chmx, et la présence de l'apophyse coroooide en fait une nécessHié. La forte implantation des dents dans leurs alvéoles ne permet pas d'espérer l'intacte conservation des parois alvéolaires, du moins quand on se sert de la clef; il faut donc préférer le côté oà il y a une moindre épaisseur d'os â fracturer, et l'habileté de l'opérateur consiste à en fracturer le moins possible.

Cette considération même a fait repousser à plusieurs dentistes contemporains l'usage deladef, pour revenir à celui des pinces. Mais au lieu du davier ordinaire, instrument grossier qui ne s'applique exactement sur aucune dent, ils ont fait fabriquer des pinces dont les mors sont moulés sur les contours de la couronne de chaque dent, ce qui en exige un nombre assez considérable. Ou risque beaucoup moins ainsi de fracturer soit la dent, soit l'alvéole; et toutefois il faut se souvenir encore que certaines dents ont des racines tellement divergentes que l'orifice de l'alvéole serait trop étroit pour leur livrer passage, et qu'une petite fracture est toi^ours inévitable.

Les dents, à raison de leur pulpe» sont sensibles à diverses excitations. Leur sympathie avec l'oreille, qui se signale lors de la production de certains sons très aigus, a été mise à profit, comme je l'ai dit, pour combattre les douleurs denuires (1). Le froid les agace beaucoup aussi; et c'est une règle bonne à suivre, lorsqu'on les lime, de tremper dans l'eau chaude les instruments. Enfin la pulpe étant fournie par des rameaux de

la cinquièaie paire, les névralgies du trooc nerveux retentissent fréquemment sur les dents; comme aussi une forte douleur de dents peut réagir sur le nerf et donner lieu à tous les accidents de la névralgie du tronc nerveux ou de l'une de ses branches. On a vu, dans quelques cas, l'extraction de la dent malade faire immédiatement cesser les accidents.

Quelquefois les dents de la mâchoire inférieure proéminent au-devant de celles de la supérieure. Tantôt cela tient à une longueur exubérante de Tos maxillaire; alors il y a peu de ressource. Mais quand l'os est très peu saillant, et mieux encore quand il n'y a que déviation des dents ellesmêmes, on y remédie à l'aide d'un plan incliné fixé aux dents supérieures, qui dépasse les inférieures et les repousse en dedans. J'ai vu pareillement» chez une jeune fille qui avait l'arcade dentaire supérieure beaucoup plus étroite que l'autre, M. Bygrave arriver peu à peu à repousser les dents en dehors, de manière à rétablir à peu près les rapports naturels. Rien de plus malléable, pour ainsi dire, que les alvéoles dentaires : une dent tombe, l'alvéole se ferme; on vent repousser une dent en dedans ou en dehors, l'alvéole s'y prête ; une légère pression suffit avec le temps pour en obtenir presque tout ce que l'on désire. Ainsi, lorsque la perte d'une dent cause une difformité trop grande, en attachant les dents voisines à l'aide d'un cordonnet de soie qu'on serre tous les jours, en un mois on les a rapprochées ; il faut ensuite un second mois pour raffermir les alvéoles ainsi déviées. Notons pourtant que ces essais ne peuvent être tentés avec sécurité que dans la période d'accroissement du squelette. Passé l'âge de trente à trente-six ans, ils ne feraient qu'ébranler la solidité des dents.

S 4* — De rarÛ«al«tion temporo-mazlllalre.

La surface articulaire du temporal est constituée en arrière par une portion de la cavité glénoîde, en avant par une éminence traiisversale qui porte le nom de condyle du temporal.

La cavité glénoîde, sur une tête macérée, offre un aspect partout égal, seulement elle est divisée en deux parties par une fente presque transversale, dite fi$8ure glénoidale. La partie postérieure, la plus étendue en surface, est formée par la paroi inférieure du conduit auditif qui s'incline fortement en bas et en arrière ; elle n'est point tapissée par la synoviale, mais par le périoste ; le petit intervalle qui reste libre entre le périoste et l'article est occupé par de solides granulations appartenant à la glande parotide. Celte circonstance n'est pas indifférente en pathologie : il peut arriver en effet que cette portion de la parotide s'enflamme, et par sa

toméfaction repousse en avant le condyle de la mâchoire, ce qui simule ane semi-loxation d'an côté de cet os : Nootcggia en rapporte un exemple. La partie antérieure de la cavité est lisse et polie, et paraît tajûssée par Qo cartilage articulaire ; Ferren a observé toutefois que ce n*est pas un vréritabie cartilage d'incrustation, mais une sorte de périoste épaissi et facile à détacher de la cavité glénolde ; le condyle temporal, au contraire, est réellement incrusté de cartilage : aussi, même sur des os macérés, offre-t-il encore un aspect différent de celui de la cavité glénoîde.

Ce condyle temporal est une éminence à peu près transversale, connexe d'avant en arrière, un peu concave de dehors en dedans. A son grand diamètre transversal répondent, en dehors le petit tubercule de l'apophyse zygoroatique, auquel s'insère le ligament latéral externe ; en dedans l'épine du sphénoïde, qui donne attache au ligament latéral interne. Mais en avant de ces deux saillies, il n'y a plusd'éminence osseuse; le condyle temporal s'incline vers la fosse zygomatique, comme il s'inclinait en arrière vers la cavité glénoîde.

Le condyle maxillaire est une éminence oblongue, elliptique, ayant uo petit diamètre antéro-postérieur de près de 9 millimètres, et un diamètre à peu près transversal d'environ 2 centimètres. Je dis presque transversal; en effet, l'extrémité interne du condyle r^rde un peu en arrière» de telle sorte que son axe prolongé ferait avec celui du côté opposé un angle à sinus antérieur de 110 à 136 degrés. En divisant ce condyle par un plan vertical, on aurait une moitié postérieure revêtue par la synoviale, mais sans cartilage, et une moitié antérieure cartilagineuse, conv#xe, regardant obliquement en haut et en avant ; c'est cette moitié qui est particulièrement embrassée par le fibro -cartilage interarticulaire, lequel empêche le condyle maxillaire et le condyle temporal de jouer immédiatement l'un sur l'autre.

Une capsule très Uche entoure d'abord l'articulation, en adhérant d'ailleurs au contour du fibro-cartilage, en sorte que quelques anatomistes l'ont décrite comme formant deux capsules séparées, de même qu'il y t deux synoviales. A cette capsule les auteurs ont ajouté divers ligaments, conune l'intermaxillaire, le stylo-maxillaire, le latéral interne de Weitbrecht, qui ne sont que des portions d'aponévroses et ne font rien à h solidité de l'articulation. Ferrein avait admis un ligament latéral interne accolé à la capsule, mais qui n'en est pas suflisamment distinct Le seul ligament qui mérite réellement ce nom est le ligament latéral externe ; et il suffirait d'ailleurs avec son congénère, les deux articulations temporo-roaxillaires n'étant i proprement parler que les deux moitiés d'un

U M LA TÈTB.

ginglfse asan anatogne à rarticobtîon fémoro-Ubîale. Les points d'at* tache de ce ligament sont d'une importance capitale pour l'intelligence des laiaiions de la mâchoire. Il s'insère d'une part an cdté externe do col dn condyle maxillaire, de l'antre au tnbercnle de l'apophyse zygomatiqae qui répond en dehors à l'axe du condyle temporal. Sa longueur est assez grande pour permettre au condyle maxillaire de se loger dans la cavité glënolde sans aucun tiraillement Mais en vertu de cette même longueur, il permet au condyle maxillaire de se porter à une égale distance en avant do condyle temporal, et c'est cette position tout aussi naturelle que l'autre qui était généralement indiquée avant moi comme la luxation en avant de la mâchoire. Pinel, Ribes, Boyer, admettaient que dans la plus grande ouverture de la bouche, les condyies maxillaires se |)ortent en avant et en bas sur les condyies temporaux sans aller au delà; s'ils dépassaient cette limite, on les proclamait luxés. Ribes prétendait qu'alors la capsule était tendue ou déchirée ainsi que le ligament externe; Boyer, qui les avait trouvés intacts, n'en admettait pas moins une luxation avec m état tout à fait normal des liens articulaires.

Lorsque pour la première fois, imbu des idées de l'école, j'essayai de luxer la mâchoire sur le cadavre, je fus surpris de la facilité avec laquelle j'amenais les condyies maxillaires au-devant des condyies temporaux, sans rupture aucune ni des ligaments ni des muscles; mais aussi je me tourmentais à rechercher pourquoi cette Inxation était si rare, et d'où venaient les difficultés de la réduction. Le doute pénétra peu à peu dans mon eïïjprh ; j'examinai sur le vivant l'étendue des mouvements du condyle dans l'abaissement de la mâchoire, et je le vis se porter très natifreUement au-devant du condyle temporal, laissant derrière loi une portion très sensible du muscle masséter qui ne i'em|)êche nullement de retourner dans sa cavité; enfin, en pressant fortement les surfaces articulaires Tune contre l'autre, lorsqu'on opère le rapprochement des mâebokes, on sent très nettement le saut que les condyies maxillaires sont nbligés de faire pour repasser sous la saillie des condyies temporaux. J'arrivai donc à constater ce fait curieux, une position normale que tous les chirurgiens de notre époque regardaient comme une luxation; et chacun |)ettt sur soi-même reproduire à l'instant cette luxation prétendue avec ses symptômes classiques, 2<auf la douleur et la nécessité de la ré-* dttction. Il en est absolument de même de la luxation d'un seul condyle.

£n quoi donc consiste la luxation réelle ? Je présumais que les con«* diyles maxillaires devaient être portés beaucoup plus en avant, et qu'il faUait ponr œhi une déchirure de la capsule et du ligament htéral externe.

on un relâchement anormal de ces parties et peat*être aussi quelque rupture des fibres musculaires ; mais dans mes expériences, je n'avais jamais pu obtenir un déplacement persistant M. Nélaton les a reprises, avec la précaution de couper la partie antérieure de la capsule ; et ayant réussi, il en a conclu que sur le vivant la capsule doit être déchirée eo avant, le ligament latéral externe demeurant intact, et le condyle 8*avançant au delà de ses limites normales seulement de 2 on 3 milli* mètres. L'obstacle à la réduction tient Ijcaucoup moins alors au léger déplacement du condyle qu*à celui de l'apophyse coronoîde qui, abaissée et portée en avant, vient arc-bonter par son sommet contre la partie inférienre de l'os de la pommette, vers aon point de jonction avec le maxiUaire supérieur. Chose remarquable , ce fait, parAiitement exact , avdt été signalé par Hunauld, admis par Monro, Bottcher, Fabre d'Avignon, Delpech, rejeté sans raison par Ribes et Monteggia, et avait enfin disparu de fa science, lorsque M. Nélaton l'a retrouvé et lui a rendu sa place léghime. Nous l'avons constaté en produisant la luxation sur le cadavre, et dans une autopsie jusqu'à présent unique, chez un homme qui avait eu cette luxation de son vivant 11 faut dire toutefois que, dans ce cas, la capsule paraissait intacte ; en outre, on peut douter que l'accroche-» ment de l'apophyse coronoîde existe dans tous les cas, et la question réclame de nouvelles recherches.

On admettait encore dans le dernier siècle des luxations en arrière ; ?ogel dit même en avoir observé. Il nous suffit, pour reléguer la théorie an rang des fables et les observations parmi les erreurs de diagnostic, de rappeler que la portion postérieure de la cavité glénolde, brusquement et fortement incfinée en bas et en arrière, permet à peine aux condytes de fa mâchoire de reculer au delà de leur position ordinaire, et certainement pas au point de se luxer. On avait décrit également des luxations latérales; lea anatomistes modernes les ont rejetées bien loin en allégoaiit que, pour qu'un condyle se déplaçât en dehors, l'autre devrait être luxé en dedans, et que la saillie de l'épine du sphénoïde y met obstacle. Cette objection n'a pas grande valeur; lorsque dans une large ouverture de la bouche, les condyles maxillaires sont arrivés au-devant des condyles temporaux, nul obstacle, soit osseux, soit musculaire, ne les empêcherait de se porter en dedans dans k direction du trou ovale, entre l'épine sphé* Boldâle et l'apophyse ptérygolde. Mais en fait on n'en connaît pas 4'exemple ; et dans vn cas observé par M. Robert, oà l'un des condyles afait élé jeté eu dehors, il y avait une fractura verticale du corps de l'oa dacèlé opposé.

1"* Mâchoire supérieure, — La mâchoire supérieure se développe par un grand nombre de points d'ossification, qui se résument avec les progrès de Fâge en quelques os destinés à rester isolés. Ce qui nous importe spécialement, c'est que les deux moitiés latérales dont elle est formée demeurent séparées sur la ligne médiane par des sutures harmoniques jusqu'à l'âge le plus avancé, indice permanent de leur développement centripète. Les parties molles suivant la même loi que leur squelette, il arrive, si la conjugaison médiane n'est pas complète, des fissures médianes du nez, et surtout des fissures médianes dn voiie du palais et de la partie postérieure de la voûte palatine, qui ne sont en conséquence que de simples arrêts de développement

Mais ce qui est bien remarquable, c'est que presque jamais ces fissures médianes ne se voient à la lèvre supérieure ni à la partie antérieure de la voûte palatine ; peut-être même n'en existe-t-il pas d'exemple bien aa« thentique. C'est en dehors, entre les deux pièces osseuses primitives qui forment la portion palatine de l'os maxillaire, et dont la séparation originelle est attestée par une suture incomplèie que Fâge réussit rarement à faire disparaître ; c'est cette suture même qui demeure écartée dans les arrêts de développement et qui constitue le bec-dc-lièvre compliqué. Tantôt la scissure est limitée à l'os et à la lèvre supérieure d'un seul côté, tantôt elle existe des deux côtés à la fois ; alors, en général , les deux fissures latérales se rejoignent sur la ligne médiane, là même où aboutissent les deux sutures qui séparent les pièces primitives de l'os, et si la fissure se continue en arrière, elle est unique et occupe la ligne ^jmédlane.

Cependant la doctrine de l'arrêt de développement n'a pas été généralement admise. Yrolik, et, d'après lui, Nicati , pensent que la langue peut, quand la bouche est trop étroite pour la contenir, être reponssée en haut et devenir un obstacle à la réunion des os, et ils s*appuient sar ce fait que la langue, chez les embryons affectés de bec-de-lièvre, a été trouvée quelquefois engagée dans la fissure*

M. I. Geoffroy Saint-Hilaire attribue le bec-de-lièvre à un obstacle mécanique ; ce seraient, selon lui, des adhérences pathologiques établies entre les membranes de l'œuf et les parties antérieures de la mâchoire, et on tirage exercé sur celles-ci par ces membranes par l'intermédiaire des brides d'adhérence (1). M. Velpcau semble adopter une opinion analo*

(1) Itid, Geoffroy Saint-Hilaire, Histoire de$ onomo/tas, etc., 1. 1, p. S90«

DO SkJUELKTrE DE L\ FACE. 17

gue, et il ou conclul que le bec-dc-iièvrc peut se montrer sor la ligne médiane comme sor les côtes. Mais c*est pi^écisémeiit cette conclusion logique et nécessaire de la dernière théorie qui en montre toute la faiblesse, attendu que l'observation lui donne un formel démenti. Comment ces adliérences choisiraient^elles ainsi la lèvre supérieure et jamais i'infé* rieure, les côtés de cette lèvre et non la ligne médiane? 1^ théorie de Vrolik, bien que déjà plus plausible, ne saurait rendre compte des simples divisions du voile du palais ; et la doctrine de Tarrét de développement reste jusqu'à présent la plus vraisemblable. J*avais cité un cas de Alarrigues comme mettant cette théorie en défaut ; il s'agissait d'un becde-lièvre du côté droit, commençant dans l'espace qui se trouve entre les deux alvéoles des dents incisives du même côté , se continuant parallèlement à la ligne qui résulte de la jonction des deux os maxillaires, eXcou^ pont directement fos du palais du côté droit en deux portions; mais je crains que l'observateur n'ait été induit en erreur par l'atrophie des os de ce côté, d'autant plus qu'il ajoute que le voile du palais et la luette participaient à celte division. Dans ce cas cependant, il faut dire que la fissure ne communiquait point avec la narine gauche ; d'ordinaire la fissure communique avec les denx narines. Hérissant a même vu un cas dans lequel lescomels inférieurs manquaient (i).

Looii a cherché à démontrer qne dans le bec-de-lièvre il n'y a aucune perte de substance. C'est évidemment un pur jeu de mots; il n'y a pas eu d'ablation de substance, mais il y a eu atrophie, et, par une cause ou une autre, défaut de dévelop|)ement, ce qni revient au m^me pour le chi-

rnrgten.

La m&choire su))érieiire dans le premier âge est très rétrécie en hau« teur aussi bien que d'avant en arrière. Cela tient à deux causes ; d'abord, chez l'enfant nouveau-né, le sinus est si peu développé qu'il pourrait k peine contenir un pois ou une fève ; ensuite l'arcade alvéolaire n'a que l'étendue nécessaire pour recevoir les vingt dents de la première denti« tion. A mesure que le sinus se développe et que la seconde dentition s'accomplit , la mâchoire s'étend davantage en arrière et aussi de haut en bas; et ces deux causes réunies font proéminer la face au-devant du crâne, lui donnent plus de longueur, et concourent avec les progrès de la dentition ï la mâchoire inférieure â repousser le corps de celle-ci en bas et ses branches en ahière. Le sinus maxillaire ne saurait s'agrandir

(I) llarrigufs, Journal de médecine de Vandermonâe^ t. II. p. 31 : ~Hérif« tant, nittoirê d§ V Académie des fdsiicff , iUZ.

It DE LA TÈTE.

^pie le nez lai-mêoM o'y participe ; ce dévetoppeuiéat général des fosses nasales se prononce surtout à Tépoque de la puberté, en même temps que le larynx s'accrott et que les organes génitaux sortent de leur som-* Bieii. J*ai fait voir le premier, je pense, que cette synergie de déreloppement des fosses nasales et du larynx a pour but nécessaire de propor-* tionner les cavités de retentissement à la grandeur de la glotte vibrante, en sorte qu'un grand nez dans une large face révèle à coup sûr une voit grave et un lai^e larynx. Et comme d'une autre part la sympathie du larynx et des organes géniuux est connue, en y rattachant k voûte du nez et les cavités nasales, on trouve une juste explication physiologique de cet aphorisme du poète :

Noscitur ti paso quanta lit hasta viri.

2° Mâchoire inférieure. Formée de deux moitiés latérales comoM k supérieure, la force de conjugaison parait y agir avec plus d'énergie} car dès le quatrième mois après k naissance, on trouve la soudure conuiiencée, et il n'y a pas d'exemple que ces deux moitiés demeurent séparées chez l'homme. La lèvre inférieure est soumise à la même loi; aussi le bec-de-lièvre ne s'y rencontre jamais. A peine y voit-on dans des cas très rares une petite crevasse fort peu étendue* et qui siège toujours sur k ligne médiane.

Dans le premier âge, k mâchoire inférieure a ses branches presque sur la même ligne que son corps, et est fort peu étendue d'avant en arrière, n'ayant à contenir que les dix dents primitives. Plus tard elle s'agrandit et change de forme, pour s'accommoder à la fois au développement de k supérieure et à l'éruption des seize dents de la seconde dentition.

30 Des dents. Les germes des dents, soit de la première, soit de la seconde dentition, apparaissent de très bonne heure. M. Serres a rencontré sur un embryon de deux mois les germes de la première dentition des incisives et des molaires, à deux mois et demi les canines, à trois mois les germes de la seconde dentition jusqu'à k dent de sagesse. Tous ces germes sont recouverts, chez le foetus à terme, par deux petits cartilages qui constituent les bords alvéolaires, et dont l'un a 6 à 7 millim. à k mâchoire supérieure, l'autre à rinférieure seulement U millimètres (1),

(I) Serre», Mémoire sur Vanoiomie et la phymlogie des denh (Mémoimde la Société d'émulation, t. VllI, p. tlS et 753).— Oudet, loc. oii.

DU SQUBLETTB DB Lk FAGB. 49

Si 1*60 ISilèquele germe avec atleoiîoti, oa le trouve enveloppé d'une aeinbrane femiée de deux lames : l'one externe, adhérant comme un pérkMte à riotérieiir des alvéoles ei au cartilage des gencives ; M. Oodet rappelle la capsule; Tantre interne, de itatore séreose, selon Bichat, et fmiiant en efet on sac sans onvertare, mais poorvne de vaisseant et séorétMit «D liqnide dans leqoel Meîsner a trouvé des traces d'acide tar- Unenx. Cette membrane interne se réfléchit à la manière d'une séreuse «or la pulpe on le germe de la dent

Tels sont les organes sécréteurs de la dent ; mais on est loin d'être d'accord sur les conditions de la fonction elle-même. Presque tous les auteurs admettent que l'iroire existe avant l'émail ; Jourdain soutient l'opinion contraire. Il semble, en réalité, d'après les reclierches de M. Oodet, que l'un et l'autre se forment ensemble, et que l'émail ne saurait se former qu'une couche d'ivoire ne soit là pour le recevoir. L'énudl parait sécrété par la membrane interne ou séreuse, l'ivoire par la pulpe dentaire. Pourquoi l'émail cesse-t-il si promptement d'être sécrété, lorsque l'ivoire se produit encore ; et comment les racines de la dent, toutes formées d'ivoire, acquièrent-elles leur forme conique? M. Ondet l'explique de cette manière : quand la couronne a acquis toutes ses dimensions au dehors, l'accroissement en hauteur de la dent est quelque temps suspendu et n'a plus lieu que suivant l'épaisseur de la couronne ; mais comme celle-ci ne s'épaissit, par le dépôt de plusieurs couches internes, qu'aux dépens de sa cavité, la pulpe qui la remplit est obligée d'en sortir ; et de là il résulte, 1* que la pulpe se rétrécit à mesure qu'elle se prolonge ; T que la membrane séreuse qui recouvre la surface extérieure de la dent se trouve éloignée et séparée de la portion de la pulpe qui a dépassé l'orifice évasé de la couronne; 3** que la aipsuie s'étend avec la pulpe et suit le même mouvement. Ainsi rallongement de ta pulpe précède toujours la formation de la racine; et la pulpe ne pouvant s'allonger sans perdre ses rapports avec la séreuse, on conçoit que les ndnes sont toujours privées d'émail. Lorsque enfin la racine a acquis toute sa longueur, la pulpe sécrétant toujours, le canal qui la contient finit par s'obstruer, et la pulpe elle-même par disparaître sous les dernières couches qu'elie a déposées.

Ce n'est pas ici le lien de discuter tous les détails de cette tliéorie. Il suffit qu'elle nous révèle que l'émail et l'ivoire sont des prodoits de séorétioa, et qu'ainsi tout d'abord leurs affectiom originelles tiennent k une mladle des organes sécréteurs. Supposes un surcroît d'action, il j aura une hypertrophie de la sttbsltnce sécrétée ; atrophie dans le cas contraire ;

•6 nE LA TÈTE.

si la sécrétion est viciée, rémail et Tivoire n'auront ni le briHant ni la solidité ordinaires; si les membranes sécrétoircs sont prises de snppara* tion, les dents manqueront totalement; enfin la confnsion de pinsiears germes entraînera la soudure de plusieurs dents.

La première dentition fournit vingt dents, dix à chaque mâchoire» savoir, de chaque côté, deux incisives, une canine et deux grosses molaires. Quant à l'ordre de leur éruption, Béclard avait posé en principe qu'elle se fait un peu plus tôt pour chaque dent à la mâchoire inférieure qu*â la supérieure, et que chaque paire de dents sort dans l'ordre suivant, en partant de la ligne médiane : la première, la deuxième, la qnatrième ou la troisième, et enfin la cinquième. M. Trousseau a divisé l'éruption en cinq groupes, qui sortent dans l'ordre suivant :

1* IncisîTes itirérieurei médianes 2

2* Incisives supérieures, médianes d*abnrd, pais latérales. . 4 3* Premières molaires en hant et en bas, et incisives latérales inférieares 6

4* Dents canines 4

5* Dernières molaires 4

Enfin M. Hervieux, ayant étudié l'ordre d'apparition des dents chex ioixante-trois enfants, les distribue ainsi qu'il suit ;

1* Incisives moyennes inrérienres;

2* Indstres moyennes supérieures ;

3* Incisifes latérales supérieures;

4* Incisives latérales inférieures;

.V Canines;

6* Premières molaires, en haut d*abord, et puis en bas;

7* Dernières molaires.

Il y à d'ailleurs des variations qui expliquent les dissentiments qui régnent â cet égard.

Mais la discordance est bien autre en ce qui touche l'époque d'apparition des premières dents. J, Hunter l'avait placée du septième au neuvième mois après la naissance ; M. Trousseau fait sortir les premières incisives dès le troisième mois; M. Oudet, du sixième au huitième. M. Hervieux s'écarte ici singulièrement de ses devanciers; il dit n'avoir vu que six fois sur soixante-trois les incisives moyennes inférieures pa« rattre avant l'âge de onze mois; et sur le reste, trois eubnis d'un an ne possédaient encore qu'une seule incisive moyenne inférieure, et deux autres du même âge n'en présentaient pas la moindre apparence.

Gomment expliquer des asiertioQs si contraii*c8? Il faut d*abord écarter cerlaiiis cas par trop exceptionnels, qui fausseraient la moyenne générale. Ainsi Louis XIY et-Mirabean avaient déjà des dents poussées à leur naissance ; et M. Henrieox lui-même a vo un enfant de tretie jours poonrn de ses quatre indsives médianes^. Mais je crains qu'en parlant de l'apparition ordinaire des dents, il n*ait pris les époques où chaque groupe est complet, tandis que SI M. Oodet et Trousseau auraient choisi celles où la première dent de chaque groupe commence k apparaître. Voici, par exemple, les dates que M. Oudet assigne li leur éruption.

Inrisivet mcdianei ioférîeares, poUmpérieurM. • . Du 6* ad 8* mois.

InctsiTes latérale! Da 9* au iO* mois.

Molairet aotérieores et canines Du IS«an 14* mois.

Dernières molairef De 2 ans à Sans 1/9.

Comparez avec les résultats donnés par M. Henrieox :

IncîMTes moyennes inférienras Dn 11* an t9*mois.

Incisives moyeooes rapérienres Du IS*an 1S* mois.

Incisives latérales Du 15* au SS*moîs«

Canines Du 20* an 24* mois.

Premières molaires Da20* sn26* mois.

Dernières molaires Du 30* au 36* i

Il y a bien quelque vague dans ces déterminations; mais ce que Fauteur affirme très explicitement, c'est que, d'une façon générale :

Vintervatte dans lequel s^accomplit révolution de$ premières dents s'étend de la fin de la première année à la fin de la troisième;

Puis quà deux ans^ et é deux ans seulement^ les enfants sont pourvus de toutes leurs incisives (1).

La deuxième dentition a été moins étudiée. Selon M. Oudet, elle commence à six ans et demi ; les premières grosses molaires définitives sont alors ordinairement sorties de leurs alvéoles, en arrière des dents temporaires. Sous celles-ci se forment et s'accroissent les dents qui doivent les remplacer; le preinier effet de cet accroissement est d'abord de faire disparaître les cloisons qui séparaient les deux espèces de dents ; après ces cloisons, ce sont lés racines des dents temporaires qui sont résorbées, comme usées, et finalement détruites jusqu'à la couronne, qui, ne tenant

(I) Hervioas, Sote iur quetgues circomtanest rstaUves aux phases de révotm-lis» def^ûire Vmom m^tcnfo, 1853, p. 405 et 414).

ti DE LA TÊTE.

fisamineat décrite à roccasion de la région faciale ; la postérieure est circonscrite par ie bord libre du voile du palais, les piliers postérieurs el la base de la langue. Les parois latérales sont presque entîèreroeni formées par les lèvres et par la région gt*nienne ; toutefois, ^u nivean des piliers du voile du palais et des amygdales, elles répondent à la région ptérygo-* maxillaire. On y rattache aussi les gouitières qui régnent entre elles et les arcades alvéolaires, en sorte que c^^lles-ci, ifoit en haut, soit en ban» servent de limites aux |iarots supérieure et inférieure.

La paroi supérieure, ou le palais^ est très simple et très exactemeot drcoDscrite. Il n'en est pas de môme de la paroi inférieure ou plancher de la bouche. Considérée à l'intérieur, elle offre en avant un espace en forme de croissant, com|)ris entre la langue et l'arcsfde alvéolaire, et qui est le plancher buccal à proprement parier; en arrière la langue ellemême, dont la limite apparente se trouve à son union avec l'épiglotte. A l'extérieur elle est plus étendue, circonscrite en avant et en haut par la base de l'os maxillaire ; en bas par l'os hyoïde, sur les côtés par le bord antérieur du stemo- mastoïdien, depuis la.limiie inférieure de la parotide jusqu'au niveau de l'extrémité de la grande corne de l'byoide ; elle cou* •titue la région sus- hyoïdienne.

2* Anaiomie des plans.

Parois latérales. Les diverses couches dont elles «c composent ont été décrites dans les riions labiale, génienne et ptérygo-maxillaire. Je rappellerai seulement qu'au niveau des amygdales, on trouve de dedans en dehors :

1* 1^ muqueuse buccale ;

2* Les muscles glosso el pbaryngo-staphylins- soulevant la muqueuse, et formant le piller antérieur et le pilier postérieur du voile du palais; entre ces deux piliers, l'amygdale ;

3* La doublure fibreuse de la muqueuse buccale;

&* Le constricteur supérieur du pharynx ;

5* En dehors de ce muscle. Tarière carotide interne, répondant à pen près à la portion moyenne de l'amygdale.

Paroi supérieure ou palais. En avant, cette paroi s'adosse au sqne* lette de la voilte |)alatlne ; on y trouve successivement :

1* La muqueuse ;

2* Une couche cellulo-Gbreuse, dense et épaisse, renfermanl une grande quantité de follicules muqoeux très développés ;

DE LA BOUCHB. S5

3* Le périoste, coafNidii aiec la couche précédente ;

ft* Les 08 maxillaires supérieurs et palatins. :

Les vaisBeaox et les nerb palatins postérieors parcourent la seconde couche d'arrière en avant, des troos palatins postérieurs à l'antérieur, en longeant presque eiaaement la base de l'arcade alféolaire.

En arrière, on trouve le \oile du palais, composé de bas en haut on d'avant en arrière des couches suivantes :

t*" La muqueuse buccale ;

2* Lnc couche glanduleuse, faisant suite à celle de la voûte pahtîoe }

3* L'aponévrose des muscles péristaphylins externes, sur bqneile se perdcut lc*s |ietitH muscles des piliers;

li" Les péristaphylins internes, et derrière eux, sur la ligne médiane seulemenr, les palato-staphyKns;

5* Une couche fort mince de gtondes mucipares;

6* Enfin la muqueuse des arrière-narines.

Le voile du palais ne reçoit que de très fins ramuscules nervçux et culaires, dont le trajet ne saurait être exactement signalé.

Paroi inférieure ou région sus^kyoidiemie. Cette région est pliquée, et demande, pour la facilité de la description, 4 être étudiée de l'extérieur k l'intérieur; on y trouve donc successivement :

1* la (leau, revêtue de poils très forts chex l'homme adulte, et pré* sentant chez les sujets gras une on plusieurs saillies transversales qui ferment, suivant Texpression reçue, plusieurs étages au menton;

2" Une couche cellulo-graissense d'une épaisseur très-variable ;

y Le pcaucier, recouvert sur ses deux faces par deux feuillets cellu* Ifux qu'on peut considérer comme le dédoublement du foicia mperfi,'* cialiê cervical. Le feuillet profond s'insère à la base de U mâchoire, et a été généralement confondu avec l'aponévrose cervicale Sur la ligne mêles peaocierB laissent entre eux un intervalle triangulaire à base I, où ces deux feuillets se réunissent et ne forment qu'une seuia lame;

A* Une couche de tissu cellulaire, très mince inférieurement, mais qui offre supérieurement une épaisseur asseï notable. G*est dans cette couche que l'on trouve, sous fai base de la mâchoire, entre la hme pro* ioode du lascia et l'aponévrose cervicale, les nombreux ganglions sonsmaxillaires;

S* L'aponévrose cenicale, confondue avec le fascia superficiel au-devant de h ghade sous-nuxillaire, distincte partout ailleurs, mais très mince et presque purenent celinleuse. Ses attaches supérieures sont iamédia*

tement au-dessous de celles an digasiriqoe et d« mf lo*byoiiieB| Mir lesquels elle est immédiatemeat Sf^rfiquée;

6^ êm la ligne médiaoe, les vontres antérieurs des HMHcies digas*- Uiques» tout 9i fait coniigtts en haut, s'écarUnt en bas, mais rènnis dais ce sens par une apeoéTrose triangulaire très forte qai s*iasère à Thyolde. En debops. on retroare le ventre postérieur du digastrique, et le stylohyoïdien dont le tendon se bifurque pour laisser passer celui du préeédent. Les deui ventres du digastrique circonscrivent un espèce triangulaire complété en hant par bi base de la mâchoire, et occupé par ta glande •oue^maiillaire, qui fait {Mirtie de cette cooclie ; à son c6lé eileme on trouve les artères carotides et la veine jugulaire interne;

7* Les muscles mylo«byoidien8, réunis par on raphé sur ta ligne médiane, adhérents en bas avec Taponévrose triangulaire des digastriqnes, et formant un plancher concave à ta moitié antérieure de ta bouche, jiuqu'au niveau des dernières dents molaires. Us s'insèrent, comme on sait, b ta ligne myloldienne.

Au-dessus de cette septième couche, les rapports diffèrent bemconp dans ta partie antérieure et dans la partie postérieure de ta région. En éindtant d*abord ta partie antérieure, celle qui répond au ptancber de h bouche en avant de la langne, on trouve sur ta ligne médtane cinq couches, savoir : les muscles génio-hyofdiens, puis les gémo-glosses, un timn cdiulaire lâche, Taponévrose buccale servant de doublure à la mn» queuse, et enfin ta muqueuse elle-même ; sur les côtés, le muscle mylo» hyoïdien n'est séparé du tissu cellulaire soos-muqueuz qne par ta gtande sublinguale en avant, en arrière par un prolongement de la gtande sousmaiiUaire et le conduit de Wharton.

Dans ta partie postérieure, au contraire, celle qui répond à ta langoei on trouve ta fin des muscles génio-hyofdiens, puis Thyoglosse et les stylogloases, el enfin ta masse charnue de la langue, formée par l'entretaee-naent des cinq musdes qui lui appartiennent Toutefois, tout è lait en arrière, le bistouri qui diviserait entièrement cette région n'arriverait pas k ta face supérieure de la tangue, mata btan I l'épiglotte qui adhère è ta base de cet organe dans une étendue de près de IS milUniètree.

Afin de remettre sous les yeux du lecteur les mêmes rapports, ioi»qn'on veut agir anr le ptancher buccal par l'intérieor de ta faonobn, en trouve:

i* Sn amm, ta langue, rattachée k l'es hyoïde par le mnscta hyol^nsse, aux apophyses géni par les génioglosses« el eppuyant sur lis gânin hyeJdtans et mylo-hyoidieoa;

3* En mani H $ur la eàiés^ la moqaeafle et ta douMnre Bbreoiev. farauBt sur la ligee médiaue le frein de ia langae ; du imu ceDolaire } pois Mir la ligie médiane les mascles géniogloMe» et génio*hyoidieM ; de chaque côté, la glande sublinguale en avant, en arrière le prokM^^ awBt de la glande sous-maiillaire et le conduit de Wharton ; le tout re* posant sur le plancher UNisculeux fourni par le mylo-hyoîdien.

Re?enons maintenant sur les vaisseaux et les nerfs.

Les arièreê sont asses importantes. D'abord, en arrière et sur les côtés de cette région montent les deux carotides, rinteme et rexteme, que Toa sent battre sous la peau et raponévrose avant qu'elles ne s'enfoncent dans la région parotidienne. Mais les artères propres ï la région sont an nombre de trois, la faciale^ la linguale et la myloidienne.

Vmrièfe faciale^ dont nous avons vu la distribution à ia iace, natt de la earotide externe, à peu près au niveau de Textrémilé postérieure de 1^ pvnda corne de Tbyolde ; elle est très flexueuse, mais en définitive sa direction générale est celle d'une ligne qui, du point de son origine«r monterait au-devant de l'attache inférieure du masséler. Elle est recouverte dans se trajet par la peau, le peaueier, l'aponévrose, le ventre postérieur du digastriqne et le stylo-byoîdien, et enfin par la glande sous-maxillaire. Prés de l'angle de la mâchoire, elle fournit la »ou9^mentale, qui se porte en avant entre le digastriqne et le mylo-hyoIdien, en côtoyant les attaches de ce dernier, et dont les dernières ramifications remontent an-devant du menton on elles s'anastomosent avec l'artère mentonnière.

La linguale nait au même niveau que la faciale, gagne la grande coma de l'hyoide, et la longe parallèlement à quelques millimètres au-dessus, noouverte par le muscle hyoglosse. Arrivée près de la petite corne, elle ■onio presque perpendiculairement vera la base de la langue, entre les mnsdes hyoglosse et génioglosse ; elle est alors profondément cachée» ne redevient superficielle qu'à la face inférieure de ia langue, où ellf psMid le nom d*artère ranine^ et finit au-dessus du frein de la langue par s'anastomoser avec celle du côté opposé. Ses branches principales sont la imteaie de la langue, qui n'a aucune importance pour le chirurgien, et la iuUinguah, qui se porte en avant sur le plancher buccal, reoou* vevte par le canal de Wharton et bi glande sublinguale , et qui envoie des ramificatious I la muqueuse jusque dans le frein de la langue.

Enfin la myloîdienne^ née de l'artère dentaire inférieure, longe l'attache du muscle mylo-hyoIdien dans un sillon spécial de l'os ; elle est d'allleure fsvt pelite.

Quelques veines sont ici d'une haute împortapce; en général, lèjngu^

laireextei'ne eslendebors des limites latérales de celle région, dont elle se irapproche pinson moins selon les snjets. Lai jugulaire interne monte en dehors des carotides; mais elle reçoit une veine très considérable connue sons le nom de veine faciale^ bien que dans cette région elle ait absolu-» ment abandonné son artère, et qu'elle soit grossie d'ailienrs par la vêtue linguale et par plusieurs autres de moindre calibre. Son trajet et sa terminaison même sont sujets à beaucoup de variations ; mais en général elle passe par-dessus la glande sous-maxillaire et descend obliquement en dehors ponr se jeter dans la jugulaire interne au niveaii du cartilage thyroïde. Enfin, sur la ligne médiane, on rencontre la veine jugulaire anii^ Heure ^ quelquefois double, qui descend verticalement vers la trachée.

Les ganglions lymphatiques sont placés, comme il a été dit, dans l'étroit espace triangulaire compris sous la mâchoire entre lé feuillet profond do fascia et l'aponévrose ; plus en dehors, ils se groupent au-dessus et en arrière de la glande sous-maxillaire et le long des vaisseaux carotidiens.

Les nerfs sont fort nombreux. D'abord la peau et le peaucier reçoivent des filets du facial et du plexus cervical ; les muscles mylo-hyoldiens et génio*hyoidiens et le ventre extérieur du digastrique se partagent les ramifications du petit nerf mylotdien qui vient du dentaire intérieor. Mais la langue possède à elle seule trois troncs nerveux : le lingual, le glosBO-pharyngien et ThypoglosSe.

Le nerf lingual, né du maxillaire inférieur dans la fosse xygoinatique, reçoit la corde du tympan, se dégage bientôt d'entre les muscles ptérygokliens, arrive sous la muqueuse buccale, au-dessus de la glande sons* maxilkire et de la sublinguale, et gagne la partie latérale inférieure de la langue. 11 donne des filets aux amygdales, au constricteur supérieur dn pharynx, au ptérygoldien interne, aux glandes sous-maxilhiire et sublinguale, k la muqueuse et aux gencives; mais la masse de ces ramifications appartient à la langue, où l'on dit les avoir suivies jusqu'aux papilles de b face dorsale, particulièrement en avant.

Le nerf glosso-pharynyien, après avoir reçu un filet du facial et un do pneumogastrique, et envoyé des ramifications au plexus pharyngien, au pharynx et au voile du palais, descend en suivant le muscle styloglosse jusqu'à la partie postérieure et supérieure de la langue où il se perd presque entièrement dans les papilles, sans s*anastooaoser avec les deux autres nerfs.

Enfin, le nerf hypoglosse^ après avoir suivi à peu près le trajet des vaisseaux carotidiens jusqu'au niveau de l'angle de la mâchoire, se re-

DE LA BOUCHE. tt

courbe flous le teodoo nuyeii du digaslrîque, reraoule en avant entre les muscles mylo-hyoidien et hyogkwBe, plonge avec Tarière linguale entra les muscles génioglosse et lingual, et se termine à 3 centimètres enviran de la pomte de la langue par un grand nombre de filets qui se perdent dans les fibres charnues de cet organe, en s'anastomosant toutefois avec des filets du lingual Avant d*arrif er ài sa destination, le nerf hypoglosse donne d'abord un rameau à Tanse nerveuse du sous-occipiul ; pois une branche cervicale qui s'anastomose avec le plexus cervical et que nous retrouverons au cou, et enfin des filets aux muscles omoplat*hyoldien» stemo-hyoEdien , sleroo^thyroidien , thyro-hyoîdien, mylo-hyoldien et génio-byoldieo, quelqoe^uns même aux muscles du pharynx.

Tek sont d^ailleurs les rapports des trois troncs nerveux de la hingue : le lingual est placé au-dessus du glosso-pharyngien, et celui-ci au-dessus de l'hypoglosse, dont le nom indique la position inférieure.

Z* Comidératiom ipéciales.

J*ai peu de chose à dire de la peau de la région sus-hyoidienne ; dou* blée par le muscle peaucier, facile à déucher des couches sous-jacentes» d'ailleurs liche et fort extensible, elle fournit des lambeaux solides et vivaces pour la réparation du menton, de la lèvre inférieure et même de la joue, avec d'auunt plus de facilité, que l'abaissement naturel du menton vers la poitrine dispense même de les tirailler beaucoup pour les ameuer jusqu'au niveau des arcades dentaires.

La muqueuse buccale varie beaucoup quant à sa structure ; sur les parois latérales de la bouche, elle est mince, unie, dépourvue de ghndes nucipares, séparée seulement par sa doublure fibreuse du muscle hoccînateur;.elie est assez soUde toutefois pour supporter la suture, et assci lâche pour être facilement isolée des couches sous-jacentes, et pour servir à l'autoplasiie. On sait tout le parti qu'en a tiré Oieflenbacb, pour recon» straire le bord Ubre des lèvres.

Autour des dents et des alvéoles, la nuiqueuse constitue les gencives , et présente U une sorte de tissu rougeâtre, ferme et solide, continu avec le périoste, riche en vaisseaux sanguins. L'adliérence des gencives aux collets des dents n'est pas Uen forte ; quelquefois pourtant il est nécessaire de les en détacher, ce qu'on appelle déchamser la dent^ pour ne pas les déchirer dans rarrachement.

Les gencives n'ont pas de follicules muqueux proprement dits; mais M. Sems y a découvert de petites glandes pareilles ii eeUesde MéiboomM»

tO DB LA TÊTE.

el qu'il appelle glandH dentaires. Les plus voiomineofles iont ■itnto M cMîoteme des gencives, dans l'espèce de sillon qui se trouve en dedans des grosses et des petites molaires. Elles sécrètent une matièn» spéciale qui tarie suivant les époques de la vie ; blanche chet les enfants, elle drane lut dents ce poli qui les rend brillantes jusqu'à Tige de 20 ott 25 ans; plus terne et comme Jaunâtre chez Tadulte, elle communique aux dents use teinte analogue ; il semble qu'elle ait pour aétion, I raison de sa fitture grasse, d'entretenir dans les dents une sorte de flexibilité qui les fait mieux résister aut impressions extérieures. Ainsi, dans les Gévres adyna«» luiques* lorsque les dents sont remarquables par une grande sécheresse, elles deviennent beaucoup plus cassantes, et éclatent sous des eflbrts qui, dans l'état ordinaire, n'auraient rien produit. Lorsqne cette sécrétion est tielée, elle constitue le tartre des dents, que l'on regardait k tort comme un résidu de la salive. î^l. Serres a traité la salive par la dessiccation ; H l'a soumise à diverses expériences dans des cas de salivation mercurielle, où l'on sait que le tartre se dépose sar les dents avec abondance ; et il n'a jamais pa obtenir de matière semblable au tartre. Le mercure agit deiie spécialement sur ces glandes, et détermine ainsi les altérations vives que les dents éprouvent dans leur aspect (1).

A la voûte palatine, la muqueuse est fort dense et fort épaisse, unie éPailleurs au périoste par des brides fibreuses très marquées, en sorte <|u'elle est tout à fait immobile, et qu'il est assez difficile de la séparer par te dissection chez le vivant, et surtout d'en former des lambeaux propres à l'autoplastie. J'atiache donc peu de prit aux procédés opératoires qui ont pour but de l'allonger ou de la transplanter, pour boucher une perforation du voile du palais ou de la voûte palatine. Sur le voile du palais, elle est plus molle, plus mobile et séparée des muscles par Une couche de ({landes muctpares tellement prononcée , que le voile n'a pas moins de 6 11 6 millimètres d'épaisseur à la partie supérieure ; cette couche va un -peu en diminuant vers le bas, pour se concentrer dans la luette dont elle forme presque toute l'épaisseur. C'est probablement une hypertrophie ée ces glandes qui constitue ces curieuses tumeurs du volte do palais (2), qui peuvent acquérir jusqu'au volume d'un œuf sans contracter d'adhérences, ni avec les muscles, ni avec la muqueuse, en sorte qu'il suffit de fendre celle-ci par une simple incision verticale pour les énucléer avec h

(1) Serres, Mémoire cité, p. 128.

• {%) Mêla ton. Sur une tumeur non décrite jusqu'à présent du voile eu palais {Hemiêméàéeo^kirurgieate, 18ftt, t. XI, p. 298).

DE LÀ BOUCHE. Il

phtt grande ftciUlé. Peut-être rallongemeot morklde de h luette es(4l dft eo partie à l'engongemeot de ces gbodes. A l'élat aigu, cette petite afléakMi o'a pas de tueiUeur remède que l'attonchemeiit avec le nitrate d'argent ; Si l'état chronique, l'ablation de la luette avec des ciseaux, qui ne nuit ni aux mouvements, ni aux fonctions du voile du palais.

Les amygdales ne sont autre chose qu'une réunion de krges follioules muquenx, ouverts à la bce interne par 6 ou 8 grands orifices qui ont parfMS jusqu'è 5 milliniètres. Leur gonflement, soit aigu, soit chruniquei n'offre pas d'autres indications que l'engoigement de la hiette. léclard a vu la carotide interne blessée par un opérateur ambulant qui avait vonhi enlever une amygdale avec un bistouri pointu (i) ; il Dallait que cet ignorant eât tourné sa pointe bien en dehors, comme pour déraciner l'amyg^ dale. L'artère est située tout è fiait en dehors de ta fosse qui loge lea amygdales; or, dans Téut naturel, eUes dépassent è peine le niveau des piliers du voile du patais; dans l'état pathologique, il suflBt donc d'enle* ver tout ce qui dépasse ce niveau ; et en portant le bistouri parsiièio* ment aux deux saillies formées par ces piliers, on ne risquera jamais de léser l'artère carotide. L'amygdriolome de Faiiestock agit de la mène manière; C'est aussi dans cette direction qu'il faut plonger ta pointe de rinstmment, pour ouvrir les abcès développés dans l'amygdale. Ces nboès occupent le tissu cellutaire interposé entre les follicules; mais ne leratt-il pas posaiUe qu'on de ces follicules vint è s'obstruer, comme M arrive à ceux de ta peau, et à constituer ainsi un kyste qui se remplirait de mucus ptas ou moins altéré? l>e petits calcuta se forment quelquefois dnns ose loUicnies; ita pourraient aussi s'y trouver complètement enfer^ mes par l'occlusion de l'orifioe.

A ta face dorsale de ta tangue, la muqueuse est hérissée d'un grand nombre d'éminences ou papilles, les unes coniques ou filiformes, occu^ pont tonte ta partie antérieure de l'organe; d'autres fongiformes, dissé« minées parmi les précédentes, particulièrement sur les bords et I ta pointe; et enfin d'autres plus volumineuses à ta base, désignées sous le nom de f;a/nUes ImUieulaîrts ou caiiei formes. Toutes ces papilles sont recouvertes d'abord d'un épithélium très marqué; sous cet épitkélium on trouve un réseau vascuiaire et des filets nerveux très abondants, puta enfin ira chorion urès épata et très adhérent aux fit>res charnues, qui y prennent de nombreux points d'attache. Par celte texture, ta face dorsata delà tangue nppeUe ta texture des parties les phis sensiiives de ta peau,

(I) OiclioiHiairc eu 30 volumes, art. AnaoAUU, t. Il, p. SOI.

3t «)E LA TÊTE.

coniDie la paume de la main ; et cette analogie 8e trouve confirmée par la pathologie : Ja langue, en effet, est soji'tle aux verrues et aux crevasses, qui ont de même une prédilection particnlière pour la peau de la main et des doigts.

A la face inférieure de la langue, la muqueuse est plus mince et moins adhérente; elle l'est moins encore an plancher de la bouche, oà Ton peut la soulever avec des pinces de manière k lui faire former des plis; et ce serait même un repli naturel de la muqueuse qui formerait le irein ou filet de la langue, suivant la description des anatomistes ordinaires.

Il y a longtem))s toutefois que l'observation de certaines anomalies du filet de la langue avait averti les ciiirurgiens qn*il y a là antre chose qu'un simple repli muqueux. Les anciens avaient décrit sous le nom d'cm» kyloglosse l'adhérence de la langue produite par des brides fibreuses qn*li était nécessaire de diviser; F. de Hilden rapporte l'histoire de son frère utérin qui avait |>erdu la parole à l'âge de quatre ans; la langue était retenue ;7m* un ligament épais et dense, au point qu'elle pouvait à peine atteindre les dents antérieures : Fabrice coupa ce ligament, qui se trouva réuni deux mois apr^^s; mais une deuxième section eut tout le succès désiré (1). Enfin, J.-L. Petit avait expressément remarqué que le repU de la muqueuse n'est pas le filet même, et qu'il n'en est que l'enveloppes le filet proprement dit était, selon lui, un ligament fort élastique ou même musculaire, qui des apophyses ^éni s'étendait jusqu'à rexti*émité de h langue (2). Mais tout cela était resté à peu près en oubli, lorsqu'en 1841» après de nombreuses sections des géuio>glosses pour la cure du bégaie-ment« Amussat reconnut qu'on arrivait quelquefois au même résultat par la seciiùn complète du filet et des tissus fibreux jusqu'aux muscles (3), Il ne s'était pas expliqué cependant sur la nature de ces tissus fibreux ; lorsque un peu plus tard, M. Bonnet (de Lyon), ayant divisé par on procédé particulier et les muscles et leurs aponévroses, s'aperçut que dans certains cas la langue restait encore fixée à la mâchoire; et recherchant la cause de ce dernier obstacle, il la trouva enfin dans la doublure fibreuse de la muqueuse, qu'il a nommée aponévrose maxillo-linguale, mais qu'il me paraît plus convenable de réunir à celle qui double la muqueuse des parois latérales sous le nom A* aponévrose buccale.

Je n*ai rien à dire de plus des pointons latérales de cette aponévrose ;

(I) Fabricii Hildani, Obterv, chirurg. Cent« lit, obs. 28. (t) J.L. Petit, Œuvres poithumes, 1783, t. IIL p. SRI. (3) Ga»sliêd€9 Kôpitausr, 1841» p. lit.

mais la dij^sition de sa portion inféricare offre un assez grand intérêt au chirurgien. Pour la préparer, M. Bonnet enlève successivement la peaa du cou, lepeaucier, les glandes sous-maxillaires, les muscles digastriques, mylo-hyoîdiens, génio-hyoîdiens, géuio-glosses, les glandes sublinguales» et enûn le muscle lingual On a alora sons les yeux la membrane fibreuse qui s'insère d'abord à la mâchoire inférieure an-dessous du rebord alvéolaire, puis au ligament qui unît Tangle rentrant de la mâchoire à l'extré** mité de l'apophyse ptérygoîde; de ces insertions elle se porte sur le plancher buccal et jusque vers la langue qu'elle enveloppe en entier ; si bien que le doigt porté dans le cul-de*sac qu'elle forme après la préparatioii indiquée plus haut, peut simuler tous les mouvements de la langue (1).

J'ajouterai à cette description quelques remarques. M. Bonnet a fort bien indiqué les insertions de l'aponévrose à l'os maxillaire, et c'est ainsi qu'il a pu les détruire sans intéresser la muqueuse, en rasant l'os avec le ténotomeà droite et à gauche jusqu'au niveau des petites molaires. Mais je n'admets pas qu'elle recouvre la face supérieure de la langue; là, les fibres musculaires s'insèrent à la muqueuse même, sans aucun intermédiaire. Enfin , M. Bonnet n'a rien dit du repli médian que forme quelquefois l'aponévrose et qui renforce le filet de la langue, en sorte que pour couper complètement ce filet, on est quelquefois obligé, après la section de la muqueuse, de procéder à la section du feuillet fibreux sousjacent.

Dans cette petite opération, il importe de se rappeler que près du filets Tartère linguale devenue l'artère ranine est presque superficielle , ainsi que sa veine ; on est averti de leur présence par la couleur bleuâtre des veines qui font saillie sur les c6tés du frein ; mais d'ailleurs tous ces vaisseaux appartiennent à la langue et suivent sa direction, en sorte qu'on est sûr de les éviter en dirigeant la section dn côté du plancher buccal.

Le filet trop court retient la langue collée au plancher de la bouche, et l'empêche surtout de relever sa pointe en haut et en arrière ; nous Terrons plus loin qu'on l'a considéré comme une cause de bégaiement Lorsqu'on le coupe mal à propos chez de très jeunes enfants, il peut arriver que dans des mouvements de snrxion désordonnés, la pointe de l'organe se renverse en arrière et soit attirée peu à peu jusque dans le pharynx, d'où une soflbcation imminente. J.-L. Petit dit en avoir vu plusieurs exemples ; et même, chez un enfant qui avait succombé, il trouva à l'autopsie la langue renversée par delà l'épîglotte. Si l'on était appelé pour une

(I) Bonnet, Trail^dcs «dioM londfoMfR, etc., p. 330 etioiv,

wfiocation de ce geore, le OQoyea d'y porter remède serait donc d^iotroduire le doigt jusque sur la langue pour la ramener dans la bouche; cette manceuYre a réussi plusieurs fois à J.-L. Petit, qui ajoute que la langue ainsi ramenée produit un bruit presqu semblable à celui d'un piston qu'on retire a?ec force d'une seringue.

C'est de chaque côté du filet que M* Fleischmann dit avoir constamment trouvé une petite bourse muqueuse ovalaire, divisée en loculespar des cloisons celluleuses, et reposant sur le génio-glosse derrière le conduit de "Wharton et ceux de Rivinus ; selon lui, la grenouillette serait due à une affection de cette bourse muqueuse (1). Sur quoi il faut observer d'abord que c'est là une pure déduction anatomique qui n'a jamais été directement vérifiée; en second lieu, que l'existence mêmede cette prétendue bourse n'est rien moins que certaine; je n'ai jamais trouvé en ce point, poar mon compte, que du tissu cellulaire lâche, et rien de plus.

Les muscles de la bouche appartiennent à divers oi^anes et à diverses fonctions. Le buccinateur, dans les parois latérales, sert particulièremeat à la mastication; le digastrique à l'abaissement de la mâchoire; le mylohyoïdien et le géuio-hyoîdien peuvent à la fois abaisser la mâchoire et élever l'hyoïde, et servent ensemble à la mastication et à la d^lutition ; tous les autres appartiennent à deux organes presque purement musculaires, le voile du palais et la langue. Le voile du palais jouit de mouvements assez intéressants à étudier. D'abord, lorsqu'on ouvre largement la bouche en respirant par les narines, on le voit descendre vers la base de la langue sur laquelle il s'applique, de manière à intercepter toute communication avec le pharynx. C'est la môme position qui permet de ae gargariser sans avaler de liquide, et qui assure ^[idemenl la sécurité de la mastication. Au contraire, lorsqu'on fait une forte inspiration par la bouche, sans intervention des narines, Boerhaave avait parfaitement observé que le voile se relève et s'élargit à la fois; les piliers postérieurs sont rejetés en arrière jusqu'au contact du pharynx, dont la paroi postérieure est largement visible ; et le voile et la luette même arrivent pareillement au contact de cette paroi, interceptant toute communication entre l'arrière-gorge et les arrière-narines (2). J'ai signalé des phénomènes analogues dans la formation des sons de la voix. Si pendant qu'on traîne un son tiès grave, on regarde au fond de la bouche, on aperçoit ^stinctement le voile du palais aussi abaissé qu'il peut Têtre, et le pba-

(1) Archives générales de médecine^ 1842, t. XIII, p, 360.

(2) Boerhaave» ImtUiUkHW rei medioc», paragr. 70»

rynx élargi laisse le son retentir pleinemeot dans les fosses nasales ; si l'oD monte d'un ton, de deax, de trois, le voile du palais remonte par degrés en arrière, de façon à rétrécir le pharynx. ËnGn, dans les tons les plus élevés de la gamme, le voile du palais fortement tendu, forme avec la voâte palatine un plan continu horizontal, et la paroi postérieure du pharynx est largement à découvert. Ces phénomènes peuvent déjà être mis à pro6t par le chirurgien pour l'exploration de Tarrîère-gorge. La production de la voix de tête ou faucet en amène de tout différents. Le larynx est élevé le pins possible ; les piliers postérieurs et antérieurs se rapprochent d'un côté à Tautre, la base de la langue s'élève fortement à la rencontre du voile, et Tisthme du gosier est ainsi resserré dans tous les sens (1). Il se passe quelque chose de semblable dans ce qu'on appelle le second temps de la déglutition. Dzondi a essayé d'exéenter des mouvements de déglutition en se plaçant devant une glace, la bouche ouverte, la langue déprimée, et il a vu les piliers postérieurs se rapprocher jusqu'au contact sur la ligne médiane, ou du nioins la luette placée entre eux achève de combler l'intervalle ; et il a constaté le même phénomène en explorant l'isthme du gosier avec le doigt durant le mou- Tement de déglutition (2). Les muscles des piliers agiraient donc ici à la façon d'un sphincter ; mais ils ne sont pas seuls chargés de ce mouvement, et ils reçoivent un puissant secours des constricteurs supérieurs du pha« rynx. Déjà, du reste, Albinus avait signalé, dans la déglutition, le jeu des muscles pharyngo-staphylins qui attirent en bas le voile du palais et en rapprochent les bords d'nn côté à l'autre ; bien plus, il y ajoutait un mouvement du pharynx qui , en se resserrant latéralement et d'arrière en avant sur le voile, s'y applique et l'étreint, mouvement qu'il attribuait aux constricteurs supérieurs. C'est la même idée que Gerdy exprimait d'une façon énergique, en disant que le pharynx embrasse si étroitement et si vivement te voile du palais avec la base de la langue, que le voile serait avalé lui-même, s'il n'était solidement fixé par sa base et ses côtés (3). Je ne dis rien, quant à présent, de ce qui appartient à h langue; quant au voile, ses parties latérales peuvent donc se rappro-

(1) llalgaigne. Nouvelle théorie de la voix humaine [Archives générales de Médecme, 1831, t. XXV, p. 345 et 350).

(2) lluUer, Manuel de physiologie, trad. franc., t. 1, p. 420.

(3) Albinos, Hisioria musculorum, lib. III, p. 238 ; — Gerdy, Note sur les mowtements de la langue et quelques mout^ements du pharynx (Bulletin de Fér«iisck;,1830, t. XX, p. 26).

cher sur la ligne médiane par un double mécanisme: d*abord Taction de ses muscles propres, les glosso et pharyngo-staphylins, qui font office de sphincter pour Tisthme du gosier; puis l'action des constricteurs supé« rieurs du pharynx, formant un second sphincter qui embrasse et étreint le premier, et pourrait même au besoin en tenir la place. Tout ceci bien compris Ta nous rendre raison d*uu phénomène célèbre dans Thistoire àfi la staphyloraphie.

On sait que Roux, en examinant le premier sujet sur lequel il devait pratiquer cette opération, n*a?ait d'abord en vue qu'un simple intérêt de curiosité, quand tout à coup un mouvement involontaire de l'isthme du gosier, nécessité sans doute par le besoin d'avaler quelque peu de salive, détermina le rapprochement subit des deux portions du voile : ce fut un trait de lumière, et de là naquit la staphyloraphie. Depuis, Roux avait constaté ce phénomène sur d'autres sujets, sans être mieux en mesure de rexpliquer (1). Après les expériences de Dzondi, l'explication semblait facile; et M. Bérardla trouva dans l'action des pharyngo-staphylins (2). Mais déjà auparavant, Fergusson, ayant eu occasion de disséquer une vieille femme qui portait une fissure du voile étendue à la voûte osseuse» avait reconnu que dans ce cas au moins la théorie de Dzondi était inapplicable; les pharyngo-staphylins séparés en haut et privés de leurs insertions à la ligne médiane, au lieu de rétrécir l'isthme du gosier, devaient tendre plutôt à l'élargir : c'étaient les constricteurs supérieurs du pharynx plus développés que de coutume qui, aidés de quelques fibres des constric* teurs moyens, ramenaient les deux moitiés du voile en avant et en dedans jusqu'au parfait contact; l'examen de sa pièce, selon l'auteur, ne laissait à cet égard aucun doute (3). Cette explication est au moins fort probable; et dans les cas de fissure simple, l'action des constricteurs supérieurs du pharynx vient tout aussi probablement en aide à celle des . pharyngo* staphylins.

On a aussi essayé d'appliquer l'étude des muscles du voile du palais à l'opération de la staphyloraphie. Deux de ces muscles, le glosso et le pharyngo-staphylin, sont donc, comme nous venons de le voir, abaisseors et constricteurs à la fois; le palato-staphylin relève et raccourcit la luette ; le péristaphylin interne élève le voile horizontalement en arrière,

(1) Roox, Jtfémotre $ur lattaphyîoraphiey p. 12,

(2) Bérard, Court de physioloffiôf 1848, t. II, p. 24.

(3) FergosiOD, On cleft PaUUe and m Staphyloraphy {Medkfxhirurgkaî Tran$a€twntt 1845, vol. X, p. 273),

lonqa'oD respire par la bouche par exem|rie; quant au péristaphylin externe, on s'accordait assez généralement à lui faire tendre et attirer en dehors le Yoile du palais, de sorte qu'il contribuait avec le précédent à dilater l'isthme du gosier; lorsque Theile s'est mis en réfolte contre l'opinion commune : en tirant sur ce muscle, dit-il, on n'observe aucune tension du voile ; et il ajoute qu'il en ignore complètement la véritable fonction (1). Les premiers opérateurs ne firent pas grande attention d'abord aux données physiologiques. Ainsi, dans deux cas où la fissure se prolongeait sur une partie de la voûte osseuse. Roux avait essayé de décoller les parties molles qui revêtent la voûte ; et ayant échoué, il avait pris le parti de séparer de chaque côté le voile lui-même de son insertion aux 06 palatins par une incision transversale. Mais déjà plus d'une fois, dans des fissures simples, la suture avait échoué par la rétraction des chairs ; Oieffenbach, suivant la vieille indication de Gelse, pratiqua sur chaque moitié du voile, parallèlement aux lèvres avivées de la fissure et à 1 centimètre environ de distance, une incision qui, bien entendu» n'entamait pas le bord inférieur, mais qui, selon le besoin, pouvait s'étendre jusqu'aux os palatins. Warren, dans les cas de division de la ¥oâte et du voile, commençait, comme avait fait Roux, par décoller la muqueuse de la voûte ; puis, si la réunion offrait encore des obstacles^ à l'aide de forts ciseaux courbés sur le plat et portés en arrière det piliers antérieurs du voile, il divisait ses attaches aux amygdales et aux piliers postérieurs (2). J'ai mis ces passages en italique pour montrer combien peu Warren s'attachait à la précision anatomique.

FeigusBon a essaye de donner aux incisions une direction plus scientifique. Quand on saisit l'un des bords du voile pour le ramener sur la ligne médiane, si on l'irrite en même temps, il est tiré en haut et en dehors avec une force remarquable. L'auteur attribue ce résultat au péristaphylin interne et au pharyi^^o-staphylin qu'il regarde conune les obstacles capitaux à l'affirontement sur la ligne médiane. Leglosso-suphylin, qui tendrait à abaisser le voile du palais, est trop faible pour mériter quelque attention, et d'ailleurs son action est annulée par les deux autres; le péristaphylin externe n'a également qu'une action fort limitée, qui même, sur la pièce disséquée, semblait porter plutôt sur les parties situées en de-

(1) Sncycîopédk anatomique» t. m, p. 63.

(S) Roux, Mémoire cité, p. 66 et 73; — Dieffeobach, Gasette det hûpUaux^ 1834, p. SS5; et La chirurgie de M. Dieffenbach, par Phillips, p. iiS et 119;-'- WamOf The Àmenean Joumai ofmed. Sciences^ 1843, vo|. X|, p, 257.

hors du pilier postérieur que sur les bords de la flinire. La tbéMie établie, les incisions de Dieffenbacb atteignent à peine quelques fibret da pharyngo-staphylin et du pcristaphjlin interne; celles de "^arrea, divisant tout au plus quelques fibres du pharyngo-staphylin, aoilt égal^ ment insuflisantes. Le lecteur s'attend donc k quelque choie de tamt difierent et de bien plus efficace ; or, j'ose dire que jamais attente ne fat plus misérablement trompée. Pour le pbaryugo-staphyiin , FerguMoa Ta couper, à l'aide de ciseaux courbes, le pilier postérieur en arrière de Tamygdale, par une inci^ion d'un quart de pouce ;'^'arren, en Térité« ne faisait guère autre chose. Mais son imitateur apporte-t-il au moins qoel« que donnée nouvelle pour s'assurer que le muscle a été coupé? Aucune; son critérion , comme il l'appelle, est le relâchement du voile. De ce côté, l'invention n'est donc pas bien grande. On pourrait couper le glosn»staphylin, si on le jugeait nécessaire, par une incision toute pareille sur le pilier antérieur.

Quant à la section du péristaphylin interne, Fergusson b pratique par la face postérieure du ?oile, à Taide d'un bistouri spécial : voilà œ qui Ini appartient Mais à quelle hauteur, dans quelle direction faut-il porter le bistouri? Malgré une description que l'auteur déclare fort claire, et une figure qui devrait tendre encore à l'éclaircir, il m*a été impossible de m*en former une juste idée (1). M. Sédillot, qui a vu opérer l'auteur, prétend qu'il fait de haut en bas et de chaque côté une incision profwuie deUinét à intéresser le péristaphylin interne et le pharyngo^itopkylin..,, Le$ muscles étant très superficiels postérieurement, puisqu'ils sont seulemeni recouverts par lamembrane muqueuse, doivent être atteintset coupésêons entamer la face antérieure du voile, U y a là d*abord une méprise un pen forte; jamais Fergusson n'a songé à atteindre par cette incision le phi* ryngo-staphylin. Mais, autant qu'il est permis d'en juger, la direction de l'instrument n'est pas autre que celle de OieOenbach»

Ici du moins Fergusson était^il assuré de couper son muscle? Pas k moins du monde. Après l'incision faite, si le voile est reUché, tont est dit;

(i) Voici le teite : — « / make an incisUm about kalf on inch kmg, m each sM9 of poslerior nares, a liUle above and fMraUel wUh thê palatine ftaps, and across a Une straight downu)ards from lower opening of the EuHachwn tvibe, 6y which ï divide th$ levator patati muscle on both sides, jutt aboveits attachement to the patate, » Et plus loin : — « The incision should be mode about nûdway between the hard palate and the posterior margin of thesofl fiap, jutt àbove the thickest ee4 mott prominênt part of the margin of the cUfi. t

DE LA BOUGHI. 3B

fliiMMi il reeoraoïeiiee ; Dieffuibich n'en unit pas aatremeiit Faigiuaoa laine méoM échapper oe «ogolier atea, que l' ex tension de rinctiûm» Mfis nui rapport même aœc la division des fibres musculaires ^ aidera grandemeni â relâcher le voile. Je le crois volootiers; mais alors que devient la théorie?

M. Sédiliot a aussi tenté d'édifier nn procédé opératoire d'après les données anafeomiqnes; mais j'ai quelque appréhension qu'en voulant di-^ rîger ses lecteurs dans ce labyrinthe des muscles du voile palatin , il ne s'y Boit perdu lui*niéme. D'abord, lorsqu'il communiqua son procédé à l'Académie des sciences en mars 1850, il enlendait couper les quatre muscles abducteurs; après la section des deux piliers de chaque côté, il pratiquait sur le voile des incisions latérales imitées de Dieflfenbachi par lesquelles il croyait atteindre les péristapkylins internes et externes* Quelques mois plus tard, ayant imaginé de diviser le voile par devant, sans intéresser la muqueuse postérieure : on urnibe^ disait-il, sur l'aponé* tfrosedunmscle péristaphtflin interne^ que Von divise au dessous du cro-> ûhêt de réflexion de Vapopkyse ptérygmde ;plus en dehors^ on coiupe les attaches de Pélévateursupériaurdupkarynx^puis plus profondément ef^ cors le muselé péristaphylin externe. Le voile représente alors la moitié emiérieure d'un anneau^ attiré en avant par les fibres du constricteur sur périeur qui se portent du palato^aphylin à l'épiglotte, etc. Les muscles divisés avaient donc changé , non pas toutefois an bénéfice de la théorie t car, dans cet incroyable péle-méle, il était impossible aux anatomisies de se reconnaître. Aussi, en 1852, revenu d'ailleurs aux incisions qui tra* versent tonte l'épaisseordu voile, l'auteur ne lenr attribuait pins d'autre objet que de couper les muscles péristaphylins internes et les fibres Ion-» gitudinales externes du fAaryngo-^aphylin, Par malheur, ayant répété son opération sur le cadavre sous les yeux de M. Nébton, la pièce disséquée par M. Devilie avait encore donné un démenti à la théorie nouvellei L'incision avait 2 centimètres de longueur environ. « Pas une fibre des muscles glosso-staphylins et pharyngo-stapkylins n'était touchée, Le$ muscles péristaphylins internes n avaient pas non plus été atteints; il y aomt seuhment une simple boutonnière à travers r aponévrose qui reçoit le tendon dumuscle péristaphylin externe. «M. Sédiliot répondit du reste que ceb ne Tétonnail point, et que pareille chose lui était arrivée sur le vivant; mais qu'alors la tension persistante do voile l'avertissait de l'insoflBsance de la section du mnscle , qu'il était nécessaire de compléter. Enfin, en 1855| sans rien changer d'ailleurs à ses incisions, M. Sédiliot a de couper tous les muscles qu'il coupait dans ses publications anté*

rieores, et il n'en veut désormais qu'au péristaphy Un interne. Sur quoi je sois obligé de remarquer, qu'en l'attaquant par une incision absolument semblable à celle de DiefTenbach, il risque fort de ne pas le rencontrer d'abord, et qu'en prolongeant son incision par en bas , comme il le con* seille» il est certain de ne pas le rencontrer du tout (1).

Que conclure de tout cela ? C'est que si Tanatomie chirurgicale, bien interrogée, peut fournir à la médecine opératoire les données les plus positives, dans un grand nombre de cas elle reste muette, soit à raison de l'obscurité même des choses, soit parce que l'étude n'en a pas été suffisamment poursuivie. En ce moment, nous ignorons encore l'action précise de certains muscles du palais; nous ne connaissons pas mieux les rapports exacts de leurs aponévroses terminales, si enchevêtrées d'ailleurs que, le scalpel parvînt-il à les débrouiller, il est douteux que le bistouri y gagnât quelque chose. C'est un terrain peu sûr que cette double ignorance pour fonder des procédés opératoires, et l'on a pu voir aussi ce qu'ils valent. La seule indication réelle est ici l'indication générale et purement pratique de Celse; les seuls procédés qui y répondent sont ceux de Roux, de Dieffenbach et de Warren, dont tous les autres, avec leur étalage de fausse science, ne sont que des plagiats déguisés.

Je n'ajouterai que quelques mots sur les mouvements du voile du palais. Ses muscles agissent tantôt sans l'ordre de la volonté, coomie dans la déglutition, tantôt volontairement, comme dans le chant, et ils se disciplinent surtout par l'exercice. Lorsque le chirurgien veut explorer l'isthme du gosier, en général il est obligé de maintenir la langue abaissée avec la spatule ou le manche d'une cuiller, et pour apercevoir le fond du pharynx, il éprouve plus de difficultés encore. On peut alors tirer parti de l'action synergique involontaire des muscles du voile ; nous avons vu qu'en faisant rendre au larynx des sons aigus, la luette se relève et se porte en arrière de manière à découvrir une grande partie du pharynx ; et le même mouvement a lieu lorsqu'on respire exclusivement par la bouche. Mais chez les chanteurs qui ont dompté et assoupli les muscles du gosier, il n'est pas besoin de tant de précautions ; ils savent à volonté relever le voile, abaisser la langue, écarter les piliers. La même faculté se développe par un exercice d'un autre genre chez les sujets qui ont depuis qudque temps des ulcérations de la gorge, et qui se sont accoutu-

(1) Sédillot, Union médicale, 1850, p. 143, 186 et 471; — Deville, Gazettd des hôpUaux, 1852, p. 418; — Sédillot, /&td., p. 442; et Traité de médecine opératoire, 1855.

DB LÀ BOUCHE. il

mes à y regarder dans une glace ; et cette facilité d*élargir l'isthme da gosier serait même aa besoin, pour Tobservateur, nn indice de l'anden* neté da mal.

La langue est un organe musculeux bien autrement compliqué encore. Elle a d'abord ses muscles intrinsèques, à fibres longitudinales, verticales, transverses, dont Gerdy et Blandin ont cherché à démêler les faisceaux enchevêtrés (1); elle reçoit ensuite le petit muscle glosso-staphylin qui lui vient du voile du palais, deux autres faisceaux provenant du constricteur supérieur du pharynx ou de l'aponévrose pharyngienne au voisinage de l'amygdale ; mais ses grands muscles extrinsèques sont le génioglosse, le styloglosse et Fhyoglosse. Le génioglosse a surtout pour usage d'attirer la langue en bas et en avant ; le styl<^losse, son antagoniste, la rappelle en haut et en arrière; l'hyoglosse, luttant contre les deux à la fois, l'amène en arrière et en bas. Rappelons ici un fait déjli ^nalé par Blandin, savoir, que dans l'intérieur de la langue les fibres musculaires sont dépourvues de gaîne cellulaire, ce qui les rend très fragiles, et explique leur section si facile sous la ligature et l'écraseur linéaire; mais que les muscles extrinsèques sont enveloppés chacun dans une gaîne spéciale, comme tous les autres muscles volontaires.

U est surtout deux fonctions de la langue qui intéressent le chirargien, c'est la déglutition et la parole. J'étudierai d'abord la part que prend h langue à la déglutition.

Sans parler des muscles élévateurs de l'hyoïde qui concourent à ce mouvement, la base de la langue est d'abord relevée fortement par l'action des deux styloglosses, qui passent au-dessous d'elle en l'embrassant \ la manière d'une anse. Ainsi élevée, la langue est tirée en arrière par l'hyoglosse, et il ne faut pas oublier que ce muscle est composé de trois faisceaux ; le premier, attaché au corps de l'hyoide, ne saurait attirer b langue au delà de ses attaches ; mais le second, et surtout le troisième, insérés à la petite et à la grande corne hyoïdienne, et agissant simultané*ment des deux côtés, amènent la base de la langue assez loin en airière du corps de l'os hyoïde. La langue pèse alors sur l'épiglotte, la renverse; et c'est par ce mécanisme, et non par la pression du bol alimentaire, qoe r^iglotte est appliquée sur l'orifice du larynx, et en ferme l'entrée ans aliments et aux boissons. En veut-on des preuves convaincantes? Si l'on

(t) On trouvera ces deux mémoirei dans les Archives générales de médecine ^ t. I et VU. Je noterai ici qne Je n*ai pu trouTé constant cbei rhomme le cartilage médian décrit par Blandin.

enlève l*épigloue à des chiens, la déglutition ne s'en bit pts moins surtout à mesure qu'on s'éloigne du moment de l'opération ; c'est qu'à défaut de Tépiglotte, la langue s'applique sur l'oriGce laryngien, aidée dans cet oflSce par le concours des muscles pharyngiens qui attirent l'byoîde en arrière, tandis que le larynx ne peut reculer, et fait consé* quemment saillie en avant. L'unique résistance au mouvement de la langue en arrière vient des muscles génioglosses; aussi tout le monde sait combien il est dangereux, dans l'amputation de la mâchoire, de couper ces muscles sans s'être d*abord assuré de la langue; j'ai vu moirméme, après une opération de ce genre, la langue se renverser sur l'épi* glotte et le larynx, et le malade menacé de suffoquer, si l'on n'avait retiré la langue en avant au moyen d'une érigne. Dans les nombreuses sections des muscles hyoglosses que l'on a pratiquées pour la cure du bégaiement, ces accidents ne se sont pourtant pas présentés. C'est qu'en coupant ces muscles, on respectait plus ou moins leur gaine fibreuse, et surtout l'aponévrose buccale qui retenait la langue attachée à la mâchoire. Mais lorsque M. Bonnet a divisé k la fois les muscles et leurs gaines et l'aponé*vrose buccale dans une grande étendue, les accidents n'ont pas tardé i se montrer ; chez trois de ses opérés, il a vu la déglutition extrêmement difficile* et la suflbcation imminente; la langue était soulevée en haut et en arrière, la pointe repoussée vers la partie supérieure de la voûte palatine ; et le chirurgien s'est vu obligé de la ramener en avant à l'aide d'une anse de fil passée au travers. Il attribue ce refoulement de la langue à un épanchement sanguin sous la muqueuse , et dit avoir produit le même résultat en imitant cet épanchement sur le cadavre (i). Je veux bien admettre que l'épanchement a jooé là un certain rôle; mais à mop •râ, le danger est venu essentiellement de la destruction de tontes les •ttaches de la langue à la mâchoire en avant

La suffocation peut être déterminée par le même mécanisme, lorsque kt rnusdes hyoglosses sont pris d'un spasme violent J'ai dit un mot •ittfiws (voy. V I, p. 595) de cette suspension des mouvements respiratoires si fréquente chez les sujets soumis au chloroforme, et qui me parait due k pfais souvent à la coostriction spasmodique de la glotte ; peut-être, dans certains cas, le spasme porterait-41 sur les muscles hyoglosses, qui, lamenant la tangue en arrière, appliqueraient l'épiglotte sur le larynx. Chez une femme morte pendant l'éthérisation, l'autopsie montra la langue fortement rétractée, l'épiglotte abaissée et recouvrant l'ouverture du

(f ) Bonnet, TroUé des sections tendineuMS^ etc.» p* iGi.

UryiiXt tandis que les lèvres de la glotte demeomeal écartées. M. Rigaiid (de Strasbourg], iiaraît avoir constaté aussi, chez une femme qu*il étlié<« risail, cette rétractioo de la langue en arrière; il empêcha l'asphyiie im* mioeote, en exerçant une forte traction sur cet organe (1).

J'incline même à penser que, dans certains cas de tétanos, l'asphyxia serait due au spasme des hyoglosses. J'ai vu, chez on sujet affecté de trismqs, ces muscles tellement contractés, que la déglutition éuit impôt* sible ; les liquides notamment tombaient dans le larynx ; cependant la res* piration était régulière. Il expira dans un dernier spasme» qui me semblait avoir eu pour effet d'attirer ces muscles en arrière sur l'épiglocte; malheureusement, quelques minutes après la mort, tous les muscles tombèrent dans une résolution si complète, qu'à l'autopsie ma conjeo tore ne pot être vérifiée (2).

Quoi qu'il en soit, il résulte du moins de tout ce qui précède que ki muscles hyoglosses peuvent recouvrir le larynx dans la déglutition sans l'intermédiaire de Tépiglotte ; et qu'ainsi l'ablation de l'épiglolte serait parfaitement praticable, si elle éuit envahie par une affisction de muan Taise nature, on seulement racornie par quelque agent délétère, coramn dans certains empoisonnements par les acides minéraux. Pelletan a rap** porté deux observations qui montrent à la fois et le danger des affections de l'épiglotte, et l'importance du précepte que je viens d'éublir. Uns femme vint à l'Hôtel-Dieu avec une difficulté d'avaler et une gline de It réparation qui s'accrurent rapidement; on reconnut on engorgement de l'épiglotte. Des vésicatoires furent appliqués sans snocès; ao dernier terme de la suffocation, on pratiqua la trachéotomie : la malade rnoomt le même jour. L'épiglotte était gonflée à tel point qu'elle était globolewe; à la vérité, la glotte ici participait à l'affectioa Dans le cas soivant, la maladie de l'épiglotte seule amena la mort. Une femme avait avalé ono coillerée d'une potion qui contenait probablement de l'acide soUnriqoe t à l'instant, inflammation violente de la goi^e, que l'on parvint promptement k calmer; mais la déglutition des liquides demeora inpossOMe; loot liquide se portait opiniâtrement dans le larynx, et déterainaîl les accidents d'une suffocation imminente. Pelletan ne trouva d'aobo ressource qne l'introduction d'une sonde dans l'oesophage; mais cette intradnction éunt devenue insupportable à la malade, elle fut réduite à manger des végétaux pour suppléer à la boisson ; le marasme survint, et la mort ao

li) Voir Bêvue médéco-ckirtêrg. à9 PçrU, i8S9, 1. XI, p. it6 tlioiv. '.(3) iMi.,t. XI,p. 333.

boat de qaatre mois. L'autopsie ne fit connaître d'autre lésion que le racornissement de Tépiglotte, qui ne fermait qu'environ la moitié de la glotte (1). Telles sont les expressions de Pelletan. J'ajouterai que ce racornissement empêchait la langue de s'appliquer sur le larynx à défaut de l'épiglottet et que l'excision de celle-ci aurait certainement sau?é la malade.

C'est par un mouvement analogue de la langue en arrière, mouvement non plus volontaire, mais forcé, que M. Deslandes explique la mort par asphyxie qui survient dans la pendaison volontaire, lorsque la corde est appliquée sur la région sus-hyoïdienne (2). Les chairs placées sous la base de la langue et cette base elle-même sont comprimées contre la voûte palatine, et par suite refoulées en arrière sur l'épiglotte. On produit en effet une assez forte gêne de la respiration, en portant volontairement la base de la langue en arrière; mais le résultat est bien plus complet lorsqu'on presse avec force l'espace 4X)mpris entre l'os maxillaire et l'os hyoïde; et si l'on a la précaution de tenir la bouche fermée, on produit une suffocation instantanée. M. Deslandes recommande, pour assurer l'effet de l'expérience, de fléchir fortement la tête sur la poitrine; cela n'est pas même nécessaire ; et il est si vrai d'ailleurs que l'asphyxie est due alors à la compression de l'épiglotte par la base de la langue, que si l'on tire ceUe-ci hors de la bouche dans une certaine longueur, la pression la plus forte dans la région sns-hyoîdienne n'arrive qu'à produire une gêne supportable dans la respiration.

La langue , comme organe essentiel de la parole , a surtout attiré l'attention des chirurgiens il y a une quinzaine d'années, à l'occasion du bégaiement.

Le bégaiement est un spasme tout particulier qui s'empare subitement des muscles qui servent à l'émission et à l'articulation des sons, lorsque le sujet parle ou même lorsqu'il se dispose à parler. On en a distingué de nombreuses variétés, qui se rapportent cependant à deux catégories essentielles; dans l'une, l'expiration est brusquement coupée; c'est une sorte de laryngisme qui resserre violemment la glotte et amène même parfois desaccidents de suffocation; dansl'autre, la langue paraît particulièrement affectée, bien que le spasme puisse s'étendre aux muscles des lèvres , de la face, et même aussi de la respiration.

(1) Pelletan, Cliniquô chirurgicale, t. I, p. 17 et 19.

(2) Dealandes, RéflexwM tw qwlques phénomènes propres à faire distinguer k tuicide de to mort violmUe dans Us cas de pendaison {Bévue médicale, 1824, t. U, p. 98).

Or, ce qui frappe ici toat d*abonI, c*cst que ces muscles si rebelles daus Texercice de la parole SQUt parfaitement dociles pour toute autre fonction ; bien plus, c'est que les mêmes phrases que Ton b^aie en parlant, sortent pures et correctes lorsqu'on chante, ou même lorsqu'on les prononce avec certaines précautions. Le TÎce ne semble donc pas résider dans la structure delà langue même, mais bien dans la façon dont le bègue la fait mouvoir; en sorte qu'un exercice régulier et persévérant devrait suffire à corriger le bégaiement, et c'est en effet ce qui arrive.

Qu'avait donc à faire ici la médecine opératoire 7 On ne l'aperçoit pas bien clairement d'abord ; et quand Dieffenbach voulut tenter quelque chose, sa première idée fuid' interrompre Viimervation dans les muscles^ pour modifier ou faire cesser leur disposition spasmodique; et ce fut ainsi, dit-il lui-même, que /a section transversale de toute lamusculatvre delà langue lui parut une entreprise digned'êlre tentée. Puis cependant, pour se soustraire au reproche de partialité qu'il aurait pu s'adresser â lui-même de n'essayer qu'une méthode d'opération^ il songea à retrancher un morceau triangulaire de la langue dans toute sa largeur et son épaisseur ; cette fois, une nouvelle idée se surajoutait à la première : il espérait raccourcir la langue et lui procurer la facilité de se porter contre la voûte palatine, mouvement qu'on cherche surtout à développer chez les bègues pour les guérir (1).

Je ne dirai rien de plus de ces opérations aussi légèrement conçues que témérairement appliquées. Cependant Dieffenbach en avait obtenu des succès à peu prè» constants; mais quel fonds faire sur ces prétendus succès, lorsque, presque en même temps, Yearsiey, en coupant la luette et les amygdales sous prétexte de livrer à l'air un libre passage, obtenait des succès comparables (2) ?

Quelques données semblaient cependant préparer la place à des procé> dés plus rationnels. J'ai dit qu'un filet trop court empêche les libres mouvements de la langue; déjà Aétins l'avait noté comme cause du bégaiement , surtout pour l'articulation des letures R, L, K, et en avait indiqué la section comme remède. A. Paré, d'une façra malheureusement trop brève, avait ajouté au raccourcissement du filet le raccourcissement des muscles; puis après un bien long intervalle, M. Hervez de Chégoin, en 1830, avait fait revivre sans la connaître la théorie de A. Paré, et

(1) Dieffenbach, Ds la guMson du bégaiefnent au moyen <f «iiie noméUe opéra» Hom {AnnàUsde la chirurgie, 1. 1, p. 420).

(2) Aimaks de la chirurgie, U H, p. 252.

ié DE LA TÈTE.

répété ayec saccès l'opération d*Aéiias. Ayant trouvé, chez un enfant bègue, le filet mince, transparent, très étendu d'avant en arrière, mais trop court de haut en bas pour permettre à la langue de se renverser par sa pointe sur sa face supérieure, il n'hésita point à le couper ; et la guérison, au bout de trois ans, ne s'était pas encore démentie (1). Enfin, des essais tentés dans une antre direction concouraient encore au même but ; dès 1827, Itard avait été conduit, d'une façon assez empirique, à placer sous la langue des bègues une petite fourche métallique qui soulevait la fKe inférieure de cet organe (2); et un peu plus tard, madame Lelgh, ayant constaté que chez les bègues la langue est généralement abaissée vers le plancher de la bouche, avait établi ce premier principe de l'orthophonie, d'en élever la pointe vers la voûte palatine. On dit même qu'elle plaçait sous la langue pour la soulever un petit rouleau de toile bien dur, ce qui se rapproche fort de l'instrument d'Itard (3).

Peut-être fut-ce une vague réminiscence de tous ces faits qui poussa la plupart des chirurgiens, aussitôt après DiefTenbach, à attaquer de préférence les muscles génioglosses ; cependant M. Phillips, qui les coupa le premier, ne parait avoir eu pour idée que de trouver le procédé encore inconnu de son maître; M. Yelpean essayait simultanément la résection ée la langue , la division des glosso-staphylins, et songeait même aux byoglosses et aux siyloglosses; Amussat, étant tombé sur deux sujets dont le filet raccourci faisait obstacle aux mouvements de la langue, en condoait que les bègues en général avaient la langue raccourcie et déviée à la fois; d'ailleurs, à peine quelques semaines s'étaient écoutées, que déjà il tendait à abandonner la section des génioglosses pour s*en tenir h ceUe du filet et de l'aponévrose (4).

Enfin M. Bonnet a essayé de donner à l'opération une base physiologique pluscertaine. Dans le bégaiement où la langue est habituellement entraînée en bas et en avant, il est raisonnable, dit-il, d'attribuer cet état

(1) AétiM, Lib. Yin, cap. 35 vet 36 ; ^ A. Paré, édit Malgaigoe, t. II, ^ 455; — Hervei de Cbégoio, Becherches »ur les cooms et le trctUement âmbégaiement {Journal générai de médecine^ 1830, t. XIV, p. 206).

(2) Itard, Jlf eouitr» sur le bégamment {Journal unwereel des sciences médkakip 1817, t. VU, p. 129).

(3) Voir Dictionn, de médecine en 30 vol., art. Bégaiemest; — et Annales de la chirurgie f t. H, p. 259.

(4) Pkillipt, De la ténoicmie SQUS'Cuianée,p. 358 et sutv. ; — Velpeau, Annales de lachirurgiet 1. 1, p. 439, et t. U, p. 220 ; -» Amassât, Gazette des h&pUeme^, 1841» p. 93 et Ul,

à raction da muscle génioglosse ; dans les cas où l'expiration est bnisqaement interrompue, îl est disposé à admettre que l'obstacle vient delà pression du voile du palais contre la base de la langue, et il s'explique ainsi les succès deDieffenbach et de Yearsiey ; alors la section des génioglosses serait tout ^ fait irrationnelle.

Je n'ai pas besoin de faire remarquer combien tout cela est vague et mal assuré. Substituer à la constriction de la glotte je ne sais quel mouvement du voile du palais, ce n'est pas seulement mettre la fantaisie k h place de l'observation : c'est aller contre les observations acquises. D'un autre côté, que le génioglosse agisse pour entraîner la langue en bas et en avant, cela est hors de doute, non pas seulement chez les bègues, mais chez tout le monde, et ce n'est pas une raison suffisante pour le couper, n n'y a de raison suffisante, à mon avis, et partant d'indication réelle, que si la langue est assez étroitement retenue en bas pour ne pas pouvoir s'élever au degré nécessaire ; et là encore il reste à rechercher si l'ol^* stacle vient du génioglosse, ou seulement de l'aponévrose buccale. Peut« être même celle-ci serait plus souvent en jeu que l'autre; il est remar^ qaableen effet qu'Âmussat, qui d'abord divii»ait la muqueuse, l'aponévrose et les génioglosses, ait fini par s'arrêter à la section des tissus fibreux; el que M. Bonnet, qui avait commencé par couper les muscles et leurs gaines, se soit vu contraint d'arriver à l'aponévrose.

Je sais bien ce qui embarrasse les chirurgiens consciencieux qui veulent se rendre compte des opérations tentées pour le bégaiement : c'est le succès apparent de tous les procédés, même les plus absurdes. Bien que ceci ne soit pas de mon sujet, je dirai cependant ce qui me semble le plus probable à cet égard ; j'incline fortement à penser que nombre de ces opérations n'ont d'autre effet que de gêner les mouvements de la langue et d'obliger ainsi les opérés à les modérer, ou à les diriger avec une attention plus soutenue, comme Ilard l'obtenait aussi avec son in-* strument Mais cette gêne venant peu à peu à disparaître par l'habitude, et dès lors le sujet n'étant plus sollicité à exercer la même vigilance, le désordre reparait ; cela n'arrive pas seulement aux opérés, mais ft la plupart des sujets traités par les exercices orthophoniques.

En ce qui concerne la section de l'aponévrose, après avoir d'abord coupé le filet d'un coup de ciseaux, avec les précautions indiquées pour éviter les vaisseaux, si la langue ne se porte pas encore librement en haut et en avant, on élargit l'incision d'un côté et de l'autre, en évitant lea attaches de la langue et se dirigeant vers le plancher buccal.

Poor couper les hyogloBses, le plus sûr est de les attaquer près dei

apophyses géni, comme l'a conseillé M. Ycipcau. En efTet, ils s'insèrent h par un tendon très étroit, taudis qu'en se portant en arrière, ils s'élargissent de haut en bas à la façon d'un éventail, jusqu'à atteindre à la fois la base et la pointe de la langue. Ils sont également plus rapprochés l'un de llautre en avant qu'en arrière, où ils laissent entre eux un intervalle celluleux ; enfin, près de l'os, on n'a ni nerfs ni vaisseaux à craindre. Si l'on veut les attaquer par la bouche, on peut, à l'imitation de Baudens» implanter une érigne à travers la muqueuse dans Tes muscles mômes pour les tendre, plonger de chaque côté les lam(^ de ciseaux pointus en rasant la mâchoire, à 3 centimètres de profondeur ; on les coupe ainsi d'un seul coup. Pour opérer la section sous-cutanée par le procédé de M. Bonnet, on porte d'abord l'indicateur gauche dans la bouche, audessus des apophyses géni ; on plonge sous le menton et sur la ligne médiane un ténotome aigu jusqu'aux mylo- hyoïdiens, puis on le remplace par un ténotome mousse, qu'on enfonce jusqu'à ce que le doigt placé dans la bouche le sente distinctement au-dessous de la muqueuse ; le tranchant tourné alors en dehore et en avant coupe l'un des géniog^osses d'abord, puis se retourne pour couper l'autre. Si, après cette double section, la langue ne peut plus être portée en avant au delà des dents, tout est dit; si elle le peut encore, il faut diviser les gaines musculaires, et enfin au besoin l'aponévrose buccale, en dirigeant l'instrument avec le doigt pour ménager la muqueuse.

Soit après la section des muscles, soit après celle du filet et de Tapo* névrose, il est trop commun de voir les deux bouts se réunir et le détordre reproduit comme auparavant. C'est qu'il est malaisé d'assujettir la langue dans une position qui tienne ces bouts écartés , ou pour mieux dire, on ne l'a pas tenté. L'application de l'instrument d'Itard offrirait peut-être une ressource précieuse dont je me promets d'user à l'oc* casion.

Enfin, la disposition générale des muscles dans la langue, et l'épais^ seur fort différente qu'ils lui donnent dans ses diverses parties, sont encore des points d'une certaine importance pour le chirurgien. La langue, mince à sa pointe, plus épaisse à mesure qu'on la considère plus en arrière, a acquis cependant sa pins grande épaisseur un peu avant d'arriver à l'épiglotte, à peu près au niveau du trou borgne ; mais plus loin elle 8*amincit beaucoup, en sorte que, près de l'hyoïde, il ne lui reste plus que l'épaisseur du muscle hyoglosse joint à quelques fibres du génioglosse. On peut donc, après avoir pratiqué une incision qui divise la peau en Mimt de rhyolde sur la ligne médiane, porter par cette plaie une aiguille

DE LA BOLXHR. 4»

qui traf ene h )>a9e de la hiigoc de part en part ; et en replongeaol raigoUle de dedans en dehors sur le coté de la langue pour la faire mwrtir par b pbie, on étreindra ainsi dans une anse de fil facile à serrer loote une moitié latérale de la langue, tandis qu'en portant la ligatvre par la bouche on enlèverait à |)cine sa moitié antérieure. Mais d'on autre côté, celte ligature bissant la partie inférieure de b langue es rapport avec le plancher buccal, ne saurait en procurer b roorti« fication, et l'on est obGgé de placer nne autre ligature qui sépare b langue de b bouche ; c'est le procédé suivi par M. J. Clo<iuet, et qui» lorsqu'on n'a aOaire qu'i une moitié de b langue, exige qu'on b divise a^ec le blvtonri sur b ligne médiane d'avant en arrière, pour placer le second fil d'une manière eflicace. Alors l'opéralian se complique beancoop, et il serait aussi simple, comme le voulait Mayor (de Lausanne), de placer une seule ligature dans la b()|iche même, après avoir détaché b avec le bistouri aussi loin qu'il est nécessaire. Il n'en est pas de quand on ne veut qu'obtenir une atrophie partielle d'une moitié

de b totalité de cet organe, en empôcliant l'abord du sang par les troncs artérieb, et étreignant en même temps les nerfs. Alors une seule ligature portée par la plaie du cou remplit le but avec une grande sim* irfidté ; M. Mirault a obtenu un beau succès par celle méthode, dans un cas de cancer ; et, chose remarquable, malgré la section indubitable de tous les nerfs, tro» moLs après l'opération, la proie était assez libre, b déglutition facile, et le goût était intact des deux côtés (i).

Pour enfoncer l'aiguille avec toute sécurité, il faut saisir b bngue avec na linge et l'attirer fortetrent hors de la bouche; on rapproche ainsi sa base de l'extérieur et on b met sous les yeux du chirurgien. Cette faculté d*alloDgement de b bngue est telle qu'aucun autre or^ne peut-être ne Fégiale sous ce rapport ; circonstance heureuse lorsqu'on a à enlever nne Tenue, nne tnmeor. un ulcère cancéreux, siégeant profondément sur œt organe. Les plaies résultant de sembbbles excisions paraissent éoonnes dans le moment, et se réduisent âi très peu de chose loraïu'oD a permis à b bogue de se retirer. La rétraction de ses fibres musculeuse» agit aussi favorablement pour arrêter les hémorrhagies, et le plus ordinairement il n'est besoin ni de ligature, ni de cautérisation ; d'ailleurs, lorsqu'on n'a excisé qu'une portion de b bngue, et qu'on peut b retirer an dehors, b ligature ou b torsion est facile li faire ; il n'y a donc qoe ^

(I] Uîrsnlt, Mémàir9 nir b UgoAwre de la langue et sur celle de V artère fm* fvslc emparikulkr {3témoira de VAcaiémk de médecine, 183S, t IV, p. S5). H. i

t6 DE LA TÊTE.

lorsque l'ablation doit être considérable qne*i*hémorrhagie est à redouter; et comme les seuls troacs artériels sont les deux artères linguales, fe mieux est d*y appliquer une ligature préalable.

Enfin, de même qu*on avait porté une ligature sur la langue parla région sus-hyoïdienne, M. Regnoli a proposé de Tattaquer par lebistonrù tJne incision verticale sur la ligne médiane ouvre d'abord les téguments et le plancher de la bouche, après quoi, en détachant les muscles des côtés de Tos maxillaire, on attire la langue par la plaie au-dessous de cet ps, et l'on agit à ciel ouvert. M. Sédillot prolonge l'incision verticale des parties molles jusqu'à la lèvre, et y ajoute la section de la mâchoire, qui le dispense de détacher les muscles sur les côtés, et offre ainsi une garantie contre la rétraction de la langue en arrière et la suffocation.

Les seules artères que l'on soit un peu exposé à blesser dans l'intérieur de ta bouche sont la carotide interne dans l'ablation des amygdales, la ra« iaine dans la section du filet; j'ai donné les moyens de les éviter. J'ai blessé une fois la sublinguale en disséquant le kyste d'une grenouillette; j'en dirai un mot tout à l'heure.

Trois petites artères, la sous-mcntale, la myloîdienne, la dentaire infé* rieure, sont inévitablement divisées dans l'amputation de la mâchoire; mais elles sont si petites, que la ligature n'en est même pas nécessaire.

Restent les quatre artères propres ^ la région sus- hyoïdienne: les troncs des carotides interne et externe, la linguale et la faciale. Je n'ai rien k ajouter à ce qui a été dit de cette dernière. Les deux carotides naissant plus bas dans la région trachélienne, c'est à cette région que je renverrai ce que j'ai â dire de leurs rapports et de leur ligature. Mais la linguale a droit ici à une attention spéciale.

L'artère linguale natt de la carotide externe, quelquefois par un tronc commun avec la maxillaire externe, à une hauteur qui varie d'abord en considérant la carotide même, mais qui varie bien plus si on la compare au niveau de l'os hyoïde. C'est ce qu'a fait M. Mirault (d'Angers}, et sur a cas, il a vu la linguale naître :

Att niveau de rhytfMe SI fois.

De S à 19 milliflaètret an-deslM 14 fMs.

De a à 9 millimètras as-taMvs. .... S fbit.

Ce ubleau aurait plus d'intérêt si l'auteur avait indiqué l'âge et le sexe des sujets disséqués ; on sait en effet combien Thyoîde se rapproche de la mâchoire chez les enfants et les femmes, et combien il s'en éloigne cbes les hommes faits et les vieillards. De son point d'originai l'artère

DE LA BOUCttE. 54

glgne le tabcrcnle postérieur de la grande corne de l'hyoïde, tantôt direclemeot en travers, rarement en descendant, le plus souvent en mon-* tantd*abord et en décrivant des flexuosités; disposition nécessaire pour qo'eHe ne fût pas tiraillée dans les inoavements d'ascension de cet os. Arrivée à l'hyoïde, elfe passe en arrière du muscle hyoglosse, longe horinatatement la grande corne, tantôt immédiatement au-dessus, tantôt à une distance de 5 à 6 millimètres. Telle est la description de M. MirauU, qui ajoute que l'artère abandonne la grande corne vers son milieu pour remonter vers la langue.

Oisons d'abord que dans la première partie de son trajet, l'artère est couverte par les veines pharyngiennes, quelquefois par la labiale et la fiogoale, surtout quand ces veines se réunissent en un tronc commun «Tant de s'ouvrir dans la jugulaire interne; elle avoisinc la maxillaire externe avec laquelle il serait facile de la confondre ; et cnfîn elle est croî^ deux fois par le nerf hypoglosse, lorsqu'il descend sur l'artère calocide et remonte vers le muscle hyoglosse. Sur 31 cas, M. iMirault a vu ce nerf descendre :

Au Divean de rhyofde 22 fois.

De 2 à 6 millimèlret athniesiis 8 fois.

A 6 mUilmèlret ao-deMoat i fois.

On a donc peine ii comprendre que M. Miranlt ait songé à lier l'artère dans cette position si périlleuse. Du milieu de la grande corne, il commençait une incision qui remontait obliquement eu deliors jusqu'au bord antérieur du sterno-mastoîdien , en passant sous l'angle de la mâchoire; il rencontrait ainsi successivement, près de l'angle postérieur de la plaie, la jugulaire externe qu*il coupait entre deux ligatures ; plus bas les veines pharyngiennes, labiale et linguale, qu'il traitait de même; après quoi fl cherchait l'artère au voisinage du nerf hypoglosse. Opération laborieuse, et qui n'allait pas même sûrement au but; car Tauteur ayant voulu lier les deux linguales sur un malade, réussit d*un côté seulement et ne put trouver l'artère de l'autre (1). Un peu plus tard, Flaubert répéta cette opération, en s'écartant cependant davantage de Torigine de rartère, et pratiquant son incision de la petite corne de l'hyoïde à l'angle de la mâchoire. Il eut également à couper entre deux ligatures la jugulaire externe et le confinent des veines linguale et phar^^ngienne ; et il

<t) igtwait mimU'9 cW, p. a9ecsulf.

5t DE LA TÊTE.

jugea même nécessaire de couper Thypoe^osse qui le gênait pour aller jusqu'à Tartère (1).

Évidemment c'était au-dessus de la grande corne de l'hyoïde qu'il fallait aller chercher l'artère, ft où elle est tout à fait isolée des veines, et où le nerf hypoglosse servira pluc(yt à diriger qu'à entraver la marche do bistouri. Blandin avait esquissé le procédé, mais d'une manière si vagoe« que c'était une des opérations les plus hasardeuses, même sur le cadavre. En demandant à l'anatomie des points de ralliement, je ne crains pas de dire que j'ai rendu cette ligature atissî assurée que celle de quelque autre artère que ce soit

L'artère linguale marche, comme il a été dit, parallèlement à la grande corne de l'os hyoïde, et en général à (i ou 5 millimètres au-desstis; elle ne la quitte pour se porter brusquement en haut, priesque à angle droit, qu'à un endroit précis et facile à reconnaître quand l'hyoïde est mis k nu, savoir: vis-à-vis une petite saillie osseuse oubliée par tous les auteurs, qui occupe le bord supérieur de la grande corne, à 3 ou (i millimètres de la petite corne. Après la peau, le peaucier et l'aponévrose, l'artère n'est guère recouverte là que par le muscle hyoglosse ; il semblerait donc qu'il n'y eût qu'à faire une incisitfn le long de l'os hyoïde, et aller droit jusqu'à l'artère ; mais les rap|)orts ne sont pas toujours aussi simples. Ii'abord l'hyoïde, très abaissé chez rhomnie adulte et le vieillard, remonte quelquefois si haut chez le? enfants et rhez les femmes, qu'il se cache presque sous b mâchoire, et que la glande sous-maxillaire recouvre sa grande conie et la dépasse môme de plusieurs millimètre^ en bas. Ajoutez que sur le vivant, Tengorgement des parties voisines empêche souvent de reconnaître exactement la position de l'hyoïde avant les premières iacisioiis, et qu'au fond de la plaie, si l'on ne marchait à pas lents et assurés, on risquerait de prendre le nerf hypoglosse pour l'artère. Ce nerf, en effet, suit à peu près la même direction ; seulement il est en avant du muscle hyoglosse qui te sépare de l'artère, et surtout, chose importante à noter, il se tmuvc à 1 millimètre au-dessous du tendon du digastrique, et à 2 millimètres au-dessus de l'artère même. La veine linguale, plus en arrière, monte en avant du muscle hyoglosse ; et il faut prendre garde de la blesser, en prolongeant l'incision trop en arrière.

Ceci établi, après avoir reconnu autant que possible la grande corne de rhyolde, on fait à & millimètres au-dessus et parallèlement à la grande corne, une incision de 3 centimètres, comprenant la peau, le peaucier et

(t) Vorangtr, TraUmimi du crnicfr de to UmguÊ; thèse Inaug., Paris, 1836.

rapoDérrose, en torreUbiit en arrière la Teine lingade qne Ton rafoolerail m bemn. On tombe ainsi sur la partie inférieure de la^gbode «Ms-mudlUire, premier point de ralliemenL Cette glande un peu repoussée en haut, on trou?e aordessons le tendon dn digastrique, remarqoable par son brillant nacré, deuxième point de ralliement. A un millimètre an-desaoos se présente nn cordon blanchâtre, qaelqoefois caché par qpidqaei fibres do stylo-hyoïdien; c'est le nerf hypoglosse. Ce troisième point bien reconnu, à 2 millimètres au-dessous, divisez transfert safement le muscle hypoglosse, et vous tomberez exactement sur l'artère. Dans toutes ces incisions, fréquemment l'hyofde cède sons la pression des instruments et fuit du côté opposé ; il faut le faire refouler par le doigt d'un aide. Sur le ? ivant aussi, les mouvements de déglutition ne sont pas un petit obsucle, même chez les sujets éthérisés, et Ton est obligé de fixer l'os avec un ténacnlum passé à travers les tissus fibreux qui Ten-

M . Déguise a le premier appliqué ce procédé sur un enfant de deux ans et demi, k travers des tissus csdémateux, et néanmoins avec nne entière sécurité (1). Je l'ai mis moi-même en usage deux fois: d'abord chez un SQJcC qui avait Fos hy(Ade caché par un ganglion engorgé, pois chez une iemme où cet os était profondément remonté sous la mâchoire ; en sorte qne j*ai ainsi rencontré et surmonté les plus grandes diflScnltés.

Oo trouve dans les livres hippocratiques la mention de b saignée des Tcîoes ranines sous la langue; elle n'avait pas alors d'indication réelle, et die n'en a guère plus aujourd'hui. Je n'ai rien à ajouter an sujet des antres veines.

Les lymphatiques de la bouche aboutissent pour la plupart, comme œox de la lace, aux ganglions sous-maxillaires ; nous avons vu cependant que quelques-nns se rendent aux ganglions profonds de la parotide. Mus c'est principalement sous la mâchoire qu'il faut interroger les ganglioiis dans les cas de cancer des lèvres, de la lai^e, etc.

Cette convergence des lymphatiques de bi face vers les ganglions sonsmaxillaires rend compte de la fréquence de leurs engorgements chez les scrofnlenx, par h fréquence des affections du cuir chevelu, dn nez, de la boache, des yeux et des oreilles; et l'on sait que M. Velpeau n'admet pour ainsi dire pas d'engorgements ganglionnaires primilib. Quand ces gsugKons ont acquis un certain volume considérable, il devient nécesde les enlever; o()ération fort simple quand il n'y a pas de dégéné-

ft) Jommêl de ehirurgie, IS43, t.I, p. 316.

$i DE LA TtTE.

rescence, mais qui devient très compliquée et même très périlleuse quand les ganglions sont passés à Tétat tuberculeux ou oircinomateux, et que raffection se propage à ceux qui entourent les carotides.

Les nerfs de la langue, après ceux de la face, sont ceux qui ont le plus exercé la sagacité des physiologistes. Je me bornerai à dire que la théorie la plus probable est jusqu*à présent celle de Panizza, qui attribue au nerf hypoglosse la molilité, au lingual la sensibilité générale, au glosso-pha* ryngicn le sens spécial du goûL Elle explique bien, par exemple, le curieux phéuorocne que j*ai signalé, savoir, la perception des saveurs sucrées par la face supérieure du voile du palais; et un autre que j*ai constaté dans des expériences sur Tinhalation de Tacide carbonique : c'est que ce gaz possL'de une saveur douceâtre qui est perçue exclusivement par le pharynx. Mais ce qui contrarie tous ceux qui veulent ici un nerf isolé et une fonction distincte, c*cst la dépendance presque coiqplèle où le goût se trou\e de l'odorat, en sorte que la plupart des saveurs ne sont point perçues lorsqu*on se bouche les narines, ou seulement si Ton respire par la bouche, le voile du palais se relevant alors pour intercepter toute communication entre la bouche et les fosses nasales; et les médecins ont profilé de cette circonstance pour faciliter la déghitilion des potions à saveur désagréable.

Je m'arrêterai seulement sur une expérience curieuse due à Magistel; ayant coupé sur un chien l'hypoglosse du côté droit, il vit la ^ogue se porter un peu à droite (1). Dans l'apoplexie aussi, la langue étant paralysée seulement d'un côté, on voit, lorsque le malade la fait sortir de la bouche, sa pointe se tourner de ce côié; tandis qu'à la face, au contraire, ce sont les muscles du côté sain qui eutratnent le côté paralytique. Il est aisé de comprendre que le génioglosse et le génio-hyoidien du côté sain attirent en avant le côté correspondant de l'os hyoïde, et impriment conséquemmcnt à la langue un mouvement de rotation qui la tourne du côté paralysé. Dans la paralysie du nerf facial on observe le phénomène contraire, ce qui est dû, comme il a été dit, à la cessation d'action du muscle siyloglosse.

Quelquefois la névralgie du tiûfacial parait occuper spécialement le nerf ^ngual. On pourrait le mettre à nu par la même opération qui a conduit Warreo sur le nerf dentaire inférieur, avant son entrée dans le cattal dentaire ; le nerf lingual s'aperçoit au fond de la plaie, et il importe

(1) Considérations sur Vanatomie et la physiologie de la langue ; thèse iotuf ., Parii, 1828, n** 264.

DB LA BOUC0E. l^t

pour ne pas les confondre de rechercher lequel 8*eogage dans te canal osseux. Mais un peu plus bas le nerf lingual arrive sous la muqueuse boccale, vers la partie latérale inférieure de la langue qu'il longe quelque temps, à environ 5 millimètres en dehors ; c'est là que M. Michel a été le chercher. La langue attirée au dehors avec une érigne et renversée du côté opposé, la muqueuse fut divisée sur toute la longueur du nerf à partir de la dernière molaire ; il suffit ensuite de disséquer quelques brides de tissa cellulaire graisseux pour mettre à nu le nerf, qui fut ensuite chargé sur an crochet et réséqué dans une étendue de 2 centimètres (1).

Quelques mots maintenant sur les glandes sous*maxillaires et sublingoales^

Comme la glande sous-maxillaire estavoisinée par des pnglioos lymphatiques, on a répété pour elle ce qui avait déjà été dit pour la parotide, que les chirurgiens qui avaient cru l'enlever n'avaient le plus souvent emporté que des ganglions, et M, Velpeau va même jusqu'à douter qoe son ablation ait été réellement pratiquée. Cette opinion a lieu d'étonner, venant d*un aussi éminent observateur. Les tumeurs cancéreuses située^ soos la mâchoire ne sont pas bien rares, et c'est une chose rare au contraire que de voir le cancer développé primitivement dans les ganglions lymphatiques. Deux fois j'ai eu à enlever des tumeurs ulcérées de ce genre ; chaque fois elles existaient des deux côtés, et la dissection minutieuse qoe je fus obligé de faire des muscles de cette région ne laissa aucun doote sur l'ablation complète des glandes sous-maxillaires. Blaudin, qui avait eu à faire la même opération, la signale comme très laborieuse et ne devant être entreprise qu'avec circonspection. Pour le cas où les tu* meors sont ulcérées et siègent des deux côtés, je poserai un pronostic plus grave encore, et l'opération me paraît trop périlleuse pour devoir être pratiquée. Il faut poursuivre les ramiGcations du cancer entre Tos maxillaire et le mylo-hyoîdieu, sous les deux ventres du digastrique^ entre les artères carotides et les veines jugulaires, heureux encore s'il ne s'est pas porté plus loin ; la dissection est des plus longues et des plus délicates; les veines béantes exposent à l'introduction de l'air; et enfin Topération paraît facilement suiiie de l'asphyxie par écume bronchique, affection redoutable qui a emporté mes deux opérés. Que si le mal était Gmité à la glande, comme elle est renfermée dans une coque fibreuse comme la parotide, il y aurait infiniment moins de difficulté et de danger. On h rend très saillante en rentersant fortement la tête en arriéré; i'ir-

(1) Micèsl, GoMêUê méikai» de Stroàtourg^ décembre iSST.

ft6 DB LA TÊTE.

tère linguale passe au-dessous d*cllc ainsi que le nerf hypoglosse; l'artère faciale au contraire longe sa partie postérieure et supérieure, et en est teilemeot rapprochée qu'elle est presque inévitablement comprise dans la tumeur morbide ; une fois elle y était engagée dès son origine, et j'ai été obligé de lier, au lieu d'elle, le tronc carotidien qui lui donne naissance. • La glande sublinguale a moins attiré Tattention. Elle n*est guère affectée de cancer que secondairement à une dégénérescence de l'os maxillaire ou de son périoste. Si l'on avait k procéder à son ablation, il faudrait évidemment l'attaquer par la bouche. Elle est enveloppée d'une coque cellulo-fibreuse plus faible que celle des autres glandes salivaires, en sorte qu'elle a même été niée par quelques-uns de nos anatomistes les plus récents; M. Bonnet l'a mise en évidence dès tSûl, en dehors de l'aponévrose du génioglosse ; pour la bien voir, il faut enlever la glande même, ce qui ne se peut faire sans détacher une assez grande quantité de tissu fibreux qui la fait adhérer à Tos maxillaire (1).

Cette glande a plusieurs conduits très ténus, qu'on évaluait à une douzaine, et que M. Sappey a réduits i cinq ou six. La plupart s'ouvrent sur le bord supérieur de la glande, reconnaissable à une légère saillie de la muqueuse parallèle à la courbe de la mâchoire; un seul vient se ter* miner sur les côtés du frein de la langue. Suivant Marochetli, tons ces conduits aboutissent dans celui de M^harton ; et c'était dans ceux-ci que le virus rabique accumulé formait deux ou trois petites postules appelées lysses, d'où il ne s'agissait que de l'évacuer par une incision ou une cautérisation faiteà temps (2). On peut regretter que l'idée thérapeutique ii*ait pas été mieux fondée que la tlièorie anatomique.

Une autre théorie plus célèbre est celle qui place dans ces mêmes conduits le siège de b grenonillctte. La grcnonillette avait passé pour une tumeur enkystée jusqu'au XYii' siècle, lorsque, les conduits salivaires ayant été reconnus, un médecin d'Amsterdam, Mutmicks, jugea plus à propos de dire {poiiks dicamus) qu'elle était due à une rétention de salive dans ces conduits. Il n'eu fallut pas plus à Lafaye pour décrire deux sortes de grenouillettes, les unes dans le conduit de IVharton , les autres dans le conduit de la glande sublinguale ; et Louis ne manqua pas d'admettre tm^ idée ti conforme à la raison et à la nature des choses (2). Toutcfob Sa*

(i) Àrehiœt généralet de môd^cine, t VI, p. 119.

(2) Munoicks, Cheirurgia, p. lU; -- Louis, Sur les tmieurs salivaires iss §}mdês maxiUairss et sublinguales (Mémoires de VÀcaâêmie de chirurgie^ I. I|l,

bitier objecta que les gbndes sobliaguales n'avaieiit pas de canal excréteur commun; en conséquence, il restreignit la grenoniliette an canal de Wbarton. J*ai le premier fait table rase de toutes ces théories fondées sur le vide ; non-seulement on n'a?ait apporté i Tappui aucune dissection» mais on ne songeait pas même à rechercher sur le Tivant si en effet le canal de ^harton était oblitéré. Pour mon compte, je n'ai pas encore rencontré une seule grenouilletlc à côté de laquelle on ne pût voir Torifice de ce canal très é? ideiomeut ouvert, et la salive en jaillissant naturellement on sous Texcitation d'un peu de sel ou de jus de citron. H. Jobert a même réussi 2i le sonder et à s'assurer ainsi qu'il était Intact

En quoi consiste donc la grenoniliette? f^ nature du liquide qu'elle contient, si différent de la salive, si serobbble à celui des kystes muqueux dn sinus maxillaire (voy. t. I, p. 737) donne une certaine vraisemblance àTopinion qui la place dans uue glande buccale dont l'oriCce se serait oblitéré. J'ai remis à M. Robin deux lambeaux d'un kyste de grenoniliette que j'avais extirpé ; il y a trouvé, sous le microscope, d'abord un épîtbâiqm très analogue à celui (|ui rcvét les canaux de Sténon et de Wbarton, près des points où ib se continuent avec les actVii glanduleux ; de ph», ^ la face extérieure des deux lambeaux, des grains glanduleux semblables k ceux des gland« s salivaires, et qui adhéraient fortement au kyste. Or, dans ce cas, le canal de Wbarton était parbitement libre» et, autant qu'il m'est permis de l'affirmer, je n'avais pas louché à la glande sublinguale. J'incline donc à penser que le kyste s'était développé dans une de ces glandes buccales, dont la structure est si rapprochée de celle des glandes salivaires. Il est à noter d'ailleurs qu'on a observé de ces sortes de kystes dans d'autres parties de la bouche. M. P. Dubois en a opéré un diex un enfant nouveau-né, qui occupait la face inférieure de la langue, et duquel sortit un liquide parfaitement semblable à du blanc d'œuf (l).

Cependant, ks conduits salivaires ne pourraient- ils subir uue dilatatk>n dn même genre? Le conduit dv Wharton, par exemple, contient parfois des cafcub assez volumineux, derrière lesquels on a même vu la salive retenue en certaine quantité; mais cela ne ressemble en rien k la grenonilletie. il. Jobert a rapporté trois observations plus importantes; dans les deux premières , il aperçut au fond du kyste ouvert un infuudibulum dans lequel s'ouvrait un conduit salivaire laissant suinter du liquide; il est à regretter seolement que l'état du conduit de Wharton n'ait pas été vérifié avant Topéralion. Le troisième fait, complété |iar l'aotopsie, semble dé* Boutrer à la fois la grenouilleiie du conduit de Wharton et celle des con-

(I) P. Dttboii, GaMftfe mélkale, IS33, p. 33S.