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duits de la glande sublinguale ; en effet, les deux conduits de WhaitoQ, car tous deux étaient aiïectés, aboutissaient au fond du cul-de-sac qui avait succédé à Touverture de la grenouilletle, et au delà on n*en trouvail plus la moindre trace. D*une autre part, au conduit du côté droit était accolé un kyste transparent, sans communication au dehors; et au fond de ce kyste s'ouvraient de petits conduits paraissant venir de U glande sublinguale. Enfin, M. Richet a observé un fait analogue; après Touverture du kyste , il aperçut au fond un orifice livrant passage à h salive, et par lequel il put introduire un stylet jusqu'à la glande sonsmaxillaire; à Tautopsie, deux ans plus tard, un stylet enfoncé dans ce conduit du côté de la glande sortit par Torifice indiqué, de manière à ne laisser aucun doute. Quant à la partie antérieure du conduit, il fut impossible de la retrouver; elle était entièrement oblitérée.

Il faut s'incliner devant les faits; ce|)endant je dois dire qu'il reste quelque incertitude sur l'origine réelle de ces tumeurs; et je me demanderais volontiers si, au lieu d'une dilatation simple, il n'y a paseu blessure ou rupture des conduits, avec épanchement de salive dans le tissu cellulaire, comme dans la tumeur salivaire que j'ai observée à la joue. D'abord, dans le cas de M. Richet, la tumeur n'occupait pas le siège habituel de h grenouilletle ; elle était plus en arrière, au niveau des deuxième et troisième molaires; puis l'orifice nouveau du conduit de lYharton s'ouvrait au centre d'une plaque de tissu inodulaire, et se trouvait même rétréci tandis que le conduit était dilaté en arrière. Chez le sujet de M. Jobert les restes des deux kystes qui constituaient les deux grenouillettes étaient formés par un tissu dur, fortement adhérent aux parties voisines, Notcx aussi que chez ces malades, deux ponctions antérieures avaient précédé ropération définitive (1). Si ces remarques sont justes, il y aurait donc eu là une tumeur salivaire par épanchement, nouvelle variété qui viendrait Compliquer l'histoire de la grenouillette.

Du reste, à raison du tissu cellulaire lâche qui se trouve en cet endroit, il faut s'attendre à ^ voir d'autres tumeurs de nature plus différente encore; Dupuytren a eu affaire une fois à un lipome, et tout récemment M. Dolbeau a signalé des tumeurs sanguines veineuses, qu'il a même proposé d'appeler grenouillettes sanguines (2).

(!) Jobert, Traitéâe chirurgie plastique, Parl«, 1849, 1. 1«, p. 3M et idiv. ; — laijaviy, 5tir la dikaation dês conduits êxoriiêurs, etc. {Uémoirês de la Société d$ ékkrurgie, i. 111, p. 492), et Rappori sur cê travaU par M. Forgei, (M., p. Mft*

(2) Dapuylron, Ltçous orales, p. 427; «- Dolbean, Métnoireem'umvaHéSééê kÊtmwr sanguine ou grenouillette sanguine, Parii, 1857.

Enfin, h laxité de ce tissu cellulaire permet d*opérer assez ficilement FextiqMtioQ de la paroi profonde du kyste, déjà conseillée par Celse, et jngée à tort si redoutable. Je Tai pratiquée plusieurs fois avec succès. Celse recommande d*éviier les grosses veines ; et en m*écartant des veines et des artères ranines, je pensais me mettre suffisamment à Fabri. Une fois cependant une petite artériole fournit une bémorrhagie qui fut difficile «É arrêter (1); c'était probablement Tartère sublinguale; et il sera bon, dans cette opération, d*arracher avec des pinces toute la portion dn kyste qui avoisine Torigine de celte artère, réservant les ciseaux s*il en est besoin pour les portions plus éloignées.

S S. — > Anrlère-liovclie o« phmrfmM-

l/arrière-boucbe forme une cavité toujours ouverte pour le passage de Pair, mais qui peut se rétrécir, se raccourcir, et présenter de nombreuses ▼arialîons de forme, soit dans rémission des tons vocaux, soit pour le passage des aliments. Elle présente : i* un orifice antérieur communiquant avec la bouche (il eu a été suffisamment parlé tout à rheurc); 2* un orifice supérieur communiquant avec les arrière-narines ; 3* des parois hiérak'S ; h* une paroi postérieure ; 5* une paroi inférieure, où se trouvent les deux orifices du larynx et de Tœsophage.

L*orifice supérieur pourrait prendre à bon droit le nom d^isthme pharyngo-palaiin , comme on nomme isthme du gosier Torificc antérienr. Nous avons vu déjà qu'il est rétréci ou même fermé dans Je chant, dans la respiration buccale, dans la déglutition ; dans toutes ces circon- Mances, le voile du palais joue un grand rôle ; mais dans la déglutition an iDohis, il est largement secondé par le constricteur supérieur dn pharynx. Ce que l'anatomie avait fait pressentir à cet égard à Albinos et à Gerdy, a pa être observé directement sur le vivant : chez nne jeune Glle atteinte de fissare dn voile, et à qui sept avivements infructueux n'avaient laissé exactement que les quatre piliers, M. Debrou vit distinctement au fond de la gorge, immédiatement après le mouvement de déglutition, un pli koritontal qui, se détachant du pharynx an niveau de la voûte palatine, frisait en avant nne saillie de 4 à 5 millimètres (2). L'opération imaginée par M. Nélaton pour aller à la recherche des polypes naso-pharyngiens« en divisant le voile dn palais et une partie de la voûte, lui a permis de constater le même phénomène, que j'ai pu observer moi-même chez un de

(1) Revue médic(h<hirurgic€Ue de Paris, 1855, t XVII, p. 370.

(2) Dtbrou. Thèsewaug», Paris, 1841, p. 11.

60 DE LA TÊTB.

ses opérés. N. Dcbrou regardait ce pli comme formé par Tarcade des fibres les pins élevées da constricteur supérieur; M. Botrel Tattribue aux fibres Doyennes (i).

Le point important pour nous est qu'il y a là une communication généralement ouverte avec le^ fosses nasales, mais qui en certaines circonstances peut se fenner hermétiquement Du premier fait découlent plusieurs conséquences pratiques. J*ai déjà dit comment le chirurgien, portant le doigt au fond de la bouche et remontant au niveau du voile, pouvait reconnaître les déplacements subis par les premières vertèbres cervicales; c*e8t par là aussi qu'on va à la recherche des polypes naso-pharyngiens, et qu'on dirige même des instruments propres à les lier ou à les détruire de toute autre manière. Si le passage est trop étroit, l'incision du voile permet de l'agrandir; et M. Nélaton s'est ouvert une voie plus large encore ea ajoutant à la division du voile fa résection partielle de la voûte palatine. D'un autre côté, c'est par les fosses nasales qu'on porte la sonde de Bellocq, ou une simple sonde de gomme élastique, pour les ramener par la bouche avec les fils destinés soit à la ligature des polypes naso-pharyngienSt soit au tamponnement des fosses nasales. On a conseillé paiement d'introduire par la même voie les sondes qu'on voudrait porter dans le larynx ou l'œsophage ; mais ici les inconvénients dépassent teHement les avantages» que ce procédé doit être, à part peut-être des cas tout spéciaux, rayé de la médecine opératoire.

De la libre communication des fusses nasales avec le pharynx, j'avais aussi tiré une conséquence fort importante pour tous les cas où, soit par perte de connaissance, comme dans les asphyxies, soit par constrictioo des mâchoires ou de Tisthine du gosier, comme dans le tétanos, la déglutition naturelle des liquides est empêchée. I.e sujet couché sur le dos, il n'y a qu'à lui verser le liquide par petites cuillerées dans les narines; il est entraîné par son propre poids sur la paroi postérieure du pharynx, qui exécute à l'instant un mouvement de déglutition et l'entraîne à coup sûr dans l'oesophage. Plus récemment, 31. Henriette avait essayé d'appliquer les injections par les narines à l'alimentation des nouveau-nés chez qui la déglutition normale était im[)0ssible ; et j'avais réclamé la priorité (2). La priorité ne revient ni à l'un ni à l'autre. H y a pi^ d'un siècle et demi que Littre a employé le même moyen, après l'avoir étudié sur lui-même et sur

(I) Botrel, Mémoire sur une opér. nourW/e, ctc (Hecue ttiéd, chir de Parù^

IS50, t. VIII. p. t).n).

{% Voy. Hêw^médico-c ir. de Paris, 1853, t. Xlir,p. 129.

do asimaax vivaDis; H iodiqae plusieurs précautions propres à en assurer le succès, lesquelles à mon avis se réduisent à celles-ci : tenir le sujet sur le dos, et verser le liquide à très petite quantité li la fois. Si en effet oo le verse en abondance, le pharynx surpris se contracte irrégulièrement et chasse une partie du liquide, soit parle nez, soit par la bouche, soît enfin dans la glotte même, ce qui détermine à coup sûr une toux violente, et peut même amener la suQbcation. Littredit avoir vu en pareil cas des malades mourir sur-le-champ, ou réduits à toute extrémité li force d*eliMts pour tonsseret expectorer (i) . Je puisattester par mon expérience que rien de semblable n'est à craindre en prenant les précautions voulues, mais je ne saurais trop m*étonner qu'un procédé si simple et si efficace aoit resté si longtemps en oubli ; il aurait suffi par exemple pour sauver cette malade de Pelletan qu'on laissa mourir faute de boisson , et peut-être serait-il utilement employé dans l'bydrophobie.

Dans ses expériences, IJttre a observé quelquefois ce curieux phénomène, que l'eau versée par une narine ne descendait point dans le pharynx, mais ressortait quelque temps après par lesdeux narines ; ce qu'il explique par l'application du voile du palais contre les deux ouvertures postérieures des narines, sans songer qu'alors le liquide n'aurait pu passer d'une narine dans l'autre. C'est le pli formé par la partie postérieure du pharynx qui vient s'appliquer sur la face postérieure du voile, laissant ainsi les arrière- Mrines complètement libres. Tout récemment, on a tenté d'utiliser ce phénomène pour la pratique, en poussant dans une narine des injections médicamenteuses pour les faire ressortir par l'autre narine , après avoir baigné toutes les fosses nasales; mais comme rien ne garantit que le liqoîde, franchissant la barrière, n'ira pas se précipiter dans la glotte , ce procédé me paraît trop dangereux pour être adopté.

Les parms latérales, formées par la moqueuse et les constricteurs pharyngiens, sont cachées à la vue par les piliers du voile du palais; en haut, eues sont maintenues écartées par les apophyses ptérygoides ; en bas, par les grandes cornes de l'os hyoMe ; enfin dks sont longées en dehors par h carotide et la veine jugulaire internes, et. par les nerb qui les accom-

La paroi postérieure, formée des mêmes éléments que les parois htéraies, est appliquée sur la face antérieure des corps des deuxième, troisième et quatrième vertèbres cervicales ; elle descend plus bas chez les hommes que chez les femmes, et en général sa limite inférieure est en

(1) littre, SrUya^damgeràd(nw^pÊ0'l€neMduhaMm^ etc. (Méwèokm é9 tÂni. im setam, «VIS, p. S9S).

6* bB LA TÈTE.

rapport exact avec celle du larynx lui-môme. Elle est séparée des vertèbres par un tissu cellulaire très lâche, dans lequel se développent quelquefois des abcès; puis par le ligament vertébral antérieur, et sur les côtés par les muscles longs du cou. Il n'y a d'ailleurs directement en arrière ni nerfs ni vaisseaux à léser, et Ton peut ouvrir en toute sécurité les abcès du pharynx par une incision sur la ligne médiane; mais il ne faudrait pas trop s*en écarter en dehors, de peur des nerfs et des vaisseaux qui longent les parois latérales.

La paroi inrérieure est très déclive en arrière et en bas, en sorte qu'elle pourrait presque aussi bien être dite antérieure. En avant elle présente Tépiglottc, adhérant par une grande partie de sa face antérieure à la langue, libre par Faulre face. De chacun de ses bords part un repli maqueux qui, convergeant eu arrière vers les cartilages aryténoîdes, concourt à former une ouverture assez large, triangulaire à base antérieure, qui est Fouverture supérieure du larynx. De chaque côté de ces replis sont deux gouttières limitées en dehors par les grandes cornes de Fos hyoïde et qui aboutissent à l'oesophage. C'est au-dessous de l'ouverttire supérieure du larynx, et dans l'intérieur de cet organe, que l'on rencontra d'abordies ligaments supérieursdc la glotte, circonscrivant une ouverture rétrécie transversalement et qui semble résulter de deux triangles nnh par leur base; ce que j'ai appelé glotte supérieure. Plus bas enfin se trouve la véritable glotte ou glotte inférieure, formée en avant par les cordes vocales, en arrière par les cartilages aryténoîdes, et susceptible de s'agrandir beaucoup ou de s'oblitérer tout à fait dans les mouvements de la respiration, de la phonation, etc. , tandis que l'autre est à peu près immobile, et que ToriGce supérieur même n'est fermé que par rabaissement de i'épiglolte. Les deux glottes sont séparées par les ventricules du larynx, enfoncements tapissés par la muqueuse, et qui peuvent recevoir des ciurps étrangers assez considérables. Je reviendrai ailleurs sur l'organisation du larynx ; mais ces détails nous étaient nécessaires pour comprendre deux opérations qui se pratiquent par la bouche, savoir, le cathétérisme des voies aériennes, et les scarifîcations dans l'œdème de la glotte.

On conçoit qu'en portant la sonde laryngienne dans l'arrière-bcmclie, elle puisse glisser dans les gouttières latérales, ou être portée trop en ar* rière et arriver dans les deux cas Si l'œsophage ; c'est immédiatement derrière l'épiglotte et sur la ligne médiane qu'il faut la diriger. Il est bon de tenir la langue déprimée avec l'indicateur gauche, pour empêcher les mouvements de déglutition qui l'attireraient en arrière, et loi feraient obturer le larynx par l'abaissement de l'épiglotte. ArriféedaBs le larysK,

DS LA BOUCHE. ti

h sonde peat y rencootrer deux obstacles : on bien son bec s'engage dans un des ventricules, on bien la constriction spasmodique de la glotte inférieure Fempéche de pénétrer dans la trachée-art&re. Dans le premier cas, on sortirait du ventricule en ramenant le bec de la sonde sur la ligne médiane; dans le second, je dirai par avance que la glotte se dilate dans rinspiration, et que pour favoriser rentrée de la sonde, il serait indiqué de faire largement inspirer le malade.

I.a possibilité de porter une sonde dans le larynx implique la possibilité d'y porter des pinces courbes, pour retirer les corps étrangers qui se seraient logés dans ses ventricules. Sans doute une pareille tentative ^rait trop hasardeuse dans un cas de suffocation imminente ; mais quand U danger est moins pressant, il y aurait un immense avantage si l'on pouvait extraire le corps étranger sans diviser ou le larynx ou la trachée.

Mais par la profondeur à laquelle est située la glotte vocale, et Tétroitesse des passages à traverser pour l'atteindre, on voit combien serait té- Biéraire une opération qui aurait pour but d'y porter la pointe du bistouri par la bouche, comme on a proposé de le faire dans l'œdème de la glotte. Ce prétendu cedème de la glotte ne saurait même siéger sur les cordes vocales, trop intimement unies à la muqueuse; il occupe les replis muqueux de la glotte supérieure ou de l'orifice du larynx ; et il est préférable, pour éviter toute erreur, de le désigner sous le nom d'angine laryngée œdémateuse. Il faut, pour vider la sérosité par des mouchetures, porter avant tout les doigts indicateur et médius gauche au delà de l'épiglotte, afin de tenir celle-ci renversée en avant, et de servir de conducteurs à la pointe du bistouri.

En arrière du larynx et plus bas se trouve l'orifice supérieur de l'œsophage, faisant suite directement à la paroi postérieure du pharynx. En conséquence, le cathélérîsme de i'eesophage est des plus faciles; il suffit de porter la sonde jusqu'à la paroi pharyngienne postérieure, le long de laquelle on la laisse glisser.

Le développement de la bouche a été en partie étudié avec le développement du squelette de la face. Nous avons vu que cette cavité est d'abord sans orifice externe, tandis que nulle cloison ne la sépare des fosses nasales; et que même après la naissance, elle est beaucoup plus courte d'avant en arrière qu'à l'âge adulte, ce qui tient surtout au développement des dents. Il y a toutefois quelques mots à ajouter sur la paroi inférieure et la langue.

Ces deax parties semUent d'al>ord n*en faire qu*tine, et ce n*est que peu à peu que la langue se détache ; de sorte que si le travail de la nature s'arrête, Tenfant naîtra avec la langue plus ou moins collée au plancher buccal. Lorsque les adhérences sont très étendues, une dissection minutieuse est nécessaire ; mais il faut attendre que Tenfant soit assez dgé pour avoir perdu l'habitude de sucer les liquides épanchés dans la bouche ; autrement cette succion entretiendrait Thémorrhagie, avec d'autant plus de danger que, le sang étant avalé à mesure, le chirurgien pourrait s'abandonner à une busse sécurité. Plus fréquemment les adhérences de la langue se bornent à un repli muqoeux occupant la ligne médiane, et dont le filet est la dernière trace. A raison soit de rhémorrhagie, soit du danger du renversement de la langue, J.-L. Petit prescrit Ik bon droit de ne pas procéder immédiatement à la section du filet si Tenfant peut saisir le téton de sa nourrice, et d'attendre alors à un âge un peu plus avancé. Dans cei divers cas, la cause la plus dangereuse de l'héir.orrhagie est la lésion des veines et des artères ranines ; j'ai indiqué la manière de les éviter.

Les glandes salivaires sécrètent-elles avant la naissance 7 M. P. Dubois a cru en trouver la preuve dans le kyste sous-lingual dont nous avons parlé, et qu'il rattachait à la grenouillette ; M. Stoltz Ta suivi, à l'occasion d'une véritable grenouillette congénitale située cette fob à sa phice ordinaire (i). Or, la salive ne se sécrétant même chez l'adulte que lors de la parole ou des motivements qui précèdent et accompagnent la déglutition, la réalité de cette sécrétion chez le fœtus demanderait ^ être appuyée.de preuves plus convaincantes ; et dans l'un comme dans l'autre cas, il ne s'agissait très probablement que d'un kyste muqoeux.