CHAPITRE VI

Le pied, dernière partie du membre inférieur, est destiné à porter le poids du corps et à lui fournir en même temps une assiette ferme sur le sol. Pour remplir cette fonction, il a été configuré en une sorte de voûte

(1) Held, Disaeri, sur les piMis bots ; Thèse «tau^r., Strasboaig, I8S6.

(2) AnaUHniê ptUMogiqMe du corps humain, avec planches, S*' livniion.

(3) Yeir mon Traité dm hioaims, p. 961 et soiv.

êU DES MEMBRES INFÉRIEURS.

è trois piliers, dont les deux plus puissants sont représencés par le boid postérieur et inférieur du calcanéum en arrière, par la tête du premier métatarsien en avant; le troisième, en avant et en dehors, est consUtiié par la tôte du cinquième métatarsien. Cette voûte est d'ailleurs fort irrégulière ; ses parties constituantes ne sont un peu solidement jointes qo*en dehors, où le cintre est moins sensible et reflbrt à supporter moins considérable ; en dedans, la clef de voûte formée par Tastragale jouit d'une mobilité extraordinaire, comme nous Tavons vu dans le chapitre précé* dent.

L*étude du pied, comme celle de la main avec laquelle il a tant de rapports, sera divisée en trois paragraphes : la région du pied proprement dite, les orteils, et enfin le squelette.

S t. — Béglon da pied.

l"" Anatomie des plans,

La région du pied se divise en deux régions secondaires : b région plantaire et la région dorsale.

Région plantaire. — Les couches successives sont :

1« La peau, doublée au talon surtout par un épidémie extrêmement dur et épais ;

2*' Une couche fibro-adipeuse, beaucoup plus épaisse qu*à la main, et formant dans les points qui touchent le sol un coussin élastique très remarquable ;

3" L'aponévrose plantaire, attachée en arrière aux éminences postérieures et inférieures du calcanéum, s*élargi$sant en avant en forme d*éventail, et divisée en trois portions. Sa portion moyenne, qai répond à Tapouévrose palmaire, est beaucoup plus forte et plus dense quecdie-ci, et recouvre les tendons fléchisseurs et les muscles lombricaux; les deux latérales, très minces, sont appliquées siur les muscles du gras et do pedl orteil ;

W Les couches suivantes diffèrent beaucoup suivant la porlioa de b plante du pied où on les examine.

Dans la portion interne^ qui est Tanaiogue de réminence théoar de la main, on trouve : 1* le muscle adducteur du gros orteil; 2* au-dessous de lui, en arrière, les tendons du long fléchisseur coromnn et du loag fléchisseur propre du gros oileil. qui se croisent de manière que le der* nier devient définitivement interae; en avant, le tendon du long fléchit»

DU PIBO. 857

sear, h fin da mascle adducteur et du court fléchisseur; 3' e&fiu, les os et les articulations.

Dam la portion externe^ qui répond à Téminence hypothénar, on trouve : 1° Tabducteur du petit orteil ; 2* sous ce muscle, la gaîne fibreuse du long péronier latéral en arrière, et le couit fléchisseur du petit orteil en avant ; après quoi viennent encore les os et les articulations.

La portion moyenne est plus compliquée ; elle présente successiveroeut : 1* le court fléchisseur commun ; T les tendons du loug fléchisseur commun avec leur muscle acœssoire et les quatre lorobricaux ; 3* l'aponévrose profonde de la plante du pied, presque celluleusc en comparaison de la première ; li9 en arrière, les os et les articulations du tarse ; en avant, les muscles iuterosseux, en partie recouverts en arrière par Tabducteur oblique et en avant par l'abduaeur transverse du gros orteil; 5* enfin, les os du métatarse.

Région dorsale, — Les couches y sont plus simples; ce sont :

l*" La peau;

2* Un tissu cellulaire lâche et peu chargé de graisse;

S"" L'aponévrose dorsale du pied ;

W Sous cette aponévrose on trouve d'abord un certain nombre de tendons appartenant aux muscles de la jambe, savoir : de dedans en dehors, celui du jambier postérieur, qui s'arrête au scaphoîdc et au premier cunéiforme; celui du jambier antérieur, qui va au premier cunéiforme et au premier métatarsien ; ceux de l'cxlcuseur propre du gros orteil et de l'extenseur commun, qui vont aux phalangettes; enfin, ceux du péronier antérieur et du court péronier latéral, qui vont au cinquième os du métatarse. Sous ces tendons est couché le muscle pédieux, terminé par quatre tendons, qui vont aux phalanges du gros orteil et des trois suivants, en croisant un peu la direction des autres tendons extenseurs;

50 Une seconde lame aponévrotique qui complète la gaine du pédieux ;

6* Les os et les articulations ; entre les os du métatarse, l'aponévrose qui va de l'un à l'autre et recouvre les muscles interosseux.

Les artères du pied sont : les deux artères plantaires^ résultant de la bifurcation de la tibialc |)ostérieure sous la voûte du calcanéum, et Vartère pédieuse, qui fait suite à la tibiale antérieure. 1"* La plantaire mteme^ plus petite que l'autre, marche horizontalement en avant, le long de la partie interne de la plante du pied, cachée d'abord par l'adducteur du gros orteil ; elle se détourne ensuite un peu en dedans vers le milieu de la longueur du pied, et finit en s'anastomosaut par plusieurs rameau

g6S DES MEMBRES INFÉRIEURS.

avec les premières artères collatérales. 2* La plantaire externe^ Térilaliie continuation de la tibiale postérieure, se porte obliquement en bas ec « dehors dans la gouttière du calcanéuin, passe entre les muscles coart fléchisseur commun et accessoire, marche ensuite en ayant dans rintervalle qui eiiste entre le court fléchisseur commun et Tabducteur du petit orteil ; puis, vers l'extrémité postérieure du cinquième os métatarsien, se recourbe en dedans sous Taponévrose profonde, en décrivant une courbe qai la rapproche du premier métatarsien, au-dessous duquel elle s'anastoinoM avec la pédieuse; c*est ce qu'on nomme V arcade plantaire^ qui par sa position répond à l'arcade palmaire profonde, et par ses usages aux deux arcades palmaires à la fois. Du reste, on voit que dans sa marche l'artère plaaiaire externe décrit une grande courbure dont la convexité répond \ b partie externe de la plante du pied, et que le point où elle se termine est \ pea près aussi rapproché du bord interne du pied que celui oà elle oooamence. Elle fournit une foule de petits rameaux sans importance, eC les artères collatérales des orteils. 3*" V artère pédieuse s'étend du cotidepied jusqu'à l'extrémité postérieure du premier os dn nsétatarae, où elle traverse perpendiculairement le premier espace interosseax et le moacle qui l'occupe pour aller s'anastomoser à la plante du pied avec la précé> dente. Dans ce trajet, elle est recouverte successivement par les leodoos extenseurs et par l'aponévrose profonde de la région dorsale. Elle Ibarnit d*abord deux petites branches connues sous les noms d'or/ène du tane^ artère du métatarse; et avant de s'enfoncer dans le premier espace laterosseux, elle en donne une troisième assez volumineuse, qui marche sur le côté externe du premier os du métatarse jusqu'à son articolatioii antérieure, et là se bifurque pour se distribuer à la fois an premier et ao second orteil.

Les veines profondes suivent les artères. Les veines soperfidelles m rassemblent toutes sur la face dorsale comme à la main; les veines colla* térales des orteils viennent se rendre à la convexité d'une arcade qui occupe la région antérieure du métatarse; de rextrémité ialenie de œtie arcade part la veine dorsale ifUeme du pied^ origine de la saphèoe interne; du côté opposé nait la t^eine dorsale externe, un peu moins volumineuse, et qui est l'origine de la saphène extenia

Les nerfs du pied sont nombreux ; ce sont : 1^ le nerftapkine tn/ome, qui accompagne la veine du même nom dans toutes ses divisions, et descend jusqu'au premier orteil après avoir fourni beaucoup de filets cola* nés; 2* le nerf saphène externe, qui suit la veine do même nom ji van le cinquième orteil ; S* le nerf plantaire interne, né de la

DU PIED. g59

don dv tibial postérieur soos la voûte da caicanéain ; il sait le trajet de l'artère da même nom jasqa'è Textrémité postérieure du premier méta«tarsien, et là se termine par quatre rameaux, qui se répandent dans les masdes voisins et fournissent les nerfs collatéraux du premier, du second« du troisième et de la moitié interne du quatrième orteil ; il repr^ sente donc au pied la distribution du nerf médian à la main ; U* le nerf plantaire externe, plus petit, venu de la même source, suit Fartère du même nom, donne des filets aux muscles voisins, et fournit les ner£s collatéraux du cinquième orteil et de la moitié externe du quatrième ; 5* enfin, les deux branches du nerf tibia! antérieur; Tune interne, qui suit le bord interne du muscle pédieux, arrive sur le premier espace interosseux, et se distribue au premier et au second orteil ; l'autre externe, qui passe sous le muscle pédieux, et se distribue à ce muscle et aux interowaz.

2* Considérations spéciales.

La peau de la région plantaire ressemble presque absolument à celle de la paume de la main ; elle est très sensible au chatouillement dans sa portion centrale. On a essayé de mettre à profit cette propriété pour exciter les mouvements respiratoires, soit chez les nouveau-nés, soit chez les aduhes frappés d'asphyxie. Serait-ce à cause de cette sensibilité spéciale que les plaies de cette région, dans les climats chauds, donnent plus souvent lieu au tétanos que celles de toute autre partie du corps? Chez les sujets habitués à des chaussures délicates, la plante du pied est fréquemment le siège d'une transpiration abondante et fétide, dont la sopprestiion brusque causerait de graves accidents; au contraire, chez ceux qui marchent habituellement pieds nus , cette peau se couvre d'un épiderme tellement épais qu'il approche de la corne; alors toute transpiration y est supprimée, et le supplice oriental des coups de bâton sur la plante du pied est supporté jusqu'à une certaine limite, sinon sans douleur, du moins sans contusions très fortes. On conçoit que, dans l'une ou l'autre condition des téguments, les applications émoUientes ou irritantes agiront d'uue manière fort différente; les cataplasmes peuvent à peine ramollir les premières couches de l'épiderme endurci ; les vésicatoires ne mordent pas , les sinapismes même restent sans effet, tandis que leur action révulsive est si puissante dans la même région lorsque 1 épiderme est à Tétat normal.

La peau de la région dorsale ne participe pas à la sensibilité de Fautre ; lareawBt aussi elle est si^ette à cet épaississement de répîderae» hoss

en quelques points snjets au frottement; alors Tépaissiasenieiit est très circonscrit et porte les noms de durillon ou d'oignon. Le durîikm est un simple épaississement de Tépiderme ; Toignon est nn cor à large hase, offrant plusieurs feuillets superposés et adhérant à la peau en plosteon points. Blandin professait que l'oignon consiste dans la formation telle d'une bourse muqueuse sous-cutanée, dans laquelle s* sorte de synovie. Gela n'existe pas constamment ; la hourse muquevse ne se forme que quand Toignon est devenu si épais et si solide qu'il se meut sur les os comme une sorte d'ossiûcation cutanée ; alors le tissu cellulaire se transforme en une synoviale, pour aider les mouvemeois de cette articulation d'un nouveau genre. Ces bourses synoviales se dérelop' peut partout où la même cause se repi*oduit ; c'est ainsi qu'il s*ea forme une sur l'articulation tarso-métatarsienne du gros oileil, chez les iodividus qui portent des sabots lourds et élevés, et qu'on en rencoiitre sur la portion du bord interne ou externe qui appuie sur le sol, dans le pied bot en dedans ou en dehors.

Il ne faut pas prendre pour des synoviales accidentelles, des boorses muqueuses sous-cutanées naturellement développées à la face doisale des articulations métatarso-phalangiennes, et les trois bourses nooTelles découvertes par M. Leuoir à la plante du pied. L'une est située sons le calcanéum, et répond spécialement aux tubérosités de sa face inférieure et à l'aponévrose qui s'y insère ; elle est séparée de la peau par tonle l'épaisseur de la couche fibro-adipeuse ; chose remarquable, elle est plus grande chez les enfants que chez les adultes, et c'est la seule que M. Lenoir ait retrouvée chez le fœtus à terme. La seconde est placée sous l'articulation métalarso-phalangienne du gros orteil ; l'autre sous l'arti* culation métaiarso-phalangienne du petit orteil. On voit qu'elles répondent exactement aux trois pillera de la voûte du pied, dans les points ai ils appuient sur le sol.

L'existence de ces bourses est utile à connaître, attendu qu'elles peuvent s'enflammer, donner naissance à une collection de pus qui, soit qu'elle s'ouvre ou qu'on lui ouvre une issue à l'extérieur, laisse an foyer tapissé par une sorte de membrane séreuse, quelquefois passée k l'état fibreux ou fibro-K^arlilagineux ; alors l'abcès dégénère en une fistule qui rend une matière séreuse, et le recollement est par suite très diflkîle à obtenir; il peut même devenir nécessaire d'exciser la peau qui recouvre l'abcès, et d'enlever les parois du kyste ou de les cautériser, pour obtenir une suppuration franche et enfin la cicatrisalion. Il n'est pas rare, eo vertu de leur voisinage, que l'inflammation de quelques-unes de

boorses se propage à Tarticulatlon sous-jacente et détermine nue commu* uicaiioa de Fnne à l'autre, accident grave et qui peut rendre nécessaire une amputation (1).

Les couches de parties molles étant beaucoup plus minces à la région dorsale qu'à la région plantaire, dans toutes les amputations du pied, il est indiqué de prendre le lambeau sur celle-ci plutôt que sur la première, d'autant plus qu'ici le moignon est destiné à presser contre le sol dans la station et dans la marche. On en avait longtemps excepté la peaa du talon, qui est précisément la mieux pourvue d'une doublure adipeuse spéciale pour supporter le poids du corps; mais on reculait devant la difficulté de l'isoler du calcanéum en arrière. Aujourd'hui que cette difficulté a été appréciée à sa juste valeur, c'est la peau du talon que préfèrent la plupart des opérateurs pour recouvrir les os dans les amputations tibio-tarsienne et sous-astragalienne. M. Pirogoff a eu l'idée d'y laisser attachée la portion postérieure du calcanéum, détachée par un trait de scie vertical, et qu'on relève contre la face inférieure du péroné et da tibia, après la résection des malléoles (2). Ce procédé parait avoir réussi plusieurs fois ; il semble toutefois assez peu rationnel d'appliquer une surface osseuse sur un cartilage articulaire, et peut-être vaudrait-il mieux enlever tout ce cartilage moyennant un trait de scie en travers. Peut-être aussi, pour faire reposer le moignon sur le coussin adipeux du talon, serait-il préférable de donner à la section du calcanéum une direction oblique en bas et eu avant.

Pour l'amputation médio-taraienne, l'amputation tarso-métatarsiennei l'amputation des cinq métatarsiens dans leur continuité, la règle du lann beau plantaire est généralement adoptée. Lisfranc a cependant conseillé de faire encore ces amputations même avec un lambeau dorsal, bien jrius, même lorsqu'on n'aurait pas de parties molles pour recouvrir les surfaces osseuses ; et il dit avoir vu la cicatrice se faire sur la rangée anté* rienre du tarse. J'aurais passé sur ce péché de jeunesse, si l'auteur n'avait cru devoir le répéter dix-huit ans plus tard (3). La question n'est pas d'avoir une cicatrice, mais d'avoir une cicatrice qui ne fasse point

(1) Lenoir, Recherches iur les hounes moqueuses sous^utanées de la plante du pied; Presse médicale, iSZT^ n* 7.

(2) Archives générales de médecine^ avril lS3i, p. 483.

(8) Usinne^ Mémoire sur les amputations parUeUesdupied; Archives généft de médecine, 1623» I. Il, p. 553; — et Clinique chirur. de la PUié, I64i, 1. 1, p. 492.

864 DBS MBMBUES INFÉRIEURS.

obstacle aux fonctions dn membre ; et le conseil de LisfranCt s*9 éiiit suivi, exposerait directement le malade à la nécessité de subir ane aotre amputation.

G*est aussi afin de ménager les téguments de la région plantaire, et de ne point en altérer la solidité par des cicatrices toujours exposées à se rompre, que dans Tamputation partielle ou totale de l'un des os do métatarse, dans l'amputation d'un orteil, j'ai donné une préférence abooine I la méthode ovalaire sur la méthode à lambeaux, qui entame plas oo moins la plante do pied. Autrefois^ les partisans des lambeaux latéraux dans la désarticulation des orteils prétendaient que l'incision plantaire avait l'avantage de débrider largement de ce côté, et de prévenir TétrviK glement qui surviendrait avec l'inflammation. D'abord, i! n'y a pas d'étranglement à craindre ; en second lieu, si l'étranglement sorvesaît, il serait temps d'agir, et l'on est revenu de ces débrtdements prévestifs; en troisième lieu, la méthode ovalaire donne une plaie de meîtié moindre en surface que celle de l'amputation à lambeaux, et c'est bien là aussi une garantie contre l'excès de l'inflammation. Nos carléaiei» actuels paraissent assez rassurés contre les dangers de l'élranglemeot ; M. Richet n'en dit mot, ce qui ne l'empêche pas touiefois de prendre parti pour l'amputation à lambeaux avec des raisons toutes nouvelles. Après l'amputation ovalaire, il a peur que la partie profonde de la plaie ne forme un cul-de-sac où le pus s'accumule et séjourne, précisément au niveau des gafnes tendineuses ouvertes pour le recevoir; de là fies fusées qui se prolongent jusque la région jambière; et telle eti $ma doute, ajuute-t-ii, ia raison qui a pu faire dire que les amputations d'orteils étaient aussi graves que les amputations de jambes» Je voudrais bien arrêter ici mon savant collègue, et lui demander qoeb sont les chirurgiens qui ont pu lâcher une pareille énormité. M. Rkhet ne parait faire aucune différence entre l'amputation du gros orteil et celle des autres ; il y en a une pourtant ; dans mon travail déjà dié, ayant relevé 26 amputations de l'un des quatre derniers orteils, dont M pour causes traumaiiques, je n'avais trouvé qu'un cas de mort; certes ce ne sont pas celles-là qu'on aura jamais l'idée de comparer avec les amputations de jambe. L'amputation du gros orteil a plus de gravité; sur ^3 opérations de ce genre, j'ai compté 7 morts, ou 1 sur 6; et en nous limitant aux amputations tiaumaiiques, sur 1^ il y avait eu A morts, ou plus du quart : cela est énorme. Alais sur 192 amputations de jambes pratiquées dans le môme temps, dans les mêmes hôpitaux, par les inéiiMi chirurgiens, la mort avait emporté 106 opérés; et sur 79 ampittitioiii

bO PIED. 863

traumatiques, die ea atait frappé 50 ; en vérité, il n'y a pas de compa* raison possible (1).

Quoi qu'il en soit, la mortalité après l'amputation, non des orteils en général, mais du gros orteil en particulier, est assez effrayante pour qu'on cherche le moyen de la diminuer ; M. Ricbet Ta trouvé : il ne s'agit que de pratiquer deux lambeaux latéraux, en ayant soin de pro^ longer V incision plantaire bien en arrière de la tête du métatarsien. Depuis qu'il y a eu recours, il n'a plus eu à déplorer ces infiUrationg dans la région plantaire qui font le désespoir des chirurgiens, etc.; et j'aime à croire qu'il a sauvé ses opérés. Mais encore une fois, de quelles amputations ? Et combien a-t-il donc compté de morts et de succès par son procédé et par l'autre ?

Quant aux cicatrices que nous redoutons à la face plantaire, cest /d, dit M. Richet, une objection de cabinet; il a déjà fait un bon nombre de ces amputations, sans que les malades se soient plaints de ces cicatrices; du reste, il a toujours vu celles-ci cachées au fond d'un sillon profond, qae protégeaient de chaque côté deux bourrelets épais d'épiderme* Quand ou enlève un des orteils du milieu, le rapprochement des autres fait en effet que la cicatrice parait enfoncée entre deux bourrelets, noa pas d'épiderme, mais de téguments ; l'inconvénient est donc moindre, d'autant que la pression dans la marche est assez faible sur les têtes des métatarsiens du milieu ; mais après l'amputation du gros et du petit orteil, M. Richet a-t-il vu la cicatrice aussi bénigne? Et même après les amputations des orteils du milieu, combien de temps a-t-ii suivi ses opérés, et jusqu'où pouvaient-ils pousser les longues marches sans inconvénient?

Pour moi, je ne saurais trop avertir les jeunes chirurgiens de se méfier des cicatrices plantaires; j'ai vu des malheureux qui, pour une petite cicatrice au niveau des têtes métatarsiennes, ne pouvaient se servir de leur pied seulement pendant quinze jours ; la cicatrice s'ouvrait, se transformait en ulcère ; ils entraient à l'hôpital, sortaient avec une cicatrice nouvelle, qui se rouvrait quinze jours après. J'ai essayé de guérir ces ulcères en comprenant les bords calleux dans une incision elliptique et réunissant par première intention ; le succès paraissait magnifique ; quinze jours après la cicatrice était rouverte. Et à la fin, les téguments voisins se recouvrent d'un épiderme épais, morbide, qui ne résiste pas

(1) Malgaigne, De la mortcUité après les amptUalions; ÀrOi. gén. demédôc.^ 1842, t. }UU, p. 405 et 8uiv.

mieux à la pression. J'ai rapporté Thistoire cVan malhenrens jeme homme qui avait comme une prédisposition de famille aux ampooles* et par suite aux ulcères de la plante du pied ; il fut traité successivement par M. Michon, par M. Nélaton, par Ph. Boyer ; eoGn, je fus obligé de lui nmpulcr le gros orteil droit, avec le tiers antérieur du métatarsien ; et grâce au procédé ovalairc, cinq ans après il n'y avait pas de réctdîie. Mais, à cette même époque, il fallut couper le pied gauche dans la coatinuité du métatarse ; et déjà une nouvelle ulcération avait entamé le second orteil du pied droit (1). Sans doute il faut tenir compte ici de la prédisposition ; mais j*ai vu nombre de cas analogues, où la prédisposition ne jouait aucun rôle, et je répéterai encore une fois : méfiez-vous des cicatrices à la plante du pied.

Dans Tahlation du premier ou du cinquième métatarsien, le procédé à lambeau latéral, tel que Lisfranc le pratiquait, a encore un antre ia* convénient. Il ne tient que par une base assez étroite et tournée en arrière; il est isolé du cours direct des vaisseaux. Ceci doit être pris ea considération au pied, région où la vitalité est moindre que partout ailleurs; et quand j'écrivais la première édition de ce livre, Lisfraoc luimême venait d'avoir un lambeau de ce genre frappé de gangrène.

EnGn, dans les amputations transversales du pied, le lambeau plantaire devant êtrc fortement relevé en haut et eu avant pour rejoindre la peao de la région dorsale, il se passe un phénomène assez remarquable; ce lambeau est tout composé de muscles et de tendons qui ont leurs insertions en bas et en arrière, et que leur rétraciilité, aidée par leur propre poids, entraîne dans ce sens malgré les eiïorts de l'opérateur; et les surfaces articulaires sont continuellement exposées h être découvertes. Anm depuis longtemps j'ai recommandé, j'ai adopté dans ma pratique de faire les lambeaux les plus longs possibles; il faut en avoir trop pour ètresâr d*en avoir assez. Soit donc que j'ampute dans la continuité des métatarsiens, ou dans l'articulation tarso-métatarsienne, ou même plus en arrière, ma limite commune est le repli cutané qui sépare les ortdb de la plante ; outre l'avantage de n'avoir jamais à redouter une rétractîoQ excessive, il y en a un autre que j'ai constaté, mais qui avait été déjl signalé par Hey; c'est que l'on rend ainsi au pied plus de longueur. Hey avait désarticulé les quatre deniiers métatarsiens, et scié le premier cunéiforme au niveau des autres; malgré cette perte énorme du squelette, le pied, après la guérison, avait une longueur de 7 pouces (17 ceotiniètres

(1) Hewe méâUfo-chtrurgicalet t. Vllt, p. 474.

éi d6iui); le pied saiu, mesuré du taion ù la racine du petit orteil, n*avait que 8 pouce» (20 centimètres).

D'autres questions d*analomie chirurgicale se rattachent encore à ces amputations; mais elles trouveront place dans la description des articulations mêmes.

La seule artère du pied dont on ait proposé la ligature est la pédieuse. Nous avons vu qu'elle s'étend du milieu de l'espace interioalléolaire jusqu'à la partie postérieure du premier espace interosseux, placée sous l'aponévrose profonde, entre le tendon de l'extenseur propre du gros orteil eu dedans et le premier faisceau du pédieux en dehors. On fait, dans celle direction, une incision de U centimètres ; la peau et Taponévrose di\isées, on reconnaît le faisceau du pédieux qu'il faut rejeter un peu en dehors; on divise encore l'aponévrose profonde, et enfin on tombe sur Tarière côtoyée par ses deux veines collatérales, avec un filet du nerf tibial postérieur à son côté interne. Il est bon d'être averti que la pé*dieuse manque assez fréquemment; je l'ai vue deux fols se terminer sur la partie externe du tarse.

St.-- Be» orteils.

Les orteils semblent une représentation abrégée des doigts de la maint ilç offrent toutefois des différences notables, dont je mentionnerai les plus importantes.

Le gros orteil est de beaucoup plus volumineux, relativement aux autres, que le pouce \ côté des doigts; il est aussi généralement plus long; cependant on voit assez fréquemment le second orteil le dépasser pour la longueur. Tous les orteils sont réunis à leur origine, et le mouvement d'opposition n'existe pas. Relativement à la longueur du métatarse, mais surtout do tarse, ils sont fort peu développés; et il y a une sorte d'anta» gonisme à cet ^rd entre le pied et la main. On dit aussi qu'ils sont plus enfoncés dans les chairs à leur racine; ainsi, selon Blandln, la commis*» sure des orteils serait distante de 22 millimètres des articulations méta« tarso-phalangiennes, tandis que celle des doigts n'aurait de longueur que 13 millimètres. J'ai fait voir que les commissures digitales ont plus d*étendue que filandin ne leur en accorde, et je pense qu'il s'est fait illusion en regardant comme beaucoup [flus longues celles des orteils. Elles le paraissent pour deux raisons : à cause de la petitesse des phabogesi et parce que les orteils, étant plus serrés les uns contre les autres, l'extirpation de l'nn d'eux semble laisser une brèche plus profonde.

ti. an

«64 DES MEMBRES tKFÉRIEURS.

Une aatre différence entre les orteils et les doigts, qui peiit«étre tt*«vsk pas été signalée, c'est que la première phalange des orteils se fléchit presque eiciusivenaent en arrière, tandis que celle des doigts se fléchit plus spécialement en avant. Les muscles appelés extenseurs sont donc de purs fléchisseurs pour cette phalange ; et au gros orteil, par ciemple, M y a deux plis cutanés très prononcés k la face dorsale qui sont Tindice de ^e moofement. Ce môme orteil conserve cependant encore deux pi» I fa face plantaire, ce qui est toujours moins que le pouce, qui en a ta moins trois ; mais la plupart des autres n*ont que deux plis appartenant aux articulations des secondes et des troisièmes phalanges. CeUes-ci jouissent en effet, sur les premières, d'un mouvement de flexion da côté de la plante qui est extrêmement marqué.

Enfin les orteils sont épais et larges par leur extrémité pulpeuse, qvi est destinée à appuyer sur le sol, et qui n'a pas k beaucoup près b sen> eibilité de celle des doigts. Je ne sache pas qu'on y ait observé ane in* flammation accompagnée des symptômes du panaris. En revanche, Tinflammation de la peau qui entoure les ongles est très fréquente; j'entends parler de celle qui reconnaît pour cause ou pour symptôme l'ongle entré dans les chairs. Le gros orteil y est surtout sujet; mais les autres n*en sont pas exempts, et j'ai vu non -seulement les chairs latérales se gonfler et déborder la face dorsale de l'ongle, mais les chaii-s postérieures mêmes offrir quelquefois un gonflement analogue et paraître décollées de dtaim 4'oogle.

' Nous avons vu, à l'occasion des doigts, comment l'ongle est spéciabment sécrété par sa matrice, bien que le derme qu'il recouvre sembfa y coûter quelques couches. Ces données essentielles n'ont pas toujours été présentesà l'esprit de ceux qui se sont occupés dcl'ongle incarné. Mettons à part la cause qui a donné naissance à raflection, c'est-lnlire le plas généralement la pression de chaussures trop étroites ; qu'y a-t-il an loodT Un ulcère entretenu par l'un des bords de l'ongle, faisant oflice de coq» étranger. Quelques-uns ont cru devoir attaquer les chairs, pratique fnt peu rationnelle, sauf le cas où elles offriraient une exubérance excessive ou un caractère fongueux de mauvaise nature ; mais Tindication est ici comme ailleurs d'enlever ou d écarter le corps étranger. On l'écaite en le redressant avec des lames de fer- blanc, des agrafes; et Ton m figure obtenir ainsi un redressement permanent, comme si la forme dt l'ongle ne dépendait pas avant tout de sa matrice. Le redressement n'est donc que temporaire; ajoutez que cela suflit, si lulcére a en ainaî If temps de se cicatriser; mais il est tout aussi sûr et infiniment plai

DU nBD. ••?

khntple d*enlev«r la portion d*ODgle qui irrite l'olcère. J*ai montré qu'à raison de l*irritalion et delà soppuratlou des tissus voisins, cette portion de t'ongte cesse d'adhérer dans la pins grande partie de sa longueur, en sorte que son ablation peut s*eiécnter sans écoulement de sang et quasi sans douleur. Si Tulcère eiiste des deux côtés et gagne même en arrière ▼ers la matrice, il conviendra de l'enlever en totalité ; la racine étant Bbre de tontes parts, on peut facilement glisser par-dessous le bec d'une epatule, selon le procédé de M. Long. On objecte que Ton n'obtient pu ainsi de cure radicale; on l'obtiendra en répétant l'ablation de l'ongle jusqu'à la parfaite cicatrisation de l'ulcère et en évitant les causes de récidive, c'est-à-dire les causes qui ont déterminé l'alTeciion une première fois. Certains chirurgiens aiment mieux détruire du premier coup h matrice, soit en partie, soit en totalité; il est certain que l'ongle ne repoussera plus et n'ira plus irriter les chairs, mais on aura à la place une cicatrice dliforme, et qui peut-être ne sera pas sans inconvénient. La chirurgie ne doit détruire les organes que lorsqu'il y a nécessité absolue; et, pour mon compte, je dois dire que cette nécessité, en ce qui con^ cerne Tongle incarné, ne s'est pas encore présentée à moi.

L'habitude des chaussures étroites entraîne d'autres modifications dans la forme et les rapports des orteils Tantôt la face dorsale devient en partie latérale, l'ongle d'un orteil va piquer l'autre ; tantôt un orteil est caché par deux autres qui chevauchent par-dessus, ou bien c'est l'orteil dévié qui se place sur ses voisins; cependant j'ai fait voir, dans un mé^ moire spécial, que les déviations des orteils ne sont pas toujours dues à cette cause; mais nous touchons ici à la pathologie.

A. Cooper et Dnpuytren ont professé que les orteils sont soumis aux mêmes variétés de rétraction que les doigts, et par les mêmes causes or* ganiques, savoir : la rétraction de l'aponévrose on des gaines tendi<neuses. J'ai vu plusieurs cas de flexion forcée des phalanges des orteils; en général, c'est le second qui en est affecté, et il semble que sa longueur exubérante chez certains individus y prédispose particulière* ment, en le forçant à se replier d'une manière vicieuse dans la chaus* âore. Tantôt les deux dernières phalanges sont entraînées par la flexion Sor la face plantaire, et alors l'extréniiié de l'ongle appuie sur le sol, et qui rend la marche très douloureuse; d'autres fois, la seconde phalange seole est fléchie du côté plantaire, la phalangette se renversant sur la fice dorsale. J'ai amputé sur deux sujets un second orteil aflecté de cette déviation. La première phalange étant fléchie sar la face dorsale, ce qoi existait d'ailleurs dans toutes les observations venues à ma connaiasaiic^

nt DES MEMBRB9 INFÉRIEURS.

il en résoluit un aspect singulier de rorteil, et tel que, sur mon sujet, j'avais cru d*abord à la luxation de la deuxième phalange eo sur la premièrer et que la dissection seule me détrompa. La aurcbe est plus facile dans les cas de ce genre que dans les premiers ; toutefois elle est toujours très incommode, restrèmilé antérieure de la phalaoge relevée frotunt contre l'empeigne de la chaussure ; et c'est pourquoi je ae tondrais point pratiquer l'amputation des dernières phalanges en laissant la première, à moins de raisons très majeures, excepté pour le gros orteil.

Ou reste, je dois ajouter que je n*ai jamais rencontré de cordes fibreuses à la région plantaire ni aucune affection de l'aponévrose réagisBUl sur les orteils ; les dissections que j'ai pu faire ne m'ont montié comme cause de leurs flexions anormales qu'un raccourcissemeot des ligaments et des gaines tendineuses, sans autres altérations seQ.sîbies, et uniquement dû, autant qu'il m'a été permis de le présumer, à une vicieuse habitude dès longtemps contractée. La rétraction de l'aponévrose plantaire a pour effet d'accroître la concavité de la plante du pied, et se res* contre principalement dans les pieds bols au degré le plus avancé.

S s. — SqneletCe ûu pimd»

Ici, comme & la main, nous avons peu de chose à dire des os du pied considérés dans leur continuité ; et tout l'intérêt de cette étude se rai* tache à leurs articulations.

Ces articulations peuvent être comprises sous les cinq titres suivanls : i** arliculafim médio 'tarsienne ou de C/àopQrt;2'* articulations de$ a du tarse entre eux; 3*" articulation tarso-métatarsienne ; 4* arlicu^ lotions métatarso^pkalangiennes; 5' articulations phalangiennes des orteils.

Avant de les considérer séparément, il ne sera pas inutile de rappeler les rapports des trois principales avec le pied tout entier. .Voki cem qu*a signalés M. Henrotay.

Si l'on mesure le pied à son bord internoi du tabn à Textrémité da gros orteil, juste au milieu de sa longueur on tombera sur l'articulatîoii du premier métatarsien avec le premier cunéiforme , en d'autres termes» au côté interne de l'articulation tarso métatarsienne.

La moitié antérieure du bord interne du pied étant divisée \ son tour en deux parties égales, au milieu se trouvera l'articulation métalaiso* pbalai^enne du gros ortciL

Enfin, la moitié postérieure dn bord interne étant divisée en trois parties égales, Tonion da tiers antérieur avec le tiers moyen indiquera rarticulatton de Chopart (1).

1' Articulation fnedfO-ZarWenne. -^ J'appelle de ce nom l'articulation constituée par Tastragale et le calcanéum en arrière, par le scaphofde et le cubolde en avant. File se confond donc en partie avec l'articulation astragalienne que nous avons étudiée plus haut; mais elle doit être considérée à part, h raison de son importance spéciale en médecine opératoire.

Cette articulation est tellement disposée en général, que, si Ton met le pied dans Texteiision, on trouvera son côté extenic à 30 ou 35 millimètres au-devant de l'extrémité du péroné; son côté interne ^ 22 on 25 millimètres au-devant de la malléole tibiale; sa partie moyenne k 25 ou 30 millimètres de l'articulation tibio-tarsienne.

Voici d'ailleurs des données plus précises encore :

Pour trouver son côté interne, on suit avec le doigt le bord interne du pied ; h partir de la malléole, la première tubérosité qu'on rencontre est le scaphoîdc; l'articulation est immédiatement derrière (Ricberand).

Pour le côté externe, en longeant le bord externe du pied à partir de la malléole, la première tubérosité indique le bord externe de l'extré» mité antérieure de la grande apophyse du calcanéum ; l'articulation est an-devant. On peut aussi reconnaître la position de la tubérosité du cinquième métatarsien ; l'ariiculation dé?nréeest à 13 millimètres en arrière (Lisfranc).

Pour la partie moyenne et supérieure, Dupuytren a indiqué une saillie très appréciable formée parle côté externe et supérieur de l'astragale; pour la reconnaître, étendez le pied et portez-le dans l'adduction; divisez l'espace intermalléoiaîrc antérieur en trois parties, et appliquez le doigt è l'union dn tiers externe de cet espace avec les deux tiers internes, en suivant directement la face dorsale du pied ; la première éminence qu'il trouve est la tAte de l'astragale, au côté externe et inférieur de laquelle existe d'ailleurs un enfoncement très facile à sentir par la pression. Cet enfoncement est borné en arrière par l'astragale et le calcanéum, en dehors par le cubolde, en dedans par lescaphoîde.

Quant à la direction des surfaces articulaires, il importe de savoir qu'elle varie selon que le pied est tendu au fléchi. Lorsqu'il est fléchi, l'astragale et le calcanéum sont i peu pri*s sur la même ligne ; quand il

(I) AaiHie médico-thinirgicàle, t. IV, p ;il.

•7a DES MEMBRES INFÉRIEURS.

est tendu, le calcanéum déborde Tastragale en avant an moins de • à 7 millimètres.

Dans tous les cas, la tête de l'astragale offre une surface artlcubire très prolongée en dedans, de telle sorte que le scaphoîde qui la reçoit Terobrasse largement de ce côté et se prolonge assez loin vers la malléole externe. Il faut en conséquence, pour pénétrer en dedans entre les deox os, que le manche du couteau, si l'on agit sur le pied gauche, et sa pointe si c'est le pied droit, soit porté vers les orteUs de manière I former avec l'axe du pied un angle de ^5 degrés , et qu'il suive ainsi b direction d'une ligne qui, de la face interne et postérieure du scaphoide, viendrait se rendre à l'union du tiers postérieur avec le tiers OMiyen da cinquième os du métatarse.

Un peu plus loin, et dans sa partie moyenne, l'interligne articulaire s'incline très légèrement en arrière du côté de la malléole externe ; puis, quand le pied est bien fléchi, il ondule un peu en avant, et enfin encore un peu en arrière ; en sorte que pour pénétrer par le côté externe, le tranchant du couteau devrait être légèrement oblique en avant.

On décrit en général deux ligaments dorsaux : l'un qui va du néum au cubolde, l'autre allant de l'astragale au scaphoîde ; Lisfranc ajoute un troisième, implanté sur l'astragale, le scaphoîde et le calca* néum. Les ligaments plantaires sont au nombre de deux pour le cakanéum et le cuboide, distingués en superficiel et profond, et se recouvrant l'un l'autre; le ligament superficiel est le plus long et le plus fondes ligaments du pied. Enfin, du calcanéum au scaphoîde s'étendent deux ligaments, distingués en externe et inférieur, celui-ci subdivisé en deux faisceaux par "Weitbrecht, lesquels complètent, ainsi qu'il a été dit aillears, la cavité dans laquelle joue la télé de l'astragale ; Lisfranc les réunit suas le titre unique de ligament interououx; selon lui, il s'attache à la fois aux quatre os de l'articulation, et correspond à l'enfoncement signalé an côté externe et inférieur de la tête de l'astragale. Ce ligament est véritablement la clef de l'articulation. Aussi, quand tous les ligaments dorsaux sont divisés, l'article n'est point détruit encore ; il faut enfoncer la pointe de l'instrument sous le côté externe et antérieur de la tête astragalienne, le tranchant dirigé en avant ; on entame ainsi le ligament dont les pre* mières fibres divisées permettent d'ouvrir assex largement l'article pour couper facilement le reste, et il ne reste qu'à diviser les ligaments pha* taires du calcanéum et à tailler le lambeau.

Quelques variétés anatomiqucs méritent d'être notées. Le tendon du muscle jambier postérieur, qui glisse entre le scaphoîde et la maUéok

ioterse, augmeDte souvent (le volume, et forme contre cette dernière une saillie qu'on pourrait confondre avec la première ; on évitera constam* ment l'erreur, si l'on se rappelle qu'il existe toujours entre le scapboîde et la malléole au moins 13 millimètres d'intervalle, tandis que la saillie tendineuse louche presque la malléole.

Outre les variétés que les mouvements du pied impriment âi la saillie de la grande apophyse du calcanéum, il est des cas où naturellement les deux os sont sur la même ligne ; IJsfranc les évaluait dans la proportion de 1 à 300. Il en a vu d'autres où le calcanéum, au contraire, dépassait l'astragale de 13 millimètres et plus; la proportion en serait selon lui de 1 à 200. Je n'ai pas besoin de dire combien ces évaluations sont hasardées. Enfin Broc a rencontré un sujet sur lequel l'astragale formait audevant du calcanéum une saillie de 9 millimètres.

La vieillesse détermine fréquemment l'ossification du ligament inter^ osseux ; d'ordinaire le couteau suffit encore pour le couper, mais souvent aussi de grands efforts sont nécessaires, et Lisfranc dit avoir été plusieurs fois obligé de se servir d'une petite scie, après avoir dénudé le ligament ossifié de ses parties molles à la face inférieure.

2"" Articulation des os du tarse entre eux. — Il ne s'agit ici que des cinf 06 de la rangée antérieure du tarse ; les connexions de l'astragale et du calcanéum ont été suffisamment décrites.

Le scaphoide s'articule en arrière avec l'astragale, ainsi qu'il a été dit plus haut, en avant |)ar une triple artbrodie avec les trois os cunéiformes; dans ces deux sens il n'y a que des ligaments dorsaux et plantaires. Kïaà/s il est de plus rattaché au calcanéum par le ligament interosseux de l'arti*culation astragalienue ; et, en dehors, un autre ligament interosseux bien plus serré, à fibres courtes et très résistantes, le tient accolé au cub(ri[de. En géuéral il n'y a pas de synoviale entre ces deux os : quelquefois il existe une petite iacette articulaire et une petite synoviale spéciale.

Si Ton avait à extraire le scaphoide, en cas de carie par exemple, on voit qne les grands obstacles seraient du côté du calcanéum et du cuboîde ; il faudrait donc commencer par désarticuler l'os de tous les autres côtéi; Mais, en cas pareil, on ne perd pas le temps à de semblables dissections, et Ton se borne h enlever avec la gouge tout ce qui est altéré.

Le cuboîde s'articule par artbrodie, en arrière avec le calcanéum, en avant avec les deux derniers métatarsiens, en dedans avec le troisième os cunéiforme ; il n'y a entre tous ces os que des ligaments dorsaux et plantaires; i peine trouve-t-on, du côté du troisiùuoe cunéiforme, qnel*q/mig fibres cellulettses faisant office de ligament ioteropaenf dans U^

S72 DES MEMBKBS INFÉRIEURS.

points que n'occupe pas la synoviale. Mais sa principale attache est avec le scaphoîde, et ce serait là le côté le plus difficile à désarticuler.

Les trois os cunéiformes s'articulent en arrière avec le scaphoîde par simple arthrodie, et il est arrivé plus d'une fois de porter le couteau dans cette articulation en croyant entrer dans Tarticulation niédio- tarsienne ; mais la présence des trois facettes fait à l'instant reconnaître l'erreur. En avant, le premier cunéiforme s'articule encore par arthrodie avec le premier métatarsien; mais en dehors, il est joint au second métatarsien et au second cunéiforme par un ligament osseux très solide, et si profondément caché qu'il faut l'attaquer par la face plantaire dans ramputation tarso-métatarsienne.

Le deuxième cunéiforme est attaché au troisième, de même qa*aa troisième métatarsien, par un ligament interosseux, en outre des ligaments doi*saux et plantaires qui entourent la synoviale ; de roéme il y a oo ligament interosseux entre le troisième de ces os et le cuboîdc.

Nous avons dit quelles étaient les synoviales des articulations de Tastragale et du calcanéum. Pour les cinq autres os du tarse entre eux ei avec les métatarsiens, il y a trois synoviales : i"" la pins considéraMe tapisse l'articulation du scaphoîde avec les trois cunéiformes, se porte également entre les surfaces correspondantes de ces trois os, et métne. entre le premier et le second, arrive jusqu'à l'articulation commune à tons les trois avec le second os métatarsien ; 2" le premier cunéifonne et le premier métatarsien en ont une spéciale pour leur arthrodie; 3* il y en a une autre pour l'arlicuiation du troisième os cunéiforme avec le troisième métatarsien; et enfin, U" une dernière pour la jonction du cuboide et des deux derniers métatarsiens.

3* Articulation tarso-métatarsienne. — Constituée en arrière par les trois os cunéiformes et le cuboîde, en avant parles cinq os métatarsiens, c'est une arthrodie à ligaments tellement forts et serrés que les luxations y semblent à peine possibles ; toutefois, j'ai pu en réunir jusqu'à vingt et un exemples. C'est surtout sous le rapport de la médecine opératoire que son étude est importante et que nous allons la considérer.

La direction générale de l'interligne articulaire est oblique en dedans et en avant, de telle sorte que son côté interne est de 20 millimètres an* teneur à son côté externe.

Ce côté externe est aisé à découvrir : l'indicateur n'a qu'à longer d'avant en arrière le bord du cinquième métatarsien : la première tuberosité qu'il rencontre appartient à cet os, et est située immédiatemem au-devant d'un enfoncement qui répond à l'articulation. En faisant

DU PIBD. 873

porter le pied dans l*abdaclion, sur le vivant, on pourrait encore voir ou sentir le tendon du court péronier latéral qui s*attache à la tubérosité indiquée.

Cinq indications servent à trouver le côté interne; les voici d*apr6s Tordre de leur importance :

1* On fait partir de la tnbérosité du cinquième métatarsien une ligne transversale aboutissant au bord interne du pied; l'article esta 20 milli* mètres en avant de cette ligue.

2"* En longeant avec Tindicateur, d*avant en arrière, le côté interne et inférieur du premier métatarsien, on sent d*abord une tubérosité qui appartient à cet os, puis un enfoncement, et enfm une seconde saillie formée par le premier cunéiforme; Tarticle est entre ces deux éminences. Lisfranc observe très bien que, pour tirer partie de cette donnée, il ne faut pas porter le doigt seulement sur le bord interne des os, comme le font la plupart des élèves; les tubérosités et renfoncement ne sont pal* pables que sur le côté interne et inférieur.

3"* En suivant avec le doigt le bord interne du pied d'arrière en avant, on trouve, i 27 millimètres en avant de la malléole, la saillie du scapboMle ; Farticie est h 30 ou 32 millimètres en avant.

ti* Si l'on fait fléchir le pied sur la jambe, on |)eut, sur le vivant, suivre le tendon do jambier antérieur, qui s'attache à la fois au premier cunéiforme et au premier métatarsien. *

5* Enfin le point de la face dorsale du pied qui est le plus saillant audevant du scapbolde étant reconnu, rarliclc est de 6 a 7 millimètres plus rapproché des orteils.

La direction exacte de l'interligne articulaire n'est pas moins importante à connaître. Rappelons d'abord que le r uboîde placé en dehors s'articule seul avec les deux derniers métatarsiens ; chacun des trois autres répond à l'un des trois os cunéiformes, désignés de dedans en dehors par les noms de premier, second et troisième, ou de grand, petit et moyen cunéiforme. Nous suivrotis ici la direction des surfaces arti» cnlaires de chaque métatarsien.

1* La portion de l'article qui résulte de l'imion du cinquième métatarsien avec le cuboîde présente une double obliquité, d'abord dans la direction d'une ligne qui, du côté externe de l'articulation, viendrait se rendre sur la face interne de l'aiiiculation métatarsophalangienne du gros orteil ; pois dans le sens d'une autre ligne, qui du mÔme point irait aboutir à la partie moyenne du premier os du métatarse. 2* L'articulation du quatrième métatarsien suit la direction d'une ligne

an DES MEMBRES INFËRIEUES.

courbe, commencée en dehors suivant les deui inflexioot préchCft, et terminée en dedans à 9 millimètres environ au-devant de son exlréoûié externe; les deux articulations ensemble occupent à pea près «ne largeur de 27 millimètres.

S"" L'articulation du troisième métatarsien avec le troisième oo moyea cunéiforme déborde ordinairement la précédente de i milUmèCre en avant; elle est à peu près transversale.

W* Le deuxième métatarsien, plus prolongé en arrière, est logé dans une espèce de mortaise formée par les trois cunéiformes, dont la parot interne, profonde de 9 millimètres, oblique en arrière et en debon, forme avec Taxe du pied un angle de 5 à 6 degrés; la paroi externe* profonde de k millimètres, oblique en arrière et en dedans, fait avec cet axe un angle de 7 à 8 degrés; la paroi postérieure, large de 12 à 15 millimètres, est à peu près plane et transversale. . 5" Enfin Tarticulation du premier métatarsien dépasse de 6 à 7 milli* mètres en avant Tarticulation du troisième; elle est oblique dans le aens d'une ligne qui, de son côté interne, irait se rendre sur la partie moyenne du cinquième os du métatarse. Je dois ajouter ici une donnée omise par Lisfranc, et qui est essentielle quand on veut pénétrera plein tranchant dans cette portion de l'article ; c'est que toutes les autres surfoces articulaires sont coupées per))endicu]airement à l'horizon, tandis que celleci, à part l'obliquité de direction déjà indiquée, présente une obliquité de surface telle, que son bord inférieur est à 3 ou ^ millimèlres plus en arrière que son bord supérieur. Il ne suffirait donc pas de dirige le tranchant du couteau vis-à-vis la partie moyenne du cinquième os métatarsien ; il faut encore que le manche du couteau soit un pea en arrière de la pointe, si l'on agit sur le pied droit avec la main droite, et vice ccrsd, si l'on opère sur le pied gauche.

L'articulation est maintenue par des ligaments dorsaux et plantaires. Il y a peu de chose à dire des ligaments dorsaux. Chacun des os da mé* tatarse en reçoit un de chacun des os du tarse avec lequel il est en contact ; il y en a donc un pour le premier, trois pour le second, nn et quelquefois deux pour le troisième, et un pour chacun des deux autres. Les ligaments plantaires simples ont à peu près la même disposition, bien que plus confuse ; mais il y en a trois que Lisfrauc a décrits sous la dén^ mination de ligaments interosseux^ ce qui en donne véritablement une idée plus nette, soit à l'anatomiste, soit au chirurgien.

Le premier ou Vinterne est le plus fort, et a été justement appelé la cUf de l'articulation. Il part do côté externe du premier cnnéifenne et

DU PIBD. «ro-

da €6té interne du deuxième, pour slnsérer sur les faces correspondantes des premier et secoud mélataraieiis. Il remonte très haut dans Tintervalte anguleux que laissent entre eux le premier cunéifurme et le premier métatarsien d'une part, de Tautre le secoud métatarsien, à leur face iofé* rieare; et comme ces os sont dans un étroit contact à leur face dorsale, ce ligament paraissait invinciblement protégé contre le couteau du chirurgien. Lisfranc a vaincu la difiBculté d'une manière fort simple. Après avoir détruit avec la pointe du couteau tous les ligaments dorsaux, en se gardant bien de pénétrer dans l'article dont les surfaces sont encore trop serrées, il plante la pointe de Tinstr^iment entre le premier cunéiforme et le second métatarsien, de telle sorte que le tranchant soit tourné vers U jambe et le dos incliné vers les orteils à angle de /i5 degrés ; quand il l'a ainsi engagé à une profondeur égale à celle de Tarticulationi il relève le couteau perpendiculairement à la plante du pied en lui faisant parcourir de vive force tout le côté interne de la mortaise ; et pour cela il embrasse, à pleine main le manche du couteau. Il ne faut pas oublier dans ca mouvement la petite obliquité du côté interne de la mortaise ; si l'on dirigeait le tranchant du couteau directement en arrière, on risquerait de pénétrer dans l'articulation du preuner et du second cunéiforme.

Le premier ligament interosscux ainsi divisé, k peine si les deux autres opposent quelque résistance. Le deuxième ou moyen s'attache sur la face externe du deuxième cunéiforme et sur la face interne du troisième, et de là se rend au côté externe du deuxième métatarsien et au côté interne du troisième. Le dernier ou Y externe s'implante d'une part sur h face externe du troisième cunéiforme et sur la face interne du cuboîde, pour aller au côté externe du troisième et au côté interne du quatrième os du métatarse. Pour les détruire, il suffit souvent de luxer, en les écartant brusquement, les surfaces articulaires; sinon, avec la pointe du couteau, on attaque de haut en bas successivement le ligament interosseux et ensuite le moyen.

On rencontre quelquefois des variétés dans cette articulation dont il faut tenir compte. Tantôt l'extrémité postérieure du cinquième métatar* sien oiïre un prolongement styluide extrêmement long; Lisfranc l'a vu s'étendre presque jusqu'à l'articulation calcanéo-cuboidienne ; trois fois aussi il a vu celte apo[>hyse s'articuler en arrière avec le côté externe du cuboide. Tantôt le troisième cunéiforme présente au-devant du cuboide une saillie quelquefois un peu plus grande ou un peu plus petite que' celle qui a été indiquée; Lisfranc dit avoir observé que les sujets cbes lesquels elle manque complètement sont dans la proportion de i à 600.

S76 DES MEIfBRKS INFÉRIEURS.

J*ai déjà dit qu*il faisait ses évaluations un peu en Tair, et nul plosqoe lui n'avait horrenr des chiffres exacts en pareille matière. Je n*ai asarément pas examiné sous ce rapport six cents sujets, et j'ai td celle saillie absente plusieurs fois.

La profondeur de la mortaise n'est pas non plus toujours la même. Sa paroi externe est fréquemment beaucoup plus courte quMl n*a été dit; Lisfranc estime à 1 sur 1000 la proportion des cas où elle manque complètement. Je n*ai pas encore rencontré, pour ma part, cette variété. La paroi interne, au contraire, existe toujours; quelquefois même le premier cunéiforme fait une telle saillie que Béclard a proposé de le réséquer, suivant le procédé primitif de Hey.

On peut aussi rencontrer les surfaces articulaires soudées par ooe inflammation; mais presque toujours le couteau parvient à détruire Tankylose. Enfin, vers le point de jonction du grand cunéiforme, du premier et du second métatarsien, on trouve assez souvent une petite eiostose chez les individus qui ont porté des bottes étroites; Lisfranc, à qui cette observation est duc, a toujours vu cette exostose spongieuse, et jamais il n'a eu besoin de la scie pour la diviser.

Dans cette désarticulation, on ouvre quatre synoviales, dont l'otte se prolonge entre les deux premiers cunéiformes jusque dans la joiniaredcs trois 06 du même nom avec le scapholdc. Biandin a appuyé particulière* ment sur celte circonstance, pour faire donner dans tous les cas la préiérence à la désarticulation de Chopart ; il ajoute cependant c«t autre motif, que la plaie est aussi plus étendue dans Tamputation tarso-métatarsieaoe. Cette dernière objection se retourne avec plus de vérité et de puissance contre l'amputation de Chopart ; tous ceux qui ont pratiqué les opérations sur le cadavre savent que si, après avoir enlevé le métatarse en mesu* rant le lambeau à la hauteur des surfaces articulaires qu'il doit recouvrir, on vient à enlever la première moitié du tarse, le lambeau, bien qu'allongé de 3 h ^ centimètres en arrière, n'a que l'étendue nécessaire pour recouvrir la nouvelle plaie, et qu'on ne le raccourcirait pas sans le fiiire trop petit. Quant aux inflammations que laisse craindre la communication de la synoviale, ce n'est pas là qu'est le danger, ou du moins je ne sache pas que la pratique ait confirmé jusqu'ici ces appréhensions nui* quement fondées sur l'anatomic.

Mais des considérations beaucoup plus importantes militent contre l'amputation de Choiiart. D'abord, lorsqu'on a ainsi enlevé la moitié antérieure du tarse, la voûte que formait le pied et sur laquelle appuyait la jambe est détruite ; quand le sujet veut se tenir sur le pied , c'est te centre

DU PIED. ê77

de celte voûie qui tend à loucher le sol ; le calcauéum ne pose plos k terre par ses tabérosités postérieures, et le taloo proprement dît est refoulé eu haal et en arrière. De là un raccourcissement du membre, qui variera Décessairement selon que le sujet avait la voûte plus ou moins élevée ; je l'ai trouvé une fois de 10 et une autre fois de 15 millimètres. C'est donc en vain qu'on se figure que les opérés pourront appuyer sur le lalon ; dès le premier jour, le centre de gravité du membre porte sur la partie antérieure du calcanéum, et plus tard la rétraction des muscles do talon tendra encore aie faire remonter davantage. Sur quelles parties cependant va reposer le poids du corps ? 11 semble qu'il devrait appuyer sur le rebord antérieur et inférieur soil du calcanéum, soit de l'astragale, selon que le calcauéum débordera l'astragale ou restera sur le même plan ; mais le plus généralement c'est Tangie antérieur et externe du cal* canéum qui louche le soi, et comme cet angle esi fort aigu et presque à nu sous la peau, de là une vive douleur en ce point, et par la suite il s'y forme un durillon fort douloureux lui-même (1).

Pour éviter une partie de ces inconvénients , je m'étais (ail d'abord une règle de retrancher cet angle incommode, pour répartir la pression sur une plus large surface; mais après mûres réflexions, et malgré quelques faits exceptionnels qui ont été produits depuis mes recherches, je regarde l'amputation de (;hopart comme une détestable opération, el j'aimerais mieux, si je n'avais pas d'autre choix, recourir à l'amputation sous-astragalieone. Mais si le siège de la lésion permettait de recourir k l'amputation tarso-métatarsicnne, il serait impardonnable d'hésiter ; bien plus, plutôt que de reculer jusqu'à l'articulation médio-tarsienne, je loue les chirurgiens qui ont laissé ou le cnboîde el le scaphoide, ou mémo le scapholde seul. Pour la solidité de la station, pour la sûreté de la marche, laissez toujours au pied la plus grande longueur que vous pour* rez ; et c'est à ce titre surtout, sans compter le péril moins grand, que je préfère hautement l'amputation dans la continuité des métatarsiens k la désarticulation tarso -métatarsienne.

W Articulations métatcarso^phalangienne$. — L'extrémité antérieure des phalanges ne diffère pas sensiblement de celle des phalanges des doigts, à part le Tolume plus considérable de celle du gros orteil, et an contraire la petitesse de celles des quatre autres. Mais la tête des os mé^ latarsiens offre ceci de remarquable, qu'elle est plus allongée, plus com^

(i) Malfalgne, Delà tnanièrû dont la marche s*9xécfUe après V amputation (fo Chopart; Journal do chirurglOi 1844, p. 58«

Wt DBS MEMBRES IKFÉRIEtJRS.

firîmée latérarlement, séparée du reste de Tos par no col aiialoiDit|oe beaucoup plus marqué sur sa face dorsale qu*il lie Test aux doigts ; eiifia elle est fortement convexe de haut en bas, et sa synonale s*éleod pi» loin du oôté de la face plantaire que de Tautre. C'est là une disposilioa fort singulière, si Ton considère que les phalanges se fléchissent presque «xclusivement du côté de la face dorsale. Serait-ce que naturellemeiit elles devraient jouir aussi d*un mouvement ii^ étendu vers la face pian* taire, et que Ttisage de nos chaussures Gnit par empêcher ce mouvement T Quoi qu*il en soit, je livre Tappréciation du fait aux physiologistes.

La tête du premier métatarsien est énorme ; elle offre de bas en haut deux gouttières séparées par une saillie moyenne comme une double poulie ; ces gouttières logent deux os sésamoides à leur partie inftrieore ; il y en a en outre un troisième au côté interne.

Les cinq têtes des os du métatarse sont réunies par un ligament tran^ Terse, et ne peuvent s'écarter; elles se servent de soutien l'une à Fantre, et si l'on considère d'une autre part la petitesse des orteils, le pen de solidité et de longueur de ces leviers, interrompus encore par deux articulations, on ne sera pas surpris de la rareté des luxations métatarsopbalangiennes. Au total, je n'ai pu en découvrir que trois exemples : nue fois la luxation comprenait les quatre derniers orteils ensemble, et dans les deux autres cas, les cinq orteils à la fois. Le gros orteil, an contraire, présente d'énormes phalanges propres à transmettre les chocs fes plus violents ; et bien que les luxations n'y soient pas bien communes, j'en ai cependant réuni 19 cas. Elles offrent à peu près les mêmes dispositions •t les mêmes difficultés de réduction que celles du pouce; j'en ai vu une qui résista successivement à MM. Thierry, Michon, Gerdy, et à moimême. Une différence capitale qui les sépare cependant , c'est qu'ao pouce il n'y a pas d'exemple de rupture des téguments produite par le fait de la luxation même, tandis qu'au gros orteil, sur 19 cas, cette com* plication s'est montrée dix fois.

Pour désarticuler un orteil en particulier, il est aisé de reconnaître l'article, surtout en fléchissant la phalange vers la face dorsale, et les procédés sont les mêmes qu*à la main. La désarticulation du gros orteil offre une petite difficulté de plus, à raison de ses trois os sésamoîdes. Quel* quefois il y a aussi un os sésamoîde pour le second orteil, t*t même oa pour le cinquième; mais ceux-ci ne gênent point la marche du couteaa. Je noterai qu'on a cité trois cas de luxation des os sésamoîdes do gros orteil, malheureusement avec des détails si incomplets que le diagnostic demeure fort équivoque ; mais &!• Piédagnel m'a dit avoir souffert Ion*

gués antiies d*nne luxation de l'os sésamoTde da deaxiètne orteil, qui glissait en dehors dans la marche il parvint hearensement à s*en guérir en Ifiisant usage de chaussures très étroites.

Si Ton avait à enlever plusieurs orteils, on même tous à la fois, il est lion de savoir que le second os métatarsien dépasse de 2 tiers de tnilli^mètre environ le premier, qui est situé à peu près sur le même plan que k troisième. Le quatrième est à 1 millimètre en arrière de celui-ci; le cinquième est plus reculé encore, en sorte qu'une ligne transversale par* tant de son articulation, tomberait sur Torigine de la partie articulaire du premier. Il y a quelques variétés : quelquefois le deuxième et le troi-^ cième de ces os sont plus longs, ce qu'on reconnaît an prolongement de la face dorsale du pied sur les orteils correspondants plus loin que d'ordi* najre ; quelquefois le quatrième os est à 3 ou 6 millimètres plus en arrière.

On désarticule la phalangette du gros orteil à peu près comme la pba-^ langctte du pouce; Tarticulation est la môme, à part la largeur des surfaces, et elle a les mêmes rapports avec le pli de la peau qui se voit à sa face plantaire. Au contraire, on rejette généralement la désarliculatioa des deuxième et troisième phalanges des autres orteils, et Ton préfère amputer dans l'articulation mètatarso-phalangienne. J'ai dit déjà que je maintiendrais volontiers cette proscription pour l'amputation de la pha-* langioe, qui laisserait la phalange inutile d'abord, et surtout nuisible en ce que l'extrémité occupée par la cicatrice irait frotter sans cesse contre l'empeigne de la chaussure; mais pour la phalangette, cet inconvénient n'est plus à craindre; et si bénigne que soit en général Tamputation des derniera orteils, elle est toujours accompagnée d'un danger qui est infini» ment moindre pour l'autre. J'ai pratiqué une fois l'amputation d'une phalangette sans le moindre inconvénient.

S 4. — Déweloppemeiit da pied.

A part l'astragale et le calcanéum, dont il a déjà été question à l'occasion du coude pied, les autres os du tarse ne se développent que par un seul point d'ossification. L'ossification du euhoïde est déjà fort avancée chez le fœtus ik terme, selon Meckel; Albinus était d'une opinion contraire, et Orfila professe aussi que cet os ne commence à s'ossifier que deux mois après la naissance. Dans le cours de la première année, l'ossification s'empare successivemeiU du troisième cunéiforme, du scaphoîde, et des deux premiers cunéiformes.

Les os du métatarse se développent par deux points d'ossification;

mais ce qui est remarquable, c'est que l'auiqae épiphyse se trooTe à U tête pour les quatre derniers, à la base au contraire pour le premier.

Jusqu'à Tâge de douze à quiuze ans, et même au delà chez les sajels scrofuleux, les os de la rangée antérieure du tarse, le scapboide, les extrémités antérieures du calcanéum et de Tastragale peuvent être fadle- Dient divisés par le couteau ; et chose curieuse, Lisfranc, qui rejetait h section de ces os par la scie chez les adultes, admettait dans le jeuoe âge qu*au lieu de pratiquer les désarticulations pures, on coupât dans les cartilages. L'unique raison de celte conU*adiction très réelle, c'est que ridée de couper dans les cartilages lui appartenait ; du reste, celte idée a sa valeur, dès qu'elle peut permettre de conserver un peu plus de longueur à Pavant-pied.

Outre les variétés de pied bot auxquelles le pied tout entier participe, il y a un autre vice de conformation qui paraît dépendre qoelqoefo» d'un arrêt de développement : c'est le pied plat. Rognetta a constaté sur un sujet, par l'autopsie, que la difformité tenait essentiellement à mi état comme abortif du calcanéum (1). Dans ces cas la marche est extrê* mement fatigante, comme aussi daus le pied plat accidentel, qui parait dépendre du relâchement des ligaments ; et c'est là me cause légale d'exemption pour le service militaire. 11 est important de noter toutefois que le simple aplatissement congénital de la voûte du pied ne suflBt pas pour caractériser cette lésion ; M. Gama a remarqué aucontraire, et j'ai bien souvent vériûé celle observation, que les individus à pied large et bien développé, qui appuient ainsi sur le sol par presque toute la face pbntaire, sont les plus solides et les plus infatigables marcheurs.

(1) RogoetU, Du pied pUU; Archivêi génén de médeo.t iB34, U IV, p. 55.