CHAPITRE V

nu COUDE-PIED.

Le coode-pied représente au membre inférieur ce qu'est le poignet pour le membre supérieur; c'est une brisure courte, placée entre deux articulations fort mobiles et destinées à des mouvements presque opposés dans l'une et dans l'autre. Le squelette du coude-pied est donc représenté pour nous par les extrémités articulaires du tibia et du péroné, par l'astragale rxmstituant la brisure intermédiaire, et par les surfaces articulaires

838 DES BŒMBRBS INFÉRIEURS.

da 8caphoIde et da calcanéam. A reitérieor, ses limites en hant ne autres que celles de la Jambe ; en bas et en a?ant, à 3 centimètres a»* devant de l'articulation tibio*tarsienne; latéralement, à 15 millimètra environ an-dessous des malléoles. Nous examinerons successivemcot tes parties molles du coude-pied et ses articulations.

S f . — KégtoB du gOBde pic<.

1"* AncUomie de$ plans^

Les rapports sont assez simples : on rencontre d*abord partout la peau, la couche sous-cutanée, et Taponévrose d'enveloppe comme dans le reste du membre ; seulement, à la partie moyenne de la région, Faponévrose s'épaissit pour former le ligament annulaire antériear et k trament annulaire interne du tarse. Ce sont au reste les seules couches que Ton rencontre sur les parties latérales au-dessus des malléoles.

Maintenant, en avant et dans l'espace compris entre lesdeux malléoles, on trouve, de dedans en dehors, les tendons du jambier antérieur, de l'extenseur propre du gros orteil, de Textenseur commun et da péronier antérieur, renfermés chacun dans une gaîne fibreuse, lubrifiée par une synoviale très humide. En dehors, entre ces tendons et la malléole, une masse spéciale de tissu adipeux sur laquelle nous reviendrons. £a bas et en dedans, sous les tendons de l'extenseur commun, se troove l'origine du muscle pédieux.

En arrière, et toujours entre les deux malléoles, on tronve : i* sor la ligne médiane, le tendon d'Achille enfermé dans une gaine fibreuse, et avoisiné en avant et sur les côtés par une couche adipeuse assez consi* dérable; 2» le feuillet profond de l'aponévrose; sous ce feuillet, entre le tendon d'Âchille et la malléole interne, et de dehors en dedans, let tendons du long fléchisseur du gros orteil, du fléchisseur commun et dn jambier postérieur. Le long fléchisseur du gros orteil s'enfonce derrière l'astragale dans un canal osséo-fibreux tapissé par une synoviale spéciale ; les tendons du fléchisseur commun et du jambier postérieur sont logés dans une coulisse commune derrière la malléole interne, et là ils s'entrecroisent de telle sorte que le fléchisseur passe en arrière et en dehors dn jambier postérieur. — Entre le tendon d'Achille et la malléole externe, on ne tronve pour toutes couches de parties molles que le Iksa adipeox déjà indiqué, les tendons des deux péroniers latéraux^ enfermés derrière la malléole externe dans une gatne fibreuse et synoviale oommone, et se séparant un peu plus bas. Le tendon du court péroniar se dirige

DU COUDB-FIED. 839

parallèlement au bord ioteroe du pied; l'autre s'enfonce bientôt au-dessous du cuboide,

Au*de8soos de ces diferses couches, on rencontre les os et les ligaments articulaires, sur lesquels nous reviendrons spécialement dans le paragraphe suivant

Les artères sont : 1" la tibiale antérieure^ prenant dans cette régîon-Ià même le nom de pédieuâe; nous avons dit quelle était sa direction générale à la jambe ; à partir du pli du coude^pied, elle suit la direction d'une ligne qui, du milieu de l'espace iutermalléolaire, irait jusqu'à la partie postérieure du premier espace interosseux du pied, et elle se trouve placée entre le tendon de l'extenseur propre du gros orteil en dedans, et le premier tendon de l'extenseur commun en dehors. Elle donne dans ce trajet les deux petites artères malléolaireSt Tune interne, l'autre externe, dont le nom indique la direction ; 2** la tibiale postérieure^ qui aboutit, comme il a été dit, entre le tendon d'Achille et la malléole interne, se rapproche inférieurement de cette malléole, et se recourbe en avant sous la voûte du calcanéum, où elle se divise presque immédiatement en plantaire interne ti plantaire externe; 3° la péronière^ divisée près de la malléole externe en deux branches, dites péronière antérieure etpéranière postérieure. La première traverse le ligament interosseux et va s'anastomoser avec la tibiale antérieure ; la seconde descend derrière la malléole externe, et se divise en rameaux nombreux et déliés sur la face externe du calcanéum.

Les veines profondes suivent les artères; des deux veines superficielles, la saphène externe passe par-devant la malléole externe pour se porter en arrière vers le bord externe du tendon d'Achille.

Le nerftibial antérieur accompagne l'artère jusqu'au delà du ligament annulaire antérieur du tarse, et alors se partage en deux rameaux, l'un interne, l'autre externe. Le tibial postérieur suit également son artère, et se bifurque comme elle sous la voûte du calcanéum pour donner les uer(ê plantaire interne ei plantaire externe.

On dit avoir rencontré un petit ganglion lymphatique à la partie antérieure du coude-pied, sur le trajet des vaisseaux; mais la plupart des anatomistes le passent sous silence.

2* Considérations spéciales.

Le coude-pied, vu en avant, présente chex les sujets doués de quelque embonpoint, une saillie spéciale entre les tendons et la malléole

externe, qui est remplacée par une dépression caractéristique cbcx les sujets amaigris. Cette saillie est formée par une masse de tissu adipeux qui peut avoir 1, 2 centimètres d'épaisseur et plus, et qui siège sur U capsule synoTÎale, immédiatement au-dessous de l'aponévrose ; j'ai ni quelquefois ce tissu adipeux gonflé et comme induré dans les arthrites tibio-tarsiennes, former une tumeur qui embarrassait i)eaucoup les dûrurgiens ; une fois cette sorte de tumeur était tellement doolonrensc, qu'elle avait été prise pour une nécrose sous-cutanée.

La couche sous-cutanée, simple et lameileuse sur les nulléoles, se transforme assez souvent en bourse muqueuse sur la malléole externe, surtout chez les tailleurs. M. Yelpeau, à qui appartient cette observation, a vu des tumeurs sanguines et des abcès se développer dans cette bourse muqueuse accidentelle.

Les tendons qui entourent l'articulation tibio-tarsienne étant pour la plupart renfermés dans des coulisses fibreuses, et frottant dans leurs mouvements, soit sur ces coulisses, soit sur les os mêmes, sont sujets à présenter la même crépitation que l'on a notée plus particulièrement aux tendons extenseurs du pouce. Chez un sujet, M. Yelpeau a va la coulisse du jambier postérieur distendue par une assez grande quantité de matière synoviale épanchée. Blandin signale la possibilité d'une {oreille accumulation de sérosité dans la bourse muqueuse du teodoo d'Âchille.

C'est en général dans celte région que se rompt le tendon d'Achille, à 25 ou 30 millimètres au-dessus du calcanéum; c'est là qu'il est le plus mince et le plus saillant sous la peau, c'est là aussi qu'on en pratique la section pour la cure de certains pieds bots. Stromeyer plonge le tënotome entre le tendon et la couche profonde, le tranchant tourné en arrière, de telle sorte qu'en fléchissant ensuite le pied en avant, le tendon vient de lui-même s'offrir à l'action de l'instrument. M. Bouvier, an contraire, glisse l'instrument entre les téguments et le tendon, pour couper celui-ci d'arrière en avant L'éloignement des vaisseaux permet d'adopter à peu près indifféremment l'un ou l'autre procédé; seulement, pour détruire le parallélisme entre la ponction extérieure et la section du tendon, il est utile de faire pincer préalablement la peau paras aide au-dessus de celui-cL

On a pratiqué quelquefois la résection de l'articulation tibio-tarsieiine. C'est sur les côtés que les os sont sous-cutanés, et c'est par là aussi qu'on les attaque. Moreau faisait une incision longitudinale, qui, commeofaoi à la partie inférieure et postérieure de la malléole externe, montait jii5-

qu'à 8 ou 10 centioièlres aa-dessos, et une transversaie partant du bord inférieur de la première, et s*arrêtant en avant au tendon du pérouier antérieur. On dissèque le lambeau triangulaire, on dégage le péroné des tendons antérieurs et postérieurs ; et comme l'espace manque pour engager la scie à chaîne sons le péroné, ou tout autre corps pour garantir les parties molles si l'on se sert de la scie ordinaire, on coupe le péroné avec le ciseau et le maillet ; après quoi la malléole externe est séparée du tibia et des os du tarse. Il est facile alors, à Taided'une incision longitudinale le long du bord postérieur du tibia, et d*une autre transversale arrivant jusqu'au tendon du jambier antérieur, d'isoler ce second os des muscles et des vaisseaux Toisins, puis, le ligament interne coupé, de le luxer en dedans et d'en faire la résection ; et enGn on a toute liberté d'agir sur l'astragale.

La désarticulation tibio-tarsienne, même en enlevant les saillies des malléoles, est toujours une mauvaise opération, lorsqu'on est obligé de prendre le lambeau en avant ou sur les côtés, et que la cicatrice, se trou- Tant sur les os, ne permettra pas au malade d'appuyer dessus sans la déchirer. J'avais proposé, en 1834, de recouvrir les os avec la peau du talon, plus propre que toute autre après la réunion à soutenir le poids du cor|)s; M. Syme a repris cette idée, qu'il a appliquée le premier sur le vivant, et il a eu des imitateurs. On a même imaginé plusieurs procédés; tout ce qu'il convient d'en dire ici, est qu'il faut prendre ganie de couper l'artère tibiale postérieure avant sa division en branches plantaires; dans deux cas où cela lui est arrivé, M. Syme a eu à regretter une gangrène partielle du lambeau.

Les deux artères du coude-pied peuvent être liées assez facilement. Pour la tibiale antérieure, on fait une incision longitudinale en avant, à distance égale des deux malléoles ; l'aponévrose divisée, on rejette en dedans les deux premiers tendons que l'on trouve à partir du tibia, et plus profondément on trouve l'artère.

Pour la tibiale postérieure, Lisfranc bit à A millimètres en arrière de la malléole une incision longitudinale, qui s'étend à 13 millimètres au-dessous et 13 millimètres au-dessus; M. Velpeau la pratique à 7 millimètres au moins de la malléole; M. Alanec la fait tomber juste au milieu de l'espace qui sépare la malléole du tendon d'Achille. La position de l'artère variant un peu suivant les sujets, cette dernière incision permet mieux que les autres de la découvrir dans toutes ses variétés. On incise donc après la peau l'aponévrose, qui porte en ce point le nom de ligament annulaire interne du tarse; on tombe sur le tissu adipeux qui

a42 DES MEMBRES INFÉRIEURS.

occupe les côtés du tendon d'Achilie, puis sur le feuillet profond de l'aponévrose; celui-ci doit être divisé avec précaution, de peur d*oanir la gaine synoviale commune aux muscles fléchisseur commun des orteils et jambier postérieur. L'artère, avec ses deux veines et le nerf à son côté externe, se trouve an côté externe de cette gaine, entre ces deux lendoos et celui du fléchisseur propre du gros qrteil.

On peut tirer du sang par la lancette, ou de la veine saphèoe interne au-devant de la malléole interne, ou de la saphène externe devtnt Tautiv malléole ; mais la dernière est rarement assez grosse pour être piquée quand la saphène interne ne peut l'être. La seule précaution que te dû* rurgien ait à prendre dans cette petite opération est de ne pas briser la pointe de sa lancette contre l'os.

S 9. — Articnlatlon* da ctrade-plf^d.

Ces articulations sont au nombre de quatre, savoir : 1^ Yariicuiaiiim péroné o-iibiale ; 2* Y articulation tibio-tarsierme ; 3° V articulation 4utragalo-calcanienne; U"" V articulation astragalo-scaphùidienne ; mab je réunirai les deux dernières dans la même description, sous le titre d'arrr* culations sous-astrayaliennes. Gomme elles ont toutes été assez négligem* ment étudiées jusqu'ici, le lecteur me pardonnera d'entrer dans quelques détails.

1* Articulation péronéo'tibiale inférieure. — Nous nous trou voos tout d'abord ici en face d'une erreur assez répandue, dont lorigine rernooie i Dupuytren (1), que j'ai répétée autrefois sur sa parole, et que je vois reproduite encore par M. Jarjavay et M. Richet ; c'est que le tibia et le pérooê seraient unis directement par un ligament interosseux, à la manière d^one symphyse ou d'une ampbiarthrose. Gela est absolument inexact ; aodessous de ce ligament interosseux, le tibia et le péroné offrent cbacoo une facette triangulaire recouverte de cartilage, humectée parla synorie, et la synoviale tibio-tarsienne envoie entre les deux un prolongement spécial. Bien plus, ce prolongement de la synoviale est doublé à Texterieur de petits pelotons adipeux qui, dans l'extension du pied sor la jambe, font saillie au dehors entre les faisceaux des ligaments pérooéo* tibiaux, et rentrent an contraire à mesure qu'on ramène le pied dans la flexion en avant. Les mouvements imprimés à ces pelotons adipeax sof*

(1) DapaytrcD, Mémoire sur la fracture de VextrémUé inféri§ur0 du p^nmé: Annuaire médico-chirurgical des hôpitaux, Paris, 1819,

DU GOUDE-nED. 843

firaîent déjà k prouver que le péroné jouit d'aoe certaine mobilité 8ur le tibia ; je reviendrai sur ce point à l'occasion de Tarticnlation tibio* tarsienne.

Le péroné n'est peut-être jamais luxé à sa partie inférieure sans une fracture concomitante ; les observations contraires de Boyer et de iM. Né* laton manquent de deuils suffisants pour lever tous les doutes. Mais dans les fractures inférieures de cet os, aucun déplacement ne saurait avoir lieu sans que l'articulation soit plus ou moins disjointe, depuis une légère diduction jusqu'à la séparation complète. En l'absence de tout déplacement, l'articulation conserve naturellement ses rapports; mais elle est généralement le siège d'une entorse qui porte surtout sur son ligament antérieur. Yolci comment je suis arrivé à la reconnaître : en recherchant le siège de la douleur dans les fractures simples, après l'avoir reconnue à la face externe de l'os, j'essayais de la poursuivre en bas et en dedans, selon la direction des fractures produites par rotation en dehors. Quelquefois elle existait sur tout le trajet présumé de la fracture; le plus souvent elle s'arrêtait sur l'os à 5 ou 6 centimètres de la pointe malléolaire, pour reparaître beaucoup plus vive au niveau de la jointure des deux os. Ici elle était donc indépendante de la fracture ; et dès lors elle devait provenir des ligaments. Depuis dix ans que mon attention a été fixée sur ce point, je ne sais si j'ai vu cette douleur spéciale manquer une seule fois; en sorte que quand un faux pas préalable, la douleur en marchant, l'ecchymose, et surtout la sensibilité à la pression, me font présumer une fracture du péroné, fréquemment, avant'de presser sur l'os même, je presse sur sa jointure en avant et en bas ; le malade jette un cri aussitôt, ou témoigne de sa souffrance par les contorsions de sa figure ; et je le répète, la douleur est toujours beaucoup plus forte que celle de la fracture même. Gomment se produit cette entorse ? Nous le dirons à l'article suivant.

2* Atiiculation tibio-tarsienne. — Le tibia et le péroné, réunis comme il vient d'être dit, offrent à leur face inférieure une mortaise profonde, destinée à recevoir l'astragale. Cette mortaise est ouverte en avant et en arrière, fermée sur les côtés par les deux malléoles ; et tout d'abord il faut dire que la malléole externe descend plus bas que l'autre ; sur un adulte de taille moyenne, la dlRérence est d'environ 1 centîmètro. De même aussi, le bord postérieur de la mortaise descend plus bas que l'antérieur ; si bien que, dans son procédé d'ampuuitlon tlbio-tarsienne , Baudens enlevait avec la scie ce rebord postérieur, afin d'égaliser les surfaces. La voûte est concave d'avant en arrière, convexe d'un côté à

l'autre ; plus élevée aussi du côié du péroné, comme si la nature avait voulu augmenter de toute manière la bauienr de sa paroi externe. Et ce n'est pas seulement en hauteur que cette paroi l'emporte sur l'autre; elle est également plus étendue d'avant en arrière, et même encore accroc dans ce dernier sens par une portion du ligament péronéo-tibial postérieur, revêtu en ce point de la synoviale. Enfin, la mortaise est évidemment plus large en avant qu'en arrière; circonstance essenlieUe, et qui n*a suffisamment frappé ni les anatomistes ni les chirurgiens.

L'astragale offre à son tour, à sa partie supérieure, une poulie correspondant h la voûte de la mortaise ; sur les côtés, deux facettes en rapport avec les facettes latérales du tibia et du péroné, la première plus courte et plus étroite, la seconde plus haute et plus lai^e à la fois. Ajoutes une petite facette, restée jusqu'à présent inaperçue, et taillée aux dépens de la partie postérieure du bord externe de la poulie; elle répond spécialement à la surface articulaire du ligament })éronéo-tibial postérieur. Enfin, en rap|)ort avec la lai^geur variable de la mortaise, la poulie astragalienne est plus large en arrière qu'en avant; sur une femme, elle offrait 30 millimètres de largeur en avant, 26 à 27 en arrière entre les deux facettes latérales, et 20 seulement entre la facette interne et la facette spéciale du ligament. Sur un homme, la largeur était de 32 millimètres en avant, avec une décroissance toute pareille en arrière.

Il suit de là que l'astragale est bien moins serré dans sa mortaise dans l'extension du pied que dans la flexion ; et dès lors, la mortaise dans b flexion étant plus complètement remplie, il semble qu'à ce moment les flocons adipeux de la jointure péronéo-tibiale devraient s'échapper an dehors. C'est cependant le contraire qui arrive ; et pourquoi? Regardez de près, vous verrez dans ce mouvement le péroné s'écarter en dehors, au point de distendre son ligament antérieur; la mortaise est donc élargie, et pour remplir le vide qui tend à s'y faire, les flocons adipeux se précipitent à l'intérieur. Que si vous fléchissez le pied en avant, b mortaise se rétrécit, les flocons adipeux s'en échappent, et on les Toit même soulever les faisceaux relâchés du ligament antérieur. Je noterai à cette occasion que la poulie astragalienne n'est cachée dans sa mortaise que dans la flexion forcée, position que le pied affecte bien rarement ; dans la station ordinaire, elle fait déjà une notable saillie en arant, qui augmente encore dans l'extension. Nous verrons pins tard que cette saillie a pu être prise pour l'effet d'une luxation réelle.

Au total, loin d'être fixe et solide, comme si die n'avait à servir mii« quement qu'à la flexion et à Textension , la mortaise a une sorte d*éb$>

DU COUDB-PIBD. 845

licite; et ces inouvemeiits même sont tellement combinés, ea vertu de la Gon^oration des os, que le péroné est obligé de s*écarter et de se rap* procher du tibia tour à tour. Dès lors l'articulation peutprêter à d'antres mouvements ; les frôres IVeber y ont signalé un mouvement de rotation dans lequel l'astragale, retenu contre la malléole externe, tourne sur ce point comme sur un pivot, en glissant d'arrière en avant sur la facette libiale, de manière à porter la pointe du pied un peu en dehors. Ce mouvement, comme la rotation analogue du tibia sur le fémur, n'est bien prononcé que dans la demi-flexion ; encore ne va-t-ii jamais bien loin. Il y en a un autre qui est beaucoup plus limité encore, à ce point qu'on Ta généralement nié; c'est on mouvement d'abduction, que j'ai cependant rendu sensible en implantant une longue épingle sur la face externe de l'astragale, et en notant le très léger arc de cercle décrit par la tête de l'épingle, lorsqu'on reuvei*se le pied en dehors. Â ceux toutefois qui voudront répéter ces expériences, je recommanderai deux choses : premièrement, de dépouiller la jointure des parties molles et même des téguments le moins possible, pour ne pas lui donner par le fait même de la dissection une mobilité anormale; en second lieu, de se garder d'attribuer à l'articulation tibio-larsienne des mouvements qui se passeraient dans les articulations sous-astragalicnnes.

Four assurer du moins à cette jointure toute la solidité dont elle est susceptible, la nature n'a pas ménagé les ligaments. lis sont principalement disposés sur les côtés comme dans les ginglymes; mais c'est à tort qu'on a voulu les réduire à deux ligaments latéraux ; voici ceux que m'a montrés une dissection attentive. D'abord, an côté interne, il y a le véritable ligament latéral, qui se porte presque directement de dedans en dehors, de la malléole à l'astragale, et qui n'a pas moins d'un centimètre d'épaisseur en tous sens; bien qu'apparenta l'extérieur, il est en grande partie caché entre les os comme un ligament iuterosseux, et dans la désarticulation tibio-tarsienne, ne se coujkî pas aussi facilement que les autres; cette disposition doit demeurer présente à l'esprit de l'opérateur. H est secondé par deux autres qui se portent de la malléole en avant, l'un à la petite apophyse do calcanéum, l'autre jusque sur le scaphoîde ; enfin, au-dessous d'eux, un quatrième se fixe encore à l'astragale. Au côté externe, il y a de même un très puissant ligament latéral, qui descend presque verticalement de la malléole à la face externe du calcanéum ; deux antérieurs qui se rendent à l'astragale, et un ligament postérieur, égal en force au ligament latéral, et qui se rend presque transversalement au bord postérieur de la poulie aslragalienne. Le genou

84e DES MEMBRES INFÉRIEURS.

lui-même est moins richement poorm de ligaments. Seulement, comme dans les ginglymes, la face antérieure et la face postérieare de l'article ne sont fermées que par une capsule lâche et mince, pour laisser toute liherté aux mouvements d'extension et de flexion ; encore ces capsules sont-elles doublées par des tendons solides, rénnis et plaqués en quelque sorte contre la jointure par les aponévroses.

Les choses étant ainsi, il fallait naturellement s'attendre à ce que l'ar* ticulation opposât une énorme résistance aux violences extérieures, et que les os même cédassent avant les ligaments. Les expériences ont donné des résultats curieux sous ce rapport Voici, par exemple, celles de Dupuylren.

Prenez la jambe et le pied d'un cadavre; engagez le pied dans an étau,et portez fortement la jambe en arrière ou en avant, vous entendrez un craquement très fort, et à la dissection, vous trouverez déchirées les fibres antérieures ou les postérieures des ligaments latéraux, ou même le sommet des malléoles arraché dans quelques points. Mais jamais Dupuy* tren n'a pu obtenir ainsi des luxations en avant ou en arrière.

Maintenant, le pied fixé comme il a été dit, si Ton imprime à la partie supérieure de la jambe des mouvements en dedans ou en dehors, quand on n'emploie qu une force modérée, on voit les ligaments se distendre en cédant un peu, mais sans se déchirer d'une manière sensible; avec une force plus grande, en trouve constamment arraché le tissu compacte auquel les ligaments sMnsèient, presque tous ceux-ci demeurant entiers; enfin, en usant de mouvements brusques et violents à la fois, constamment l'abduction produit une fracture de la base de la malléole interne, suivie quelquefois d'une fracture de l'extrémité inférieure du péroné ; l'adduction détermine la fracture de la malléole externe.

Arrêtons-nous un moment sur ces expériences. Dans la flexion ou Tcxtcnsion forcées, Dupuytren avait obtenu la rupture de quelques Obres antérieures on postérieures des ligaments latéraux; de là, selon lui, des entorses antérieures et des entorses postérieures. Mais dans l'adduction ou l'abduction, rien de semblable, une simple distension sans rupture; et c'est là, selon lui encore, ce qui a lieu dans les entorses ordinaires. En les rapprochant ainsi, on voit combien difl*èrent les deux conséquences, l'une attribuant les entorses à la rupture partielle des ligaments, l'autre établissant des entorses sans rupture. Pour rester exactement dans la limite des faits, Dupuytren aurait dû conclure de ses dernières expériences, que dans Tadduction cl l'abduction forcées, les os sont plus exposés à se rompre que les ligaments latéraux. Mais il était convaincu

que la clinique donnait des résultats tout contraires, et bon gré mal gré il faisait parier à l'expérimentation le même langage qu'à la clinique. Erreur de raisonnement, et de plus erreur de fait ; c'est surtout celle ci qu'il importe de rectifier.

Suivant Dupuytren, dans Tannée 1815, à l'Hôtcl-Dieu, sur les femmes seulement, on avait obsené 52 entorses du pied, dont 6 compliquées de fractures; et en 1816, sur les femmes et sur les hommes, 104 entorses, dont ik avec la même complication (1). Le rapport des entorses pures aux entorses avec fractures avait donc été de 136 à 20, près de 7 & 1. Une pareille avalanche d'entorses étonnera d'abord, à coup sûr, les chirurgiens de nos jours. L'entorse est une lésion rare ; durant plusieurs années, à Saint-Louis, hôpital plus riche que l'HôteUDieu en lésions traumatiqoes, et dans un service de 80 malades, j'ai fait relever le chiffre des entorses du coude-pied ; la moyenne par année n'allait pas au delà de 5 à 6. Comment donc Dupuylren s'y était-il trompé? De la façon la plus simple du monde. En confondant à la fois les mots et les choses, en rapportant toutes les luxations du pied aux fractures du péroné, il en était arrivé <i ne reconnaître ces fractures qu'avec accompagnement de luxations. Ses relevés statistiques en font foi ; les neuf dixièmes de ses fractures, disait-il, étaient com})liquées de déplacements, et il rapportait l'autre dixième aux fractures par causes directes. Les fractures simples par suite de faux pas passaient donc sous ses yeux inaperçues, confondues avec les entorses; et c'est ainsi encore que, sur 128 entorses d'un seul côté, il en comptait 101 du côté externe. Le diagnostic est aujourd'hui un peu plus précis; nous sommes donc en mesure d'affirmer que les entorses externes sont de beaucoup plus rares que les internes; presque toujours c'est le péroné qui cède et non ses ligaments, et les 101 entorses externes de Dupuytren équivalent, à bien peu de chose près, à 101 erreurs de diagnostic. Nous savons également que, dans les fractures du péroné, les déplacements, c'est-à-dire les luxations, sont une exception très rare; et à cet autre point de vue, les chiffres donnés par Dupuytren sont plus que suspects.

On peut remarquer d'ailleurs que ses expériences ne lui avaient jamais donné de fractures du péroné, telles que les montrent la clinique et l'anatomie pathologique. Cela tient d'abord aux conditions mêmes dans lesquelles il opérait, le pied pris dans un étau, et autant qu'on peut le

(1) Dupuytren, Mémoire cité, p. 59, — 11 ne fut uoramé chirurgien en chef qu*eo septembre 1815; eljusque-là il n'avait eu que le service des femmes.

présumer, ne gardant de libre que Tarticulation tibio-tanieiiBe ; or, Tadduction et Tabductiou s'opèrent d'abord dans les artîcolatioiis soosastragaiiennes, avant de mettre eu jeu la première ; et il est à noter que Tentorse s'opère aussi quelquefois au niveau de l'articulation astragalocalcaniennc. Les résultats annoncés par Dupuytreu ne paraissent tBOème pas bien assurés ; ainsi M. Maisonncuvc, en forçant l'abduction, n'a jamab réussi à rompre la malléole tibiale ; il pense d'ailleurs que la iiraciiire du péroné se produit le plus souvent par un tout autre mécanisaie, c'est-à-dire en forçant le petit mouvement de rotation en dcbois, signalé par les frères Weber; et il l'a en effet obtenue ainsi par des expériences directes.

J'ai fait observer ailleurs tout ce que ces résultats ont d'incertain* appliqués aux faits cliniques; à s'en rapporter aux malades, la plupart des fractures en question auraient lieu par un mouvement d'adduction forcée* c'esl-à-dire par l'effet d'une chute ou d'un faux pas, dans lequel le poids du corps porte sur le bord esiterne du pied ; ce mouvement s'accompagne, pour l'ordinaire, d'une iuciiuaisofl de la pointe du pied en dedans D'autres fois les blessés accusent une chute ou un faux pas sur le bord interne du pied, celui-ci étant donc porté dans l'abduction; presque inévitablement alors la pointe du pied est portée en dehors. Telles sont les deux grandes variétés de ces sortes de fractures; et j'ajouterai que, dans le premier cas, il n'y a d'autre entorse que celle que j'ai décrite dans l'articulation péronéo-tibiale inférieure; dans l'autre, à la fracture se joint assez souvent une entorse des ligaments latéraux internes.

L'expérimentation sur le cadavre ne réussit pas mieux à rendre compte des luxations tibio-tarsiennes. C'est à peine d'abord si l'on peut en produire, et toujours alors ou brise ou le péroné ou la malléole interne. Il est très vrai que l'on rencontre presque constamment, sinon toujours, la fracture du péroné unie à la luxation du tibia en dedans on même en avant; mais sur 20 cas que j'ai réunis de luxation en dehors, 8 avaient eu lieu sans fracture d'aucune espèce. La luxation en arrière, la plus rare de toutes, parait s'être opérée par une flexion forcée du pied en avant Chose curieuse, Uognctta disait l'avoir produite sur le cadavre par l'extension forcée (1) ; mais je crains qu'il n'ait été indoit en erreur par l'oubli de ce petit fait aualomique que j'ai signalé, savoir, la saillie naturelle de la poulie aslragalienne en avant de sa mortaise. Ayant rompo. par l'extension forcée, la capsule antérieure de la jointure» et mis ainsi

(1) Rognetta, Arch. gén. de médecinef 1833, t. lU, p. 499.

DtJ COODB-PIED. «49

la poulie à dôcooTert, il aura pris sa saillie normale pour une luiatioD qui paraît à peine possible dans de telles conditions. Au dire des blessés, Textension excessive serait, au contraire, la cause déterminante de la plupart des luxations en avant

Ariiculaiions sous^astragaliennes. — L'astragale est uni au reste du pied par deux articulations, l'une en arrière et en dehors par laquelle il joue sur le calcanéum, l'autre en avant et en dedans qui lui est commune avec le calcanéum et le scaphoîde.

L'articulation postérieure est une arthrodie assez lâche, constituée par la faceltc postérieure et externe de l'astragale, grande, concave, reposant sur la grande facette articulaire du calcanéum , convexe d'arrière en avant et un peu de dedans en dehors ; elle est à un niveau tel que le couteau, en rasant la face supérieure du calcanéum en arrière, se trouverait à 2 ou 3 millimètres au-dessous ; en avant, elle se termine à peu près vis-à-vis le bord inférieur de la petite apopiiyse du calcanéum. Elle n'a guère qu'un seul ligament propre, situé au côte interne, et doublé par la gaine fibreuse du long fléchisseur des orteils qui passe juste audessous de l'interligne articulaire. Avec ces points de repère, on est sûr d'arriver avec le couteau sur cette articulation, quand même sa mobilité ne suffirait pas à la révéler.

L'autre arthrodie, beaucoup plus peiile, est en avant de la première, mais rejetée tellement en dedans, qu'un fil tendu selon l'axe du pied depuis le talon jusqu'aux orteils passerait à peu près entre les deux, laissant la postérieure en dehors, et l'antérieure à son côté interne. Elle est constituée par une petite facette de l'astragale, étroite, allongée d'arrière en avant, très légèrement convexe, et par une autre facette correspondante, taillée sur la face supérieure de la petite apophyse du calcanéum ; elle a une direction oblique d'arrière en avant, de haut en bas et un peu de dedans en dehors. Quelquefois il s'y joint une autre facette taillée en dehors et en avant sur le corps môme du calcanéum, mais qui n'a pas d'importance. Cette arthrodie antérieure et interne est séparée de la postérieure par une gouttière obliquement dirigée en avant et en dehors, et occupée par un ligament très fort et très serré qui mérite ài tous égards le nom de ligament interosseux, et qui est à proprement parler la clef de l'articulation. Il y a bien un assez fort ligament externe, et çàet là quelques bandes fibrenses qui vont d'un os à lautre; puis enfin deux des ligaments tibio-tarsiens, dont l'interne se rend à la fois au calcanéam et à l'astragale, taudis que l'externe descend tout droit du péroné au cal* canéum. Mais tous, y compris ceux qui vont de l'astragale au scaphoîde, 11. 64

850 DES MBMBRBS INFËRIEUHS.

sont extérieurs et faciles à détruire , tandis que le ligament inteiOMoi caché sous les os, presque au centre de Tépaisseur du pied, semble défier le couteau ; assez fort d'ailleurs à lui seul pour empêcher encore, après la destruction de tous les autres, de séparer et de luxer les deax os. C'était là la principale diflSculté pour introduire dans la pratique la désarticulation sous-astragalienne. J'avais trouvé trop difficile de Tatlaquer, soit en dehors soit en dedans; mais en procédant d'avant en arrière, après avoir détruit l'articulation astragalo-scaphoîdienne, le oooteau, introduit à plat entre les facettes presque planes de l'arthrodie antérieure, remonte sans obstacle jusqu'en arrière de cette articulation, et là tombe justement en travers des fibres de ce ligament, facile dès lors à couper en totalité (1). Telle est la base du procédé que j'ai proposé, et qui a déjà été plusieurs fois appliqué sur le vivant avec succ^ ; mais M. Yerneuil a réussi depuis en attaquant le ligament par le côté externe. Après avoir mis à nu la jointure de ce côté, il ouvre l'articulation astragalo-scaphoîdieune, en prenant soin de ménager les ligaments calcanéocuboîdiens, pour que le calcanéum reste attaché à i'avant-pied ; puis dirigeant le couteau presque transversalement de dehors en dedans et d'avant en arrière, il va chercher avec la pointe le ligament iuierosseux. Chez certains sujets, les tissus sont plus lâches, le couteau pénètre plus facilement, et la section s'opère assez bien; chez d'autres, il faut luxer de vive force le pied sur l'astragale pour ouvrir la voie au couteau; et c'est à quoi sert la conservation des attaches du calcanéum à l'avant-pied. Quant au lambeau qui doit recouvrir l'astragale, j'avais d'abord en l'idée de prendre à cet effet la peau du talon; M. Vemeuil a remis ce procédé en honneur; puis, chez ma première amputée, l'état des tégumeois m'avait obligé à découper mou lambeau sur le dos du pieil. J'ai enfin adopté de préférence un lambeau pris à la partie interne, comprenant ainsi une grande épaisseur de chairs avec les artères et les nerfs, de laçon à n'avoir pas à craindre la gangrène. Mais la présence des troncs nerveni dans le lambeau semble exposer à un autre danger ; U. Verneuil, ayant disséqué le moignon d'un sujet amputé (>ar mon procédé, a trouié le nerf tibial postérieur rouge, enûammé, probablement par suite de la pression entre les os et le sol ; et il en a même déduit l'indication de le réséquer dans le lambeau. Je n'ai rien vu chez mes opérés qui indiquât aucune affection de ce genre ; ce|)endant c'est un point qui demande à être sérieusement considéré.

(1) Malgaigne, Mémoire sur une nouvelle amputation du pied ; i^wmitX de c*é> rwftie, 1846, p. 97.

ArrÎTons maintenant l Tarticulalion astragalo-scaphoïdfenne. L'astragile, en afant, présente d'abord an rétrécissement très sensible, qu'on appelle son ro/, et qui supporte une éminence arrondie très prononcée, qu'on appelle sa têie. Cette tête est reçue dans une cavité postérieure du scaphoîde, beaucoup trop petite pour la loger en entier. En dehors, le toisinage du calcaiiéuni soutient l'articulation ; mais à la région plantaire, à la face dorsale et à la face interne, il reste un large passage offert à cette tête, et il a fallu y suppléer par des ligaments. Le plus fort s*étend du calcanéum au scaphofde ; il complète la cavité en bas et en dehors. Un second, presque aussi puissant, s'étend de la face interne de l'astragale et de l'apophyse latérale interne du calcanéum jusqu'à la tuhérosiié interne du scaphoîde ; il est renforcé encore par des libres du ligament interne de l'articulation tibio-tarsienne, et enfin par la gaine fibreuse du tendon du jambier postérieur. Enfin, un troisième s'étend de la partie supérieure du col astragatien à la face supérieure du scaphoîde; il est beaucoup moins solide que les deux autres.

Cette articulation aide bien quelque peu à agrandir l'extension et la flexion du pied ; l'extension forcée tend à faire sortir la tête de l'astragale en haut et en avant de la cavité scaphoîdienne. Mais les deux mouvements essentiels du pied sur l'astragale sont l'abduction et l'adduction, qui, selon les frères Weber, iraient ensemble i /i2 degrés, et la rotation qui, STec le petit mouvement anal<^ue de l'articulation tibio-tarsienne, atteindrait 20 degrés et demi. On peut du reste ex|)érimenter sur soi-même qu'en ramenant à la fols la plante et la pointe du pied en dedaiis, la tête de l'astragale proémine fortement à la face dorsale; si, au contraire, on renverse le pied sur son bord interne en relevant l'externe, l'astragale s'enfonce dans la cavité scaphoîdienne.

Dans quels mouvements, par quel mécanisme s'opèrent les luxations si variées de cet os 7 L'ex()érioientation apprend pende choses à cet égard ; on n'est pas encore parvenu à reproduire une seule de ces luxations sur un pied sain et recouvert de ses téguments. Le pied dépouillé de toutes ses parties molles, à l'exception des ligaments, et l'avant pied engagé sous la barre d'un balcon, Rognetta est parvenu, en pressant sur la jambe pour la porter en arrière, à rompre les ligaments dorsaux qui vont de l'astragale an scaphoîde, et même à luxer la tète astragalieime en haut et en avant. Mais Tastragale tenait encore au calcanéum ; le ligament interosseux n*était jamais complètement rompu, et il fallait recourir au scalpel pour en achever la destruction, c'est cependant avec de telles expériences qae Rognetta prétendait régler l'étiologie et le mé-

canisxnc (les luxations astragaliennes ; selon lui, elles se faisaient tontes priuiiiivcinent en avant, sauf h dévier ensuite d'un côté ou de l'iatre» En conséquence, il niait, bien entendu, jusqu'à la i)ossibilité de ta luxa» tion en arrière, dont M. Parise a publié une remarquable obser? atlon ; pour les luxations avec renversement de l'os, il faisait sortir d'abord la tôte en haut et en avant; là, la résistance des téguments et des tendons la refoulait en arrière, par-dessous le tibia, et pour mieux rendre idée, il avait trouvé cette comparaison singulière : Qu'on imagine petit chien dans un sac^ si vous le repoussez de la queue vers la téie^ le sac étant tenu ferme, vous finirez par le renverser sur le dos. Quel dommage de dépenser tant d'esprit pour expliquer un déplacement imaginaire, et qu'il est même permis de déclarer impossible ! On peut voir du» mou Traité des luxations comment s'opèrent les véritables renfermements.

Oc ce long et fastidieux travail de Rognetta, de ces ratsonnem^its à perte de vue pour masquer la pénurie des faits, de ces condosions si péniblement tirées de prémisses qui auraient eu elles-mêmes besoin de preuves, il ne reste donc rien dont la science ait à profiter, «non une expérience assez mal faite. En effet, lorsqu'on a quelque peu étudié les luxations, on sait que le plus souvent elles s'opèrent par l'exagération des mouvements les plus étendus de la jointure; ici donc, à priori, il eût fallu essayer de forcer r«idduction ou l'abduction du pied plutôt que l'extension ; et autant qu'il est permis d'en juger par le petit nombre d'observatious où la cause a été suflisamment indiquée, c'est dans des chocs ou des chutes tendant à porter le pied dans Tun ou l'antre sens que les déplacements su sont généralement produits. Cependant, telle qu'elle est, la {petite expérience de Rognetta aura eu son utilité.

M. Broca, esprit d'une autre ti*empe, a étudié à son tour les luxations de l'astragale ; et la comparaison des deux études peut servir à montrer toute la distance qui sépare l'école cartésienne de l'école nxMlerne ^t}. L'astragale est quelquefois luxé en haut eten avant; maisa-t-ilalorsqnitlé ses rapporisaveclecalcauéumei lescaphoîdeà la fois, ou seulement avec le scaphoîde 7 Boyer, Richerand et d'autres disentavoir vu des luxations pure* ment scapboîdlennes, complètes et incomplètes. M. Broca révoque cesob* servations en doute, comme manquant de détails suffisants pour légitioier le diagnostic, et jusque-là il est dans son droit ; mais il se hasarde k nier la possibilité de ces luxations même» sous prétexte que le calcanénm et k

(1) Broea, M4fnokes 49 to ^^m 49 Mrurgiê, U UIi p, ^M«

DU COUDfi^PIED. 853

eobofde, empêchant foui cheTauchement enire le scaphofde et Tasiragale, s'opposent par cela même à la luxation des deux os. Cet argument était réfuté par avance par Texpérience de Rognetta. Al oi- même, sur des cadavres à articulations peu serrées, en divisant les ligaments supérieurs et intemesqui vont de l'astragale au scapboîde, j'ai pu luxer incomplètement k tête astragaiienne, et même l'expulser complètement au moyen de la destruction partielle ou totale du ligament interosseux ; et enfin, la luxation complète opérée, rien de plus facile que de rapprocher le scaphoîde de la malléole interne, et ce rapprochement a même été observé sur le vivant I^ possibilité me parait donc hors de cause; quant à la réalité, c'est une question de clinique ou d'anatomie pathologique ; seulement l'anatomie chirurgicale fournira au diagnostic des éléments d'une incontestable valeur. On reconnaîtra la luxation incomplète sur le scaphoîde, lorsque la tête fera hors de sa cavité une saillie moindre que son épaissear; la saillie de la tête entière sera un indice certain de la luxation complète. 11 y a eu doute une fois sur la nature de la saillie osseuse, A. Cooper reconnaissant la tête de l'astragale là où Â. Key croyait sentir an fragment détaché de la portion articulaire du tibia. Un signe à peu près infaillible les eût mis probablement d'accord, savoir, la saillie du scaphoîde an côté interne du pied, avec un vide en arrière à la place de la tête de l'astragale. Enfin, pour savoir si l'astragale est luxé en même temps sur le calcanéum, on n'aura qu'à vérifier la position des saillies du talon et des malléoles ; si la distance et les rapports entre ces saillies n'ont pas changé, l'astragale aura gardé ses rapports normaux avec le calcanéum ; s'il s'est déplacé en avant de cet os, les malléoles l'auront suivi, le talon demeurant en arrière; celui-ci pourra donc être allongé à la simple vue, et la mensuration, en indiquant le degré de cet allongement, dira par là même de combien l'astragale s'est porté en avant, et jusqu'à quel point le déplacement se rapproche de la luxation complète.

Dans ces luxations en avant, la réduction offre quelquefois des difficultés presque insurmontables, qui ont été attribuées par Desault à i'étroitesse de l'ouverture capsulaire, par d'autres à la striction exercée sur le col de l'os par les tendons resserrés en forme de boutonnière ; ceci se rencontre particulièrement dans les luxations en avant et en dedans. Mais lorsque l'astragale s'est porté à 2 ou 3 centimètres en avant, une difficulté plus redoutable encore a été signalée par Dupuytren. L'extrémité postérieure de l'astragale est mince et se prolonge en bas comme une sorte de crochet, lequel, s'engageant dans la rainure qui sépare les deux ûcettes du calcanéum, em|)êche absolument l'os de reculer. Dans

854 DES MEMBRES INFÉRIEUBS.

un cas de renversement complet, ce même crochet, engagé noas le

était encore robstacle qui s'opposait le plus à Textraction de 1*06.

$ s. — Déreloppement d« covd^ptod.

Les extrémités articulaires inférieures du tibia et dn péroné sont core cartilagineuses à la naissance; celle du tibia commence à s* presque aussitôt ; celle du péroné tarde un peu davantage, et jusqu'à deux ans, d*après Orfila ; mais la soudure complète des os ne se fait que de dix-huit à vingt-cinq ans. Il semblerait dès lors qu'on dût y obseirer assez tard des décollements épiphysaires; toutefois les deux seuls faits connus ont trait à des foetus à terme, chez lesquels des tractions sur le pied avaient disjoint Tépiphyse inférieure do tibia.

L'astragale présente un point central d'ossification dès le septième de la vie intra-utérine ; enfin le calcanéum présente aussi à la un noyau osseux central, beaucoup plus gros que celui de Taslngale; assez tard, c'est-à-dire vers huit ou dix ans, il s'en développe no second dans la tubérosité, et quelquefois même un troisième au-dessns dn second. La partie inférieure des deux noyaux principaux se sonde vers l'âge de quinze ans ; mais la soudure ne se fait complètement que qnand le sujet a pris tout son accroissement.

La disposition des pieds du fœtus dans l'utérus a paru suflSsante à quelques auteurs pour expliquer la formation du pied bot t Si l'on examinet dit M. Stoltz, des fœtus de différents âges jusqu'au neuvième mois, on remarque une tendance singulière des pieds à se renverser en dedana. Les jambes sont fléchies et croisées, les pieds se trouvent appliqués immédiatement au-devant et sur les fesses, les plantes dirigées contre ces dernières, le bord externe regardant en bas et la ()ointe en dedans. Moins le fœtus est avancé en âge, plus cette disposition est marquée; elle l'en encore très sensiblement sur lenfant qui vient de naître, et même ju^ qu'à ce quïl commence à marcher. Cette tendance des pieds à se renverser eu dedans peut être augmentée, et la cause quelconque qui les retient dans une adduciion excessive et contre nature peut persister pendant un temps plus ou moins long. Quand même cette cause disparaîtrait pendant que le fœtus est encore renfermé dans la matrice, les partks seront disposées à garder celte môme position. Les ligaments, par sntle de leur développement irrégulier, seront les uns trop courts, les antres trop longs ; les muscles eux-mêmes seront d'une longueur ou au d'une force inégale; et de là naîtra une difformité pins ou

DU PIBD. 8Sft

snifant qoe la cause aara doré plus ou moins iongtemp« ou aura été plot oa moins puissante (1). »

Voilà qui est à mer?eille ; seulement, avec cette théorie, on ne voit pas pourquoi tous les enfants ne naissent pas pieds-bots. Aussi a-t-on cherché depuis longtemps une cause spéciale qui forcerait la torsion des pieds dans l'utérus ; tantôt on a accusé une pression extérieure, que ▲. Paré rapportait à la position assise gardée trop longtemps par la mère durant la grossesse, Chaussier à la striction des vétemeuts pour dissimuler une grossesse illégitime. Puis ou s*cn est pris à l'utérus même trop peu développé, trop peu distendu par les eaux de l'amnios ; et M. F. Martin a rapporté en effet des observations où, lors de l'accouchement, l'amnios avait laissé à peine échapper quelques cuillerées de liquide. Mais la position vicieuse du fœtus est attestée par des faits plus nombreux et plus concluants ; Bruckner a vu un double pied bot chez un fœtus qui était venu au monde avec le pied gauche retenu et contourné dans le creux du joint; et M. Cruveilhier (2) a fait cette curiense remarque, que quand le pied bot est unique, il affecte constamment le pied antérieur, c'est-à-dire celui qui, dans l'utérus, est situé en avant de l'autre et supporte la pression directe de l'organe ; et lorsqu'il est double, généralement le pied antérieur offre encore la déviation la plus considérable. Certes, pas plus pour le pied bot que pour les autres luxations coogéniales, on ne saurait admettre une cause unique et toujours la même ; il faut faire état de i'bérédité, des maladies du fœtus, quelquefois peut-être des maladies de la mère; mais je pense au moins que la cause la plus commune du pied bol congénial, provient d'une position vicieuse qui expose le pied à u^e preflsioD anormale de Tutérus (3).