I. lî

m DU SYSTÈME OSSEUX.

attentive du beau mémoire de Tenon aurait levé tous les doutés. Tenon avait vu dans se3 expériences les chairs des bords de ta plaie ne replier sur les os à la circurirërence di; Ifi déûu dation ; peu de temps après, on di^'eou- Trait devant cites et sur l'os un cercle rouge qui n'était pas plutôt formé que les chairs croissaient de la cîreonrérence au centre^ et, à meitm qu'elles faisaient des progrès, le cercle rouge qui les précédait toiijouî? diminuait de diamètre. Il pratiqua une dénudalion qu'il pansa avec l*eaa tîèdâf êtj dès que ce cureté rouge fut formé, il tua ranimai et fil macérer la tête. 11 put alors constater Inexistence d'une pellicule qui commeoçaîCi S6 séparer du reste de l'os à la circonférence de la dénudatian, si mince d'ailleurs que daus les pansements elic avait échappé à la vue. Sa minceur la fait aussi prompte ment absorber par les bourgeons qui pullulent au* dessous d'elle ; et cette absorption, révoquée en doute par Boyer, est démoutrée d'une manière péremploire. Sur un cbien auquel il avait dénudé le Crïlne des deux côtés de la suture sagittale, et dont il avait recouvert li plaie avec du plâtre. Tenon reconnut au neuvième jour que la surface d« os du côté gauche était plus haute d'une ligne que celle du celé droit; te bout d'une sonde^ appliquée sur Tos^ en faisait plier la lame superficielle; cette lame, qui devait s'exfolier, était un peu solide au centre, maïs nùiiee et flexible près des chairs ; elle diminua de jour en jour à mesure que les chairs croissaient et s'avançaient sous elle, jusqu'au 1 3^ jour^ où Tenon Tenleva parce qu'elle allait tomber* Le cdlé droit offrit ua pbcoûnicne parfaitement semblable.

EnBn T observation directe sur F homme vient h l'appui des expériences. € Toutes les fois que j'ai été à même, dit M* Jobert, d'examiner les m mis à découvert chez les jeunes sujets et chez les individus plus âgés» j'ai eu roccaslon de voir et d'observer constamment une exfoliation qui au** rait pu passer inaperçue, si je ne m'étais douté du résultat et si je n'avaii otiservé chaque jour la surface de la plaie. J'ai retiré des portions d'os compacte de la grosseur d'une tête d'épingle. Je possède un si grand uonh bre d'observations qu'il ne m'est plus permis de douter; et je crois qu'à toutes les époques de la vie, lorsqu'un os large, de même qu'un os long, est mis k découvert, il ne peut pas exister de formation de bourgeons sont êzfùtiatiûn, »

11 suit de là que le but du chirurgien, dans le traitement des dénudalions, n'est pas d'empêcher l'ex foliation, mais de la seconder et de la tûeh

«otina^i pu d'expo rtences ni d'observatiom qui autorisent à le tenir pour «irlain*

STRUCTURE ET PROPRIËTËS. 179

jdre la plus prompte et la plus légère possible. Diaprés les eipériences de Tenon, les meilleurs topiques paraissent être, au commencement, les humectants tièdes, à la ûn^ Tonguent basilicum. Et enfin cette circonstance que les bourgeons charnus se développent plus rapidement sous une exfolialion mince que sous une plus forte, et que l'absorption peut quelque» fois faire disparaître complètement la première, nous rend compte des bons effets attribués par Quesnay à la rugine pour amincir une plaque d^os nécrosée trop épaisse, dont la séparation serait trop retardée (1).

Maintenant, par quel mécanisme se fait la cicatrisation osseuse, qui ne va pas sans un peu de réparation? Ce problème résolu jettera un grand jour sur une autre question fort controversée, savoir la formation du cal.

Les bourgeons naissent beaucoup plus vite partout où 11 7 a des vaisseaux; ainsi, si la dénudation occupe une suture, c*est de la suture qu'ils s'élèvent d'abord» et Belloste avait constaté ce fait quand il conseillait, pour hâter leur développement dans les dénudations du crâne, de creuser un grand nombre de petits trous qui iraient jusqu'au diploé. Cependant, leur apparition sans exfoliation sensible prouve que le tissu compacte peut leur donner naissance; mais, auparavant» il faut que des vaisseaux s'y développent en assez grand nombre, ce qui exige un temps assez long. Tenon a vu dans ses expériences les bourgeons naître des sutures du 4" au 6* jour ; de la lame extérieure de l'os, seulement du 12* au 13*; tandis que les trous creusés jusqu'au diploé en produisaient dès le 3* jour.

Cest au moyen de ces trous qu'on peut bien étudier la formation de ces bourgeons. Tantôt il en sort du sang, et on pourrait penser que ce liquide en est le premier élément ; mais quand les trous ne vont pas jusqu'au diploé» ils sécrètent aussi bien un suc gélatineux, et lorsque la substance qui forme les bouiigeons commence à paraître au fond de ces trous» creusés même jusqu^au diploé» Tenon l'a trouvée rare, molle» organisée» trèssouvent blanche; il la piquait avec une épingle sana qu'elle saignât. Bientôt elle croit, dépasse le trou qui lui a donné naissance» '■ s'étend sur la lame externe de l'os^et présente alors une surface molle, rouge et grenue; mais cette apparence, est purement, eztérleiue ; immédiatement au-dessous, on trouve cette substance plus sciide et jaune» et près de l'os elle est blanchâtre et presque ciartilagiueuse. Si on se livré ft ces recherches au bout de trois ou quatre mois» cette partie extérieure des bourgeons qui était rouge et jaune est convertie en un tissu blanc et cartilagineux;

(i) Quesnay, FréeU d*ohserv. twr Us 9sfàl. des os du cràne^ etc.; Acad, et ckirwrgU, t. II, p. 263.

iii DU SYSTÈME OSSEUX.

ceHe qui était carUlagineusç est convertie en as. Ënûti, si on attend jiis^ qu^à huit ou dix mois, toute la stibslancecarlilaginciise csL ossifiéû, et Ja cicalrice formée au-dessous adhère immédiatement à Vos.

Yûiîà dmic d'aboi'd une lymphe coagulable., fit^crt^tiie par Tos mème^ Q&us Je secours du périoste; véritalde suc osseux, dans lequel se dévelop* penl des vaisseaux, et qui pas^e successivement par Télat de cartilage et d^os. Tenon a pu même une fols en étudier les vaisseaux; citaient des espèces d'aigrettes vasculaireiâ dont les troncs menaient du côté des o», tandis que les rameaux s^épauouissaient à mesure qu'ils approchateDt du sommet des bourgeons. Ce n'est pas autrement i|ue s'organisent les fausses membranes et les eicalrices des parties molles.

Ces faits sont trè&-importants et très-peu connus ; on a accordé tout au ssi peu d'à t { e n t ion à d\'i u t res e i j >é rien c es d u même obser v at&u r , qu i prouveni que ces bourgeons ainsi hâtivement développés par des perforations du diploé, paraissent agir d'une double manière : d une part en activant la vtiaUté de l'os, en sorte qu'il bourgeoime plus vite même dans les endroits oii il u*a pas été perforé; d'autre part en absorbant en grande partie la lame détachée par exfoUation. Ainsi, dans une dénu> dation qui s'étendait des deux côtés de la suture sagitLaLe, Tenon ûi d'un côté quinze trous, ne toucha point à l'autre, et recouvrit le tout de cataplasmes émulltenls. Le 16<-VJourj tout le coté perforé était recouvert de bourgeons, et reifoUaiion était terminée, taudis que de Tautre elle ne se fit que le 20*- Chez un lrès-]ewne chien ce fui le contraire ; les bourgeons naquirent plus tôt de la surface de Vos que des perforations, phé* nomène dont raoatomic nous donnera la clef quand nous étudierons le développement des os du crâne. Mais il en résulte donc que, si dans Tenfance et la jeunesse les perfoi^ations sont inutiles, elles seraient très-avanlageuses dans un dge plus avance, pour accélérer Vexfoliation, puîsquVllei ont réduit d'un cinquième chez les chiens le temps exigé pour celte operation de la nature; et c'est à tort qu'on les a tant dédaignées.

En comparant cette réparalioii osseuse tout eitérieure avec cet autre mode de réparation que Ton appelle le calj on reconnaît entre elles une analogie dont on aurait pu mieux profiter. Je ne rappellerai pas ici toutes les théories émises sur la formation du cal : j'en ai parlé avec de grands détails dans mon Traiié des fracturm. Mon opinion, très-arrèlée dès lors, ëtait que la réunion des os ne se fait pas par d'autres moyens que la réunion des parties molles; qu'il y a toujours entre les parties divisées un médium plastique, d'abord liquide, qui va ensuite en s'organisanl, s'épaississant, se creusant de vaisseau^i jusqu'à sa transformation déQnJtive.

STRUCTURE ET PROPRIÉTÉS. iSi

Toute la question était de savoir d'où venait ce liquide; et entre ces deux grandes doctrines, celle de la lymphe plastique, qui remonte à Galien, et celle du sang épanché, préconisée par J. Hunter, Tétude attentive des expériences des autres et les miennes propres m'avaient résolument rangé à la doctrine de Galien. Depuis lors, M. Flourens a renouvelé avec autant d'éclat que de puissance la théorie de Duhamel, qui attribuait le cal au gonflement et à Tossification du périoste et du tissu médullaire. J'ai lu et médité les expériences fort curieuses, fort importantes de M. Flourens (t), et je n'ai point été convaincu. Après avoir produit des fractures, il attend trois jours au moins pour les examiner, et trouve alors le périoste très-gonflé. A merveille ; mais comment s'est opéré ce gonflement ? Dethleef, Fougeroux, Troja, Breschet, et avant tous Duhamel lui-même, avaient aperçu, dans les premières vingt-quatre heures, un épanchement de lymphe coagulable que Troja avait même poursuivi avec le microscope, non pas seulement entre le périoste et Tos, mais entre les surfaces de la fracture. C'est cette lymphe qui s'inûltre dans le tissu du |>érioste et qui en détermine i'épaississement, mais qui s'épanche aussi ailleurs, et par exemple dans le canal médullaire, où il n'est plus permis d'accuser l'ossification d'une membrane imaginaire. Du reste, comme l'a très-justement observé M. Flourens, la formation du cal n'est guère qu'un cas particulier du cas général de la formation des os ; et nous aurons à revenir sur cette question en traitant du développement de ces organes.

Cest également au périoste que M. Flourens attribue la régénération des os nécrosés; et d'une façon générale, cela n'est pas contestable. Mais est-ce le périoste même qui s'ossifie, ou la lymphe coagulable dont il a fourni la meilleure part ? La question me semble résolue par les expériences suivantes que j'emprunte k M. Cruveilhier.

Si l'on remplit le canal médullaire de charpie, comme il a été dit, la diaphyse, chez les animaux de petite taille, se nécrose tout entière. En peu de temps le membre se gonfle beaucoup, et présente une lymphe à demi concrète, épanchée entre les muscles, et d'autant plus abondante qu'on s'approche davantage de l'os ; le périoste se détache plus aisément que dans l'état naturel, et la surface de l'os est recouverte d'une espèce de gelée qu'on peut enlever par un léger frottement. Au bout de trois, quatre ou cinq jours chez les lapins, cette couche augmente d'épaisseur et de consistance, et se confond avec le périoste pour devenir bientôt cartilagineuse. Vers le 8* ou le 10* jour, cette enveloppe cariilagineuse, doublée

(1) Floaiens, Théorie eTpériment, de la formatiom da os, Paris, 1847.

de volume, est transformée en un tissu spongieux rougeAlre^ facile h couper, encore adhéreitl à Tos ancien. Plus fard, l'os ancien éttil séparé de Vos nouveau par une membrane rougeâtre; sa sinfàce était lisse en* core^ et i[ avait le même volume que son congénère du cùié sain ; mais à une époque p!ui avancée, sa surrace devenait rugueuse, phénomène dû proi>ablemenL à l'absorption exercée par la membrane interne. Troja avait déjà noté toutes ces circonstances.

Dans ces cas, bien évidemment, la réparation s'est faite sans l'intermédiaire du sang épanché ; et la fonclion séerétoire du périoâte n'est pas douteuse^ non plus que l'ossiflcalion d'une portion de cette membraoe înAltrée de lymphe coagulabk. Toutefois eeui qui lui ont attribué excluelvement eette reproduction ont encore été trop loin. Léveillé a fait voir que très- souvent les lames internes sont seules nécrosées ; alors les iamfô eitemcâ se tuméfient, prennent la texture spongieuse, et c'est Tos luimême qtii procède à ta réparation, sans cependant que le périoste soit tout à fait inactif. Mais Lé veillé a eu tort à son tour de vouloir fonder sur ces faits une doctrine absolue et exclusive. M. Cruveilhier, qui a examina sous ce point de vue un grand nombre de pièces, conclut de ses observationa : « que dans les os épais, il y a nécrose tantôt des lames internes, tantÔi des lames externes, tantôt en tin de toute IVpaisseur de Tos; et que dans les extrémités spongit^uses, il est des nécroses de lames moyennes encliânéév entre les lames externes et les lames internes vivantes* i»

Quelle est la cause de ces variétés ? Il semble probable au premier cotip d'œil que la mort du périoste doive entraîner ta nécrose des lames externes ; la destruction du réseau médullaire, celle des lames internes ; et que la destruction de ces detix sources de nutrition est la cause de la nécrose complète. Mais cette facile tbéorie est déjà en contradiction avec les faits ci -dessus rapportés, et elle n'explique nullement la mortification des lames intermédiaires. En On M. Cruveilbier a vu deux faits de nécrose complète du tibia, quoique le réseau médullaire vécût encore très-bi^, et même en uu cas envoyât des prolongements vascuiaires dans Tos nécrosé. Ici principalement il faut bien recourir à une autre cause que la destruction des vaisseaux qui apportent à Tûs le sang et la vie ; et dans r ignorance où uous sommes des phénomènes qut se passent alors dans le tissu osseux, nous ne pouvons que rapporter cette cause à une irritation trop forte, par analogie avec ce qui s'observe dans les parties molles, et même avec ce que nous avons vu pour les os dénudés.

Avec cette nouvelle théorie, on peut d'abord se rendre compte de tous les faits ; mais surtout on est conduit à des indications thérapeutique

STRUCTURE ET PROPRIÉTÉS. i83

impoHaiitef et dont nous avons déjà signalé quelques-unes. Quand le réseau médullaire est mortifié, la nécrose affectera donc une plus ou moins grande épaisseur des lames internes de Kos^ ou même toute la diaphyse, selon le degré d*lrritation;mais la nécrose nMra jamais plus loin que la diaphyse. Si elle atteint en même temps la diaphyse et Tune des extrémités articulaires de l'os, cette extension est hors de la portée du réseau méduHaire ; et Ton ne peut en accuser que Tirritation seule. Le traitement destiné à limiter les progrès du mal est indiqué dans ce peu de mots.

Mais malgré le rMe que je fais jouer à Tirritation dans la production des nécroses, on ne saurait pourtant ne pas être frappé de IMnfluence si diverse du périoste et du réseau médullaire ; enlevez le premier, puis réappliquez-le, il n'y aura pas d*exfolialion ; enlevez-le et recouvrez Tos de topiques émollients, Textoliation sera à peine sensible. Détruisez sur des animaux de même espèce et de même âge le réseau médullaire ; la diaphyse est frappée de mort dans toute son épaisseur. Mais s'il s'agit de réparer Tos mortifié, les rdles changent complètement. Que le périoste soit intact, un nouvel os remplacera l'ancien sans faute. Le périoste détruit, le réseau médullaire ne peut rien pour cette réparation. Je sais bien que Ton trouve, dans beaucoup de fractures^ une ossification qui occupe et parfois comble entièrement dans ce point le canal médullaire; mais alors même la virole interne est de beaucoup inférieure en étendue à la virole externe ; je sais aussi que les os sciés dans les amputations s'oblitèrent à leur extrémité ; enfin j'ai noté dans le livre de Troja plusieurs expériences où la formation d'un os nouveau intérieur n'est pas mise en doute par cet intelligent observateur. Mais soit que le suc osseux provienne dans tous ces cas de Tos lui-même demeuré sain, soit par toute autre raison que j'ignore, il est certain que le réseau médullaire misa nu par Tablation d'une nécrose partielle, ne reproduit jamais de couche osseuse ; et M. Jobert a publié à cet égard des faits qui ne sem* blent laisser place à aucun doute. Au périoste donc appartiendrait la: fonction d'accroissement et de réparation^ du moins dans les diaphyses ; au réseau médullaire la nutrition de Tos une fois formé ; et nous verrom à Farticle du développement, qu'à lui seul aussi appartient la faculté d'absorption qui détruit le tissu osseux dans la vieillesse. Ce singulier antagonisme entre les deux sources de nutrition de l'os n'avait pas encof6 été signalé. '*■

11 ne faut pas toutefois s'en rapporter aveuglément aux expérieiMMé faites sur les animaux ; Troja et M. Gruveilhier ont constamment ttoi^é

iftt DU système: ossedx.

sur dm pigeons el das lapins Le nouvel os muni d'un canal el rempli de moelle comme Tos prîmilir; lundis que sur l'homme, M. lobe rt n'ajamàï& lencunUede caiiai, lies que le séqut'stre esl enïevé, ia cavité qui le

, renfermai L paraît tendre à s'oblitérer, et Toa est un cylindroîde solide, comme la clavicule en olTre un eii^mple à l'état uormaL , rajoulerai ici quelques mois sur leâ principales affections organiques

^dti ti^ii osseux. On a vu que La nécroï^c e^t une morLincatioD de ce tissu, survenant tantôt par destruction des vaisseaux, tantôt par irritattoti; mais Tirritalion ne dépasse guère k premier degré de l'inflammation; Tos contient donc fort peu de liquide et la gongrènt.» est sèche. Il y a une autre gangrèue dans laquelle Tos, piéalabLement enllannné, a dilaté ses cei* JîiJes, ramolli son tissu, et s'est gorgé de liquides; elLe répond à la gangrène humide ou innammatoire des parties molles, et c'^est ce que beau* coup d'auteurs ont décrit sous le nom d'ailleurs si vague de carie. Avant d'an-iver à celte altératiou eitrème, j'ai fait voir que Tos passe par trois degrés d* inflammation, dont le second porte le nom de ramoilissement rouge ; le troisième^ appelé ramollissement Jciune, est Tëlat le plus voisin de la gangrènei si ce n'est la gangrène elle-même. Enûu j>i décrit comme aflecLion algue VutcéTaiion des os, dont les caractères sont évidents dans lé plus grand nombre des eoi algies, mais qui au rachis a été regardée par les chirurgiens de MonLpelUer comme une affecLiou tuberculeuse. L^histoire analomique de ces diverses lésions a été traitée fort au long dans mon dernier mémoire déjà cité.

§ 3. — ' Vev articalatloD».

Tai exposé précédemment en quelques mots les différences que présentent les articulations du tronc, comparées à celles des membres, et les conséquences qui en rcssorLent quant à la fréquence relative des luïa- Ijous. J'ai j[idi'|ué aussi, en pai Lant des muscles, comment les articulationsdes membres le mieux garnies de masses musculaires élaicnt cependant le plus eiposées aui déplacemeuLs, en raison de la plus grande laiité de leurs Ligaments. Il re^te à traiter rapidemenl des éléments qui dirent dans La composition des articulalions, c'^est-à-dire des eitrémités Oiseuses, des ligaments, de la synoviale, des carliîages, etc-

Les tmtrémilés articulatTes des os sont toutes composées de substance ipongieuse, aussi prëien le nivelles de larges surfaces sans que le poids de l'os en soil augnienlé. Mais lorsqu'elles sont soumises à des violences eitérieures, il en résulle des conséquences importantes à noter en pathologie. Premièrement, elles se fracturent aisément, et j'ai montré combien

est fréquaote cette complication d'une luxation avec une fracture articulaire, à laquelle j'ai imposé le nom de luxation complexe. Secondement» dans les luxations simples, il arrive quelquefois que les saillies d^une extrémité articulaire s'engagent dans les anfractuosités de l'autre; il y a alors une sorte d'engrenage, à peine entrevu jusqu'à moi, et qui exige des modifications toutes spéciales aux grands principes que j'ai posés pour la réduction de luxations. Enfin» il peut arriver encore que l'extrémité de l'os luxé s'étant fait jour violemment à travers les fibres d'un muscle» ou dans Finterstice de deux muscles juxtaposés, ceux-ci se contractent sur le col de Tos» le serrent à la façon d'une boutonnière» et ne permettent plus à la tête de repasser par le chemin qu'elle a pris. Les luxations des doigts et des orteils doivent à cette circonstance une partie au moins des difficultés énormes qui s'opposent quelquefois à leur réduction. On dit bien aussi que le col d'un os luxé peut être étreint de la même manière par des ligaments déchires dans une trop petite étendue ; mais c'est plus rare; je vais dire en peu de mots pourquoi.

Les ligaments sont composés d'un tissu fibreux, inextensible à un effort brusque et momentané» bien que, comme tous les autres tissus, ils soient susceptibles de s'allonger beaucoup sous une traction continue et prolongée. Il en résulte que, quand ils ont leur longueur normale» l'os ne peut s'échapper de la cavité qu'ils enclosent sans les déchirer ; que la déchirure, suite d'un violent effort» doit presque toujours être plus étendue qu'il n'est nécessaire pour la luxation, et qu'il faut qu'elle soit au moins assez grande pour laisser passer l'extrémité articulaire de l'os. Mais comme les bouts de cette déchirure ne se rétractent point, elle conserve toute son étendue et semble à peine pouvoir devenir un obstacle sérieux à la rentrée de l'os. Quelques auteurs en ont différemment jugé ; s'il ne s'agissait que d'opinions, nous pourrions les passer sous silence ; mais on a rapporté des faits» nous aurons soin de les examiner.

Il y a donc aussi cette différence capitale entre les luxations accidentelles ou qui surviennent dans une articulation saine, et les luxations spontanées qu'il ne faut pas confondre avec les caries articulaires, que dans les premières, les ligaments sont presque constamment déchirés» et la guérison radicale peut être obtenue par la réunion de la déchirure; dans les autres au contraire, soit que la laxité des ligaments soit congéniale» soit qu'elle ait été amenée par une distension prolongée» soit enfin que les ligaments rompus ne se soient point cicatrisés, le déplacement s'opère sans rupture, amène peu de douleur» se réduit facilement, mais récidive avec la même facilité ; la guérison radicale ne peut être obtenue

onûflll

%m BU SYSTÈME OSSEUX.

que par la rétraclion des ligaments jusqu'à leur longueur no] elle est dans tous lescas très-difflcile.sioon impossible à obtenir, f Les ligaments sont plui ou moins serrés sekni les aHiculatîonsJ quelques arliïrodies, ils maintiennent les os tellement en contact, if lame d'un bistouri ne pourrait pas se glisser entre les surfaces a« laires. Il est donc bien important alors de se souvenir <]ut les os m tenus aussi serrés que par leurs ligament;» et que, les ligaments àéê rarticulation s'ouvre d'elle-même. 11 ne faut pas même s'allacbef^ les diviser, à diriger la pointe ou le tranchant du bistouri exaotemei l'interligne articulaire; les ligaments s'étendent un peu plus loin î surface des os^ en sorte que le couteau tombant un peu à et) lé de f ligne, ne les divise pas moins. C'est ce que Usfranc a exprimé d'un nière très- précise dans ce principe qu'il a pose : qu'une arfieutatic ùfffê I de surface à VanaiomUU^ en firésênU ou moins 4 à i*opér La proportion est bien plus favorable encore dans les articulations glymoïdales et dans les ënarllu'oses ; là, bien que les surfaces i laires, toujours en parfait contact, ne présenletn pas d'intervalle i l'aDatomiste, les ligaments on tune longueur qui varie de Sï jusqu^à H Mmètres (la capsule humérale offre cette étendue sur les côtés) i ef que là couteau, comme on le voît^ peut jà' écarter fort loin de rinli et remplir néanmoins le but qu'on se propose, qui est la division c vers des ligaments.

Il ï a encore une diïférence importante entre les diverses artiouti sous le rapport des ligaments, Dana la plupart des arthrodies* il également serrés partout, et en médecine opératoire il faut s'en sml c'est en vain qu'on voudrait écarter les os di^ l'articulation tarscHm sienne, par exemplej après avoir détruit les ligaments d'un seul o rarticulation. Il faut qu'ils soient divisés de trois côtés; et mèmi les os ne s*écarti\nt pas dans toute leur étendue, et plus on chercb écarter du côté ouvert, plus ils se rapprochent du coté où les tigi exislenl encore. 8i ropérateur s'est tié à cette mauvaise manœuvri tout surpris de voir que celte articulation, ouverte par trois côtés^ mentlHeantc à la face dorsale, refuse d'admettre la pointe même m teau à la face plantaire, et qu'il ne peut atteindre les derniers ligaim On sort de cet embarras par un moyen très-simple, en rapprnchatii surfaces articulaires et en les écartant presque parai lèlemeut; la p( du couteau peut alors parcourir l'articulation dans toute sa profondei

Outre les ligaments superficiels^ plusieui^ arthrodies ont encore df pments interosseux; accumulation d'obstacles pour le chinir

nirgiii

DES ARTICULATIONS. 18t

Teut le» dtertieulcr, mais aussi en reranche pour les violences extërienres qui tendent à les luxer. Une arthrodie ne peut se luxer réellement qu'après la rupture complète de ses ligaments ; aussi cet accident est-il des piasrares, eiil est des arifarodies dont la luxation n'a jamais été obaenrëe.

Enfin, dernière conséquence, en raison de cette striction des ligaments, les artbrodies pures se maintiennent d'elles-mêmes^ pourvu que les mus* clés soient relâchés, en position moyenne; et le chirurgien n'a pas à s'en occuper.

Les ginglymes ont un tout autre caractère. Permettant de grands mouvements dans le sens de la flexion et de l'extension, presque immiobiles dans les deux autres sens, ils ont donc deux espèces de ligaments; deux qui sont très-serrés, et deux qui sont très-lftcbes. Les premiers sont nom* mes ligamenU lalérauxy parce qu'ils occupent les extrémités du plus grand diamètre de l'articulation. Ce sont, en général, des cordons fibreux extrêmement solides, et leur disposition mérite d'être examinée.

Dans les ginglymes, d'ordinaire, Tune des extrémités osseuses est renflée en forme de poulie demi-circulaire, sur laquelle tourne l'autre extrémité. Or, sur chaque face latérale de la poulie, à peu près au centre du demi-cercle qu'elle figure, s'élève une tubérosité qui donne attache au ligament latéral. Il est donc en ce point Irès-éloigné de l'interligne articulaire ; au contraire, il s'insère à l'os opposé tout près de cet interligne. Cette disposition est à cette fin, qu'à mesure que le second os roule sur le premier, le ligament tourne avec lui ; il a ainsi une extrémité qui voyage, tandis que l'autre est à peu près immobile au centre du mouvement ; et au total, il figure un rayon dont l'extrémité périphérique parcourt la demi-circonférence de la poulie, en retenant toujours à égale distance du centre l'os qui fait ce voyage avec lui.

raidit tofjgours à égale distance; il faut rectifier cette assertion. Dupuytren avait noté déjà, dans sa thèse inaugurale, que les ligaments latéraux wnt placés plus près du sens de la flexion que de Pextension ; Blandin en a conclu qu'ils sont tendus dans les mouvements d'extension, relâchés dans ceux de flexion; et avant eux, Bichat avait bien vu que la jambe, par exemple, ne peut exécuter sur la cuisse des mouvements latéraux que dans la flexion. Mais ils n'ont aperçu qu'une partie du problème, et ils ont été trompés surtout par les termes dont ils se sont servis. Opposer la flexion à l'extension d'un membre, c'est rester dans le vague; en effet, l'extension est absolue et n'a lieu qu'à un degré unique, au-dessous duquel la flexion commence. Avec cette manière de parler, il y aurait des

iBS

artîculalions qui ne semienL jamais dans l'extension, comme le genou chez le chien^ par exemple. ïl faut» pour être exacte distinguer dans toute articulatuir» dtiux posilions extrêmes, flexion ou extension, et des pi^itions intermédiaires, qui se rapprochent de Tune ou de Taiitre âes positions exErêmes : la position moyenne sera celle qui s'en éloignera é^alemenL A considérer les choses de ce point de vue, on trouvera que les ligaments latéraux sont attachés de manière à ce que, dans leur relâchement complet, ils soient aussi éloignés de la flexion que de rexlcnsîon eïtremCt et c*est dans celte position moyenne que la jambe exécute le mieux sur la cuisse les mouvemenls de Jaléralilé signalés. A mesure que vous portez le membre dans Pex tension, par exemple, les libres ligamenteuses du c^té de la flexion sont tiraillées* aussi elles serrent plus rcirtement les surfaces atticulaiies l'une contre Tau Ire; tontmouvemenldelaté ralité est Interdit. Mais il en est de mèrTie pour les fibres du c^^ié de rexteosioti, quand on fléchit complètement le membre, et chacun peut s'assurer par soi-même que, d&ns la flexion eoiuplèle de la jambe, il n j a plus de mobilité latérale*

Les ligaments antérieurs et poslérieurSj au contraire, sont des toiles

tthro-celluleusesîort minces et fort lâches, qui ne contribuent presque en nen à la solidité de Varticulalion, et dont la longueur est juste celle qui est nécessaire pour embrasser toute la poulie articulaire qui n*est pas en rapport avec la cavité osseuse qui la reçoit. De là les corollaires qui suivinl :

l"" Pour ouvrir une articulation ginglymoidale, c'est aux ligaments latéraux qu'il faut s'attaquer. La section d'un seul de ces ligaments permet d'écarter largement les os d'un cdté; les deux ligaments divisés^ oû peut entrer à plein tranchant dans Tailicle, sans que les ligaments antérieurs et postérieurs fassent obstacle^ Au contraire^ la section de ces derniers laisse l'articulation aussi serrée qu'auparavant.

2*" Tout<' luxation d'un gingl jme demande au moins la rupture d^un de ces ligaments; toute luxation latérale un peu étendue les rompt tous les deux. Mais cette lésion suppose une vioknce énorme; aussi ces luxations sont-elles les plus rareSj et il y a généralement pUitdt fracture des os que rupture des deux ligaments. Les ligaments antérieur et postérieur partagent plus ou moins la rupture ; mais le déplacement serait conçiliablej à la rigueur, avec leur intégrité.

Z^ La position moyenne est une chose très^i m portante à établir dans les ginglymeSj soit pour ne pas tirailler les ligaments latéraux, soit pour

rapprocher leurs extrémités le plus possible et fayoriser ainsi leur réunion quand ils ont été rompus par une luxation.

Enfin les énarthroses sont maintenues par un ligament unique, embrassant circulairement la tête articulaire et la cavité qui la reçoit, et fort lâche en général de tous côtés. Mais cette laiité n'est point partout la même, et Ton peut appliquer à toutes les capsules cette règle que j*ai posée pour celle de Tarticulation scapulo-humérale : en quelque point qu^on les eoDamine, elles ont juste assez d'étendue pour recouvrir toute la portion de la tête articulaire que la cavité ne peut loger (1). Et comme toute énarthrose a des mouyements plus étendus dans certains sens que dans d'autres, et qu'il fallait que la capsule fût plus longue dans le sens de ces mouvements : aussi serait-ce à tort qu'on les comparerait à un cylindre ou à un cône creux dont les extrémités seraient parallèlement coupées. La capsule scapulo-humérale est plus longue, par exemple, en avant et en arrière qu'en haut et en bas : c'est que les mouvements latéraux sont plus étendus que ceux d'élévation et d'abaissement. Au contraire, dans les articulations métacarpo-phalangiennes, les mouvements latéraux sont les moins étendus : aussi la capsule est plus courte sur les côtés où eUe dégénère même en ligaments latéraux. Pour donner plus ou moins d'étendue aux diverses portions d'une même capsule, tantôt c'est la cavité qui se rétrécit en un sens pour s'allonger dans l'autre; de manière que dans le sens où elle est rétrécie, il faut bien qu'une plus grande étendue de ligaments en prenne la place pour compléter la cavité articulaire : la cavité glénolde en offre un exemple; tantôt, la cavité demeurant à peu près circulaire, c'est la tête articulaire qui se prolonge beaucoup dans le sens où la capsule devra être la plus longue, et qui se rétrécit dans le sens opposé; ainsi qu'on le voit pour les têtes des os du métacarpe.

Mais dans tous les cas, la laxité de la capsule est suffisante, dans les énarthroses pures, pour permettre d'écarter l'une de l'autre les surfaces articulaires; ainsi la tête de l'humérus peut laisser entre elle et la cavité glénoide un intervalle de 22 millimètres sans que la capsule soit lésée ; et j*ai signalé l'écartement produit par la traction, entre les premières phalanges et les os du métacarpe, comme l'un des plus sûrs moyens de recomuiitre la position de l'articulation. Cet écartement ne va pas cependant jusqu'à permettre la luxation sans rupture capsulaire; si quelques personnes peuvent à volonté se luxer le pouce sur son métacarpien, la rareté de ce phénomène indique assez qu'il y a là un état anormal, savoir,

(1) Mém, sur les Uxat.deVart, scapulo-humérale ; Journ, des Progrès, 1830, t. m, p. 168.

une laxilé trop considërable de la capftule ; el je n'm trouvé que 11 suie scapulo-humérale qui, daus son élat naturel, permit à la tl Toa de se luier incomplètement aous Tapophyse coracoïde* Encore I placement, qu'on produit sur le cadavre après afoir enlevé les oui n'est possible sur te vivant que quand les muscles sont paralysés.

De ces considérations il résulte :

1<» Que dans toutes les luiations accidentelles, la capsule doit éi chirée au moins en partie.

2" La luiation se Taisanl trës^bieti avec une déchirure partielle, rare que la violence extérieure ne soit pas alors épuisée^ et qu'elii jusqu'^à rompre la capsule toïït entière.

3^ Dans les luiations avec décbirure capsulaire partielle, la tête * ne saurait s'éloigner de sa cavité qu'autant que la p^vrtion restatile capsule le lui permet. Ainsi, lora<|ue la déchirure de la capsule sci humérale est très-légère, la luxation peut èlre incomplète; si la e est rompue à moitié ou aux trois quarts, la luxation sera comfdète ; que pour Tarticulation coîeo- fémorale, avec une rupture incomplète capsule^ les luxations sont presque toujours primitivemert iticompd

4° Lorsqu'il y a mie portion restée Intacte de la capsule, c'est à Bion de cette portion qu'est principalement due Tattitude du memJ elle lyoute une nouvelle résistance à celle des muscles, lorsqu*on pas mise dans un état de relâchement pour pratiquer les ex tension résiste d'ailleurs avec une telle énergie, que les muscles ne peuv rallonger sensiblement ni la déchirer ; el couse quemmentt qtie i des muscles est impuissante pour entraîner la tête luxée plus k>iii ^ le permet la capsule.

B* Dans les désarticulations énarthrodiales« on peut attaquer Tar tion presque aussi bien de tous les c^tés ; dans quelques cas mômM entre de prime abord à plein tranchant; et toujours la sedîiij muscles et de la capsule d'un seul c^té sufSt pour écarter iargem&ti surfaces articulaires. r.

6° La position moYenne précise est de peu d'importance dam cet| culations pour relâcher les ligaments ; il suffirait d'éviter les posit extrêmes, si les muscles aussi ne devaient être ménagés. Hais il est d haute importance de bien connaître, après les luxations, le Heu où faite la déchirure, et la position la plus favorable pour en mettre les h en contact.

i'ai parlé, à l^occasion des tissus fibreux^ de quelques propriétés ligaments en particulier ; il est inutile d'y revenir»

DBS ARTIGULATIONS. IN

Lu> iffmmiaiês font une yariété de membranes lëreases , iniensiàles GOBune elles dans Tétat normaU acquérant une rive sensibilité dans l'inflammation. Je ne saurais admettre avec M. Velpeau, jque dans les entorses la douleur vient du pincement de la synoviale par les ligaments, et non de la distension des ligaments eux-mêmes. En revanche, M. Velpean ne veut pas qu'on attribue aux synoviales la douleur causée par Thydarthrose aiguë ; elle tient selon lui, en grande partie du moins» à la pression inégale des ligaments sur les tissus enflammés, et il allègue en preuve le calme qui suit la déplétion subite de la cavité articulaire. Mais j*ai signalé le môme phénomène dans la tunique vaginale ; et non«seulement les douleurs sont surexcitées par la distension, mais Tinflammation seule en détermine parfois de très-aiguës, comme lorsque Tarticulation est ouverte.

L'hydarthrose aiguë, en amenant une forte distension, et même la rupture des ligaments, a été quelquefois la cause de véritables luxations. On a vu ainsi Thumérus se luxer du 5« au 8* jour d'une arthrite scapulo-humérale ; j*ai observé une semi-luxation du tibia en arrière au 32* jour d'une hydartbrose aiguë du genou; Stanley a constaté une luxa^tion du fémur en arrière dix semaines après Texplosion d'un rhumatisme articulaire, et Boyer avait vu deux cas analogues. Mais ces sortes de déplacements sont plus communs à la suite de Thydarthrose chronique; j'en ai rapporté de nombreux exemples pour la rotule, le tibia, le fémur, etc., dans mon Traité des Luxations, et je me borne à y renvoyer le lecteur.

La disposition des synoviales est bizarrement variée. En certains points» elles sont .tout à Dût isolées et sans doublure fibreuse; dans d'autres elles sont accolées aux ligaments, mais sans adhérences ; «illeurs si intimement adhérentes, qu'elles n'existent véritablement plus qu'à réutde surfaces séreuses et non de membranes distinctes. Elles n'existent pas sur les cartilages articulaires ; aussi, lorsque pour évaluer le danger de certaines désarticulations, on calcule les surfiu:es séreuses que l'inflammation peot envahir, il faut en déduire les snrfkces des cartilages que l'inflammatiOD ne saurait atteindre.

Dans beaucoup d'articulations, les synoviales forment des replis nMH geâtres doublés en dehors par du tissu adipeux, et que Glopton Havers avait considérés comme des glandes. Lacauchie a émis l'idée asset vraisemblable que cette disposition a pour but d'accroître l'étendue de la surface sécrétante, et de lui apporter un plus grand nombre de vaisseaux* Outré ces replis, les frères Wéber avaient décrit de petits prolongements villiformes ouverts par un pertuis très-fin à la surface de la synoviale

Wm ÛU SYSTEME OSSEUX.

coio-fémorale ^ et des prûioTïgeraenls bursiformes de celle du genou,

âUïquels ils altribuaient la mèmedesUnation. M. Gossélin a retrouvé dam presque toutes les artictiUitiotis des culs-de-sac du mêrae genre, qu'il a appelés crypte* ou foUiatles synovipares; et, selon lui? l'oblitération de i'orjfice de ces cryptes, et raccumulation de la synovie dans leur intérieur, -aéraient le point de dépan des kystes synoviaux (l).Nous aurons à revenir sur celle théorie, dont les preuves laissenl encore à désirer,

EnlSn, dans quelques grandes aTliculaiionSj il y a des paquets adîpeui d'un volume considérable, qui ont à peine été étudiés jusqu'à présent, et qui semblent reniplir un rôle purement niécanii[ue, soit pour adoucir le Etottemeut des surfaces articulaires» soit pour remplir les vides qtii tendent à se produire entre les surfaces dans certains raouveraents. Le plus connu est le paquet adipcui: qui occupe le iond de la cavité cotyloide^dont rcngorgemeul, selon Portai, déteriïiinerait rallongenaent du membre inférieur dans la coxalgie (2), et, suivant Boyer, suffirait même pour chasser la tête du fémur de sa cavité. Nous aurons à rechercher, eu parlant de rarliculation coro-féni orale, jusqu'à quel point cea idées sônt ,4'ai:cord avec Feipérience. Un autre amas de tissu adipeux* tapissant k creux sus-condylien du férnurj et servant de coussin à la rotule dans Textension de lajambe^ présente une dispositon spéciale, qui a fait croire plm d'une fois à la présence d*un corps étranger qui n'exisLait pas. . Les synoviales séerèlent un liquide onctueux qui lubréfie Tarticulation;, en facilite les mouvenientSj et eiu pêche des adbérences de s'y faruier. Quand il n*^ a point d'irritation dans les jointures j cette sécrétion s'y continue^ et Tankylose vraie ne ne fait point. En cunsëqucncej c'est une erreur de croire que T immobilité prolongée soit une cause sufOsante de Pank^iose réelle; elle peut tout au plus produire une roideurdans les mouvements, qui tient plutôt à 1 etai des tissus ambiants qu'à rarticulation eUe-mèrne, M« Kuhnhollz a rencontré cbez une femme de GO ans, une soudure partielle du corps de la mâchoire inférieure avec la supérieure ; cette soudure était congéniale, et malgré l'immobilité absolue k laquelle avaient été réduites pendant soixante ans les articulations temporo-maxib laires, les coud y les, les cavitcss glénoïdes et les synoviales furent trouvées à rautopsie dans un état norumU Waiter rapporte un cas du même genre, et.M. Cruveiihjer en a publié un autre dans lequel rarticulation temporo*

(t) Wéber^ Mécanique dei organes de la locûmûtion ; Enc\fdop* anaiomi^ue, [ t. IL p* 322 el 3C0. -^GoE^elin^ Hecherchn tuf ks kysiêë t^noviaux ; Mim. ûe ^ VÂmd, ûe méàttine, U XVI, p. 3WK

(2) Porlal, Obiêfv, eut la nature H U Wailemmt duracWftitti#,p. aii>

niaxillaire droite étant complètement soudée et ayant condamné Tarticulation gauche à une immobilité absolue depuis quatre-vingt-trois ans^ ceile-ci n^était point ankyiosée (1). Ces faits sont d'une haute importance; ils enseignent au praticien qu'il ne faut pas toujours désespérer de la cure d'une ankylose apparente^ quelle que soit sa date, lorsqu'elle a été produite par une simple inaction de l'articulation.

Lorsque l'irritation s'y mêle, les phénomènes sont différents; mais ils varient encore selon le degré qu'elle a atteint. Tantôt en effet elle ne produit qu'une réunion cellulo-tibreuse des surfaces articulaires, ce qui a été compris aussi sous le nom de pseudo-ankylose ; tantôt il y a fusion des deux os en un seul, ce qui est l'ankylose proprement dite. Je préférerais laisser le nom de fausse ankylose à la simple raideur sans désorganisation des éléments articulaires, et reconnaître deux variétés d'ankylose réelle, l'une fibrO'Celluleusey l'autre osseuse. Le mécanisme de ces deux variétés est important à noter. Dans toutes deux, il faut que les cartilages et la synoviale disparaissent; mais cela n'a pas lieu d'une manière uniforme.

Dans l'ankylose fibro-celluleuse, M. Cruveilhier pense que la synoviale et les cartilages se convertissent en tissu cellulaire: l'observation m'a donné des résultats différents. J'ai vu d'abord l'articulation sèche, privée de synovie, et au lieu de ce liquide une fausse membrane^ provenant sans nul doute d'une sécrétion morbide, s'étendant entre les surfaces articulaires. Les cartilages sont encore intacts ; mais à mesure que la fausse membrane devient rougefttre et s'organise, on les voit disparaître peu à peu, tantôt du centre à la circonférence, tantôt de la circonférence an centre ; à leur place, reste une pulpe rougeâtre, qui elle-même finit par disparaître ; la fausse membrane adhère alors aux os, se transforme en tissu cellulaire ou fibreux, et peut même passer à l'état osseux, quand l'irritation continue ou quand l'immobilité est extrêmement prolongée. Cette disparition des cartilages ne peut s'attribuer qu'à l'absorption exercée par la fausse membrane^ et commençant par leur face synoviale. La séreuse disparait également.

L'ankylose osseuse vient plus fréquemment à la suite d'une inflammation plus vive, qui a envahi non-seulement les parties molles, mais aussi les os. Alors il n'y a pas de fausse membrane^ c'est du pus qui est sécrété en place de synovie ; les cartilages disparaissent aussi peu à peu, mais l'absorption parait s'en faire par leur face osseuse ; en effet, avant leur disparition complète, je les ai trouvés intacts à leur surface synoviale, mais

(1) Kahnholtx, Mém, sur la diathise osseuse en général et la théorie de Van* kylose vraie des auteurs en particulier ; Montpellier, 1835.

Cûinme usés, é rodés du côté des os^ deyenus blancs^ mÎDces, secs comme

Iune feuille de parcbeniiu; entre eux et l'os existé une pulpe rongeât rc (!)- Lorsqu'ils ont tout à t'ait disparu , les os sont en contact et se réuDissent* fli les circonstanees sont ravorablea, comme les fragments d'uiie fracture. Tâiseié plusieui-s ankyloses de ce genre, sans trouver aucun indice de rancienne articulation ; le tissu spongieux des deux os est intimement confondu.

La persislance de la synoviale, dans les cas où il n'a point eiiste d'irrilation* est trèi^^iniportante pour la pathoiogie et la thérapeutique des luiations. Lorsque la capsule âbreuse n'a pas été entièrement rompue^ il reste donc aussi une por tion de synoviale intacte, qui s'étend de la tête luiae à k cavité qu'elle a qultlda. Celte synoviale continue ses fouettons; le liquide qu'elle sécrète entretient toujours ouverte une commumcaunn entre rancicune cavité et la cavité de formation nouTcllej et ainsi s'eipliquc la possibilïté de réductions obtenues par rart après plus d'un an dans les luxations accidentelles, après dix et quinze ans dans les luxationi congéniales. Si la capsule a été totalement dccbirée* la communication est rompue ; la luxation devient très-protnptement irréductible. Jc dots ajouter cependant que quand une luxation a duré longues années sans être réduite, c'est en vain qu'une portion de la capsule aurait été conservée ; l'ancienne cavité devenue inutile s'atrophie avec le temps, si même elle n'est pas déformée auparavant; et le cartilage qui la tapisse ânlt par êtie absorbé et faire place à un tissu cellulo-fîbreui: de nouvelle formation.

Tai peu de chose h ajouter sur les cartilages articulaires. Ils sont complètement insensibles , quelques auteurs disent même inorganiques , ce qui est une erreur. On peut^ dans les amputations, les piquer, les couper, les laisser à nu, sans avoii- d'accidents à redouter. J'ai dit ce qu'ils deviennent dans l'ankylQse et les luxations i après les désarticulations ou les plaies des jointures^ ils obéissent aux mêmes lois. Si la réunion se fait par première intenlionj ils sont complétemeot absorbés^ et rabsorplion paraît s'en faire à partir de la surface synoviale. S'ils demeurent exposés à l'air, une légère absorption se fait d'abord à leur face osseuse; mais arrivés à une certame minceur, ils se détachent et sont éliminéS| soit en fragments, soit en une seule escarre, ft Jusque dans ces derniers temps, on avait cru que les cartOages artîcu-

I {l}Em

(1) Euai sur Vinfînmmation^ VuUérûtion ef la gangrené des oi; Ànhi%\ aén, ûeméd^.LiaX.

laires étaient rebelles à la cicatrisation; M. Mondière d'abord, et après hii M. Broca ont tait voir des divisions de ces cartilages réunies par une sorte de cal fibreux (!}.

Enfin, une propriété remarquable des cartilages, c*est qu*ils résistent à Tostéosarcôme, et demeurent généralement intacts au milieu de cette épouvantable dégénérescence du tissu osseux.

Il est quelques cartilages ou fibro-cartilages intra-articulaires; mais je n*ai rien à en dire en général, si ce n'est que, devant disparaître dans la cicatrisation définitive, il vaut bien mieux les enlever dans les désarticulations que de laisser à la nature la tâche de les absorber ou de les détacher.

Enfin, autour des articulations, surtout des plus mobiles, se trouve un tissu cellulaire séreux, semblable à celui du scrotum, et facile à s'engorger comme ce dernier. Ce sont principalement les engorgements de diverse nature de ce tissu qui constituent la majeure partie du volume des tumeurs blanches; c'est à son engorgement traumatique qu'est dû ce phénomène que j'ai signalé le premier, après la réduction d'une luxation un peu ancienne, savoir, que le membre conserve un peu plus de longueur qu'à rétat normal. Cet excès de longueur disparaît d*ailleurs à mesure que Tengorgement diminue. Enfin, dans les caries articulaires qui ont une longue durée, j*ai noté aussi le premier comme un fait général, que ce tissu séreux se charge d*une abondante quantité de graisse, et contribue par cette transformation à empêcher les mouvements de Tarticulation.

S 4L — Développement.

Le développement du système osseux suivant la loi de symétrie, et les conséquences qui en découlent pour la pathologie chirurgicale, ont été signalés dans nos considérations sur le corps humam en général.

Mais à part ces principes généraux applicables à tous les systèmes, M. Serres a établi quatre autres lois secondaires, propres seulement au système osseux, et qui règlent le mode de formation des trous dont les os sont perforés, des canaux qui les traversent, des éminences qui les surmontent, et enfin des cavités articulaires.

i^ Loi de formation des trous osseuœ. Tous les trous osseux sont des trous de conjugaison ; c*est-à-dire formés par le rapprochement de deux ou plusieurs pièces osseuses, isolées dans leur origine.

(1) Mondière, BulUUns de la Société anaiomique, 1850, p. 346; — Broca, Même rectMt(,1851,p. 106 et 182.

îm m SYSTÈME OSSEUX.

2** Loi de formalion des canaux. Tous les canaux osseui sont formés par la juita-position de goutlièrês^ de pièces, ou de lames osseuses %al^ meut isolées dans rorigine.

3*" Loi des éminences. Toutes les émiiiences sonl dues à des pièces de rapport j à des épiphyses qui Yieaneotse souder au corps de Tes.

Câtte loi élaiL anciennement connue pour les eoiiuences articulaires; mais Oïl n'avait pas asse^ fait attention à la différence que pré&entent dans leur développement les éminences simples et Jes éminences com^ posées, M. Serres qui l'a signalée le premier, l'a ramenée aur termes suivants :

A. Toute éminence articulaire simple doit sa formation à une seuk épiphyse ou à une seule pièce,

j9. Toute imminence articulaire composée se forme par autant de pièces qu'il y a de condyles ou d'éminences distinctes qui Ja composent,

4<* Loi des cavités articulaires. Toute cavité articulaire est formée de deux ou plusieurs pièces osseuses, qui se réunissent et se confondent pour les constituer.

Toutes ces lois ont donné une face nouvelle à î'ostéo^énîe ; et même eiles ont tellement bouleversé les idées reçues, que beaucoup d^anatomistes ue les admettent pas encore. En effets il ne s'agit pas moins que d'admettre deux points osseux pour chaque diapbyse, par exemple, deux points osseux pour les coudoies Ju fémur, deux points également pour la cavité glénoide de Tomoplate^ etc. Je reviendrai sur ces nouvelles donner k mesure que l'occasion s'en présientera.

Les premiers progrès de Tossilication durant la vie intra-utérine offrent nn véritable intérêt sous le rapport de la médecine légale^ pour aider à Tappréciation de Tàge du fœtus; malheureusement il reste encore bien des dissidences sur les faits les plus importants. La clavicule est le premier os qui s^ossiÊe ; mais Bichat pense que ce phénomène se montre dès Ja fin du premier mois; Sœmmering le recule jusqu'à la 5^ ou S"" semaine. La difûcuUé est d'apprécier Tâge toujours un peu hypothétique de Temhryon. Quoi qu'il en soitj après la clavicule viennent les deux moitiés de Fus maxiUaiie inférieur, le lemur^ Thumérus, les os de ravant-hraS) dans le courant du 2*" mois. Au début du S"", rossification attaque le tibia, le péronéi les os du métacarpe^ les os propres du nez^ etc.; vers la fin du 3' mou, les phalanges des doigts, les os du métatarse. Au 4% rischium ôflre à son centre un point lenticulaire ossifié. Du ¥ au 5* mois s'ossifient les osselets de Touîe el les cornets intérieurs du nez; du 5^ au 6*, Qu'est le tour du sternum, du publs^ du cakanéum; au V mois vient Taslra-

gale. L'ossification fait des progrès dans les mois suivants, mais sans offrir rien de bien précis; à huit mois et demi, il n*y a encore aucune épiphyse livrée à l'ossification; et à terme, on trouve seulement un point osseux pisiforme dans le centre du cartilage qui forme l'extrémité inférieure du fémur; le carpe est entièrement cartilagineux; le calcanéum et l'astragale sont les seuls os du tarse qui soient en partie ossifiés. Mais je ne saurais trop répéter que ces données manquent de certitude ; ainsi Bichat fait ossifier le fémur^ l^umérus^ le tibia^ les os de Pavant-bras^ dès le 35* jour; le péroné et les phalanges dès le 40% etc.

On a également cherché dans Tostéogénie des données pour déterminer les âges dans la vie extra-utérine. J'emprunte les détails qui suivent à la Médecine légale d'Orfila.

A 4 mois, les branches de l'hyoïde sont ossifiées. A 5 mois, les cornets inférieurs le sont aussi. A 6 mois, on voit un point osseux à l'appendice xlphoïde ; le corps du sphénoïde se réunit aux grandes ailes^ et un point d'ossification se montre dans l'arc antérieur de l'atlas. Sur 30 enfants, un seul offrit ce germe osseux avant cette époque.

De 6 mois à un an, la lame criblée et la lame perpendiculaire de l'ethmoîde sont ossifiées.

A tin an, les points osseux les plus caractéristiques sont : un dans la première vertèbre coccygienne ; un à la grosse tubérosité huméralc ; un au premier cunéiforme, à l'apophyse coracoïde, à l'extrémité supérieure du tibia^ à la tête du fémur. On remarque également l'union des deux points de l'arc postérieur de chaque vertèbre^ la soudure des pièces du temporal^ l'union de la lame criblée aux masses latérales de l'ethmoîde, et la séparation des deux points qui forment l'apophyse odontoïde.

A deux ans, soudure de ces deux noyaux ; ossification des extrémités inférieures du radius et du péroné, des épiphyses des métatarsiens et des métacarpiens, des cornets sphénoïdaux.

A deux ans et demt, la petite tubérosité de l'humérus et la rotule sont

A trois ans, soudure du corps de l'axis avec l'apophyse odontoïde^ et commencement de soudure des trois pièces dont se compose chacune des deux dernières vertèbres sacrées.

A quatre ans, ossification des deuxième et troisième cunéiformes ; à 5 ans, du trapèze et du semi-lunaire; à 6 ans, du pisiforme; à 7 ans, de l'épitrochlée humérale; à 8 ans, de l'olécrâne et de l'extrémité supérieure du radius ; entre S et 9 ans, du scaphoïde de la main. A 12 ans, il

tfa m SYSTÈME aSSElîX.

j â un point Ofseiii ver» U hord interne de la IrocbldD baménile; «lo 13 à ié, le |>gUt trocbÂnter eet ofisilli^

 partir de cette époque^ qui est c«Ue de la pubctry, le déflio|i{»enifffil de noureaui pointe d'o^silIcAtion est rare: cVstt par Ici loudurca ûm dj» versâs pièces osseuses que Ton reconnaît ^écttlttOMllA les ^ro^rbs de rossijjcaiion. Ainsi do ta à iH tn»^ \m troll ptè«et de l^w UliqM ee réunissent ; h 15 &us se fait la soudure dos tertèbr^ sacriH»; do 16 à 16 ans, celle de l^apophyso tûmct^idc à tVmoplHte; de 15 à 18 eus, «die des cornets du sphénoïde, de» épiph^^es dei pbalei^ee de* doigta et des orteils. A iB ans^ les deiii tnchnittcnï et h tète du fémtir setomleitt Ml corps de Vo^; de tft à 19, Ic^ i^piphpi^s dot ini^tatarïjen»; de 18 à SO, Uss épiphyses des métacarpiens, la épiph^w^» supiHicure et inférieure de Thumétm, répiphyse inférieure du fémur ; de ta à tS, les trolipiècsada tibU; de 25 à 30, soudure des disiiues épiphysaircft de* Terlèbrtt; de 10 à 541» soudure de Tappendicé. xiphûtde au corps dtititermini; otde40 à 64^ soudure du sacrum avec le cttceyx»

Un simpk cc^up d'aùl jeté sur ce tableau monlre de reate combien les judicatlons qu'il fournit sont peu précises; et d'uilburit il eii«le de nombreuses variétés, soit de R^tard^ soit de profièïi daus rossilloetloti. M. Broca a fait voir que riu0ammatLon pi^uit tfou?ent uue oaalftcetfûit anUctp^o; ainsi sur un enfnnt do 3 am, Mlcinl d'une aftVctinn tubi!nralense du coude, il a trouTé des points osseui dans le condyle hiiii>6«}, dans la tète cju radius^ et jusque dons la troelilée^ oii ron n'en ]

DËVEL0PPE3IENT. IM

soodëes, ks TioleBoeicaEléiifiir», qui cbo des t^j^ts pli» 1^ Memlnertieot des frictnies oq des luxations^ pit^duisent quelquefois W décollement des épipliyses.

En général, pour les os l<Hurs, la diaphTso est os^id^ K^ngtemps atMit les extrémités; Tossificttion ne commonce pas en m^nK temps aux deux extrémités da mémo os, et It soudure Ci>mplMo ne $Vn fait pasntMt plus à It même époque de la vie. Qu^nd l'épiphvse est encoit^ cartilagineuse, elle est unie au corps de Tos par une couche particulière qu*on a nommée cartHage d^ ccnjugmson. Ce n'est pas plus un cartilage véritahlo que le tissu qui préexiste dans les os à la déposition des sels calcaires. Uordenare a tu que la macération le dissout de même que rébullitiiMd. tandis que les rrais cartilages y résistent (I ), Howship, qui Ta examiné au micros* cope, a reconnu !• qu'il fait partie intégrante de Tos lui-même ; 3* qu*ll est continu et non pas seulement contigu, soit avec Tos, soit avec IVpi» physe; 3* qu'il a dans son intérieur une organisation particulière, alvéolo* canaliculaire, avec des artères et des veines. Il uVst pas résorbé lorsqut s'opère la soudure de Tépiphyse^ comme quelques-uns Tout écrit ; malt il s'ossifie lui-même, seulement plus tard que toutes les autres parties de Tos. Le périoste qui Tenvcloppe à Textéricur lui est extrêmement adhérent.

Ce mode de connexion n'est cependant pas le même pour toutes les épiphyses. Il en est qui n'ont pas à la rigueur de couche intermédiaire distincte qui les sépare de la diaphyse, qui no sont que de simples appen« dices cartilagineux formant Textrémité articulaire de Tos; telles sont, par exemple, celles de Tcxtrémité carpienne des doux os de Tavant-hras, do l'extrémité supérieure du radius, de rcitrémité inférieure du tibia, etc. M. Rognetta leur donne le nom iX'ipiphyses immédiaten ; réservant celui d'éptp^yses médiateSy à celles qui sont séparées du corps do l'os par le cartilage de conjugaison, telles que la tête de riiumérus, la tôto du ft^inur, l'extrémité supérieure du tibia, etc. Il avait présumé que les premières étaient plus solidement attachées aux os, et moins sujettes à être décollées que les autres (2). L'expérience n'a pas confirmé cette idée; et les décollements épiphysaires de l'extrémité inférieure du radius et de Toxtrémité inférieure du tibia, sont plus communs que ceux do la tête du fémur et de l'extrémité supérieure du tibia.

(1) Bordenave, Mémoir9 sur Vottéogéni9, dans les Mimoiret iur Ut ot do Fougeroox.

(2) Rognetta, Mémoire sur la divuliion det épiphyten Gaaitû méditait, 1884, p. 438.

SCK) DU SYSTÈME OSSELîX. }

L^oâsîfîcation ne se tait pas dans toutes les épiphysês de la mâine o) nière. Aiosi, daDs les épîpbyses miMiates^ elle commence au centre f un ou plusieurs noyaux osseux, suivanl la loi de M. Sen-es que j'ai énooi plus h&ui^ et elle marche avec plus de lenteur du e6té de Tos que dajii reste de la circonférence. Ce sont comme deux os isolés qui résistent plus longtemps possible à la réunion. l

Dans la plupart des autres, au contraire, dès que Vossification s^empl de répipbyse, elle se fait de pi-eféamce du coté de Tos, en sorte qné soudure est très-prompte. Ruysch avait noté que les truchanters du féni que la tubérositd rolu tienne du tibia, s'ossiGent ainsi de la base rem sommet. M. Rognetta a fait k même remarque à Tégard des malléi considérées comme appendices épiphysaires entés sur Tépiph^^se prii pale. Dans tous les os longs de la main et du pied, rossificatînn proc» avec tant de rapidité du corps vers répjphyse, qu'elle nesemble paslail à celle-ci le lemps de germer par un noyau distinct ; et à la naissance ne trouve plus dans ces os que deux points osseui, Tun pour une e% mité, le second commun au corps et à Tautre extrémité,

€e serait s'ei poser plus tard a des répétition s /que de dire ici quello répoquc piécise de l'ossïtication complète et de la soudure de cha^ épi pb y se ; notons seulement ijne cela varie beaucoup suivant les 8u| Chez quelques individus, presque toutes les épipbyscs sont ossiOè 15 ans, tandis que Ruysch a vu des sujets de plus de 20 ans garder eoc des portions d^os à Tétai cartilagineux. Nous avons dit que lessoudurei se terminent guère avant Tâge de 25 ans; jusque-là donc, certain^ peuvent être affectés de décollement épiphysaire-

On a essaye de soumettre à quelques lois générales ce développemeut des épiphysesp M. Artbaud a donné celle qui suit :

Les èpiphyêes qui répondent aux articulations ginghjmoïdales, s^omfiem beaucoup pïiis UU que ceiks des artiûulatiùïis orbicuiaires.

On a noté unssi que les épiphyses qui s'ossiiient le plus tard, sont en général celles qui se réunissent le plus tdt au corps de Tos, Ces règles souf* frent des exceptions; mais la suivante, qui a été trouvée par A* Bérard et qui ne s'applique à la vérité qu^'aux os longs, ne parait pas en admettre.

Des deux extrémités Xun os tang , c^est toujours celle vers laqueiie se dirige le conduit nourricier qui se soude la première mec te corps de tos.

En elle tj au membre supérieur, les vaisseaux nourriciers cou veinent vers le coude à travei^ Tépaisseur des parois de ThuméruSi du radius et du cubitus; ce sont aussi les extrémités de ces os qui se touchent au niveau du cotide^ qui se réunissent les premières avec la diaphyse. Au con-

DÉVELOPPEMEîrr.

ivaifiéiui nourriciers du le mur et du tibia divergent par rapport Iptij et ks eitiêmités de ces os qui constilueni Je genou, sont celles jpiÊiil le plus longtemps séparées. Dans les os longs de la main et ^^, reitrémité qui fait corps avec Los dès la naissance, est aussi 4c veii laquelle se dirige Tarière nourricière (i). H. Goérétin a peo^ que cette disposition devait influer sur la consoiilion des fractures; et au rapport de M. Ricliet, A. Bérard lui-même Ijofetsait, comuie un résultat de indu expérience personnelle^ que le cal isnque fréquemment dans les fractures de la portion de la diaphjse oppiéei la direction de Tarière nourricière. En efTet^ sur 3o cas de pseudarl^rose réunis par H. Guérétinj 10 seulement, ou moins du tiers, siégeaient Ims la portion osseuse parcourue par Tarière, et 25 dans la portion oppoie* y influence bien connue du périoste sur la formation du cal ne nous liait guère prépares à ces résultats; aussi ne faut-il pas y ajouter une grande confittDce^ ï^orris, poursuivant la même question, a rassemblé 41 cas de pseudartbnQse dont le siège était bien indiqué ; et il en ajtrouvé 27 dans la dlreclion de Tartèret 14 seulement dans la portion opposée. En réunissant toui Ces cbiilres, on aurait 37 pseudarihroscs d'un coté, 39 de Tautre; à ^eiiie ^i'îl possible d'arriver à un partage plus égal (2)^ 1^ Quelques expériences ont été tentées pour apprécier la force d'union 4e$ épipbfsea au corps de Tos. Ruysch, cité par M. Rognetta, avait trouvé qtie pour décoller une cpiphyse, il suffisait d*unc force capable de déchirer le périchondre de la couche decoDJugaison. Wilson dilque pour arra^ ctiérune épipbfsêdun os d'enfant, il fallut un poids de 5o0 livres en laissatit à Tos son périoste, tandis que 119 livres surfirent pour produire le méoie effet sar ï'm correspondant de faulre côté» mais privé de son périoste. 11 esl curieux de comparer à ces résultats ceui que Troja a oble^ nutpour rompre par traction un os bien consolidé. Il prit le cubitus d'un homme de 20 ans, le dépouilla de périoste, et le soumit à une traction parallèle if te taules les précautions nécessaires f Tosse brisa sous une force de 404 Imes* Le cubitus du coté opposé, revêtu de son périoste, ne se rompit que suus une traction de 4i5 livres. Ainsi, avant la soudure de fépiphyse, le périoste concourt pourpres des 4 cinquièmes à la solidité

(Ij Bénrd, Mémùirs sur le rapport qui «xiste entré la direction du conduit t mùmwricifrî de$ oi iongt H Vorére suivant Uqwi Us épiphufU tt soudent v Ànhttfsffén. de méd., février I8â5.

(3)Gtiérélia^ Presse médicale^ lUt, p. 4&| — IVich^t, Anal. Chir,, p. B^,^ l^anUt 0« the ûccumnctûflhe non-union after Fractures; The American Jour* «âijinuar 1942.

S0ft DU SYSTËMB OSSEUX.

éê Tûii lindis qu'aprè» TossiUcatian complète 11 u*y entre qtie |KHir qh^. Les deui euhituiï â'éiftiaiil rumpus h leur eitrémUé Cfti|tlettiief dam le iDéme point, et circiilaîremetit. lÀ t^tâii dmic k |K)iiit le plui lUUa. Setvil- M qm danslo Heu do Insonduir, le ti^^ti o!S5«iu n'ai^slt dème oolbémxm qtkû partout aitleuis? Ou bien n* est-ce pâs plu tdt qu'en tm pùint Tas éltil plua mioce, n'ayant qu'un pouce de circonrèrtncei i^l compote d'aiUeun de tissu spongieux ? Au moins Taut-il noter que par 1^1 ne ou Taitb^e de Gcs ciusas, bou nOTuLinr dit frncturi'it pur CAiiie indit^cte ont Ueu au volsl* nag^e des extr^mHt^^ articubirci.

Au iotal^ en comparant cos doux e xpériencei, il semble que répiphjfe rcsîâtc davantage à ta disjonction que l'os à la rupture* Si lïtrtiige que eeh puisse paraiircj il est certain que lea fractura cbei k? enfant» iûi»t tni. niaient plus nombreuses que les df^tiullements épiphysairei; ^ilor«qii*on 8 pu euiminer ceux-ci pur la di$seciion, on a toujours» tu que le déboîtement n'était pas simple^ mais toujours compliqué d'armchetnent d'une por^ lion du Uts^u osseux. M» (tuérétiOi essayant do produire de ces dtollefaecHs sur le cadavre, est arrîvt^ à des résultais qui méritent d'èti*€ nteiitio>iio6f ici> Sur des sujets de d niivis, troiâ tbis sur quatre il détermina éeâ fîiactures, une fois seulement des decoUotnents épipby maires: ntir des siyetséi 2 à 7 ans, des fractures 7 fois sur 0, une fols ém lycatiements^ une 0bâf des luxations; sur des sujets de 1 à U ans, des luxations ou dai ftmc*^ tures: pas un cas de décollement (1)* AI. Cniveilhier fit i-épt^ter ces expé* lien ces. sure in a suiets de 8 à tO ans. 11 ne nul uh tenir de ddcullaraant^

DÉVELOPPEMENT. SSÎT

teetttTiïbe suivent les cartilages permanents, comme ceux destdtes

iIât^cU; lorsqu'ils s'engorgent de sels terreiut par les progrès de

lorv rossiûcaUoii marche presque toujours de Textérieur à Fintërieur.

M lorsque le premier motiJe géktiTiâux des os est solidifié^ on s^ësl

4 deux questions nouvelles : comment Fos s'âccroît-il désormais, soit

kiigtieur» soit en épaisseur? les expériences de Duhamel ont fait

[r gué Voê s'accroU à Textérieur par couches successives* ce qu'il

ribu^t àdes ossifications successives du périosteXelle théorie, combat-

i parB&Uer, leniée ensuite par Duhamel lui-même, avait disparu de

icience, lorsque M. Floureus est venu lui donner une vie nouvelle par

s ejipériencea bien autrement curieuses que celles de Duhamel (1). Sur

Ssiears chiens^ il retrancha une portion de côte, en laissant le périoste,

% bout de quelques jours, le périoste laissé entre les deux bouti de la

Ke apparaissait três-epaissî, très-gonllê ; après 6 jours, il était déjà car-

Jagincui, et renfermait deux petits noyaux osseux indépendanls; puis,

m nof aux s^iccroissant graduellement^ au bout de 3 mois on les trouvait

éuoisaux deux buuts de Tes ; toute la portion réséquée était reproduite;

i restiiutjon de la côte était complète.

\ La conséquence n'était-elle pas que Vus s*élaiî formé dans le périoste ? luis d'autres expériences, un anneau de fil de platine placé autour d'un m se trouvait peu à peu recouvert par les couches nouvelles, et enfin empiétement à nu dans le canal médullaire; double phénomène qui, eu ittesteuil la superposition de couches osseuses successives fournies parle périciil€, montrait en même temps les couches les plus internes résorbées I Biesar^ par le réseau médullaire. Enfin, M. Flourens a été jusqu'à retrm&cber sur de jeunes chiens la tête de rhumérus, en respectant le fédûtie; en moins de trois semaines la tête de Tos s'était reproduite; et de ces expériences répélee^ sur d autres os, M. Flourens a conclu que le pMptfi rtfproduîf îouUs kspùrU(m$ (Toi qu'on lui ôte.

Nous counaissions déjà, eu partie du moius, cette puissance du périoste pour la reproduction des os; et^daus les grandes nécroses, tout le monde sait que Tos mort est généralement recouvert par un os de formation nouTellef en sorte qull est justement recommandé, loi'squ'il n'y a pas contre-indication fur m elle^ d'attendre pour extraire le séquestre que le nouvel os soit formée et d*autre part^ de ne pas attendre qu'il ait acquis une sûhdité tfop considérable qui ferait obstacle à Faction des instruments.

(1) Fl^oreot, Théorie expérimentaU di la formaHon du or; Pan^, ISI7« — U tmi^n^ de noter que La plQpin des «xpérlenees eûntenUÉs dans ce volume ivaieot tié cominuaLquée» dt l'acadèmte des «denccsen 1S4 0 et JSih

20* DU STSTÈME OSSEUlt.

Mais on n^'aurait pas imagini! que le périoste , artiâciellêmetii décollé d'il fragment d'os sotimiîi à la nisection» eût pu repnMhiire ce (ragtxittit dans une longueur de plus de 2 cetitimèli es^ ut lurtoul ferrlr à la tiégènémtiûn dé têtes articulaires. M, Flourens, c*e£l une justifie de le fëeotinàilre, a donc appris aux chirurgiens à luéntger davantage h péeiiM^ ; «t tout récemment M* Jordan de Mancheâler a établi sur ces dûntiéfli os procédé pour la cure des psettd arthroses, consistant à réséquer les h&iaSâ des deux fragments en conservant avec soin leur périoste , qui forme aJmi deux aortes de mancbettes qu'où invagine ensuftc Vxmt dan» fautre (f)« M. Jordan a dit avoir réussi deux fois par ce procédé, qui capeiidoal i échoué une fois entre les mains de M, Ad. Bichard,

11 y a ici deux choses à considérer : la tliéorie et les applic&ttotis. Que les couches nouvelles soient formées par le périoste dan« racerûitsasient régulier des os, nul ne le nie ; toute la question est da savoir s! le pérïosle fournit par sécrétion la matière de ce;§ couches, ou bien sHl s'ossifie luimême. Or, les expériences de M. FlourensoCfient ici une beunc ; Il n'fiXK mine Tétai des choses qu*au bout de trois ou quatre jours, loi^que dé|èlê matière sécrétée fait corps avec le périoste et n'en peut plus Être guée. J'ai dit plus haut comment d'auti^i eipérimentateuii, c Jour par jour et heure par heure les résultats, avait^nt pu rteomultre le suc épanché encore à l'état liquide ; ce sont là des faits qu'il eût fallu con* vaincre d'erreur* La mauîere dont rossïâcttioti se forme au centra des i:artUagêsépipbïs&ires, à distance dupértoete, rà iosii un aiigump&td'iiae

D^TELOPPEMENT. US

MuspaorfMi iiiToqiier Dnhimdi? M. Floai^i» loiHBttèaie tpootté

les apëriences à ce point qu'il t tu Tos se reproduira sans pMiMte« Ainti, ayant résé^ sur de jeunes animaux la léle de rhumêrus atec son périoste, il a constaté, après 54 jours $ur un chien^ 97 jours sur un che* Treau, une reproduction osseuse des plus remaninables. La conséquence n'est-eile pasé^idente? Cependant M. Flourens a mieux aimé conclure que le périoste se reproduit y et qu'w^ fois reprodtêit H reproduit Cos; il Ta même jusqu'à dire que si Ton retranche la portion de périoste dt'jà repro* duite, elle se reproduira encore^ et que cette reproduction est inèpuisùbte.

Du reste, quelque interprétation qu'on leur donne, les fkits siilisistent ; et ils ne sauraient demeurer stériles. Nous saTîons déjà que le tissu osseux peut se reproduire sans périoste, puisqu'on a obtenu des consolidations de pseudarthroses par la résection pure et simple ; mais les expériences de M. Floiuens montrent avec quelle lenteur la reproduction s o|)ère dans ces conditions, comparée à Id rapidité de la reproduction par le périoste*

Enfin, un dernier point qu'il ne faut pas oublier, c'est que ces expérien» ces si intéressantes ont toutes été tentées chci des animaux très-jounes. dans l'âge où la croissance de tous les organes s'opère atec une puissance prodigieuse ; et il y aurait quelque péril à en tirer des conclusions trop étroites môme pour l'enfance de l'homme, où la croissance est beaucoup plus lente, mais surtout pour Tâge viril et la vieillesse. On sait tits-bion que chez les animaux mêmes les résultats dilTèrent beaucoup dans les divers âges ; et toute théorie péchera toujours tant qu'elle ne s*appuiera pas sur des expériences répétées à des âges difiérents.

La question de Taccroissement des os en longueur, éclairée par des ox« périencesnon moins intéressantes, parait cependant un peu moinsavancéo que la précédente. Duhamel avait bien vu que cet accroissement so faisait vers les extrémités. Hunter, en répétant et variant les expériences do Duhamel, arriva à une conclusion plus précise, savoir, que rallongomont s'opérait, de même que rélargi8scment,par addition de couches nouvelles. Ainsi, ayant pratiqué dans le tibia d'un jeune porc deux trous dans chacun desquels il plaça un grain de plomb, lorsque ranimai eut atteint son développement, il trouva que l'os s'était allongé, bien que les deux trous fussent restés à la même distance. Mais d'une autre part, on conserve au musée Huntérien Tos tarso-métatarsien d'une poule sur lequel llunter avait fait une expérience analogue ; et cet os s'étant accru en longueur d'un demi-pouce (12 millimètres), les deux trous, dit-on, se sont éloignés d'un quart de pouce (6 millimètres) ; en sorte que l'accroissement, plus considérable aux extrémités, se serait cependant opéré aussi dans le corps

de VoB (i). Que dire à des expériences &] contradiclotres? Bl. Floiireniles a reprises avec plus de précision et du persévérance ; U a Implanté desclooi dans le tibia chez ciaq lapins^ en mettant les clous à la même distàneê Tun de Faulre, et à la même distance des ëpiphyses; puis, sacripant suc^ cessivcmetit les lapins après 15 jours, un mois, 2 mois, 3 mois, 5 moi*, U a suivi raccroissement successif des tibias, équivalant pour le premier lapin à i centimètre; pour les autres, k 18, S7, 3B et 43 millimètres ; et toujours raceroissement s'était Tait par delà les deux clous qui étaient restés h la même distance. Au contraire, en implantant un clou d&Di U diapliyse et un autre dans répiphyse, après un certain temps il les lnouvait séparés par un plus grand intervalle* Enfin, ayant étudié Factioiide la garance sur les extrémités des os^ il a vu que les couches nouvellement ^surajoutées étaient rouges après l'usage de la garance, blanches entre des couches rouges lorsque la garance avait été supprimée depuis quelque temps. M. Fiourens pense que les couches nouvelles proviennent de l'ossificalion successive du périoste qui s'enroncc entre Tépiphyse et la diâphyse, sous torme de fibro-cartilage. On peut aussi bien présumer qu*!! y a ici sécrétion comme pour Taccroissement en épaisseur, et que le cartilage inter-épiphysaire en est T organe*

Quoi qu'il en soit de T interprétation, du moins le fait reste, et, dans l'état Dortnal, il n*est plus possible de contester l'accroissement en longueur de ladiaphyse par sesdeui bouts. Ajoutons que Taccroissement ue parait pas se faire aussi rapidement par un bout que par l'autre; M. Fiourens^ à qtu est due cette observation curieuse, a vu sur le tibia d'un lapin, au bout de ^2 jours, un accroissement égal en haut et en bas; sur un autre, au l>out de 46 jours, un accroissement de 16 millimètres par en haut, et de 12 par en baâ; sur un troisième, au bout de û6 jours, un accroissement de 21 millimètres par en haut et seulement de 10 par en bas. U en conclut que Vm s*acCFoU en général un peu plus par son extrémité supérieure que par Tautre, N*y a-t-il pas là autre chose à considérer? Chez l'homme, Tépiphyse supérieure du tibia est séparée de la diaphyse par un véritable fibro-cartilage de conjugaison, qui n'existe pas pour Tépiphyse inférieure. Serait-ce la présence de ce libro^^artilage qui donnerait plus d^actîvité à raceroissement de ce côtéî Le fait vaudrait la peine d*être constaté, en répétant sur tous les grands os des membres les expériences de M, Fiourens.

Mais ces questions de nutrition et d'accroissement des organes sont si

(1} ÛEuvru €çmplètu de/. BuntêTt trad. franc., 1. 1, p, 392^ et t IV» p* 413*

vastes et n difficiles, que tout progrès accompli sert à nous faire apercevoir plus clairement ce qui reste à accomplir encore. La plupart des physiologistes et des chirurgiens, dans Taccroissement des os, n'ont pas regardé au delà de la diaphyse ; et quand une fois la soudure de Tépiphyse Tempêche de croître^ ils ont dit, et j'ai répété moi-même, et M. Flourens a redit à son tour^ que raccroissement en longueur de l'os est fini. D'où il suivait que, si une affection quelconque bâtait la soudure des épiphyses, rindividu était arrêté dans sa croissance; et que si la soudure se bornait à un membre ou à un os d'un membre, l'arrêt de développement devait être partiel, et entraîner une difformité. A l'appui de ces déductions que j'avais émises comme probables^ M. Ricbet a cité le cas d'une ankylose du genou observée sur le cadavre d'un jeune homme de 18 ans ; i'épiphyse fémorale inférieure était complètement soudée, et le fémur était notablement plus court que celui du côté opposé.

Je dois le confesser pourtant : ce fait ne me frappe pas autant que M. Richet ; et je ne saurais y démêler ce qui est dû à la soudure deTépiphyse^ou à cette autre inQuencesi puissante surPaccroissement des os, rinaction prolongée. Je penche à croire^ par exemple, bien que M. Ricbet n'en ait rien dit, que ce fémur était moins développé en grosseur que l'autre^ et il n'y aurait guère alors que l'inaction pour en rendre raison.

Je m'étais demandé aussi si le décollement d'une épiphyse^ et la réunion très-probable par un cal osseux, n'arrêteraient pas le développement en longueur de l'os lésé. J'ai vu un jeune sujet chez qui j*avais diagnostiqué un décollement de l'épiphyse radiale inférieure, et qui, longtemps après la consolidation, n'offrait aucune difi'érence appréciable entre ce radius et l'autre.

Il faut bien enfin se rappeler que la taille de l'homme croit encore au delà de 25 ans, bien qu'en général toutes les épiphyses soient soudées à cet âge. Sans doute on peut alléguer des exceptions; mais il est permis également de se demander si la croissance ne s'opère pas ailleurs [que dans les diaphyses.

D'abord, on ne s'est pas suffisamment occupé de l'accroissement des épiphyses des os longs. On raconte que Hunter avait fait des expériences sur l'accroissement de la tête et du col du fémur. 11 en avait conclu : « que l'addition de matière osseuse nouvelle se fait à la surface supérieure de ces parties^ tandis qu'une quantité proportionnelle du tissu osseux ancien est enlevée à leur surface inférieure; et que c'est par ce mécanisme que le col du fémur conserve sa forme et reste relativement à la même

Iren

place, » Cela est trop concis pour ne pas èlre un peu obscur* M. 1

a louché aussi à celle question, et il élablit la proposition suivante :

Lti l^es des 0$ sont successivement formées et résm'bées, pûijtr être ) mêes encore ^ tant que l'os croiL

Mais quand je cherche les expériences sur lesquelles il s'appuie,^ trouve pas d'aulres que celles qui, montrent la lêle du tibia s'écartai la diaphyse, à mesure que Vo$ croit en longueur. De ce que la tète s* gne du cenlre de l'os, l'auteur en conclut qu'elle change contînudka ce qui n*est pas la même chose. Je vois de reste que la tête s'aci que son cartilage articulaire s'agrandit, que ses cavités et ses saïUie largissenL Mais qui est-ce qui produit, qui agrandit ces cartilages i surfaces articulaires? Ce n'est pas assurément le flbro-cartilage de cà gaison ; dès lors la soudure de celui-ci ne saurait influer en rien i développement ultérieur des eitremilés arliculaires.

Ce que je dis de ces extrémités spongieuses s'applique à tous les osi gieux. Comment s'allongent les côtes? commenlles corps des verti gagnent-ils en hauteur aussi bien qu'en épaisseur? llunter avait Icni expériences sur Toi maxillaire inférieur ; et les couches colorées pi garance lui avaient fait voir que la matière osseuse nouvelle se d^ pour la plus grande partie à la région supérieure et postérieure 1 branche ascendante^ qui pousse en aTant le reste de Tos, tandis que âorption s'eierçant sur la partie antérieure de cette même branche, i ses dépens un espace libre pour les alvéoles et les dents molaires p Heures (I}-

Je ne suis pas même certain que raccroissement en longueur det pbyses ne souffre quelques exceptions dans son mécanisme habituel ceptions dans lesquelles renlrerait peut-être le fait étrange de l'os II métatarsien de la poule de Huti ter. Du moins est-il certain que, q le tibia est Irappé de nécrose chez les jeunes sujets, la nouvelle diaj formée autour de Tancienne acquiert une longueur anonnale, téUeti|I anormale que le péroné, ne pouvant la siiivrCj s*en répare à son éxtrétiiji ! supérieure, et offre une sorte de luxation jusqu'alors inouïe, Itiialîoti n^ inégalité d'accroissement. M* Parise, qui le premier a signalé le fut^ ^i, a rapporté trois exemples, auxquels j^en ai joint depuis un quatrième; e( ce qui est bien remarquable, comme dans les expériences de M. Flourensi c^est le bout supérieur du tibia qui a pris le plus grand accrDis<

(1) OMutifet eompUtu de Buniert tfad« frtuç., t, IV, p. 411,

sèment, le péroné n'ayant jamais quitté son extrémité inrérieure (1).

Peut-être arguera*t-oii encore ici de Tâge des sujets pour accuser le fibro-cartilage de conjugaison ; et il faudra rechercher dans les obsenrations à venir, ce qu'est devenu ce fibro-carlilage. Mais dans certaines luxations invétérées chez Tadulte, on voit les extrémités articulaires s'élargir, s'allonger, s'hypertrophier dans tous les sens^ sans altération du tissu, et uniquement par surcroit de nutrition^ principalement quand elles sont soustraites à la pression qu'exerçaient sur elles dans l'état normal les os contigus. A mon avis, ces faits demandent qu'on en tienne compte ; ce sont en quelque façon des expériences toutes faites qui concourront utilement avec d'autres expériences.

Laissons là cependant ce terrain encore inconnu, pour revenir au développement mieux connu des diaphyses.

Tandis que leur accroissement en épaisseur se fait par le périoste, un autre travail inverse se poursuit presque proportionnellement à l'intérieur, et là se manifeste l'antagonisme du périoste et de la membrane médullaire que j'ai déjà signalé. Lorsque les os sont encore à l'état cartilagineux, ils n'offrent à l'intérieur ni moelle ni tissu médullaire. On sait que dans les os spongieux l'ossification ne se fait que par le développement des cellules; Torgane médullaire se montre donc dès que l'ossification commence ; l'absorption en même temps que l'accroissement. Il en va de même dans les diaphyses : à mesure qu'elles s'ossifient, elles se creusent d'un canal rempli d'abord entièrement par l'artère nourricière, plus tard par le tissu médullaire. Jusqu'à l'âge adulte, les os, soumis à la loi générale, acquièrent plus qu'ils ne perdent ; aussi, bien que le canal médullaire se dilate progressivement, les couches extérieures sont déposées en assez grande abondance pour augmenter continuellement l'épaisseur des parois de la diaphyse. L'examen anatomique du système osseux dans le jeune âge aurait pu déjà le faire prévoir; en efiet, tandis que le tissu médullaire est à peine développé, le périoste est très-épais et surtout très-garni de vaisseaux. M. Cruveilhier, avec le secours des injections mercurielles, Ta converti en un réseau vasculaire (2).

A rage adulte, l'accroissement se ralentit, l'absorption devient égale; il y a balance, et en général les parois osseuses n'augmentent ni ne diminuent d'épaisseur. Mais sur le déclin de la vie, l'accroissement extérieur diminue ou cesse même tout à fait ; l'absorption agissant seule agrandit

(1) Parise, Lettre à M. Malgaigne sur un genre nouveau de luxation ; Revue médtco-ckir., t. XVI, p. 269 ; — Malgaigne, ibid., L XVII, p. 184.

(2) Archives gén. de méd., mars 1885, p. 346.

m DU SYSTEME OSSEUX.

de plus en plus le canal central, et Riiît par riMuirc scfi pai^is à iiti amlop cJssement eitrême. Les cellulos dt^s ai tpcnigieux siiï^unt la méffi^ lot: elles s*élargissmïl en mânie Ceinp* que les parois diniiauent ; et ce «'e*l pas ih Tune des causer les moîii^ piiiE^:^miles dt* la friigUité des d« ch^ Jâf vieillards.

La première tiotlon de cet état des os dans la \ieilteKSis mi due 4 àlotgnoQ. Dans un mémoire couronné mi (7B7 par la Faculté de rtïéileciji£, il annonce avoir constaté par da nain b reuses rL^cherches que !ë9 o$ des vieillards abondent en sue médullaire, et que loute.^ leurs cavités ioal a£erues par déperditiou de leur substance. Il fait observer que lapému'te lie la moelle et la prétendue séchi'resisi' des 05 rendraient fuit mal compte de leur fragUilé. En effet, si Ton prive un os d'adulte de tout stjc médallaire, soil par rébuUition, soit par le feu, &a fragilité ne «cra que peu on point augmentée ; Il faut pour raceroître senaiblemenl dépouiller Vù% à itfi feu violent, non- seulement de sa moelle, mais de sa gélatine (1). Nesut^a pas, sans recourir à ees expériences, cjue les os des squelettas^ liten qam pif* vés de leurs 8ue5> sont aussi dirticik^s à rompre tjue ceux d'un csdAi^ret

Plus tard, Chau^sier indiqua dans ses leçons cet accro iSBêCneot des diaphyses par Textërteur, cette absorption par rintérieur ; mais Aibai â surtout appuie sur ce point Tattention des anatomisles. Après avoir d4^t les phénomènes que présente le tissu compacte, il a étudié les eHiets et l'absorptian senile dans le tissu spongieux. Dans les os courts, les cêlluléS

AcrrAn^Hpfi fl*i j-pmnlU^AnJ <i*iinp mnplïi* ftiiïdi* raiicrpâirA eftnmli¥Uf|l<^*^t^fc-

crâne s'ammdnent ; el il tiriTe même quelquefois que les deux Urnes compictes réunies en une seule lame très-mince^ continuant à Mre absorbées, Fos se perfore^ et le périoste seul sépare les muscles ou les organes qui avoisinent ses deux faces. C'est en général à partir de 45 ans que commencent à se manifester ces phénomènes.

Du reste, le judicieux observateur ne donnait pas ces effets comme constants ; il établissait même une différence entre les siyets où ils se rencontrent* et où il se forme ftéquemmeni des ossiûcatious acciden* telles dans les autres organes et des calculs urinaires ; et d'autres vieil-' lards chez lesquels il avait trouvé les os du crâne, Thumérus, le fémur, le tibia, épais, denses, pesants, presque aussi blancs que Tivoire, et avec une cavité médullaire très-resserrée ; il n^avait vu ches ceux-ci ni ossifications accidentelles ni calculs urinaires (1).

Enfin, M. Mercier a émis une autre opinion. Suivant lui, le canal médullaire augmente à la vérité en calibre et même en longueur par Isa progrès de Tâge, mais seulement aux dépens du tissu spongieux qui ren» toure ; et le tissu compacte, accru en épaisseur et en densité, sonne presque comme du silex et offre à Taction de la scie une grande résistance. Au contraire, tout ce qui est tissu spongieux subit les modifications décrites, devient facile à briser, à scier, à couper, se laisse écraser sous la pression du doigt, etc. La raréfaction des cellules est quelquefois portée à ce point qu'il se forme une espèce de canal médullaire dans les endroits où normalement il n'en existe pas, dans le col du fémur par exemple {%). Où est Terreur, où est la vérité ? Je pense pour ma part que ce qu'on a dit de la raréfaction du tissu compacte a été un peu exagéré, et ne se rencontre pas aussi constamment que le disent quelques auteurs modernes. Lorsque je voulus montrer cette dégénérescence des os dans mon premier cours d'anatomie chirurgicale, je ne pus pas trouver do cadavres de vieillards qui en fussent atteints ; il m'en vint un plus tard qui la montrait assez bien. Pendant plus de deux ans que j*ai été chargé du service chirurgical de Bicêtre, j*ai trouvé de même la rarébction du tissu compacte extrêmement rare. Bien plus, je n'ai pas rencontré constamment la raréfaction du tissu spongieux ; en sorte qu'en dernière analyse, il y a des sujets où le squelette subit à peine quelques modifications par les progrès de Tâge, et même où le tissu compacte devient plus dense et comme ébumé ; il en est d'autres où Tabsorption se borne à raréfier le

(1) Ribes, Sur plutitwrt altératiom qu^éprouve 1$ titsu det o» par l$i progrêi de Page, etc. ; dans les BullHim ds la Fae. iê méd,, U VI, p. 299.

(2) Mercier, Mémoire eité.

%i^ DU SYSTEME OSSEUX.

tissu spongieux ; et enfin on peut établir une troisièmu caidgorie^ de ceux où Tabsorption agit sur toute» lys parties du squelotte.

Dans quelle proporlion se trauveiit ccâ variéi^s? Je ti6 saurais leilù^ d^une manière prt^cîse ; seulement la première et ta tfotsièiHû ftie [iftrais^ sent purement exceptionnelles. Il peut y avoir aussi tles prédiit|K>&Uioiis spédaks ; M. Mercier dit avoir rencontré Tliuite médullaire en [^lus grande quantité chez d'anciens goutteux, et chez des individus extréjn^ ment maigres. Dans tous les cas, on comprend que cette absorpUoii doit diminuer sensiblement le poids de» os sur It^queis elle s'exerc*- ; ic crâne d'une femme de 70 ans, pesé par Meckel^ n'ailait qu'à t4 oncles, tandis que celui d'une fille de 20 ans en pesait S4j près du double.

Ces données ne seraient paj^ complètes si nous n'if joignions les tifsultais fournie par Fanal pe ciiimirine* Nous sommi^s redevables à J* Da^^ d'expériences înléressantt?» sur ce snjeU suivant utt pri>cëdé d^aitli^rf très-simple; il brûlait dans un creuset de platine une portion d« ctiai|iie os, les entretenant à une chaleur rouge jusqu'à ca qu^'ils Fusseut coDipLètement blanchis et dépouillés de matières chaft»onneusei ; k nésîdii ocmtenait les sels terreux, la perte indiquait la proportion de matière animale (1). H analysa ainsi divers os appMrtetiatit, le^ uns h un très^ jeune enfant j où la fontanelle existait encore ; d^autrrs à un sujet d'environ 1 5 ans, d'autres pri§ sur des aditltes, d'autres enûn sur des Tîeillards. It est à regretler que les expériences n'aient pas étii tuutes faites sur l^

omis de k dire. Des différences plus grandes encore se renurquenl dans la quantité de substance terreuse des os longs des membres^ chei Tentant et ches l'adulte ; mais ces dernières analyses sont IVapfM^ d*un ▼Ice radical ; les os de Tenfant n'avaient piùnt été macères, et Ton conçoit que la proportion des matières animales s'est trouvtk) cousidérabla» ment accrue.

Jusque-là les essais ne portent que sur les premières époques de la vie; les suivants ont compris aussi des os de vieillard.