I. il

mis le séquestre à nu & Taide de la polâsse caustique^ illâ recouvrit d'un plumasseau trempé dans Tâcide sulfurique aiïaibli ; et deui ou trois pansements^ séparés par des intervalles de cinq à siï heures, ramoUirent assez Vqs pour qu'on pût le détruire ou F ex traire avec de siuiplei pinces à pausement. L'action des acides me parait aussi avoir été ékttM cû cat bien rapide ; mais à part celte circonstance, M^ Poujet assure avoir ^vu Delpech employer ce moyen plusieurs fois avec succès, et en avoir relira lui-même de très-bons résultais (i).

On a pensé aussi que la double compûsition du tissu osseux pourrait rendre compte de ta dilTi^rence qui existe entre ces deux modes de gangrène de Fos, la nécrose ou gangrène sèche^ et la gangrène humide, désignée sous le nom de carie. M. Poujet a mentionné des eïpériences faites par Delpech et Cerard de Montpellier, desquelles il résulte que dans la nécrose, les principes constituants des os demeurent dans la même proportion qu'à Tétat sain ; et que dans la carie, au contraire, la trame gélatineuse de Tos a complètement disparu, Sanson dit être arrivé aui mêmes résultats [2). Je m'étais fortement élevé contre celte pathologie toute chimique, lorsque M. Mourei, pharmacien interne des hdpilaus de PariSj a fait voir qu'elle ne repose pas même sur des eïpériences eiactes. Il a d'abord traile, soit par la calcinai ion, soit par Tacide hydrochloiïque à cinq degrés, huit à dix fragmenls de diiTérents os cariés, et les comparant aTCC des fragments des mêmes os à Tétat sain, 11 a trouvé en général la même proportion de gélatine dans les uns que dans les autres ; dans quelques cas même j la proportion était plus forte dans les fragments cariés. Gerdy a également trouvé de la gélatine dans des fragments d'û& cariés; et l'expérience répété par Barruel a donné le même résultat (3), Comment donc expliquer les résultats contraires obtenus par les expérimentateurs cités ? Sanson dît avoir dissous une portion de côte cariée, sâus résidu, dans Tacide acétique; mats le sous-phosphate calcaire qui prédomine dans les os est précisément insoluble dans cet acide. M. Poujet n'a donné aucun détail sur les expériences de Delpech et Bérard ; mais les travaux de Berzélius sur la gélatine ont révélé une cause d'erreur par laquelle ils ont été très'probablement trompés. L'acide hydrochîorique à 15° seulement attaque la gélatine de manière à la décomposer^ en n'en laissant qu'un petit détritus blanchâtre^ et il aura su fû d'employer de

(i) Poujet, Souuéfitri d€ lu pratiqué de Pfîptch, Ga%. méd., 1S3S, p. 7J I. (2) Pfiujct, Thèse inaui}.; MontpeUlcr, laîL— Sanson, Thèse de concourt, Paris, 1S33, et art, oitéitê du Dictionnaire ds fnéd. et d§ chirurgie pratiques, T, XIL (E) Gerdy, loco :,ï., y, 137.

Fadde trop pea affaibli sur des os cariés pour les dissoudre à peu près complètement. C'est ainsi que M. Mouret^ traitant un fragment de calcanéum carié par Tacide hydrochlorique à 50, en retira un résidu gélatineux pesant environ le tiers du poids total ; tandis qu'une autre portion de cette même carie soumise à l'acide hydrochlorique concentré fut dissoute sans laisser de résidu ; seulement il se dégagea beaucoup d'acidt carbonique^ et il se précipita une matière floconneuse blanchâtre (1). rai moi-même pu dissoudre de la même manière dans Tacide hydrochlorique concentré un énorme fragment de la diaphyse du fémur^ presque aussi dur que de TiToire.

Je dirai tout à Theure en quoi diffèrent réellement la carie et la nécrose; mais je ferai observer avec M. Mouret, combien il est contraire à toutes les lois vitales connues, de croire que la matière calcaire soit distincte dans Tos de la trame organique, en sorte qu'un travail morbide puisse éliminer Tune en conservant Pautre. Sous le point de vue chimique, il y a bien réellement deux éléments dans les os; sous le rapport anatomique^ il n'y a qu'un tissu unique, dans lequel la trame organique et les sels sont entièrement unis et combinés.

Quelle est la couleur normale de ce tissu ? Question fort importante pour apprécier les lésions pathologiques^ et à laquelle^ chose étrange, Tanatomiede nos jours ne peut pas complètement répondre. Meckel donne aux os une couleur blanc-jaunfttre, ce qui n'est guère exact que pour les diapbyses. Benson dit qu'elle est rose-pâle, inclinant au rouge dans le jeune âge^ et au blanc-jaunâtre dans la vieillesse. D'après quelques recherches .directes, mais trop peu nombreuses pour faire loi^ j'ai trouvé les os du crâne, les vertèbres^ le sternum et les côtes d'un gris-rougeâtre, les os longs du membre inférieur d'un blanc-jaunâtre; les os du tarse, rougeâtres, etc. M. Mercier a rencontré chez les vieillards toutes les nuances entre le brun sanieux et le blanc sale^ mais paraissant avoir chacune un siège spécial dans la grande majorité des cas. Ainsi il attribue aux os du tronc une couleur foncée, ressemblant assez souvent à celle de la rate; tandis que les os des membres^ même dans leurs parties spongieuses, en ont une semblable à celle de l'huile d'olives figée. L'os iliaque, quelques parties de l'omoplate et du crâne, tiendraient le milieu (2). On voit que la

(1) Monret, Aperçu iur la naftire chimique de la carie et de la nécrose; Revuê mtfd., septembre 1835. — Pour opérer la dissolution complète des sels terreux des os même cariés, il les a laissés huit Jours dans l'acide hydrochlorique.

(2) Benson, The Cyclopedia of Anatomy and Phytiology. London, 1836 ; art. Bone. Malgaigne, Estai sur VinfiammatUm^ l'ulcéralion et la gangrène des os ;

DU SYSTÈME OSSEtfX.

question est fort litigieuse encore ; peul-ètre aussi cette couleur est-elle auscepiibte de varier, suivant les affections qui ODt amené la mort, et suivant l*état d'embonpoint on d'épuisement du sujet.

La densité du tissu oBSêux varie pour le tissu spongieux el le tissu compacte. On peut dire cependant que, même pour les os les plus lendres, k moUcâsene va jamais jusqu'à permettre au scalpel d'y pénétrer, dunaoïns avec uiiciïort ordinaire. Mais ils se laissent très^bien entamer et même diviser compiétement avec le résecteur, avec k gouge aidée du maillet; et la gouge seule suffit même pour creuser le tissu spongieux pur. La scie hiicbe davantage ce tissu^ tandis qu'elle fait dans le tissu compacte des sections très-nettes; et ces circonstances doivent influer quelquefois sur le choix des instruments dans les opérations où l'on agit sur les os*

L'élasticité varie beaucoup selon les âges; j^'y reviendrai à l'occasion du développement. L'extensibilité des os, selon Bicbat, serait prouvée par robservation d'une l'oulede maladies, le spina-vcntosaj le gonflement du sinus maxillaire occupé par un polype, rélargissement des os du crâne dans l'hydrocéphale, etc. Il y a ici erreur de mots. On appelle extensil)î<«^^ri Il té dans les tissus orgaïuques^ la propriété qu^'ont certains d'entre eux de ^B s'atlotiger sous une traction plus ou moins Forte ; or^ ks os en sont totalement dépourvus. Quandon les soumet à ktractionj ils résistent eu verm de la cohésion dateurs molécules; si TefTort est poussé très-loin, ils se rompent. Je mentionnerai plus bas quelques expériences tentées pour apprécier cette furce de cohésion. Quant à leur prétendue extensibilité, les faits allégués par Bichat ne démontrent qu'une chose» savoir, une modiûcation dans la nutrition du tlsau osseux, et le plus ordinairement une hypertrophie morbide.

Une autre propriété plus célèbre, accordée par Bichat au]c os, esilw coniractilité de tissu, très- manifeste selon lui, quand la cause qui eu distendait les ûbres a été enlevée. Il ue manque pas de citer des faits à l'appui de cette manière de voir- a On voit Talvéole se resserrer cl même s'eïTacer quand la dent a été arrachée. La diminution d'épaisseur de k mâchoi] Oj après la pousse des dents^ ne vient que du resserrement de ses ûbrcs que ces os ne distendent plus autant, parce que la racine a moins de krgeur que la couronne qui se trouvait jusque-là totalement dans Tos. Le sinus maxillaire se rétrécit quand on a enlevé le fongus ou donne issue au pus de Tes carlé^ etc», etc. Lorsqu'on a enlevé le séquestre d*uii Ci long nécrosé, Vm nouveau formé à Textérieur aux dépens dn pé«

Archives gén. de méd.f t. XXX, p. 187* — Mercier, Mém^ *ur lût fructuns du fémur ch9^ les ijitiUardê ; Ga^i, méd.r isaâ, p. âSL

rioste se resserre et revient sur lui-même d'une manière manifeste. Dans Tatrophie du nerf optique, le trou du même nom devient plus étroit. L'orbite se resserre quand l'œil cancéreux en a été extirpé. »

Ces faits sont réels et bien observés ; mais la théorie ne saurait soutenir l'examen. On ne voit pas^ en effet, si les os avaient cette contractilité de tissu, ce qui empêcherait chez les sujets sains l'orbite de se rétrécir^ et la diaphyse osseuse de revenir sur son canal médullaire. Lorsque la voûte palatine est divisée dans toute son étendue par une large fissure, les os n'ont aucune tendance à se rapprocher ; mais si^ par une double opération, on réunit le bec- de-lièvre en avant, le voile du palais en arrière^ alors on voit avec le temps la fissure osseuse se rétrécir, et les os marcher pour ainsi dire à la rencontre l'un de l'autre. Ce fait peut déjà servir à expliquer quelques-uns des phénomènes rapportés à la contractilité osseuse; la pression, la traction des parties molles agissant doucement, mais d'une manière continue et pendant des mois ou des années, peuvent donc rapprocher Tune de Tautre des parties d'os éloignées ; et nous imitons ce procédé de la nature avec les bandages mécaniques^ qui ont pour but, par exemple, de rapprocher plus promptement les maxillaires supérieurs divisés. Chez un soldat auquel un boulet avait emporté le menton et la majeure partie de la mâchoire inférieure, Larrey a vu, longues années après, les maxillaires supérieurs abaissés perpendiculairement, en sorte que, les orbites ayant suivi le mouvement, le cône de ces cavités était incliné de haut en bas, au lieu d'être horizontal. Les deux portions latérales du frontal s'étaient abaissées dans la même direction, comme si elles avaient fait effort pour s'écarter l'une de Tautre à la suture sagittale. La voûte palatine était déprimée vers les fosses nasales, et les extrémités postérieures du rebord alvéolaire tellement rapprochées, que les deux dernières grosses molaires n'étaient séparées que par un espace de quelques lignes. Ce fait reste inexplicable dans la théorie de Bichat ; il atteste, au contraire, d'une manière remarquable l'action des parties molles, qui seules ont ainsi attiré, comprimé, moulé pour ainsi dire les os de la face. Cet effet d'une traction continue n'est peut-être nulle part aussi frappant que dans les luxations très-anciennes du fémur, surtout lorsqu'elles ont eu lieu à une époque peu avancée de la vie. La cavité cotyloïde se rétrécit, mais non d'une manière uniforme ; le cercle qu'elle décrit tend à se transformer en ovale ou en triangle, et j'ai fait voû* que cette déformation tient à la distension inégale de la capsule. On voit pareillement la traction exercée par le muscle iliaque distendu outre mesure, agir sur la crête iliaque, l'attirer en dedans de manière à rendre la fosse iliaque plus profonde et même à

faire basculer l'os coxal Lout en lier êr portant plus en dehors la tubérosilé rustrque. La pression directe arrive à des résultats du mÊme genre et creuse des di^pressions sur les os, non pas seulement en ulcérant son tissu comme faut les anévrismes de Taorte, mais en ralrophiant» en y entravanl la nutrition. Ainsi, dans une vieille luxation du fémursur rilîuoif Wallace a vu la gouttière qui reçoit les tendons réunis du psoas et dé riliaque creusée à près de 3 centimètres de profondeur (1), Certes on ne saurait accuser ici la contraciilité du tissu osseux; il n'a fait que céder passivement sous une pression constante et longtemps continuée.

Mais la cause la plus générale et la plus puissanle des phénomènes signalés parBichal, c^e^t Tatrophie des os, suite inévitable de la perte de leurs fonctions. C*est une loi physiologique sans exception dans récooojnie, que tout organe qui cesse de fonctionner s^airophie ; les os y sont su* jets comme les au 1res parties. Je ne veux pas parler seulement de ces ar- 1 rets de développement que j'ai signalés dans le jeune àgo, en parlant do.! accroisfcment général du corps humain ; même à Tàge adulte, uneatrcH| phie réelle s'opcre et dans ks parties molles et dans les parties dures devenaes hiâctives. Ainsi, quand les alvéoles sont vides, elles se ferment, et elles tendent même à se fermer quand les dents ne serTent plus à k masticàr tlon i alors ces dents inutiles se trouvent repoussées au dehors par Tatro-i , pbtê alvéolaire* Le crâne se rétrécit quelquefois aussi après ropératlon du trépan; mais alors^ chose remarquable, seulement quand le cerveau parait s* atrophie r lui-même^ h en juger par la perte de ses facullés. La têtA. d^unos métacarpien, loi*sque le doigt a été amputé, s'atrophie lellement' qu^elle disparaît en grande partie ou même en totalité. L'exemple sans doute le plus complet et le plus curieux de cette atrophie est celui que rapporte Larrey, d'un militaire amputé du bras très-près de Tépaule, paf ^ un éclat de bombe, en il2% et qui mourut aux Invalides en iêd^, De^ puis quarante et un ans l'omoplate et la clavicule resiaienl donc inactîvea ; on les trouva airophiées à uu tel points que Fépaisseur du premier os était réduite à celle d'une feuille de papier, et que la clavicule avait à peine la grosseur de celle d*nn enfant.

Dans les luxations invétérées, les cavités articulaires se rétrécissent à la longue^ non pas seulement par la (ractioji des parties molles, par la pression de la télé d*os déplacée ; mais surtout en vertu de Tinaction, qui amène inévilablement Fatrophie. Cette atrophie ne se borne pas même aux porlions articulaires des os^ et dans les luxations du fémur de très-

(ï) Malgatgoe, rroî;^ des lu!3:atwns, p. 4c et sulv. — Wallace, GaMetîe médicale^ 1834, p* 7t2.

vieille date, Fos iliaque est évidemment moins nourri, et spécialement a moins de hauteur que celui du côté sain.

Enfin l'atrophie seule peut rendre compte de ce qui se passe dans un 08 amputé dans sa continuité. Les angles provenant de la section s^émoussent d'abord ; c'est un effet d'absorption qui sera étudié plus tard. M. Rayer examinant le fémur d'un individu amputé six ans auparavant^ trouvait encore le canal médullaire sain^ fermé seulement en bas par un petit septum osseux très-mince; mais Tos était ramolli^ et la moelle semblait contenir plus de suc huileux que dans Tétat normal, indices d'une absorption interstitielle déjà avancée (1). Mais après un espace de dix-huit ans, Larrey, sur des fémurs également, a trouvé les os presque pointus et la cavité médullaire entièrement oblitérée (2). La moelle n'avait point été extraite du canal cependant^ mais elle s'était atrophiée elle-même, comme d'ailleurs toutes les autres parties constituantes du moignon; et l'os avait obéi à la même loi. On peut voir dans le tome second des Mémoires de l'Académie de chirurgie^ la figure d'un fémur trouvé par Morand dans le cimetière des Invalides; il devait avoir été amputé bien longtemps avant la mort ; car il était aminci et presque conique, et on peut présumer que le canal médullaire en était également oblitéré.

Revenons maintenant à quelques éléments du tissu osseux qui ont besoin d'être séparément étudiés.

Les os reçoivent des vaisseaux de divers calibres. Tous les os à canal médullaire reçoivent d'abord une artère spéciale^ qui se rend à cette cavité par un conduit creusé à travers la diaphyse.

En arrivant dans le canal ^ l'artère se divise en deux branches, l'une ascendante^ l'autre descendante^ qui envoient leurs ramifications soit à Tos^ soit à la moelle^ et aux extrémités de la diaphyse communiquent avec les vaisseaux du tissu spongieux. Quelques anatomistes ont pensé qu'elle ne fournissait rien au tissu osseux ; mais cette opinion n'est pas soutenable. Duvemey avait déjà remarqué qu'il y a au dedans de l'os plusieurs petits trous par où passent quelques vaisseaux qui viennent de la membrane médullaire (3). Béclard a noté que le lieu où apparaît le premier pomt osseux dans le cylindre des os longs^ répond à l'endroit où se trouvera plus tard l'artère nourricière; et lorsqu'on examine un os long sain, soit qu'on le fende par un moyen quelconque^ ou mieux encore en

(1) Archives gén. de méd., 1. 1, p. 580.

(2) Larrey, Clinique chirurg.^ t. V, p. 258.

(8) Daverney, De la itruetwre et du teniiment de la moelle ; Mém. de l'Àcad* des scienea, année 1700.

ies DU SYSTÈME OSSEUX.

le fracturant^ on voit àû nomhTûui taiftseaux se porter de l'iïil à rextërieur du canal osseui> et ceux qui vietiiieat de Tintérieu

pïus évidents et plus multipliés que les autres* M* Reyiiaud a not cette expérience, que la gurface des cassures est d'autant plus rméi l'examine plus près de la surface inierne de Vos (i).

La direction des conduits nourriciers dc% os a été étudiée récemmf plusieurs auatomistes, Blandin avait posé en règle générale que, dar de flexion des membres sur le tronc, ce qui est Taltitude du fœti I Futérus, Taxe du canal des grands os longs tend vers le centre circu Le conduit nourricier de;rbuinérus marclie de haut en bal; celui âi en sens iuvei^e ; ceux du tibia et du péroné de baut en bas. A. B' signalé une loi plus générale touchant le rapport qui existe eoti rection de ces conduits et la stiudure des épipbyses au corps de ] reviendrai à T article du développement.

D*autres artères plus petites appartiennent au tissu spongieux, i nètreiîi par tous les trouB extérieurs que présentent les os ou les j d^os de ce tissu. La marche de ces ai lérioles est fort remarquable, naud a réussi à injecter trè^heure use ment un calcanéum d'un terme ; la transparence deTos^ encore cartilagineux» permettait é de Tcetl plusieurs branches artérielles qui pénétraient jusqu^à &oi et de là s'irradiaient en se ramifiant jusqu a la circonférence, qu'on apercevait à peine quelques ramuscules se porter du pério les parties aous-jacentes,

EnQn^ quand on arrache le périoste de ta surface d'une diapt voit une foule de gmiLlcicttes sanguines à la surface de Tos qui an la rupture de nombreux vaisseanx capillaires qui vont directei périoste au tissu compacte» et occupent les canalicules de Tos, Soïî artérioles ou des veinules "? Dupuïtren dit qu'en injectant les art remplit, sans exception^ la multitude des orifices capillaires ph superficie^ et quelques-uns seulement des trous plus considéra pour la plupart sont adectés aux veines (3).

Cette disposition des artères des os est fort remarquable» On y c'est de son intérieur qu'arrive à l'os la plus grande partie de m riâux de nutrition ; il eu résulte que la vie des os longs est bien f la dépendance du réseau médullaire que du périoste extérieur ; et J

{%) He^naad, Dû VinfUtmmatimdu tîêtu mdduUaire des os îmgsj^ ffén. de fliffd., t. XX VI, p, 178.

[ti Voytj ['Anal, gén, de Bicbali annotée par Blandin, L 111, p. 21. (3) Dupu^lren, Thèse inaug-, an XII, p. ï.

STRUCTURE ET PROlPRlÉTÉS. 169

effet, ce que rexpérience et Tobservation pathologique démontrent» comme je le dirai plus loin.

Les artères nourricières des os longs sont accompagnées d*une veine satellite de même calibre. Au contraire, les veines de second ordre sont constamment isolées des artères. Si on les examine dans le tissu spongieux, on les y voit naître par des radicules très-Gnes, se réunir ensuite sous des angles aigus pour former des rameaux de plus en plus volumineux, et sortir enfin par les trous indiqués. Elles sont autant munies de valvules que quelque autre veine que ce soit ; aussi Tinjection par les troncs s'étend rarement à quelques pouces et ne pénètre presque jamais dans les branches. Ces veines n'ont d'autre paroi que la membrane interne, doublée par le tissu osseux (i). Elles sont aussi constamment béantes ; après une amputation, Tinfiammalion s'en empare facilement, et le pus qui y est formé ou attiré de la surface de la plaie, trouve les voies tout ouvertes pour remonter dans les troncs plus volumineux et aller ainsi contaminer la masse du sang tout entière. Aussi a-t-on remarqué que les amputations dans la continuité^ et principalement celles qui intéressent des portions d'os spongieuses, exposent plus que les autres aux abcès métastatiqucs.

Quelques anatomistes paraissent avoir suivi des nerfs dans les os; toutefois on se refuse généralement à les admettre. Quand les os sont sains^ on peut les scier^ les couper, les brûler sans y développer de sensibilité; mais les maladies y en développent une très-vive. On n'y a point encore trouvé de lymphatiques.

Il reste, pour achever ce qui a trait à la structure des os, à dire quelques mots du périoste ou membrane extérieure, et du tissu médullaire.

Le périoste enveloppe les os de toutes parts, hors dans leurs portions articulaires. Bien qu'on dise y avoir suivi des nerfs, il est totalement insensible à rétat sain, et c'est un précepte inutile que celui de le racler parfaitement de l'os avant d'appliquer le trépan ou la scie. Malgré la foule des petits vaisseaux qui le traversent avant de pénétrer dans le tissu compacte, lorsqu'il vieut à se détacher de l'os^ la portion osseuse située audessous n'est pas nécessairement frappée de mort; en effet, le périoste se décolle lorsqu'il est enflammé, les os sont quelquefois dénudés par un

SI (1) Dupuytren, loco cit, — Les premiers canaux veineux découverts furent ceux du diploé. Ce fut Fleury qui les reconnut d'abord en l'an Xll ; Dupuytren et Chaussier s'attribuèrent immédiatement une part dans la découverte, et dans sa thèse, Dupnytren les décrivit sans nommer personne. Voir Séance de V École du 34 vendémiaire an I, et une lettre de Fleury dans la Gazette médicale, 1836, page 429.

no DU SYSTÈME OSSEUX.

coup de sabrej sans que la nécrose s'ensuive* A^ussi, lorsque daos ^ âstuteuse, par esernpie, le stylet va l'rapper contre un os déntu faut pas en conclure qu'il y a morlifi cation, et te recollement p bien s'obtenir. Je dirai tout à l'heure dans quelles conditions si alors ta nécrose*

Le tûm méduHatre des m se comporte difTë rem ment dans le des ce longs et dans les cellules du tissu spongieux. Dans les pr£ le décrit généralement comme une membrane mince, taplssan cavité, donnant naissance à une TouJe de prolongements qui h en cellules analogues aux cellules adipeuSËS^ celles-ci eonteui médullaire dans leur intérieur et ne communiquant point en^en le tissu spongieux, Gerdy pense que la structure est la même ; déjà Bichat n'avait pu y découvrir de membrane : il n*y avait > prolongements vasculaires prodigieusement multipliés, mais tri les uns des autres, et laissant une foule de petits espaces où ïc médiatement à nu et en contact avec le suc médullaire*

Or, cette disposition du tissu médullaire dans les portions s des os se retrouve également dans le canal central des MM. Gossclin et Regnauld y ont cherché la prétendue membri laire, dont la présence et les fonctions avaient été si pleinemes qu'on en avait fait un périoste interne ; ni à Toeil nu, ni au tl ils n'ont jamais rien vu qui y ressemblât; l'emploi du feu^la^ dans Teau pure, dans Téther, dans les acides, dans une soluti de carbonate de soude, n'en ont révélé aucun vestige; deptll siècle les anatomistes s'en étaient allés à la queue l'un de 1 pétant avec une crédulité exemplaire la description d'une mei n'existe pas* Qu'y a-t-il donc f Un réseau vascuïaîre abondant les ramifications de Tartêre nourricière et de la veine correspoi la moelle supporte et maintient appliqué cordre la paroi osseufl àpeine quelques capillaires très-finspénètrent-ilsdauslamasseï qui ne contient même pas de tissu cellulaire. Quant à la mcN présente sous deux formes principales ; tantôt comme un amas grasse plus ou moins consistante; tantôt comme une substaj mêlée de graisse, ayant la consistance et l'aspect d'une gelée foj lorée en rouge par un réseau sanguin plus abondant que dans le pi^ Elle n'a d'autre fonction que d'occuper la cavité médullaire à j^^ celle-ci s'agrandit; c'est un oi'gane de remplissage^ et rien de pj

(1) tioflielln et Hegnauld, Recherches lur la suhttance midulMn Àrchw* flfrfn* de midmne. Juillet 1S49,

La moelle ne reçoit pas de nerfs^ ou du moins on n'a pas pu y en découvrir, et toutefois on lui accorde une assez vive sensibilité. D'après les expériences de Bichat, celle du tissu spongieux est parfaitement insensible ; l'action de la scie sur le crâne^ sur les condyles du fémur et la tête de Thumérus n^est point douloureuse ; au contraire, la moelle du canal des dia* physes jouirait d'une exquise sensibilité. Il ajoute que celte sensibilité est d^autant plus marquée que Ton approche davantage du centre précis de Tos avec le stylet qu'on y pousse chez les animaux vivants : à l'extrémité du canal elle est peu prononcée ; mais au milieu la section de Tos est extrêmement douloureuse. Meckel, répétant ces expériences, a trouvé cette sensibilité égale dans tous les points du canal. Béclard dit que la douleur est souvent nulle, sans chercher à quoi tient une semblable exception.

Pour ma part^ j'ai fait et vu faire un grand nombre d'amputations sur rhomme; très-rarement j'ai vu les patients manifester de la douleur lorsque la scie venait à atteindre la moelle; et quand cela arrivait, il m*a paru que la moelle était plus rouge qu*à Tétat normal. Duverney raconte que dans les hôpitaux^ en touchant un peu rudement la moelle sur les amputés du bras ou de la jambe, il déterminait aussitôt une nouvelle douleur; mais il y a inflammation alors, et nous savons que les altérations morbides développent de la sensibilité dans les tissus qui en sont le plus dépourvus. Mais s'il est vrai, comme je le crois, que le tissu médullaire n'est sensible chez l'homme qu'à l'état pathologique, comment expliquer les résultats obtenus par Duverney, Bichat, Meckel et d'antres? c'est que malheureusement ces vivisections pèchent toujours en ceci^ que, pratiquées sur des animaux de diverses espèces, on applique sans restriction leurs résultats à l'homme, souvent même contre ce que l'observation directe montre tous les jours. Or, suriout pour la sensibilité, il faut bien le dire, il y a d'énormes différences entre telle et telle espèce, souvent même entre tel et tel individu. M. Gruveilhier a noté que les pigeons ne manifestent aucune douleur lorsqu'on leur détruit la moelle; les chiens, au contraire, poussent des cris affreux lors même qu'on introduit pour la cinquième ou sixième fois une tige de fer dans le canal médullaire; et enfin les lapins tantôt paraissent sensibles, et tantôt ne témoignent aucune douleur (1).

Le suc médullaire se comporte d'ailleurs à peu près comme la graisse des autres parties du corps. Ainsi, sur des sujets gras, Béclard a trouvé que la moelle contenait sept parties de matière huileuse pour une de ma-

1) Gmveilhier, Essai sur l'Anat. pathologique, t. II, p. 25 et sniv.

tière étrangère • Sur un phlbisique^ au contraire, la graisse ne formaU plus que là quart; le reste était un ûtiîde sëreiit ou albnmineux.. Il serait donc possible que dans la mafgreur extrême il n'y eût pas plus de matière grass^c dans les os qu'il n'en re,ste sous la peau; et je pense que cette circonstance entre pour beaucoup dans les résultats favorables qu'nn obtient des amputations chez les sujets émacies par une longue maladie.

Apres une amputation, lorsque rinflaniroaLion ost légère, la moelle est absorbée, comme la graisse ordinaire à la surface de la plaie ; les vais^ seaux qui la parcourent fournissent à la production de bourgeons charnus qui concourent à la formation de ta cicatrice*

Biais malheureusement l'analogie entre les denx tissus ne s'arrête pas là. De mémo que nous avons vu Tin fia m mat ion se propager a^ec racililé dans le tissu adipeux ordinaire^ de même elle monte rapidement dans le canal osseux, lorsqu'elle s'est emparée de la portion de moelle mistf à découvert par une amputation ; de même encore la suppuralion y arrive promptement. Mais Tincarcéralion de la masse médullaire dans un cylindre osseux amène trop souvent une autre terminaison dont le furoncla est une faible image pour le tissu adipeux du derme, savoir, Télranglement et la gangrené ; et souvent la moelle lumëûée, n'ayant d'issue que iWiftce pratiqué au canal osseux par la scie, vient faire saillie par cette ouverture, décollée de l'os, rouge et jnrillrée de pus, ou déjà noire, gangrenée et fétide. C'est là un des accidents les plus fréquents et les plus graves de Famputalion dans la continuité des membres, principalement à la cuisse où se trouve le plus grand des canaux médullaires. M. Beynaud dit avoir vu périr tous les amputés de la cuisse, mm exception , opérés pendant l'espace de deux années à la Charité, et avoir presque toujours constaté dans rintérieur de l'os des déiordres très-graves. Jl accuse Taction de la scie sur la moelle, et plus tard son exposition au contact du pus et de l'air; en effet, dans Tarn puta lion circulaire, lors même qu'on tente la réunion par première intention, il reste toujours au fond de la ''plaie un cône dont la surface de la section e^^t la base, et qui ne peut être cflajcé que par un pansement Irès-serré, lequel ^ de son côlé, a de no labiés inconvénients (t). M, Fleynaud voudrait en outre qu'on parât à Fé Iran glemeutt mais il n'en indique pas les moyens- Peut-être» si le péril pressait, devrait-on évacuer une partie de la moelle; on ne risquerait que de produire la nécrose de l'os dans une étendue égale à cette destruc> tion.

(1) Reynaud, Mémoire dlé.

C'est ici le lieu de rechercher quelle esi, sur la nutrition et la réparation des 08, rinfluence relative du périoste et du réseau médullaire; question vaste, qui n'embrasse pas moins que les trois grandes théories de l'accroissement du squelette^ du cal et de la nécrose^ et que je ne yeux pas traiter dans toute son étendue ; mais il importe de rappeler les faits capitaux et les idées principales émises sur un sujet qui intéresse autant Tanatomiste que le chirurgien.

On pense généralement que le périoste nourrit les couches les plus extérieures de Tos ; d'où la conséquence serait que, le périoste enlevé, ces couches doivent mourir faute de nourriture. C'est, à mon avis^ une erreur qui vient d'une mauvaise interprétation des faits.

Tenon détruisit le périoste sur une portion des os du crâne qu'il laissa exposée à Tair ; du troisième au huitième jour, la surface osseuse parut sèche et légèrement brune ; elle se maintint ainsi jusqu'au trentième jour^ où la lame la plus superficielle se détacha, laissant voir au-dessous d'elle des bourgeons charnus sur lesquels s'établit bientôt la cicatrice. Mais la mortification de cette lame ne saurait être attribuée à l'absence du périoste, et le contact de l'air y était pour beaucoup ; car en recouvrant Tos d'un cataplasme émoUient^ il conserva une belle couleur ; le dixième jour, il se couvrit d'une légère pellicule, et l'on n'aperçut pas la moindre ex foliation (1).

J'aurai à revenir sur ces deux faits ; il suffit pour le moment qu'ils nous démontrent que l'influence du périoste sur la vitalité de Tos a été beaucoup exagérée. Cela est bien mieux prouvé encore par les expériences suivantes de M. Cruveilhier.

a Sur dix ou douze lapins^ dit-il, j'ai incisé la peau et le périoste qui recouvrent la face interne du tibia; j'ai décollé ce périoste avec le manche d'un scalpel dans les deux tiers au moins de la circonférence et de la longueur de Tos ; dix, vingt jours, un mois, deux mois après, j'ai été tout étonné de voir le périoste recollé et le tibia de ce côté ne différer en rien de celui du côté opposé ; seulement la plupart me présentèrent un léger épaississement de l'os aux limites du décollement du périoste. Sur trois lapins, je détachai le périoste des côtes dans toute leur circor^ férence ; j'avais oublié de noter les côtes sur lesquelles j'avais opéré. Au bout de deux mois , ayant sacrifié ces animaux qui m'avaient servi à d'autres expériences, je ne pus découvrir ces côtes ; elles étaient toutes semblables. »

(1) Premier mémoire sur Veœfoliation des os, lu à VAcad, des sciences, le 6 décembre UâS ; dans les Mém, d'anatomxe et de chirurgie de Tenon, Paris, 1806.

Ainsi» lorsqu^on réunît par première întenlîon, il n^y pas d'exfoliatioti, donc pas de roorlification des couches de l'os sous-périostales. On saît daus la pratique que cette réunion immédiate s^obtient très -bien dans les plaies avec dénudation des os du crdne. M, Cruveilhier a poussé plus loia ses essais; il a enlevé chez des lapins le périoste de toute la surface d^on os, et, chose presque incroyable, plusieurs fois le périoste s'est recollé {i]. Sur un très-jeune lapiu^ il a même passé deux fils de laiton entre le périoste et l'os* « L'animal, sacrifié un mois après, présenta une diminution considérable du Tolume du tibia à l'endroit de ces anneaux de laiton ; im léger eflbrl suffît pour rompre Fos dans ce point ; une couche cartilagineuse et osseuse recouvrait les fîLs; le périoste s'était recollé dans toute la longueur de Tos. p

Comment donc M. Cruveilhier eât*il demeuré partisan de Top in ion générale sur la ronciion nutritive du périoste ? 11 s'est fondé sur une autre eipérience dans laquelle le fémur, dénudé dans toute sa circonférence, se présenta deux mois après presque entièrement environné de pus caséeujc. Partout où il élait en contact avec le pus, il otTrait une nécrosa compacte, formant le quart de son épaisseur ; la partie sous-jacente, devenue spongieuse, lui donnait en ce point trois fois plus d'épaisseur que partout ailleurs. Mais qui ne voit qu'ici la nécrose a été déterminée^ non par la séparation complète du périoste, mais par l'inOammation exagérée qui Ta suivie, et dont la suppuration est la preuve?

En résumant tous ces faits^ ou voit donc que le décollement du périoste, même dans une grande étendue> n'a nul effet sur la vitalité de Vos quand rinflaiumation ne s'y joint pas ; et que dans toute dénudation ou dans toute plaie des os, on peut toujours obtenir la réunion par première intention en réprimant Tinflammation. Conséquence de la plus haute importance pour la pratique^ surtout dans les cas dîf&ciles de fractures compliquées et de plaies des os par armes à feu .

£n pressant les faits davantage, on peut se demander si, quand des esquilles totalement séparées ne tiennent plus qu'au périoste, celui-ci est capable de leur conserver la viei Cette question est des plus graves^ et tient encore les chirurgiens partagés, A. Paré, dans les fractures compliquées, recommande seulement d^eiU'aire les esquilles complètement détachées» et c'est encorda doctrine la plus générale* On parvient assez souvent ainsi à

(1) Crntellhler, ouis.ciLQn ne saurait même comprendre cal faiU tels qu'ils sont décrits; et U faut bien que Teipérlmenlateur ait épargné quelques portions du périoatet sans (tuol les valsBcaui qui voïit h Tos auraient tous été détruits et U moruûcatlon aurait été toévitabie.

obtenir use consolidation franche et définitive; mais le résultat n'est pas toiigours aussi heureux. Quelquefois^ même après sa guérison apparente, le malade demeure en proie à des douleurs continues dans la partie ; de temps à antre un abcès se forme, une esquille sort; et ces abcès et ces sorties d'esquilles se continuent presque sans fin ; j'ai tu un soldat qui avait reçu à Waterloo un coup de feu au coude, revenir au Yal-de-Grftce après 14 ans de soufi'rances, se faire amputer ce bras qu'on avait voulu lui conserver; il avait rendu dans ce long intervalle de temps plus de 30 esquilles. Dans d'autres cas, la cicatrisation ne s'obtient même pas ; les esquilles laissées dans la plaie l'irritent comme autant de corps étrangers^ excitent une suppuration intarissable^ avec des douleurs vives, une fièvre intense ; et souvent les blessés succombent par cette seule cause. Déjà Percy^ modifiant le précepte de Paré^ enlevait, outre les esquilles détachées, celles pour lesquelles il ne jugeait pas le recollement possible; et M. Baudens, allant plus loin, veut que l'on retire de suite toutes les esquilles mobiles du corps des os longs qui proviermerU de coups de feu, qû*elles soient ou non adhérentes. Il applique la même règle à la mâchoire inférieure, et fait cependant une exception pour les autres os de la face (1}.

J'avais d'abord été séduit par cette doctrme, qui s'appuie sur des faits très-réels ; et j'eusse même étendu volontiers le précepte à toutes les esquilles provenant de causes analogues, sans distinction d'origine, os longs^ os courts^ diaphyses ou extrémités articulaires^ tissu compacte ou tissu spongieux^ à moins, dans ce dernier cas, qu'il n'y eût des adhérences périostales assez larges pour suffire amplement à leur nutrition. L'expérience m'a ramené à d'autres idées. D'abord, en théorie, il y a bien aussi des esquilles à peine adhérentes dans les fractures comminutives sans plaie des téguments ; et elles se recollent pour l'ordinaire avec une telle feu^ilité, qu'aucun chirurgien n'oserait conseiller de faire une incision pour les extraire. Le périoste suffit donc alors et à leur nutrition et à leur réunion à l'os ; si ailleurs il ne suffit pas, il faut s'en prendre à d^autres causes, dont la plus manifeste est l'inflammation suppurative, qui entrave la formation du cal et tend à décoller le périoste même. C'est une chance Iftcheuse sans doute, mais qui n'est pas inévitable; et en face des incisions larges et profondes, des manœuvres plus périlleuses encore qui peuvent être nécessaires pour aller rechercher, décoller, et

(1) Percy, Manuel des chirurgiens d'armée, p. 193. — - Baudens, ConsidératioM générales sur Us esquillet provenant au corps des o$ longs à la suite de coups de feu; Gaxette des hôpilauXt 1836, p. 366, et plus loin, p. 379, 386, 487.

eitraire cei esquilles, il m'a paru généralement plus sage de ni*absteuir. Quand la fracture est superficielle, comme au tibia^ au cubitus, etc*^ ai je sens des esquilles complètement détachées , je n'hésite pas k agrandir la plaie pour en racilit^r Feitraclion ; 6t à la faveur de eett£ incision, j'enlève même au besoin celles qui me paraissent trop peu adhérenles. Hais si la fracture esÊ prorondément située^ comme à Tbiiménis^ au fémur, à moins que les esquilles ne se présËatênt d*âllesmêmes à la plaie et ne soUicilent pour ainsi dire leur ablalion , je ne m^eu occupe point; J'aime beaucoup mieux exposer le blessé au danger incertain de leur présence, que de lui créer moi-mênae cet autre danger trop certain des grandes et profondes incisions* Quant aux résultats dîniquÊS, j'ai Cl posé devant TAcadémie ceux que j'ai obtenus eu 1 848 ; j'ai guéri 2 fractures de cuisse sur S ; % fractures de jambe sur 4; une du bras sur 2 ; et j'ai eu 5 fractures deravant-bras» toutes conduites à une bonne consolidation. Notez que les fractures du fémur et des deux ûs de la jambe sont réputées par M. Baudens cas d'amputation (1).

Le réseau médullaire des diapbyses parait avoir pour la nutritioti de Tos une plus grande importance que le périoste, Lorsqu'on ne fait que broyer la moelle avec un stylet j sur des pigeons ou des lapins, bien que quelques 'vaisseaux soient détachés de Tos, il n'y a aucune nécrose : ce cfu^il en reste suffit à conserver la vitalité de l'os. Mais quand on remplît le canal osseux de charpie fortement pressée^ la diaphysc se nécrose tout entière, soit qu'on laisse celle charpie à demeure, soit qu*on Tenlève après avoir détruit la moelle (2), Ta voue que ces expériences ne sont pas pour moi complètement satisfaisantes, et que rinflammation qui suit de pareilles manœuvres, n'ayant été ni prévenue ni combattue, me parait être entrée pour beaucoup dans les résultats. Chez l'homme, la nécrose romplète d'une diaphysc arrive très -rare ment ; d'ordinaire elle se borne à une portion de sa longueur, de sa circonférence^ et même de son dpaisseur. Est-ce à raison de la plus grande épaisseur des parois osseuses, ou bien parce qu'on s*oppose à Tinflammation quand elle paraît trop vive? Peul-èlre ces deux causes agissent-elles à la fois ; et d'une autre part, le réseau médullaire n'étant presque jamais détruit tout entier, ce qui en reste continue h protéger la vie de l'os par les vaisseaux qui en proviennent*

Toutefois, j'insisterai d'autant plus sur la part que l'inflammation peut

(I) Malgaigne, Rtmie médii^o-ehirurgicale, 1B*S, t, IV\ p. 85. (2) Troja, i?e «ovofttm ossium tegmeration^ enùperimenta. M. Cruveilhier, qui a répété la plupart de cei eipériences^ a obtenu les mêmes résultats que Troja

STRUCTURE ET PROPRIÉTÉS. m

prendre à la nécrose, que Tun de nos chirurgiens qui s'est le plus occupé de cette matière, M. Jobert^ a écrit : « Toutes les causes qui déterminent la nécrose peuvent se réduire à une seule : Tarrêt de la circulation ou Tabsence du liquide vivifiant et nourricier (1) . »

Nous avons vu, dans les expériences de Tenon, Texfoliation ôlre trèsmarquée quand on laissait Tos dénudé exposé à l'air 4 tandis qu'en le recouvrant d'un cataplasme, il n'y en avait pas de trace apparente. Or, d'autres essais tentés par le même observateur nous montrent l' exfoliation d'autant plus épaisse que les pansements sont plus irritants. Ainsi l'onguent basilicum procure déjà une exfoliation sensible; elle est plus forte avec Tesprit-de-vin ; mais lorsqu'on toucha les os avec le nitrate acide de mercure, l'exfoliation demanda trois fois plus de temps pour se détacher que dans la plupart des autres pansements, et la lame nécrosée fut si épaisse que dans quelques points les os furent percés. Il n'est pas sans intérêt de noter que l'exposition des os à Vair détermina une exfoliation plus forte que le pansement avec Pesprit-de-vin, circonstance propre à faire voir combien le contact de Tair est défavorable aux plaies osseuses. Les faits ici parlent d'eux-mêmes ; la voie était aussi libre au sang dans un cas que dans l'autre; l'irritation seule a rendu la mortification de plus en plus profonde. Nous avons vu que, quand on réapplique le périoste sur l'os dont il a été décollé, l'adhésion a lieu, et il n'y a d'cxfoliation d'aucune sorte ; mais pour peu que l'irritation augmente, ne fûtce qu'au degré nécessaire pour procurer le développement des bourgeons charnus, il y a constamment une lame osseuse qui s'exfolie.

Ceci est loin d'être généralement admis; cette lame osseuse est quelquefois si fine qu'elle peut échapper aux regards; c'est ce que les chirurgiens du dix-huitième siècle appelaient exfoliation insensible, Boyer rejette le mot et la chose; et si Tenon, dans le cas même où la dénudation osseuse se recouvrit de chairs sans exfoliation sensible, raconte qu'après avoir fait macérer les os il découvrit à leur surface une légère érosion attestant une exfoliation réelle ; te qui peut dire, répond Boyer, que ces inégalités ne sont pas le résultat de l'inflammation et du boursouflement du tissu de l'os pendant le travail de la guérison (2) ? » Une lecture plus

(1) Jobert, Mém. sur la nécrose et la trépanation des os; Journ. hebdom.f 1836, t. 111, p. 363.

(2) Boyer, Traité^ des maladies chirurgicales, cbap. De la dénudation des os. — Boyer ajoute qu'au bout de quelques mois ces aspérités disparaissent, el que la surface de Tes a repris son aspeet naturel. Ce fait serait assez important dans la discussion ; malheureusement l'auteur l'avance sans aucune preuve , et je ne