CHEZ

l'invart.

l'adulte.

le vieillard.

Matière animale

43,4 6ft,6

Substances terreuses

En rapportant ces expériences, j'avais pris soin de signaler combien elles étaient incomplètes, et j'insistais, pour ceux qui voudraient les répéter, sur la nécessité de noter avec soin l'âge des sujets, Fétat des ot, le poids comparatif des diverses pièces du squelette, et de ne se servir que d'os parfaitement macérés, afin de ne pas ajouter au poids réel de la partie

organique du tisstï osseux le poids étranger d«s membranes, du duLiake, etc. Le prociëdë même do J. Davy ne me paraissail lias à Tilirl de tout reproche , el je rappelais quâ Bersélîus n*a trouvé dans lés c^ dV dultes que 33,30 de oiatière animale. M, Nélaton a repris crtfe question en sous*œUTre ; et par une série d'eipérieocesi il s^'eïit convaiacu» dtt-U, que les proporîionB tk parties terreuses et organique^ sont Us mémti a imu k$ âges de la vie. Il n'indiquait (las le procédé quUl avait tui^i> M. Sappey nous apprend que c'est en faisant calciner des fra|riBents die tissu compacte parfaitement égaux en poids et provenant de sujets de divers Ages; quelque soit Tâge du sujets la calcina tion complète réduit toujours d'une quantité égale le poids du fragment calciné. M. Sappej « répété tes expériences avec M. Nélâion ; ils ont pris quatre lameUes de tissu compacte sur la diaphyse du tibia ou du fémur d'un eoUBuit de 6 anSj d*une femme de 25 ans« d'un homme du même â^e, et 4'uo iiyet de 70 ans ^ toutes ces lamelles pesaieut un gramme. Après la CAlc^nalioUj le poids a été redutl :

Pour !es deux premières, à 68 centigr,, plus une fraction ;

Pour le« deux dernières, I 69 reatlgr., moins une iréa-mlnlme frecttc^n.

« Ces quatre résultats, ajoute M^ Sappey^ peuvent être conBldér# comme identiques ; par consiâquent^ depuis La naissanc-e jusqu'à la vlâltiesse la plus avanciH'^ Télément organisé des os est à Télé ment inorganique comme 32 ; 68* Ces deux éléments sont donc îiiTailable» dans

DÉVELOPPEMENT. tiK

variéet, el for des fragments un peu plus considérables, liais il y a plus ; ces expériences mêmes sont contraires aux conclusions si Dicilemeut admises. Si légère que soit la différence, elle existe pourtant; les os de reniant et de la jeune femme ont offert en réalité un peu plus de matière animale que ceux de Thomme adulte et du vieillard. Enfin la différence absolue de ces proportions avec celles qu^ont trouvées J. Davy, Berzélius et d'autres, est un nouveau motif de doute. 11 no4ufÛt pas de donner des résultats ; il faut montrer pourquoi ils diflèrent des résultats différents obtenus par de semblables procédés.

En tenant compte de toutes ces analyses, avec les réserves convenables, et en les comparant aux données anatomiques, on est conduit à des considérations qui ne manquent pas d'intérêt. La matière animale, un peu plus abondante cbez Tenfant que chez Tadulte, ejt presque en totalité du tissu fibro-gélatineux de la trame primitive de Tos ; la moelle n'y entre que pour bien peu ; aussi la vitalité de Torgane est-elle alors très-grande, et sa flexibilité beaucoup plus considérable qu'à toute autre époque. Cest dans l'enfance qu'on observe principalement les fractures incomplètes des os des membres avec courbure do la portion restée intacte ; cbes de jeunes animaux, Troja et Dethleef réussirent plusieurs fois à plier des os longs sans les casser. Chez l'adulte, la proportion déjà plus forte des sels terreux diminue la vitalité; il y a moins d*inflammations, plus de nécroses ; moins de flexibilité, mais aussi plus de résistance aux fractures, ce qui doit être attribué à la fois à la proportion plus forte des sels calcaires, et à répaisseur plus grande des diaphyses et des os en général. Chez le vieillard, l'analyse grossière peut bien montrer plus de matière animale que chez un adulte et même que chez un enfant, mais cette matière est presque entièrement de Thuile médullaire ; le tissu fibrogélatineux est étouffé par les sels calcaires : aussi la vie est plus faible; de moindres irritations amènent la nécrose, et les fractures ne se réimisfient qu'avec difficulté; tandis que ces sels calcaires disséminés en lames mmces, diminués dans leur quantité absolue, ne sauraient conserver à l'os aminci, atrophié par Tabsorption, la solidité qu'il avait dans Tâge ^intérieur. En conséquence, l'opinion de Duvemey, que la moelle f-ntretient la flexibilité des os, est dénuée de fondement ; ropinioii de Bicbat, que la surabondance des sels calcaires ches le vieillard est la cause de la fragilité, a on cdté vrai el on côté du» qo'il faut bien disUngoer* Hetran' chez ces sucs médullaires qui ne font point partie du tisseux osseux proprement dit, alors les os des viefllards contiendront plus de sels tirreux proptjrtionndlement à la gélatine, que les os de jeunes sujets. Ils sont dès

lors bien moins flexiMcs, donc Inen plus cassants ; on ne saurait le Tiicr. Mais telle est aussi la condition des os d'adultes qui rëiistent si bien aoi fractures; d'où vient la différent^e ? Unii^uemput de l'épaisseur des parois osseuses ; raccumuialion des $eh terreux qui rend réellement très-solide une diaphyse très-épaisse, bien qu'elle lui enlève sa ûeiibtlité^ la rendra très -Tragi le si celle diaphyse est très-mince; et d'autant plus fragile, i minceur égate, que la proportion des sels augmentera. Aussi, chez 1^ vieillards dont l'absorption n*a pas mitié le squelette, les fractures font auâsi ditBciies que cbex les adultes ; si rabsorption n'a atteint que les tissus spongieui, c^est là seulement que les fractures seront faciles et fréquenles, et si les diaphyses participent à ramincissementi elles seront aussi sujettes aux: fractures que les extrémités des os^ et le moindre choc menacera de briser tout le squelette.

Avant d'aller plus loin^ je ne veux pas passer aous silence Fétonnante aoaloi^ie qui rapproche cette espèce d'atrophie sénlle du lissu osseux de quelques-unes de ses maladies* iléjà Ribes avait signalé cette ressemblance avec les modiOcations qu'impriment au tissu osseux lesdiaihèses arthritique, scrofuleuiie et syphilitique* Cest, selon lui, par le même procédé que se forment les érosiotis des os produites par un fongus ou un anévrisme; mais cette assertion n'est pas exacte, si j*en juge par les faits que j^'ai observés. EuQii il assure que les us d'un membre paralysé ou seulement privé de mouvement durant quelques années par une maladie quelconque, deviennent pareillement moins gros et plus légers que ceux du membre opposé. J'ai fait voir depuis que ralfection qui entrainait de pareils désordres, le ramollissement rouge, é lait dans les os spongieux Je deuxième degré de rinflammaitou ; Dubreuil est arrivé au même résultai pour la substance compacte. C'est la même raréfaction de tissus, la même dilatation du canal médullaire, la mftme diminution de poids, [>es portions de fémurs malades, pesées avec des portions de même longueur de fémur sain, se sont trouvées diminuées en poids du tiers^ de la moitié et même de plus des trois cinquièmes (t). Enfin cette altération peut se présenter, d'une manière générale, dans ks maladies connues sous les noms d'ostéorualaxie et de rachitis. Alors auï^si les os sont plus cassants, et s'aiTdîssaut nms le poids du corps ou bien sous ta tractlou des muscleSn» contractent ces déviations qu'il est si difficile de guérir plus lard ; et euHn^ dans certains cas rares* loi'sque le tissu osseux a été presque tôt a* 1 émeut absorbé^ ils deviennent mous, flexibles, et gardent toutes les

(1) DubreiMl, Dtqt^lqufS mataéiei eu iùsu fTif^du^ dfsos: Journal hêbd,,

Doveiubre iHa^l.

DÉVELOPPEMENT. til

figures qn^on leur imprime. Ces divers degrés bien reconnus d'une même affection expliquent parfaitement les différences trouvées par Davy dans des os qu*il réunit sbus la dénoiniiiation d*os rachitiques. Le tibia d'un enfant, mou et spongieux, contenait 74 centièmes de matière animale ; tandis qu'un fémur, une côte, un pariétal, très-certainement dans d'autres périodes du rachitis, n'en renfermaient que 38, 40, et même 30 et 27 centièmes.

Poursuivons les conséquences de tous ces faits. Cet affaissement des vertèbres, du col fémoral et de toutes les portions spongieuses du corps rend suffisamment compte de la diminution générale de la taille chez les vieillards notée par M. Quetelet, et même de cet énorme rapetissement de 9 pouces observé par Tenon. Si à l'affaissement se joint quelque courbure de l'épine, on ne saurait pour ainsi dire assigner de es au rabougrissement de la taille. Ribes a rapporté l'observation de

aphin, le directeur des Ombres chinoises, mort à 55 ans à la suite "d'une troisième opération de lithotomie, et ayant encore les reins, les uretères et la vessie remplis de plusieurs centaines de petits calculs. Jusqu*à rage de 50 ans il avait conservé une stature avantageuse, lorsque commença pour lui une décrépitude anticipée ; sa tête et son tronc se courbèrent en avant, et le squelette subit un affaissement si prodigieux qu'il perdit au moins un quart de sa taille. On trouva les os si peu résistants qu'ils cédaient à la pression des doigts, et qu'en retournant le cadavre sur la table, on déterminait des fractures du corps des vertèbres. 11 fut impossible de conserver le squelette (i) .

Quelquefois cet affaissement n'a lieu que dans certaines régions, à Tarticulation coxo-fémorale par exemple ; et si l'un des côtés du corps seulement se trouve affecté, il en résulte une claudication que les Anglais ont appelée morbus coocœ senilis, et qu'où pourrait assez facilement confondre avec une fracture du col du fémur, même à l'autopsie (2). Cette affection ne survient guère qu'après Tâge de 50 ans.

C'est à peu près vers cette époque aussi que les fractures du col de l'humérus, les fractures du col du fémur deviennent si faciles et si fréquentes, et la raréfaction du tissu osseux en est évidemment la cause. Si cette raréfaction n'est pas portée trop loin, la consolidation n'en est pas même retardée; mais quand elle dépasse certaines limites, elle nuit à la formation du cal, non-seulement dans les fractures des extrémités articulaires,

(1) Mém, de la société médicale d^émulation, t. VIII, p. 620. (9) R. W. Smith, Mémoire sur U diagfwsUc différentiel des fractures du col du fémur ; Gaz. méd.^ 1835, p. 181.

*li DU SYSTÈME OSSEUX.

mais drins celles dei diaph jsea ; t!t Rîbes a vu^ chex tics sujets très-Agii^ les fragments au bout de trois rnois presque dans le même état ijcie ti li fracture eill été j-écenii*.

Il faut bien remarquer que cet aiïaiblisBeineul du pqueJetle n'est pm isolé f et que tous les ttssui de l'écotioniln ^ partit:! peut plus 011 motav. C'est pour avoir niéconuu ce fait aipitni qu*A* Ctteiper sa Ogtirail las luxationià comme trésor ares dans la vjeilleaiiû i le rutunllit^iiemeiit d6S extrémités articulaires^ selon lui, les l'endait plil^ faciles à rompis t|u*i luxer. Tai montni toute la vanité do c^tle opinion préccmçtiâ, \m luxations fort rares dans Tenfance et la Jeunesse, très^fréquenles «ntrt 30 et ^0 ans, simt plus fréquenles enettre ati dalà de ce Jernltïr Élgi^^ m tm les compare au cbiffie de la pc^putulioncorrejtpimdaute ; bieti plus, en mettant en regard pour toutes k^ périodes de la vie, le chiff>« «les luxations, des fractures et de la population^ je suis arrivé k cû réiuKâi inattendu que la vieil tesme, toute proportion gardée avec les autn^ Ages, est moins sujette aux fracturas qu^aux luxai intis* Du resta, dniis lef nombreux essais de luxations sur dc^ eadjivn^ de vieîllardi, j'àJ élé surpris de ta facilité ^ivec laquelle je produisais i\t$ luxatiom ite l*bil* mérus. La capsule articulaire se rompt avec une facilité étrwgc ; «t ît ot Traiment plus mèéj dans ces expériences, de luxer Ibumérus que de le briser. Toulefois^ il ne taul pa^ omctti'e de dire que sur le* TÎTani, ces luxations, qu*on peut appeler à raison de leur fréquence Tapa nage de k

DtSrasmOil GfiCCiULE. tl»

CHAPIIBE Vm.

SISTÉHE HUQCIQX.

Nous anroDS peu de chose à dire sur ce $3r$tèiue, bleu plus troportant pour la pathologie interne que pimr la chirui^« Kidusivement Uinité au tronc, il y présente deux grandes sections, la muqueuse gastn>-puU monaire, et la muqumise gëuito-urinaire, qui ne comniuniquent point ensemble. Bichat les a représentées comme aussi peu liées entre elles mmis le rapport pathologique que sous le rapport anatomlque ; et en effet, leun affections sont d'ordinaire indépendantes. Cependant il y a une grande sympathie entre la muqueuse urétrale affectée de blennorrhagie et celle de la gorge ; et les manœuvres des instruments lithotriteurs dans une ▼essie un peu irritée ont sur les voies gastriques une influence toute spé» ciale que M. Giviale a bien décrite. Il y a encore une autre petite mu* queuse limitée au mamelon et aux conduits galactopliores^ mais de peu d'importance, et presque également isolée des autres sous tous les rapports.

Mais dans diverses sections de chacune des grandes muqueuses, on observe des sympathies bien importantes à étudier, et qui varient beaucoup dans leurs phénomènes. En général, une irritation légère agissant sur l'extrémité externe d'une muqueuse, excite des coutracticms dans Tapparetl-muqueux auquel cette extrémité correspond. Ainsi la stimulation des fosses nasales par la poudre de tabac détermine dos contractions de l'appareil pulmonaire et par suite Téternument. La titillation dn la luette soulève l'estomac, et amène des nausées et des vomissements. L'application d'un suppositoire à l'anus produit généralement des sellei>. Il faut cependant pour ces effets des irritations spéciales ; en eflbt Tirrlta* tion de Tanus par des fissures, loin d'amener des selles, s'accompagne d'une constipation opiniâtre ; Firritation du gland par une titillation continue agit sur Tappareil éjaculateur; par l'eau froide, sur Tappareil chargé de rémission des urines.

Ces sympathies sont réciproques, mais avec d'autres phénomènes. Ainsi une inflammation des muqueuses supérieures doime à la langue divers aspects que le chirurgien doit étudier avec autant de soin que le médecin ; les fièvres légères où l'estomac joue un rôle annoncent sou*

îao DU SYSTÈME MUQUEUX.

vent kur terminaisoD par une éruption aitï lèvres j k âiaiTh«« riuli»ute cause ]ë tëne^^me; ei la douleur produite par un calcul uHnalre se fajl ressentir au boul du glaud^ h tel point que, chez k-i jeuces euf^nis^ an peut présumer rexisteuie d'au calcul dans b viwe aui fré^uentieB Initions qu'ils eic rirent sur l'eitréuiité de la verge*

g 3. — Stroelure et piH»i^riéi^».

• La structure des muqueuses varie siïi^ulièreujenl idun les régions 0&

on les eiamiue. Celle qui tapissa la sclérotique est chet b^aiieoup de

sujetâ nùnce et Iransparenle ci>nittie une ^sému^e ; celle âeâ stnua tmn*

taui et maxillaires, de^ cavités de rorcille, eststîche et ré«istante comme

une Ûbreuse ; celle des lèvres, de rintirlËUr de» joues et des gencive»^ «e

rapproche de la peau par sa structiirt^ ; et Ton sait que, ^elon k^ snjeU, le

gland et le prépuce sont tapisses par la peau oti par une muqueuse*

Cependant, d'une manière générale, elles sont essentiel le ment corn*

posées d*un cherlon analogue au derme, et d'un épithéliuni analogue I

l^épiderme ; maiâ déjà elles forment deux groupes t]*ès*distinct$. Salon que

cet épithélium G$i pavimentfux ou cylindrique. Les muqueueca k épitbé-

liuni pavinienteux si ml cdles du vagin et du museau de tanche: du pré^

puce» du gland, de T urètre, delà vessie; de la canjonctive^ de ]aboucbe,du

pharyni et de Toesophage, Celles de Tutéras et des trompes ; des uretère,

du canal déférent et des conduits séminifëres; du cardia jusqu'à ratius, y

compris les voies biliaires; des fosses nas&lea et dis la trom^ d^Biiataehe,

STRUCTURE ET PROPRIÉTÉS. tï\

opposée. EUes offirent aussi une grande quantité de lymphatiques. Outre Tabsorption spéciale du chyle qui a lieu dans le petit Intestin, Tabsorption générale est non moins active à la surface de certaines muqueuses^ principalement de celles qui sont revêtues d'un épithélium cylindrique, comme dans le tube digestif; toutefois il faut remarquer qu'elle va un pou eu diminuant dans les gros intestins. Les muqueuses à épithélium pavimenteux sont beaucoup plus réfractaires. La vessie et le vagin absorbent peuy et M. Ségalas a pu injecter dans le premier de ces organes dV^normes quantités de poison, comparativement à celles que supporte Testomac, avant de déterminer les mêmes effets. Cependant il ne faudrait pas fonder sur ces expériences une trop grande sécurité ; et la médecine légale possède quelques faits d'empoisonnement par des substances vénéneusci introduites dans le vagin. On sait aussi que les orifices des muqueuses, munies d'un épithélium pavimenteux très-épais, possèdent une faculté d'absorption assez remarquable ; le gland, l'anus, le mamelon, les lèvres contractent très-facilement les ulcères vénériens. La thérapeutique a mis même à profit cette faculté, en tentant de faire pénétrer les médicaments par absorption, à l'aide de frictions légères, soit à la fkco interne des joues ou externe des gencives, soit à la pointe delà langue, ou & l'orifice des fosses nasales, ou à l'anus, ou sur le gland, ou dans le vagin même.

Les nerfs des muqueuses sont fournis généralement par le système ganglionaire, hormis dans les portions qui se rapprochent de la peau. Aussi tous les orifices des muqueuses jouissent d'une sensibilité extrême, qui va en diminuant à mesure qu'on pénètre plus avant, jusqu'à ce qu'enfin, à une certaine profondeur, la sensibilité disparaît presque entièrement. Au delà du pharynx, l'œsophage ne sent ni le bol alimentaire qui le traverse, ni les instruments qu'on y introduit ; au delà de la glotte, les corps étrangers tombés dans la trachée ne déterminent aucune sensation capable d'indiquer leur siège ; la conjonctive et la muqueuse nasale sout très-sensibles; celle des voies lacrymales et du sinus maxillaire ne l'est pas; au delà de l'anus et au delà du gland, les muqueuses rectale et urétrale ne développent de sensibilité que dans Tétat morbide; enfin on sait que le col de l'utérus peut être attaqué par le fer rouge, sans que la plupart des femmes en aient la conscience.

Je n'insisterai pas sur les papilles que Ton rencontre à la surface des muqueuses; tantôt nerveuses et douées d'une sensibilité spéciale comme à la langue; tantôt vasculaires et destinées à l'absorption.

Enfin les muqueuses présentent en abondance deux sortes d'organes sécréteurs, les folUoules et les glandeê.

nS DU SYSTÈME MUQUEUX.

On trouve des rollkules dans presque toute retendue de la muqueutc djgestive, dans cetle du co] et du corps de l'utérus, etc.; et par exemple, ce qu'ion appelle les gkmdes de Litberkuhn^ ne sont autre chose que des follicuIês S4îrrés les uns contre les autres^ coniigus dans tout le gros întestijij rares dans rinleslin grêle. Les amygdales sont constituées par un anuf de foïliculeSf dans lesquels il se Torme quelquefois des concrétions c&îculalres. Les follicules du col utérin sont sujets k un rétrécissement ou même une oblitération de leur orifice, avec accumulation de mucus dans leur inténeur. Quand ces kystes sont d'un trcs-pelit volume. Ils ont reço le nom d'a'u/s de Naboth ; mais M, Jobei t a décrit sous le nom d'hydropme du coi uUérifn un amas de mucus plus considérable, qu'il a rapporté lui* même à la dilatation de ces foUicules (1).

Mais les glandes sont bien autrement abondantes, et on peut en dts^ tinguei^ de trois sortes. D'abord, à rorifice des muqueuses, des gtofuUt sàhacé&i^ tantôt versant leur produit dans des follicules pileux, comme au bord libre des paupières , à la caruticule lacrymale ; tantôt ayant une existence indépendante, comme dans rauiéuli* du mamelon, au gland ^ à la vulve, à Tanus, etc. On les a longtemps prises pour des follicules; et c'est ainsi qu'on a décrit le chancre folUculaire^ i^ui siège réellement sur les glandes sébacées , et que .\K Huguier a décrit encore sous le nom de foUiculite vidvaire, rinflammation des glandes sébacées de la volve. L'orgeolet n'est peut-être autre chose qu'une inflammation d'une ou plusieurs glandes de Melbomîus»

Un peu plus profondément, ce n'est plus de la matière sébacée qui est sécrétée, mais du mucus, et en général par des glandes en grappe isolées, tout aussi simples que les glandes sébacées. Et de même que nous avons vu les glandes sébacées de la peau, lorsque leur ori^ce s'oblitère^ continuer à sécréter une matière qui s'accumule dans leur intérieur et les dilate au point de former des tumeurs considérables ; de même aussi les glandes mucipares sont sujettes à la même oblitération de leur orifice^ à une accumulation toute semblable de mucus dans leur cavité. Ce sont alors des kystes remplis d'un liquide tantôt clair et transparent, tautât épais et jaunâtre, en général visqueui, ginaut^ comme du mucus dépouillé par Tabsorplion de sa partie ia plus liquide ^ analogues d'ailleurs aux kystes formés par la dilatation des foUicules, M. Giraldès a fait toIt que la prétendue hydropisie du sinus ma.villaire n'est autre cbose qne le développement d'un ou phisieurs kysles muquemt dans cette ca-

(1) Jab«rL, Dû Vh^dropisie du col utérin ^ Jowmaï di chirurgii, tS43, p. 30&

Tité (i). Oo a rencontré à la face interne des lè?re8, à la face inférieure de la langue^ de petits kysles transparents ayant, selon toute apparence, une origine analogue. Certains kystes du vagin qui arrivent jusqu*au volume d'un œuf de pigeon sont dus à une affection du même genre ; et Ton a essayé ausn d'y rattacher la grenouiliette.

Enfin, iqprès les glandes en grap[>e simples, viennent les glandes corn* posées, destinées en général à lubréûer les orifices des muqueuses soumises à des frottements nombreux ; telles sont la glande lacrymale, les glandes salivaires, la glande vulvo-vaginale ; bien qu*on en trouve aussi aune plus grande profondeur, comme les glandes de Cowper, la prostate, le pancréas. Toutes ces glandes sécrètent encore une humeur plus ou moins limpide, plus ou moins visqueuse^ tantôt ressemblant à du mucus, tantôt plus aqueuse, comme le produit de la glande lacrymale et de la parotide. Elles varient beaucoup dans leur mode d*abouchement avec la muqueuse. La prostate n'a pas à proprement parler de conduit excréteur; la glande lacrymale et la sous-maxillaire en ont plusieurs ; la plupart des autres en ont un principal, auquel aboutissent tous les canaux secondaires de rintérieur de la glande.

Ces canaux peuvent-ils s*oblitérer à leur orifice, et se dilater ensuite de manière à former des kystes muqueux, comme les glandes mucipares simples ? M. Huguier a mis le fait hors de doute pour la glande vulvovaginale, dont les kystes ne sont rien moins que rares (2) . On avait attribué la grenouiliette à une dilatation analogue du conduit de Wartbon, opinion fort hypothétique; car jusqu'à présent M. Richet est le seul^ si je ne me trompe^ qui ait rencontré un kyste dû à la dilatation de ce conduit D'autres ont accusé la dilatation des conduits de la glande sub-linguale;, ou des autres petites glandes composées qui tapissent le plancher de la bouche ; je reviendrai plus tard sur cette question.

Ajoutons qu*ii se forme quelquefois des calculs, soit dans ces glandes mêmes, soit dans leurs conduits ; j*en ai rencontré dans la prostate ; et ils sont communs surtout dans le conduit de Warthon.

Il nous reste à considérer les muqueuses en rapp<Nrt avec les tissoi auxquels elles sont adossées, et desquels elles tirent une partie de leurs propriétés.

Intimement unies au périoste quand c'est cette membrane qui les

(1) Giraldès, Dm kystes wmqsuux du sisms maxUUaife; Méwn. de la SotiéU dscMnr^, ittS,t.IlI.

(S) Huguier, Mmiadies de U gkmds tuioo-tcginaU ; Méw^ de VÀead. de méd.. Puis, ISfii, t. lY, p. #06.

fil DU SYSTËUE MLIQUEUX.

doubJe^ elles ne jouissont aloi*» de presque aucune rétrMliHté. La rétrii^

Uon y cisi faible encore quand elles sont adossées h mx tiâ^tu <:e!hiUtre lâche; aiosi il n'y a nuUe compamison à établir entre la rétractt&ué 4ë Iê peati da prépuce qui est très-grande, et celle de «a muquei/«a qui est presque nulle ^ la diiïùrence est frappante surtout quand on o|)&rë k phimosis par circoncision . Dans lu tube inlestinal aussi, pmir peu <|ue U contraction de la tunique mu seul eu se aille un peu kitn.» la muq^iieiue forme des plis sensibltis, qu^il ne faut pas confondre avec les valvules c(n> ni ventes ; ce qui a fait dire k Bichut qu'elle ne le contracte presque pas. Mais cette assertion va plus loin que les faits; déjà Bichat avait dû établir Tiïie eiceplion pour la vessie; et pour les intestins, il est trèi-rari! d'f ti*oover des plis longitudinaux, bien que ces organes pui.Hiient se diiatfir beaucoup^ comme on k voit dans la tvmpanitef et se rétrécir de même; surtout après une bujgue abstinence. 11 m'a paru que les plis tmnsTersain y étaient bien \i\m communs, et c'est principalement k la partie supérieure du rectum que J'ai noté cette difl^éruce, l^nfln, quand Je^ muqueuses sont doublées d'un tissu ûbreux rétractilcj ou érectîle, ou mmcutaire^ elles possèdent utie force de rétraction presque égale 4 leur doublure, C*est ainsi qu'après une amputation de la vej^e, le canal à% l'urètre, qui peut se dilater jusqu'à offrir 3 centimètres de circonfeence, ne se présente que comme un point; il semble même^ d'api'ès plusieurs observateurs» qu'il c^^ntracle quelquefois te! le ment son orifice, que dés chirurgiens exoérimentés n'ont pu absolument le retrouver; et H. Bar*

STRUCTimS ET PROPRlftTËS. 118

remarquable, qu'il nous met sur la voie de la théorie de la formation des rétrécissements valvulaires et diaphragniatiques, si mal fX|ill(]iiéH Jusqu'ici. Ainsi Laennec et Ducamp attribuaient les rétrt^clssemcntH de Tu* rèlre à une exsudation de mucus plastique qui se serait ort<aiiis<f en brides; tliéorie toute spéculative, et qui ne se fonde Hur aucun fait. N*eHt-ll pas plus probable que, la muqueuse du canal ayant perdu sa riUrartililé par Tinflammation chronique, et le tissu spouKieux qui Tt^ntoure ayant ^ardé la sienne, la première a dû se plisser en travers pour obéir à la rétraction longitudinale de l'autre ? Que la phlegmasie occupe toute la circonférence de la muqueuse, le pli sera circulaire et le rétréciHsement diaphragmatique. Je n*ai pas eu l'occasion de vérifier ces idées |K)ur Turètre ; mais pour le rectum^ j'ai vu nombre de fois des replis traniiveriiaux ocrupaiit la moitié ou les trois quarts de la circonférence de Tintestin, dus évidemment à un engorgement chronique de la muqueuse, et qu*il aurnit sufH d'un engorgement du tissu cellulaire souS'Jacent pour convertir en rétré* cissements valvulaires permanents. On sait d*aîlleurs que ces sorties de rétrécissements ne sont pas très-rares dans le rectum.

Cest encore à Finertie de la muqueuse chroniqueroent enflammée que j'attribue les dépressions kystiformes de la vessie. Foubert et Atuummi en accusent les énergiques contractions de la tunique musculeuse, qui turcerait à faire hernie la muqueuse vésicale saine encore, et umWmtfUi distendue par Turioe. Mais le tait essentiel pour cette tliéoi b% l'état sain de la muqueuse coïncidant avec cette sorte de beniie, ii*a jamais ét/f rencontré; et d'un autre côié^ l'on conçoit facilement que les replis de la muqueuse, qui se font en dedaris quand la vessie se vide sans obstacle, «e fa«ent en dehors lorsque Furine accumulée lend a dilater dans les ytHUit les plus faibles la cavité dont elle ne peut ntfriir.

Ces replis iroqoeox soot plus rares dans les phlei^masies aigués ; je 1^' ai cependant notés plusieurs tuê§, et ils existeot CMè^Ummmi dai«» Vtttomac lorsque la mort est due â une 'wfg/aAkm d*èa4âi tùUié^uéc ma miforique.

Les moquevici perdeot éfs^letitent leur renn/n 4êm utm MuUtt K^m^^ttanoty savoir, kfi^'ellca oot clé loufteaspa distendues; «t Mrt UKâÂ^âa. est grave, parce q«e la tonique omsrukffise qui k» douUr est ^nhc^- [ du sieo. âion le» fosKiiocs eM:rétMf«» soot et^fajr^^ ; «t li U>,' aijwi, pMir éviter des ux»4is$tU |$ni%es <#u ftsmé4k$ a tjmi fui s«ot éè^k mneuis. '(/pérer l'etacuatiio» f«ard«s fw/)«xit u»^iuiu*^'\^'> AiBss, quuftd le rec&Mb çvr^étf'^icréflKbts §m ^0ui U» t^i^i èu Mmm t . it iutt f«e k cÉuffvtpis* se a«atffe4eorsM0àrai4e4*UM:«uiikt, ^ui^ 1. IS

spatule, et même des doigts; ajnsi ta réplétioo 46 la vessie exige km^ rieusement le cath<^térisme ou la ponctiou. La qut'Blioii demeure ea litige pour les accumulations de gaz dans ie luhe intestinal ; et l'oti çrétkn géuéralement, ou tenter de ranimer racllon intestinale par des retnèdcs aoternes, ce qm r*:ussil rarement, ou abaudontier le inalaiie à ta nature. On a réussi quelquefois eu soutirant les gaz à Taide d'uue seringue, mâiB plus soiiveut an a échou«^. M, Maisunneuve a pratiqué la ponction abdominale dans un cas de metéorisme ; le malade âuccomba, mais par une tout autre cause ^ Topératton Savait soulagé et n'avait entraloé aucun accident. Longtemps auparavant, Marc avait publié uu cas où elle réussit, bien qu'il explique ie succès par des raisonnements que nous ne saurions admettre (1). C'est donc une ressource qu'il n^'est pas permis de rejeter ^^ mais je reviendrai uur ce point eu traitant de l'abdomen en particulier.

Pour faire cesser ces sorles de pamlysies, qui, bien quHucompléles, durent quelquefois longtemps, on a recours à beaucoup de mojeus furt éloignés^ et Ton u'tnsiste pas aasez peut-être sur rirritaUon des myqueusei mêmes. Bichat avait déjà conseillé remploi de la sonde dans tes paral^rsies de la vessie, et il voulait même qu'on proâUttle l'irritabilité des mu* queuses pour beaucoup d'autres alTec lions. Ce passage m'a paru fi remarquable que je le transcrirai eu entier,

a On emploie beaucoup, en méd ceinte, Tusagc des vésicatoir«iS mt Torgane cutané^ pour détourner niunieur morbiOque, suivant les aii%

côté malade^ que de placer un i^ësicatoire ou un séton à la nuque î Je Tai tenté une fois, cela n*a pas réussi, mais rophthalmie était très-ancienne... Je crois, en général, qu'on pourrait dans les maladies suppléer souvent aux excitations cutanées par les excitations muqueuses, d'autant plus avantageusement que sur le système muqueux il sufât du contact d'un corps, et qu*il ne faut point produire, en enlevant Tépiderme, une espèce d'ulcère. »

A ces faits rapportés par Bicbat, on peut ajouter l'introduction d*une sonde dans le col de Tutérus, qui m*a suffi plus d*une fois pour dissiper des névralgies des annexes de cet organe; et l'on sait que l'irritation du fond du conduit auditif, oîi la peau qui recouvre la membrane du tympan se rapproche beaucoup d*une muqueuse, a une efficacité remarquable pour enlever, du moins momentanément, la migraine et le mal de dents.

La couleur des muqueuses n'est point partout la même. En général, celles qui sont exposées à Tair sont d'un rouge asses vif, la conjonctive seule fait exception à cette règle. Les muqueuses internes pftlissent à mesure qu'on les examine plus profondément ; sur quelques cadavres de suppliciés, j'ai trouvé la muqueuse intestinale avec une très-légère teinte rosée qu'elle n'a pas d'ordinaire après une mort pathologique. Lorsque par une cause quelconque ces muqueuses intérieures viennent à être traduites à Textérieur^ elles rougissent extrêmement, et beaucoup plus que dans l'inflammation la plus intense ; la chute du rectum, l%xtrophie de la vessie, l'anus artificiel en ofTrent fréquemment des exemples. Il ne faut pas toutefois croire légèrement à un état pathologique grave; Il n*y a en général que peu de douleur, quelquefois même elle est nulle ; nouvelle preuve, s'il en était besoin, que l'inflammation est tout autre chose qu'une congestion même très-forte du sang dans les vaisseaux qui ne le recevaient point auparavant. 11 se passe là un simple phénomène de nutrition qui tend à donner à la muqueuse interne les caractères d*une muqueuse externe; ainsi non-seulement elles rougissent et s'épanouissent, mais bientôt leur épithélium s'épaissit et se dessèche, et après un temps plus ou moins long se rapproche par sa densité de l'épiderme. On voit ainsi des polypes nés dans l'utérus, et n'ayant pas même une tunique muqueuse isolable, acquérir lorsqu'ils font saillie au delà de la vulve une enveloppe épidermique.

Les muqueuses sécrètent toujours, lorsqu'elles ne sont pas sorties des conditions physiologiques. C'est ainsi que dans l'anus contre nature, malgré toute interruption entre le bout supérieur de l'intestin et le bout inférieur, les malades vont cependant de loin en loin à la.selle par l'anui.

tt%

DES AtlTËHES.

et rendent le résidu de cette séuiétkm muqueuse. Rarement, dans VéiM ortiiimîie, la quantité de la sécr^liao dépasse ce i\m v%i nécessaire pour humecter la muqneuse \ Itiutefuis cela peut aniver sans qu'il y ait a^ec^ lion morbide réelle* La i^crélioTi uasate e^l t;i^nerai émeut surabondante et a besoin d^ètre rejetëe au dehors; ches^ quoique» tu] 0L5 H eu est de même de la sécrélion tracbéale; etetifiii, phîicipïikment dans le$ graodef villesi, la sécrétion muquense de T utérus et du vagin ponl Être asseï fovtt pour simuler des fleurs biaiK'beâ, avec lesquellei il ne faut pat ki ct^nfoi}dre, La couleur de l'i^coulement, presque tuujouri altérée daa« T^tat morbide, est un des plus sûrs moyens de diagnuslic.

Oii a argué de cette ^créliun cotilinue dci mnqutîuses putir avance qu'elles ne s'oblitèrent jamais. (Teat une cimclu^ion plus étendue que te& prémisses; vice de raisoimemcnt qui se représente Iropsouvetit en m^e* ciBc. lï est bien certain qu^une muqueuse ne «''obi itère jamais dan» t'état physiologique; nmis dans Tétat pathologiijue, c'est autre choae. Un han nombre de rétrécissements de L'uj être sont dus à dei; adhémnixss 0ti fi Ton veut à des cicatrices de la muqueuse ; Les adhérencciii des p4ll|)ièf6ii de la tiouche, de la langue témoignent éf^iatement contre le principe ftvineé; las points lacrymaux s'ublitèi^nt, et demaudent une opérathm apéciak pour tarir la larmoiement qui s^ensuit ; ]*ai vu le canal nasal fermé par adhérence des parties moHes dans un espace de près d^in centimètre; euâuj U y a même une métbode de traitement de la ôstujc lacrjfinaié ^tit

DISPOSITION GÉNÉRALE. m

que ledonierimmuscule représente le sommet d'un cône dont l'tote forme la base. Toutefois, les branches formées par une seule artère sont toujours, réunies ensemble» beaucoup plus larges que leur tronc, et tous les ramuscules réunis donneraient un calibre bien plus considérable que Taorte, en sorte que Tensemble du système artériel représente un cône dont cette fois l'aorte forme le sommet.

Ces comparaisons ne rendent pas exactement la forme qu'affectent les artères ; elles sont, en effet, à peu près cylindriques ; seulement le calibre du cylindre décroit à chaque branche qui s'en détache, quelques-unes même, comme la carotide, se renflent subitement à Tendroit où elles se divisent; d'autres, qui dans un long trajet ne donnent pas de branches, s'élargissent même un peu en s'éloignant du cœur ; telles sont les vertébrales, les labiales, les spléniques, les spermatiques, les rénales et les ombilicales (Béclard).

Les artèrt's sont généralement droites dans leur trajet ; elles ne pré» sentent de fleiuosités que dans les parties dont le volume est su^et à varier ou dont la mobilité est très-grande, telles que l'iris, Testomac, les intestins, Tutérus, les lèvres; les courbures qu'elles forment au niveau des articulations tiennent au même principe, et ont pour but, comme les précédentes, de prévenir les tiraillements dans les divers mouvements.

Les artères ont entre elles de fréquentes anastomoses. Casamayor a compté vingt-quatre communications, la plupart même multiples, c'est-à-^ dire à l'aide de plusieurs canaux, entre Tartère fémorale à sa partie supérieure, et la mammaire interne, les iliaques du même côté et la fémorale du côté opposé;; et sur deux sujets qui avaient eu Tiliaque externe liée. Sir A. Cooper a noté douze autres anastomoses, ce <}ui en porte jusqu'à présent le total à 36. Les branches de l'artère fémorale communiquent elles-mêmes entre elles par 28 anastomoses simples ou multiples, et enfln les branches inférieures decette artère ont 14 communications du même genre avec Partère poplitée et la tibiale antérieure; encore dans ces deux derniers calculs n'a-t-on compris que les anastomoses normales décrites par les anatomistes, et le grand nombre des communications nouvelles trouvées par A. Cooper, après la ligature de Tiliaque externe, fait voir combien la nature est dans ces cas féconde en ressources (1).

Ce tableau peut rassurer sans doute le chirurgien contre la crainte du sphacèle, quand il a à lier Tarière principale d'un membre; mais ce. danger n'est-il pas remplacé par un autre, et cette foule d'anastomoses ne

(1) Casamayor, Béflesûms et ohtervatiom anaîamieo'ehirwrgiealet tut Tanivrigme; Paris, 183S.

DES ÂETËRËS.

rapporteronUâtJes pas trop de sang dans le boul iDrëtieur ^nur ptiuf olr e3p4rer la guérison, soit d'un anêvrismâ, soît d*tine bles^urfi aiiéridleT 11 est certam <ïue plus d'une foiâ^ le lendemaiu tnême de ropéraUati, ou quelques jours après, selon que les brancbes auaslomotlques mmi pîu» ou moins développâmes, on a vu fréquemment dta Ijaitt'rnenU oNciirs reparaître cîanB la tumeur auévriâumle. Mais pourvu i]ue k tmnr princtpal ait été oblitéré, ces battements en généi^ n'arcroisst^nt f^is le volume ûû la tumeur, qui diminue au contraire d*uiie manière uniforme. Scarpa en i donné la raison; c'est que le sang ne péuèti-e alors qu*en petite i|tiafitilé dans le sac anévrisiiial, et quMl n'^a plus la farce d'impulsion nécesHirv pour le distendre; en sorte que la lenteur de son cours frivorîsi:^ la dii|»ositioa à rintérieur de couches tlbrineuses qui remplii^sent peu à peu h caviuietroblilèrent. Celte masse sanguine est ensuite résorbei? gmdu^lle^ ment, et la tumeur se trouve réduite à la fin à un ti'ès^petil volume (1). Toutefois il ne faudrait pas se fier trop ai^euglément à re prnnosiic de Scarpa; M, Broca a réuni 2î eieir^ples de récidives d*anévrî.*incf aprèalt ligature selon la méthode d'AneL MaiSj chose curieuse, sur 20 de cf^ eu où r époque de la récidive est indiquée, 7 fois sûukmtnt elle s^'élaîl prth duite avant la fin du premier mois, c'esUà-dire que Ifi ci renia lion collatérale avait été suffisante pour entretenir Tanévrisme; dans tous les autrui cas, la récidive avait attendu six mois au moin^t, quelquefois di*uji anit^ quatre ans^ une fois enfîn jusqu^à 15 ans ; on peut bien dire alors cfu^il t avait eu guérison, puis reproduction de Tanëvrisme (2).

DISPOSITION GÉNÉHALE. 21t

certaine; et fai trooTé que presque toujours l'hémorragie reparaît. La théorie est facile à donner : vous avez une plaie douloureuse qui suppure, qui verse du sang; c*est un centre de fluxion où le sang accourt de tons cdtés; M $Urmdu8,ibi fluœus; et ce travail de fluxion favorise merveilleusement la dilatation des collatérales. Ajoutez que la plaie, déjà vieille, résiste davantage à la cicatrisation ; et la membrane p^ogénique qui la tapisse empêche même le sang desMnflltrerdans les tissus, en sorte qu'une simple compression sur son orifice externe suffit pour arrêter toute hé*> morragie(i).

Les artères du tronc sont profondément cachées dans ses cavités; il n*en est pas de même de celles du cou et des membres ; et on conçoit à peine comment des anatomistes rccommandablesont pu avancer qu*elles étaient presque partout à l'abri des lésions extérieures. Loin de là, les artères des membres sont d'autant plus superficielles qu'elles sont plus volumineuses; les gros troncs ne sont séparés de la peau que par Taponévrose; les branches s'enfoncent bien davanuge entre les plans musculaires, et les plus petits rameaux enfin pénètrent dans le tissu des organes. On a remarqué que les artères affectent spécialement le côté interne des membres et le côté de la flexion des articulations; en sorte qu'elles contournent les membres pour s'en rapprocher, et qu'on obtient à très-peu de chose près le trajet de la brachiale ou de la fémorale, par exemple, en conduisant par le côté interne des membres une ligne presque directe du milieu de Taisselle au milieu du pli du coude, du milieu du pli de Faine au milieu de l'espace poplité. Nous verrons dans les régions spéciales que cette prédilection s'étend plus loin, et qu'on peut presque partout reconnaître la côté de la flexion d'une articulation par la situation de l'artère.

Quel est le but de cette disposition T Si les artères avaient suivi le côté de l'extension des membres, elles auraient subi un allongement et un tiraillement énormes dans la flexion extrême; tandis que, placées comme elles le sont, elles n'ont pas besoin dans l'extension d'une plus grande longueur que celle du membre même ; et qu'à mesure que la flexion se ûdt, elles se relâchent de plus en plus. Lynn, chirurgien de l'hôpital de Westminster, a tiré parti de ce fait. Ayant reconnu que l'artère fémorale, dans la flexion de la cuisse, était rel&chée et plus longue que l'espace qu'elle parcourt, il pensa qu'après l'opération de l'anévrisme à la méthode

(I) Voyes NIchet, Mémoire iwr les anSvrismes faux primitift et faux contécu" Hft^ etc. ; Gax. méd., 1833, p. 649. — Maigaigne, Observ, sur Us plaies d*artères et les meilleurs moyens à leur opposer; Gazette mtfd., 1834, p. 88. — Lisfraoc, Thèse de concoars «tir le traitement des an^orttmef, p. 31.

DES ARTEHES,

de Hunterj ii sutïlrElt de la seule position du mejnbro (Kior mmlnt^lr 1*11% tère surfîsammeiit relâchée i^t iui doiit^er toule fâcihlé de se rétfa^ler,

sans k couper entre deux ligaturescortinie plusieurs chirurgiens Kavalefit propû^. L^eupériéuce a confirmé TutilUé de cette pratique ; sur 1 î cb$ dti ligature de la fémorale pour des anévrismes pop li lés, Lyitn ii*en a perriu qu^un seul par Kémorragie dépendant de la rupture du vats&eau (1). Dans tout leur trajet, soit lorS'ju'elles s'enfonceul sous les aponéYrofei profondes, soit qu'elles traverseu! même les attaches d*un luuikilf^ ïeê artères sont garanties smt par une arcade fibreust', soit par un aonetii complet, ou même par un canal allongé, en sorte que dans aucun mmvement la contraction musculaire ne peut réagir sur dlcs et fjbl itérer l<«tir calibre. Il y a quelques points cepeudatiL dans le corps hUTTialn ùh ceitâ obJiiération peut avoir lieu sans compression eilérieure; le premier est au pli du coude, où, dans la flexion forcée dt* Taf anl-bias, Taflère pnibtblement aussi ûéchie n'est plus permt^able au sang, en sorte qtie le pouU manque à Tartëre radiale. Il est étonnant que les chirurgiens aient été si longtemps sans voir tout le parli qu'on pouvait tirer de ce phénomènt dtijàsignalié par Bicbat : ainsi^ tandis qu^'ils ont mulfiplieles mo|enspmir s*opposei' à l'hémorragie dans le cas de piqûre de Tartèi^ brachiale^ suite d^une saignée malheureuse^ ils auraient pu voir que la tleiion forcée de Tavant-bras suffît 5 même i^ans compression . J'ai eu occasion de mettre ce moyen à l'épreuve en 1S32, et je Tai indiqué le premier, je pense, dan»

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DISPOSITION GÉNâULE. 283<

sion de la Mus-dayière par la clavicule contre la première eôle (4).

L^ rapporta des artères a?ec les autres organes ont attiré fortement Fattention des chirurgiens, surtout depuis environ un quart de siècle. ^ Leur voisinage près de certaines saillies osseuses a fourni de précieusesindications au chirurgien appelé à en faire la ligature ; leur passage sur les plans osseux a déterminé les points les plus favorables pour les comprimer. L'étude de leurs rapports avec les muscles est plus importante encore pour les mettre à découvert, soil sur le vivant, soit sur le cadavre; et dans mes cours de médecine opératoire, j'ai attribué à ce moyen déraillement beaucoup plus d'importance qu*on n'avait fait avant moi. L'expérience apprend en eflet qu'avec les lignes idéales et les autres données, on n*est point exempt de tâtonnements souvent longs et pénibles ; tandis qu'en mettant à nu d'abord le muscle qui longe ou qui recouvre l'artère, tous ces tâtonnements sont évités.

Les artères ne sont pas immédiatement en contact avec les muscles ; les aponévroses qui enveloppent ceux-ci fournissent des feuillets spéciaux qui servent de gaines aux artères comme aux veines. Ces gaines aponévrotiques, qu'il ne faut pas confondre avec les gaines artérielles proprement dites, sont très-fortes pour les gros troncs comme la carotide, la crurale, la brachiale même ; elles sont déjà plus faibles pour les branches secondaires, et enfin pour les rameaux de moindre calibre, elles dégénèrent en tissu cellulaire, de même que les gaines aponévrotiques des grands muscles sont à peine sensibles pour les plus petits. Ce n'est donc que pour les dernières branches qu^on peut chercher l'artère à côté du tissu musculaire même; pour les troncs, quand on a mis à nu le muscle satellite, il faut se rappeler quMl y a une cloison fibreuse entre lui et le vaisseau. Les artères ne sont pas même en contact direct avec cette cloison ; elles sont enfermées dans une gaine celluleuse spéciale, sur laquelle je reviendrai en parlant de leur structure.

Presque toutes les artères sont avoisinées par un nerf. M. Foulhioux avait tenté d'établir leurs rapports d'une manière générale, en disant que, dans les régions placées au-dessus du diaphragme, le nerf correspond à l'artère dans le sens où elle est le plus éloignée de Vaxe de la partie du corps où elle se trouve ; et vice versa pour les régions sous-diaphragmatiques. M. Velpeau avance de son côté que nulle part les nerfs ne suivent la face profonde du vaisseau. Ni l'une ni l'autre de ces assertions ne sont assez exactes pour être admises comme règles ; mais cette question sera agitée lorsque nous parlerons des nerfs.

(1) Beallae, Thèsê if%aug., Paris, 9 août 1819.

tu DES ARTÈRES.

M* Serres a cherché à fixer les connexions des artèr^a ft^ec leart veines satellites, et il a établi que., dansla moilté supérieure Un corps, les veinas se (rouvent sur un plan antérieur aux arlèrcs^ tattrlU qne ïef artères sont situées en avant des veines daus la moitié inT^rieiire. Ce rapport est frappant en eïïni ; on peut m^rne y ajouler quelque cboi;c «ur la place que les veines occupent au cMé inlerne ou eilerne des artères ; je développerai ce sujet en parlant des veines*

En général, les veines sont entemiées diitis la môme gaine ajKïnéTro* tique que les artères; les nerFi ont une galue à parL Quand il en eiit ninti, c'est entre la veine et T artère qu'il faut porter îe html delà suncle cannelée pour isoler cette dernière ; on ne risqur» ainsi ni du bfurlcr Ip tierC ni de blesser la veine. Quand la gaîne est à Tétat celluleui, et qam )& veifie est de peu dira partance, comnaeà ravant-bras, pmreiein[de, il faut éviter de heurter le nerf et de causer une douleur inutile; on pdj^sc la sonde ^tre le nerf et lartère. Que si la veine est d*un gros calilire, comme sous la clavicule, le danger de sa blessure duniine tout iû reste, et a'eJt entre elle et Tarière quHl faut passer la scinde. Ce précepte csl suriout de rigueur lorsque ta veine recouvre en partie Tarte re^ comme il arrive potir la carotide et pour Taxillaire au-dessuus de la clavicule*

Les variétés anatumique^ des artères sont extr^^mement nombreuses; beaucoup s'expliquent par le^ lois de rormatbn sur lesquelles j^aurai I revenir; aucune ne peut être prévue à Tavaoce, eieeplé quand le val^iaaiti dévié est asseî superficiel pour qu'on puis^ sentu^ ses bnttË^entS.

STRUGTURB ET PROPRIÉTÉS. 238

comme teitré, où le microscope a trouvé des fibres âasticiues; elle est commune d^ailleors aux veines et aux lymphatiques, et^ en se continuant médiatement sur le cœur, constitue le péricarde. J*ai dit, en parlant du système fibreux, quelles senties propriétés générales qu'elle partage avec les enveloppes du même genre. Elle est très-extensible et très-élastique, et cède sans se rompre, dans le sens transversai, longtemps encore après que les autres sont rompues, comme on le voit daus les anévrismes. Dans le sens longitudinal, lorsqu'on tire sur une artère avec assez de force pour rompre les tuniques internes, celle-ci se rompt en même temps, mais à un niveau inférieur ; on peut d'ailleurs, en Tisolant, s'assurer qu'elle remporte également par son extensibilité en ce sens. La pression, la striction, ne la divisent pas tant qu'elle est saine; lorsqu'elle est enfiammée, elle devient friable comme tous les autres tissus. C'est elle qui reçoit les vaisseaux qui se rendent aux artères, vasa vasorum, de même que les nerfs peu nombreux qu'on a pu y suivre; elle est donc le siège presque exclusif des phénomènes d'inflammation adbésive et de réparation qui ont lieu dans les artères.

Quelques anatomistes ont décrit sous cette tunique une seconde enveloppe, appelée nerveuse ou tendineuse; Lasêne a rencontré en effet cette tunique chex le bœuf, mais non chez l'homme. Il a noté aussi que dans l'homme le tissu ceUuIaire qui constitue la première tunique devient de plus en plus serré à mesure qu'on approche de la seconde ; chez la femme au contraire, il est partout également lâche, et on en soulève toutes les mailles avec une égale facilité (1). Cette disposition se présente aussi chez les enfants, et n'est pas sans intérêt en pathologie chirurgicale.

La deuxième tunique, dite fibreuse ou musculeuse, est encore un sujet de discussion pour les anatomistes. Elle est composée de fibres d'un jaune rougeàtre sur les gros troncs, d'autant plus rouges que le calibre des artères diminue davantage, et qui paraissent au premier coup d'œil embrasser circulairement l'artère. C'est en effet l'opinion la plus générale; je ne l'ai point trouvée conforme à la vérité. Enlevez avec soin la celluleuse de l'aorte abdominale; puis, retournant le vaisseau comme un doigt de gant, enlevez de même les tuniques internes, de manière à avoir la musculeuse isolée ; cette opération est facile, surtout quand Tarière a macéré 12 ou 24 heures. Si alors vous ouvrez transversalement le tube musculeux parallèlement à ses fibres, en les écartant par une légère traction sans les rompre ni les inciser, et si vous étendez cette séparation à toute

(t) Lasêne. Sur la structure des arlèrei : Mém. de l'Acad. des idences^ 1766.

DES ARTERES,

la circonrdrenee dti tube, celui -ci ne sera point complï^U^roent éMvèt comme il an iverail si les fibres ëlaienl seuletnetil circulaires ; les dem extrémitëâ de la division sont séparées par un petit fai»c<3ati de Abr^ légèrement oliliques, qu*ii raudratt rompre pour la complëtâr, ajnii qu'il arrire quand on vi'ut couper en iravers un spiral di? laiton*

Je fis une autre eipérience^ Amnt incisif mon tube numeuleux dani une pelile étend u<;, perpendiculairement h la dlrtclirm dt^ lîhres^ p* déroulai avec précaution celles que la section atalt inti^ressors, H ]\ibiins pai* ce niOY^n des Gbrcs lou^ues de plusieurs pouces, qui faisaient deux ou trois foii le tour de Tartèi^ en montant en spirale. La dispûârtUon %pU roïde de ces libres ne saurait donc être contestée.

Celle disposition varie, chaque fois que rarlëre jette quelques bmncb^ latérales, ou qu'elle se divise elle-m^me en deux ou plusleuri troncs Usr* minauï. Dans le premier cas, si les branches se séparent du Inmc muf unan^'ir' droit on presque droil, les fibres s'écarlenl eu 8*accnlAiil airt âbres voisines, de manière à Former un anneau plus épais ijué le nsite dé Tarière ; et cet anneau sert à recevoir les fibres spirales de It branche naiiïSante, qui y sont simpkmenl encbatouuëesf san$ aucun autiie muyen d'at lâche.

Si Tangle qui réunit les deux vaiaseaujc eM très-ai^i au contrair^^ on remarque un ^^ron : c'est ainsi qu'on nomme une saillie que t'ftrlère présente dans son inlérienr, qni rompt le choc du stng et partage le

STRlKrrURB BT PROPRIÉTÉS. 237

une égale faillie à Tititérieur et à rextérieur de rartère. C'est à lui que vietinentsefibier les fibres inférieures de Taorte et supérieures des iliaques, lesquelles eu ce point n*entourent donc pas complètement le vaisseau.

Les membranes internes se replient sur ces divers éperons, soit chariius^ soit tendineux, et en augmentent légèrement la saillie; mais c'est une erreur de croire qu'elles les forment seules. Pour la celiuieuse, elle n'y participe aucunement.

Quelle est maintenant la nature de celle luoique? Nombre d'anatomistes la cruient purement fibreuse ; et M. Sappey rapproche son tissu de celui des ligaments jaunes. Pour moi, après un examen attentif, bien que seulement à l'œil uu, je, n'avais pas hésité à la donner comme musculeuse. Assurément il y a une énorme différence entre le tissu mou du couturier, par exemple, et la tunique de l'aorte; mais il en existe à peine entre celte tunique et les fibres musculeuses des oreillettes ; elles se raccourcissent par rébullition, elles sont presque également sèches et cassantes, et elles se laissent diviser nettement par une ligature, ce qui n'est pas une propriété aussi constante des tissus fibreux élastiques. Que si on regarde la tunique moyenne des petites artères, avec ses fibres rouges et molles^ sa texture inusculeuse parait encore bien moins contestable. Pour ceux qui rangent le dartos parmi les tissus élastiques, la tunique celluleuse des artères s'en rapprocherait plus que la tunique musculeuse.

Le microscope, sans résoudre encore le problème d'une manière définitive, se rapproche cependant de cette manière de voir. M. Robin décrit la tunique moyenne des artères comme formée : 1® de fibres élastiques jaunâtres, mélangées d'une substance élastique et fragile, à brisure nette comme celle du verre, et à laquelle on a donné le nom de substance fenétrée ; 2** de fibres musculaires de la vie organique, mais qu*on rencontre seulement dans les artères d'un calibre inférieur à celui des carotides et des iliaques primitives. 11 y a là une confusion qui provient surtout de ce que M. Robin n'a pas distingué la tunique moyenne de ma quatrième tunique aprtique.

iM. Kôiiiker, en s'arrètantà la tunique moyenne, l'a trouvée formée, dans l'aorte même, de fibres musculaires analogues à celles du cœur, mêlées à des lames élastiques ; mais la proportion du tissu élastique va en diminuant à mesure que le calibre des artères décroit, en sorte que la tunique moyenne des petites artères^ selon cet auteur, est composée easclusivement de fibres musculaires (1).

(I) Robin, Dtel. ds médecine de Nysten, Paris, 1855, art. i4r(^M. — KOiliker, Éléments d'histologie humaine, trad. franc., p. 6i2 et 614.

Sdd DES ARTERES.

• CetU^ tunique est fart élastique. Si on la tire Ion gîtuditi aie ment en seai Opposi^Sj on l'aUûDgâ de La moitié de sa kiDgueui% ei elle rerieDt sur elle* même avec énergie. En portant la dislension plus loîn^ glle se rompt; mam celte rupture eiige une traction iis$e% forte. Son élastidtë en travers diffère beaucoup selon qu'on eïpérimeiUe sur un tuliL' complet ou sur ^s fibres diviséos. Dans le premier cas, à peine peut^n dilater lé^ere^ ment le tul>e constitué par celte tunique ; 5i au contraire on Tinclde lofï* gitudinalemenl, les ûbres tiraillées par leurs eitié mités arrivent praqûi au double de leur longueur primitive.

^ U, Letierce a noté que, ches les femmes et Ifiâ eafanta, cette ttiniipie est rnoins épaisse et pluâ molle, toute proportion gardéejqueehetrbomme adulte (1); cette remarque peut être rapprochée de celle de Lasdtier

* Entre la tunique musculeuse et la membrane interne existe mie coucbâ d^ujie nature apéciuk% reconnue par Haller qui lui a donn^ le nom de oel> iukuse, etqur, pour éviter toute discussion touchant sa nature, j'aTaisa^ pelée simplement sous^iéreuse. Son aspect Y^tm selon les réglons oh on l'eidmîne. Dans les cavités du cœur, elle est co[iime fibreuse^ et a sa plus grande épaisseur dans ToreiHette gauche. Dans Taorte, elle est blancbe, épaisse, opaque^ fragile, sans apparence de fibres, mais s'eolevant par plaques et se subdivisant en pluMeui^ cotiches. Elle s'épaissit surtout au grand sinus aortique ; à partir de ce point elle diminue^ redevient molle et celluleuse dans les branches, perd de sa blancheur et de sa fragilité, et

ACb i^tidvia f>1 i i;> d P^i f rï4r loti «iir\nl'f><»i'>'1«f^rl4 ^^^ Ifï r^t^m^-nil^^tmi* i^n^i^ ^«*A ïa m%«

chat seul me {Mursit avoir été frappé de ce phénomène ; il en a même recherché la cause^ et l'a attribuée à la nature différente de la membrane interne du système à sang noir. Mais cette explication tombe devant ce seul fait, que Tossification des valvules du ventricule droit n'est rien moins que rare. La raison réelle du phénomène est donnée par Tanatomie ; c'est celle que je viens de signaler.

Je dois cependant ajouter que, chez les vieillards spécialement, des concrétions osseuses occupent quelquefois la tunique musculeuse dégénérée ; et qu'à ce litre^ il n^est pas impossible d'en rencontrer dans l'artère pulmonaire. 11 y a vingt-cinq à vingt-six ans que j'en ai vu un cas à la Société anatomique, qui n'y fit pas même attention ; et Ton en trouve un autre bien plus remarquable dans un mémoire de M. Huguier ; Tartère pulmonaire, depuis son origine jusqu'à sa bifurcation^ était presque entièrement ossifiée, sur une femme de 73 ans (1).

C'est, je pense, à cette tunique qu'il faut rattacher la substance fenétrée des micrographes. M. Rôiiiker, qui en fait une partie de la tunique interne, la décrit comme composée de lames d'une substance hyaline, tantôt homogène, tantôt striée ou même fibrillaire, dégénérant en une membrane élastique très-serrée ou une membrane fenétrée à mesure qu'elle s'approche de la tunique moyenne.

Enfin la dernière tunique^ ou tunique interne, se rattache aux séreuses par son aspect ; le microscope y dénonce pareillemeni un épithélium pavimenteux. Elle s'en rapproche de même par sa sécrétion ; on a vu en effet, dans quelques cas, le calibre des artères obturé par un dépôt de lymphe coagulable ; à la vérité , le peu de vascularité de cette membrane rend ce phénomène très-rare, du moins chez l'homme adulte, et il ne s'y observe presque jamais dans les opérations chirurgicales pratiquées sur les artères.

Outre ces tuniques qui constituent le tissu propre des artères, il est essentiel de savon: que chacun de ces vaisseaux est enveloppé^ conune il a été dit, d'une gaine celluleuse, appelée gaine artérielle, et indépendante des gaines aponévrotiques qui renferment à la fois les artères, les veines, quelquefois même les nerfs. Cette gaine artérielle est d'un tissu dense et feutré comme la tunique externe, extensible et élastiquecomme elle ; mais elle en est séparée par un tissu cellulaire làcbe et facile à détruire, soit avec le bistouri, soit avec la sonde cannelée. En général, lorsqu'on veut mettre une artère à nu, il est de règle d'ouvrir sa gaine; mais comme

(1) Huguier, Mémoéretur ie diagnostic; ArcMvetgém, de méd,, fév. 1S84.

340 DES AHTËBES.

c*e9t par son intermédiaire que le Taiss^au reçoit ses otrhéî «et r^oja c.^ Èùfum, il Lii3|jodt? de Touvrir dans La rnoins grande étendue poeâible, ei de mênagûr pan^iUemeni la tissu ce)tukin£ lâcbe qui Vuml à la Ittnique externe; c'est pourquoi, aprèi y avoir fait i'incision nécessaire, on qtitUe le bistouri pour y glisser la sonde cannelée d'un côté à Tautre du vaisseau. Quelquefois un opérateur inexpérimenté essaye de passer la sonde sous Tarière avatit d'avoir ouvert sa gaine, et éprouve des obstacles in&ttetuiuià qui proviennent de Tadtiérence de cette f^aiDeai^ec celle drs veîUGi collatérales. Cependant^ pour les artères de faible calibit", la radiale par exemple, on peut embrasser dans la ligature non-seulement la gaine iPtérîelle, mai^ encore le tissu cellulaire ambiant qui fait roHice d'enYcloppt apooévrotique. Tour les artères plus volumineuses, même aprè& les aitipu* tatious^ on lie assez indifféremment le vaisseau avec ou fians 9a galaear^ térielle, et cela n'a pas de grands incouvéniants. Je ne sais si cda senut aussi itidi^érent lorsqu'il s'agit de lier une artère du mèmeordns dansil continuité; et peut-être le retard que la ligature met quelquefois à todh ber Ueut-il à ce qu'elle a compris mal h propos la gaine ave^: Tarière* Hn* Ën^ fai appelé il y a déjà longtemps Tattention delà Société de chinirigte sur Tétât de la ligature que Ton retire après qu'elle a coupé le ir aisseau ; tauldt l'anueau de tilest net et ne renferme aucun corps étranger ; d'au* lie^ Tois il ramène dans son intérieur un petit lambeau de tissu cellulaire mortilié, qui provient très-probablement de la gaine artérielle.

suite dans le jeune âge et chez la femme, sont très-yraisemblablement autantderaisoDspour lesquelles la dégénérescence stéatomateuse ou osseuse y est plus rare, et par suite les anévrismes dont ces dégénérescences sont une prédisposition si puissante. On a vu plus haut (p. 45) combien les anévrismessont rares dans l'enfance. D'un autre part, sur 68 casd^ané- Yrisme de l'artère inguinale, je n'en ai trouvé qu'un seul qui eût trait à une femme; sur les 159 cas rassemblés par Norris d'anévrismes traités par la ligature de la fémorale, il n'y avait que 8 femmes ; et enfîn je n*en ai compté que 5 sur les 137 anévrismes spontanés traités par la compression et réunis par M. Broca (1).

La couleur des artères est généralement grisâtre ; il n*y a guère d'exception que pour les artères du cerveau et les dernières artères des membres, qui sont transparentes et laissent paraître comme les veines la couleur du sang qui les remplit. Cette couleur est déjà un premier moyen de les distinguer des veines; la solidité de leur tissu en est un autre; et enfin, sur le vivant, nous en avons un infiniment plus sûr et qu'il ne faut jamais négliger, les battements de Tartère. Car, sur le vivant ou sur le cadavre, par quelque altération morbide ou par imbibition, la couleur des artères peut devenir rouge et même brunâtre; d'autres fois, une veine épaissie peut être prise pour une artère, comme la poplilée ; et tous ceux qui ont répété les ligatures sur le cadavre , savent combien il est quelquefois difficile de s'assurer, autrement que par la dissection, si l'on a saisi réellement une artère. Sur le vivant même, et l'artère bien reconnue, on a recommandé de s'assurer de sa couleur, pour juger si elle est saine ou malade ; l'altération stéatomateuse ou cartilagineuse des tuniques se trahit au dehors par une teinte jaunâtre; et dans ces cas, Lisfranc conseillait d'embrasser dans la ligature la gaine avec l'artère, pour éviter la section trop prompte du vaisseau. Nous verrons plus loin ce qu'il faut en penser.

Les artères tiennent de leur composition diverses propriétés qu'on a ralliées aux suivantes : l'élasticité, l'extensibilité et la contractilité. Mais la contractilité dans ces tissus échappe aux excitations volontaires, et n'est réellement que de la rétractililé.

L'élasticité est un ressort des parois artérielles qui les tient écartées, même lorsqu'elles sont vides de sang. Nous avons vu qu'elle tient en partie à la tunique musculeuse, mais principalement à la tunique sousséreuse ; là en effet où cette tunique est très-épaisse, comme dans le tronc

(I) Voir pour les sources les notes de la page 45.

DES AnTÉnBS.

mniqmt r^rtère ji*afraifa€ à pdne malgré m vacuité | duif te»! aueonlrâircoîi c^lte tunique dimiuiie, t'aOîùs&eiiieDtefit l>beii fïlui pah notice. U est à remarquer que celte ctiuittcilé partut ètreeti lultt^ mr lif nfâot avec la eontra£li)ité de l'artère ; f^n cfïïït» tor»qtie fciti eiamtat ici artères de s£caîid ordre après la mf^rt^ elles mut pnssqiio eotn^Uleml v\â?.ê de sangy el il eit diracila dfî ne pas admôitre isoc detmièm cooinfr / tioD artérielle qui a eipuleé ce liquide* Mail efi vidt œline efnpécte Is Bjteres de se dilater ; et k pression atmofphéiiqiiie tuêcédant k lieoiUrac^ tUitéj perpétue le rt^ultut que tu-^Utï-ci liviiit (iruduîU Que «i pti ?lesM détruire la prcîistoii atinotiphej ir|ii^ un ouvrant largetueat t'attèfc, fâ»licite reprend âon jeu ; Tarière nplntic 8e dJlatet

Cette élasticité^ cette résiatiijice expliquent comment une fit<|ûi« &Hc par un insirument très^aigUf ccimme une lancette^ auvre pJiaf Tartère elle-même que sa gaine dont le U&m est eiteoslblei et le Mng qui jaillit par la plaie ai Eérielle est retenu par la gaine et fH^cber l hémorragie (1). D'un autre côtd, riiusrtîe de rdliStidté l'artère est vide, indique au chirurgien UQ bon iïii>|eîi de dlmiimer k danger de léser Tattère humérale^ lorsque la veine à piquer «i^gelmisêdiatement au-deâius. Il ne i»'af^il qui; de fitire coniprjrucr rartère veif k milieu du bras» seulement durant le t^mps de la ponction ; le viilaseiii bifl^ m vide de Mng s'aplatira et i^^loigncra de k laucatle; cl Von aun en autre cet autre avantage 4 que ses battement» ne viendront pasie jeteri pour ainaidirej au-devant de la |ïûiute de riuatrunkiut. Cette mfems préaaitti^

STRUCTURE ET PROPRI&rËS. 243

latation de Ftrtère, et ont attribué les battements du pouls à un mouve- / ment de redrenement du vaisseau. Cette théorie est surtout démontrée / fausse par Taplatissement du vaisseau vide^ et le rétablissement de son calibre quand on permet au sang d'y refluer. Mais il est vrai de dire que ce calibre rétabli augmente très-peu, même sous une pression énergique; Tartère se rompt plutôt que de se distendre. La résistance à la rupture est d'autant plus forte, toutes choses égales d'ailleurs, que les artères ont un moindre calibre ; et cela se conçoit facilement, Tépaisseur des parois étant loin de diminuer dans la même proportion que le calibre. Clifton Wintringham a cherché à apprécier cette force de résistance latérale, en poussant de Tair dans les vaisseaux à Taide d'une machine spéciale ; et il a trouvé que, pour rompre l'aorte près du cœur, il fallait employer une force équivalant à il9 livres 5 onces; pour Taorte à sa partie inférieure, 131 livres iO onces ; pour Tarière splénique, 41 livres 8 onces (i).

Comme l'impulsion du cœur ne saurait arriver à une si haute puissance, on voit par là qu'il est impossible qu'un anévrisme ou une rupture d'artère se produise sans altération préalable. Cette altération, que nous ne pouvons rapporter qu'à une irritation chronique, tend à ramollir toutes les tuniques ; mais il est remarquable qu'elle procède généralement de l'intérieur à l'extérieur. Ainsi, en laissant à part la tunique séreuse qui ne joue guère que le rôle d'un épiderme, c'est la sous-séreuse qui est le plus souvent affectée; après elle vient la musculeuse, et il est rare que la celluleuse participe à la dégénérescence. Aussi garde-t-elle son extensibilité! I tandis que les autres l'ont perdue; et les anévrismes sont beaucoup plui| \ communs que les ruptures artérielles.

Il y a d'ailleurs trois degrés dans ces affections. Tantôt l'altération, ou plus légère, ou d'une autre nature, prive seulement les tuniques artérielles de leur ressort, en leur laissant une certaine force de cohésion ; elles se laissent dilater par l'effort du sang; de là ce que Ton appelle anévrisme Vf m, quand la dilatation est circonscrite, eiangieclaHe^ quand elle occupe une grande étendue du vaisseau, ce qui n'a guère lieu que pour les petites artères. L'altération poriée plus loin, les tuniques internes ne se dilatent plus, elles se rompent; c'est le cas le plus commun, et la tunique celluleuse forme seule les parois de Tanévrisme. Enfin au dernier degré de l'altération, cette tunique même finit par se rompre ; mais c'est généralement après avoir été considérablement dilatée.

(1) Gasamayor, ouvrage eiti, p. 66.

L'extensJbiliié mi bMucoup pLuscoDsidérable dansl^ seof loDgUutlItial ;

les eiperiences de M. Thierry en ont donné h preuve, quand, puur pnitt-

^u^rla torsion sans rompre la amtinuUé de ï 'artère, i\ Iû soulevait atcc

Taiguille de Descbamps^ dont il se servait en^iite comine d'an garr&t

pour Ja tordre plusieurs fois de suite dair§ le mt^rne eens* Onn'apââddfiué

fuite à Ces essai s , qui ne seraient probablement paf appliquai siiiiJ daag^

à l'homme; et le seul parti que la chirurgie M liro jusqu^id de Ti&itK'ii-

stbilité des artères, consisLe dans Ja traction qu'on exerce sur lear exilé-

mitd pour en taire la ligature ou La torsion sur un moignon amputé.

Gomme reilensibilité en Li'avers, Veitensilnlité longitudinale ie pei^ sou»

riofluence d'une irritation cbronique, circonstance grave lorsqu'il a^agtl ,

de pratiquer destractioui puissantes sur un membre luxé depuis quelque

I temps. DeipGch et d'autres ont vu Tartère hutnérale se rompre dtiraDt les

I eflorls de réduction^ et les malades succomber immédiatement à rbéruor-

Uagie; ei^seiguemenldéplurabie, qui ne doit pas être i>erdu pour le» cbï*

yurgiens.

La réiractiUté mérite une attention toute ipéciale, tle u*est pas qu^eUe \ agisse beaucoup dans le sens latcral, oîi ellea à lutter ci^ntre ratitagonbma peruianent de rélasticite^ mais dans le$ens longitudinalj elle donni! lieu à des phénomènes importante à connaître. Elle siège spécialement û^M la tunique musculeuse; les autres ne suivant la rétraction de cetta tuiu> que, qu'eu vertu des adhérences qu elles ont avec elle ; et cm adhé-

fVktmàC f^tatit mftînC r^ii'fifiB T>*\i*ri^ lu r^fiîliitorT^A ««aIIa-^*» 1of*«h<s I'»ii»l3k*M» .tmt -

plus grave qu^une incision longitudinale de même étendue ; et dans le cas d'une saignée difficile^ lorsque l'artère siège sous la veine, aui précautions déjà indiquées il faut joindre celle de diriger la piqûre dans le sens longitudinal. Les incisions obliques se comportent selon que le degré d*obliquité les rapproche des incisions en long ou en travers.

De cette disposition de Tartère à se rétracter, résulte une autre conséquence qui passerait pour paradoxale si Pexpérience universelle ne lui avait donné sa sanction : c^est que la division complète d*une artère expose moins à l'hémorragie que sa section incomplète, pour peu que celleci ait d'étendue. Dans ce dernier cas, en effet, la rétractilité agit en élargissant la pliie ; dans Tautre, elle fait remonter Tartère dans sa gaine et la met dans des conditions favorables pour arrêter le sang, conditions que nous étudierons tout à Theure. Aussi les anciens, dirigés par Texpérience empirique, coupaient en travers les artères à moitié divisées. Souvent dans Tartéiiotomie, lorsqu'on a complètement divisé Tarière temporale^ on n'obtient pas une suffisante quantité de sang ; et si une section incomplète de cette artère donne lieu à une hémorragie quelque peu rebelle, on conseille avec raison d'achever la section pour y remédier. Tbéden a donné le même conseil pour les plaies de Tartère intercostale. Je dois dire cependant que ce moyen ne réussit chez Thomme que pour des vaisseaux d*un fort petit calibre ; et ce n'est pas la seule différence qui existe sous ce rapport entre lui et les animaux sujets de nos expériences, chez lesquels la fémorale et la carotide même coupées en travers ne donnent pas lieu généralement à une hémorragie mortelle.

Cette rétraction ne s'exerce également ni chez tous les individus, ni pour toutes les artères, ni sur une même artère dans toutes les circonstances. On répète généralement que dans les amputations de jambe, quelquefois l'artère tibiale antérieure se retire assez loin dans les chairs pour qu'on ne puisse la saisir sans diviser les muscles qui la recouvrent. Ribes attribuait ce phénomène à la triple courbure que l'artère subit pour se placer au-devant du ligament interosseux ; M. Sédillot prétend que le procédé suivi pour la section des chairs interosseuses en est la seule cause; et que, l'artère et les chairs étant mâchées parle couteau, les intervalles musculaires, impossibles à reconnaître dans ce gâchis, rendent la recherche des vaisseaux longue et difficile. A ces deux théories, il suffit d*opposer un seul fait; c'est que cette difficulté de trouver l'artère est excessivement rare, tandis que les causes alléguées existent dans tous les cas. M. Gensoul a accusé la rétraction de l'artère plus forte que celle des muscles, à raison de l'adhérence de ceux-ci aux os ; tout cela est possi-

246 DES ARTERES,

ble; mais [ïeut^tre ausd seiait*i] h propos, a^anl dû chercher à €ïpUf|iier un fsttt^ de s'assurer d'abord si le tall est réel*

Plusieurs observations rapportées par Taxtl, tendraient à démoniret aussi que la rétraction des artères est plus forte à k suite des granéœ blessures par coups de feu, qui, en fracassant les mËmbres, ébranlent Torganismc et le jettent dans un titat de torpeur; et on conçoit en effet que, les muscles dans cet état se rétractant moins, les artères ganiaDt leur rétract ilitd tout entière puissent se cacher plus proton dé ment dans les chairs. Taxil dit avoir vu les artères tellement rétractées qu*îl fut inj* possible à Fopérateur de les retrouver, dans deux cas d'amputation de la cuisse, dans un cas d^'amputation de Tavant-bras au tiers supérieur, et enfin dans une désarticulation radio-carpienne [{)* Il ne faudrait cependant pas attribuer à la rétraction des artères ce qui ne (ieut qu^à Tînexpérience deTopërateur. Les chirurgiens militaires ont souvent occasbu de Toir des plaies par armes h feu qui ne répandent pas de sang; et quand un boulet emporte un membre » par exemple, il est rare qu'il y ait une forte hémorragie. Mais dans ces cas mêmes^ si ramputation rient à êtit pratiquée, il est bien plus rare encore que les artères se rétractent de nia* nière à ne pouvoir être aperçues ; j'ai fait pour ma part un aaseï grand nombre d'amputations soit de cuisse, soit de jambe^ sur les champs da bataille de la Pologne en 1831, et après les journées sanglantes de I84S, at je n'ai jamais rencontré cette impossibilité de saisir et delierlesvaisseauf.

biea remarquable. Oq n'y toU point d'ouverture; elle se termine en une sorte de cône très-Allongé, comme un tube de verre filé à la lampe ; et en examinant soigneusement le sommet très-aigu du cône^ ou y reconnaît quelques tours de torsion que la celluleuse a exécutés sur son axe. Toutes ces circonstances concourent efficacement à empêcher Thémorragie.

La rétraction de Tartère a-t-e11c également iieu^ soit que le vaisseau demeure entouré de sa gaine, soit que celle-ci ait été préalablement enlevée? Béclard coupa en travers Tartcre fémorale sur des chiens; les bouts s*écartërent de 9 à 13 millimètres chacun. La gaine conservée, mais ne pouvant se rétracter à raison de ses adhérences aux parties voisines, formait entre les bouts séparés du vaisseau une sorte de canal nouveau. En enlevant préalablement la gaine et divisant Tartère^ la rétraction ne fut pas plus considérable. Je dois dire cependant qu'Amussat parait être arrivé à des résultats contraires, et qu'il aurait vu la rétraction de l'artère augmenter même avec la simple division de la gaine, et d'autant plus que la gaine était plus loin divisée (I). 11 y a donc de nouvelles expériences à tenter à cet égard.

Maintenant, est-ce Tarière tout entière qui agit dans cette rétraction, ou seulement les fibres les plus rapprochées de la division? La première opinion, qui était celle des anciens, a été renouvelée par Abemethy et M aunoir ; et la conséquence pratique était de diviser Tarière au-dessous de la ligature simple, ou entre deux ligatures, afin que la rétractilité satisfaite n'agit plus sur le lieu étreint par la ligature et n'en hfllftt pas la division. Béclard a démontré que la théorie est fausse, du moins pour la rétraction physiologique, et que Técartcment est inhérent à chaque partie de Tarière. En efiîet, si, après une première section, on coupe de nouveau en travers Tun et l'autre bout de Tarière à quelque distance de la première coupure, les deux côtés de la nouvelle section s'écartent encore. L'expérience suivante est plus frappante. L'artère fémorale d'un chien fut découverte tout le long de la cuisse, liée en haut et en bas, puis coupée en travers; il y eut un écartement de 20 millimètres. On la divisa en travers à moitié de sa circonférence, entre la ligature supérieure et la première section ; la rétraction forma une plaie à peu près arrondie. On acheva celte seconde section ; la rétraction totale fut d'environ 13 millimètres. 11 est donc probable que, si la rétraction est plus forte quand on a tiraillé l'artère, c'est que ce tiraillement met en jeu sa rétractilité dans une plus grande étendue.

(1) Treppos, iMte tnau^.i Paris, 1835, p. t8.

tl parait cependaTit que ce qui empêche surtout rmilèrt 4û pftnûm l^rt à cette rétraction dans Krnle sa longueur, ce sonl les collniérstéi qui eu partent et qui la axent d'une manière solide aui j^rtiei voisinai. Portai divisa sur un cadavra l'artère crurale vers le jarrel, Ik oti die prend la nom d*arlère poplitée; la rélraciion fut de 8 à iO cenlimètrei. Sur un autre cadavre^ il Ht la même section au même lieu, m»is Tartm avait ëté détachée du tissu ceUulaire el des ranieaui collatéraux dam toute son dlendue; la rétraction fut de 21 centimèlres mt uti€ tottgmur totale (le 48 centimètres (1)* lîéclard pense aussi que les collatértles bo^ nent en partie la rétraction; Cû qui donnerait qudquê valeur [^êut^^être à ridée d^'Abernethy pour les artères qui rournissent un Inng tnjrt Mm coUaiéralcs. Mais Béclard» en Tattaquant, n'avait eu égard qu'à la rétraction [trimitive; et les artères comme les muscles ont aussi uno rétraction secondaire. C'est un point mis tiors de doute par la rétrac tloD géuéraJe des chairs qui entourent l'os du moigtion, quand rinElamniaUoii s''ea empure; et les eipérienees ne manqueraient p:is, s*il en était besoin. Je n'en rapporterai qu^ une que je rencontre dans l'ouvrage de Jones, qui d%iilleurs n y a pas donné toute raUenlion qu'elle mérîlail. Il liai l la carotiile sur des chiens par deux ligatures à ^5 milïirnètres dlntervalle, et confiait Tartère entre les deuï ligatures, Im rétraction était de 8 millirtièlPf*. Dim un cas il fît les deux ligalures, mais ne coupa point Tartère. ht cbien tué onze jours après, on trouva un abcès sùtisle muscle sterno-mâitoiâiefi; le pus avait fttsé dans une étendue de ^3 isiUimètre!! le loag

de la ligatare, 1 sur 8 ; et pour Tartère fémorale en particulier, la proportion montait à 36 sur i96, plus de 1 sur 6 (i). M. Norris, qui a réuni ^04 ligatures de la fémorale, donne des résultats un peu moins affligeants ; 24 hémorragies, i sur 8 et demi (2). Manifestement la ligature réussit beaucoup mieux sur les artères coupées dans les amputations. La section d^une artère anévrismatique entre deux ligatures semblerait d^abord la ramener à peu près à la condition de Tamputation ; mais, d^une part, il reste toujours deux bouts artériels au lieu d'un, et il est à craindre que la présence des deux Uens dans la plaie ne rende l'inflammation plus forte et plus étendue.

Au total, je pense donc que parmi les moyens de prévenir la rétraction secondaire et la rupture de l'artère qui en est la conséquence, les suivants doivent être mis au premier rang : i** faire choix du procédé qui exposera le moins à l'inflammation locale ; 2® assurer le vaisseau contre tout tiraillement par la position demi-fléchie et Timmohilité absolue du membre ; 3® et enûn veiller à ce que Tinflammation inévitable ne dépasse pas de justes limites.

Ces données établies, nous pouvons maintenant avec plus de succès étudier les phénomènes des lésions des artères^ de l'hémorragie qu'elles produisent, des moyens qu'emploie la nature pour y remédier, et enfin de la manière d^agir des procédés conseUlés par Tart.

Lorsqu'une artère est ouverte, le sang qui en jaillit est rouge écarlate; il sort en arcade par un jet continu et saccadé. Toutefois la projection saccadée est moins marquée qu'on ne se le figure communément, surtout lorsque le sang rencontre quelque obstacle ; Magendie a reconnu que pour les petites artères, le jet n'est plus saccadé, mais continu et uniforme (3); et enfin Béclard a constaté sur des chiens, que si l'artère est piquée avec une aiguille, le sang sort en sourdant; si elle est piquée en long, U s'échappe par des jets interrompus; et le jet continu et saccadé n'existe réellementque quand l'artère est divisée complètement ou incomplètement en travers (4). Si l'instrument qui a lésé l'artère n'a fait qu'une petite plaie aux téguments, le sang s'épanche dans les tissus ambiants, et forme, spécialement sous la peau, une tumeur sanguine dont Amussat a le premier bien étudié les caractères.

(1) M. Broca a résumé le travail de M. Porta dans son traité Des Anévrismes et de leur traitement, p. 602 et saiv.

(2) Norris, Mém, eUé, p. 327.

(3) Magendie, Mémoire sur Vaction des artères dans la circulation ; dans les item, de la Soc. d'émul.^ t. VIII, p. 778.

(4) Béclard, Mém, cité^ p. 586.

lao DES ARTËRbiS.

Ainsi^ flprèâ avoir soigneusemenl enlevé h peau, on IrouTe que ccito tumeur, d'un rouge uniforme, est enveloppée dans une cipeci* de pticht formée par le tissu cellulaire. Un piilit caillot rouge^ niiimebnat^, jfid»qpf Le point du caillot qui répond à la plaie extérieure. Par imt ^li^ctian bor^ fontale qui divise le tiers ou la moitié de la tumeur, on tmnve une couclie faomogène de iang coagulé dans les mailles du tissu cellulaire: un point plus ou moins large, circulaire, d'un brun noirâlrej indique k* trajet dek plaie qui est remplie par un caillot rouge. Celle sorte de bnndion est facile à enlever a\e€ des pinces, surtout si on a prb la précauiia» de te détacher des parois de la plaie en y înjecLmt de Teau ; on décntrvre êk€$ un tron hien disUncl, bien circonscrit, et en général beaucoup f lui étendu que la plaie des téguments. Lavez bien le conduit en j injçctatit d« Teili : Totis verrez que ses parois sont formées par des brides eircuiatrai d£ tissu cellulaire, entre les lames duquel se trouvent inlei^osée^ des cùn* cliÊi de sang ; ce canal du caillot vous mènera d'ailleurs k la pUle 4t^ parties molles profondes, suivant toujours la même dîrcdîon quelable#* suref que celle-ci soit perpendiculaire ou obliqua; et k plaie des ^artief molles profondes, continuant le canal de nouvelle formation^ aboulil directement à rartère blessée.

Là les phénomènes varient selon que Tartère est complètement tm incomplètement divisée. Dans le premier caSt ses deux bouts, plus ou motni rëlracléa, sont remplis par du sang coagulé qui Torme «ne es{>èee de Îk)U-

Le pnader, c*68t qn*en fermant rouverture de la peau, on oblitère le canal de nooTelle formation par lequel Thémorragie a lieu.

Le second, c'est qu^en suivant ce conduit central, on arrive sûrement à la hlessore du vaisseau.

Le troisième^ c*est qu*un caillot mamelonné, de couleiur brun foncé, presque noir, indique sûrement le vaisseau blessé.

En conséquence, lorsqu*une forte hémorragie se manifeste par une petite plaie à la peau, Amussat regarde comme le parti le plus sûr de fermer Fouverture cutanée. 11 suffit pour cela de placer le doigt sur la j^e extérieure ; ou si le blessé doit être transporté pour recevoir des secours plus efficaces, de faire la suture de la plaie avec une épingle. On favorise ensuite la formation du caillot dans les vaisseaux, en entourant la tumeur sanguine avec de Teau froide souvent renouvelée; et Ton peut en outre établir une compression au-dessus^ au-dessuus et même sur la tumeur, avec des compresses graduées, soutenues par une bande ou plusieurs mouchoirs.

Ce n'est là à la vérité qu*un moyen provisoire; et lorsqu*on le peut, il faut recourir à Toblitération du vaisseau. Amussat propose de fendre la tumeur sanguine selon la direction de Tarière, en passant par la plaie et le canal de formation nouvelle ; un stylet, une bougie à empreinte, ou simplement la couleur brune du canal guidera l'opérateur; et lorsqu'il sera arrivé au fond de la plaie, les caillots bruns lui indiqueront la position de Tartère.

Sans doute, la préférence donnée par Amussat à la fermeture de la plaie extérieure ne doit être entendue que pour les cas où l'on ne peut recourir à cet autre moyen bien plus simple et plus efficace, la compression de Tarière au-dessus de la plaie. Quant au procédé qu'il indique pour mettre à nu le vaisseau, il ne sera admis en règle générale que par ceux qui préfèrent encore Tancienne méthode, pour les plaies artérielles récentes, à la méthode d*Anel ; mais on ne saurait nier son utilité et son importance, lorsque Thémorragie, persistant malgré la compression du bout supérieur de l'artère, Ikit une nécessité de lier les deux bouts à la fois. Déjà le hasard l'avait suggéré à Yalentine Mott, dans un cas de piqûre de Tarière brachiale, suite d*une saignée malheureuse. Une tumeur sanguine Asses forte s'était formée sous la peau ; le chirurgien introduisit un stylet mousse dans la plaie, pénétra avec facilité jusqu'à Tarière, et à la faveur de ce stylet conducteur, incisa la tumeur en haut et en bas, et plaça avec fiicilité deux ligatures (1).

(1) Amussat, Mém, cUé.

DES ARTERES.

Ce qii*An«issal a établi pour les plaies artérielles réCT^nt^g atsU ëi déjà en partie appliqué d'une manière rv&sî heureuse par UâfhitiCf ait traitement des plaies artérielk^s datant â& quelque temps el conliottinl i fournir des hémorragies- Ce canal, qui fait communiquer ïêl plaie dût téguments avec la cavité même du i^alsseati, exUta tmi jours; nuii comme tous les canaux de formation nouvelle» son tfa]et s*est orgaoïiéet revêtu d'une pseudo-muqueuse. En bûnchaut i\)uverlure do la pÊâa. comme le prescrit Amu^âat^ dauâ une plaie toute récente, on otnpécàé bien le sang de s'échappera reitérieur ; mais il a pleine liberté de slnfittrer dans le membre ; dans une plaie déjà ancienne, il ne peut que s*accumuter dans le trajet du canal, dont les parois organisées s'opposent à tottte infiltration. Par la simple compression de rorifîce eilcrne du canal, hi^ fratîc est parvenu à arrêter d'une manière définitive des bi^marragi^ alarmantes survenues au lO' ]our, dans une plaie profonde de l'ai^ selle (1).

Quelquefois une plaie d'artère se guérît d'elle-même et par Uê wbHê efforts dia la nature ; le mécanisme de cette cure doit fixer epéclileaieDt notre attention. Il varie beaucoup selon que l'artère est léeéâ laléralement ou complètement coupée en travers.

Bëclard mit à nu i'aricre fëmonle sur un chien, la piqua avec une aigujlte conique et déliée; le ^ang sortit en petite quantité par la piqûre et s'arrêia bientôt en se coagulant ; on l'enleva en k raclant : il en sûrlit

Une plaie en long de 5 à 6 millimètres, sur une artère dénudée, fut encore bouchée spontanément par un caillot attaché d'une part sur la tmîace dénudée du ^aisseau^ de l'autre occupant l'intenralle des lèvres de la plaie; mais ce caillot tenait peu et céda à l'insufflation. Une plaie semblable faite à travers la gaine artérielle, amena une hémorragie peu considérable et une infiltration de sang dans le tissu cellulaire de la gaine, du volume d'une amande. L'ecchymose disparut graduellement en deux ou trois semaines. L'artère, examinée quinze jours après, présentait à l'extérieur un petit renfiement blanchâtre fortement adhérent avec elle et avec sa gaine, et fermant complètement la plaie ; à Tintérieur elle offrait une cicatrice linéaire déprimée, de la largeur d'un demi-millimètre, laissant le canal perméable et régulier dans toute sa longueur. La macération, continuée pendant vingt jours, n'agit nullement sur cette cicatrice, et la dessiccation en fit même disparaître les traces.

Les choses sont loin de se passer ainsi dans les plaies transversales. Sur une artère fémorale dénudée, toute division en travers, même ne comprenant que le quart de la circonférence du vaisseau, occasionne une hér morragie mortelle. En laissant Fartère enveloppée de sa gaine, Thémorragie est toujours très-grave; mais peu à peu le sang se répand dans la gaine, change les rapports de son ouverture avec celle de l'artère, s'in* filtre dans le tissu même de la gaine, le gonfle, diminue d'autant son ouverture, enfin s'attache en caillot au bord de cette ouverture; et Thémor» ragie est ainsi arrêtée. Au bout de cinq à six semaines, l'ecchymose a disparu, et la cicatrice de l'artère est solide et parfaite. D'ailleurs, dès que la division intéresse la moitié de la circonférence de l'artère, l'hémorragie est toujours mortelle (1).

Le mécanisme de cette obturation provisoire des plaies artérielles, est simple et facile à saisir. C'est un caillot qui se forme entre les lèvres de la plaie du vaisseau, et qui est soutenu par un caillot extérieur formé entre la gaine et l'artère. J.-L. Petit avait parfaitement reconnu ces deux portions du caillot; il donnait au premier le nom de bouchon, au second le nom de couvercle. On a vu de quelle utilité est la gaine artérielle pour fournir au couvercle un solide point d'appui ; elle ne Test pas moins dans la suite pour hâter l'absorption des parties du caillot inutiles à la cicatrice, et rendre l'occlusion de l'artère définitive.

Gomment se fait la cicatrice définitive? Provient-elle d'une partie du

(1) Bédard, Mém. cité. — Jones était déjà parvenu aux mêmes résultats par de nombreuses expériences ; Je cite celles de Béclard parce qu'elles ont plus de précision.

SS4 DES AETBBES>

caillot respecté par rabsorplioa, ùvl à* une eËfusiofi de lyinpUe coagtUayt* comme C€ia a lieu pour L<is autres cicatrices ? Béclard Uissâ cette q^ tion mm rtiponse; Icê expériences de Joues me para^bsent c^pendint OM^ du&ntes à cet égard p Vingt-quatre heures après une plqûrû oblique faiU à Fart ère caraUdc d'un ctiei^alf ioaes constata la présence d^iine pvtile qunnttlé de lynipbe biiinâtre, répandue sur la plaie artérielle; là gatne était diateudue par d'autre lymplie dans Tespace de plus d'un pouc^l Feniour de cette pkle. Sur un chien, Tartêrc brachiale fut di¥iaéË dans le iier^ de sa circonférence; au bout de 40 heures, on trouva la pliir bouchée uniquement par la L 7 ni plie adhérente à sa circonférence, et continue avec un amas de lypiphe eiténeure. La inèma artcre fat ]ar§ement ouverte sur un cheval ; au î>° jour, la gaine était reippliâ de l^fmphe coagulée et durcie ; le canal artériel en était ^alemônt rempli et presque obstrué : iJ n'y avait plus de trace du caillot eanguiii^ Au 9* el It" jour, SUT des chiens^ cicatrisation de Tartere^ des couches de lymphe, adhérant à la tunique interne^ en rétrécissaient pluâ un moins le can&L Ainsi, et de toute évidence ^ il y a pour ces plaies comme pour kl autres, une sécrétion de lymphe eoagulable qui fouinit le« matériauji de ft cicalricep Le caillot sanguin ne semble y prendre part que comme. 110 lu^ Mtratum provisoire qui suppLjrte la lymphe, et disparaît à mesure qui celle-ci arrive k une pluâ complète organisation. Notes qu'il ne s'agit!^ que des plaies latérales du tube artériel, et non de la tectiou rotoplèlc, oîi robtiteration déÛuitive s'opère par un inàmiihme tout dillérciiL

et surtout an TidUard. La vitalité est beaucoup plus graude^ les phénomènes plus rapides et plus largement dessinés.

Considérées à ce point de vue, les expérimentations faites sur les plaies artérielles s'appliqueraient donc à l'homme tout aussi bien que celles du cal, avec cette réserve presque unique, que la production des mêmes phénomènes exigera chez lui, toutes choses égales d^ailleurs, environ le double du temps nécessaire chez les animaux. Or, il en est ainsi en effet; et toutes les observations d'auévrismes consécutifs survenus après une piqûre d'artère ne prouvent qu'une chose : c'est que le traitement a été mal dirigé ou trop tôt abandonné. 11 faut de 15 à 20 jours, chez les enfants comme chez les chiens, pour consolider une fracture; il en faut le double chez les adultes. 11 faut de 15 à 20 jours pour consolider une plaie d'artère chez les animaux; il ne faudra donc guère moins de 30 à 40 jours chez l'homme; si avant ce temps on laisse le malade à lui-même, si on tolère des exercices imprudents du membre blessé, qui doit répondre de l'insuccès, de la nature ou du chirurgien?

Foubert rapporte l'observation d'un vieillard de plus de 75 ans, qui avait eu l'artère piquée dans une saignée. H établit une compression sur la plaie; trois semaines après tout allait bien , quand le malade succomba, avant la cicatrice parfaite, à une rétention d'urine. La plaie de l'artère était ronde, et remplie d'un caillot assez solide pour faire espérer une guérison complète. Un autre sujet de 70 ans, atteint du même accident et traité de même, portait au bout de huit jours un petit anévrisme. Une compression plus forte dissipa la tumeur en huit jours; au bout de 40 jours, le malade parut guéri, et on lui permit un exercice modéré. 11 succomba deux mois après à une apoplexie. Bans le lieu de la cicatrice, on sentait un petit durillon qui parut formé par une cohésion très-intime de l'aponévrose du biceps, de la gaine des vaisseaux et de la plaie de l'ar^ tère. Celle-ci ouverte postérieurement, on trouva à l'endroit de la piqûre un trou rond qui répondait au durillon et qui était bouché par un caiUot de sang fort solide; à Textérieur de cette ouverture, il formait un petit chaperon conmie une tête de clou qui faisait l'union et la cicatrice des parties. 11 est permis de douter que ce bouchon ait été tin caillot de sang; d'autant plus que J.-L. Petit, à qui sa théorie a fait adopter la même expression, raconte qu'il a fait macérer une arière ainsi bouchée par un caillot, durant deux mois, en changeant l'eau deux ou trois fois par jour; après quoi il la garda pendant trois ans dans l'eau-de-vie, sans que le prétendu caillot perdit rien de sa consistance ni de son adhérence à Touverture de l'artère. « D'où Ton peut conclure, ajoute le

U5d DES ARTERES.

graiirl ûbsfrvMeur, que \û caiîlol est d'une conati^tance ^naJo^^e i cëHc é&i dcatricii (1) ; » d'uù noue concluimiâ qnt ce cuiUot éUJt utiê dm

D'ail l(?urs Texistence d'une cicatrice î ri d<^peii dente du calUola été nueuit démontiée encore par le fait suivant* Lin liumme de 76 am a* ail e»i Tarière piqui?t? daus une saigniSe, 11 fut traité d^abord par une farie compressaionj à taquelïe Moriteggia subslilua te troisième jour le ^simple LatïJage de la saignée, qui l abandotma même deui jours après. Le sujet gtiJdlel fécut encore i^ mois. A rautop^le, Monteggîa avait trouvé le bran dans Tétai ïialureK sauf un petit œrps brun du volume d^uneaveHne, covcioppé et iiïé par du tfssu cellulaire à la partie externe et postérieure de Tarte re. Scarpa^ à qui il envoya la pièce, ouvrit rartèrtï par le edté 0^ pose, et constata d*abord manifeatfment à Tintérieur ta ckatHcê de là plaie du vaJHscau. Puis ayant ftndu le petit corps brur^ il le trouva rorméd'uQ caillot central recouvert a reitérieur d'une capsule eelluleuse très-dense, appuyant en dedans sur la cicatrice artérielle qui en était indépêndanle (2),

G'e«t donc à tort que Bt^clard, pour toute pïaic dWtère qui donoe du ^ng^ recommande exclusivement la ligature. Toutes les fois que la direotlôti de la plaie extérieure permettra de présumer que la division de Vutère est longitudinale; toutes le^ fcjis même que la nature de riastniment, sa direction, la facilité d'arrêter le sang, indiqueront que Tailèn? n^efil lé^ée eu travers que dans une ti es- petite lîlenduej la ligature D^cftt

toit secondaire, âcherer la section du vaisseau ; et la nature peut encore parvenir seule à arrêter rhémorragie par les procédés que nous allons décrire. 11 est donc vrai de dire que la demi -section de Tartère en travers est à la fois plus grave que la section au quart et aux trois quarts de sa circonférence.

Il y a une grande analogie entre les phénomènes qui suivent la division incomplète d*une artère et sa division complète. Coupez en travers Tartère fémorale d*un cbien dépouillée de sa gaine, Thémorragie sera constamment mortelle. Elle sera mortelle encore si le vaisseau est divisé immédiatement au-dessous d'une collatérale qui empêche la formation du caillot interne, ou si, Tartère ayant un gros volume, on ne fait rien pour s'opposer à Tissue du sang à Textérieur. Mais quand Thémorragie s'arrête avant la mort, voyons par quel mécanisme.

Jones coupa l'artère fémorale d'un chien, en prenant soin de réunir par suture la plaie des téguments. Une heure et demie après, le sang ne coulant plus, le chien fut noyé. On trouva un caillot extérieur énorme, recouvrant les deux bouts de Tarière qui étaient éloignés d'environ 25 millimètres; la gaine était infiltrée de sang dans une étendue d'au moins 5 centimètres. Les orifices du vaisseau paraissaient légèrement contractés. Un caillot intérieur mince et flottant se prolongeait dans l'un et Fautrebout.

Dans d'autres expériences, au bout de six heures on apercevait déjà un peu de lymphe mélangée au sang qui remplissait la gaine, et surtout immédiatement appliquée à la bouche de l'artère à laquelle elle adhérait intimement.

Au bout de 24 heures, cette lymphe formait entre les deux caillots une couche de deux millimètres, adhérente à l'un et à l'autre, de même qu'à la surface interne de l'artère, et bien distincte par sa couleur ; le caillot extérieur commençait à être résorbé. L'artère semblait épaissie et fortement contractée; il faut dire qu'il s'agissait de l'artère huméraie.

Après 48 heures, l'artère était recouverte d'une quantité considérable de lymphe qui en bouchait les extrémités ; le caillot interne adhérait à la tunique interne dans l'étendue de 3 millimètres.

Enfin un dernier chien ne fut tué qu'au bout de 9 jours. Le bout supérieur de l'artère était légèrement coutracté (c'était l'artère crurale), d'ailleurs complètement bouché par une masse de lymphe supportant le caillot interne, lequel n'ofi'rait aucune adhérence. 11 en était de même pour le bout inférieur, qui seulement était beaucoup plus contracté que l'autre et se terminait distinctement en cône.

Voici maintenant la théorie que] Jones déduit de ces expériences. Une

DES ARTËKES.

artère complétemenl divisée se rétracte d'abord plus ùu motiis ûam st gajnej et en mèmâ temps séreuse ri-e un p«u à rDriÛce de la «ecllon. Le ma§ qui jaillit au dehors s'infiltre «ians la gaîne, où yi coagulatjoa est eacâii favoriâée par Tautre caillot qui se forme liaiis le tbsu cellulaire exlérieiir : c'est là le premier obstacle à rhémorragie. Ptiis il se développe an caOtol interne qui resie flottant dans riraérieur du vaisseau,, et ne cootrtd^ d'adbéjence qu'au voisinage de l'orifice. Puis^ rextrëmité cok^péû de fa^ 1ère s'en Dammaut, sécrète une lymphe, coagulâhlâ datit le caiilot externe empêche relîu&ion au dehors ; cette l|nnpbe, élaléfi entre tes deu% caiUoti auxquels elle adhère et avec lesquels elle e^it quelqucrotMConfoodiiiê, resi> plit reitrémitëdu vaisseau et adhère intérieurement à la tuniquia IntiînK»: deuxième obstacle, à riiémùrragie^ t»ien plu» puissant que le premier. Enfin une autre portion de lymphe a*epatiche dans le tii&u cetJulaife à l'eit^ rieur de Tarière, et mèrne entre ses tuuiquei^ toutes ces p»rtiei t'êpal»^ sîiieni, ae confondent; rartère elle-rnèmese contracte graduellem«!nt,il bien qu*à k longue^ non^seulement elle se trouve ohlitériée et réduilsi un cordon fibreux, mais encore cecordou finit par se réstnwire en tisiu cellulaire et ne peut plus être distingué de.< parties envittsnnantes^ lien est de m âme du bout inférieur , avec cette dilFérence aeulemtot que ion orifice est généralement [dus rétréci et le caillot interne iDoiiut volami* neui qu'au bout supérieur.

Bëclard est arrivé aux mêmes résultats; je ne citerai ici quu d^ui de ses expériences-

de la portion d'artère oblitérée se confondait avec le tissu cellulaire.

Nous aurons à revenir sur les phénomènes de TobUtération définitive ; déjià nous pouvons dire par avance que cette transformation de Tarière en cordon fibreux, puis en tissu cellulaire, n'est rien moins que constante; et l'on verra aussi que le caillot joue chez Thomme, dans certaines circonstances, un tout autre rôle que ne semblent l'indiquer les expériences fur les animaux.

Mais ce qui reste du moins démontré, c'est que Toblitération provisoire, lorsque l'art n'est point intervenu, s'effectue à Taide de deux caillots, Tnn interne, que J. L. Petit nommait déjà le ^ouc^on; l'autre externe, auquel il avait donné le nom de eouvireUt qui sert de support à l'autre^ On comprend que dans les procédés hémostatiques suivis par les chirurgiens jusqu'à l'adoption de la ligature, cautère actuel, huile bouillante, caustiques, l'escarre formée à rorificede Tartère remplaçait le caillot externe; et ce n'est pas autrement qu*agissait l'agaric appliqué sur la bouche béante d'une arlère, et tant vanté par l'Académie royale de chirurgie. J. L. Petit imita ce mécanisme chez le marquis de Rothelin, où la ligature paraissait impraticable, en pressant directement sur l'orifice de l'artère à l'aide d'une machine spéciale; et à notre époque même, Roch prétendait se passer de la ligature en appliquant un large et solide lambeau de chair sur les artères divisées. L'expérience a fait justice de la plupart de ces moyens. On peut bien, pour des artères d'on très-petit calibre, maintenir le doigt appliqué pendant quelques minutes sur leur orifice ; j'ai réussi de cette façon à arrêter une l'hémorragie provenant de Tartère linguale ouverte dans le plancher buccal. Biais pour peu que le vaisseau présente un calibre supérieur, la ligature est à peu près indispensable. (Cependant, comme la ligature n'est pas toujours possible, et que le cautère actuel oflTre alors une ressource qui n'est pas à dédaigner; comme aussi la (igature même a eu à lutter à notre époque contre la torsion, qu'on voulait lui substituer dans tous les cas, nous commencerons par étudier l'action de ces deux moyens.

Bien que l'emploi du cautère actuel remonte aux premiers âges de la chirurgie, on peut dire que, jusqu'à nos jours, il a été appliqué de la façon la plus empirique, à ce point qu'on ne savait même pas quelle température il convenait de lui donner. Avicenne recommandait de le faire chaufifer le plus possible, pour réduire plus promptement en charbon les chairs brûlées; Barbette et Heister, au contraire, préféraient une chaleur modérée, au moins pour le premier cautère. Percy, pour sortir d'embarras, tenta des expériences qui lui firent voir : 1* Que quand le

DES ARTERES,

câulère n'est chaud qu'à dt^mi, il s'âttar^he plùê tm mùïm h fcM^i^^^i l'on risque dès lors d'eiilraliior en le retîntol; 2"* qtte quitiil o^n t'applîcpie Irès-eliauil, maiâ en le laissant S4?]£>urner trop longtemps, it s'aLlaebi; lie même; 3*^ qu'il faut di>nc le Tairt; chauller à blaoc, rappliquer pramptement , ut k reUri'r aTant qu'il ait cessé d'êlre rouge; alois Tes^ iarre est aeche et aride, et ne risque plus de s'attacder {!), De ce qui ge passe akrs du côté de rarlère et du caillot, Percy n'a pas même songé à l'en occuper; et nous en étions restés là jusqu'en jS3ô« époque àtaqiiilli H. Bouchacuurt publia d'autres exiM^rienct^, un peu plus préclees d^ que celles de Percy^ En voici le résumé.

Une lige de fer coniqne, de 0 millimètres de diamètre dans sa plus grande épaiîiseiLr, de deu^i à son sommet, rougie k blanc, étaut pr<>itentéti à rextrémité béante de Tartère crurale, sur un cadaire d'adulte, r&ttèrt &e carbonisa, puis se resijerra graduel leinenl de manière à m tet-mlner ea cui-de-sac ; niais il resta encore une petite auvf^rlure^ égalant onviroti ÏB tiers du diamètre de Tartère.

L'instrument cbauffé seulement au ronge obecur, la c&rllûiilattida Alt très^lêgère^ le resserrement plus rapide et plus prononi^; et le fef ii^int été laissé un moment de plus en contact avec l*artëre, rexpérimentateur vit avec étonne ment celle-ci se doubler absolument comnie dans le refoulement, avec cette dilTérence que tuytes les tunique» prenaient {lart à ce rebroussement. Il trouva à la dissection l^s trois tuniques terminées en

^iil^a^tiap vAn4 \n n/iir>t r»»*tt**t'îep

^at'nifir' n^i* h f*tii-tir fl^i 1*

cette théorie, de dire qu'il a obtenu sur les veines de semblables résultats, * en sorte qu'ils semblent être un simple effet du racornissement dans les tissus organiques caualicuiés. L'intestin grêle s'est comporté de même ; et sur ce dernier, une ûstule Taite artificiellement, touchée par le fer chaud, se réduisit à un quart de son étendue.

Ces expériences ont été répétées sur des vaisseaux pleins de sang, et sur d^aulres où le jeu de la circulation était imité par une injection d'eau pure; elles ont également réussi. M. Boucbacourt en conclut, contrairement à Percy :

a Que la cautérisation doit être faite avec un fer médiocrement chaud, au-dessous du rouge obscur ;

a Que l'application de celui-ci à Fouverturc du vaisseau, un peu prolongée au commencement, ne doit pas être continue ensuite, mais faite à intervalles Irès-rapprochés (1). »

En reproduisant ces expériences dans ma première édition, je disais qu'il restait à les répéter sur les animaux vivants ; en effet, tant que le cautère n'est appliqué que sur la matière morte, on saisit bien ses effets immédiats sur les tissus; mais on ne voit pas comment il agit sur le sang, élément si important de Toblitération des artères, et surtout on ne saurait même présumer quand et comment se détacheront les escarres ainsi formées, et avec quel péril d'hémorragie. L'étude du cautère actuel comme moyen hémostatique réclame donc des expériences plus complètes et plus décisives.

Passons maintenant à fétude de la torsion.

Si Ton saisit transversalement avec des pinces le bout d'une artère coupée, et qu'on torde plusieurs fois le vaisseau sur son axe, on observe que les membranes internes sont toujours rompues, la celluleuse seule résiste ; et la torsion envahissant une étendue plus ou moins grande de cette tunique, les autres sont nécessairement refoulées du côté du cœur. Ce refoulement se fait d'une manière remarquable; les tuniques se replient et remontent dans Tartère comme un doigt de gant qu'on retourne. On peut obtenir un semblable refoulement sur une artère non divisée, à Taide d'une pince avec laquelle on coupe les tuniques internes et on les repousse du côté du cœur ; mais quand il n'est pas soutenu par la torsion ou par la ligature, le choc du sang suffit pour le détruire et restaurer le calibre du vaisseau. Les expériences exactes sur les effets de la torsion sont rares ; voici les seules que nous ayons rencontrées dans la thèse de Schrader.

(1) Boucbacourt, Thèëe inaug.-, Paris, 1836, n. 366.

e ne-

mu, .^ DES ARTÉBËS,

■ Après îrmlehetàres, sur un ehim.— L'artère vers le pôiDt lordu.rep ^nte un cdiie surmonté par un pelil nœud blanchâtre réâultsjit de ^ lunique Êxici Été tardue eL lion rompue. Le cône fendu iongitudÎDatemeiî on le trouve rempli d*un caillot sanguin long de 6 milLimëtres, forteiuei^ adhérent à La niembratie interne. Les tuniques internes sonl retoulée^ cocaïne il a elé dit; la celluleuse est pâle, plus faible que dans l'état no malj comme ulcérée^ sans aucune trace cependant de suppuration.

ffuii jours, — L'artère est fermée par un caillot dur, solide, long < plusieurs mitlimètre^t adhérant aux deux ftrces dé la tunique interne r&* roulée^ eu sorte que les tuniques refoult^es en occupent le centre*

Les autres expériences faites par Thierry, Liber et d*aulrcs^ soal contées d'une manière trop vague pour offrir quelque utilité. Schradé rapporte trois oNervations recueillies sur Thomme, qui suppléeront I cette lacune.

Sur un vieillard de 60 ans, atjiputé de la cuUse et mort le deumèFnt jm»^ on trouva Ton vert urc de la crurale solidement bouchée par une valvule formée par la ceîluleu&e; au-dessus de ce point, dans retendue d'environ 3 centimètres. Tarière adhérait aux parties envirouDautes an nioYcn d'une lymphe cttagulée qui renvironnail. Dans retendue de plus des centimètres, la celluleuse paraissait rouge, plu^ dense et plus cousistante* Les tuniques internes, refoulées dans Tétendur de 6 m ilji mètres, étaient réunies par une lymphe plastique; Tespace compris entre la valvule eileme et les tuniques refoulées, était rempli d'une lymphe de même nature. Un caillot sanguin^ long de 5 centimètres, conique, remplissait presque entièrement le tube artériel, et était uni k la tunique interne et aux membranes refoulées par de la lymphe plastique.

Un ouvrier, âgé de 59 ans, meurt le sixième jour d'une amputation de jambe à ti ois travers de doigt au-dessous du genou. Les trois branches de la poplttée étaient dures et couverties t^n lîgaruenis solides, fûrtemeûl soudées aux parties voisines; ta popUtée adhérait également aux tissus voisins dans l'étendue de 1^ millimètres; sa celluleuse était d*un roiife p4le dan^ réti-udue de 8 centimètres. L'oblitération de ses branches était complète, \t tronc poplilé même était rempli par un caillot de 4 ceottmètres, lequel adhérait à la tunique Interne pur une lymphe plastique ; et à 5 centimètres au delà du caillot, la tunique interne était d'un paie et plus épaisse que dans Vétat normal.

EoQn an oruièmêjowr, sur un homme de 30 ans, mort i la suite i amputât ion de cuisse, le bout tordu de rarlère crurale était intimemeiit uni aux parties voisines, dans Tétendue de tl millimètres ; ou n^ re-

!d*di

STRUCTURE ET PROPRIÉTÉS. Ml

marquait aucune trace des toars de torsion ; son extrémité était solidement bouchée par une sorte de capuchon formé par la celluleuse, dont le cône eo forme de spirale élait déjà résorbé. Un caillot de lymphe plastique, à Fextrémité duquel se voyaient les débris des membranes rompues^ remplissait le tube artériel dans retendue de 6 millimètres, et adhérait aux membranes refoulées ainsi qu'à la tunique interne. Au-dessos de ce caiUot et daus l'étendue de 27 millimètres, la tunique interne était rougefttre, épaissie et plissée transversalement.

D*après ce petit nombre de faits, il semble qu'après le premier obstacle offert au cours du sang, par les tuniques internes refoulées et la cellu^ leuse tordue, Tobstacle définitif provient 4<^ de l'adliérence de la celluleuse au point de torsion ; 2^ de l'adhérence de la tunique musculeuse refoulée et adossée à elle-même ; 3<^ de l'adhérence du caillot aux membranes refoulées et à la tunique interne. Cette dernière adhérence iémoigne dUine inflammation de Tarière assez forte ; et à l'extérieur 1*10flammation parait aussi dépasser celle que détermine la simple ligature. M. Manec ayant fisit des expériences comparatives sur les animaux, dit avoir constamment reconnu que sur les artères de gros et de moyen calibre, llnfiammation et la suppuration avaient été plus fortes et de plus longue durée à la suite de la torsion ; et plusieura chirurgiens ont fait la même observation sur rhomme(l). Cette inflammation, envahissant des tissus déjà altérés par la torsion, peut bien aussi en déterminer Tulcération, cause redoutable d'hémorragies secondaires. Sur sept observations recueillies par Schrader, on trouve une hémorragie secondaire survenue le quatrième jour sur un rameau musculaire de la jambe. Enfin le procédé lui-même a ses périls directs, et laisse craindre la rupture de la celluleuse trop amincie par la torsion, ou le déroulement du bout tordu, quand les tours n'ont pas été assez nombreux. Liber fit quelques toura de torsion sur le bout supérieur de la carotide d'un cheval ; quatre heures après, hémorragie mortelle ; on ne put retrouver aucune trace de la torsidn. Sur un autre cheval, il tordit neuf fois le bout supérieur de la même artère ; une demi-heure après, hémorragie qu'on arrêta par la ligature. Aussi Fricke ne mettait aucune limite à la torsion ; il la poussait jusqu'à ce que le tourillon sur lequel agissaient les pinces Eût tout à fait séparé (2). Mais d'une part, Anmssai, ayant appliqué ce procédé sur la crurale gauche d*un gros chien, la rupture de l'extrémité tordue amena

(n Manec, Traité de la ligature des artères; in-fol., 1S32, p. 23-24. (2) Fricke, Rapport delà section de chirurgie du grand hôpital de Hambourg ; GaMêttê méd,, 1837, p. 12.

immédiatemeiit une bémrijragie ; et dan^ la première des oli&erYilïoiif de Fricke^ publli^es par Schrader« Tarière humérale tordue itir im vteA-

lard de 09 ans fiiurnii au boni de quatre heures imc hémorragie f]Qi ni sita k ligature ; Tartère était perforée à son côté inti'rne aii-di^iisus torsion. Aussi Amussat n'osait-il pas poussivr la torsion jusqu'à lu mptofi.

On comprend d'apri*sces taits, que hi vogue durit a joui la lor&lûnaltâé passagère; et la plupart des chirurgiens j ont eonipléteiiiBul mnotici tujourd'hui. Je pense t-epL^ndaut qu'ils ont été tsn peu trr>p loin ; lorsqu'àprès une opération on voit à la surface de la plaie uu gtatid nombre d'artêr iules, il est plus oj^pedilif de les sai^sir et de las tordre que d'en faire 1 a bori eu sentent la 11 gai ut e. Mais je ne voudrais pas voir sortir la torsion de ce rù le secondaire ; pour toute artère de moyen calibre^ U ligature est plus facile el plus sûre à la fois^

La ligature, déjà recommandée par Celse dans les plaies simples^ apjiljquée par A. Paré aux artères coupées dans les ampntalioos, est restée elle-même Tt}Ti longtemps empirique. J. L Petit, qui le premier essaya d*en exposer le mécanisme , pensait qu'elle pltâse Tarière comme le cordon av<?c lequel oti lie un sac : des lors le caillot formé dans le vaisseau, se moulant nalnrellement sur lui, sVfîâle en pointe du càié du liBi, et cHte figure^ ajoute Tau leur, e$t trè^-favorahU pour retenir U sang apriê la chute de la ligature.. Il est bon de rappeler que L L. Petit n'apportait à l'appui de sa théorie que l'art ère cmralê d'un homme à qui tm avait cofipé

*kdvi*44i -^

et aplatit, et queToo embrassait même d^autres parties avec l'artère. Desault fut le premier qui reconnut et mit hors de doute ce fait capital, que toute ligature un peu serrée coupe les tuniques internes (1). D'ailleurs, il n'alla pas plus loin ; et ce phénomène inattendu, accroissant encore la méfiance qu'inspirait déjà la ligature, ne fit que pousser les chirurgiens à imaginer des moyens jugés moins périlleux, qui devaient aplatir l'artère, et mettre ses parois en contact au lieu de les couper. Enfin, en i805, Jones étudia directement les effets de la ligature sur les animaux vivants ; il reconnut, comme Desault, que les tuniques internes sont constamment coupées par une ligature bien faite; niais il établit en même temps que cette solution est un phénomène favorable. Dans ses expériences, il mettait Tartère à nu dans sa continuité, l'étreignait à l'aide de deux ligatures, et la divisait dans l'intervalle. Suivons maintenant les résultats.

Après 6 heures. — Une couche considérable de lymphe autour des extrémités des vaisseaux, les tuniques artérielles un peu épaissies près de la ligature ; pas encore de caillot interne.

Après 24 heures. — Mêmes résultats ; du pus se forme autour des ligatu* res; dans le bout inférieur, un caillot sanguin considérable, adhérant légèrement à Tendroit de la ligature ,* la présence d'une collatérale avait empêché la formation d'un caillot semblable dans la portion cardiaque. Les tuniques interne et moyenne, mises en contact par la ligature, étaient adhérentes entre elles.

48 heures.— La lymphe extérieure prend un aspect rougeAtre et granulé* La tunique externe, étreinte par la ligature, était déjà tellement détruite par l'ulcération, que les fils purent être retirés avec un très-léger effort. L'artère paraissait oblitérée à son extrémité, et froncée en forme de bourse. Dans le bout inférieur, on trouva un caillot adhérant à l'extrémité oblitérée par un peu de lymphe intermédiaire. Dans le bout cardiaque, rien de semblable, à raison du voisinage d'une collatérale.

Trois jours. — Pas encore d'ulcération. Cette fois un long caillot occupe le bout cardiaque, mais il n'adhère qu'au point de l'artère où les tuniques internes ont été coupées par la ligature.

Quatre jours. — Les parois artérielles très-épaissies dans l'étendue de 9

(1) Ce fait fut d'abord annoDcë par Deschamps en I799 {Journal de Fourcroy, t. IV, p. 314) sans aucune mention de Desault; et Deschamps semblait penser qu'il n'avait lieu que sur les grosses artères. Bicbat en a parlé ensuite dans ëon Ànatomie générale, en l'attribuant à Desault; et, enfin, Jones dit qu'il lui a été communiqué par Thomson d'Edimbourg, qui ie rapportait également à Desault lui-même.

DSS ÀRTËRES.

njiili mètres à partir de U ligature. GeUeH:i rwte en ^lact, robâmlkiQ n'afant encorÊ divisé que Lett deux tiers de la circonlërâtiee da la Imsiqac ceiluieu«e< Un bng caillât noir occupe L'exd^mïté cardiaque sa 119 ta reni' plir ni y adhérer, hors dans le lieu de la lîgoiturt^

Stsi^ jours. — Une des ligatures était partie; le bmit de rartère était 10* ialement couvert et obtiléré en dehors par la lymphe extérieure, La lig^* ture du haut cardiaque était restée ; mêmes phénomènes «fue dan» fe cas précédent : seulement Tartèi'e était létrécie à l'eutour dtt cailfoè.

J'ai déjà cité ta replié me expérience, dans laquelle^ rarlisnï n^ajant point été couple* la rétraction secondaire après la chute des ligitures écarta les deux bouts d'environ 25 millimètres.

B(mze jours ^artère carotide,^ La 1 ligature encore ad h (trente t lô i^L ment de Tartèi^e va en croissant ; le caillot interne, tioift t'eUBIe à que le vaisiseau se rétrécit, et n'adhère nulle paii qu'au lieu de U ligalilre.

19'jOUf ; artère carotide. — Le rétrécisse orient n 'allai I pas encore |ui^ qu'à oblitérer tout à Tait le eanal artériel dans le huut cardiaque; niais te bout supérit'ur était oblitéré dans une étmidue de S milti mètres, et coa* verti en une substance épaisse, ferme et solide.

93* jour; ar^èr« humer aie. — L'artère était oblitérée dans rélendll^de 4 centimètres^ et réduite à I épaisseur d*nii filet nerveuï,

37^/of^r; artère, crurale, — Oblitération de 4 centimètres^ limilée es haut el eu bas par deus collatérales ; Tarière est conrertie en une 1

STRUCTURE ET PROPRIÉTÉS. vn

\m UgAtiire finit par ulcérer la cellaleuse qu'elle étragnait, et après en aToir détermine la division complète, elle est entrdnée au dehors par la supputation.

Ces données établies, Jones en tirait des indications fort importantes. La premi^ était de rendre la section des tuniques artérielles aussi nette que possible, pour favoriser la réunion par première intention. De là la nécessité de se servir de ligatures rondes, partout égales et fines, et d*exercer sur elles une striction assez forte pour qu'aucune portion des tuniques internes n'échappe à la section complète. 11 proscrivait conséquemment la ligature médiate, dans laquelle on comprend avec Tartère une partie des ebairs qui l'entourent; il ne voulait pas même qu^on; comprit la gaine, mais il signalait cependant rimpfnrtance de ne pas la détacher de l'artère dans une trop grande étendue. Pour lui, il y avait cette diJGTérence capitale entre une artère liée après l'amputation et une artère liée dans sa continuité, que la première est liée immédiatement au point où elle garde ses connexions avec le tissu cellulaire ambiant t tandis que Tautre est dénudée dans une ét^due plus ou moins considérable pour faciliter le passage de la ligature, qu'on serre le plus orditiairement au milieu de la portion dénudée. Gomme les artères reçoivent leurs vaisseaux de ce tissu cellulaire ambiant, la partie dénudée en demeure privée ; l'inflammation adhésive languit faute de matériaux, et Toblitération encore imparfaite à l'époque de la chute des ligatures, laisse à rhémorragie un libre passage. Si l'on applique la ligature à la partie supérieure de la dénudation, l'adhésion se fera alors dans le bout supérieur de l'artère ; mais à la chute de la ligature^ l'hémorragie , moins redoutable à la vérité, sera sujette à revenir par le bout inférieur. Elk pourra même survenir avant la chute de la ligature, attendu qu'il suffit que l'ulcération ait détruit une petite portion de la celluleuse pour que le sang profite de cette voie pour s'échapper.

Enfin, même après une ligature bien faite, cette ulcération pouvant s'étendre aux adhérences si récentes du bout de l'artère, Jones recom* mande d'absterger avec soin le pus sécrété autour de la ligature, de n'exercer sur celle-ci de tractions d'aucune sorte, et de faire garder au membre un repos absolu.

Telles étaient donc pour lui les causes des hémorragies qui suivent l'emploi de la ligature : la section incomplète des tuniques internes, la dénudation trop considérable de l'artère, les tractions exercées sur le lien, les mouvements intempestifs du membre. 11 ajoutait le défaut de striction suffisante, et enfin un état morbide de l'artère. La rétraction

268 DES ARTÉHES.

«FCond&ire n'avait pas ûxé son atif^ntiot» ; s'il toléndl la sccUâD de Tirtlrt au-dessorjB de la ligature^ c'était pour pouvoir Uur rartère sarts la dëtm* dei\ Hais tl préférait encore placer deux Hgalure&tl'unË^aU'deSitli. l'Kutne au*des&4)u* delà déiiudalion, el couper Tarière dans Tin 1er val l€.

Ces idetis trotivèrent rapidement des partî&aas en An^1âterre« et Unait bannir toui d'^abord dans ce pay^ l'usage des Ela largt*s ttt i^paÎK, été rubans de ûl^ des ligalures d'aileute, des t:\Uudresde Hé^^ et de boii, tât^ Lawrenee mérae, poui^santcea idées k leurs eïlrèmes con^r|iie4)c^#, usait de lii^atuie:*» de soie teilement fines, que la porlion deif^tiniîe à her uEte grosse arlëie, après en avoir retranché ïei deux cbefs» ne |ieââit qu'un S(>« à un 60' de ^rain (envirmi un rnilligrainme), et luêmemotiiât «encore. En France^ Béclard el Brescbet, aprèi des espërier^ces stiir Ica aiiiniani^ se dëcidèreol pour les ligatures rondes, mais plus solides que eetl^sî de Lawrence; landîs que Dupiiytren, résistant davantage, persil Maît à m servir ptjur le^^t groi^e^ artère;; d'une lîgalure aplatie de 2 mUlimèlres de largeur, formée de quatre ou cinq petits cordonnets de âole réunis eu rubans (I). L'exemple de Dupuytren en a entraîné d^'autres ; et aujour^ d'bui encore, la plupart de nos cliirurgieEis, usant de ôbs cirés simples pour les petites artères, joignent plu^iieurs fils ensemble pour les artènf de gros calibre, uniquement par habitude, et sans se rendre sulûsammiuït comple de ce qu'iU font.

I^e premier point à recbercher est évidemment la manière d'agir SUT

i« nÂ,.^*^ ^ *^t^A

que soas le ocBod ; mais personne aujourd'hui n'use de rubans de ce genre pour étreindre circulairement une artère.

En conséquence^ lorsque Ton se sert d*un lien composé de plusieurs fils, il est inutile et même peu raisonnable de Tapiatir en rubans à la manière de Dupuytreu, puisque la striction lui rendra une forme ronde.

Voilà pour Tefiet immédiat, que Ton peut étudier à volonté^ soit sur le TÎTant^ soit sur le cadavre; mais une question plus importante est de savoir quels seront les effets^ sur le vivant, d'une ligature fine ou d'une ligature large ; car ce qui a contribué à perpétuer Tusage des ligatures à plusieurs brins, c'est Tidée qu'elles hâtent moins la section de l'artère que les ligatures fines et anondies. Or, il faut bien le reconnaître, cette idée, toute mécanique, est de la même origine que celle qui craignait de léser les tuniques internes, et ne résiste pas mieux au contrôle des faits. Le mot de sectioriy pour une artère liée sur le vivant, est parfaitement inexact; la tunique externe, qui reste seule dans la ligature, n'est point coupée ; elle cède à un travail de séparation sur la nature duquel je reviendrai plus tard , mais dont on peut dire au moins que rien ne contribue autant à l'accélérer que Taccroissement de l'inflammation au delà de justes limites. Or, il semble évident tout d'abord, qu'un corps étranger au fond d'une plaie excitera d'autant plus d'inflammation qu'il sera plus volumineux. M. Pécot^ dirigeant sur ce point ses expériences, dit avoir vu des ligatures de 2 à 3 millimètres de largeur, formées de 5 à 6 cordonnets de soie, se détacher ordinairement du 4* au 7* jour, mais toujours plus promptement que celles faites d'un seul cordonnet d'un demi-millimètre. D'ailleurs les faits cliniques viennent au secours des expériences : dans les premières observations de ligatures de la fémorale tentées par J. Hunter et ses élèves, on voit la ligature tomber cinq fois du lie au 13* jour; — deux fois le 14e; — deux fois du 15* au 16*; — et sur les deux derniers sujets du 29e au 31«. — Dupuytren allé la sous-clavière avec un cordonnet de soie triple, qui tomba le 11« jour; — la carotide avec un ruban de quatre fils de lin, qui s'échappa le 1 2* jour; tandis que Smith Soden, ayant placé sur l'iliaque externe une seule ligature de soie très-mince, ne la vit tomber que le 16* jour (1). En étudiant à ce point de vue le tableau dressé par Norris^ des ligatures de l'artère fémorale, et les partageant en deux catégories, les unes pratiquées avant 1821, les autres depuis cette époque, je suis arrivé aux résultats suivants :

(t) OEuvres complètes de Bunter, trad. francise, t. lil, p. 656 à 684. — OupnytreD, Leçons orales, U 111, p. 18 et 43.— Medico-ckir, Trans,, vol. Vil, p. 136.

Pour la première catégorie^ sur

59 opëraHoDii ùu \% elrale des Itgttum

est iodiquée.

l étalent toinbées au & au 9* Jour. i

du 10 au lî« —

du U au IS* —

du 16 ao 17» —

du 18 au !»• —

du 20 au 30t —

au 3i*jour.

De IS21 à 1848, pour 00 Itgaliires,

i étail tombée

Itï 9* jour. ^^H

du lOnu J3*j0Qr. ^^1

du la au 16» — 1

du IB m Iî* — 1

le

du 18 nu 19* — 1

du 20 au aoe ^ 1

tf -

du 31 au m* jour 1

Ainsi, avaut 18^1, quand la plupart des chirurg:ienâ usaient de tigiturcs larges^ plus du tiers, 21 sur S!\ sont tombées avaiU le IQ^Janr.^ Depuis 1821, où le Tolume des ligatures a été généralement réduit, un sixième seulement, 18 Bur 90, sont tombées aussi prémalurémênt- Ptnir moi^ qui me suis servi tantôt d'une ligature à deux brins de fil eiri!» tantôt d'un fil unique^ fal vu si conslamment la ligature tomber au 15* au il' jour au plus tard, que j*ai fixé le 16* jour comme le terme moven de cetle chnbi nuand Tonj^ralioa a éïé bien faite. Oue la iiimtunË ^

STRUCTURE ET PROPRIËTfiS. 271

sur lesqiidtei il y » ea 13 cas d'hémorragies, 4 sur 6, dont 8 soWies de mort; tandis qae de 1821 à 1848, sar 128 ligatures on n'a compté que 41 bémonragtes; dont 4 seulement mortelles. Ceux qui poursuivront des statistiques de cette nature feront donc bien de ne pas confondre les époques, et de tenir compte du procédé employé, sans omettre le traita ment consécutif. Pour ma part, j'ai lié une fois l'artère sous-clavière^ deux Ibis IMliaque externe^ quatre fois la carotide primitive, sans avoir eu une seule hémorragie; et lorsqu'il m'est arrivé, pour des artère^ d'un ordre inférieur, de voirie sang s'échapper à l'endroit de la ligatui^, c'est qu'il y avait là un autre élément d'une haute importance, la fluidité du sang, qui fait obstacle à la formation d'un solide caillot.

En résumé, plus la ligature est fine, moins elle détermine d^iflam-* mation; et c'est par là que la réforme de Jones est pleinement justifiée. Est-ce à dire qu'il faille récourir comme Lawrence à des liens d'une ténuité excessive; puis encore, à son exemple, couper les deux fils près du nœud, et abandonner l'anse au fond de la plaie ? Rappelons-nous d'abord que le chirurgien doit avoir une prise suffisante sur la ligature pour former les nœuds et les serrer suffisamment, quelquefois dans une plaie pro» fonde. J'estime donc que si l'on use d'un cordonnet de soie, il convient de le prendre assez solide pour répondre à cette indication spéciale; si au lieu d'un fil de soie on est réduit au fil de lin ou de chanvre en usage dans nos hôpitaux, qui se rompt quelquefois sous une traction un peu forte, on fera bien de le doubler. Quant à couper les deux bouts près du nœud pour abandonner l'anse au fond de la plaie, cela va droit contre le but qu'on se propose; car s'il est utile de réduire le volume du corps étranger laissé à demeure, il ne l'est pas moins de l'en retirer aussitôt que possible, pour ne pas y entretenir une cause permanente d'irritation. Cïouper l'un des bouts près du nœud, laisser l'autre pendre au dehors pour solliciter au temps indiqué la sortie de la ligature, c'est à mon avis remplir toutes les indications à la fois.

Nous avons vu cependant une autre méthode préconisée par Scarpa, adoptée par Roux, et que ce double patronage ne permet pas de passer sous silence. U est curieux, d'ailleurs, d'en rechercher l'origine et les développements.

Dans la crainte exagérée de la section opérée par la ligature circulaire, Desault d'abord avait essayé de comprimer l'artère à l'aide de pincettes de bois, auxquelles Percy voulut substituer une lame de plomb; et dès 1789, on dit que Percy avait montré à la séance publique de TAca* demie de chirurgie seize portions d'artères de cheval ainsi oblitérées en

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an 86C0UI8 de Scarpa une expérience bien autrement étendue, et dont les résultats tinrent longtemps les chirurgiens en suspens. Dès 1828, il disait avoir employé près de cinquante fois la ligature à cylindre sur de grandes artères^ telles que la carotide, l'axillaire^ la fémorale, Fhumérale, et n'avoir perdu que cinq ou six de ses opérés par des hémorragies ou la gangrène du membre. Vingt-cinq ans plus tard^ le chiffre de ses opérations était monté à 66, et en défalquant les cas trop graves où une mort prématurée n'avait pas permis à la ligature de porter tous ses résultats^ il restait encore 57 opérés dont 6 seulement avaient eu des hémorragies consécutives, 1 sur 9 1/2. La proportion ne serait pas encore égale à celle que j*ai établie pour la ligature ordinaire, à partir de 1821 ; toutefois elle s*en rapprocherait beaucoup. Mais la loyauté si connue de Roux ne le préservait pas des erreurs d^arithmétique ; tout ce qu'il a pu faire a été de laisser les éléments nécessaires pour les corriger. M. Broca a démontré qu'il n'avait appliqué le procédé de Scarpa qu'à 18 anévrismes poplités, et sur ce premier chifTre il avait eu 3 hémorragies,

1 sur 6. Il avait encore lié la même artère deux fois pour cause de plaie^ une fois pour une tumeur fongueuse du tibia ; et sur ces trois cas, il avait eu une hémorragie. Enfin, ayant lié 8 fois l'artère humérale pour des anévrismes traumatiques ou spontanés, et une autre fois pour une tumeur fongueuse de l'avant-bras, il avait perdu deux de ses opérés par hémorragie. Cest peu ; dès la première édition de ce traité, j'avais été frappé de l'inflammation intense que développe parfois l'emploi du cylindre et de la fréquence de la gangrène ; or dans le tableau de Roux, sur 20 anévrismes poplités traités par la ligature de la crurale (en y comprenant deux cas de Boyer), on trouve 2 sujets morts par suite de phlébite, un avec un abcès de la cuisse, 3 par gangrène ; et si l'on ajoute

2 autres morts par hémorragie, cela fait une proportion de 8 morts sur 20 opérés. La même ligature pour une plaie de l'artère articulaire du genou entraîna pareillement une gangrène mortelle ; et enfin Tun des sujets qui avaient été soumis à la ligature de l'artère humérale n'échappa à la mort que par l'amputation (1). Après de semblables résultats, je n'hésite pas à dire que ce procédé doit être absolument abandonné.

Du reste, Scarpa lui-même y avait depuis longtemps renoncé ; et recourant à l'expérimentation sur les animaux, il s'était mis à la recherche

(t) RoQX, Compte rendu des trava^u de la seeHon de chirurgie pour 1825 ef 1836; Mém. de VÀead, de méd., t m, p. 45; — et Quarante annéee de pratiqué chirurgicale, t. II, p. 432. — Consnltex aassi dans ce même volume la critique de M. Broca, p. 210, et enfin le Tableau général, p. 468.

tu DES ARTERES,

d'un procédé qui permit cl^ublenir râdhcretice des parois de rartèrtf en éditant la section du vaissean, Jetons un coup d^œU sur ses expériences.

IL commença par lier la carotide chez deux hrebis da même Age et tfe môme force, en emptoyant chvz t' une un petit cordon uet s impie h, ehét Taulre la ligature avec Tintermodiaire du cylindre. Les deux anîmaui furent tuiis au hout de A jours. Chez Ions les deui, on trouva la tunique interne de Tartère enllammée au-dessus et au-deààoua de la ligature, avec des caillots adhéreats par leur base au niveau des liens, à l'aide d'une I jmphe plastique orgarusable. ^ais, sous k cylindre^ nul indice de niplure ; la membrane externe j^aine, bien que plus épùmê et plus moUt que dam Vétat naturel ; les points de la membrane interne quù le lien a?ait tenus en contact^ étaient réunis par une inosculation vascuiaire. Sous le cordonnet, rupture des membranes inlernes; et ta membrane ^cUmt attaquée d'un Gommencemmt d'tdcéTatiùUi et devenue si mince en quelqmi points y que le moindre effort eût suffi pour ia rompre^

Chez deux autres brebis, ligatures a l'aide du cylindre^ Le 4t jour, une des ligatures est enlevée, Tautr^ est laissée en place jusqu^au d« Jour, époque où les deux animaux sont sacriOes. Les deux artères étaient cdciplëtement obUtérée^iavec tous les phénomènes déjà indiques ; saulemenL la ligature laissée 9 jours en permanence avait déterminé à la partie pos^ térîeurede rartère, où elle appuyait immédiatemetit, un eomoieucement d'utcération qui avdil détruit la membrane celluleuse*

Même expérience sur deux autres brebis ; mais sur Tune on enlefale lien au commenceraent du 3^ jour; sur l'autre a la G n du quatrième. Au Se jour, Tadhéreuce des parois internes était aussi solide chez Tune que cbes^ Tautre. Ënlin sur un chi^n, une vache, un cbevaL la ligature appli* quée delà même manière fui enlevée le 4* jour j après quoi les animaux furent tués le 9^ jonr^ le I \^ et le 20^. Oblitération constante^ et d'autant plus solide qu\in avait laissé Taiiimal vivre plus longtemps.

iUislei, professeur à T école vêtériimire de Milan, répéta ces expérieuefô avec le même aucc&s; bien plus, il vit les artères oblitérées après une ligature à cylindre laiSî^ée eu place SO, 44, même 4Î heures. Cbex tm mulet tué 11 jours après, Tartère était presque entièrement convertie en tiQ cordon ligameuteux. Enân, en expérimentant les deux prooédéi, Mislei trouva que Tulcéralion necommeuçait qu'au bout de quatre jou sous lu cylindre, et se montrait beaucoup plus rapidement sous la sin ligature.

Scarpa en couclut qu'il suriiraii de laisser cette ligature au plus 3 i

STRUCTURE ET PROPRIÉTÉS. m

4 joQlvpoiirqiierinflaiDmation adhésiye eût parcouru ses périodes ordinaireSy et qu^en euleyant le lien après cette époque, on n*aurait plus à craindre l'ulcération du Taisseau ; seulement, pour assurer ce résultat^ remploi du cylindre émit bien supérieur à la ligature ordinaire.

Le mémoire deScarpa avait paru en 4817; dès 4818, Palletta essaya la nouvelle méthode pour un cas d^anévrlsme poplité, et la guérison ayant suiyi, il eut de nombreux imitateurs (4). Par malheur, en 4819, Vaceà publia de nouvelles expériences qui ne tehdai enta rien moins qu*à détruire de fond en comble et la méthode et la doctrine : j*en exposerai les principales.

D'abord , sur un petit chien^ une ligature ronde formée de trois fils et appliquée sur Tartère crurale, tomba d*èlle-mème au bout de 1% heures, conséquemment après avoir coupé Tarière. Du resté, la dissection faite 4 heures plus tard^ montra les deux bouts divisés écartés d^environ 4 millimètres, et bouchés chacun par un caillot conique, qui seul urtainefnent, ajoute Tauteur, avait fait obstacle à l'hémorragie. Je note cette observation^ que nous verrons plus tard fécondée par d'autres expérimentateurs.

Sur un second chien^ ligature à cylindre qu'on enlève au bout de 72 heures; toutes les tuniquies étaient encore intactes.

Mais sur un autre chien, de grosse taille comme le précédent, la ligature à cylindre enlevée après 60 heures laissa les trois tuniqaes coupées en arrière, là où le cylindre ne protégeait pas l'artère, et les caillots seuls disaient obstacle à l'hémorragie.

On voit déjà par là combien le même procédé peut agir différemment sur divers sujets, sans qu*on puisse accuser Tétat de Tarière, et probabllBment enraison seulement du degré variable de striction de la ligature ; dans deux autres expérienceé, Vaéca vit la ligature à cylindre tomber au bout de 68 heures après avoir coupé Tarière ; puis, une ligature toute pareille laisser encore les tuniques intactes au bout de 4 jours. Mais arrivons à des faits plus importants.

Un chien eut les deux artères crurales étreintes par une ligature à cy- Imdre qu'on enleva le 3» jour, et Tanimal ne fut tué que le 47e. Les artères oblitérées étaient tellement réunies aux pailies voisines qu^ii était impossible de les en séparer^ et que le plus minutieux examen ne permit pas de dire si elles avaient été divisées.

(1) Voir l'analyse du Mémoire de Searpt et des observations connues jusqu'en 1822, Areh. gén. de méd., tS23, t. Il, p. 82.

tkm; bien plut, d*one artère qui se coupe^ quoique la section n'ait pas même été commencée par ia ligature ; et il importe de se (kire une idée exacte de ce mécanisme. Jones, qui laissait ses ligatures en place, pensait qu'elles déterminaient Vuleéraiion de la tunique externe. Hodgson« cependant^ soutint que la ligature entraine la mortification et non Tulcération des parties étreintes^ et il apportait en preuve les débris de tissu cellulaire que Ton ramène quelquefois dans Tanneau du fil, lesquels, disait-il, ressemblent exactement à la tunique eoeteme (i). Cette prétendue ressemblance est assurément des plus mal trouvées, et j*ai déjà dit que fréquemment l'anneau de la ligature est complètement vide. M. Pécot n'a donc voulu admettre la mortification que sous des liens très-larges, particulièrement sous le cylindre de Scarpa ; et il a maintenu Tulcération par les ligatures fines. M. Manec a repris l'idée de Hodgson ; et en effets la mortification admise et parfaitement démontrée sous une pression un peu étendue en largeur^ on ne voit pas ce qui pourrait Tempécher sous une pression plus étroite. Ici seulement la portion frappée de mort est très-peu considérable, et peut être entraînée par la suppuration sans frapper lesregardsde l'observateur; mais elle n'en a pas moins existé, et le travail qui Télimine n*est point un travail d'ulcération, toujours destructeur de sa nature : c'est un travail d'élimination, essentiellement réparateur.

Maintenant tout va s*éclairer sous cette idée lumineuse. 11 importe peu que la ligature ou le cylindre soient maintenus ou non en permanence ; il suffit que la pression ait été asses énergique et assez durable pour détruire la vie dans les tissus comprimés; la mortification opérée^ en Tain enlèvera-t-on toute pression, Fescarre ne s'en détachera pas moins. Si l'élimination se fait régulièrement^ sans être troublée par une inflammation surabondante, les adhérences marcheront du même pas que le détachement de Tescarre : il n*y aura pas d'hémorragie. Si iUnflammation est trop forte, elle enraie le travail réparateur, comme elle enraie le cal dans les fractures ; et lorsque la ligature tombe, les adhérences trop pea solides cèdent quelquefois sous le choc du sang et lui ouvrent un libre passage.

Or> le cylindre sous la ligature, je Tai déjà dit, est une cause d'irritation de plus; et j'y insiste d'autant plus volontiers que Vacca, tout en revenant aux ligatures permanentes, donnait encore la préférence au cylindre, afin de retarder la section de l'artère et la chute de la ligature.

(1) Hodgsoo, TraUé des wukladies des artères et des veines, trad. française, 1. 1, p. 274.

M^ Pécot aexAtniné directement celte question ; eitoul d'abord il frappe de suspicion Im observatjans sur rhomme« ou le c^liodrâ (ombe plus tardivpmentj non point parcô qu'il a ménagé le vs^issean, mais parce qu*iJ est retenu et comme incarcéré au fand de la piait^ par Tengorgement des parties ambiantes* Sur tes animaujc. M* Fdeat a vu T&rtère aussi pront^ tenient divbée sons le cylindre que sous les ligatures rondes, et poui rordioaire à la un du 4« jour- — « La ligature circulaire, ajoute- t-i]« tenait cependant encore quelque fois an Sa et au 6e : et lorsqu'elle était fine et ajTondie^ fonjiée par exemple d'un petit cordonnet de soie, je Tai vue souvent ne se détacher (]u'au 8«, 10*^ jour, et quelquerois même pioA tard, tandis que l'appareil de compression de Scarpa t!*a jamais séjourné passé le i« jour, quan^ï je n'avais pas laissé les parties» se resserrer sur lut et r incarcérer pour un temps. »

Je compléterai ce témoignage par le résumé d*ttn certain nombre d'opérations tentées sur Tbomme par le pmcédé de Scarpa^ bien qn'ti ne sott pas dit s'il s'agit du procédé primitir ou de l'auti^* Tat ddjà cité le tableau dressé par Porla, de 600 ligatures d'artères de premier el de, second ordre, depuis Taorte jusqu'à rarlèra humérale, 11 ï a eu, comme nous 1 avooH dit, 75 hémorragies consécuLives au niveau de la ligaturai 1 sur S, Mais Perla, eiaminant sous ce point dû vue les ligatui'es ûrdinaire^j a trouvé^ pour 350 opérations, 39 hémorragies seulemenl » ou I sur 9 ; tandis que 99 cas de ligatures par le procédé de Scatpa otit

les adhérences . imaginées par Jones et par Scarpa. Mais du moins M. Pécol a appelé rattentlon sur un véritable épauchement de lymphe plastique qui se fait à rextérieur du vaisseau lié^ qui Tentoure comme wf^sorie^àeviroUcUbumineuse, etquMl a fort ingénieusement comparée lui-même à la virole de même nature qui se produit parfois autour des firactures. Cette virole tend à fixer Tarière aux parties voisines, à rejoindre les deux bouts ensemble à Textérieur, à prévenir leur rétraction ; elle servira plus tard à consolider leur réunion à distance après la chute de la ligature ; et c'est pourquoi elle demande à être ménagée avec le plus grand soin. Or, (elle est essentiellement interrompue à Tendroit où passent les chefs ,de la ligature ; mais Finterception est d'autant plus légère que la ligature est plus fine et plus exactement serrée ; elle est énorme au contraiie lorsqu'on emploie la ligature à cylindre, nouveau grief à ajouter à tous les autres. Enfin une inflammation trop intense détruit cette virole protectrice^ qu'elle fait tomber en suppuration ; et c'est ainsi que se produisent les grandes rétractions de Tarière que nous avons signalées.

M. Manec a reconnu cette virole; il a cru voir aussi, comme M. Pécot, Tadhérence des lèvres de la section des tuniques internes ; mais il ajoute que, vers l'époque de la chute de la ligature, Tinfiammation suppurative attaque. cette adhérence et la fait disparaître comme déjà elle avait détruit la virole extérieure; en sorte qu'il ne reste plus que le caillot et ses adhérences aux parois internes de Tartère, pour faire obstacle aux hémorragies. L'auteur ajoute que le caillot s'oi^ganise, se, transforme à la longue en tissu lamelleux , puis fibreux ; en sorte que l'artère oblitérée prend elle-même la forme d'un cordon fibreux.

Tout ceci a été justement soumis à révision. Nous avons vu déjà que Yacca, après 72 heures, avait trouvé l'artère divisée et uniquement obturée par un caillot Plus tard, Koch insista sur ce fait; après avoir lié Tartère crurale sur un chien, il la coupa au-dessous de la ligature; et quatre semaines après, ayant tué le chien, il trouva les deux bouts du vaisseau parfaitement semblables, chacun réuni au caillot par son orifice resté ouvert. Il citait pareillement des cas d'artères coupées sur rhomme par son père ou liées par d'autres praticiens, et qui, disséquées plusieurs années après, ofiraient bien un diamètre rétréci à mesure qu'on approchait de la section, mais sans oblitération réelle ; et l'orifice du vaisseau n'était bouché que par ses adhérences aux organes voisins. Cest de là même que Koch partait pour soutenir l'inutilité de la ligature, conséquence qui péchait à la fois contre la logique et la prudence (1).

(1) L. Koch, Sur VamptUation el fonUstion de la Ugatur$ des vaiuêmià ;

2S0 DES ARTÉïlES

Mais si la conséquence ëtaît absurde, les faits n'en étaient pas mobii réels; et d'autres Pipi^neiices tetitëe^ par Amiissat saat venues letU' donner une confirmation imposante. En voici le résumé.

Une artère convenablement liée étant examinée au bout de quêli^ues heures, on trouve les tuniques internes coupées et rétractées au^éssns de la ligature di* 1 à 4 rniïiimètres et môme plus («e qui vient à l'appiiî de ce que j^ai avancé touchant la rélracUlité différente sur difiTérents sujets); il y a donc l/i un Ci^pace où le lube artériel n'a pour paroi que la celluleuse. Le caillot qui se forme est en contact par sa base a^ec cette cellule use ^ et contracte avec elle des adhérences qui sont à peu près le seul obstacle aui hémorragies après la chute de la ligature. Très-rarement en effet ïe caillot contracte des adhérences avec les autres membranes; dans aucun cas Amus^at n*a vu d'adhérences, soit entre le* faces opposées de la tunique interne, soît entre les bords divisés ou la cellukuse* Ces adhérences lui ont paru appartenir en propre au caillot^ et il n'a jamais distinctement observé de lymphe coagulable intermédiaire (1).

J'ai suivi ces eipérîences, et je suis resté parfaitement convaincu de la non-adtiérence de la ceîluleuse après Tap pli cation de la ligature. C^t bien le caillot qui adhère, soit par lui-même, soit par rintemiédiaire d*un peu de lymphe coagulable. En conséquence, le but réel et l'utilité réelle de la ligature sont uniquement, comme il a été dit, de prêter un point d*a|K

celui-ci soient solides.

tioD dans les deux tiers de sa circonférence, il Tincisait longitudinalement de dehors en dedans avec un bistouri bien aiguisé, de manière à avoir toujours une coupe très-nette du caillot et des tuniques artérielles, et à conserver toutes les adhérences. Toutes les ligatures, sauf une seule, avaient été faites avec un ûl de chanvre ciré^ rond et fortement serré. J'igouterai enfin que j*ai vérifié de mes yeux les résultats que je vais exposer^ sur les pièces déposées par Tauteur au musée Dupuytren.

1® Hommêy 42 ans; ligature de la fémorale, mort 9 heures après. — La ligature avait été pratiquée cette unique fois avec un fil double. Dans le bout supérieur^ on trouva un caillot fiottant dans la cavité du vaisseau, dont il remplissait tout au plus la moitié ; il se terminait en haut à l'origine de la fémorale profonde; en bas il adhérait à la lèvre de division des membranes interne et moyenne, qui était repliée dans la cavité du vaisseau, où elle faisait une saillie de 1 millimètre. Dans le bout inférieur, caillot plus long, également flottant, également adhérent à sa base au point de contact des membranes interne et moyenne.

%^ Homme, 49 ans ; Ugature de ViHaque primitive, mort 18 heures après. — La ligature avait été placée immédiatement au-dessus de la bifurcation de l'artère. Dans le bout supérieur se voyait un caillot fibrineux, d'un rouge brun très-foncé^ d'une longueur de 2 millimètres, remplissant tout le calibre de Tartère, et fortement adhérent à la paroi interne dans toute son étendue^ tronqué horizontalement à son extrémité supérieure, bien que l'aorte en fût encore distante de 6 centimètres. 11 n'y avait aucune trace d'altération dans les tuniques artérielles ; la tunique interne même gardait son poli et sa couleur normale. L'iliaque externe et Thypogastrique présentaient chacune un long caillot flottant^ adhérent seulement à la surface de section des tuniques internes.

3» Homme, 27 ans; amputation delà cuisse; mort 29 heures ciprè«.— Sur la crurale, la ligature a été placée immédiatement au-dessous d'une collatérale qui admet un stylet d'Anel dans sa cavité. Aux surfaces de section des tuniques internes adhère un petit caillot fibrineux, jaunâtre, formant un petit mamelon du volume d'une tète d'épingle, et se prolongeant en haut par un filament fibrineux très-mince et libre dans l'artère. Sur une branche de la fémorale profonde, ayant 2 millimètres de diamètre, le caillot remplissait Tartère et adhérait à la tunique interne dans rétendue d'un centimètre ; après quoi il s'effilait en cône.

4® Homme, 60 ans ; amputation de jambe, mort au bout de 3 jours. — Dans le tronc tibio-péronéen, un caillot fibrineux adhère intimement, dans une hauteur de 3 millimètres, au cul-de-sac formé par les membranes

DES ARTERES.

inleraeâ^ puii prend la fûrme cotiique et s'arrête à 5 mUlimétrei ptiai haut, >Ja-à*vLft de Torigme de la tibiale antérieure i Notes qn& le» tuitiqmi in le rues, biea qu'ëu glande par lie ossifiées^ a'étaient comporléft à Tordinaire- ' " *■ un ^^i \

Ce si là ce que M, Notla appelle la période de formation du oaîUùt^ 1] pense que le caillot ^ forme â€iil, saiès îd fia m mat ton, sans inler^'eQtiûQ de lymphe pla&tique« iiDiquement par la Coagulation de la ûbrîne «la sang, et que svs adhérences s' repèrent de Tnème par la seul« propnélé d'agglutination de la ûhrine. Jamais , dans cette première période , il n'a trouvé Ja moindre trace d'itiflammalion dans les tuni^^ues artérielles, sauf quelquefois une teinte rouge semblable à ceik du caillùt ; jatnalf l€ caillot ne lui a rien oHert à sa base qui autorisât à penser qu*]] ttî enni* tîtué en ce point par autre chose que par de la fîhririe. U y a du r«<*, ajoute le consciencieux tibscrrateur, tant d'analoijie entre la îympkB pim* tique et ta fibrine eùagulée^ que^ 4 supposer Vintervenlton de lu lymphe^ U serait bien difficile de fuire la part de ces deuœ sQurôes de fomxulion du coji^t. Ta i souligné ces deux: réserves, qui peuvent servira faire coni^ prendre comment des Tait s semblables ont prêté à diiTétentes iufarpr^ti^ lions.

Ce qui frappe surtout dans Les résultalâ acquis, ce sent les adhérences presque constantes du caillot à la tunique interne de Tartëre ; les t\\^ rienoea sur les animaux sont ici en désaccord avec Tobservation sur rbomme. 1^ hauteur de ces ad tic renées est très- variable j M« NotLa a

STRUGTUI^ ET PROPRIÉTÉS. 288

avec ce degré dféildenoew Sur 28 artères souÉbiaes à Texamen, M. Notta n'a trouvé que îfoif dans la hauteur du caillot une petite collatérale^ une fois du calibre d^un styiét d^Anel, l*autre fois pouvant admettre un crin dans sa cavité ; encore y a-t-ii Heu de présumer qu'elles avaient été liées à la surfaee de la plaie ; mais on oublia de le vérifier.

Dans la plupart des cas où le caillot était complètement développé, 'bu bout d'un mois> par exemple, il la collatérale rie dépassait pas le volutne d'im stylet de trousse, le caillot remplissait l'artère et lui adhérait jusqu'à œ niveau. Si la collatérale était d*un' plus gros volume, le caillot s'arrêtait à plusieurs millimètres au-dessous d'eHe, ou même n'adhérait pas à Tartère dans une<;ertaine étendue. Par où Ton voit toute l'importance du précepte qui veut que la ligature soit toujours placée, autant que possible, à une certaine distance des collatérales volumineuses.

La forme du caillot complétemenr développé est généralement celle d'un cylindre remplissant Tarière, dont une extrémité répond à la section de Tartère, et Tautre, dirigée du cêté ducœur et en contact avec le sang, est tantôt tronquée horizontaleraténi^ tantôt taillée en bec de flûte,'quelquefois aiguisée en cône. ' •

Au début, le caillot est généralement dHin rouge foncé; puis il passe peu à peu au blanc jaunâtre. Que devient-il plus tard ? Ici se présente la question de l'oblitération définitive des artères. Béclard pensait que Torifice du vaisseau, déplus en plus resserré, se trouvait à la fois fermé et réuni par la lymphe coagulable. Le caillot commençait à disparaître à sa base pour laisser les parois de l'artère adhérer entre elles; pour Tor* dinaire, ces adhérences remontaient peu à peu jusqu'à une petite distance de la première collatérale; elle bout de Tartère était ainsi transformé en un cordon 'fibreux, qui lui-même, diminuant insensiblement, se réduisait en tissu cellulaire et finissait par disparaître en se confondant avec les parties voisines.

M. Manee croit, aii contraire, que le caillot se transforme toujours en' une trame fibreuse. 11 a vu;- dit-il, des stries rougeàtres apparaître dans les couches les plus externes du caillot, et il pense que ce sont des vaisseaux absorbants destinés à reprendre la matière colorante du sang; une fois cette matière résorbée, ces stries se décolorent, deviennent solides, et forment la base de la trame fibreuse en laquée se transforme le caillot. Pour s'assurer de la vascularité de ces stries rougeàtres, il a tenté très-^i souvent d'y pousser des injections fines>et n'a réussi que deux fois. Tou« tefois deux faits positifs n'auraient pas été d'un faible appui pour sonopinion, s'ils étaient en effet positifs, et si l'auteur n'avait pu être déco

234 DES ÂaTÈaes. ^^ÊB

par de fausses apparences. Hais outre que rorganisalion des eaillots ^ guins en général est aujourd'hui re poussée par toutes les données t^^ physiologie eipérimentale, c'est en vain que M. Nolta a recherché la y^ cularJsutioM annoncée par M. Mao oc dans des caillots artériels qui avaient persisté de longues années; et les mêmes faits proteslcnt également contre la théorie de Béclard, du moins dans sa trop grande généralisation.

Romroê^ 60 ans ; amimté du hras ; moft U Îî2* jour, — L'artère eâ obturée dans une hauteur de 25 millimètres par un catllol Qbritietu tilanchâlre, homogëue, non fascularisé, adhérant dans toute sa hauteu aux parois artérielles qui ont conservé leur épaisseur normale ; it Toi détruit les adhérences en un point, on trouve au-dessous U tunîqu interne lisse et polie.

Bommêj 60 uns ; amputé du braa ; U bout de V artère ist réséqué dan um autre opération dix-huit mois après. — Caillot 5brineui, rougeâtn de 2 centimètres de longueur^ adhérant dans toute son étendue à la Cu interne ilu vais seau ^ sans traces de vase ularisat ion. mi

Enfin Blandin avait disséqué, en 1830, l'arière fémorale d'un howoM de 60 ans^ qui^ huit ans auparavant j avait eu cette artère liée pour ti anévrisme* Le bout supérieur était fermé par un caillot qui adhérait t Udement aux parois du vaisseau. 11 y avait pareillement un caillot âbf netii: dans le bout inférieur.

En conséquence^ selon M- Notlaje caillot une fois formé augmente r dens Lié en avançant en âge; son adhérence avec la tunique interne d vient lelltiinent intense qu'on pourrait croire au premier abord à léi fusion ; mais si on laisse macérer la pièce quelque temps, ou te voit séparer parfaitement de la tuniqne interne, qui même a gardé en pan son poli. Senlenient, en se coodensanti le caillot diminue (>lu§ ou inol de volume^ surtout au voisinage de la section du vaisseau ; et les tuniqv artérielles le suivant daus sa rétraction « Tartère oblitérée aû'ecte quelqr fois la forme d'ttn cône tronqué. Mais celte condensation du caillot 1 jamais amené une diminution égale à la moitié de son volume primit et au bout d*un certain temps, que l'auteur évalue à plusieurs mois^ t aurait atteint ses dernières limitesi et le caillot resterait iDdétinimeiiU tionnaire. m

Des conclusions aussi absolues demanderaient à être appuyées siij plus grand nombre de faits; et déjà l'auteur admet une exception p< les artères ombilicales qui se transforment constamment en cordons breuxp Je reviendrai sur ce point en traitant du développemeot des j tères; tuais cheî l'adulte même, certains faits semblent contredire

STRUCTURE ET PROPRIÉTÉS. t286

théorie de M. Notta; ainsi les deux boats d'une artère liés dans sa continuité apparaissent, après la cicatrisation complète, réunis entre eux par un cordon fibreux; et Ton voit quelquefois même, après les amputations, un cordon fibreux qui s'étend du bout du vaisseau à la surface de la cicatrice.

11 (àut dire que déjà M. Nélaton avait porté son attention sur ce cordon fibreux, et Pavait attribué à la cicatrisation d'un petit canal muqueux étendu de l'extrémité de l'artère à la surface de la plaie, canal formé lui-même par la rétraction de l'artère qui entraîne avec elle le fil de la ligature. M. Notta adopte cette explication pour un certain nombre de cas, mais non pour tous ; et voici comment il explique la formation de ce canal muqueux.

Le point de l'artère qui a été embrassé par le fil est mortifié, comme nous l'avons dit, et éliminé par une inflammation suppurative. Si cette inflammation est contenue dans de justes limites, Textrémité du vaisseau se recouvre de bourgeons charnus et repose bientôt sur un tissu de cicatrice. Mais si l'inflammation est plus intense, elle peut prendre le caractère d'inflammation ulcérative, et détruire dans une certaine hauteur les tuniques artérielles au même niveau que le caillot. De là deux conséquences : d'abord la présence d'un trajet fistuleux remplaçant la portion d'artère détruite ; puis, ce qui est plus grave, une destruction du caillot qui peut comprendre toute sa hauteur, et alors une hémorragie inévitable. Le plus souvent, toutefois, le caillot n'est détruit qu'en partie ; l'ulcération s'arrête , et le trajet fistuleux, en se cicatrisant, donne naissance au cordon fibreux signalé.

Quelquefois le caillot est détruit dans une certaine hauteur avant les tuniques de l'artère ; chez une femme morte d'infection purulente au 21* jour d'une amputation de cuisse, M. Notta trouva l'extrémité de Tartère fémorale affleurant la surface de la plaie, mais dépourvue de caillot dans une hauteur de i millimètre, et formant ainsi elle-même une sorte de canal jusqu'au caillot. Ce canal était baigné de pus, ainsi que la face inférieure du caillot qui l'obturait en haut. Chez un autre sujet, mort également d'infection purulente, au 3Tjour d'une amputation de cuisse, il y avait d'abord un petit trajet sinueux de 1 centimètre de longueur, qui de la surface de la plaie allait aboutir à l'extrémité de l'artère. Puis on trouvait l'artère béante, privée de caillot dans une hauteur de 1 centimètre; et dans cette hauteur ses parois, baignées de pus, paraissaient mollasses, friables, mortifiées.

Quelquefois même cette destruction du caillot s'opère avant que la

ligature soittombée. Un amputé de cuisse meurt d'infection purulente

2m DES AETËBES. 1H

&u bouidâ sept jours, La ligature tenait encore ; un caiUot terme dL^j^^ ratt à )a tunique inîerne dans une étendue de 3 centimètres. Mats à s an 3 minimètres de la ligature^ il ne remplissait que la moitié de Tarière dont le reste était occupé en ce point par une sanie noirâtre.

Chez un autre, mort le 13^ jour^ la ligattire tenant toujours, un caiUo très-denae emplissait Tartère et y adlit^rait dans une étendue de 65 miUi mètres. Mais son eilréraité infeieure était moins dense, ïioiritre, el ces sait brujiquement à 5 millimètres de la ligature; Tespace compris éntr ces deui pmnts était reiu[ili par une sanie brunâtre , et les parois art^ ffieUâSf ramollies, noirâtres, se déchiraient faciiement à 3 milUmèUx au-dessus du QL^ sous l'intluence du légères U-actions.

Dans ce dernier cas, l'auteur admet uue gangrène de Texlrémité c l'artère; dans l'autre, il n*i)se aceuser la lésion du vaisseau; et il dit avo vu deux rois des caillots datant de 4 et de S jours, ramullia et transfo mi% eu saaie à leur centre ; le premier de ces caiilots était même floltftr dans Vartère^ en sorte que raitéralion semblerait exclusivement prupi au caillot lui-même. Ceci ne sera pas admis saas contradiction, et question réclame évidemment de ïiouvelles recherches.

Mai» ce qui est du moins certain, c'est que la fonte du caillot peut s* teudie très haut; et Taj tère se vidant de la sanie peut revenir surell même et se transfoimier exceptionnellement en cordon Ûbreux; M^ N0I a disséqué nn cordon de ce genre long de 2 cent 1 maires, et où tes parc artérielles élaient d'aufaut ptua reconnajâsables, que dans quelques poiG elles irétaicnt pas eticore adhérentes* En sorte que les cordons fibffli qui font suite à une artère liée et oblitérée peuvent provenir de ces tn sources :

l' Le trajet tistuleuîE déterminé par la rétraction de rartèreel enti tenu par la ligature ;

2* La destruction de Tartère et du caillot tout ensemble dans une ci taine étendue ;

3** La destruction du caillot avec conservation des parois artérieUe alors constituent réellement le cordon fibreux.

M* Notta conclut de ses recherches que Tobstacle aux bémorragîi après la cbute delà ligature, n'est autre que le caillot et Tunion plu& moins forte de ce caillât à la tunique inlerue; et Ws bémorragi^ cooiJairei seraient dueSt non à une rupture prématurée déterminée pal rétraction de rartére, mais bien aux altérations diveties qui umpéche^l développement du caillot ou le détruisent lorsqu^il eat formé. ^ A cet égard, il faudrait distinguer les hémorragies qui proviennti

ine Cl ileiJ

STRUGTUm KT PROPRIÉTÉS. S87

la chute prématurëe de la ligature^ de celles qui airiTent plut tard ; et même, parmi celles-ci^ M. Notta ne tient pas assez compte de celles qui sont dues à un effort intempestif du malade. Il faut bien confesser aussi que ses conclusions vont un peu plus loin que les faits, et les faits euxmêmes s'écartent tellement des résultats fournis jusqu'ici par l'expérimentation^ qu'on se demande à bon droit si une telle différence tient uniquement à la natui*e des sujets. Sans méconnaître les progrès accomidîs, je répéterais donc volontiers ce que je disais dans ma première édition, que cette grave question de la ligature est encore loin d'être complètement éclairée; et qu'il est urgent que quelque investigateur consciencieux, comparant entre elles toutes les observations, toutes les expériences, constate la cause des variations des phénomènes, pour arriver enfin à des conclusions stables et définitives.

Dans ses essais sur les animaux, Araussat avait été conduit à un curieux procédé qui semblait devoir donner plus de sécurité à la ligature, et qui, bien que n'ayant pas été jusqu'ici appliqué sur l'homme, ne mérite pas qu'on le laisse ^^ oubli. Je veux parler des m&chures»

Nous avons vu qu'en étreignant fortement l'artère avec une ligature fine, on coupe les tuniques internes sans léser la celluleuse ; on arrive au même résultat en comprimant le vaisseau entre les mors« arrondis de la pince à baguettes. Jones assure que cette seule opération lui a suffi chez des animaux pour oblitérer de grosses artères par l'épanchement de la lymphe coagulable. Les expérimentateurs^ français n*ont jamais obtenu de résultat pareil. Les sections intérieures se sont toujours cicatrisées, sans que le choc latéral du sang eût même décollé les tuniques internes de l'externe. Mais si l'on place une ligature k demeure au-dessous des mâchures, le caillot qdi se forme adhère, par l'intermédiaire de la lymphe, à toute la surface des petites plaies circulaires. Que Ton en fasse une ou plusieurs, qu'on les pratique transversales ou obliques, l'adhérence ne manque jamais de se faire, même au niveau des plus grosses collatérales. Quatre jours suffisent pour assurer l'organisation et la solidité de ces

- adhérences (1): On peut donc alors' enlever la ligature, qui n*est ici qu'iln moyen accessoire, et serait égaletnent bien ^ppléée pat la compression oii tout autre moyen d'arrêter le cours du sang. Ce procédé mériterait

. d'être appliqué sur l'homme, surtout lorsque l'on a à lier une artère au voisinage d'une grosse collatérale, spécialement dans les cas d'ané- Trisnie, et il me parait apfielé & rendre de véritables services, à moins

(1) J'ai rendu compte de ces expériences, dont Amussat m'avait rendu témoin, dans la Gasette médicale, 1S33, p. 261.

que respérience ne Tienne à révéler des mcQDvénients jusqu'à pnésent Inaperçus*

Le désir d'éfiter les dangers qui accompagnenl encore la ligature a fait remettre en honneur dans ces derniers temps, pour la cure des taévrismes, une mclhode déjà ancien ne j la compression sur Tarière aa» dessus de la tumeur, U est remarquable que les premiers qui j émeut recours ne songeaient qu'à modérer le cours dn sang !?ans Tempècher tout à fail; mais vers la fin du siècle dernier, sous llnspiiation de J. Bu n ter, on imagina que la compression devait avoir pour effet de coller entre elles les panns de l'artère par inflammation adhésive; Sâbatier, A. Cooper, Scai'pa se rendirent successivement TtScho de celte théorie, jusqu'à ce que Freer de Birmingham l'appuyât de deux expériences sui les chevanij dans lesquelles la compression avait été porlëe si loin qu'elle avait enflammé à la fois Tar 1ère, les muscles et le tissu cellulaire. Dès lors, la doctrine passa en force de chose jugée, à ce point qu'eu 1816 et en 18iS, Dupuytren, ayant guéri deux anévrismes poplités par la compressioti de la fémorale, cl ayant reconnu que l'artère n'était pas oblitéréi au niveau du point comprimé, tï'en pei-sisla pas moins dans l'idée queU compression avait pour résultat V adhésion mutuelle des fïaroiê oppùêéa du vaisseau^ et roUitération complète H inévitabie (1), Toute la géoéralHID

(Il Je renreTraif pour rbieioir» de cette mélhode, à rexcelleut Trmié de M. Broea^r iesan/vrùmett p> GbZ et suW. Je n'y relèverai que denx: polatsî Fauteur rapporte h A, Cooper» en 1803» la première menllOD de T^dée de ToHllÉraUon de Tanère Hais Sabatier écrîTaiien 1796 : t On pensait que U compinfilon pi^uvait procurer la consolida lion de IViuverture faite aui artères sans obll* lérer ces vaifseaux en entier^ < « < Cependam on pense généraicmeni qut ieun paroii se cotknt ensemble, et que ta comprestion et la ligaturé affitteni l'um comme l'autre, i M. Broca rapporte ensuite k Dupuytren l'tiODneiir d'avoir démontré que l'artère eomprimée ne 4*oblitéraii ni par adhésion ^ ni par eoaffuh" Hûn du sang. Certes^ après ses deux observations^ la eboâeedtdû être démontrée pour Dupuj'treD ; mais te Fait est qu'elle ne le fut ni pour luU ni pour ses élêrei. En tSis et ISIO» Dupu)'treD présentait ptnsleurs de ses malades à la Société deit Faculté, saui dire un âeul mot du mécanisme de la guérlson. En tâl9^ Breacïiet publiait, dans ea traduction de Hodgson, t. 1^ p* 24&, t' observation du premier sujet guéri, sans aucune remarque qui Indlquftt qu'il en avait compris la portée* In&n^ en IS21, dans rédilion de Sabatler anoolée par Sanson et Bégin, soua la yeui de Dupuyiren, une note spéciale fut consacrée à établir que le tait de VM%îérùtion inémtable est démontré par une multitude SobssrvûUons, d'esfpérien' ees et d'oumttures 4$ cadavres; bien plus, c'est depuis quHl a été mis hors de dQuîe^ que la liffâture a été universcliemenî préférée à la compression^ pour H guérison de* plaies artérielles. Cette note se retrouve encore dans la dermlère é4itîon de J8I3, I. lll, p. i&4«

qui suivit conserva pieusement la croyance que la compression devait oblitérer le vaisseau ; seulement, les expériences sur la ligature ayant ruiné l'idée de Tadhésion des parois^ quelques-uns pensèrent que la compression agissait en procurant la formation d'un caillot, et moi-même je pn)posai> pour obtenir plus sûrement ce caillot^ de commencer par établir une première compression soit au-dessous, soit au-dessus du sac anévrismal; puis une seconde au-dessus de la première^ pour enfermer dans l'espace intermédiaire une sufûsante quantité de sang. M. Leroy d'ÉtioUes, en 1835, revendiqua le procédé de la double compression sur le trajet d'une artère saine; il avait fait, disait-il, des expériences pour en constater l'efficacité; seulement, afin d'accélérer la formation du caillot, il ajoutait Tapplication de la glace, ou bien encore l'acupuncture et le galvanisme. Neuf ans plus tard il publia une note toute nouvelle sur le même sujet ; ses expériences, disait-il, lui avaient bientôt montre que la double compression, pour réussir, devrait être continuée pendant un temps trop long pour être d'une application usuelle ; 11 ne pariait plus de la glace, ni même, en ce qui le concernait, de l'acupuncture ; c'étaient les injections alcooliques qui s'étaient offertes d'abord à sa pensée^ puis l'électro-puncture (1). Tout ce qu'on peut inférer de ces assertions quelque peu contradictoires, c'est que la double compression sur un vaisseau n'a guère plus de chances de réussite que la compression simple ; et si Ton excepte les deux expériences de Freer, qui demanderaient à être répétées, je ne connais aucun fait qui permette d'espérer l'oblitération d^une artère par la compression. Quand on emploie celle-ci entre un anévrisme et le cœur, M. Bellingham a établi le premier d'une manière scientiûque que la guérison s'opère alors par la déposition de caillots ûbrineux dans la tumeur ; et M. Broca a mis hors de doute le fait de l'intégrité de l'artère par la comparaison de dix-sept autopsies d'anévrismes traités et guéris par la compression. Maintenant, comment se déposent ces couches ûbrineuses? C'est une question qui sera mieux à sa place dans le chapitre que je consacrerai à l'étude du sang; c'est là aussi que je reviendrai sur la double compression au-dessus et au-dessous de la tumeur pour aider la formation des caillots, idée émise, comme on voit, depuis plus de vingt ans, et qui peut-être ne méritait pas l'oubli où on Ta laissée, et où je l'ai laissée moi-même tout le premier.

Au total, la compression sur une artère saine est donc un moyen tout

(1) Voir LUfranc, thèse citée, p. 89 ; — Gazette des hôpitaux, 1835, p. I5î; — Gazette médicale, 1836, p. 208 et 239; — Leroy d'Êtiolles, Recueil de Lettres et de Mémoires, 1844, p. 270.