I. ly

tenléi

2m liES AKÎEKËS.

à fait iiiuâoire jpoiït en obtenir robli titrât ion ; ai œ bul n^n ûïé «ll^iut jiuqu'à présent par aucun procédé avec autant ûq svcurilé que ptir Ia

ligaturt^

Dans l^applfcaLion de la ligature, comniti dans les dlf€fS eisab tentéi pour la modifier ou la remplacer, on a ti>tj|oura vu f|ue ta priodj torue de rarlére réside dans sa tunique celluleus^. t^es autres m h sûUi le moindre «nbrt, celle-ci résiste; et comme 11 a été dit i|titfl aulnes âoni sptkialenient iiujetlesaui concrélli^u:; athémmatt^iis^t^Si tftiViItt* maU'Uijes, Êlc.,on comprend comment, dans la grande majorité des cù, ii; kysle des an*? vrismes est constitué uriîfiuement par celle lui]t«|tii;*, let autres ayant été atléréoa d'abord par quelque dégénérescence, et romptMS ensuile par l'eObrt latéral du sang. Scarpa même avait été plus loin, et prélendu que dans tous les cas lo$ tuniques internée sont rumpues{l). Mdis on a produit depuis un certain nombre de pièces patboUjg^qiiei dane k-$quetles toutes les tunlquas étaient dilatées dans nu point circouKritr et for m aient ens^^mble leé parois de la tumeur.

On admet donc gënéralBuient aujourd'hui deux varytés d'aué%nâiiie : Vanèt>rhTn£vraij résultant de la dilatation de toutes iei» tuniqiie^^ H Toné* uriime mixte tmUrrKy dénomination bigarre» qui signiGe que te 8tc iné* V ris mal est formé uniquement par ta tunique externe. Mais on eat mmns d'accord sur une troisiemii variété, dite anévrimif miœte intern^^ qui serait formée par la protrusion de la membrane interne seule au travers d'an

STRUCTURK ET PHOraiÉTrKS. 291

pour mettre fn êoidence la nature des anévrismes vrais (1). Dieu ine garde de dire que des expériences aussi futiles aient jamais prouvé quelque cliose; mais voilà du moins ce que l'auteur entendait prouver. Enfin on s^est armé contre Tanévrisme mixte externe de deux expériences dues à J. Hunter et à Év. Home^ et que je relaterai en peu de mots. J. Hunier enleva couche par couche les tuniques de Fartëre carotide d'un chien, jusqu*à ce que l'amincissement de la paroi ne permit pas d'aller plus loin. Trois semaines après, la plaie extéiieure était fermée, et les parois du vaisseau plus solides que jamais. N'était-ce pas cependant cette réunion si prompte des parties molles qui avait soutenu Tarière et fait obstacle à sa dilatation? Ëv. Home répéta rexpérience, couvrit de charpie le vaisseau aminci, pour empêcher la réunion immédiate ; et six semaines plus tard, il constatait, disait-il, que Tarière était à Tétat normal, et que ses parois avaient recouvré leur épaisseur et leur aspect naturels (2).

Remarquons d'abord que ces deux expériences avaient une bien autre visée ; J. Hunter et Ëv. Home voulaient prouver que Tanévrisme résulte de la dilatation de toutes les tuniques, et non d'une seule, quelle qu'elle fût, Tinlerne ou Texteme. L'expérience de Home peut passer aussi pour complètement illusoire, puisqu'il retrouva les parois de son artère avec leur épaisseur et leur aspect naturels. Mais surtout il ne fallait pas oublier que Cruikshank avait opposé à J. Hunter une expérience bien autrement décisive ; après avoir enlevé autant qu'il avait pu des parois d'une artère, il Tavait tenue isolée des parties voisines, et, empêchant ainsi toute adhérence, il avait vu survenir un anévrisme. J. Hunter répliquait que jamais chez Thomme une artère ne serait ainsi isolée. U ne voyait pas que Tobjection se retournait contre lui-même, puis(]ue chez Thomme, selon sa propre doctrine, tout anévrisme est pi'écédé d'altérations du tissa artériel que l'expérimentation ne saurait imiter. L'expérience de Cruikshank, si elle est exacte, n'en démontre pas moins que les tuniques internes peuvent se prêter à la dilatation, indépendammeut de la tunique externe.

Du reste, puisqu'il est aujourd'hui hors de doute que toutes les tuniques se dilatent quelquefois ensemble, on ne voit pas pourquoi Tinlerne ne se dilaterait pas à travers une rupture des deux autres. Seulement la question, étant d'ordre pathologique, ne saurait être résolue par voie expérimentale, et ressort exclusivement de l'observation. Sachons donc ce que celle-ci a déjà révélé. A. Dubois et Dupuylren ont présenté à la Société de la Faculté une aorte portant deux anévrismes par dilatation de la tunique

Cl) Hallcr, De inotu sanguinis per arUrias; Opéra minora, t. 1, p. 85. ['2) OSuvr, complètes de J. Hunter, t. 1, p. (i03 cl GOi ; cl t. 111, p. 0;;t).

21*2 DES AH r tu ES.

ii^Lêi'ne el de la lunj<|ue eitt^nii?, la luuEculeu&i: tHiitii iuui|me ; i tard Dupiiytren en a mon! ré deux autres à rAcadémie de médectiie, une artèri^ poplitée (J), Il est i^rai que Béclard» à ritispt^ctioii de la pre* mière pièce, rejeta Tin terpréLat ion d'A* I)u!hm!j H de llupuylren ; et M* Bérard allègue encore aujourd'hui que le développement d*utie fâu&ee membrane dan^ le kysie unévrismal ei Tapparente eonti nulle do ct^tte fatisn nienibrane avec la tiitiique inlerne de Varlère oijt pu induire mi erreirr. Il est fâcheui qu'on n'ait jamais trouve de pareille iiiembrane daûf; un anéfrisme farmé par la tunique celluleuse; toujours Id kjitte est taptsié par des caillot;» Htirioeux. M* Gerd^ jeune m'a fait voir une aorte dilatéÊ par p1ut^iL'u^â ant^Tmmes, dans leî$quels il est resté pour mal de toute évidence que la tunique intenie ^e prolongeait dan^ les k^&taîï, £im ntïcune solutioQ de continuité, k travers un éraillemtmt ou une rupture museuleuse. Mais d^un autre côlé, est-il vrai que la tunique interné forme setïle la tumeur, el que réraillement ou la rupture entame mkm la celiuleuse ? Cest là encore une imagination pure. Dupu^'lren a dit tit^ explicitement, par eiemple, que son artère popljtee , ayant acquti le volume do T aorte, présentait deux anëvrismes formés p<xr la diUtiaiimtéti inniques int&rne H ej:temej la prtmicTe ayant travemû un éraUUméni d# ta tunique moyennf. Sur la pièce de M. Gerdy, évidcmmeni là edluleus? était dilatée^ mais non éraillée; la tunique musçuleuse était ou ënillét! ou rompue ; dans tous let^ cas, on constatait avec la plus grand® fscdité

STRUCTURE ET PROPRIKTÊS. 2i>3

ou moins à raltération chronique des deux autres. En voyant ceiles-ci rompues par la ligature, par la torsion, par les mftchures^ sans que la cdluleuse demeurée seule subit aucune dilatation sous le choc du sang, j*afais été conduit à penser que, dans la production de l'anévrisme, elle avait dû perdre de sa résistance normale. Je ne voudrais pas dire encore qu'elle ne soit jamais altérée ; et dans la dernière période, elle finit par se rompre comme les autres ; mais au début, dans Timmense majorité des cas, on peut la considérer comme saine. Dès 1728, NicboUs avait fait voir qu'une insufflation énergique dans l'artère pulmonaire déterminait la rupture des tuniques internes, et la dilatation instantanée de l'externe, qui se distendait en tumeurs anévrismales (1). Sur les animaux vivants, si l'on porte une pince à baguettes sur une artère de gros calibre, de manière à briser ses tuniques externes dans le tiers seulement de leur circonférence, et par deux coups dirigés comme si on voulait en détacher une losange, on obtient presque toujours en peu de temps une tumeur anévrismale. M. Carron de Villards, à qui appartiennent ces expériences, a montré à M. Pacoud de Bourg un anévrisme produit de cette manière (2). Enfin, nous verrons tout à Theure que la celluleuse supporte généralement aussi bien la pression de la ligature au voisinage de Tanévrisme que partout ailleurs.

Cette force de résistance sert à rendre compte d'un dos phénomènes les plus curieux deThisloire desanévrismes, savoir : l'implanlation des artères qui naissent du tronc anévrismatique sur le kyste celluleux. Supposez que les tuniques internes de Taorte soient détruites autour de l'origine de la mésentérique inférieure, celle-ci ne tiendra plus au tronc principal que par la celluleuse ; et si la celluleuse vient à se dilater et à former un kyste anévrismal, la mésentérique insérée sur ce kyste pourra se trouver écartée de plusieurs pouces du tronc aortique, à proportion du développement de Tanévrisme. Mais alors, ainsi que M. Bérard l'a très-bien remarqué, la déposition du sang en caillots concentriques et adhérents à la face interne du sac, et peut-être aussi Texhalation de la lymphe plastique sécrétée par la celluleuse, devront, contre l'opinion générale, oblitérer ces airtères; et c'est ce qui a lieu en effet dans tous les cas d'anévrismes mixtes externes, à moins que la portion du sac où s'ouvrent les artères collatérales ne soit munie de la membrane interne, et ainsi dépourvue de caillots; à moins encore que, ces orifices se trouvant très-près de Touverture de communication entre le tronc artériel et l'anévrisme, le choc du

(1) Philosophical Transactions, 1728, n^ 402, p. 440.

(2) Velpeaii, mdecine opératoire, 1839, t. 11, p. &2.

iH* WS ARTERES,

,sang liquide n'ait empêché lescaillots de se l'ormerXe phénomène ûèI d'uiv iitîiiaiue importance pour rappUeation aux anévrismes de lu méttiode de Brasdor, puisqu'il convertit une artère criblée de coLlatéralcâ en un cai: unique et désormais sans communications (1). Mais l'int^iitë persistante de la celluleuse a des conséquences bien plus importantes encore pour U médecine operaloire. J. Hunier^ supposant toutes les tuniques de rarlène altéiéeSj non-seulement au niveau de la poche anévrismale, mais encore à une certaine distance, en avait déduit le prt^cepte de reporter laltgatun assez loin au-dessus de la tumeur, tj'idée fondamentale était r&ussê: d'une part raltération est presque constamment limitée aui tuniques internes ; d'autre partj dans le plus grand nombre des cas, celle altération est toute locale et s'arrête immédiatement au-dessus et an-dessous de t*anévrisme, La règle de Hunier n*est donc rigoureusement appticalilÊ qu*à un trcs-petit nombre de cas mal détermines, et qui réclament i& recherches ultérieures. Il ne Faut donc pas que le chirurgien s'en pràKcupe outre mesure, et qu'il s'imagine, par ciemple, qu'en rohservaiit il tombera toujours sur une portion saine de Tartère» qs'en la négligeant â tombera sur une artère net cssa ire ment altérée, Desaull, dans la première application de cette miîthode à ranévristne popliléj Ha Tartèrf poplitée ellemcnie, immédiatement au-dessous de Tanneau du troisicme adducteur; les ligatures tombèrent le IS* jour^ sans hémurra^ie. Quelques mois tprèa, J, Hun ter appliquait k son tour son procédé, et liait la crurale un

une pitié de Toir des observations ainsi racontées, je dirais Tolontiers ainsi travesties. L'opéré était un ivrogne qui se mit à boire dès le 7« jour après l'opération; qui eut un frisson violent le 8e, et n*en fut pas plus sobre ; en sorte qu'au 10^ jour, la cuisse et la jambe étaient enflées^ la suppuration par la plaie avait augmenté ; enfin le 1 le jour eut lieu une hémorragie qui se renouvela le lendemain et emporta le malade. Éverard Home lui-même, tout en accusant l'état de l'artère, concède cependant que rétrange régime du malade ne fut pas étranger à Tévénement. Je ne saurais analyser de même l'autre fait, dû à Vacca, et rapporté trop brièvement d'après Scarpa. Seulement, je vois que le sujet était un vieillard de mauvaise constitution, et que la ligature placée sur la crurale resta 25 jours en place sans qu'il parût une goutte de sang. Une tunique celluleuse qui supporte la ligature 25 jours avant de se couper, peut passer pour douée d'une résistance extraordinaire. Du reste, les deux bons chirurgiens, en disséquant les artères liées, s'émerveillent de ne pas trouver leurs parois réunies^ et ils en accusent l'altération de l'artère. Argument péremptoire pour qui sait que les parois artérielles ne se réunissent jamais (1).

Lisfranc, mû par les mêmes craintes, avait recommandé, comme nous l'avons vu, d'inspecter soigneusement l'artère avant de la lier, et si on lui trouvait une teinte jaunâtre, de comprendre sa gaine dans la ligature. Plus tard, n'ayant probablement pas de fait à lui propre, il ajouta, pour donner plus d'autorité au précepte, qu'il avait vu souvent Dupuytren agir ainsi avec succès (2). Qu'on ait réussi en liant l'artère avec sa gaine, là n'est pas la question ; la question serait de savoir ce qui fût advenu, si l'on avait lié l'artère sans sa gaine. J'ai eu tort d'ailleurs de dire que Lisfranc n'avait pas à cet égard d'expérience personnelle ; il a cité dans sa Thèse de concours un fait qu'il importe d'examiner ici. Il avait à lier la carotide primitive, et se méfiait beaucoup d'une petite dilatation qu'elle offrait au point où il voulait la lier. Il consulta la Section de chirurgie de l'Académie de médecine, qui déclara unanimement, dit-il, qu'on pouvait lier sans scrupule. L'opération fut faite, et neuf jours après l'artère se rompit au-dessoui de la ligalure restée en place.

Notons d'abord que, dans cette unique occasion d'appliquer ses idées, il les laissa en oubli, n'inspecta point son artère, et prit même grand soin

(1) Voir l'observation (l'Év. Home, dans les Œuvres complètes de Hunier, t. III. p. G8I ; — et celle de Yacco, dang Scarpa, ouv, cité, p. 236. — Voyez aussi Hodg8on, t. I, p. 283.

(2) Avenel, hègles générales pow les ligatures iV artères : Rpvue médicale, 1828, t. I. p. 367 ;— Lisfranc, Clinique rhir, de la Pitié, 1. 1, p. 282.

im * DES ARTftRES.

ik Vm]Gv de sa gaîti^. Mais la l'afon dunC robfervaUon c»t |ïréfietitée£il vniimi^nl d(!ploral>)e. Qui ne eroiiaU que c'est lu lignât ure qui a rt»mfHi l'artère'? Or^ il nVn est rien; la ligature lUait en place et dans le* meilleures conditiorïi du monde ; un calJJot da 4 eentlmèircs àe longaeat (j S lignes) ûcctipait le bout cardiaque ; el ee fui atj-desMUis de ce cadlal que J 'artère se rompit dan^ un mouvement intempestttde l'opéré, Eït*ct assez ? non ; peudant la vie on avait craint qua fartera ne fût malade : Tautopsie montra qu'elle était saine (1). Que tDut cela soit difficile à c^ïïci lier, je Taccorde ; setJement c'est un pauvre appui pour aoe doetfine que de pareilles observations.

Boyer, avant Lisfranc, s'était préoccupé de i'osâilîcâtion di^sartêrcfi mais c'était pour lui un cas extrêmement rare el qu'il oe semble pas âfotr rencontré. A tout hasard. Il conseillait pourtant de remplacer âJoi^ l«i^ ligatures piir le presse^arlère de Descbamps. M. Mitm^c recommande egi« kraent soit Je presse -artère, soit la li^aluru h cylindre de Sciirpa, poof les artères mises à nu dans leur continuité; maiâ pour celles qui $otii béantes k la surface d'une plaie^ dans les amputations par exemple, m procédé de Scarpa il en prërère un autre qu*il aUrilmt: à Dupu^lrc-n cl â Houï, et qui consiste à itUroduîie daîis l'artêra osiitiee un morceau ûe bougie ou tout autre corps un pc'u consistant^ et à aj>pliquer sur k imi une li<jature ordinaire. Ce qui suit veut être n^pruduit Itttér&lemenl* a J'ai plusieurs fuis essayé sur ks an i niauï vivants^ dit-il, d'inlrodouf

dans rartère nni rompre la celloleuse. Il avait vu enfin, chez le sujet de sa 4« observation, qui avait les tuniques internes ossifiées, l'oblitération du vaisseau suivre la marcbe ordinaire. Et pourquoi s'arrêter à des faits isolés? Hodgson, après avoir effrayé ses lecteurs et s'être effrayé lui-même aux récits d*Év. Home et de Scarpa, finit par confesser qu'un grand nombre de chirurgiens <mt vu des artères liées avec succès dans les amputations^ quoique leurs membranes fussent tellement encroûtées de matières calcaires qu'elles craquaient sous la ligature.

Est-ce à dire qu'en pareil cas on sera constamment à Tabrî des hémorragies? Non^ à coup sûr, puisqu'il s'en est produit après la ligature des artères les plus saines. Est-ce à dire même qu'il soit indiCTérent de lier une artère dans une portion saine ou dans une portion malade? Nul ne voudrait le dire ; ce qui est sain est sain^ ce qui est malade peut Têtre plus ou moins ; et il est possible que la tunique celluleuse soit rencontrée avec des altérations plus profondes que celles qu'elle a montrées jusqu'à présent. En conséquence, lorsqu'on aura le choix, on fera bien de porter la ligature sur l'artère saine. Mais ce qu'il faut dire et maintenir, c'est que la présence de plaques stéatomateuses ou osseuses n'a jamais amené après la ligature les dangers qu'une fausse théorie avait fait redouter ; c'est que dès lors ce n'est pas là un obstacle qui doive faire reculer ou même hésiter le chirurgien ; seulement ce sera un motif de plus de s'attacher à écarter les véritables causes des hémorragies, l'inflammation excessive du fond de la plaie, les écarts de régime, les émotions morales, et surtout les mouvements intempestifs du malade.

A peine est-il besoin d'ajouter que dans les anévrismes traumatiques l'artère est aussi saine près de la tumeur que partout ailleurs ; et qu'aussi personne n'a défendu de rapprocher autant qu'on le veut la ligature de la plaie artérielle. Mais lorsqu'au milieu d'une plaie enflammée et suppurante, il survient une hémorragie secondaire, l'artère béante dans la plaie ne participe-t-elle pas à raltëration phlegmasique; et n'est-il pas à craindre dès lors qu'elle ne se coupe sous la striction de la ligature? Question non moins grave que la précédente, et qui demande à son tour un examen sérieux.

Boyer avait établi en principe, pour toutes les plaies d'artères, de mettre à nu l'ouverture qui versait le sang pour lier le vaisseau audessus et au-dessous à la fois; et telle fut longtemps la pratique générale. En 1816, après une amputation de jambe, i'hémonagie se renouvelant toujours malgré plusieurs ligatures pratiquées dans la plaie, et revenant même plus rapidement après les dernières, à raison de raltération

croUtmîU quf ta pUngose impHtmil auœ membranes asriérîêii^M^ îlu|iti| se décida à lier Tartère crurale. Euhardi par \ù Kuccè«;, il gértérAil» i pratique ; ei conservant ïa règle de Boyer pour les pkles âttérJêlks i têSj dès quecelleg-ct dataient de liois jours au plu?^ ii profeîtisiJiU que là titniqueâ de^ artères étaient devenues tellement sécables qu^dliPS m couperaîenl inrailllblement sous la ligature ; bien plus, qu*Qn les éèehirw9i^ avec iifn pinces plutôt que de tes faire saiUir au delà de ia ploie. C'est fm^ quoi il insistait sur ce précepte nouveau, de décùuvnr le vahsi^f^au 0 I «n 6 pûucêB au mùins au-dessus de la plaiêf afin de pratiqurr la ligaiut* 1»médiate sur des parties saines [{},

Qu^il me soit permis de remarquer ici le dciublû vkê de la logifpt^ 4t Dupu^lreQ. £n possession d'un très-heau fait d'anati>mie patbologiquf, il le généralisait d'abord outre mesure; pu ta il en tirait des comêéquemstÊ pratiques qui en dépaâ^aient évidemment la [Kirtée* On pciuvail pi^meir dë& lOTs ee qui arriva eu efTet; dès que h pratiqua fut eonsuUéft, «llia donna le plus complet démenti k la doctrine. J'avais mis en Fffsni ék 1834 un certain nombre dVibservalions de plaie» d'artàrei tmilées pat la ligature du bout supénenr^ en prenant soin dû réparer les pUtcs n^^ centes des plates déjà anciennes ; le résultHt e&i itigniiiçallf.

Plaie d(! la carotide; Larrey lie lu brmi cardiaque lininédtntement aprl^f l'ftr^ lient ; gu^rtflon sans héDHirragie, P\a\& ût Viatique ÊStertm ; lifiiture tmniédiaie par M* VelpeiQ t gMétîion iim

Plaie d'une arêèrt eu jarret ; ligature de la fémorale le quinzième Jour ; guérl- 800 sans hémorragie (Boyer).

Plaie de la radiale; Dugès lie la radiale douze ou quinze jours après ; hémorragies secondaires.

Plaie de la brachiale au pli du bras ; M. Sédiliot la lie au-dessus vers le dixseptième Jour ; hémorragies secondaires.

Piaie de la radiale ; ligature du bout supérieur le yingtième jour ; séance tenante, la persistance des battements dans la piaie oblige à lier le bout Inférieur (Sédiliot).

Plaie des artères aniibraehiales ; ligature de lliumérale trois semaines après; hémorragie rebelle qui nécessite la compression au-dessus de la plaie (Nlchet).

Plate des artères de la jambe; anévrisme faux consécutif; ligature de la crurale le vingt-septième jour. Les battements de la tumeur persistent jusqu'au cinquante-unième jour (Nlchet).

Plaie de la brachiale; ligature un mois après; l'hémorragie persiste et oblige à lier le bout inférieur (Nlchet).

Ainsi, toutes les fois que la ligature du bout supéirieur a été appliquée dans les premières 24 heures après Taccident, elle a réussi de la manière la plus complète. Au contraire, appliquée après 30 jours, 20 jours, et même seulement i2 jours, le retour de Thémorragie par le bout supérieur a été un fait presque constant (i). J'ajouterai enfin ici deux autres faits qui montrent que la ligature du bout supérieur est déjà périlleuse dès le cinquième jour. Un homme avait reçu un coup de couteau au pli du bras ; cinq jours après, hémorragie; Lallemand lie Tartèrc humérale : sept ou huit jours plus tard, nouvelle hémorragie; compression énergique : Thémorragie se répète ; et le chirurgien se décide à désarticuler Tëpaule. — Une femme portait depuis deux mois un anévrisme au pli du bras, suite d'une saignée malheureuse; un médecin prend la tumeur pour un abcès, l'ouvre, an été le sang par la compression, et envoie sa malade à Thôpital. Le cinquième jour M. Yoillemier lie rhumérale; dix jours plus tard, hémorragie. M. Nélaton lie raxillaire au-dessous de la clavicule ; six jours après, trois hémorragies coup sur coup obligent à fouiller la plaie primitive pour y lier enfin les deux bouts de l'artère blessée (2).

A quoi tiennent ces hémorragies ? Dans les deux derniers cas. Tarière n'était divisée que dans une partie de son calibre ; mais ({iioi ! dironsnous que chez les sujets où le bout supérieur fut lié le piemier jour, il y

(1) Gazette médicale, 1834, p. 42.

(2) Alquié, Gazette médicale, 1841, p. 174 ; — Coflln, 1 .r/iii)'; qéu, de médectnM847, t. XV,p. 321.

DES ARIÊHEâ.

avait toujours eu section complète ? Sans prélêtidre hiëi* d'une Tâçtin absolue la paii que pe»it prendre Télendiie de la plaie art^^rîelle «u refewr opiniâtre des hémorragies, je dirai copencEant que pour moi U came U plus puiâsanie est dans Tétat de la plaie^ irriléi!, saignante, suppumnt^ devenue ainsi ua centre de fluxion où Je sang afflue de lu u tes parts» et ou le tronc principe lié, il revient par les collatérales et le bout inféneuf dilatés. Des ei péri en ces d'Ali son tendent à démontrer que les artères 4|ai se rendent à une partie enttamméej même sans plaie artcrielie ni Jésion des vaisseaui^ se dilatent d'une manière notable, Je me bornerai à npporter celle qui suit: Vn cheval atteint d'une violente intlammatiûo eu getiûu fut saigné à mort : après quoi Ton eicamina ausâitôt que powiblf des portions eMCtement corre!$ponddnte§ des artères aiiliaireât et Imcné* raies du côté malade et du côté sain : du cdté malade, l'arlèrc pcniail dans sa partie la plus grasse 12/ S** de pouce de circonf^renct?, et dans 11 plus ëtroile 7/8*"' ; tandis qne l'artère saine n'olfrait dans les points correspondants que tt/8" et 3/S" de pouce (J)é

Quoi qu'il en soit de la tbéorie. Je fait pratique subsiste, et ne permti pas de conserver pour les plaies artérielles la doctrine de Dupuftr^a* Quant auï artères coupées dans les amputations, on comprend qut h met ho rie d'Ane! ait toute cliauce de réiïssir, h quelque t^poqne que os zïoit, puisque là il n'y a pas de bout inférieur qui prête h riuîmorragiei^

Mais alors même la doctrine de Dupu^tren a rencontré une redoulalila opposition ; et le fait capital qui lut seiAait de bade. la iéaibiUté éùst arlÉiei J

DEVELOPPEMKM . 30i

22 centimètres. Huit ligatures fortemeni sen ces iureut es(»acées sur ce bout d*artère; toutes laissèrent la celluleuse parfaitement intacte, Lien que^ pour compléter les chances d'altération, les parois du vaisseau fussent en plusieurs points encroûtées de concrétions calcaires (1).

En conc]uron»-nous que les artères, au milieu d'une plaie suppurante, peuvent toujours être liées avec sécurité? Le fait de Dupuytren témoignerait à son tour contre une pareille exagération ; et d'ailleurs il n'est pas isolé. Blandin, ayant à remédier à une hémorragie de la tibiale postérieure, du 8e au iOe jour d'une amputation sus-malléolaire, voulut lier l'artère dans la plaie, et trouva ses parois tellement sécables quMl fut obligé de recourir à la ligature de la fémorale. M. Notta pense qu'il y avait là, non pas simplement ioûammation, mais sphacèle de Textrémité du vaisseau ; ce qu'il faut prendre pour une question posée plutôt que résolue. Quoi qu'il en soit, du moins est-il certain que ces cas sont fort rares et ne sauraient contre-balancer les faits qui ont amené M. Nélaton, après moi, à adopter ce principe, que la ligature des deux bouts de Tartère, dans les plaies qui suppurent, doit être préférée à la méthode d'Ane].

§ 8. — Développement.

Nous avons vu dans les considérations générales sur le développement de l'embryon, que les artères aorliques étaient primitivement doubles; j'ajouterai ici quelques détails, toujours d'après les travaux de M. Serres.

Au moment où, sur l'embryon du poulet, on aperçoit les artères ombilicales, elles s'enfoncent sous la face abdominale de l'embryon et se placent aux côtés des vésicules qui représentent les vertèbres ; l'une à gauche, Tautre à droite, suivant une direction toujours ascendante, et distantes l'une de l'autre de toute la largeur de la colonne vertébrale ; et de la 40« à la 50<^ heure de l'incubation, elles vont rejoindre séparément la partie du canal du cœur qui doit former le bulbe de l'aorte. Ce ne sont là encore que les aortes dorsales ; et il n'y en a pas d'abdominales. Cellesci apparaissent de la 50« à la 60« heure ; ce sont deux branches isolées qui se forment plus inférieurement, et rejoignent les deux premières avec lesquelles elles s'abouchent. Ainsi ce premier temps de formation nous montre quatre aortes d'abord, disposées bientôt de manière à n'en plus former que deux, une pour chaque moitié du poulet.

Leur fusion en une seule a été suivie pas à pas. Sur des œufs incubés

(1) Courtin, De la ligaturé des artères dans les hémorragies consécutives. Thèse inaug,, Paris, 1848.

1>ES Ain EUES,

Oîi heui^i M. Stîires ks a Irouvéea réunies en un seul tronc eu biut de

région dorsale ; à 68, 69 et 70 heui-eg, k réimion éiait effetluêe da loute celte région et dans la moïlié de Taotte abdominale; au 3* jour quelquerois à la S3« lieure, l'aorte ne forme plus f^y'un leul tronc* F sieurs fùh. M, Serres a remanjué uti petit sillon on s'était elTectu^ jonction ; d'autres fiiii, il a vu la réunion opérée sur deux ou trms pd à la toi a, Taorta restant double dans les points intermédiaire?. m

Touk'S les artères médianes et uniques desanititaux sont le résuitw ce mécanisme de formation ; ainsi il y a d^bord dtMit arlèrcs basilai qui plus tard se réunissent en une seule ; quelquefois la réunion ne m qn*en avant et en arrière, et au centre Tartere se pré?^ente sous forme f neau ; M, Serres a vu cinq ou eîx foiiâ cette variété ehez riionime ; lied eu avait rencontié un eiempte; en tin, Blbes a trouvé avec Cliaussiin un enfant de 3 ans, les deui artères vertébrales placées parallèlâfl sous la protubérance annulaire, sans tWtner de tronc basilaire, maisl rapprochées et presque collées Tune h Tan Ire, communiquant ensft par trais troncs gros et trèsnîourts. Ces faits avaient mis Ribes sur H du giund â}âlènie dêcouveit et expliqué par M« Serres; ainsi poiHl tère basilaire, pour rarlère spinale antérieure, pour la commun! antérieure, Hibes avait bien aperçu quelles étaient formées par demj tère:* tendant à se réunir et à se confondre ; et il ajoutait même ci i-oles remarquables : « Je crois que cette opération se fait par le I mécanisme que le développemenl de l'os canon (l). »

Ainsi déjà, par un arrêt dans le mouvement de conjugaisoni ^^6X|I nalurellement la plus grande partie des anomalies du système art| anomalies dans lesquelles on trouve deux artères au lieu d'une^ ou, nous servir du langage ordinaire, un tronc artériel bifurqué bien 0usdu lieu ou il a accoutumé de te faire. Car ce que M. Serres a Taorte et des artères médianes peut s*étendre à tons les troncs arti tous résultent plus ou moins de la jonction des branches terminal avant eux dans Fintimité des parenchymes, et marchant isolé m ei rencontre les unes des autres, puisse rapprochant plus ou moins ji la fusion unique. Ainsi, au lieu de dire, comme récemment ei toutes les arlères naissent de l'aorte, et le système sanguin se dével de dedans eu dehors , il faut dire que toutes les artères se ruii4

^li Serres, Qiiatfiéme mémoire Lnt de t^jmétriç n d§ cojjjuç, du Banguin. — Itilie*, Obtervalion ^«r une productioi^ msn^rafituse , clc \ . ^énér, de médHint^ l, VJH^ p. 407.

Taorte, et se formeDl isolément dans leurs organes. Et c'est ainsi que doit être entendue cette autre grande loi de M. Serres, relative aux monstruosites par défaut, qu*un organe manque parce que son artère ne s'est point développée.

Les anomalies des artères dépendant d'un arrêt de développement devaient avoir leur représentation normale dans les animaux inférieurs ; or^ on sait que chez la plupart des reptiles l'aorte est double à sa partie supérieure, et chez les crapauds spécialement, elle est double en haut et en bas^ et simple uniquement à la partie moyenne dans retendue d'environ 8 ou 10 lignes.

Les anomalies dépendant d'un excès de développement sont plus rares; ce sont les cas où la force de conjugaison s'est exercée dans une plus grande étendue que de coutume, et où, comme on le dit, les troncs artériels se bifurquent très-tard. Enûn, la formation isolée des artères par leurs derniers rameaux permet de concevoir comment certains d'entre eux s'abouchent quelquefois avec des branches différentes^ et par exemple comment l'obturatrice est fournie tantôt par l'épigastrique^ et tantôt par l'iliaque interne. Ainsi s'éclaircit tout à coup à nos yeux cet obscur chaos du système artériel, avec ses mille variétés et ses étranges anomalies.

On sait que chez le fœtus entièrement développé, la circulation ne ressemble nullement à celle de l'adulte ; que le sang veineux et le sang artériel se mêlent dans les oreillettes par la communication du trou de Botal. Sabatier a pensé que tout le sang de la veine-cave inférieure et le sang régénéré delà veine ombilicale, passant directement dans Toreillette gauche par le trou de Botal, était chassé principalement dans les carotides et les sous-clavières qui le transmettent à la moitié supérieure du corps, tandis que l'oreillette droite ne recevait que le sang appauvri des veines supérieures, et était transmis en presque totalité par l'artère pulmonaire et le canal artériel dans l'aorte descendante. De cette manière, la moitié inférieure du corps ne recevrait donc que le sang qui a déjà servi à la nutrition de la moitié supérieure ; et Bichat, qui adopte la théorie de Sabatier, explique par là la faiblesse relative des parties situées sous le diaphragme, et la lenteur de leur développement. Mais nous avons vu que cette infériorité de développement se déclare dès les premiers moments de l'évolution embryonnaire, et même avant l'apparition du système sanguin ; et d'ailleurs rien n'est moins démontré que la théorie de Sabatier. Méry professait au contraire qu'une partie du sang de l'oreillette gauche refluait dans la droite et dans le ventricule droit ; et entre auttes preuves, il faisait voir que chez le fœtus, rorcillelte droite, le ventricule

UES AHTÉRES,

dmil tiC fartèie puimoudii-tî otlraienl uue uipacilé ûé ntoUté eiiTÎfun pki grande que celle des organes correspotidants du cMé gaiiclie (M L* cuklion tœtale échappe k nos iii^ei^tigatiotia dlreclGi) ci* 4|ul tt^drâ Jours incertaine toule Ihéone qu'on ToudraîL faire eictusiveincni prévaJûtr.

 part cette que^Uon plus physiologique que clnrurgiciilc, le êj$lûmi artériel e^l remarquable che* le fœtus el cliea Te ti faut par san graud 4é* veloppement. Eu vertu des lois d'évaUiUon primUive qui rieiiDeitt d'^tn judîqucesj Les organe;! les plus développée isôut aussi ceui qui ont km altères les plus grosses ; ainsi les arlères du cerceau at de l'œil Tempoptent sur toutes les autres rauiiUcîitiûus des carotides, elc,; mars en géaénl ou sait que les jeune^î sujets sont très-favorables à rclude des &r(èit9> Leurs parois son! alors Irès-molleâ et 1res- pénétrée 3 de vaisseaui. capillaires ; ranévrisme par rupture des (uniques internes y ej^l esces^iTetncoi rare; tandis qu'on observe assez fréqtiemment Ja dilaialroti de ccrl branches artérielles, ce que l'on a nomii]^ amfrrimm par at^astomom télûngiecîaste.

Le calibre des trotici artériels va en croissant jUMju'à répuiiue oîi «V' rête la croissance générale ; c'^est-à-dirc vers Vàge de iù aoa* Bicliat i cotistarninent trouvé, en injectaut des sujets de 16 à ^0 au» et ûe$ tiijel^ au delà de 30 à 40, que chez ces derniers les artères sont toi^oun pUw grosses. C'est dans Vàge adulte surtout que leut^ tuniques se proûoroceat» et qu'elles prennent le caractère de sécheresse et de fragilité que iioia Avnni; décrit > Bichat attribue la fréaueuce des anévrîsmèif à oîl àin

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âgé, ne pénètrent pour ainsi dire que dans les troncs. Les troncs artériels augmentent de longueur^ et présentent presque toujours des inflexions alternes^ tout à fait étrangères à l'enfance et à l'âge adulte ; ainsi qu'on le Toit sur Taorte abdominale^ les iliaques primitives^ Thumérale, la radiale. Mais cet accroissement en longueur ne s'étend pas au calibre de ces artères : loin de Xh, elles se rétrécissent pour s'accommoder au volume du liquide qui les parcourt ; il n'y a guère que la crosse aortique qui garde l'élargissement plus ou moins considérable qu'elle avait acquis durant l'âge adulte. Les battements du cœur sont aussi plus faibles; et quoi qu'ait dit Bichat sur l'extrême lenteur du pouls, il résulte au contraire de recherches fort bien faites de Leuret et Milivié, que le pouls est en général accéléré chez les vieillards.

Ainsi a 21 ans, on compte 65 pulsations par minute ; on en compte 74 chez les sujets qui ont passé leur 7 i« année. M. Hamont, en Egypte» a trouvé pour moyenne des pulsations, de 10 à 22 ans, le chiffre de 72 ; de 28 à 50, le chiffre de 90 (1). Pour expliquer la différence de ces moyennes, bien que le résultat général soit le môme, on peut alléguer et la différence du climat et la précocité de la race arabe ; mais ceux qui voudraient répéter CCS expériences, doivent surtout faire état des différences qu'entraîne dans la fréquence du pouls, la position de l'individu. M. Gravet a trouvé que dans la station, chez des individus sains, le pouls donne de 5 à 15 pulsations par minute de plus que dans la position horizontale ; la fréquence reste la même, chose étrange à dire, dans celte position et dans la position renversée, ou la tête en bas. On trouve un rapport analogue chez des sujets affectés de diverses maladies ; toutefois, le pouls a paru rester le même dans toutes les positions chez six sujets atteints d'hypertrophie du cœur ; phénomène qui, s'il était reconnu constant, ne serait pas sans importance pour le diagnostic (2).

EnÛn, M. Broca a signalé un singulier antagonisme entre les artères lus et sous-diaphragmatiques au point de vue de la prédisposition aux •névrismes spontanés. À mesure que l'homme avance en âge, la disposi' Itbn auœ anévrismes augmente sur les artères sus-diaphragmatiqueSy et di- I sur les autres (3). Je reviendrai sur ce point en temps et lieu.

(1) Lenret et Mitivié, De la fréquence du pouls chez les aliénés; Paris, 1832. — Hamont, Note sur la fréquencs du pouls ; Gazette médicale, 1838, p. 338. (3) Gaxelle médicale, 1834, p. 684.

(8) Broca, Des anévrismes, p. 47.

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DES VEINES