S9« DE LA

concomitante^ et jusqu'à présent les ûbservatîoo» reeueill mes sur ce point.

Mais î! nriiinque évidemment quelque chose à ta théor car, gi l'on voit bien comment les pariétaui sont soulenus il a oublié de dire ce qui soutient le temporal lui-tuéme peau y Boclard comparait la réststauce du crâne à celle d'ut paraisoD qui a aussi quelques Taits en sa faveur* Eu effet, sur le temporal se communique par le rocher à la parti corps du sphénoïde, qui e*»! aussi Taboutissant de la porti ^ senti et transmis par roccipital; et en Torçant uu peu le^^^^ sur le sphénoïde encore que le frontal prend un point d'app coup reçu sur le vert ex devra transmettre le contre- coup ai à la partie puslérieure du corps du sphénoïde ; et c'est de cet dans cet endroit que s'opèrent la plupart des Tract ures de la 11 Mais cette théorie n'explique pas encore comment les tempol à TetTort des pariétaux pour les rejeter en dehors : ils f murs-boutanls ; mais qui soutient ces murs-boutants? Hui poussé assez loin ses observations; il aurait vu qu'il y a de un véritable arc-boulani, constitué par Tarcade zygomatiqu par les os maxillaires supérieurs; une partie du choc porté crânienne est donc transmis k ceux-ci, mais sans pouvol manière nuire à leur harmonie; en eftet, ce choc leur arrti cade ïygomatique, tend à les porter Tun contre l'autre pi séparer. En conséquence, le crâne isolé repréiente pour la t sphère^ mai â fort irrégulière.et pt^u solide par lêâcAtés; taoi de la face forment au-dessous comme une autre moitié di reçoit la première, et renforce et soutient ses parties les pli peut ajouter que la partie antérieure du crâne, trop faiblei^ sphénoïde j prend aussi de plus solides points d'appui sur \-^ renforcement de la face*

Ces théories n'étaient pas restées limitées au point de vue physi on s'en était servi pour oipliquer les fractures dites par cm c'est-à-dire survenues dans un point différent de celui qui a r€( Admises dès la plus haute antiquité, rejetées aussi d^ Tantiqu: elles avaient également trouvé dans Tàge moderne des soutii contradicteurs^ lorsque M. Arau a essayé d'apporter à ce débat i tion définitive» Il a multiplié les expériences; il a attaqué le crâ) les côtés, soit avec un de ces lourds marteaux connus sous le nuuse defer^ soit en précipitant des cadavres la tête

tear 4€ deux à trois mètres; et il est arrivé aux rêsuHals suiranis :

1« Jamais il m^s^est produit de rracture de la base du crâne eaus frac^ lure au point percuté;

2^ Les fractures de la voûte gagnent ordinairement par irradiation la basi' du crâne, même à travers ies sutures, qiU ne s'opposent pas da tout à cette propagation^ comme le croyait Galien ;

3<* Elles ï arrivent par le chemin le plus court, c'est-à-dire en suivant la courbe du plus court rayon*

Ainsi, une chute sur le sommet du crâne a déterminé le plus sourent une fracture directe, se propageant des deux eûtes dam la fosse moyenne à travers la lame écaitleuse du temporal et la grande aile dtJ sphénoïde^ et quelquefois à travers le rocher ;

Les chutes ou les chocs sur la tempe produisent des fractures du même genre;

Les chutes sur le fmnt, des fractures de l*étage supérieur;

Les chutas sur Tocciput, des fractures de Tétage inférieur qui tendent à gagner le trou occipital.

Enfin, quand il y a eu un ébranlement très-consïdi'rahle et des fractares très-multt pi iées^ quelquefois on trouve à la hase des fractures complètement isolées, indépendantes, telles que celles des apuphvses cli- Qoîdes postérieures I de la lame carrée, de la selie turcique, et de diverses portions de la voûte orbltairc.

De ces expériences il résulte, d'abord, que les fractures par irradiation de la iKise du crâne sont fort communes» et qu'on peut généralement en assigner la dij eclion d'après le siège connu de la fracture directe et primitive. On peut encore en induire que les fractures isolées, indépendantes, produites par un choc k distance, sont dci^ exceptions rares, d'autant plus rares que, se présentant au milieu de fractures multiples, on comprend à peine qu'elles ne s* y soient pas confondues. Quant atii fractiires par contre-coup décrites par Cebe et par Hippocrate, classées par Boyer en qu.itre espèces, et qui ont pour caractère essentiel que le choc qui les produit à distance a laissé intact le point du crâne qu'il a frappé, elles doivent être assurément les plus rares de toutes, puisque l'expérimental ion n*a jamais pu eu obtenir. Est-ce pourtant une raison suffisante pour les nier? M* Aran lui-même ne Ta pas pensé; il ajugénéce&saiie de passer en revue quelques-uns des faits produits eu leur faveur, cl d'en rec(i6er rinterprétatîon. Le premier fait appartient à A. Paré, Un homme reçoit un coup de pierre au pariétal droit; plaie, contusion, tumeur; ou débride, sans trouver de fracture, il meurt^ et l'on trouve è ia parik Qppo-

lEM OE LA TÊTE.

nta du coup Vos smsuré H fendu. H. Atm pense que le sujet {nviimil bien êlre tombé sur le côlé oppois^ au coup de pleri'e. tJa aulrâ lûmbê sur IVcîpilal, et perd du sang par les oreilles : les deux pariëlaui éUienl frac turéâ* Pour M. Arau» c'est un exemple d'irmdialion de la fracitire à travers l*êtage moyen de la base du crâne (i). Tout cela peut être vrai, sans doute ; et cette cnlji|ue sera du nioir^s utile eu cecî^ qu''elle mettra en garde en pareille clrconâtauce les ol^^rvateurs k venin Qu'il reste doDC « quelque douie sur la réalité des fractures par contre-coup, sans cuîncidence

de fracture directe^ je le veux bien ; mais qu'on prétende les rejeter aTee àt tels raisonnements, la logique ne Je permet pas. Seulement^ tout ce quia été dit un peu à la légère de ces fractures par des Ihéoriciens qui n*iii avaient point vu, s'appliquerait mieux aux fractures par irradiation de M. Aran ; une fracture du rocher, par exemple, faisant suite à ime fracture du pariétal j me paraît mériter autant que toute autre le nom de fracture par contre*coup ; et à ce point de vue, les théories émises sur k mode de résistance des parois du cr&ne trouveraient dans les expërietMXft de M. Aran unesoile de cotjliuuallon.

Les os du crâue ne sont pas éimplt^ment juxtaposés, comme on le peosaît autrefois; Hunauld a montré le premier que toutes les suturei ioilt occupée? par une membrane intimement adhérente aux os, et qu*\l regardait comme formée de deux lames. Ferrein, qui Ta étudiée depuis,! constaté qu'il n'existe entre les os du crâne, comme entre tous ceux de li face, que des cloisons fibreuses qu^il considère comme un véritable pé* rioste. parce qu'elles en sont des prolongements etqu'ellrs participent de sa nature, de sa composition et de ses usages. Il n'y a d'autre exceptioQ, à part les osselets de l'ouïe, que pour la jonction du sphénoïde avec Toccipital^ en examinant ces deux oë avant que l'osslûcationait fait beaucoup 1^ de progrès, on découvre que leurs portions voisines se développent dans un

|( seul et même cartilage» qui peu a peu diminue, se réduit à une simpk

lame^ et entre trente et quarante ans lîuit par s'ossiûcr;, et par soudar

(1) Aran, Hêtherçhet sur lu fracturu cU la hûi$ du tràne; Archi^, gém* et

médecine, 1844, t. Vl, p. 180. — Je Bïgnalerai à M. Aran un« méprbe et ud« ta* eune dans&omravati. Le sujet d'A. Paré afait toutes les sutures sondées^ bon leë suturt^g fiquammeusËa ; d'où Paré conclut qae la fracture par contre-eoup 9t pourra faire^ principalement à çmix qui n* auront ùommûture$, <m qu'elirt ^oknt fùrtjoinîtt eniemble. D'après une édition posthume, dont j'avais signalé Icb dé* fauts« M. Âran a lu î ou qu'elle» seront peu jointei ensvmhk; et II ajoute i penu-t-on de la conchmon? Je lui demanderais TolonUers ce qu'il en lui-même. Voilà la méprise ; et maintenant, n'ayant polBt compris Toj û'A, Paré, Il a omis dftui s«& eipârlences de la vërlflerî voilà la lac une.

DU CRANE* afl7

en un os unique ce qoe la plupart des aoatomisles considèrent coTume deux oa séparéf [1 )^

C'est cette membrane qui, adtiér&nt au périoste d'une part, de l'autre à ïa dure-miire, rend leur séparation un peu plus difficile, el avait Tait élablir ce précepte suranné de ne pas trdpauer sur les sutures* La macé* ration la détmit, comme toutes les autres parties molles ; et Ton observe alors que ta partie postérieure de la suture squamm^use offre un plus grand écartement que partout ailleurs. Cela ne vaudrait pas la peine d*être rappelé, sans rétrange Ihdorie qu'en déduisit Bromfeild, Tune des meilleures répulatîoos [Chirurgicales du dix-huitième siècle, Bromfeiid , considérant qu'il y avait là une communication tout ouverte entra rintërieur du crâne et rcitérieur, imagina qu'une incision pratiquée dans cet en* droit fournirait une libre issue à la lymphe épanchée sur la durc*mère, non-seulement vis^à-vis ducerveaUj mais vis-à-vis du cervelet. SousTin- Ruence de cette idée lumineuse, il multiplia les incisions de ce genre, et dans la E^outte sereine, et dans répilepsie^ el dans les accidents consdcu* tif:s des violentes commotions cérébrales^ iju'il attribuait k la lymphe épanchée, 11 en a retiré, k ce qu'il dit, de merveilleux succès; il raconte même que, pour s'assui er si le résultat était blert dû à Tou verture, il essaya de la boucher avec de la charpie ches une jeune fille é pile piique; et les attaques, qui avaient été suspendues^ revinrent aussi fréquentes que jamais. Cela se publiait à Londres en 1773 ; dix ans plus lard, Cirillo, premier médecin du roi de Maples, adoptait avec enthousiasme la théorie et la pratique pour la migraine syphilitique et toutes les affections deTœil de même origine (2). Il était emps que J. Hunter vînt mettre un terme à cette triste décadence de la chirurgie cartésienne.

Tai die que les os de la voûte du crâne sont composés de deux lames de substance compacte, appelées table ea:Ume et table infime, séparées par une tronche de tissu spongieux, appelée diploé. En enlevant avec un ciseau et un maillet la table externe, ou met à nu des canaui assex volumineux dans lesquels sont contenues des veiaes osseuses. La préseuce de ces veines explique comment, à travers unt3 ûssure ou une ft^acture du crâne, il peut ^'écouler du sang à Teitérieurj sans qu'il y ait décollement de la dure-mère et hémorragie à Tintérieur.

I^es os du crâne ont donc en eux-mêmes des valsseaui de retour ; maii

(tl Uuoauld, Mém. cil^ ; — Perrela, Sur In fnouvtmmli de lu mdthoirÉ inférkun; Àcad. deâ sçientes, 1744,

il) bromfelld, Ckiruffiical Ob$. and Catn, vol. I, p. 30; - CIrillo, Ttaité du HMiL s\fphHiliq^u, mû. française, p. 2M.

Eî5

lits DE Là TÊTB,

d'où leur ^imi le sang artériel ? Question assez Important Ils sont bien révolus a rexldrieur par du pdrio^ltî ; mais ce pér plus d'ifiQue0ce sur leur nutrition que n'en a Je périoste dm même il ne paraît pas jouir de la propriété d^accroUre ou de les 05 qu'il recouvre. A rintérieur ibsout doublég par la dure* braiie flbi euse très-dense, qui leur est à peine adhcrenle, si ce veau des sul tires, et par laquelle passent cepeiidanl toutes le peuvent porter kvieauï os. Plus ou réfléchit û ces dispt>stti incline à regarder la dure-mère comme l'analogue, pour les du réseau médullaire des os longs. Que le crâne suit mis ^^ plaie, les parties molles pourront s^y recoller immédiatement ; panst'ments convenables amèneront le développemeni de bourge BUS, presque sans aucune eifoliation. Au contraire, que la d\ soit séparée des os par une eotlection sanguine ou purutenl|| fréquemment frappé de mort dans ioute son épaisseur; le périd colle dans une étendue égale à celle de la dénudalion inlériou| arties molles Iraduisent à rexttfrieur tout ce désordre par um ment limité. Cela est loin d'arriver dans tous les cas; mais loujo que Tes dont la dure-mère est séparée est privé dans ce point di part de ses vaisseaux; et comme, si Ton y applique le trépan, | également ceux qu'il recevait du pérîoslej Abernetby pense qi fournira pas de sang durant sa section ^ ou du moins n^en fom trèS'peu; et, à ce signe, il a pu diagnostiquer plusieurs Tais 11 et retendue du décollement de la dure-mère (f ). Malgré celte ai regarde cette donnée comme extrêmement incertaine, Dauseerta où les deux tables se touebent^ le diploé manque presque coinpl la section de la scie fournit une sciure à peine rougeàlre ; au coi; où elle tombera sur des catiaui veineui, it ^ aura un notable éc de sang, en dépit de ta rupture des petits vaisseaui de la dure D^en aérait pas de même si Tus s'étail nécrosé à la suite du detA j de cette membrane ; alors la sécheresse et la coloration terne et |^^ de la sciure indiqueraient à la fois et la nécrose et le décollemânt.

De ce qui vient d'être dit touchant les fondions du périoste et dure* mère, il résuite qu*une perte de substance aux os du crâne ni ciletnent réparée^ et que les fi-actures ne s'y réunissent guère < mo^fen de la lymphe coagnlable sécrétée par le tissu asseui même, en etlet ce qui a lieu; et dans quelques cas, mentionnés par Larn

0) \oyet Je DUi. de Sam. Cooper, irad. fiAoç., t. 11, p. $00.

BU CRANE. S9f

des végëtationâ osseuses s'étaient développées k ta face interna du crâne^ par EUite du travail de consolidai ton, Ja diire-mère était simplemonî rupoussée par ces végétations, et n'entrait pour rien dans leur i«roduclion> J'ai vu^ dans la collection de Larrej, un cas de fracture avec enfoncement de l'apophysseorbitaiie externe; la soudure s'ëtait faile entre les suifaceâ osseuses correspondantes, mais les portions enfoncées n'avaient point pris part au cal ; leur table interne, tapissée par Ja dure-mère, gardait ses sa tlli es et ses dépressions, et n'était le s îége d'aucun dépôt de matière côagulable, d'aucun pliéflomfene de répaiation*

Quand il y a dépeidilion di; subatande, suite du trépan ou dVxIractiDii d'es<|uilles, rouverture ne se rétrécit que par le bourgeon nenaent de Ja circonférence osseuse, et par le rétrécissement, la concentration de la portion du crâne ou eiiste l'ouverture. Aussi l'occlusion demaude>t-elle, pour être complète, six, huit ou dix mois, ou même dt^ux, trois et six anttées; encore Larrey ne Ta jamais vue se faire complètement quand la perte de sutistance dépassait 2 ou 3 centimètres. Faget et Morand avaient déjà montré à rAcaiJémie de chirurgie des crânes de personnes qui avaient été guéries du trépan longtemps avatit leur mort; ie£ couronnei n'étaient bouchées qu'en partie par une reproduction osseuse, et au centre rcsiait un petit trou occupé par une sul>stance plus tendre et sans doute fibreuse. Un 4ge avancé relarde encore ou empêche même cette cicatnsation (t).

Le» réparations osseuses aérant tant de peine à se faire à la voûte crinienne^ oii Je sang abonde, j'avais pensé qu'à ta base, et surtout dans les parties les plus compactes, comme au rocher, elles seraient plus difficiles encore \ à Tappui de cette idée, j'avais cité deux observations. L'une appartient à Duverncy; le maiade ét^nt mort trois mois après Taccidcnt, on trouva une fracture qui, commençant au-devant de rapoph^se mastûïdê, ti-aversait les deux rochers et la selle du sphénoïde. L'écai tement était d'envimn 2 millimètres ; ta nature paraissait n'ai^air fait aucun tffart pour en procurer la réunion. L'autre fait est dû à Mauran : la fracture avait séparé une portion du rocher; un abcès s'était développé à Tentourt et le malade succomba au bout de Ircis ans (2). Mais M. Richel a cité une obserfaliiin contraire, dins laquelle, cinquante jours après Taccident, il trouva une frdcluredu rocher et de l'aile du sphénoïdes! bien consolidée,

(1) Larrey, Chni^ue Mrurg., u V, p. 5 ei toiv. ^ Mém, dslAtûd. rayo/tdtf 1^ c^'mrfiV, u !■', p, îtiT,

lïi Mémoiru âr V Académie de chirurgit, L t" p. IW ; — «l SuppUm^î ûm inâiiiuiityns d'i/rùifr» p. 84.

eOO DE LA TÊTE,

qu'une mâcéralton de trots moiso'aTait en rien diminua ta i La possibilité de ïa consolidation est donc désormais hors de trons-uous cependant^ avec M* Riehêl, que ce ïioit le cas le ] 11 dit qu'on peut Toir, au musée Dupuylren, plusieurs pièa transversales du rocher réunies par im cal osseux {() ; f ai ner ces pièces (18 août 1857), el j'ai le regret de dire que contient pas une seule.

I 8. — lie 1a cATlt^ crânleniie.

A la cavité crânienne se rattachent les diverses envelopîs^isr' phale et T encéphale lui-même*

l** Enveloppes de renf^éphate . '

i" De la dure-mire. La dure- mère, dont il a été déjà dit ni: le rapport de ses foucUons ostéogéniques, est une membrao tres-fork, à fibres nacrées et très-apparenteSj n'ayant pas plus bilité que les plus foi tes aponévroses. Elle n'est adtiérente à h crâne que par la muliitude de petits vaisseaui qu'clle^envule di à la base, son adtiérence est plus forte, principalement sur la diane. Elle funue, dans la cavité crânienne^ les trais replis co le nom de faux du cerveau, faux du cervektj ienudu ceruefet Li s*étend sur la ligne médiane, du lias du Troul jusqu'à la prc occipitale, et sépare les hémisphères cérébraui. La. seconde s'é protubérance occipitale au trou du même nom^ et sépare les I res du cervelet. La tente du cervelet suit les deu% rebords de ta latérale de l'occipital et le bord supérieur du rocher ; ses attacl dent en dehors à la ligue courbe supérieure de Toccipital ; elle cerveau du cervelet*

La direction de ces trois replis est importante à connaître s rapports* Premièrement, comme ils s'enfoncent plus ou moins ment dans les grandes scissures de Teucéphalej uue couronne cw pratiquée tout ii côté, permettra bien de péuétrer jusque sur U^s^. d'un hémi<>phèrcdu cerveau ou du cervelet, et d'en extraire, s'il y . W^ des esquilles ou des liquides épanchés; mais le chirurgie» sera sép\\ /rautre hémisphère par cette cloison fibreuse, et si uu épanchemeii exemple, occupe les deui c^tés de la faux cérébrale, il faudra tré sur ces deu3£ côtés^ ou appliquer une large couronne de trépam ~

(t) Riehei, Quvrxiîi, p. 250.

DU CBANE. dOf

FInserliûîi de !â faux même. Secondement, c'est que ces repHs, formel par une seule lame fibreuse, se dédoublent sur tous les points oti ils se réunissent à la dure-mère pariétale ; et dans ces dédoublements sont renfermés les principaux sinus veineux de la dure-mère. Ainsi, le sinm Umgitudinal supérieur occupe lout le bord supérieur de la faux cérébrale ; \e^ sinus occipitaux suivent les attaches de la faux cérëbeUeuse, et lesimu^ îaiértàux ceu% de la lente du cervelet. On distingue encore le Hnus longitudinal inférieur , qui occupe le bord libre de la faux cérébrale; le Hnx^ droit, placé entre la base de ce repli et la lente du cervelet ; les smuA transverseSj pétreuœ inférieurs et supérieurs j eavern€ié(t et ûùrtmaires ; les deux premiers som trop profondéme[it placés pour que Tinstrument du chirurgien puisse les atteindre ; les autres^ rampant sur la base du crâne, sont exposés à être rompus dans les fracture* de cette région, et eipli- , queni en partie les épauchements sanguins qui peuvent alors avoir lieu.

Du reste, ces sinus ne sont autre chose que des veines^ offrant même en quelques points des valvules, et rapportant le sang qui leur revient par une foule de veinules, i*^ du dipbé des os du crâne; T" un peii de la région péricrâuienne par les veines qui traversent les trous pariétaux, maMoldiens tt condjf liens postérieurs; 3* des principaux organes des sens : ainsi les veinules de la caisse du tvmpau vont aux sinus latéraux ; les veines ophthalmiques se rendent aux sinus caverneux, et une veine rapporte le sang des narines au sinus longitudinal supérieur pur le trou borgne ; i"" de la dure- m ère elle*mème ; 5° mais surtout du cerveau, du cervelet et de toutes les parties du rencépbale. Le sinus longitudinal suf^rieur, rinl'érieur par Tintermédiaire du sinus droit, et les occipitaux, versent leur sang dans un confluent commun, dit pressoir (TBérophile^ silué au-devant de la protubérance occipitale. Ce confinent se décharge à sou tour dans les deux sinus latéraux qui, recevant d'autre part le sang de tous les autres sinus, constituent donc les deux grands aboutissants de toutes les veines du cr&ne. On sait d'ailleurs qu'ils se continuent avec 1^ veines jugulaires internes.

Ces divers sinus ont beaucoup occupé rimagination des chirurgiens. Plusieurs pensent encore aujourd'hui que les liaisons vasculaires établies par les veines émissaires pariétales entre le sommet de la tête et les parlies inierneSj donnent plus d'efâcacité aux sangsues et aux moias appliqués près de ces veines, dans les maladies cérébrAiei| M. Cruveilhier, à cause de la veine du trou borgne, recommande l€t rapgmes posées dans les narines ; d'autres préfèrent, par des raisons analogues, la région ma»* toidienne. Il eit cependant aisé de comprendre que ces prétendues liai-

DE Là TÊTE.

SODS ftonl nulles; et Ton pourrait, au même titre^ applique sur le dos du pied^ par exemple, pour un phlegmon de prét^^tte que les radicules vemeuî^ea des deust régions i même ironc, la veiue crurale* 11 n'y a qu'un seul moyen a tomie et la physiologie, de désemplir à peu près directen veineux de reucépliale : c'est la saignée de ïa veine Jugula^

Le* cbii'nrgiens du dernier siècle craignaient d'inléress^ ncux dans la irépanaiion, à cauie de rhémorragie. L'hé^^ ^ pas plus forte par ces sinus que par toute autre veine demê cette craiule est donc à peu près nulle pour le sinus longlll rieur» Elle sérail mieux Tondée, si le trépan venait à aiteindri d'Oérophile et les sinus latérauj^; mais, de plu^^ it y a d'aul qu'indique raualogie, el qui font un devoir au ciiirurgiei moins de nécessité absolue^ même la sinus longitudiuâi sup^ ces sinusj placer eutre trais lames fibreuses tendues, reetenl [ leur division; si donc on lei blessait près de la base du crâi possible que Tair s^y introduisit subilément^ comme dans le cou; et du moins cette disposition favorisa i'iiiflammaliond inlerno. et peut-être rabeorption du pus sécrété par la plaie Ces! par celte métastase du pus que les chirurgiens, avant 1 Pouteau, se rendaient compte des abcès du l'uîe et du poumo dent aux plaies de lète suppurantes ; théorie à laquelle les a fait revenir nos [lalhologistes modernes^

La lésion de ces sinus est quelquefois la source des épancb guins qui se font entre la voûte du crâne et lu dure-mère ; n deux autres : la première consistant dans la rupture des vaissi capillaires qui vont de cette membrane aux os; je reviend moment sur le mécanisme de celte rupture \ la seconde est artères de la dure- mère*

Nul autre organe fibreux n*e3t parcouru en eJTet par un nombre d'tirtères ; elle reçoit une foule de petites branches i neni des elhmoïdales antérieures et postérieures, des laci pharyngiennes inférieures, des verlébraks, des occipitales el raies* L» plus considérable et la seule qui puisse fournir une inquiétante, est la méningée moyenne^ branche de la maxill Après avoir rampé dans la fosse moyenne el latérale du criti dans un repli de la dure-mère^ elle donne deux branches dont rantérieure, plus grosse, monte de derrière en devant antérieur et inférieur du pariétal^ où elle est logée dans un si

et souvent même dans un véi-ilable canal pratiqué à la face înleme de cei m ; ces raiTieaux, ainsi que ceux de la branche postérieure, se r^^pandent ensuite dans la dure-uière^ derrière la porlion écailleuse du tâmpoml «t le pariétal. Leur passage est marqué, à la face interne de cet os^ par les sillons qu'où a appelés la feuiiie de figuier; mais ils sont toujours logés dans répaisseur de la dure-mère» 11 est important de se rappeler la pusilitjn de cette artère : d'une part, parce que les fractures avec cijqui lies peuvent la léser et Jéleiminer unépaaeUement plu^ considérable que de coutume; dans un cas oii le trëpau fut applique par M. P* Dubois, le sang épanché fut évalué à plus d'un grand vene(i) ; secondement, parce que si Ton applique k trépan sur son irajet, il fautle:^ plus grandes précautions pour ne pas la Jésen Lorsqu'elle est enclose dans un canal osseux , vers Tangle an téro^infé rieur du pariétal, sa lésion est inévitable; maison peut arrêter le sang par la ligature, la cautérisation, ou euÛn eu obturaat le canal osseux au moyen d'un petit bouchon de cire; dans le cas que je viens deciler^ le sang s'était arrêté de lui-mêuie. Cependant il faut aussi se tenir pour avet tt que plusieurs branches de cette artère peuvent être lésées à la fois; M. Richet a rapporté un cas oii, après une ligature uhh que, rhémorragie reparut datisla nuit et emporta le malade (2).

La dure-mère reçoit peu de nerfs, et ne parait pas sensible, du moiui chei rhomme. La grande quantité de vaisseaux qui la parcourent peut expliquer la forpation de tumeurs fongueuses à sa surface externe»

2* t)e l'arachnoïde. — L'arachnoïde est une membrane séreuse placée entre la pie- mère et la dure- mère, et adhère eitrêuiement à culle-cl,dont elle peut à peine être séparée avec le scalpel, à moins quVn ne prenne des fœtus ou de très-jeunes entants* Il est donc presque impossible qu'un épaucbement se fasse entre ces deux roembraues ; et M. Calmeil a fait voir toute rincertiiude des faits de ce genre, euipruutéa à M, Roi^tiin et à If, Aodral ; toutefois BUudin en rapporte un exemple qu'il dit avoir cou* ■talé avec le plus gi and scrupule (3)*

L*anicbnoide descend dans le racbis^ de manière à envelopper à la foii rencépbale et ta moelle épinlère^ Bicbai avait pensé en outre qu^elle pé^ nétrait dans les ventricules par un canal de communication spécial ; el dans ces derniers teuips^ M* Ludovic Eirschfeld dit avoir constaté plu* tieura fois Texistence de ce canal. Mais M. Sappev Tarant recbeicbé à sua

(J) Archivée §én, de médecine^ U33, 1. 111, p. 3n.

(ï) RJelict,out>r* ciîé^ p, aiL

(a) Voyez le Dtei. en 2& vQh, jirT. En^fphak; et ilandin, inaf* fo^.. p. 30.

tour sur onze c€i veaui sans le trouver, il faut bien adnie canal existe, c'est à titre ij'anornalie eitraordinaire.

L'arachnoïde diffère des autres séi'eusea eu plusieurs poia^g pas de feuillet cclluleui extérieur ; 2» elle est extrêmeraei^ ^ s'épaissit jamais* en ^orte que, lorsqu'elle parait opaque ^ il ^^ avec le scalpel TeisudatioQ qui la recouvre pour lui reud^^^ rence ; 3" elle n'adhère pas aux viscèi-es qu'elle enveloppe; r parait avoir deui surfaces de sécrétion, la surface séreuse i dite, et ta surface qui regarde la pie-mère. Oe là deux poche k cavité arachrtoldjenne^ contenant la séronté arachnoïdimnê { dite ; et une autre cavité située entre Tarachnoïde et la pie-oi nant ce qu^on appelle le liquide soui-arachnoïdien ou c^phak Je n'ai rien à ajouter touchant la cavité arachnoidienue; mi àous-arachnoidienne réclame une description spéciale*

A la face supérieure du cerveau, sur le sommet des circo l'arachnoïde est immédiatement appliquée sur la pie-mère à 1 adhère asse^ tûrtemcnt - mais là où la pie-mère s'enfonce dai des circonvoluLions, Tarachtioldc passe par-dessus les sillons parent, et les transforme en quelque sorte en canaux ti iangtila pente le liquide céphalo-rachidien. Il en est de môme à la i âû chaque hémisphère, et sur les circonvolutions de lei féricure. JUais déjà, en passant du lobe antérieur an postériei noide transforme la scissure de Sylvius en un conduit plus ci où aboutissent les précédents. Tu i s, sur la ligne médiaEic,à tiu en avant de renlre-t i ois4.«ment des nerfs optiques, dic se port tnisphère à Tau Ire en s*écartant davantage de la pie-mère, et U ite les deux nn espace circonscrit d'ailleurs en arrière par les ques, en haut par Tt^xtrémiié antérieure du corps calkux ; c* Magendie a appelé le confluent antérieur^ Plus en arrière, elle raillenienl une autre excavation circonscrite en avant par les ques et le pédicule du corps pituitaire, en arrière par la prgtub nuiaire, en dehors par les lobes postérieurs du cerceau confluent inférieur^ qui communique d'une part avec Tant Tautre avec les conduits des deux scissures de Sylvius* Plus « l'arachnoïde tapisse la protubérance et descend le long du bu dieu.

Si nous la reprenons en haut à la face postérieure du cei gagne k cervelet qu*elle enveloppe, le quille pour rejoindre le thidien, mais dans ce trajet reste tendue d'un ox^ne à Tautre»

DU CRANE. e06

crit ainsi en arrière et en dehors un espace liraiié en tiaut par la scissure médiane du cervelet^ en bas par le bull)e lui-même ; C'est le eon/liMn/ potUrieur^ qui communique à la fois avec le confluent antérieur et avec la eiTité des ventricules. De là enfin elle descend sur la moelle épinière, où elle affecte une disposition spéciale que nous décrirons plus tard.

Ce qui reste à noter, c^est que Tarachnolde fournit d'abord à chacune des veines qui se rendent au sinus longitudinal supérieur une gaine qui Ta rejoindre son feuillet pariétal ; puis d'autres gaines analogues aux nerfs c^actifs^ aux nerfs optiques, au pédicule du corps pituitairc> et enfin aux nerfe moteur oculaire commun , pathétique , trifacial , moteur ocu • Iftire externe, facial et acoustique. Chacun de ces nerfs est accompagné de sa gaine assez loin dans Fintérieur des canaux que leur forme la duremère. Les gaines du moteur oculaire commun, du trifacial et du moteur oculaire externe, s'enfoncent ainsi à 3 ou 4 millimètres de profondeur; celles des nerfs facial et acoustique pénètrent jusqu'au fond du conduit auditif interne.

Enfin le liquide enfermé sous Tarachnoîde, analysé par M. Lassaigne, a offert:

Eaa 9S5, 64

Hydrochlorate de sonde et de potasse ... S, 01

Antres sels 53

Albamioe 88

Osmazôme 4, 74

Il n^est pas sans intérêt de rappeler que Berzelius avait trouvé à peu près la même composition dans l'eau de Thydrocéphale, qui n'est qu'une supersécrétion de ce liquide. Il contient donc environ le double de chlorure de sodium que le sérum du sang, et cent fois moins (Talbumine. Quant à la sérosité arachnoîdienne^ on a d*autant moins songé à l'analyser que les anatomistes en révoquent l'existence en doute ; de celle même de la plèvre, du péricarde, du péritoine^ nous ne savons que ce qu'en a dit Berzelius, qui la considère comme du sérum du sang étendu d'environ sept fois son volume d'eau pure (i).

Ces détails peuvent paraître minutieux ; mais ce qui suit en fera sentir \ toute la portée. Langelottus et Van dcr Wiel avaient vu à la suite de plaies • de tête un écoulement séreux abondant par le conduit auditif externe; mais ce fait était resté incompris et oublié, lorsqu'on 1839 M. Laugier le 1 signala derechef et le donna comme un signe de la fracture du rocher.

(i) Henle, Anatomis générale; Encyclopédie anatomique, t. VI» p. 412.

eae

D'où Tenait cependant ce liiîDîde? Commet dans ses airt aTait trouvé kdure-mère intacte, il le Taisait dériver d'un * giiin situé sons cette membraoe et reposant sur la rêlur théorie sotilevait deui objections : d^une part^ Tabsênce d'albumine dans le liquide écoulé ; d'autre part, ia quanti ce Liquide ; et M, Hubert ayant rapporte une nouvelle ofe qtiideavait paru forteTmnt Sâlé^ A. Bérard pensa quece de cépbalo-rachidien, et cette opinion est aujourd'hui la p

Or, il est remarquable que la théorie d'A. Bérard se en opposition avec tous les Faits connus, les olïservateu à déclarer qu'ils n'avaient trouvé nulle part de solution dure-mère, A. Bérard présuma que la fractnre du roi conduit audîlif interne^ pouvait avoir déterminé la déch ment rourni par les enveloppes du cerveau dans Tinlérl et M* Robert, suivant cette indication^ trouva en eflet si membranes offraient dans ce conduit une déchirure ma essaya ensuite de reproduire sur le cadavre une fractn déchirure de ia portion des membranes encéphaliques qt du conduit atiditif interne ; du liquide s'écoula par ta fis de doute; siladécbiruredes membranes avait échappé c'est qu'elle était cachée dans ce conduit.

Cependant, comme M. Chassaignac le flt remarquer» contrée par M, Robert n'ouvrirait qne la cavité de far livrer passage au liquide sous-arachnoïdien, il Taud noïde viscérale fût également rompue, ce qui n'a va A* Bérard répondit que cela n'était pas nécessaire, atle céphalo-rachidien pénètre entre les nerfs et la gaine qt rachnoïdej et peut s'échapper quand Tes qui renrern nerf est brisée [% Est-il vrai cependant que le liquide pénètre jusqu'au fond du conduit auditif? Le fait valt le vérifiât ; ni chirurgiens ni anatomistes n'y ont soi d*A. Bérard a été acceptée sans contrôle. Quand on se une théorie, on n'y regarde pas de si près.

(1) SialparlVan der WicL Obtetvaiions ror^. etc., Geaim gier, BulUtm chirurgical, w\\], l l,p. 266; €i Àrchw. gin I. VUI, p» 385: — Rt>bert, Mémoire gur ia nature de i*écou Mém* de la Sotiété de chirurgie, t J, p. 563. C* mémoire avij Ârckivet, mai» moins compJei qae depats.

(2) Gaxeite des hôpitaux, iSiâ, p, 347.

ou CRANE. 607

Quelle est cependant la source de Técoulement T Je n'ai pas la prétention de résoudre un problème si obscur et si compliqué ; mais en résumant les faits, il faut d'abord écarter la sérosité du sang épanché, qui ne peut fournir qu'un liquide albumineux et peu abondant. M. Laugier y a igoulé plus tard Yeœtravasation de la sérosité fournie par les vaisseaux rompus à la surface de la solution de continuité des os et des parties molles ; peut-être Tidée ne doit-elle pas être rejetée sans examen ; et elle expliquerait mieux que toute autre les écoulements qui ont lieu sans déchirure de la dure-mère. Seulement les observations, asses nombreuses d'ailleurs, où l'on dit avoir constaté Tintégrité des méninges, méritent-elles une confiance absolue? On comprend qu'il m'est difficile d'accuser d'inattention des hommes tels que MM. Laugier, Ghassaignac, Nélaton, Robert ; mais il m'est tout aussi difficile de les croire ; et j'aime mieux en appeler à de nouveaux observateurs. Il est déjà remarquable qu'à mesure que nous avançons, la déchirure des méninges est plus souvent signalée ; et j'ajouterai que, dans un cas de ce genre où mes internes m'avaient annoncé la parfaite intégrité de la dure-mère, en cherchant bien^ je découvris à la llEu:e postérieure du rocher une petite rupture qui leur avait échappé.

J'admets donc, dans bon nombre de cas, l'écoulement du liquide sous-arachnoïdieii ; je ne l'admets en aucun cas sans déchirure. Le plus souvent les fissures qui lui ont livré passage occupaient le rocher ou la paroi supérieure des fosses nasales, au niveau des deux confluents antérieurs, bien capables de fournir à l'écoulement le plus considéralile. Mais Hoflingavu aussi du liquide s'échapper à travers une fracture du frontal; M. Robert, à travers une fissure du pariétal au sommet de la tête (1) ; il n'y a pas là de confluent ; sera-ce encore le même liquide? Dans le dernier cas, il ollraii une saveur salée très-manifeste ; je veux que ce carao* tare soit suffisant; mais j'ai eu à traiter un sujet qui offrait un double écoulement, par l'oreille et par la narine droite ; la sérosité était incolore, insipidsy et M. Foy, qui l'analysa à ma prière, y trouva simplement de l'eau, un peu de mucus, des traces de sel de soude, et encore moins de phosphate de chaux (2). Notez que ce malade guérit, aussi bien que celui de Hofling et le dernier de M. Robert.

Je ne saurais reconnaître dans cette sérosité insipide le liquide sousarachnoîdien ; et, suivant toute vraisemblance, elle provenait de la cavité arachnoidienne. Guthrie avait émis la même idée en 184i ; on ne l'a pas

(1) Hofling, Àreh, gén. de médecine, 1887, t. XV, p. 850 ; — Robert, Mémoire Htéf p. 577.

(2) Journal de chirurgie, 1846, p. 283.

m DE LA TÊTE.

setilêmcritjïigéedîgQe d'être discuLtle, Après n'avoir admis pf temps qn*urie seule espèct; de liquide, aécrélé dans la cavité iioîde, on en eat venu à nier cette sécrétion, et les chirun laissé abuser par les physiologistes; il importe ^de rétabl% ™ dans leur réalité, * "H

Il y a une trentaine d'années, à nnc époque où le canal à^ ^ sail encore communiquer les ventricules avec raracbnof^ï'e j*avais été frappé des proportions différentes du liquide qu'on ol ouvrant le crâne ; le cerveau se montrant presque à sec che^ ce' jets, et baignant pour ainsi dire dans la sérosité chez d'aut: surabondance était pour Técole de Broussais un indice à peu pn d'inflammation. Chargé dans Thiver meurtrier de 1828-29 du si autopsies au Vai-de-Gràce, le nombre des sujets ou je rencontra sérosité sans quUls eussent ofTert de phénomènes cérébraui. d'autres idées; je remarquât qu'ils étaient tous amaigris, et j' penser que, daos l'émaciation générale, le cerveau maigrissant c autres organes, et les parois du crâne ne pouvant le suivre retrait, le vide devait être rempli par quelque chose d'inlei comme la sérosité arachnoîdienne. Je cherchai la vérification idée, d^atmrd sur tous ks cadavres qui me Lombèrent sous la n dans plusieurs recueils d'autypsies; et, par eiempte, dans leg) breux de sujets morts émaciés que contient rhûtoire des ^fomqueSy il en est bien peu qui ne porletit celte indication céfébrate. J*ai donc depuis longtemps formulé le résuiiat de ^^ cherches à cet égatd ; c'est que la sérosité arâchnoidienne est eti ^ avec l'embonpoint de Tindividu. Ouvrez k crâne d'un homm^: notirri et bieti gras, vous n'en trouverez pas de traces; pren^^ contraire un autre amaigri, surtout par une longue maladie, Fam sérosité sera en proportion de l'émaciation {\).

Je le répète, je ne distinguais pas suffisamment alors les deui eà de sérosité, et chez les sujets amaigris, la sérosité sous^t^chnoîd augmente elle-mâme. Mais je suis parfajiement convaincu que <k jours on est tombé dans une autre confusion, en attribuant tout au II céphalo-rachidien. Magendie, par exemple, estime la quantité moj de ce liquide à 62 grammes; M. Longet dit qu'on a pu en recueillît qu'à 372 grammes dans certains cas d'atrophie cérébrale (îi) . Cela d

(l) Malçaigae. Théie inaug., Parts, iSai, p. 13. (3]Loogel, Traiié dvpkynotope, L 11, p. thl.

iod

DU CRANE. t09

nit fort équîToque. D'autre part, M. Richet avance que sur certains cadavres, lorsqu*on applique le trépan à la voûte du crâne, après avoir incise la dure-mère, on trouve le cerveau écarté des parois osseuses de près d'un travers de doigt. Je n'ai jamais rencontré un écarlement si considérable; mais il est très-réel que chei les sujets amaigris il se produit entra le cerveau et la dure-mère un intervalle qui e>i rempli 4>ar la sérosité anclinoldienne. Tout récemment, sur un cadavre de vieillard fort émacié, j*ai enlevé une couronne de irépan sur le pariétal gauche; j*ai divisé la dure-mère aTec la plus grande précaution, et j*ai laissé pendra la tôte; d'abord la sérosité s'est écoulée par gouttes ; mais, comprenant que le cerveau s'appliquait sur mon ouveitura, j*ai introduit doucement le doigt pour l'écarter, et le liquide est venu en abondance. Du reste, dans TobservattOD de M. Ghassaignac, où Técoulement auriculaire avait eu lieu, dit-on, sans aucune rupture des méninges, la cavité arachnoldienne contient une cuiUerée à peu près d'une térosité transparente. N'était-ce pas un reste de la sécrétion qui n'avait pu s'écouler par la cicatrisation de la plaie de rarachnuide pariétale? Les écoulements venus de cette source ne seraient-ils pas ainsi moins (iroloiigés, et partant moins périlleux? Questions délicates, que de nouvelles observations peuvent seules résoudra, mais qu'il me parait urgent de poser.

Depuis longtemps, d'ailleurs, j'ai signalé la diflëreiice des hydropisios intra-crftniennes , selon qu'elles se font dans l'arachnoïde ou ailleurs. L'hydrocéphalie arachnoldienne ne se borne pas à distendre les parois du crâne, elle écarte les sutures, repousse au dehors la dure-mère, ((ui forme ainsi une poche remplie de liquide dans laquelle le cerveau et le cervelet sont repoussés ù leur tour; et ainsi se produisent les encéphalocèles. L'écartement des sutures est si rapide que je ne connais pas d'exemple d'une hydrttcéphalie arachnoldienne avec intégrité du crdne. Au contraire, si volumineuse que soit Thydrocéphalie dans les ventricules, ais elle ne détermine de hernie à l'eitérieur ; mais elle dilate en tous et uniformément le crâne, qui reste d'ailleurs moulé sur le cerveau (t).

3* Ds la pie-mère. La pie-mère est une membrane cellulo-vasculaira dans laquelle se ramifient toutes les artères et les veines de l'encéphale ; aussi la rupture de ces vaisseaux, dans les plaies de tète, donne asseï souvent lien à un épanchement entre elleet le cerveau ou entre elle et Tarachnoide.

(1) Malgaigoe, De la nature et du traitement de l'eaUpkatoeéte , Journal ée cMmr^, 1844, p. 333.

L tf

aïo

ËlJe se prolonge aussi sur la moeUe épinicre, sur laquelle n&uê Yëxkûm pUï? tard.

2" Be i'encéphale.

L'encéphale, composé du cerveau, du cervelet, de la pn cérébrale et de la moelle alloogée, esl un riche sujet de diseur les anaiomistes el puur les physiologistes. Nous nous bornerom )ts points le:^ plus importante de son histoire,

L'encépliale pt^ut être considéré comme une mafse pulpei d'une subsldnce médullaire tantôt tamellée, tantôt fibreuse, m lamelles ou Jes librea soTit unies par une matière ghitinei fiaufEiU passer pour uq Itssu cellulaire organist.** On n^j a $ de tymphaiiques ; mais les arières et les veines y sont en abo duites à la vérité à des dimensions très - ré l récits^ les troncs a'ét&nl pour ainsi dire lamUés !i travers la pîe-mèi^*

L'absence dulissu cellulairf dans IVncéphale pourrait faire que la cicatrisalLon y est dillicilef la prnduclion des lumen rs i k peine pnssiblr. 11 est loin ce{*endat>t d'en êln^ ainsi ; les lui dentelles n'y sont pas très-rares ; et tous les chirurgiens sa^ plaies du cervi-au peuvent trè^-bien se cicatriser. Bien plus, ^^ tion traumatiquedu cerveau révèle une force d*épannuissemeïi| trèsHemJirquable; dans un cas cité par Sennerl^ un coup de ha entrouvert le crâne et lésé le cerveau, une poriîon de lasubsn viscère gro&se comme une noix sortit au dehors par la plaie, et i suite peu à peu à mesure que La guérison s'opérait. L'aïïaisseci portion sortie n'est pas toujours aussi complet- U reste alorai une tumeur que les auteurs ont appelée fort improprement herin veau, puisque ce n'est qu'un gonflement local et chronique da i

La mollesse pulpeuse de Tencéphale a suggéré â M, Gama Tidi ri m enter, avec une substance d'une consistance analogue^ maiq rente et enfermée dans tin mat ras de verre blanc qui figure quel est le mécanisme des commotions cérébrales. Ayant disposa matras plusieurs brins de fil en diffcrenlsscns^ il le remplit eus solution dUchthyocolle asaex forte pour acquérir par le refroidi! peu près la consistance dek substance cérébrale. Le coi du main ehé; après quoi Ton percuta le vase avec une force mesurée, dâi points qui se prêtaient à cette opération, en se servant tantôt d< tantôt de différents corps. Les percussions ûp la circonférence donnèrent Jes rvisultats fiuivants. Une percussion médiocre esl

ou CRANE. 6i¥

très-seosibic à )*endroit correspondant entre le verre et la gélatine, et Teffet t'en étend à quelque peu de distance. En frappant pins fortement, la masse sedétache momentanément du vase sous la percussion, en même tera|is qu'un pareil effet s'observe au point opposé du diamètre; puis elle reprend sa position première, sans faire distinguer si ce décollement se répète d*une manière plus faible. Cette sorte de double impulsion dirige par conséquent la secousse jusqu'au centre de lu gélatine dans deux directions contraires; de là, suivant les lois de la répulsion, elle est renvoyée vers la circonférence. Les fils qui avaient obéi aux deux impulsions, c*est à-dire qui s'étaient portés en dedans des deux côtés, vilirent ensuite en sens contraire, puis sont agités de quelques mouvements irréguliers.

Mais si le matras est tenu renversé, le col en bas, le globe en haut, et si Ton frappe avec la main ou avec quelque corps matelassô et résistant sur l'extrémité ducol, comme pour enfoncer le bouchon davantage, on voit les brins de fil exécuter des vibrations de dedans en dehors, ce qui est le contraire de la première épreuve; et il n'y a de décollement nulle part. Quelque forte que soit la percussion, le mouvement parait se répandre uniformément du centre à la circonférence ; les vibrations des fils indiquent ensuite qu'il est renvoyé de la circonférence vers le centre, mais d'une manière très-peu sensible ; et il faut y regarder de près pour apercevoir ces espèces d'oscillations (i).

Sans doute les conditions du crâne et du matras ne sont pas les mêmes ; cependant on peut se faire, d'après ces expériences, une idée assez exacte de ce qui se passe lors des chocs transmis à lencéphale. Si le lieu percuté a le point opposé de son diamètre sur la sphéricité du crâne, le double décollement poun-a avoir lieu, et le cerveau être ft'appé d'une contusion double. Si le choc tombe d'aplomb sur le vertex, la base du crâne, à raison de son aplatissement et de son étendue, éprouvera, si on |>eut le dii e, un contre-coup disséminé, et le décollement n'aura lieu que sous la percussion. Enfin un choc transmis indirectement au crâne par sa basi;, soit par un coup reçu sur le menton, ou une chute sur le bassin qui renverrait la commotion par l'intermédiaire de la colonne vertébrale, n'opérerait de décollement nulle part, le mouvement étant distribué de deiians en dehors. La dure-mère, partie intégrante du contenu du iràne, suit M-

(l)GaiDa, Traiié des pUiiu de tf(«. S* èdii., p. lOl. ^ Je dois dire iciqie M. Nélaton, ayant voulu répéter cetic expérience, n'a pu constak'r la moiadre oicillalioD, le moindre mouvement dans la mas>e géUtineusc. Mais il faut qa'il M se soit pas ptaeé dans des conditions favorables ; la véracité de M. Gama est hors de tout soupçon.

quetnment les moufemÊnIe du cerveau ; on comprend dès lonr elle se décoUti du crâne, el corarnenl la rupture inéviuivle des qu'elle ea voie aux m détermine un épanchcmt'ut dans i'interval

Si la dnre-mere demeure en place, le cerveau seul avec la pi rarachnoïde céictnale roçuU le choc ; ei pour peu que celui-ci si il y a une contusion au moins à i*eudroU frappe, qui rompt daui due variable et les deux membranes et le cerveau lui-mèfiM ëpanchernonts sanguins qui pt-uvent se Taire, !« on dans la rat rachnoîde; %° uu sous rarachnuïde, ou encore sous la pie-inorû deux variétés soni cou ton du es ; 3^ ou eu fin dans le cerveau 1 suit dam une rupture iiUérienre de son lissu, soit dans scâ veu'

Ces grandes commotions n'ont guère lieu que quand le ci aislé; Itn^qu'il j a fracture, la force du choc s'esl à peu près i les 03 el le cerveau reste à fahri. Ces faits préliminaires posés, siMe de concevoir une ruplure des vaisseauï de la dure-rnèr pie-mère« hors les caâ de fracluies^ sans que le cerveau ail pr contusion? Queslion hicn imporlante pour la théorie et le Irail plaies de lèle, ei quij selon moi^ ne peut recevoir qu'une solulioi

La plupart des auteurs aul négligé la contusion, el repurlé attention sur Tépanchement, considéré comme cause de conipr^^ rébrale* M* Serres le premier a coml>atlu par des expériences ceii^ | qui dominail également l'hi^ïoiie des apoplexies ; mats il s'ëlait i point de vue médical ; M» Gama est venu plus tard appliquer ^ nées à la théorie el au traitement des plaies de lète. Voici les eipi les plu:^ imporlanles de &L Serres,

Il trépana un vîeoi chien sur la partie niO|enne du crâne, eu-d^ sinus longitudinal supérieur; a l'aide d'un bistouri tres-roince, ilj le siims de part en pail^et ferma l'ouverture extérieure pour qite^ chement sanguin se fil à Tinlérieur, L'animal détaché ensuite cuuit le laboratoire ; et trois heures après rien u'élaU changé à son i( turc h Le crâne ou ver U on trouva un caillol ^nguin très- vol ul dans la grunde scissure interlobaire, et un second moins étendu m misphere gauche. k

LVipérience répétée sur un jeune chien, sur des lapins, des p des geais et des pies, a toujours en le même résultai ; point d meiU aucun des symptômes attribués à la prétendue compresil rébrale(l). i

(t) StftreSt NoumiU divition dêt apoplexieif ânnu&trt mectico-cAn*. Ions, I8tlf, p. Uû.

M. Flourens a Justement remarqué (\\io l'dpancbement ne comprime le cerrcau que lorsqu'il est lui-même comprimé par les parois du crflne ; de sorte que le trépan détruit par avance les effets de la compression. En conséquence, il a essayé de produire des épanchements sans trépanation préalable ; et choisissant dans ce but de jeunes pigeons, dont les os dn crftne sont assez minces pour permettre de distinguer les parties sous-jacentes, il a piqué d'abord le sinus longitudinal supérieur. L'épanohement a été très-faible^ et n*a produit aucun accident. La piqûre des sinus latéraux a dû être répétée plusieurs fois pour fournir un épanchement plus considérable ; mais une artère blessée verse assez de sang pour déterminer une compression redoutable, et entraîner ainsi la perte de la vue, le trouble des mouvements, des convulsions et enfln la mort, si Ton ne ikit cesser les accidents en enlevant une portion de la voûte du crâne (i).

Mais dans les expériences de M. Flourens, comme au reste dans celles de M. Serres, il y a une lacime essentielle : quelle était, eu égard à la capacité du crftne, la quantité de sang épanché ? Car il est bien certain que le cerveau, comme tous les organes, résiste à un certain degré <fe compression et doit céder à une plus forte. A. Cooper rapportait dans ses cours Texpérience suivante : il trépana un gros chien, et fit à travers l'ouverture la compression avec son duigt. D'abord Tanîmal ne parut rien sentir; en pressant davantage, il y eut de la douleur et de l'irritation, et ranimai chercha à s*échapper. En augmentant la pression de plus en plus, le chien fut pris de coma et tomba. On continua de comprimer pendant dnq à six minutes, après quoi, le doigt ayant été ôté, l'animal revint à Ini, et bientôt se mit à marcher comme auparavant (2).

C*est sous ce point de vue qu*il faut, à mon avis, répéter toutes ces eipériences. Dans un de mes cours, jMnjectaidans le crâne d*un chien environ 16 grammes d'eau tiède, quantité fort légère, comme je le pensais. L'animal fut pris de convulsions et ennuite d'un coma très- profond, dont il ne sortit que quand on eut laissé Touverture du crâne libre. La menraration du crâne expliqua parfaitement le phénomène ; il ne contenait en tont que 64 grammes d'eau. Pour me soustraire à la nécessité de trépaner. Je pris deux lapins, et avec un poinçon je Os au crâne une ouverture suffisante seulement pour admettre la canule d'une seringue d*Anel. J'injectai dans le crâne du premier environ 8 grammes d*eau

(1) Flonrens, RêeKtreKu ea^iérifmeiUaUi sur le t^tiwu mrveuM, f éditkm, p. rs.

(t) IfeiMfes 0» thê Principlet and Praeîicê of Swgery, by sir A. Cooptr, StédiL.p.lSa.

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à 40° C. A l'instant, convi^gion;^ et mort; le crâne necontenati fait 20 grammes de liquidi.*. L^experieuce faite sur Tautre fu rieuse ; je la rapporterai avec quelques détails» i

Le crânen, comme je mVn assurai après, avait une capacitâi mes et demi de liquide. J'en injt^clai 75 cefiligraramei ; la fut anxieux durant quelques sec^jndes ; après quai il n'y tH«ut de ail minutes, nouvelle injectian de I gramme 50 me**; nul effet, si ce n*e!st une lé^hre diminutbn dans la>< l'animal, — Apiès quelqui^s minutes, troisième injcctiori titi' égaie. L'animal paraît étourdi ; la respiration est anhéi en moins d'une dem;-rninu1e, il se Erunve rétabli, et *e sai ïnûins avec rapidité. Je doi» ajouter qu'après chaf|ue inject était obturé par un bouihon solide, et que l'examen de la p chaque fois que le liquide ue setait puint enfui, — Qudqu après, quatrième injecHun de l gramme 50 ceritigrainmes ; ^ Injecter davantage ; mars une convulsion m'arrêta. L^animat^ même paraît abattu» demeure étendu par terre tans ckiereb^ voir ; oti le renverse sur le eôt^, âur le do^^ sans qu*ii tente dê"?^ une meilleure position. Cependant si on le met sur scâquatrt^pat^ tient; si on le pousii;e, il marctie^ mais tout cela avec utie eitrl blesse. Nous attendîmes une demi-heure sans voir son état empir de là, la respiration, d*abi»rd aubélFitite, élail revenue à sou i normal. — Une cinquième injection de i gramme 50 amena uim sion violente, Tantmal fît un saut de plus de 30 C2ntimètres d après quoi il n'eut plus que des oonvulstons partielles* J' injecta) pnir Ënu^ 2 grammes 25 de liquide ; aussitôt la respiration s^ar yeux semblent soiiir de la tête ; le cœur bat touteffib encore më temps. — A rautopite, nous trouYâmes à peine quelques goutti dans 1^ crâne ; ci'lle qui sortit de la cavité rachidienne se mêli sang et ne put èlre è va tuée, mais elle ètmt certainement bien aii^ de la quantité injectée. Nous noua assurâmes d'ailleurs qu'il ne à inûKvé nulle part h^rs du crâne,

O résultat semble tenir du prodige. Il a fallu, pour tuer ranÎD injecter une quantité d^ean supérieure à celle que son crâne pouf tenir ; et il y en avait déjà de quoi te remplir h moitié^ avant ql TU des traces de coma et de paralysie. Mais il faut faire attenliol choses i i* le liquide a été injecté à plusieurs reprises, et la c&ix^ nes'e^t pas produite tout d^ un coup ; 2' la cavité du racbis serTail pliment à celle du crâne, le liquide étant injecté entre le çervei

DU CRAME. 615

dure-mère ; 3* enfin, il me paraît à peu près certain qu'une grande partie du liquide a été absorbée dans l'espace d'une heure environ qu'a doré toute Texpérience. L'absorption ne Ta jamais reprise en totalité ; on voit &i eiïéi les accidents augmenter à chaque injection nouTelle. Supposons cependant que les trois premières injections, soit 3 grammes 75, n'aient ftiit que passer dans le rachis ou fournir à l'absorption, et que Tencéphale n'ait été soumis qu'à la pression de 1 gramme et demi de liquide, il se trouvait toujours réduit de plus d'un siœième de son volume. Comparez ces proportions à celles que l'on rencontre sur l'homme, et juge».

Chez trois suppliciés, M. Parchappe a trouvé la contenance du crftne de 1 litre 41 à i litre 44. Sur f 0 aliénés (nous avons vu que le crftne est plus considérable qu'à l'état sain), les extrêmes étaient de i,40 à 1,84; moyenne, 1,56. Sur 10 femmes aliénées, les extrêmes étant de 1,10 à 1,47, la moyenne était de 1.25. En sorte que, pour l'homme adulte, on n'exagère assurément pas|en évaluant la capacité du crftne à 1450 grammes, et pour les femmes à 1200 grammes. Feuilletez maintfrnant les observations recueillies par les partisans du trépan ; ils s'imaginent avoir sauvé le malade d'une compression mortelle quand ils ont extrait une ou deux cuillerées de sang. A. Cooper déclare que la plus grande quantité qu'il en ait vue épanchée, h l'aùtopsie, était de trois onces; ci j'ajouterai que pour arriver à cette quantité ou la dépasser, il faut quelque rupture d'artère, comme de l'artère méningée moyenne, ce qui n'a guère lieu sans fracture. Or, chez un homme, un semblable épanebemeut n'aurait pas même réduit le cerveau d'un 15* de son volume, d'un 13* chez la femme ; et l'on veut qu*une compression si minime puisse produire le coma, la paralysie et la mort? Je le répète, dans ma conviction la plus profonde, toute la doctrine de l'Académie de chirurgie sur la compression du cerveau dans les plaies de tête et sur la nécessité du trépan, n'est qu'une longue et déplorable erreur, dont j'ai déjà contribué pour ma part à faire revenir les chirurgiens, mais qui fait encore de nos jours de trop nombreuses victimes.

On comprendra maintenant ces faits jadis rapportés comme extraordinaires, et aujourd'hui devenus vulgaires, d'enfoncement des os du crftne sans aucune lésion des fonctions cérébrales. Ce qui paraissait l'exceptiou est h règle ; la compression sans lésion du cerveau n'est dangereuse que quandelle passe toute limite. A plus forte raison n'ajoutons-nous pas fol aux prétendus exemples de compression par des collections de pus ou de séroilté ; ces coHectlons sTëCant Csiles lentement, le cerveau a eu le

tempii de ^'y habiluer^ et la cause des accidents ri^side toujotjri rection prupie de ce viscère.

J"ai insisté sufïi&amment ailletjrs (1) sur rincer tilïide des ( ëpAnchements sanguins; je n'ajoiileraî qu'un dernier mol rel aii^pê. Si le sang s'amasse enire la dure-riicre et les os du crftrii contacl avec la face cellule- fibreuse de la dure-t itère, cau^e coagulation^ et nouvel ahslacle à son exlrtctlon ; et pour moi je loi toujours vu coagulé* Danss rarachTioïde, il se coagule m demenlj et il a le temps de g^igtier les parliez le^ plus déclive veau. Sous rarachuoïde et la pie-mère, il est en contact avec la cérébrale ; aussi les chîrurgii'ns recommandent en général d< ner que pour les epanchcments situés sur la dure-nnère; à la cun tie dit cooiminlce siège pourra être reconnu.

Ce qui est très-remarquable^ c'est que le cerveau aupporle h . rexcès que l'absence de la compresi*ioo. Placé dans une bnlte tO( lu est cependant soumis à deux mouvernenls de soulèvement i non, Vnn isochrone aux bal terne nts du pouls., et dû. à Taftlu kua^icl , l'autre dû au rtûux du sang veineux: durant IVitpIraiî^ "" ire-rnère d^abord, et le crâne ensuite, rt'primenl ce mouvemeoi d* liou I al une grande partie du crâne pourrait être enlevée, com aima les de la chirurgie en oITtent des exeniple^^ que la compresi la dure mère surtirail pour empêcher tout accident, Mats si av grande portion du crâne on enlève une portion égale de Is dure il peut s'ensuivre des accidents graves et même mortels. En même que j'injectais devant mes élèves 16 graiiimei d'eau dans le cr^ chien cité plus haut, j'enlevai sur un chten de taille égale un marci crâne et de k dure- mère de 3 à 4 centimètres de diamètre^ Le r futbien différent* Le premier animal, après avoir eu des convulsîoni coma, revint â lui à mesure que Teau s'écoula, et une demi -heure il avait repris toute son activité j le second, d'abord inquiet et in Hé, peu à peu dans un collapsug complet ; avant la demi-heure écou était mort .

Une malheureui^e épreuve a été faite sur l'homme de ce dani mettre trop largement le cerveau à nu. A. Bérard enleva une lumeu gueuse de la dure-mère à l'aide de t6 couronne? de Irépann, circonsc une ouverture de il ceutjmètrea sur 13 cenlimèlres et demi de dial

(I) MalgtAigne, De la théorie et du iraitetnent det ptûiti di î4te; CoiA

La dure-mère complètement enlevée dans cette étendue^ quelques secondes s'écoulèrent à peine que Topéré fut pris de perte de connaissance et de convulsions. Une pression intelligente exercée avec la paume de la main sur un morceau d'agaric fit disparaître ces symptômes ; ou suppléa à la main par un appareil de charpie et de bandes ; mais l'inflammation emporta le malade 34 heures après l'opération (i).

Lorsqu'on a extrait par la ponction le liquide de Phydrocéphalie, c*est aussi une précaution utile de soumettre le crâne à une compression modérée ; cependant il est remarquable que cette évacuation n'a presque jamais donné lieu à des accidents immédiats.

J*iyouterai quelques mots sur les mouvements d'expansion du cerveau^ très-Tisibles chez l'enfant à travers les fontanelles, et chez l'adulte dans toate plaie de tête pénétrante. Quel(]ues physiologistes modernes les ont niés dans l'état d'intégrité du crflne, sous le prétexte de Tétat de plénitude de cette cavité, de 1* incompressibilité des liquides et de la substance cérébrale, etc. J'avais déjà dit ù Poccasion de mes expériences, et M. Richet ajustement insisté sur ce point, que la cavité du rachis supplée à celle du crâne, la sérosité cérébrale étant au besoin refoulée du crâne dans le rachis. Une expérience vulgaire démontre que le cerveau peut même être comprimé dans le crâne par la réplétion excessive des veines. Faites uu efibrt longtemps prolongé ; la face gonflera et rougira, indice extérieur de ce qui se passe à Tintcrieur, et en même temps vous vous sentires étourdi; quelquefois même, comme dans la commotion, vous verrez des étincelles. Je recommande pour celte cause aux individus replets, exposés à Tapoplexie, d'éviter les trop grands eflbrts en se mouchant.

Bnfln, je ne veux pas omettre une erreur de diagnostic où m'a fait tomber ce mouvement imprimé au cerveau et qu'il communique à son tour aux parties ambiantes dès que le crâne est ouvert par la moindre fissure. Un blessé, arrivé au 14* jour d'une plaie de tôte , offrait des phénomènes assez graves pour faire soupçonner une suppuration à l'intérieur do crâne; je mis les os à nu, et ne trouvai qu'une petite perforation au pariétal ; mais par ce trou Ton voyait sourdre à chaque battement du pouls une gouttelette de pus qui disparaissait dans les intervalles. Sur cet indice, M. Richet, M. Nélatou, moi-même, nous crûmes à un abcès situé en cet endroit entre le crâne et la dure-mère ; je trépanai ; il n'y avait d*épinchement d'aucune espèce, et la gouttelette de pus était fournie uniquement par la fracture (2).

(I) GoMHtewiédieaU, 1S33, p. 735.

(S) AfSiM médiethckénurgiMlB, lS4a, t. Illf p. SIS*

OTU proprcmeni dU p^raU rt^i^ervé lui: fonctions mm tellectuelîes ; h protubérance et la moelle allongéi^ trenneot sm pendance les fonctions vitales; les blessures du prtimier peu guérir; les autres s^nt presque înévitablemént morteilêSi U giens, COU) me leë physiologistes^ ont aussi clierclié à précii des diverses facultés, pour en induire le aiégL* de là compre» abcès du ceneau , et il y a dans la science un certain nom! dont Gail a liié partie (^our appuyer son ^fstènne de locatiâi dans la grande m^orité des cas, les symptdnres sont puremef ou mf me contrarient les prévisions théoriques ; et je nHnsisl^ longtemps âur ce sujet.

S 4,. -^ IléT«loppftiiieiit du crAne^

Nous avons vu, dansThistoîie du développement général àm la lête se développer au-dessus du rachis sous forme d'un arrondi. Pendant longtemps, c'est une poche membraneuse n simple liquide ; peu à peu, suivant M. DesmouLins, la face'fn? kyste sécrètf* la substance nerveuse, ei les replis de cette meinbi pliquent la Ton nation des venlriculcs. M. SeiTes explique, ay C€ la formation de la pulpe nerveuse par une iransformation du lîqt mitif» analogue à la Iransformation carlilagineuse dans le système et par le développement de vaisseaux piupres dans ce liquide^ cé fait plus d^'accord avec les faits. Quoi qu'il en soif^ les parties àî phale qui paraissent les premières sont toujours celles qui sem continuation delà m<ielie, comme la moelle allongée, le pont de les racines des nerfs optiques, les bulbes olfactifs.

Des lors, si un arrêt de dévelop[iement vent à frapper la tête ou î suivant qu'il aura lieu à une époque plus rapprochùe de la coîi il f aura absence complète de la tète, acéphaiit^ qui colneide \ griiud nombre d'autres lacunes dans rorganisation, ou bien sef absence de rencéphale, anencéphalit; et si Tenci^phaîe ne man coinplétemeut, ce sont les parties voisines de la base du crâne retrouvera des vt'stige«. Tantôt alors le crlne est déformé lui-n comme écrasé sur sa base; d'autres fois, il est régulièrement déi mais uniquement rempli par un liquide. Tel était le cas rapp4 Gall, dans i&iuêl il lut impossible de découvrir dans toute la aui terne du crâne, la moindre liace de l^aracbnoîile, de la pitvmèrâi substance cérébrale I il n'; avait pas même la moindre m%

DU CRANK. 619

ptroî interne de la dure-mère. Tous les os étaient parikitemeiii dëfeloppés; seulement les planchers orbiiaires étiient déprimés, comme cela arrive dans les hydrocéphales un peu considérables; co cnliie était aussi plus volumineux que de coutume (i).

Voilà un exemple d*anencéphalîe pure; je ne sache pas qu'alors Tenftnt puisse vivre hors de l'utérus. Si l'arrêt de développement a eu lieu un peu plus tard, les conditions changent, quelques organes de la hase font développés : on a vu des enfants vivre ainsi un, deux, six jours et même le douhle. Dans un cas observé parBreschet, les membranes existaient, et le liquide était contenu dans la cavité de rarachnoïde. Dans d'autres cas, le cerveau était en partie développé; les portions qui man« quaient, le plus souvent un hémisphère ou sa partie àntéro-supérieure, étaient remplacées par un liquide qui se trouvait sous l'arachnoïde. Enfin, il est une dernière sorte d*arrèt de développement du cerveau, dans lequel les ventricules se trouvent, dans quelques points, plus rapprochés de la surface que de coutume, par conséquent plus dilatés ; mais la ci>l* lection séreuse alors contenue dans leur intérieur, se rapproche beaucoup de r hydrocéphale morbide, dans laquelle seulement leur dilatation et IV mincissement de leurs parois ont eu lieu d'une manière uniforme (2). . Il faut segarder de prendre ces amas de sérosité, remplaçant tout ou partie du cerveau absent, pour les hydnopisies vraiment pathologiques qui se produisent quand le cerveau est formé, et n'entravent son développement que d*une manière fort secondaire. Ainsi, comme je l'ai déjà dlt^ rhydrocéphalie proprement dite occupe let ventricules, dilate le crâne en même temps que le cerveau, et laisse même acquérir à celui-ci plus de Tolume et de poids qu'à Tétat normal. Quand la sérosité s'accumule dan» l'arachnoïde, elle écarte les fontanelles ou les sutures, fait faire hernie au dehors à la dure-mère, et même à une partie plus ou moins considérable de l'encéphale ; c'est ainsi que j'ai expliqué cette monstruosité autrement inexplicable, dite noteneéphaliêy où le cerveau passé à travers un écartement des deux moitiés postérieures de Toccipital, se trouve logé tout eatier dans un kyste situé en arrière du crâne, tandis que celui-ci est libre et ne contient que de la sérosité ; et Tencéphalocèle r/est pas autre chose qu'un degré inférieur de la notencéphalie. Les chirurgiens modernes, Boyer, M. Velpeau, M. J. Cloquet, attribuent l'encéphalocèle à un défaut d'ossification, comme « tous les enfonts ne venaient point au

(1) Gall, Sur Ui fondions du arveau^ t. III, p. 7 1.

' (i) Brescbet, Mémoire mut quêlqwt viceg de ronformaiUm pof agMê$ àê ViH' €^ik&i9 H di §99 annetMM; ÀriMf. gén. de médêdm, t. XXV, p. 461.

êlô DE LA TÊTE.

mondg avec des fontanelles non osaiûécs^ tandis que reneopl) extrèraeraenl rare. D'ailleurs la hernie se produil tonjour* âl fontanelle ou nne suture, e1, chose remarquable, de préréreni les sutures provisoires qui séparent dans Tongine les points 4 d'un même os, comme le frontal et roœipitd) ; ce qui en ^ rori^ine à une époque où ces sutures ne sont pas encore osiil ïîéral, le sac e«t formé par la dure-mère seule, recouverte p inenls; une fois la tumeur semblait avoir poussé devant é| brane qui forme la fontanelle postérieure^ et le Bac avait ainsi loppes (ibreuses au lieu d'une. Enfin, ce qui tt^moignc surloi de rongine que j'assigne à ces tumeurs, c^eél que Ton possède servatinns 011 le k^ste ne contenait que du liquide; le plus trouve avec le liquide une f^'irlion du cerveau ou du cervelet j aussi uîie portion de l'encéj^hale sans liquide, celui ci aifant et ment résorbé, Cependant la hernie encéphalique ne pourp , produite par une accumulation de liquide dans les vetitricu«^ dit; mais il n'en existe pas un seul eiemple. Quelquefuis alors tncul es contiennent en effet un peu de sérosité; mais toujours t; une bien plus grande quantité au dehors, c'est-à-dire enlre \ê et la dure-mère ; de telle sorte que dans un encéphalocèle flucli peut toujours évacuer le liquide sans intéresser le cerveau.

Dans les premiers temps de révolution embryonnaire^ le crân< tue à lui seul toute la téle; et quand plus tard la face se dévelo| demeure néanmoins toujours dans un état d'infériorité remarquai] ce qu*on a dit de la tète du fœtus se rapporte donc presque uciq au crâne, et c*est ici le lieu de s'en occuper.

Du troisième au quatrième mois de la grossesse^ la tête demei grosse et plus pesante que le reste du corps ; et même encore k elle forme à peu près le quart ou un peu plus de la longueur t( fœtus. Cette circonstance avait servi aux accoucheurs, jusqu'à u que récenie, à expliquer la fréquence des présentations par la t4 poids plus considérable dtîvant, disait-on, l'entraîner n&turellea bas ; on ajoutait, comme nouvelle preuve de cette théorie^ que, i premiers temps de la grossesse, le fœtus est comme suspendu cordon ombilical, et que rinserlion de ce cordon se rapproehan coup plus du bassin que de la tète^ favorisait Tinclinaison de cel bas, comme il arrive du plateau le plus chargé d'une baknce.

M. Paul Dubois a réduit a leur juste valeur ces idées trop com^ ment admises. La prétendue suspension deTenfant par le Q\>TÛQ^

DU CRANB. m

à peine d'être oombattae ; à deux mois et demi, et même avant ce terme, la longueur du cordon excède d^à celle du fœtus et de rœufqui le renferme ; la suspension est dès lors impossible. Quant au poids de la tète, il ne pourrait être allégué que s*ii était spéciQquement plus considérable que celui des autres parties du coips, mais il n'en est pas ainsi. Lorsque Ton plonge dans l'eau tiède des fœtus morts de divers âges, depuis le quatrième jusqu'au neuvième mois de la vie intra-utérine, après leur avoir rendu à Taide de liens Tattitudc qu'ils affectent dans rutôrus, la tète ne descend pas plus rapidement que le reste du corps : si par exemple» dans une baignoire ordinaire, on met le fœtus sur Peau dans une position ho* ràonlale^ il la garde Jusqu'au bout, et le dos ou Tune des épaules sont les points qui arrivent ordinairement les premiers au fond de la baignoire.

L'observation directe n*est pas moins concluante que ces expériences. Dans la théorie reçue, l'influence de la pesanteur devrait surtout s'exercer dans les premiers temps de la grossesse, où les eaux de Tamnios sont proportionnellement plus abondantes, et la tète du fœtus plus développée. Or, c'est précisément avant le septième mois que les présentations céphaliques sont le moins fréquentes. Sur 30 enfants nés avant sept mois, en 1829, à la Maternité, 22 présentèrent la tète, 7 le bassin, 1 1 épaule droite. En 1830, sur 35 enfants, 16 vinrent par la tête, iS par le bassin, 1 présenta l'épaule. En 4831, 23 accouchements avant sept mois: 13 par la tête, 9 par le bassin, i par Tépaule. En 1832, 34 aocouchemenls du même genre : 14 par la tête, 17 parle bassin, 2 par l'épaule, i fœtus expulsé avec ses membranes avant qu'on eût constaté sa position. Ainsi, sur 121 fœtus expulsés avant le septième mois, 65 ont présenté la tête, 51 le bassin, 5 Tune des épaules. Les présentations pelviennes ont donc été aux présentations céphaliques dans la proportion de 1 à 2 environ, tandis qu'au terme de la gestation la proportion n'est pas seulement de i à 20.

Le fœtus ne garde donc pas toujours la mê^ne position dans l'utérus ; en général, dans les premiers mois, la tête se trouve plus volontiers en haut ; et à une époque indéterminée, mais qui se rapproche du septième mois, elle se porte en bas dans la pobition qu'elle ofi'rira lors de l'accouchement. Nombre de femmes disent avoir senti, vers le septième mois, de grands mouvements du fœtus dans la matrice ; c'est ce qu'on appelle la eulbuie, et cette culbute, admise par Levret et Haller, rejetée trop dédaigneusement peut-être par Delamotte, Smellie et Baudelucque, me parait fortement appuyée par les faits qu'on vient de passer en revue. Eu définitive, il y a changement de position, et ce changement n'étant dû ni

moie* el s'fipère d'autant mieui mCon se rapproche dai de la ^oise&se.

D'au Ires ci>ti aidé rat ion k d'une haute imporlarice prati au vol y nie «"l a ia dispa&iUoti du crâne du fœtus dans l^ mtïiâ du la gt-slalion.

Chez le fœtus à lerme, le diamètre occtpito-rrontal < 11 centimètres et demi; le diamèire truntYcrsal ni; se p] cbeE Tadulle, im:nédia1eruent au-di'»suâ des denx trou le trouverait moindre de queh|ues millimèlres i cVst que les acfouchiMirs retendent d*ini«^ Unsse pariiMale à Vî staté que la plus grande largeur de presque tnules les tè veau<n(!s m trouve au-dei^sous et uti peu en avant de près au bas des pariétaux. On p*iu{ donc laujouiâ CQiiseï le nom de bipariétai ; il est, terme Hïo^eii, de 9 centime très et demi ; le diamètre verlicaJ> qui va du sommet à | a à peu près la même életidue.

Cej premières données permettent de en née voir aii râcci>iKhentent par le irertei ae fait chet une femme» puisque les moindres djamètixïs du basAUt ont commug mèlrea. La ré§i.s lance des parties molles est le ^eul obs| lursque IVxpnlsion de l'en fan l se fait bjusr]uement êt^ c'est à grand tnri, h mon avis, que les accivuehrufi acd eiubérante de la ravilé pelvienne; le rel4 hemimt de«^ eit la cause princi[>ate^ 1

On voit encore qu'avec un bassin notablement rélréd

ou CRANE. e23

un peu écarté soit à gauche, soit à droite, de manière que la tète ne se présente pas dans toute sa largeur à cet espace resserré entre l'angle sacrovertébral et la symphyse du pubis.

Mais lorsque le bassin se rétrécit davantage, le volume de la tète restant le même, raccoucheinent peut-il se faire, et comment? Graves questions, dont la solution laisse encore beaucoup d'esprits en suspens. Voyons donc ce que disent à cet égard et l'anatomie, et les expériences, et la prfri tique.

Lei 08 du crâne, chez le fœtus à terme, ne sont unis que par Tintermé^ diaire d'une membrane G breuse, épaisse et résistante, qui tient llei^des sutures, et aux points de réunion des sutures principales occupe des espaces assez grands qui portent le nom de fontanelles. En vertu de ce mode d'imion, les os du crine jouissent de quelque mobilité les uns sur les au* très; on a donc pensé qu*en comprimaiit les parties latérales du crâne, par exemple, à l'aide du forceps, on ferait chevaucher les pariétaux l'un sur Tautre ; on diminuerait ainsi l'étendue du diamètre bipariétal, et le crâne s'allongeant dansrles autres sens, la compression du cerveau serait nulle ou à peine sensible. Mais si Ton examine les choses de près, on s^a^ sure facilement que la membrane intermédiaire aux pariétaux est trop solide pour se laisser allonger, et trop étroite pour permettre un chevauchement notable ; bien plus, le plus ordinairement elle tient ces deux os tellement serrés, que le bord supérieur de l'un déborde l'autre, et qu'il y a là un véritable chevauchement normal qu'on a attribué mal à propos à Faction du forceps. Si elle défend au crâne de se rétrécir en ce sens, elle ne l'empêche pas moins de s'allonger dans d'autres. Dans les points où la membrane est le plus lâche, comme à la suture lambdoïde, elle permet à peine aux os de se rapprocher et de s'éloigner dans un espace de 5 à 6 millimètres.

Ces premières données ont été pleinement justiâées parles expériences de Baudelocque. Il comprima avec des forceps égaux et de la meilleure trempe, des têtes d'enfants à terme, de grosseur différente, et morts en naissant ou peu d'heures après leur naissance ; il avait pris la précaution^ pour leur rendre la souplesse qu'entretient la vie, de les plonger dans Teau chaude et de les pétrir un peu avec les mains* La compression fut exercée tour à tour sur le diamètre pariétal et sur l'occipito-frontal, avec une telle force, que les trois forceps d'élite se trouvèrent faussés et déformés au point de ne pouvoir servir de nouveau sans être retouchés par l'ouvrier.

Les deux premières têlos offraient 88 millimètres de largeur. Gompri-

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gauchement coDslaeé part

eipériences; en vam il a pi-elendu fjue \e& bosses pariétales s' riigageaient dans les renêtreides cuillers, puisqim ce nVst point au niveau de ces protubérances que se tmiive le plus grand dîamèlre transversal; aon grand sens pratique Ta ramené, en dépil de ses raison ri c me nLs à ces principes fondamentaux de l'emploi du rorceps : 4|uc ses avanfages ne sont jamais plus évidents que dans les cas ou il s'agit uniquement d^ajouler ou de Êup[iléer atJE forces de la mère, et que son usage est même dangereux lorsque le diamètre sacro-pubien n'a que 8 centimètres.

Que faut-il penser cependant des cas dans lesquels un fœtuâ à terme a traversé naturellement un bassin tieaucoup plu^ étroit? Solayrès disait aToir reçu un enfant dont la tête avait 7 pouces lolignes (21 cenlimclres) de longueur entre le menton et Tocciput (ce diamètre est d'ordinaire de 18 centiraèires); en revanche le diamètre bipariéial éUit réduit à 2 pouces 5 à6 lignes (d4 à 67 millimètres); et le lendemain de raceoucbement, la tète était revenue auK dimensions ordinaires. Baudelocque cite des faits analogues ; et non-seulement la (êie s'alîonge ainsi dans un sens eu s'aplaiissanl dans Tautre» mais il a observé qu'elle se recourbe suïvatit ■a longueur en manière de croissant^ de sorte qu'un de ses cotés est légèrement concave et Tautre conveie, sans que cela porte toujours atteinte h la vie. Mais les enfanls ont été alors des heures entières au pasï^age; la tête, soumise à une pression graduée, la supporte mieux que la brusque pression de Tinslrument; elle paraît devenir plus longue^ plus molle et plus souple; cl sans doute aussi rossiGcaiion était alors moins avancée. Uu fœtus à terme, obligé de traverser un bassin de moins de S centimëtreB de diamètre, périt presque toujours avant de naître; et Fautopsie montre des fractures el des enfc»ncemeuts aux os du crâne, des déchirures des membranes qui les unissent, en Bu des engorgements proronds et des épanchements dans la cavité cr&nienne.

C'est d&ns ces cas^ lorsque le bassin a de 7 à 8 centimètres, que Ton a eonseîllë de provoquer raecoucbement à sept ou huit mots* Hais ce qu'il aurait fallu établir avant tout c*élait le voluute mojen de la tète du fœius à ces deux époques* D'après Ritgen, les diamètres de la tête au milieu du septième mois (28 semaines) auraient environ 3 centimèTres de moins qu'à terme; ce qui réduirait le diamètre bipariétal a 5 centimètres (1). Cette asseilion est assex peu d'accord avec les faits recueillis jusqu'à pré-

n ) B Ti rc kha ni l , Essti i sur tû crùuchêmen f prém a îuri û ri ifi àtl , t hésc » nâiif . , Suasbûiirg, ISSO*^ L'itriiele de DpteiDierii sur \e mêm« sojei [Dietionn, de médecine en 10 voL) «si «mpruiHà preiqut) tout en lier à ceue eicelknit disserti* tioû*

Id.

[Enfant de 7 mois et Enfant de 8 moi», vi

""""'*•• «mol» et PeuaprtBtanaigg,

J'ai reieyé dans Ja.

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A 7 mol»..

A S moi*..

m CRANE. 027

7 cêntimèlres et demi de petit diamètre ; à huit mois, au moios Sceatimutros , et à terme, environ 0 ceiUirnètres, Sa as doute, à sept oy huit mois, la tête du tœtuâ est ua peu plus réductible par le forceps ; mais Teacëphâle est plus mou, la vttatité moina forte, et partant ta compression beaucoup plus dangereuse.

H rûste, pour les pattisans de l'accouchement prématuré, à s'assurer sur le vivant des diamètres du bassin, de l'époque de la grossesse, et euiïn, cho&e imporlante^ des diamètres de la tète du fœlus même. Ce n'est pas le liéu de traiter les deui premières questions* Foulhioui a cherché dans l'anatomie les moyens de résoudre la troisième] et ayant étudié les proportions des diverses régions du crâne et de la face, il est arrivé à ees conclusions:

l*^ Que la longueur de la suture sagittale est égale à la hauteur de l'os rrontal, prise de cette suture à la suture fronto- nasale ;

2? Qu'en doublant l'étendue de la fâce, mesurée du bord libre de t'arçade alvéolaire supérieure à la suture fronto-nasale, et ajoutant 13 millimètres, on a encore la longueur de la suture sagittale ;

3° Que la longueur de cette suture, augmentée de 13 millimètres^ représente le diamètre hiparîétal (i),

A nous borner à ces données, on voit qu^à Taide d*un compas spécial on pourrait toujours arriver à la détermination de la suture sagittale, et par là du diamètre bipariétal ; mais il faut noter d'abord que, d'après les observations mêmes de Foulbioux, la différence de la suture sagittale au diamètre bipariétal peut descendre à 9 millimètres ou monter jusqu^à !ë ; et l'estimation de cette suture par retendue de la face est trop compliquée Bans être plus rigoureuse. J'ai trouvé, au contraire, un rapport direct bien simple et bien remarquable entre la hauteur de la face et le diamètre bipariéial, comme on peut en juger par le tableau suivant.

Tète n* 2 *

fâCl.

nUtt&TKI

3 cenL > mit»

9 cent, m mil.

1 nù 7 ,,,.,.

1 no la

y no 17 , • *

il) Reviêemidicitie, IS25, I. 111, p. IS2,

nn DE u TE

A rciceptiofi de la dernière tête, on voit que L'élendue i blpariétai esL exactement triple Je rdlendue de la face. D'un la hauteur de rocciput mesuré de son angle supérieur à la pe Heure du trou ûccipital étant double de celle de la face, con voirFoulhioui, se irouveeti coiistiquence être au diamètre bip( le rapport de 2 : 3.

Les sutures et les fontanelles ofTrent chez le fœtus de tréi riétës, source de méprises pour raccoutlieur lors<|u1l rechen tlon dans laquelle ta tête se pjésente ; M. Gerdy jeune^ qui sous ce rapport au moins cent tètes de foetus à terme, fraîclie rëeSf et conservées soit dans le Musée de la Faculté, soit dan anatomiques, est arrivé aux résultais stiivunls {!),

La suture frontale, d^'ordinaire étroite et régulière, peut se u large; et plusieurs fois, M. Gerdy a vu la fontanelle antérieun ger pour ainsi dire jusqu'à la racine du ne», les bords de la l écartés dans loote leur étendue par un intervalle diminuant | haut en bas, et n'ayant plus vers la racine du nec qu'une 1«! 3 millimètres. H n'est pas très -rare non plus de rencontrei ,^— ^ inférieure de cette suture un vide ou espace membraneux arrond lairo, ayant deS à B et jusqu'à 13 millimètres et plus de largeut avee M. Velpeau un cas de ce genre ; M. Gerdy a retrouvé trois o fois cette anomalie à un degré bien prononcé.

La suture pariétale peut aussi présenter vers sa partie posté rieu plus rarement, une disposition semblable. Plus souvent on tro son milieu^ ou à peu de distance de la fontanelle ûcctpitale^ une de continuité du bord d'un di'S parié taui un de tous les deux, tantd une simple fissure prolongée en dehors jusqu*à 3 4;entimètres tantôt comme un espace membraneux dont la base regarde la si giltale, et dont le sommet on Fangle estterne est continué plus c loin par une fissure. L'existence de ce vide triangulaire serait i propre à induire en eri-eurunaccoucbeurqui en ignorerait la po à plus forte raison si les cJeui pariétûiix offraient la même a M* Gerdj a retrcontré ce cas sur un fœtus à terme, au momeni vatl ; en arrière de Tei^pace mentbraneux^ les pariétaux se toucha. toute leur étendue : en sorte que cet espace paraissait &e con tin trois sutures^ et fut pris eu eOel pour la fontanelle postérieure^ Il puis trouvé plusieurs exemples sur des tètes desséchées^ tuais

tl) Gerdy jeune, Anct^ de ta tête du fœtus^ M ému ire présenté au cône lidpilaûx pour i$m*

DU CRANE. m

trois foii SËtilement à un degré ass€z |»rotioncé fM>iir penneUre la mênie erreur de diagnoslk* Il est remarquable que ce vice de conformation D'existé que verg le milieu au dans I& mûilié postérieure de la suture panélaïe; la moitié antérieure gVn est loujours montrée eiem pie.

Quel^^uefois le bord supérieur de Tun des pariétaui est Irès-mince, très-fleiible, laisse même en plusieui-s points de» vides entre ses fibrei^ et n oOre pas an doigl plus de résistance qu'une lame âbreuse ; d'autres fojs^ et souvent en même temps, on remarque des perforations par défaut de subslance osseuse, situées à 3 ou 4 millimètres environ de ce bord. Je menlionne ces anumalieSj bien moins pour TaccQUcheur que pour le médecin légitïte ; il ne faudrait pas en efTot prendre ces ûssuivs, ci'S per ta rations nalorelles pour des traces d'un crime commis sur reurant. Une dissection attentive préviendra toujours Terreur; s'il s^agit d'une anomalie de développement^ toute Assure on perforation sera remplie par une membrane Ûbro cartilagineux qu'on pourrHi ti es- bien séparer du périoî^te : ce qui n'aurait pas lieu si les fissures provenaieul d'une fracture des os du cràne^ ou les peiioralions, de l'introduction d'im instrument.

Nous avons vu déjà l'écarteraent de la suture frontale agrandir beaucoup en bas la fontanelle anlérieure ; elle est aussi sujette à d'autres anomalies. Dans la moitié des cas environ, elle a la Ibrme di^crite comme régulière, quadrilatère, à bords à peu çircs égaux et parallèles, avec 15 millimètres au moins de diamètre ; dans Tautre moitié des eas^ elle perd celte régularité. Tantôt, développée surtout dans le sens vertical, elle est fortallongéeel semble n'être qu'un léger renflement des sutures frontale et sagiltale fort élargies; tantôt elle offre une disposition inverse, mais plus rarement j et toujours d'une manière moins prononcée. Aa^i souvent le» pariétaux ^e rapprochent dans toute retendue de leur bord sa* gtttdl^ et l'angle supérieur de la fontanelle est très-obtus et disparaît tnème à peu près complètement^ pour peu que les os viennent à chevaucher Vun sur l'autre; ce qui donne à cette fontanelle une grande ressemblance a vec certa In es d is posit io n s d e k fon tanel I e p os lé r ie u r e .

Ce qu'on appelle f&mmiêlU po^téneirre, que quelques-uns ont décrite con«me un espace triangulaire formé par la réunion des pariétaui et de Tangle supérieur de roccipitai, n'eiiste pas dans le plus grand nombre des eas- Le plus souventJ*angle saillant de l'occipital rem^ilit l'angle rentrant formé par les pariétaui j mais la convergence des trois sutures, et lasailtje des bords osseux qui chevaucbenl les uns sur hB autres, ne servent pu moins bien le disgiîostic. D'autres fois, la fontanelle est très-marqué* : la partie supérieure de roccipital pimente une division médiane plus ou

mcÎDs largep et qui 8'éÈend jusque Ters )a hauteur de la prc

occipitale; anomalie tout à Tait analogue à cdie que nous avoo pour la ton ta ne 1 te anléi ieure* et qui pourrait faire prendre 1 Tautre* Sans doute, sur mw. tête dépouillée des parties molles, recouverte encoie du cuir chevelu, mais soumise à la vue en mi qu*au toucher, une pareille méprise serait bien dirâcite; mai M. Gerdy le fait justement remarquefj Tac coucheur n'a que doigt pour eiplortir, et encore il ne peut le promener souvent qi trè^petite étendue. Ceui qui ont fait un asse^ grand iiombre d inents connai^^nt toute la diriicutté d'un semblable diagnostic

Il nous reste, avant de passer à l'étude du crâne dans les rieurs, à dire un mot de rétat des os et du péricrAne cbez lerme et Tenfanl nouveau-né.

Les os du crâne, par une eiceplion spéciale, ont"^ur tram» une membrane manifestement Bbreuse, ce qui explique peu apparence fibreuse aussi* On sait qu'à Tëpoquede la naissance tent une disposition rayonnée de leurs fibres, dont Haller a ^ cause à la disposition des vaissenux euit -mêmes, couchés entre osseuses, ramlûés en rayons, et pénétranl dans la substance di de nombreuses ouverture! principalement placées au centre. ] bois a consliitéj après Ballor, que si, après avoir décollé te périi comprime même assez légèrement la têtt\ on voit suinter entre m^ronnéeset par une foule d'oritices, une innombrable quantité telettesde sang^ qui bientôt se réunissent et forment sur l'os un liquide; il dît mèrne qu'en poussant avec force une in] action, il venu k la Taire jaillir par les orifices des vaisseaux des os^ Vallei pas vu rinjection sortir par jets, mais il avait constaté qu'aç chassé )e sang contenu dans ces Yaisseaui, elle suinte elle-mâmi dance à la surface des os.

Le péricrâne, sur le vivant, s'opposerait-il à ce suintement péricrânet che^ les nouveau-nés, est fort peu adhérent aux os, i datis la largeur de G à 9 millimètres en v itou, au bord des sutu rontanelles. Quand on a pratiqué une incision demi-circulaire e cette J imite, il suffit d'une très-légère traction pour le décoller. < ensuite, entre lui et l'os, excepté sur les bosses qui se sont os premières, un tissu cellulaire mon, presque muqueui, rouge&ti lequel se perdent les ramiûcalions des vaisse^iui nombreui qui de Tus, Ces caractères sont plus marqués du côlé des os qu^

dn përiotle, où le Usra cellulaire offre des filamenU an pea plat dentés et plus blanct.

Aussi, pour peu que dans l'acconchenient la tôte ait été comprimée aa passage, on trouve, outre la bosse cedémateuse du cuir chevelu, une ecchymose siégeant entre les os et leur périoste. Sur vingt-huit sujets âgés de 5 à 40 jours, Valleix a trouvé dix-sept fois cette ecchymose, le plus communément sur le pariétal droit, quelquefois sur le gauche, ou sur les deux à la fois, ou enfin sur Toccipital ; ses diamètres variaient de 3 à 9 centimètres; la quantité de sang extravasé était aussi variable. Dans trois cas, le tissu sous-péricrànien en était tellement gorgé, qu'on pouvait en extraire le liquide par expression ; et dans deux autres cas, il y avait une véritable couche liquide. Ces ecchymoses persistent beaucoup plus longtemps que la tumeur du cuir chevelu, puisque celle-ci disparaît au pins tard en deux ou trois jours, et que les autres ont été observées jusqu'au trente-cinquième jour après la naissance. Lorsqu'il y avait eu formation d'une couche sanguine, Valleix a toujours rencontré, au bout d'un certain temps, des ossifications lamelleuses, qu'il était très-difficile de détacher en glissant le scalpel au-dessous d'elles, et qui laissaient Tôt avec son état rayonné naturel.

Ne reconnait-on pas là, dans un degré encore faible sans doute, les caractères du céphalœmatôme sous-péricrftnien, constitué par une collection sanguine, avec destruction apparentedela lameeiterne dans son centre, et un bourrelet osseux à sa circonférence ? Valleix a également expliqué ces deux phénomènes ; il a fait voir que le diploé ne se produit point, comme on le pensait, en écartant les deux tables ossifiées avant lui, mais que la table interne est formée la première ; que le tissu muqueux qui sépare Tos du péricràne, chez le fœtus, est le rudiment du diploé, et que la table externe se produit la dernière. 11 n'est donc nullement étonnant que, quand une collection de sang recouvre les os, la formation de la table externe soit empêchée, et que plus tard il semble qu'elle ait été détruite; il ne Test pas davantage que, l'ossification continuant aux environs de la tumeur, elle soit un peu exubérante à sa circonférence, et forme là ce fameux bourrelet quia si fort embarrassé les pathologistes. En conséquence, le céphalœmatôme n'est pas, comme plusieurs l'ont cru, une affection sans analogue, développée durant la vie intra-utérine ; c'est une simple extravasation sanguine, qui ne doit ses phénomènes spéciaux qu'au lieu qu'elle occupe, et à l'époque où elle s'est déclarée (1).

(1) Ytllelx, Des céphaUmaîômit; Jwmal Aeèdomactoîre, décembre ISS6 et janvier iSSe.

Nous avons tu que Gall^ dans ses expériences sur ractîon da fôrc^pi, admettait des dépressions du ciâne^ avec ou sans Traclure, Chaussieraeté plus loin ; niêîTie dans la première enfance, il pensait que les os du cfine sont assez souples pour se laisser déprimer à la maDière d'une lame de plomb sans se fracturer, et il eu citait des eiemplcs : M. Velpeau dit cti avoir observé ôt* semblables, vi ajoute que les accoucheurs en rêcuËtUéol chaque jour. LViagëratiou thl ici manifeste; les accoucheui-$ ont biet constaté des fractures des os du crâne [1]; mais des euroncements sajM fracture, cela ne me parait possible que lorsque Tossification a été retu^ dée^eomme je te dirai tout à rhenre à rucca^îon de rhïdrocéphalie;^ encore ces dépressions ne se maint ienneut pas* Après La natssaneg. la membranes qui constituent les os du cri ne ne lardent pas è s'ossifier ; les sutures déOnilivcs s^orgaoisent^ les fontanelles se ferment, It t»oif« osseuse est complète; il est regrellîible que It's aiiatomistes u ateut pas mieux précisé les époques de ces modiâcatious successives. Ainsi il t^ bien rare de voir un encéphalocèle appaiailre après la naissant; mais i quelle époque devieut^il absolument impossible? Breschet eu a cité ud qui était survenu à Tâ^e de trois mois; une malade de fienuetl en porE&it deux, le premier survenu quatre semaines après la naissaoce, le second plus de duuï ans après i en Ou Plaisant en a observé un qui nVtait appan qu'à rage de 8 ans. Il est à noter que dans ce dernier cas la tumeur ae contenait que de la sérosités

L'ossification du crâne est surtout retardée dans rhydrocéphalie , mais non pas également dans tous les points i sur une petite 01 le de 7 nioii que J'eus à opérer, le frontal était presque tout ossilié, et sa suture médiane, par exemple, n'offrait aucun intervalle membraneux* LWxtpitil et les pariétaux paraissait'iil aussi avancés dans leur ossification, et de même ausiji la partie inférieure des temporaux; cependant la suture fronto*pariétale était encore membraneuse, même à sa partie la plus lu* férieure^ dans une largeur de 6 millimètres. Mais la partie supérieure de ces os était si molle qu'on la faisaîl plier et craquer comme du parchemin; à peine la suture sagittale^ toute membraneuse, s'en distinguattelle. La suture lambdoldc, non ossifiée, était peu dilatée; la principale dilatation portait sur la fontanelle antérieure, qui offrait près de T ctnlimètres d'avant en arrière, avec une largeur eu proporiiou* La ponction pourrait donc se faire en des points assez nombreux* Lee

(1) Danyau^ Des frarturet dts ot du crâne du ftÉim qui sont quelqutfoû k i^ fil flot d'auoueh^ments tpontanét; Journal de chirurgie, 1943, p. iû.

préférut la suture fronto-pariétale^ Grœre a ponctionné une fois à tFaven la fontanelle antérieure, et une autre fois^ sur un sujet de 4 mois^ à travers la postérieure; Conquest indique la suture corona/e^ à égale distance de l'apophyse crista-galli et de la fontanelle postérieure^ ce qui semble indiquer la suture moyenne du frontal ; mais les autres détails se rapportent à la suture fronto-pariétale (1).

Un point assez important pour décider du lieu de la ponction est de savoir à quelle distance se trouvent les ventricules. Pour m^en assurer, je pris la tête d'un enfant de 6 à 7 ans^ oflrant une circonférence de 46 centimètres. L'espace qui séparait les ventricules de la peau était :

A l'angle de la satare lambdoïde, de 36 millimètref .

À la fontanelle antérieure et à la satare sagittale.. 36 —

A la satare médiane du frontal 40 —

Aa bas de la satare fronto-pariétale 40 —

Ainsi, sur un sujet sain, il n'y a entre les deux premiers points et les autres qu'une différence de 4 millimètres ou 1/10*. Ajoutez que, quand le cerveau est distendu par une hydrocéphalie, la paroi médullaire des ventricules est fort amincie; M. Lenoir m'a fait voir une tête hydrocéphalique où le cerveau, dans tous les points qui répondaient à la voûte et aux parties latérales du crâne, n'avait pas un centimètre d'épaisseur.

Aucun des points indiqués n'offrant donc d'avantage de ce côté, il faut se décider par d'autres considérations. Or la ponction par les fontanelles* par la suture sagittale, et même par la suture médiane du frontal, expose à léser le sinus longitudinal supérieur, sans compter que la canule est assez mal placée pour l'écoulement du liquide. La suture fronto-pariétale est plus commode ; mais à sa partie inférieure le trocart pourrait atteindre Tartère méningée moyenne ou l'une de ses branches ; et Conquest, dans une de ses opérations, a eu une hémorrhagie provenant probablement de cette source. On s'en éloigne suffisamment en ponctionnant cette suture au milieu de la ligne courbe du temporal, et tel est le point que j'ai adopté. J'ajoute qu'on n'a pas besoin d'enfoncer le trocart à plus de 3 ou 4 centimètres.

Mais il résulte de la structure du crâne une difficulté pour le ramener à ses dimensions normales, qui rend fort suspectes les guérisons qu'on dit avoir obtenues. Chez ma petite opérée, j'évacuai une première fois 620 grammes de sérosité, et une seconde fois 890 grammes. Le crâne

(]] Conquest, Traiiement de Vhydroeéphale àVcdde d» la ponction; GaMetU médicale, 1838, p. 361.

avttit naturellement diminué^ mais par un rTi<5c4iii^Tne singuTh iupi^rieuf c des pai iëlaui, fortemenl déprimée, formait deux o plis d'avant en arrière; la partie inTérieure de ces os pouvait cher d'un côté k l'autre ; mais l'occipital el le frontal, mieu retenus par les temporaux, ue pliaient point et se rapprochai en sorte que la grande circonférence du cràite était k peine d la malade eût survécu, elle eût donc fort peu gagné à Fopér suppo&ant que le crâne ne se lût point rerripli de nouveau, elle au sommet de la làte des plicatures véritablement monslrueu

A quoi ae réduisent donc les prétendu eiï guënsona d'h^di Tastueusement annoncées? Je ne citerai ici que Tun des j circonstanciés; il appartient à Gratte, et a Irait à un enrai mois, dont le crâne avait 18 poucfix un quart de circonféren mois et demi on lui fit oose ponctions, qui toutes, dit-on, i effet de diminuer les diamètres de Ja tête de 2 ou même 3 ffuinze jours après la dernière ponction, la lôte avait en c 18 poucês irais quarts (1). Voilà ce que Greere a appelé une gi

Je ne connais qu'un seul cas oh le volume du crâne ait réu minué; mais Tenfant n'était âge que de douze semaines, et U 23 pouces de circonférence. Moyennant trois ponctions aucc* bout de six mois, la circonrêrence du crâne était réduite à (£1 j poléoR n'avait que 2 pouces de plus.

U faut donc rayer du vocabulaire chirurgical cette eipreas lieuse de guérison de l'h^droc^phûlie par la ponction. Ou peut t Teclion staLtûnuatie^ ou pt^ut-être même, ches^ de Irès-jeunei faire quelque peu nUrograder; la nature des enveloppes crâr fend d'en espérer davantage (2),

En dehors de loule aiïection pathologique, chez les très-jeun avant que Tossification du crâne soit complète, une pression coi en modifier singulièrement la forme* Je ne vem pas citer ici hanal des Caraïbes : mais M, Fo ville a signala un genre de défoi crâne, commun dans quelques départements» qui consiste dan ment plus ou moins prononcé du crâne, soit verlicalemet arrière, et dans un nèlrécîssement circulaire qui, partant de la périeure du frontal» se termine aU'-dessous de la protubérance en passant au-dessus des oreilles ; il en attribue la cause à Th

il) Ârthi^t ffén. de médtcint, ÎR33, t. XXVllJ, p, 409. 1?) Half^aig^ne, 00 la pometiûn dans l^kt/érotéphaU ehtùmiiqmi thérapeuiiquÈ, 1840, U XIX. p. 126*

serrer La lêle des nawvBau-n4?s avec un bandeau placé précisément ï^ur la ligne qu'aOecle le rélrécissement* Sur 4tl âtiéiiés rdunb à rhospice SainhYon de Bouen^ 247 présentaient, plus ou moins marquée, celle déformalion résultant de Tacifon du handeau. M, Délaye a nirouvé h même forme du crâne sur les nLiénés à Toulouse, et lui assigiH' la même caujie; et enOn M. Uitivîiî, ayant eiamtué 515 aliénées à la Salpélrière, en renconlia 7 dt^ formé es de la mû me manière, et ces sept femmes appartenaient auï départements de la Normandie* Ainsi, une pression conitiQte peut afoîr pour efîfet de déformer le crâne, cl peut-être n'est-elle pas sans influence sur les afTeclions mentales (1).

Même après leur ossifiralion comE^lèle, les os du crâne ne cessent pas de croit re^ ainsi que nous Tavons vy dans nos considérations sur la lète en général. N'est-ce pas pr»ur faciliter cet acrroissemeut que les sutures ont été instituées, et ne rep résentent* elles pas, pour les os du crûne, ce que sont pour les gmnds os les cartilages épipbysaireét Si celte vue était juîste, il en résulterait que la cavité du crâne peut grandir tant que lei sutures existent, c*est-à-dire, eu général, jusque vers Tâge de 40 ans ; MpfèB quoi raccroissement du crâne serait tout extérieur, et dépendrait uniquement de répaisâissemeni de set os. Or, tout itidiquequHlenfSlainf\l et Gall lui-même, qui n'est pas suspect en pareille matière, admet que, passé cette époque, h raison du développement inégal du diploé, les surfaces interne eteiterne du crâne ne se correspondent plus eiaciement. Que si, par quelque alTection, les sutures du crâne se soudent prémalurémeut, le même eUet devra en résulter, cVst-à-dire que les os pourront bien acquérir plus d\^paissear, comme les os lutiga après la soudure des ëpîphy- «e», mais non plus d'étendue ; et ie cerwau, resserré dann une cavité dés»3rmais limitée, sera comme elle arrêté dans son développement* Or, Latrrj a constaté, en efiVt, que cette ossification prématurée des sutures porte atteinte k rintégrité des facultés cérébrales [t] ; et la plus grande épaisseur des os du crâne que Ton remarque chei les aliénés tient probablement à la même cause.

C'est aussi vers Tâge de 30 à 40 ans que se développent les sinus frontaui. Deux opinions sont en piésence sur ce point : Bicbat veut qu'ils m forment par récartement de la tabie eiterne j et M. Parcbappe se range de cet avis, surtout par cette considération que la courbe antérieure du crâue augmente avec Tâgep Gall est d'un avis oppoié ; et suivant lui, dans

(IJ Foville, Mémùîreiur ta déformation du crûHe, etc. — Voyiîî auïii i'tD4ly$« deee inémtiire |>ir M* Hitlvié, C^a^. m^d., IM4, p^ï&&. (3} Urrej, CUmqut chirutgicakt u V, p. il, - *

la vieillesse, Ja table e^lerne gardant «on ancienne configurali' mlerneseulÊ suit tous les mouvements du cerveau. Jl s'appu kmcnt sur ce fait ; que ee même retiail de la lahle interne si pour toute Ja voûte du crâne; et lorsque les sinus fron tau sous la voûte orbitaire, il faut bieo admettre qu'ils ont sou! interne, surtout quand leur cavité en ce point acquiert prl ti mètres de hauteur, comme Gall paraît l'avoir observé.

Pour ma part, j^tncHne assez à penser que, dans la jeuDei nus frontaux se développent beaucoup, G*est prinçipalemeni au dehors la table eiterne ; j'ai vu plusieurs sujets cbex lesqi loppement des sinus faisait évidemment bomber en avant la cilière. Mais ces cas sont les plus rares ; et pour Tàge av» je me range complètement de Topiniou de GalL On ne voit] la physitinomie des vieillards changer comme elle le devr plus grande saillie du froat : et enfin Leuret a constaté q> disscmetit de la courbe antérieure du crâne dans laviel^ également sur la partie moyenne de l'os frontal.

Dans la vieil Ics^c aussi l'encéphale diminue, les circonvolutlo sent, leurs iiitervalles s'agrandissent. Le crâne ne pouvant suivr pidement ce retrait du cet veau, e*est la sérosité cérébrale qui n bord le vide; aussi Magendie Ta trouvée en plus graitde quantil crânes de vieillards. Mais bientôt les os font eflort, pour ainsi se mouler sur les organes qu'ils renferment ; le diploc se dilate souvent les crânes de vieillards sont plus épais et plus l^ers qu jeunes gens et des adultes. Gall a constaté ce fait sur un gnn de sujets; déjà Bichat avait été frappé de ce singulier accroiss os du crAne, tandis que les autres os s'amincissent, l'ajoutera n'est pas seulement propre aui os du crâne dans la vieillesse; ont été distendus dans le jeune âge par riiydrocéphalie, et qu son se fait naturellement, A. Andral a fait voir que Tabâorption n'a lieu qu'i mesure de rabaissement prnportîuiinel de la tabi en sorte que ces crânes très-épais et spongieux que l'on Irouf musées analomiques^ et que l'on ne savait à quelle adection appartienneni très-probablement à des sujets guéris de i'b; lie(l).

On conçoit que cet épaississe ment des os du crâne ches le

(1) A, Andrâl, Sur un mùde de guérUm peu totinu de th}fdrQ€éphi hehdcmadairi, 1836, n» 51-