DE LA

pratique; el loutes les nôUonâ que nous possédons sur les mc^^ de riris sont purement empiriques. Nous n'iivons pas laissé ^^^'^ parti j comme la lumière et Tobscunté eierceol sur Vïth une ^i*// stantanée, on prend soiUj quand on veut juger de sa mobilUé^ d*af et de relever successivemenL la paupière supérieure. Au milieu opération de cataracte* Biiot vit le cristal lin fuir devant sou aigi: passer dans la chambre antérieure ; il fit fermer les volets de Tap ment^ et parvint à Taire repasst^r la lentille k traverîi la pupille ai ktëe. f aure avait iougé ii une autre application ; dans le cas ou, 1 pille naturelle étant masquée par une alhugo^ ou en ouvrira artiâcielle par une simple Lncîsron, il voulait qu'on ne laissât ] malade dans une trop grande obscurité, de peur que la pupille nat en se dilatant tïe rapprocbU les borda de Tau Ire ; idée ingénier plutôt ttiéorique que pratique {i).

Lorsqu'on vent obtenir ïa dilatation de la pupille, c'est à qu'on a recours de préférence ; c'est ainsi que nous préparons rœil explorer et pour extraire la cataracte; et Dupnnrcn, voulant abaisi cristallin qui était passé depuis longtemps daus la chambre an ter commença par dilater la pupille à Taide de Testrail de lielladone ramener le cristallin en arrière. EnËn^lorsqu^on pratique une pupU tificielle par incision à la méthode de Cheseldenj Ch, Bell a conse belladone pour maintenir la dilatalion de l'ouverture (t)*

Llris fie se tend, ou en d'autres termes, la pupille ne se rétréci sous l'influence de deux causes; llnflammatinn el une vive lun Quant à rinîlammation, elle donne à la pupille contractée diverses foi dit^on^ suivant le caractère qu'elle affecte; ainsi dans Urilis se leuse, la pupille est rapprochée du bord supérieur de la cornée sani perdre de sa rondeur; dans la syphilitique, elle est ovalaire, dirig dedans, un peu pointue dans sa partie supérieure interne > dans la matismale,elle devient perpendiculairement ovalaire, et présenta au traire un ovale transversal dans l'inûammation arthritique (3), Da première édition de cet ouvrage^ j*avais déjà révoqué eu doute la vi

clinique qui n'en a rien laissé subsister. Les déformations de la pupi^^"^

(1) Briol, Mittoirt de ia chirurgie militaire en Frantt pendani la révûlmiQ^ p. aaO; — Faur«r Otsermliom sur l'iris, les pupilUs arIt/UiVJIei, ete*

(3) DupuyLren, Médecine opératoire de Sabaîier, 1833* L IV^ p. 170 ; — Cb. BcU System ofoperatm Surgtry, 18 H, vol. 11, p. ©0,

£3} Siebel» Propos, génétaîet sut ï'ophihalmologie, etc*

ne tiennent en aucune façon à la nature de rinflarnmation, mais bien aux points de Tiris où Tinflammalion est le plus intense ; et comme la phlegmasie peut changer de place, la déformation peut aussi varier dans le cours de la maladie. M. Foucher a recueilli douze observations d*iriti8 nns dépôts plastiques ni adhérences; sur 6 cas dMritis aiguë, la pupille i*est montrée :

I fois tirée directement en haat; I fois allongée en travers ; 1 fois ovalaire en haat et en dedans ; 1 fois ovalaire d'abord, pois quadrilatère ; 1 fois allongée en travers, pais pentagonale, pois hexagonale; 1 fois, le 3* joar, avec deoi angles en haot; le 4« jour, allongée en haut et en dehors ; le 6% elle avait repris sa forme circolaire.

Sur 2 cas d'irltis chronique :

1 fois la popille était ovalaire en bas et en dedans ;

1 fois, iritis double; les deui pupilles étaient ovalaires en sens opposé.

Restent 4 iritis syphilitiques, dont 3 doubles; en voici le résumé :

1* Iritis simple ; popille ovalaire en haot et en dedans ;

2* Id,; popille quadrilatère d'abord est tirée en haot et en dehors,

pois allongée verticalement, puis transversale ; 3* Iritis double ; à droite, la pupille est tirée en has et en dehors; à gauchit

en bas et en dedans ; 4^ Id.; déformation variable; pupille en feuille de trèfle, pois cannée.

Enfin, dans 3 autres iritis syphilitiques avec dépôt de matière plastique, on trouva la pupille,

1 fois, presque transversale, on peo obliqoe en bas et en dedans; 1 fois, allongée d'abord verticalement, pois en bas et en dedans ; 1 fois, frangée 4 sa circonférence, en forme de feuille de trèfle.

La démonstration ne saurait être plus complète.

A part la lumière et Firritation, je ne connais aucun autre agent qal excite spécialement la contraction de Tiris. Quelques auteurs ont parlé de la strychnine ; je ne Tai jamais vue produire cet effet. Le contact des instruments n'a guère plus de puissance; ainsi le couteau, Tai* guille à cataracte atteignent frcqueminent Tiris sans en déterminer la contraction. 11 faut même ajouter que cette contraction, qui parait si vive et si énergique quand la lumière frappe un œil sain, n'agit aussi pleinement que dans Thumeur aqueuse où Tiris n'est gêné par aucun

nin

m LA

frolteraenl- J'ai déjà dit que, lors de Tissue prématurée de rj^r aqueuse^ Tiris est refoulé en avant de manière à s'offrir comme i même ao tranchant du couteau, îl ne présente alors aucune appan^ tensîonj bien que parfais la pupille soit rcsserréu; îl semble flotl hasard dans la cli ambre antérieure^ et Tun sait avec qtielit: Tac fait hernie a travers les petites pkiea de la coniée, Cetie flaccidîll gereuse a été tournée cependant au profit de Tart pour la créatioq pupille arlilîcielle ; soit qu^après une petite lucîsion de la cornée 41 Tfoque la hernie de Tiris, à Taide d*une pression graduée sur le gloli laîre^ soit qu'on aille le chercher avec des pinces pour ratLirer au i et en opérer la réfection, Laugenbeck a même enseigné à retenir au i cette petite hernie, sôit pour fixer dans la cornée un lambeau d'ir collé ou déchiré, soit pour attirer Jatëralement la pupille saine, qu'elle est masquée par une taie centrale de la cornée* |

Dans ces diverses opérations, le chirurgien pique, incise, tiraille sans produire les accidents nerveui, lea vomissements attribués à sion de cette membrane dans ropéralion de la cataracte* Cette lés redoutée n'a pal la grayité qu'on croyait ; sur 2t opérations dans le&q ririfi avait été blessé, 13 ont réussi, proportion même plus forte quii des succès ordinaires (1). En général, Tiris blessé est fort peu seiu ce que démontrent encore les applications de nitrate d'argent empl peur détruire sa procidence à traveis la cornée. Les deui inconvéi des blessures de Tiris sont : au moment même une efTuâioa de dans les chambres de TcBil, qui cache au chirurgien tous les objets; tard une inllammation qui a besuin d'être cncrgiquement combattiu auteurs ont souvent cherche pourquoi certaines opérations de pupili tiBcielle par la simple incision ont réussi, tatidis que d'autres ont éct yaj déjà signalé comme cause d' in suce es le défaut de rétraction de au moment de Topération même. Mais en supposant que la rétraclio eu lieu, qui ne toit que T inflammation, daus un tissu aussi vascul Y& le gonfler et mettre les bords de la plaie en contact ? En vam, \ maintenir k pupille artificiel le diîalée, aura-t-on recours à la bellâdï pour peu que la phlo[^use soit intense^ la belladone échouera comp^^^ ment ; et c'est encore ici le traitemeni médical qui seul peut assurer i^

sticces du traitement chiruigicaU

jh StlCCI

^B (0 Maunoir, Euai mr qwiguts poinfs de Vhûtoite de ta cataracte; Mém, ^

APPAREIL OCULAmE. 61%

S" Du Gfistallin,

Le cristallin est uo corps tranaparenl de forine leoliculaire, placé derrière k chambre postérieure et riris, ii 2 millimètres 3/4 environ de la cernée. On a dit que don aie, comme celui de la pupille» est un peu rapproehé du nez. Mais nous avons vu tjue la position de la pupille varie, et probablemejit le crisLallin la suit dans ces varlatii^us. Ses dimensions ti sa forme varie ut un peu selon les individus, et quelquefois dans les 1

deox yeux d^uri même individu. Ainsi sur 21 sujets de 12 à 65 ans. Petit '

a trouvé la largeur du cristaUia variant de 3 ligues 3/4 à 4 lignes et demie (S*™ 4S à lû, 15] ; son axe ou épaisseur de 1 ligne 2/3 à 2 lignes 7/8 {3=™ 73 à 6,30) ; sa pesanteur de 3 grains à 5 grains et demi {16 à 29 centigrammes] ; mais ce dernier poids ne s'est rencontré que sur un seul individu, et aucun des autres crlstalJius ne dépassait 4 grains et demi (24 auitigrammes). Nous verrons plus tard que la pesanteur du cristallin ne dépend pas ëeulemeot de sa grosseur, mais encore de sa fei^ meté.

La lace antérieure du cristallin est en général plus aplatie que sa face postérieure. Sur les 24 sujets eu quesùou, 2 seulement avaient le cristallin également bombé §ur ses deux faces ^ chez un saulaie cristallin d'un côté était plus bombé en avant qu'en arrière ^ Tauue œU Pavait plus bombé en an ière qu'en avant. Cliex tous les autres sujets, la convexité antérieure appartenait à une spbère dont ie diamètre variait de 12 millimètres et demi à 27 millimètres, la postérieure à une sphère de îù à 18 millimètres. On voit que ces difl'érences oS^rent beau jeu aux physiologistes pour expliquer les variétés de la vision.

Chez deux iudivtdus. Petit compara les deux cristallins ensemble ; ili ne se ressemblaient ni pour la largeur, ni pour rép^sâeur^ nï pour le poids, ni enfin pour k degré de leurs convexités antérieures et postérieures, raurai plus tard acoision de revenir sur les modiâcations apportées par les divers âges.

Le cristallin n'est pas également consistant dans tous tes points. SI PoQ regarde à contre-jour un ciisLallin enveloppé de sa capsule, on aperçoit à la grande circonférence un petit espace tellement clair et transparent qu'il semble être occupé par un liquide* C'est lace qu'on appelait V humeur de Morgagni^ et où l'on faisait siéger les cataractes du même nom, jusqu'à ce que, vers 1841, ayant conçu des doutes sur la réalité de ces cataractes, je voulus étudier d'abord cette humeur sur des jeux sains A ma grande surprise, je ne trouvai aucune traee de liquide, maïs une

^m DE LA TÈTE,

substance molle, visqueuse, impossible à dislinguer du l les ophthalmologistcs avaient admis et décrit une cataraclf lUÊur qui n'existe pas (1). Depuis, ou a soumis mes recher breuses vérifications; M. Sappi'ï a essayé de faire sortît meur par une ponction de la capsule, de la rendre apj congélation» par Taclion desréadlfs; il n*a jamais pu y ri microscope y a reconnu des fibres analogues à celles des C tes de la lentiUej en sorte que la question peut passer pour Jugée. »

Au-dessous de cette première couche s'en trouve uneaui moins molle, el^ussi mnins transparente sur le cadavre, I [ i écraser sous le doigt ; c'est ce qu'on dësi^iait sous le < corticale, dénomination qu'elle doit pour le moins parta^ mière. Enfin le centre plus dur représe^Ue une boule porte le nom de nmjau. Par rébullitioti ou l'immersion^ éteudUj on démonire un bien plus grand nombre de coud parait composée de fibres radiées; mais le phénomène le est lafiéparalion du cristanin en trois, quatre, et mèmi nombre de segments triangulaires, ayant leur sommet a lentille. Les interstices de ces fragments sont quelquefol d'opacité sur le vivant ; de là les cataractes étoilées à trûl grand nombre de branches.

Le microscope a essayé de pénétrer plus avant danal cristallin; il y a trouvé de^ cellules^ des fibres, des lamflÉ chose qui ait tourné au profit de la physiologie et de la | la démonstration, cette fois bien complète, que le cristaU pas de vaisseaux. '

Il est renfermé dans une capsule propre, dite ûristiM une chez Thomme que Petit Ta comparée à une toile d*i plus épaisse néanmoins dans sa portion antérieui^ quo rieure. Ku arrière elle t*st reçue comme un cliatou dam de la membrane hyaloîde ; mais ses rapports avec cette \ fort controversés, Biucke prétend qu VI les ise confondent sij la capsule ne peut se détacher du corps vitré sans déd maintient au contraire qne le^ di'ux membranes sont isol ainsi Teitraction du cristallin avec sa capsule, sans prod

(I) Voir GaicUe dn hûpiiûu^. J8 mai JS41 î il mon Memok iii principaks variétés de fa eaiaraete; Revuê médico-chirur^ p. 1$ fit 85. i

APPAREIL OCULAIRE. 68i

Titre (1). M. Sappey dit également qu'après avoir incisé circnltirement la urne de Zitm, on retire aisément le cristallin de sa fossette sans léser ni sa capsule ni celle du corps vitré ; et c'est aujourd'hui Fopinion la plus accréditée.

La capsule cristalline n'est donc fixée aux autres parties de Toeil que par sa circonférence. Elle adhère là intimementtà la zone de Zinn ou zone dliaire, dont il ne sera pas inutile de rappeler la disposition. C'est une membrane transparente qui se rabat de la capsule cristalline sur Thyaloîde à la manière d'une collerette. Par sa circonférence antérieure, elle sUnsère au pourtour de la face antérieure de la cristalloïde sur une lar^ geur de 2 millimètres ; de là elle se porte en arrière^ et, à 5 ou 6 millimètres de distance, s'unit intimement par sa circonférence postérieure à la membrane hyalolde, dont quelques anatomistes Tont même considérée comme un feuillet dédoublé. Par sa face externe, elle est en contact si intime avec les procès ciiiaires de la choroïde, qu'on ne l'en sépare guère sans emporter une partie du pigment choroldien.

Il résulte de tout ceci que, pour opérer rabaissement en masse du cristallin et de sa capsule, il faudrait détruire les connexions de la capsule avec la zone de Zinn, ou déchirer celle-ci ; et comme elle est bien autrement solide et résistante que la cristalloïde, c'est la cristalloïde qui se rompt dans Timmense majorité des cas. M. Gosselin a souvent cherché sur le cadavre à obtenir rabaissement en masse ; jamais il n^y est parvenu, et il regarde cet abaissement comme à peu près impossible.

Pour ne pas être tenté de donner à cette conclusion plus de valeur qu'elle n'en a, il faut rappeler que M. Gosselin n'a expérimenté que sur des yeux sains ; encore n'a-t-il pas fixé, même approximativement, le nombre de ses expériences. Bien plus, il a vu trois fois le cristallin remonter opinifttrément après avoir été abaissé, et en en recherchant la cause, il a trouvé que l'aiguille abaissait à la fois le cristallin et sa capsule ; la lone ciliaire était décollée à sa partie supérieure des procès ciiiaires de la choroïde ; celle-ci était un peu déchirée dans le même point et détachée de la sclérotique ; enfin, en forçant rabaissement, il déchira la rétine au niveau de sa terminaison à la zone de Zinn. Il explique ce résultat par Tétat des yeux qui n'étaient pas très-frais, et où la putréfaction commencée aurait ramolli les tissus. A merveille ; mais pourquoi la capsule et la zone ciliaire ne participaient-elles point à ce ramollissement ? Pour moi, diaprés quelques expériences du même genre, je pense que la résistance

(1) Desmarres, ouv, cité, t. i,p. 87 et ht.

im DE LA. TÊTS,

de li cristalloîde n'est pas la même chai tous les sujets, en sort£ qm chas les uns la moindre pression suffit pour ta rompre, tandis que ^&, d'autres il faut employer la pomte ou k tranchant de l'in&truiiienL

Mais c'est surtout lorsque Tappai eil crislalUnien est dans un état pttliologiqiiev qu'il serait dangereux de lui appliquer des conclu sioni d'arieuces faites dans Tétat normaL II est vrai que dans la majeure pai^ des cas» le crlsLallin seul étant altéré^ k capsule conâerve ses prophélà et sas adhérences ; tnais d'abord elle peut offrir elle-mêcDê des aUëratiûm qui la rendent beaucoup plus diflicile à rompre, et en même temps plus facile â séparer de ses attaches. Plusieurs fois, l'autopsie a fait fcôr k cngtallin abaissé avec sa capsule; W. Sœmmering eu a observé as exemple sur un sujet opéré par Emden; el Janin a extrait un crbUlliJi enveloppé de sa capsule, lequel, abaissé plusieurs fuis et remontant toujours, avait fini par passer dans la chambre antérieure (I), L*opéniiiMi de r ex traction a fourni des faits bien plus nombreux encore, dans iesqudi le cristallin est sorti enveloppé de sa capsule, ou la capsule a été extnilîe après le cristallin ; et, dans certains cas, G. Fellier s'attachait à extraire k tout ensemble. D*un autre côtéi chez un grand nombre de sujets, la capiuk eM si peu rci^istaute qu'il u'est pas besoin de T inciser pour en faire lortir le cristallin; la simple secousse opérée par la aection de la cmm suffu pour la rompre, ou bien on y parvient à Taide d'une trè*-l^èR cura pression sur le globe de TcBiï ; et Pellier Taînë ne TatLaquait avec m instrument que lorsqu'elle résistait à ces premières (épreuves (2).

Au total, pour juger de la résista uce de la cristalloîde, mèoie â l'état sain, les expériences tenlées jnsqu^à présent sont insuftisantês | et pour en juger dans rétat pathologique, il faudrait consulter avant tout kitsidtat des opérations pratiquées sur le vivant et les autopsies. Seulement il est permis de dire que les chirurgiens qui, comptant sur la résij^tance de la capsule^ out conseillé d'y pratiquer des incisions variées, trans^eftales on circulaires, n'ont Jamais essayé une seule fais sur le cadavre ti etk était de force à s'j prêter; et que ceux-là encore qui, allant ptus loin» se sont propose, comme M* A* E'etit, d atiaisser constamment le cristallin avec ^ capsule, ont mis tres-naivement leur imagination h la place de La réalité (3).

(1) W. Scemmeriag, Obterv* lur Ifg cfmngenHniM qu9 l'<Bit éprouva apH» IV pirationdela cataracte par abaùtemeni ; /awrmaf hMûmadaire^ L I, p* 6î; — Janin, ouv. cité, p. ^Gfi. — LuUemand a. rapporié un can nnalngue, mAiii qut oie pareil sujeï au dotitet Ifeont orales de Dvpuyt rrn, t. 111, p. 301, (î) G. PeMler, Fréçi$ d'opéralionM sur la chtnirsw dfsjfm:^, t. 1, p, îêS eH (3) M, A. Pélii, CoUtctiùn i*ùb$crvaiiQns cUniqUfS, p, |0>.

Qntnt à la natiira de la cristalloïde, elle a certainement peu d*anar logues dans VécoDoniie. Au microfcope, elle n'offre ni fibres, ni granulations, ni interstices; son aspect est celui d'une lame de cristal parfaitement poli ; lorsqu*on la déchire, les bords de la déchirure sont aussi nets que ceux d'un fragment de glace. La cornée et la membrane byaloîde trempées dans l'eau bouillante, dans les acides, y perdent leur transparence ; la cristalloide y garde la sienne. L'acide nitrique seul, selon Petit, la rend opaque; encore le plus souvent il ne parvient qu'à la dissoudre, et M. Sappey ne reconnaU môme cette propriété qu'àPacide nitrique monohydraté. Diverses solutions salines, telles que celle de sublimé, enlèvent an cris talUn sa transparence, sans agir de la même manière sur la capsule, en sorte qu'il est facile d'obtenir sur le cadavre des cataractes lenticulaires artificielles, mais non des cataractes capsulaires. Durant la vie, elle oppose la même résistance aux agents capables de l'épaissir; Petit l'a toujours trouvée transparente, même chez les sujets qui avaient le Gristaliin cataracte; une fois il y a rencontré une tache blanche, ronde, d*unc ligne de diamètre, mais qu'il a pu ailever en frottant sa face interne; ce n'étaient que des particules du cristallin devenues blanches et opaques, et qui étaient restées adhérentes à la capsule.

En vertu de ces considérations, déjà, dans la première édition de ce livre, je m'étais, demandé si les cataractes attribuées à Tépaississement de la capsule ne seraient pas dnes uniquement à une couche de matière sécrétée à sa face interne. Mais ces doutes n'avaient éveillé l'attention de personne ; la plupart des ophthalmologistes, négligeant les dissections, se contentaient de juger les cataractes par ce qu'ils entrevoyaient à travers la pupille; et les choses en étaient venues à ce point, que Sanson regardait la cataracte capsulo-lenticulairc comme la plus fréquente de toutes.

Ce fut en 1841, qu'ayant eu occasion de disséquer 25 cataractes, j'annonçai d'abord que je n'avais jamais trouvé la capsule opaque, et de plus, que la doctrine des cataractes capsulaires avait été établie et acceptée sans preuves suffisantes. Je ne dirai point quelles tempêtes soulevèrent ces assertions ; seulement, en 1847, M. Desmarres, à Paris, n'avait pas encore rencontré une seule opacité de la capsule, et quelques annte après, lassé d'une recherche inutile, il en niait résolument l'existence. Enfin, en 1853, cette cataracte tant cherchée s'est présentée à la fois à M. Broca, à U. Siebel, et moi-même j*en ai rencontré un exemple. Elle existe donc, mais excessivement rare, et dans de tout autres conditions que celles qu'on lui avait assignées ; ainsi toutes les descriptions antérieures à 1853 sont fausses, et s'appliquent aux cataractes cristallines corti-

et4 iii DE \A TÊTE.

cal6â ; enân on ne Ta point ùucotù i-enconlrée à l'état simple : toujotir? là cristallin était opaque en même temps.

Qu'étaient-ce donc que ces câtiiractcs su pposécs capsulâires sur k nviat, et qui, en cITet, quand on cherche à tes abaisser, dotineot aui regards h

seniation d*une membrane qui tlottei su route et se déroule sous raiguîtli! Dès 18+i, j'avais annonœ, d'api es des expériences directes, que ceslaoK beaux membrani formes ne sont autre cbose que des portions du erbtâlljfi qui se laissent tailler et découper en tous sens par l^'aigintle quand Uolaracte est molle, ce qui est le cas le plus commun. J'avais fait ceseip^ rïeuces sur des yeux cataractes ; elles réussissent égalenrient sur des ftm sains. Enlevez une couronne de la partie supérieure de la scléroUqof avec la réiine et la choroïde, de manière â voir tout l'intérieur de l'œil; plongez alors t'aiguille comme dims l'opération de l*a baisse me nl^ et cherchez à déprimer le cristallin ; vous constaterez Tacitement le phénomeiie et sa nature.

Ten dirai autant de ces (locims blanehâlres qui flottent quelquefoi dans TcEil après l'opération de la cataraclCj et que A. Maîlre-Jaa a d«igttés le premier sous le nom d'accompagnements. Tenon les reginde comme des lambeaux détachée de la capsule; mais quand on a fait it« quelque soin des essais d'abaissement sur des yeux cataractes ou nos cataractes, on reste convaincu que les lambeaux de la capsule sont presque invisibles à travers la piifiille, et ce que les opérateurs ont cru voiritir le vivant nVst autre chose que des Tragraents de la portion corticale d" cristallin. Déjâ^ du reste. A, Maitre-Jan avait reconnu à l'autopsie que ces accompagnements n'appartenaient nullement à la capsule fi).

Les chirurgiens de notre âge ne sont pas encore enUèrement déMbusés de Terreur de Tenon* tiupuylren, par exemple, elSanson après lui, veuleot qu'après rabaissement, si quelques lambeaux de la capsule n'oni passais le cristallin, on aille les saisir et les diviser, M. Gosselin^ qui trouve hpiéceple emctUeni^ confesse cependant qu'il est fort difficile këuivre ; en éff«4» ajonte-t-iU Vaigmlle ne peut saisir efficacement les lambeaux ou les bardt de cette Tnembrafie minve. Je suis parfaitement de cet avis; et Taiguilleii^ pouvant sai&(T efficacement ces lambeaux^ te précepte n^est pa« difficile, il est impossible à mettre à exécution,

La capsule postérieure, moins résistante que t*autre, se laisse plus fid* kment déchirer encore; aussi la plupart des opérateurs nesVn sontpcHiiî occupés f et dans les expériences de M* Cosselin, elle s'est toujours ft^-*

(I) TénoD» Mémoiret et obs^'rvatiorti yur ranalomie^ cïc*, p» 4A ; *- A. Ifi1tf>e~ Hn, Traifé des maladies ûe Vœ t, IT4rt, p. I03 à II L

APPARETL OCULAIRE, 6»

pue sous la pression destinée à abaiBser k ciigïalHn, Les deut capsules él&icittdonc laidement ouvertes^ quelqucfujâ simplement en travers^ d'autres tois divisées en lambeaux qui se repHaieut vers leur drconrérence; la eirconfërence d cm eu rail en fijace^ d'alileurs^ conservant ses connexions avec la zone ciJiaire. Est-ce à dire cependant que dans L'ahaîâseineot de 1m cataracte, il ne faille tenir aucun compte de k capsule postérieure? Ce qui a été dit tout à Tlieure me parait ]uger la question ; et puisqu'il estdei cas où k pression ne parvient pas à la rompre, puis4ue d'une aiïtre part ces cassent impossibles à reconnaître à Tavance^je regarde comme utile de diviser la capiuk eu arrière pour ouvrir utie voie plus libre au cristallin.

Ce procédéj décrit par F, Petit dès 1720, par Ferrein eu 1732, a sur la plupail des aulres ce nouvel avantage quHl permet de ne pas ouvrir la capsule antérieure (1)* M. Gosselin a vu là au contraire un daugefi celui de prédisposer à une cataracte capsulaire secondaire, et en preuve de la fréquence de ces cataractes, il dit que dans un seul été il en 1 olltérvé neuf ej^emples. Ce serait me faire bien beau jeu, puisque ces neuf exemples ont été recueillis précisément dans la pratique de cbirur<giens qui divisent la capsule antérieure; et en tlTet ii serait singulier que le meilleur moyen de maintenir cette membrane intacte fût de commencer par la rompre* Mais la vérité m'oblige à dire que l'on ne sait pas eucore très- bien en quoi consistent les cataractes secondaires, et à plus forte fllioti qu^on ne possède pas les premières notions de leur diagnostic differenliel sur le vivant. Les observations de M. Gosseliu attestent seulement qu'il Y a eu de vives inflammations dans les yeux de sei opérés, et j'estime que, pour les éviler, il faut s'attacher avant tout à faire le morns de dégât possible.

Quels sont maintenant les rapports du cristallin avec sa capsule î Le cristallin, n'ayant ni vaisseaux ni nerfs, n^est Irès-prababteroent qu un produit de sécrétion fourni par la capsule. Cette opinion s*étaje eu outre sur deux ordres de faits: des expériences sur les animaux, et des observations lur riiomrn<! même. D'une pari, 5L Cocteau a enlevé te criitaLliii sans détruire m capsule, sur trois lapins, doux cbals et un chien, et la lentille s'est reproduite; d'ajitre part, on sait {larraitemenl que le cristat- Vm sorti de sa capsule et eu contact avec les humeurs de Tceil, est assez

(U F. PeUi, LiUra tuf k eHtiaUim, etc.; — Ferre iJi, Quornodo eurantut ienit* cfiiiâlhnŒ morbi; dam h§ Tht9tt ehir. de Hiïler, t. V, p. M^ et &T&. — D^us mB pr«iDÎér« éditioa, j'avatt ûonné à Ferrein la priorité etplicé ii publiemlloii ta 1707^ puiâ eetle de PiHii tu tlll, CV«t SabMicr ^yi m'cvait iuduUilaiit c«tU! double erreur: nt^avel exemple da péril de r^rudition de Ae<o&de maàu.

promptemefit absorbé ; et dans le cas rapporté par W. Sœmmeiiogj Ofâ ie cristâUiri avait été abaîsfié avec sa capsula, trôÎE ans après l'opéralion, it n'avait point diminué de volume. Ce tait est d^iutant plus remarquaMê que Tautrê cristalUn, abaissé à peu près à la Toëone époque, mais sdrti û^ »a capsule 5 avait été complètement absorbé ft).

En pressant ces faits et s* éclairant à leur lumlèiti, on en ïkit i déductions aussi intéressantes pour la patfaologie que pour la \ opératoire. Le crislallin étant une sécrétion, son opacité ne peut j que d'une alTect Ion de Torgane sécréteur; et dès lors se conçoit laposîbiltté d'arrêter et de dissiper par un traitement convenable les cataractes commençantes. Cette affection esl-elle , comme le voulait Câmpaign&c , dm iiydropisie danslaqueile le liquide déviant floconiieuic et se dessèche ili surface du cristallin (%)J Mais alors TcBil deviendrait plus voluminêin. et ce signe important n'a été jusqu'ici noté par personne. La natore d^oni aiTection ne pouvant se présumer que par analogie, Topacité de la sécrétion cristalline me parait se rapprocher beaucoup de ropacité des sécrétions arachnoïdienne, pleurale, etc. ; ce serait donc une sorte de traiil inflammatoire. Du reste^ mes recherches sur la nature de k cat&rvie m'ont conduit à cette conclusion^ si conforme aux considémUons qui ^ cèdent : quMI n'existe pas jusqu'ici un seul exemple de cataracte dlbatant par le centre du cristallin.

U résulte également de tout ceci que, si Von déprime le crisiaJlfQ aiec sa capsule, on ne peut guère espérer son absorption ; et î] re^teim et»stammentau fond de l'œil comme un corps étranger^ susceptible éin déplacer dans de violentes secousses» et cause permanente dlrriiati^. Au conlrairej en laissant le criâtaUin en place ei détruisant teuleiiiem une partie de sa capsule^ il y a lieu d^espérer qu'ail se résorbera sur pk£e. Mackenzie a vu cette résorption s'opérer en moins de deux mois »iir m homme âgé de 30 ans. W. Sœmmcring ayant fait une simple incision & la capsule dans un cas de eataraclc congéniale, chez un enfant dé l&uf, le cristallin resta sans changement apparent pendant six moiSj aprèf quoi rabiorplion marcha rapidement. M. Nélaton m'a dit aussi ttttir obtenu plusieurs succès par ce procédé dans des cas de cataractes mollei; le cristailiu disparaît quelquefûîs en 6 ou 8 semaines, d'autres fois il p^ siste plus de six mois; et moi-même^ en ajoutant le broiement h t'incislaii de la capsule^ j'ai vu l'absorption plus lenle encore nécessiter une miih velie opération.

(t) Voyez Àrchiv. gén, de méd,, t Vlî, p. 311; — W. Smniaieriof, ht, lit) CampalgnaCr Prop. sur ta catamcte^ thèse inaug*, Paris, IS^t, n* t$$*

^"^ De la choroïde.

La choroïde, membrane Tasculeuse. revêtue d*une couche épaisse de pigment^ s^applique exactement à la face interne de la sclérotique, à kMfaelle elle est unie par un tissu cellulaire rare et par les vaisseaux et les nerft ciliaires. Elle s*arrête donc à la circonférence de la cornée, où die est contiguë avec la face postérieure de Tins, et où elle adhère an oerde ciliaire.

Dans sa partie postérieure^ la choroïde représente une simple memhrane^ percée seulement pour le passage du nerf optique ; mais en avant, elle parait former à sa face interne une soixantaine de replis qui se por^ tent vers la circonférence du cristallin, et grossissant à mesure qu*ils s'en rapprochent, figurent assez exactement une fleur radiée : ce sont les proeès ciliaires. Il est important pour l'opérateur de savoir au mohos approximativement le point précis où commencent ces procès ciliaires ; selon Petit, ce serait entre 2 et 3 lignes (4 à 0 millimètres) en arrière de la circonférence de la cornée. M. Sappey dit qu'au côté externe de l'œil, ils commencent à 6 millimètres et demi en arrière de cette membrane.

Les artérioles provenant des artères ciliaires courtes postérieures, marchent en ligne droite d'arrière en avant dans la couche qui est immédiatement recouverte par le pigment; les veinules plus nombreuses sont disposées en tourbillons, vasa verticosa, sur un plan plus rapproché de la sclérotique. Boyer avait noté, parmi les accidents de rabaissement, la blessure d'un de ces vaisseaux, déterminant une petite hémorrhagie. J'en ai vu un exemple sur un siyet qui avait succombé environ trois mois après l'opération.

7'' De la rétine.

La rétine est la membrane nerveuse de l'œil, la terminaison du nerf optique, Torgane immédiat de la vision ; elle tapisse en arrière toute la face interne de la choroïde jusqu'à la zone de Zinn et aux procès ciliaires. Comme elle adhère intimement à la zone de Zinn, on avait cru d'abord que celle-ci en était la continuation, et qu'ainsi la rétine se prolongeait jusqu'au cristallin; or^ même à l'œil nu, il est parfaitement évident que la membrane nerveuse, ou la rétine proprement dite, s'arrête à la limite que je viens d'indiquer. M. Gosselin a cherché à déterminer la distance précise qui sépare sa terminaison antérieure de l'union de la sclérotique avec la cornée ; sur dix yeux, il a toujours trouvé cette distance de 6 à 7 millimètres.

^S ÛË LA TETE.

Dans ces derûiers terapsj les micrographes oui proposé uoe sortÊde conctUation entre les deux opmïons, La rétine serait coTD|Kfêee de cinq couches j dûol la plus interne, dite çeUuh-vascuiaire, servirait de support aux éléments nerveux danâ toute l'étendue de k rétine, et s'en iioleriil en avant pour se prolonger sur la zoue de Zinn, La plus exlerne, éiU couché des biUonmts^ ne serait autre que ta membratw de Jocob, sorte de lame transparenta dont quelques-uns ont fait le siège de Thydropiae SDUS*choroldietine. Je crains fort que ce ne soient là des subUliléi matomiques; il est plus que douteui que la membrane de Jacob, qtii M. Cruveilhier n'a pu découvrir, que j'ai moî-mèEne chercliée en fiia, joue le rôle pathologique qu'on lui a assigné; et Tunique résultat 4e ca études microscopiques qui ait quelque importance, c'est qu*elJ es ont oMh firme le fait, déjà reconnu d'ailleurs, que la rétine ne se prolooife pai m delà de la £one ciliaire.

Dans ces conditions, elle est aasex éloignée de la chambre pf^iériaun pour être généralement à Tabri de toute lésion dans rabaisscineiiU Bojw, cependant, annonce qu'elle peut être ou comprimée ou même dédiirée par le cristal! in > Sur le sujet dont j'ai déjà fait nientton tout à Theure^k cristallin avait été enfoncé entre la choroïde et la rétioe, qui se repliait pardessus sa face postérieure.

8" Bu cùrps vitré.

Le corps vitré est une masse molle, transparente, occupant lonle la cavilé du globe oculaire derrière le cristallin. 11 se compose de rhumeur vitrée^ plus dense que Thumeur aqueuse, mats beaucoup moins que le cristallin, et de la membrane hyaloïde qui lui sert d'enveloppe. Cellc-d est excessivement mince, à ce point que son eicistence a été révoquée en doute, M. Robin a écrit très -nette ment que le corps vitr^ n'a autwu membrane d'enveloppe [1]; mais, sa plume semble avoir trahi sa pensée, car je tiens de lui-même qu*il reconnaît une membrane d'enveloppe générale, Ëtqu*il nie seulement les prétendus prolongements qu'elle en^ verrait dans rintéricurde rtiumeur vitrée pour ta partager en autant de cellules, M. Sappey croit cependant avoir observé ces prolongemeols^ dont quelques-uns seraient d'une texture fibreuse assez analogue à celle du tissu cellulaire ; mais sa démonstration n'est pas concluante. Dac» tons les cas, de prétendues cloisons, que le microscope même n'aperçoit pas d'une manière certaine, sont bien pour le ehinirgîen conuoe

{l) dictionnaire de médecine, par Nysteo» refondu par LHtrâet Ch. ftobin^p,

fi elles n'existaient pas. Une fois la membrane extérieure ouverte, s! tout le liquide ne s'échappe pas à la fois, c'est à raison de sa densité qui le rapproche do blanc d'œuf ; et quand, sous certaines influences pathologiques mal connues encore, il redevient aussi fluide que de Teau pure, ce que j'ai vu plusieurs fois sur le cadavre, la moindre ouverture à son eQTeloppe le laisse écouler tout entier, sans aucune trace de cellules. Cela n'est pas sans importance au point de vue de Topération de la cataracte par abaissement. M. Bretonneau a imaginé de diviser les cellules du corps vitré avant d'y enfoncer le cristallin, afin d'ofirir à celui-ci une voie tout ouverte. Cest à peu près comme si Ton s'amusait à diviser une masse de blanc d'œuf ; tout ce qui semble rationnel est d'ouvrir la membrane d'envdoppe^ ce qui se fait en même temps que rincision de la capsule postérieure dans le procédé de F. Petit. D'ailleurs^ M. Gosselin a tenté à cet égard des expériences directes ; il a porté son aiguille à travers le corps vitré en vue de pratiquer cette prétendue incision, et rabaissement du cristallin n'en a pas été plus facile.

En conséquence, soit que la capsule et Vhyaloîde aient été divisées par l'instrument, soit qu'elles se rompent devant le cristallin déprimé, celui-ci s'enfonce dans l'humeur vitrée comme il s'enfoncerait dans du blanc d'œuf ; ctc*est probablement le degré différent de densité et de cohésion de cette humeur qui explique, ou la facilité avec laquelle on y plonge le cristallin, ou la résistance qu'il éprouve et qui te fait remonter quelquefois opiniâtrement, quelque soin qu'on ait mis à le déprimer. Ce n'est pas là sans doute la seule cause de cet accident; et j'ai cité les expériences de M. Gosselin, qui a vu trois fois rabaissement impossible parce que la capsule, demeurée intacte autour du cristallin, était ramenée eu haut par ses adhérences à la xone ciliaire.

Dans Tun ou l'autre cas, on peut juger de la valeur de ce vieux précepte qui recommande de maintenir un certain temps l'aiguille sur le cristallin déprimé, pour être sûr qu'il ne remontera point. Guy de Chauliac voulait qu'on l'y maintint le temps de réciter trois Pater ou un Miserere, et la tradition n'en est pas encore perdue. J'ai vu Lisfranc, luttant contre la résistance opiniâtre de la lentille, faire réciter ainsi successivement une quinzaine de Pater^ manifestant comme de raison un scepticisme railleur touchant l'utilité de ces prières, mais en même temps professant une foi dévote dans l'efQcacité du temps qu'il perdait à les faire réciter. Cela ne diminue point la résistance du corps vitré, pas plus que la solidité des attaches de la capsule cristalline; et cela a le trèsgrand inconvénient de laisser l'instrument séjourner dans l'œil plus long-

Idie le crbtdlin dans k corps titré? ?le « fpds cfidft indM éM» le Uea fiill

périéttf ^aor fcntocser de dttflip dtoièvK I»

00 |K»rte r«ignille fur » face anlérkvre, cft oa le

^«BÉtH de bftflciik qui porte è la Coli ion kêrd

bm foaÊénmn en bts. M. Goaitliii rc^rdc

& péo prèi tœpo»£ib[Ê f taut^ ks tbii f u1i fa HJift «m^ la

le rnstallin resUït à sa plice, 00 bien il éiait

dans l'humeur Titrée, soU en basculanl eu arrière ce

saiion, loil en baJCulaDt en awant^ de Lelle iorie que

devenait anl^rieur. Déjà M, Sicli^l avalLâabli que t

duit autre cboie qu*uD^ réctinaison eiï iTant (I).

ntoji générale &i que kchstaiyn est logé dan^ kcaqs vitné; te

dd F. Petit, le procède de M, Bretonneau leodent au wésac boL d

tes «!ipériences H. ùm^ïm n'a jamais pu le parler ailleura.

Dr, c'est ici le Iku de remarqut?r combien il faut rieoces pratiquées sur des orgaaes ^atn«;, lor^rin'il s'agit île qui ie paiit? dan» Télat palhologlqup. Cert^> cettes qu'a tentées IL CtfleHfi ont et: taire plus d'un poiut uttscur; tnûî^mème, d^ailkus» Atfili première édition de ce livre, je les avais provoquées, et |e m'êÇifêmÊÊ» qu'il ail répond 11 à cet appel. Mais pour en tirer des coo cl usions inép»chtihies, il eût Taliu les comparer avec les résultats obtenus sur le vir^ lorsqu'un egil sur des cristaUias plus durs t^ue dans l'état ordiji«ifv,it pour assurer la comparaisan, réunir les aulop^i&g éparscs pratiqiidii fm des yeux qui avaient subi l'opération. Cest un nouveau Irarall qntjft propose a NI jeunes chirurgiens, et qui^ à coup sûr. ks tt^ompenêeta ^ leur peine; déjà Ton a vu que sur le vivant le cristallin est qiidf abaissé avec sa capsule^ chose à peu près impossible h obtenir sur davrej j'ajoute qu'un trouvera» plus souvcnl que les eipcriences rt risent k »'y attendre, ie crittalUti abaissé de champ^ entre le corps fitrf

Imcm^t^

Etait

(1^ Sicliel, Traité d^ l'ûphihatmu, etc.; ;8r, p, &7S — ImnQgraphieçphH^ muiogiqm^ Pftris, IS&7, [i. H'à.

APPABEIL OCULAIRE. Ml

et la choroïde. A. Maitre-Jan et W. Sœmmering en ont rapporté des exemples ; pour moi. Je n'ai fait jusqu*ici que deux dissections de ce genre: dans Tune, le cristallin était descendu de champ derrière Tiris; dans Tautre^ il avait été poussé plus loin entre la rétine et la choroïde ; dans les denx cas, il offrait an noyau très-dur, et certes, un cristallin à l'état normal n'aurait pu être poussé jusque-là.

On comprend que les conséquences ne sauraient être les mômes quand le cristallin occupe le corps vitré ou appuie contre la choroïde et la rétine. M. Gosselin a pu examiner les yeux de trois sujets morts 3 semaines, i mois, et enfin 4 à 5 mois après Topération. Chex tous, le cristallin était logé dans le corps vitré, lequel présentait une teinte verdAtre ; il n'est question d'aucun phénomène pathologique spécial autour du cristallin déplacé. Dans Tune de mes dissections, le cristallin semhhût aussi n'avoir excité aucun travail inflammatoire; mais dans Fautre, il était enveloppé d'une sorte de kyste blanchAtre formé de lymphe plastique coagulée (1 ).

L'humeur vitrée n'étant qu*un produit de sécrétion^ ses altérations ne peuvent dépendre que de sa membrane d'enveloppe ; et celle-ci manquant de vaisseaux, doit être bien rarement soumise à un travail patholof^iqne. (Test pourquoi il parait plus sûr d*enfoncer le cristallin dans l'humeur vitrée que de l'engager entre elle et la choroïde, et la réclinaison doit être préférée à rabaissement.

M. J. Gloquet a cependant décrit un canal qui traverserait l'humeur vitrée, et conduirait à sa destination l'artère capsulaire. Mais cette artère, qui existe en effet chez le fœtus, ne tarde pas à s'oblitérer; bien plus, selon M. Sappey, de 20 à 30 ans on n'en trouve plus le moindre vestige, en sorte que le corps vitré n'adhère aux autres parties de l'œil qu'en avant, savoir : au cristallin, par l'attache assez forte du bord antc^ieur de la zone ciliaire ; et à la rétine, par le bord postérieur de cette zone. J'ai uuï un chirurgien raconter que dans des expériences sur l'abaissement, lorsqu'il ne déchirait pas la capsule, il faisait tourner dans la coque oculaire le cristallin et le corps vitré tout ensemble. 11 eût fallu pour cela rompre les adhérences de la rétine à la zone ciliaire ; du reste, comme ces expériences n'ont pas été publiées, je n'y insiste pas davantage, et je me dispenserai même d'en nommer l'auteur.

(1) J'ai déjà ro«ntlonné plus haut (p. 982, en note), une obsecvation de Lallemand qui offre avec celle-ei un grand rapport ; seulement l'auteor a pris le kyste nouveau pour la capsule du cristallin, qui, d'après les autres ( qu'il donne, parait bien être resiée en place.

9' ïk Vaponém-ose oetUaire^

Je donne ce tiom à une membrane cellulo-fibreuse^ signaiéfs d'aliord ptr Tenon il), et tlonl j'avais dotiné unedesci iptwn pluscompiète souple nom de membrane aibuginèe, tk'puis qu'on a cherché à remédier m strabisme par la section des muscles^ de l'œil, l^ehiiuigiens et les auâtombtes se sont mis h étudier cette membrane sur nouveaux trais, mh^ âjonler tin réaliié grand'chose à ce que j'en avais dit. Seulement on Tt géuéralement ralliée a t'aponévrasê palpébiftle, 5ous le Doai cuaiolun d'aponévru^ OTbiiaire^ ou orhito^ûuiaire^ ou orbUo^alpébro-octàUâf^k me bornerai ici à décrire la portion qui est en rapport avec le globe oea> laire et avec ia conjonctive; c'est ce que j'appelle V aponévrose oGoiêiTi* UaiB celle*ci a été elle-même subdivisée en deut: autres pariions : ^iiue qui sert d'enveloppe à Toeil, et que M. Bonnet a nommée asses h£un:asemt^nt sa mpsule libreuse ; l'autre qui double la eonjonctire ueulaiit, et qui a reçu le iium de fascia sottS'ConjoncHval^

La capsule fibreuse est assurément la porlion la plus importante. Pmiî en bien voir h dispusilionf on peut disséquer rœil par sa face pu^tcrieuit, eo enlevant à la fois le tissn adipeux, les musclent les vaisseaui et ki nerfs de Torbite. On voit alors djstincleiucnt autour de la sclérotique mit enveloppe membraneuse blanche^ élastique, s'an étant en arrière ëu o^ optique, aveo le névrilemme duquel elle iemble se conljauer^ allant eu avant jusqu'à la cornée, maii^ se repliant alors à la face intime de h conjonctive uculaue, pour lejoindic Taponévrose palpébraleet le teburd de Torbile : c'est ce feuillet léflécbi qui constitue le fmcia sout-cm^m^ tivaL

Sur ia Bclérolique, elle est trêi-mobiie, tt une coyche de tissu cellu* luire séreux sépare ces deux membranes. Uan6 les points d'in serti on dei tendons au globe de Tceil, elle n^est point interrompue^ mats se rtpUc autour de ces tendons, de manière à kur furmer une sorte de fourreau Qbreui qui dégénère eu tissu ceUulaire sur les ûbres charnues (2^.

Cette membrane conblilue duiïc une nouvelle couche à traverser puui pénétrer dans rœil par la sclérotique; et dans le ptér|gtan tt^-ancien, elle eipbquecommentt après avoir enlevé une première couche de vais-

(1) Tenon, Sur une nouv rite tunigue dr l'mt, Mém&iret eit^t^ p. 300, 12 J Ce paragraphe esi rt^praduil lexitiellemeiH d'aprè» ma premièir ^dîUûn* J'en f&ls la rem Arque expresse, parcf^ que Al. lioQnet ft auribué à H* Baadciii li pretnièrt! memion de» gainer que U capsule fouraii aux m use le».

seaux avec un pli de k cûtijonctive, on en trouve quelquerols une seconde cauche à enlever sans toucLer à la sclérotique.

Maiiï un fait non moins important^ c'est que cette capsule rorme à l*œii une enveloppe qui le sépare du tissu adipeux de i'orbite, et qui demeure à peu près Ûte, tandis que le glotte oculaire y exécute ses mouvements. Sa ûxitë est assurée en arrière par sa fusion avec le névrilemme du nerf optique, en avant par les prolongements qu'elle envoie à l'aponévrose palpébrale et au rebord de Torbite; et Firil 9*y meut, grâce au tissu cellulaire séreux placé enLre la capsule et la sclérotique. La laxité de ce tissu a inspiré à M, Bonnet, d abord un procédé de dissection pour mettre à nu la face oculaire de la capsule , puis un procédé opératoire pour extraire J'oeil sans toucher à son enveloppe. Pour cela, après avoir coupé Tun des muscles droits à travers une incision de la conjonctive et de la capsule, par cette ouverture il introduit des ciseaux avec lesquels il divise successivement toutes les inserlions des muscles droits aussi près que possible de la sclérotique; on peut dès lors attirer l'œil un peu en dehors, de ma- Dîère à découvrir les insertions des muscles obliques qu'on divise de tnème^ et l'on termine par la section du nerf optique. L'oeil est ainsi enlevé sans intéresser aucun vaisseau, aucun nerf, à part ceux qui pénètrent dans lasclérolique^et sanu entamer le tissu adipeux de Torbite (1).

l^ capsule fibreuse se trouvait cependant ouverte par la première incision ; M. Bicbet a imaginé un mode de préparation plus exact* Il divise simplement la conjonctive, la décolle avec le manche du scalpel en suivant la coque de TûBil jusqu'aux insertions des muscles droits, et achève ensuile comme M. BonneU Cette modification pourrait être également appliquée h Textirpation de l'œil sur le vivant,

La conjonctive recouvre la face interne des paupières dont elle est séparée par r aponévrose palpébrale, et la face cxLerne de i^oeil dont elle est ^parée par la capsule fibreuse, A l'angle interne elle se continue avec It peau, sans s'enfoncer sous la paupière comme elle fait à Tan g le externe; aussi cette disposition oblige presque nécessairement a fendre ta commissure externe des paupières jusqu'au bord de Torbite, lorsque rextensioii de la dégénérescence oblige d'extirper l'œil avec une partie des tissus qui î 'en lou refit*

(1) Boaaet» Ttaiiédêi ueêimâ tmdiimuêt, etc., p. Il «t lîî.

Mi ••''DE LA TÊTE.

La conjonclWerecouvre-^elfe la cornée? A l'état normal, nî Tceil ni le gcaipe! lé plus acéré n'ont jamah pu en fournir la preuve; et ie micfoscopi^ a d^fintUvernent jugé la question en montrant que la cernée a'est rteou verte que par r^pîthëlium* Quant aux arguments tirés de rélat pathologique dans leqnel on voit des vaisseau i qui paraissent appart«fiirî la conjouctivf^, se continuer rnanifeslement avec des Taîsseauidéveloftp^ Éiirla cornée^ j'en ai déjà dit mon opinion, et il eit Inutile à*j reventr.

11^ Des vais^eatj^ et des nerfs de fmi.

Tous les vaisseaux de l'œil vliftinenl de FaHêre ophthalmiqae, tt lournetit h la veine du même nom. Le globe oculaii^ ppiprenient dit i trois sortes d'ai'ièras ." 1* Varlère centrale de la rétine^ qui se place au ctfntre du nerf optique, pénètre avec lui dans rœil| et se dî^trîbue k It rëllne après avoir fourni l'artère capsulaîre; TUs cUiQtres courtes^ au nombre de 30 ou 40, presque capillaires, et qui vont h la choroïde; 3* leseihmru lùngueSf destinées à Tiris, au nombre de deux, une interne, l'autre citerne; elles traversent la sclérotique près du nerf optique, et marclieiil entre la sclérotique et la choroïde au niveau des eitrémitus du diât&ètrt trans versai de l'œil; première raison pour plonger raiguille au*desstt5 on au-dessous de ce diamètre dans rabaissement de la cataracte. Arrivées au cercle ciîiaire, elles se bifurquent pour s'anastomoser entre elles et former le grand cercle artériel de Tiris, que Ton risque spéciâli'mcnt de bletser en pi^liqnant une pupille arliQcielte par décollement.

La conjonctive et la jiortion antérieure de la capsule G bre use et dek sclérotique reçoivent leurs vaisseaux du même tronc. Suivant M, Velpeaii, les arlères palpébrales se perdent presque entièrement dans le^ bulbes ciliaii'es et dans les couches qui séparent les cartilages tarses de répi* derme; les glandes de ^riéLbomlus et la portion conjonctivale du bord libre, des paupières reçoivent leurs vaisseaux de Tartère n&sale et sur» tout de la lacrymale; k canjtmctive tient les siens des artères muicu* B kires, de même que les couches plus profondes Jusqu'à ta sclérotique. Le

^^B réseau de ta conjonctive se compose de ramuscules tortueui, arbiiret-

^^m CËuls, fréquemmeut anastomosés entre eui, et de plus en plus ftxes î

^^1 mesure qu'où se rapproche de la cornée ou du bord adhérent du fane.

F^ Pour la sclérotique, M. Velpcau distingue deuï sortes de rameaui ; lei

^^^ uns destinés à un tissu lamelleux, dense et serré, qui nVst évidemment

^^g que la capsule ûbreu^^e de Vœû^ les autres à la sclérotique même. lU

ions 1

APPAREIL OCUUIRE. 6M

rares, indépendant de celui de la conjonctive; toutetois, près de la coi^ née, ces ramuscules finissent par s'anastomoser avec ceux de la conjonctive en dehors et ceux de l'iris en dedans.

Telles sont les données fournies par les injections cadaTériqnes; elles ne s*accordcnt pas tout à fait avec ce que les ophthalmologistes modernes ont écrit des vascularisaiions propres aux diverses espèces d*ophtha1mies. Ainsi Vophthahme catarrhaiê déterminerait dans la conjonctive une injection rouge pAle jaunâtre, très-discrète, cessant à quelque distance de la cornée par une terminaison très-fine. Dans VophthalmU serofuleuse, rinjection conjonctivale, peu étendue, oOrirait des vaisseaux parallèles entre eux, réunis en faisceaux, ayant un bout délié dirigé vers les paupières, et un autre bout plus gros, terminé brusquement au bord de la cornée. Uophfhalmie rkunuUiêmalêy ayant son siège primitif et principal dans la sclérotique, aurait une injection composée de vaisseaux très-fins de couleur carmin pdle, commençant au point de jonction avec la cornée, se terminant en dehors à 2 millimètres de distance, tous parallèles entre eux, très-droits et ne se joignant par aucune anastomose. Vophthalmie arthritiqtie présenterait une injection analogue, mais avec des vaisseaux moins parallèles, plus entortillés, d'un diamètre plus large, en partie dilatés, et laissant entre eux et la cornée un cercle étroit d'un blanc bleuâtre (1).

Je m*arréte ; ce qui précède suffira pour donner une idée d'une doctrine d'abord accueillie en France avec une sorte d'enthousiasme, mais sur laquelle on n'a pas tardé à revenir. Remarquons d'abord que ces vascularisations spéciales ont été attribuées à telle ou telle membrane sans preuve suffisante, sans dissection préalable, bien plus, avec des notions analomiques fort superficielles, puisqu'on ignorait Texistence de la capsule fibreuse. Ajoutez qu'on les a rattachées à telle ou telle sorte d*opli* thalmie, avant d'avoir établi la réalité de ces ophthalmios; et que l'ophthalmie catarrhaiê^ l'ophibalmie rMimoritmofe, rophthalmie ortAfiiique ne reposent pas jusqu'à présent sur d'autres preuves que sur Timagination de ceux qui les ont inventées.

Les nerfs de rœil sont : 1* le nerf optique^ dont j*a{ mentionné les variétés d'origine, en parlant des nerfe en général. €e nerf préside essentiellement à la vision ; il jouit donc, ainsi que la rétine, d'une sensibilité spéciale pour la lumière, et reste insensible aux autres excitants. Ainsi, ou peut piquer la rétine sans causer d'accidents, et on la met à Tair dans

(1) Siebel, Prop. ffétéraki twr topkihûlmùlogiê^ tbéie inang., Par», IMI.

DE Là TÈTE.

l'évacuaUoa de l'œil sans que ropérattoa ait pour ce\& des suiles graves. 2" Les nerf$ ciUaiTes^ oés la plupart du gangïiun ophihalmiquef kquei est formé par la rencontre d'uut branche du nerf moteur comnnta et d'une autre du nerf nasal i ih semblent, d'après cette double origioÊ, devoir être sensilif^ et moteurs à Ja fois. Jl à*y joint quelques fileta du nerf nasal, qui ont la même disposition^ en sorte quUls sont au nombns de douze à seize lorsqu'^ils traversent la sdérolique. tls maretient d'irrière en avant entre lai»clérotii|ue et la choroïde, pai ail élément les uui auï autres j Jusque près du cercle ciliaire* Selon F, Petit* il y êuoda ces nerfs que Ton court i isque de piquer dans Topéi-ation de la catande, loisque Tun plonge l'aiguille dans le cercle horizontal de Tœilj et c'est i cette lésion qu'il attribue les nausées et même les vomissements qui lor- \ it'iment quelquefois. Ce nerf se trouve le plus souvent dans ce ceide, quelquefuii un peu au-dessus, imement au-dessous. En conséquence^ Petit veut que l'on pique environ un quart de ligne (un demi-miliijoèlrt] au-dessous du niveau du cercle horizontal^ ou^ eu d'^autres term^, du diimàtre transvei^se, et ce conseil a été généralement adopté.

Voyous maintenantj toutes ces données établies, à quellt? distance de li eurnée Taiguille doit être plongée de préférence. Fabrice d'Aquapeadente la portait à une Ligne (2 mllliinètrcs); Â. ^tattre^an à deux UgEm (4 mitliuiètres] ; Brissiiau à quatre lignes [9 millimètres) ; d^'autres à ô, 6, 7 et jusqu'à ( 0 ujillimèlres.

Si roD perce V<Bii à 2 millimètres de la cornée, pour arrî^ef au criitallin, ou a à traverser la conjonctive, Taponévrose oculaire, Ja idérotique^ les procès ciliaires et le corps vitié ; c'est en ce point que Ti rencontre le plus de vaisseaux.

A 4 millinjQtres, on traverse la conjonctive, raponévrose oculalrÉr sclérotique, IVxtrémité des procès ciliaires et le corps vitré.

A 7 millimètres, la conjonctive, raponévrose oeulaîie, le tendon aplati du droit eilerne, la aelérolique^ la choroïde^ la rétine et le corps vitré*

A 9 millimètres, les mêmes parties^ et toujours le tendon du droit ei terne*

1) autres considérations, tirées de la facilité ou de la difïieulté d'agir sur le cristallin, ont porté Felil à rejeter la première disiance, comme la moins favorable ; les truis autres lui paraissent à peu près égales sous ce rappoJ t ; mai^^ il rejette celï es de 7 à 9 millimètres^ non pas, comme on pourrait le penser, à cause de la lésion de la rétine^ mais ûû peur de k piqûic du tendon* Nous appiécions aujourd'hui à sa ju^te valeur le danger à peu près imaginaire de cette piqûie^ et celle de la rétine nous

APPABEIL OCULAmE. Wî

parait beaucoup plus grave. Mais comme la rèUiie s'avance à peu près au même niveau que lu teudon» la codcïuslou lesie la même; et, en déânitive, le meilleur endroit pour pianger l'aiguille est à 4 du 5 millimètt^s au plus de la cornëe, et à 1 millimètre environ au-dessous du diamètre transversal.

t* Squelette de Vùrhite*

L'orbite est une cavité osseuse de forme irrégulièrement conique, ayant sou sommet en arrière, sa base largement ouverte en avant^ et quatre parois réunies par des angles arrondis,

La base du Forbite est pour l'ordinaire plus large que haute; son diamètre transversal dirigé un peu obliquement en dehors, a de 36 à 40 rMillimëtres chez l'adulte; le diamètre vfrtkal offre 3 ou 4 millimètres de moins; dans quelques cas assez rares il est égal au premier, et la base de Torbite paraît alors presque ronde, Chei les enfants, ces deux diamètres n'ont guère que 3 à 4 millimètres de moins que chez les adultes. Tels sont les rdsultflts obtenus par M* VésiRnié de la mensuration de plus de cent têtes. Si la largeur de Torbile semble offrir des différences beaucoup plus fortes sur des têtes fraîches, cela lient en général au degré dVmbonpoifiï du sujet. Ainsi y avec un tissu adipeux abondant^ l'œil sera h fleur de tète^ sans que Torbite en soit plus étroit ; les sujets émaciés ont au contraire les yeux enfoncés dans forbite, sans que les dimensions réelles de cette cavité augmentent ou diminuenL Le volume différent du globe oculaire peut encore conlrihuer à ces fausses apparences ; aussi bien que le développement des sinus frontaux^ et la largeur plus ou moins grande de la racine du nez (1),

En général, le bord supérieur de Torhi te déborde sensiblement le bord iurérieur, de mâme que le l>or<l interne va beaucoup plus loin en avant que le bord externe. La base de l'orbite est donc obliquement coupée^ tifm-senlement de dedans en dehors et d'avant en arrière, mais encore de haut en bas. D'un antre côté, le sommet de l'orbile étant trèî-r approché de la paroi supeneurej mais surtout de la paroi interne, il en résulte i|ue la direction générale ou Taxe de cette cavUé est mclîné d'arrière «ti ivanij de haut eu bas et de dedans en dehors.

Les yeux n'affectent pas la même direction; mais leur» axe* se rap-

(1) »si^i)lé, Estai sur la fittuU iacrymaie, ttiése ioaug*; Ptrii, 1SÏ4| a" }03,

698 DE LA TÉTfi,

f^rochetit jusqu'à devenir à peu près parallèles; en sorte que, dansTéat dti repoSf les pupilles regardent direi'lemenl en avant* Il suit de tout cela, d'aboi d, quelles yeux sunt bea li cou [> plus rapprochés de ta \iim nUerne di» rotbitt» que de IVxt^rne; ensuite, qu'ils sonl parfaiteoNnl

fi cnuverls et pr^tég^is par les parois supérieure et interne de ri>rt>ïl*, mins qu'aux rdtt'seileine et inférieur ils sont plus à découvert. On peui» en pnrtanl le dnig^t sur Tauf^le orhi ta irt' externe, appuyer sur reitremil^ du diamètre transversal du globe o<;ulairt\ i!t c'est dans ce sens quun coup viDlt'nt porte sur Tœil a eu quelquBfmspour eflet de le jeter en partie iHi en lotalité hors de Torbile.

La paroi supérieure^ ou la voûU de l'orbite, est formée en aTgnt ptr Ee ri-ontalj en arrièr*î p?ir la petite aile du spbêncûde ; celle-ci est percée p«r Je trou optique que traverse le nerf du même nom; et il est fadlf de comprendre qu^un coup violent, poité sur le bord or bit aire superieiii, communiquaut ntie forte commotion à toute cette parois le nerf iy^ que en reçoit sa part et se trouve par suite plus ou moins parilv^ Telle est, à mon sens, la véritable théorie de Tamaurose succédant à un choc sur la région âourdlière.

Cette paroi est piesque plane en dedans : au contiaire, en dehors et ra avant, elle présente une assez grande concavité que j'ai appelée fmsdtt iaerjfnmkf et qui loge la glande lacrymale, eirconsLance c^entielle à M rappeler dans Texlirpation de cette glande* EuUUj 1& voûle orbitaire^fl trè^-mînce et suppurie le lobe antérieur du cerveau; ausâi un inslj-uiaf^t poussé avec quelque force dans sa directiun la Tract urerdit fddlemeot4 péiiélrerait directement dans le ciàne. Son peu d'épaisseur fait encore qœ le eau [ère actuel ne pourrait y êlie appliqué saus danger*

La patoi inférieure, constituée en dedans et en avant par Vos iniixillajj^ eii dehors par l'os malaire, tout à fait en arrière par le palatin, est plane, oblique de haut eu bas et d'arrière en avant, creusée dans se$ deiii lien postérieurs par la goullière sous-urbitaire, qn occupent Je uerf, l'artère et la veine du meure noui. Elle est aus^i minct^ que la supérieure, et forme le plafond du sinus maxillaire, dans lequel un instrument pou^ avec force par cette voie pourrait trèi-bien pénétrer-

La puroi externe , formée par Tos malaire en avatkt, en arrière par U grande aile du sphénoïde, répond en dehors a la fot^e lempoi^ale« et est la pins solide de toutes. Elle est fort oblique d'avant en arrière et d« dehors en dedans ; et comme elle est plus rapprochée que les auti^ 4u foDd de rorbîte, elle offre donc le chemin le plus court et le mieux diiposé pour rinstrument qui voudrait pénétrer derrière te glo[>e oculaire el

dmser ses nerfs et ses niusck'S h leu r origine. Elle est séparée de la voûte CD arrière par la ka\e sphénoïiialej par laquelle yn msliumenl piquant arrÎTerail dans la fosie moyenne du crftne et lé&erait le lobe moyen du cerveau. Elle est séparées de la paroi inrtTieure, en arrière également, par la fenle sphéno-maïilîaiie i]ui fait communiquer Torbile avec k fosse EygoraatiquÊ» Un insUnmeni qui s* en gafferait h traverac«Ue feule* princi^ paknient à sa parJie la {>ltis profonde^ courrait risque de blesser Tarlàre maxillaire interne et kMierrmaîillaire inrérieur.

En tin la paroi inierni^ tout à Tait plane, et dirigée directement d'avant en arrière^ est conatiluéc en avant par Tos uiiguis, plus loin par IV-lbmtiide, vi tout à fuit eu arrière par wne petite purtion du sptu^nc^îde ; elle rép^iud à la partie supérieure des fo«»ses nasales. Ses angles d^union avec les faces supérieure et inrérieure troiTrcut rieti à noter, %i ce n'est vn haut les deux petits trous orbitaires internes. Cette paroi est de toutes la plus mince, et la plus eipost^e à être blesbëe au moindre efibrl, Cest pour cela qa*oa rccoinumnde, dans l'exlirpation de l'œil, de la longer avec le bislourij bien qu'alors l' instrument arrive presque parallèlement sur Torigine dtis muSïclesà lii viser. Comme la lésion de celte paroi ^ dans une opération chirurgicale, serait le résultat d'une maladresse facile à éviter, et comme d'ailleurs elfe serait sans importance, je préférerais, au moins pour Fœil gauche, pénélrer le long de la paroi externe, et même pour TœU droit, en se plaçant derrière le malade; mais on peut aussi bien attaquer Tceil par la paroi supéTieuret comme faisait Dupuytren, et ron risque même moins d al teindre le ruieveur de la paupière, utile à conserver lorsi^u'on veut plarerun œil d^émaiL

Toute la surface osseuse de Torbite est tapissée par le périoste, continu Ml avantd*une part avec le périoste du crâne et de la face, d'aulre part a?ec l'aponévrose palpébrales et enfin avec le fa scia gons-conjonctivat, continu lui-même avec la capsule fibreuse de l'œiL Comme ce périoste adhère fort peu aux or, M. Richet aime mieux eu faire une lame aponé* vrntiquej dépendant de raponévrose orbifo*palpâ>fO'^cu(am. C'est une manière de voir qu*on peut adopter ou rejeter sans incouvénieiiL Le itul point qui nous importe, c^est que le lîssu adipeux, les nerfs et les vaisseaux de l'orbite se trouvent enfermés dans une cavité ayant pour paroi d'unes part ce périoste, de rautie la capsule tihreuse de l'œil, et enfin It foscia sou«-conjouclivat et Taponévrose palpébrale réunis; en sorte qu'un abcès, par exempte, ne saurait ^^'ouvrir i l'extérieur qu'après avoir perforé Tune de ces parois. Reste à indiquer la disposition des muscles ; e'tsl ce que je ferai dans les artirles suivants. - - - — ^ -.,

7m DE LA TÉTË.

2* Parties molles de l* orbite, Anatomie des ptam.

J'examinerai successivement les couches k partir des parois orli jusque vers la glube de Tceil considéré comme centre de la région les couches qui se présentent directement d'avant en arrière.

l* A partir de la paroi supérievrtj on trouve : 1* immédiate mer le përicste, le muscle grand oblique en dedans ; au milieu les ^ai et les nerrs sus-orbilaires, appliquéfl sur b releveur de la paupièri Heure ; en detiors et en avant la glande lacrymale ; 2** une seconde ( formée, au-dessus du releveur seulement, par le muscle droit rieur ; 3^ aunlessous de cette seconde couche, et sur les côtés au-d de la première, une masse de tissu adipeux; en dedans et en ai tendu n réHêchi du grand oblique; 4^ la capsule fibreuse, rœil et ||^ optique,

2" A partir de la paroi Mcieme : 1 " une couche de lissu adipeux, bi coup plus épaisse en avant qu'en arrière; T^ le muscle droit externe; tissu adipeux ; 4^ la capsule fibreuse, Tœtl et le nerf optique.

3* A partir de la paroi êwteme M* une légère couche de tissu adî| en avant; â"* le droit externe ; 3o du tissu adipeux ; 4» la capsule ûbitt rœil et le nerf optique. 1

4** A partir de la paroi inférimre : 1" une couche de tissu adipeux ] épaisse en avant qu'en arrière ; en dedans Torigine du petit ohlique; ï droit inférieur; B^ le petit oblique; 4'' du tissu adipeux ; 5^ la cap fibreuse, l'œil t;t le nerf optique, ^

S"" Enfin d'avant en arrière : i"* les paupières et la conjonctive ; m ponévrose palpébtale et le fascia sous-conjonctiYal ; 3* rœil au ceDlr «on pourtour tes attaches des muscles droits; en haut et en dehor glande lacrymale ; en haut et eu dedans la poulie et le tendon du gt oblique ; en bas et en dedans Torigine du petit oblique; le reste de 1 pace compris entre les parties et l'orbite est occupé par du lissu adipi

On voit donc que le tissu adipeux se trouve dispose eu deux masseï niques à base antérieure ; la première enveloppe en avant TcBil et SCS muscles, mais ne se prolonge en arrière que sous tes muscles é externe et droit inférieur, ou dans les intervalles des autres ; la secc est recouverte par les quatre muscles droits^ et remplit l'espace coni qu'ils laissent entre eux elle nerf optique.

Les artères viennent toutes de l'ophlhalniique, branche de la earo interne, qui pénètie du crâne dans Torbite par le trou

rou optique. Lidj

APPAREIL OCULAIRE. 70f

Des aboiitisacnt toules également à la veme ophlhaimique, qui soit de l'orbite par la partie interne de la fente sphénoidak et se rend au sinus caverneux.

Les nerfs sont en grand nombre; à part le nerf optfque déjà indiqué, et le sous-orbi taire qui longe la paroi inférieure et ne fait que traverser Forbitê^ il possède en propre : 1" la 3* paire pour tous le^t muscles de l'orbite, à l*exceplion du droit externe ei du grand oblique; 2^ la 4* paire pour le grand oblique ; l« la branctie ophthalmique de la ^^ paire, qut fournit le nerf lacrymal, le nerf frontal et le nerf nasal ; 4" la 6* paire pour le droit externe ; 5^ lu ganglion optithalmique pour le giot>e de TcBil. Lêi quatre premiers troncs nerveux pénétrent tous par la fente spbénoîdale.

3* Constdéraiiom spéciales.

Tout ce qui a rapport aux os qui composent Torbite a été indiqué prëcédemmeut. Je rappellerai seulement que le périoste y adhère fort peu, et en est aise meut détacîië avec le manche d'uti scalpel; cette disposition servirait merveilteuflement ropéraleur qui voudrait diviser ou réséquer les nerfs sus et ^ons-orbitaires plus haut qu*à leur émersion des trous qui portent leurs noms» et met ainsi sur ta voie de deux nouveaux procédés en médecine opératoire. Nous verrons aussi plus tard qu'elle peut conduire à une moditîcatiou assez heureuse du procédé de résection de Tos maxillaire adopté par M. GensouK

Le tissu adipeux de Torhite étant très- mou et très-vasculaire, TinÛammatton s'y termine fréquemment par suppuration. On conçoit d'ailleurft, par la forme conique de Torbile, que tout gonflement atpu ou chroniffue de ses parties molles, de même que toute tumeur qui s'y développe, doit chA^ser l'œil en avant et produire une procidence qu'il ne faut pas confondre avec rbydrophthalmie. Enfin les communications directes du iissu cellulaire et adipeux de l'orbite avec les fosses temporale et zygamatiqiie par la fente sphénoldale, expliquent comment le pus fuse quelquefois, et comment les dégénérescences pénètrent de l'une k l'autre de ces régions.

Le seul tmnc artériel est rophthatmique. asseï! difficile à lier au fond de Torbite apiès l'extirpation de VmïL Assez ordinairement^ rhémorrapo qui en provient 8*arrê!e d'elle-même; sHl en était autrement rt qu'on n* pût saisir ratière, il ne faudrait pa* recourir à la cautérisation» a raison du voisinap* du cerveau ; mais la forme de rorhite est éminemment favorable à un tamponnement efâcace.

On a noté aussi quelques peUts ramuficutes capitlftirei péuétriut daua

«M ^^ LA TÉTË.

l'orbite par les petits tnius di' m ^♦aïo» eïlemét et menant de U teropôraie ; et ron prëlendait expliquer par là le succès de r&rlériotomie éuti les afTt^clions oculaires. Si la tht^arie éLaît jusle. Il en résulterait qM li compression de rartère t^^mporale sérail ^um utile que sa djrifiQtï,oe que sans dôute on n'ose rail pas prélendre.

Totiles les vtines de rorbite aboutissent à k veine opblhalmiqtie, qui !ïe jette dans te siniiâ caverneux. Aussi ta phlébite orbitarre pourrait se propager ù ce .sinus, et réi^iproi^uement. Blandïti assignait paur Eymptdmes à cette phiébile la lension de la région urbîiaij^, rœ^ièiut «Ji^ ii eonjonclive el t'cïoptilhalmie ; ce diagnostic aurait d'ail kurs peu d'importauco pour le malade, puisque^ selon ta taéine auteur^ cette plilebite est prompl(!ment mortelle^

Les muscles de Torbite sMnsereut tous en arrière autour du trou upti* que, à Texceptiondu petit oblique. Vjlsalva avait pensé qu*ils fotnaieût autour du nerf optique un anneau complet, et quelques médecins en avaient < onchi que certaines a^iaau roses étaient dues à la compression et nerf par la contraction spasmodique de cet anneau musculaire. Hlii Portai a ftiil voir qu'il y a deui attaibes distinctes» Tmie pour les rat»cle^ droite interne, înft^ricur et eiterne, au bord intérieur et poslencur du Irou optique ; t^autre à sa partie antérieure et supérieure, pour le n^ teveur de la paupière et le droit supérieur (1).

En avant, les quatre nniEicles druilts s'insèrent à la sclérotique a mit' distance de la cornée qui n'est pas la même pour tous : je revli^n^rainn ce point tout à Vheure, tis agisseut donc sur le globe de Vœïl de manièrv à le Taire rouler dans ^a capsule ûbreuse et à porter la pupille en bïut* en bas, à droite, à gauche* Mais outre l&ur action sur l'œil^ le supérieur et rinférieur agissent aussi suc les paupiétes^ en vertu d^uoe d l&posiUoEi anatornivpie qui a droit de nous arrêter un jnstaot.

M. Bonnet le premier, en 13 M . constata sur te cadavre qu'on ne ^eiA tirer sur le mirscle drr>it î^y péri cor san^s iirej en même tetnp» les pto^ pi ères en haut et en arrière* H y avait d^mc i ntre rje rousdtt et le releveui de la paupière une Si^didarité d'action que M. Bunuel expliquait par 11 çontiuuité des gaines ti tireuses de ces deux muscles. 11 signala en ibéuit temps k^ rappoils encore plus immédiate du droit iiiférietir avec lapiu* pière inférieure, k raison de la coniinuité de la gaine du niuKle avec k feuillet réfléchi de la capsule Hbreuse^ lequel, après ï'être adossé au cald&-sae de la conjonctive, aceiunpagoe cette uiem bru ne jusqu'au €atlili;0C tarse.

tl) Atadémie du $cim^€s^ partie hiitor.^ snctie 1770.

APPAREIL OniJLAlHE. 7<fâ

Ainsi se trouvait réaolu le prc^blème des mf^uvenienU d'abaK^enient de là paupière inrérmure^ sur lequel j'avais appelé rattentinn des phystoio^ gisteç. Maison <S42, M, Richet, sans connaître les idées de M. Booiiet, expliqua ces mouvements d*une autre manière» par un pffoiongemÊÊt fmmhrani formé que le muscle droit inférieur envoyait à la paupière^ PuiSj en i850j M, Lenoir i^mil l'idc^e que c'élait un véritable tendon, né de ta tïirnt cation de la partie anténiiure du muicle ; d'ailleurs les autres muicles pDJâsédait*nt également des tendons accessoires, et une figure artiitement dessinée montrait tous ces tendons avec une évidence irré^ sbliblej aus^i M. Richel â'est-il empressé (i^adopli^r à la fois el les tendons et la figure. Par maltieur M. Sappe]f^ venu on dernier, a voulu s'assurer par lui même de Teii^tence de ces tendons, de ces prolongements envoji^s par les muscle* : il n'en a pas trouvé l'ambre; et il n'est resté de ces découvertes in ^4 tien du es que ce qu^avait indiqué M, Buunel, les rapports de continuité des galnc^ ûes muscles avec Tapunévrose orbi* taire (I).

Revenons maintenant aui véritables insertions des m nsclfs droits, celles qui se ront sur la sclérotique. F. Petit avait étudié spécialement la disposi* lion du tendon du droit eitame, en rapport avec le passage de raiguille dans l'abaissement de la calaracte. Ce tendon, que Ton peut sauvent reconnaître à travers la conjonctive et Taponévrose oculaire, est aplatit

(l)Bonoei, ouw. cité, p* Î'J ; — Hictvet, ouvr. cité, p. ÎO^ et 30Î ; — Lenoir, Dt$ iyperaiiuru qui ftf pTùtiquent tur le$ muitUt de i*mil i Ihèie de concourii , 1860, p. S et f iî — Scppey* ouw. cilé, 1. Il, p* &»3, —Cette hisioiff! ne 8er*ii pt« compléie, si Je ne rqppeUis ijue Ja ^ireEuiérie! noiicin du e«s prétendues teodont fimûtiie à Tetion, que Upluparide U(>>» nuiears oritaté s;mis le comprendre Suivaril Tenon, dmcuti dtîs niuscks droits, outre mn iendtm rt'isï. poj^t^éde un faùteau tendineux, Uquet pfocèh d*i fibrç$ cAamaei tt d'ïtfiê ^afiw membtmntun qui Ut entfetùppc et iw pénétre. Cei fâbcBaux reasemblenti U«â lenJcinis, parée qa iUvienneai dva f^htea ehirnuet; elili n i;u sont pai. parct: qu'iU proviennMl ausi^i Uej gatita» membraneuses. A ptuno T^non purLe-i-il île ceui. di«s iitu«d«t droitâ hopérieurpi infiiricur; quant à cen^ du droit entproe et dn rtfoii tnierno, qui sont Us ptu^ farts» il Jes envoie s'inii^rer « t'Aiiglir eiterne e| n Tangl^ inleroe de l'orbiie, iTenon, ourr. aie, p. i9^ à lypj Mai* vantei^votis savoif te qu»- r*eâl en dêlînilive quif ces raiiCt^âui i«iidineu%? Pauex a Upagif Vùt, où vogs lirvzona deacripltan confuse de deui tigamênîÊ i>rbilaireft, Itjquel* »jnl unis aui ftii£#»u& iendiDcus de» mn^cles et uu% feuilletj réÛéehis de là luniqDL> lîtirense de l'catl; mr, ajouio râiiieiii', ces trois parti f$^ qu'il a fallu présenter s^arémenf pour tn faire pretsenUr Us usatjet, nen cû#ilt(uenr reeiiem^t qu'aune. Vuiln It; ïfâï ; il a'y a là qm^ le feuillet sous-conjonciivâl de t t|'Oiié%rote orbitiiin;, ecmiintt a la capauli? fibreuse ei au^ v^riuble* gaines muscutiiire*, doni Tenon n*avail qu'une idée fmi confina ; toui le reite esl te produit de l'inaigliiatioa^

ïar^e de 7 à 9 millimèlres avec une longueur h peu près égale^ et s'h le plus souTËul k la sclérotique d^ine manière oblique ^ les deux 1 reâUnt plus éloigfiés de la cornée que le milieu, et en généraUe côl férieur avançant un peu plus que le supéneui', La dislance de ces I à la cil conférence de la cornée est de 9 à 10 millimétrés; la [>« moyenne s'en rapproche au moins à 7, quelquefois même à 6 mill très. Ce sont ces données qui nous ont servi à indiquer les parties tn sées par Taiguille selon le lieu indiqué pour la ponction.

Mais rinstitution de la slrabotomie a obligé les chirurgiens à r^ cette étude et à l'étendre aux autres tetidons. M, Bonnet a fiié m distance qui sépare leurs insertions de la cornée :

Ituscle droit ïnlertie .... 5 milliméireA.

— inférieur

— externe T à 8 '

— iyp<^ri«tir. . tO *

M. Sappey a leprbces mensurations, et sur 10 sujets adultes il e^ rivé aux résultats suivants : ^

Muscle droit interne. .... 5à6 ^^Ê^

— inférieur.. fl à 7 ^^^|

^ eKiËrne........ TàS ^^H

— inférieur. ,..,«. ë à 9 ^^^h

En sorte que ces insertions seraient disposées sur une ligne spirale q se rapprocherait de la cornée à l^attacbe <fu droit interne, et s'en dloigr rait en contournant TcEil eu bas, en dehors et en haut. m

EnÛn M. Bonnet a noté que le tendon du muscle droit Interne n4 pond pas eiactemenl à Tangk interne des paupières, mais tu-dessns imniédiatomeut en avant de la caroncule lacrymale; de même le te don du droïl es terne, situé sur le même dianièti'e. doit être cherché | peu au-dessus de l*angle palpébral correspond ai it (1)» Â

Pour appliquer ces donuécs à Topération du strabisme, il estbesoiïfl ajouter quelques obser valions. D'abord ce n'est pas à reilréraité des te dons qu'il faut porter la section ; on serait obligé de lej» détacher pénibl ment de la sclérotique, sans éire même certain de les avoir coupés ^ totalité» et cette sécurité n'est entière que loi^qu*on a pris la précanti^ de soulever le muscle sur un crochei mousse passé entre lui et la sclén tique. Je dis le muscle, car les tendons n^avaui à partir de leur mê*n

0) Bonnet, ourr. tiié, p. 25 î — Sapp^»y, puur. cité, i. Il, p. Sîfl.

que 7 à 9 mîllimètnsf de longueur^ pour passer le crochet mousse, il faut mettre largement les fibres cbamues à découvert, et la section doit porter sur te muselé même.

Soit par exemple le musde droit interne^ le plus sou?ent afTectë dans le strabisme* Suivant le procédé du M* Phillips, oo implante une première érigne dans k conjonctive, un peu en dehors de la caroncule lacrymale, une autre à 3 milliraètrêB de la cornée | et la conjonctive étant ainsi soulevée en un pli transversal, on divise ce pli d*un coup de ciseaui entre les deui érignes* Au-dessous de la muqueuse se trouve le fascia sous-con* jonctivalj qui est quelquerois compris dans le pli et divisé du uiêmc coup; sinon c'est une nouvelle section à faire. Après quoi Ton tombe sur la gaîoe du muscle, qui lui est fournie, comme il a été dit, par la capsule fibreuse, et qui est fibreuse elle-même à sa naissance, bien que dégénérant eo tissu cellulaire sur la partie postérieure du muscle. On divise largement cette gaine, et Pon a sous les yeui les fibres musculaires. On peut alors passer Je crochet mousse sous le muscle même et Je diviser sans toucher à la portion postérieure de sa gaine ; mais quelquefois cellecî a pris part à la rétraction et maintient le sti-abisme après la section du muscle, ce qui oblige à aller la rechercher à Paide du crochet mousse pour Ja diviser à son tour ; il est donc plus simple et plus sûr à la fais de soulever tout ensemble et Je muscle et sa gaine, pour en opérer Ja section simultanée.

Le même procédé s'applique aux autres muscles droits, en tenant compte de leur distance un peu plus grande de la cornée. Rien de mieui assurément en ce qui concerne le manuel opératoire ; mais il faut confesser qu'on avait un peu moins étudié les indications, et que trop souvent Topération a élé appliquée à des cas où elle était non-seulement inutile, mais nuisible. La seclion d'un muscle est légitime quand il est rélracté» nceourci de manière h ne pouvoir êtt« rendu par aucun autre moyen à sa longueur normale ; mais je ne crains pas d'avancer qu'il est rare de rencontrer dans les muscles de Pceil de sembiables rétractions; et avant de condamner le muscle prépondérant, on ferait bien de voir sî le ma] ne lient pas plutiït k PaiTattïlissemeut de ses antagonistes.

Dans l'état de repos, Pœil n'est pas plus entraîné d'un cdté que de Tautrè ; U regarde à peu près directement en avant. Ch. Befi a écrit que quand on ferme les yeux» soit pendant la veille, soit pendant Je sommeil» la prunelle se tourne en haut ^ tu plus simple expérience suffit pour démontrer le contraire. Faites fermer doucement les yeux à un sujet sain, ta transparence de la paupière supérieure vous permettra de voir la cornée L <.v

im

m LA TÈTE.

proéminant eti avant» J*ai fait la raéme ûbsêrvation sur des persoDiii dorniies et sur plusieurs apoplectiques* Enfin tous les anatomiste^ ^ que sur le cadavre ta pupille regarde direciemoDi en avant*

Tel est dûnc l'état dû repas ; mais les yeui peuvent être agités dfi! ireineDls voiontaires au învotontaiFes. Lorsque la volonté comman^ les porte en haut, en baSj à droite, h gauche ; les quatre muscles Bufiîâcut à ces opérations^ et il ^ a ceci de remarquable qu'ils oInI enseoiblCf ùi que ceux d'un oeil ne se meuvent jamais sans ceux ai tre^ Aussi est-ce une idée peu rationnelle de croire qu'on obtiendri pos d'un <sil malade en le tenant fermé; l'œil onvert ne fait pas uq vement qui ne se communique à Taulre; et lorsque, dans une ofj mie intense, je veux avoir un repos absolu^ j'étends la compressa cataplasme sur les deux yeux.

Ces mouvements volontaires sont de deux sortes* On se Egure g< lemeat qu^ils sont parallèles, en sorte qu^^nn ce il étant porté en d( Tautrê le sera en dehors^ comme ils le sont tous deux simultanémi haut ou en bas. Cela n'est vrai qu'après une condition préalaj>lej que les deux yeux soient d'abord accommodés à la distance de l'objel regardent. Pour cda, il faut qu'ils convergent vers cet objet, et îl| vergent d'autant plus que Tobjet est plus rapproché. Arrivés au ^ cûHTetiable, c'est aïors^ si l'objet se déplace en haut, en bas, ou éê qu'ils le suivent avec un parallélisme admirable ; mais s'il se rap§ ou s'éloigne, le parallélisme cesse immédiatement jusqu'à ce qu'i repris la convergence nécessaire.

Lorsque tes yeux sont ouverts au hasard, sans avoir ua pointât déterminera foionté étant en quelque sorte absente» la conwfaiiii; s'opère point, ou bien, opérée d'abord, ne persiste point; on louch^ ques enfants s'exercent ainsi à faire agir un œil indcpendammer l'autre, et à produire tin strabisme volontaire ^ jeu imprudent, avec U on risque d'affaiblir ou même d'al*olir l'action synergique de la Tob et d*aboutirà un strabisme trop réel.

L'affaiblissement du pouvoir de la volonté sur l'un des yeux pes être une cause de strabisme; et alors le meilleur remède sera sai tredit de refaire Féducation spéciale de l'œil rebelle, de le forcer à mi d'accord avec l'atitre, et si ses muscles sont trop faibles, de les exi quelque temps de préférence, en le ûiant dans la direction des ol l'œil sain restant fermé et dès lors réduit à suivre les mouvemeni Tautre, Feu M. Roux a raconté comment, affligé d'un strabisme divei qui lui nuisait daus la pratique des opérations^ à force d*ex

pentévérance, il parviot à le corriger. La correction laiMail à désirer 8«nf doate^ mais enfin l'œil était redevenu docile» à ce point que réminent chirurgien ne doutait pas lui-même de sa guérison (i).

Cet exemple montre à la fois et le pouvoir que la volonté peut reoon» quérir sur les mouvements des yeux, et la persévérance qu*il faut y mettre pour qu'elle le reconquière tout entier. 11 y a quelque chose de semblable lorsqu'on a opéré de la cataracte un aveugle-né, par exemple. Ce n*est pas tout de lui avoir rendu la sensation de la lumière, il ftuit lui apprendre à diriger convenablement Torgane de ce sens nouveau. Dans les premiers tempSf il s'en fie plus au toucher qu'à la vue; de ces deux sens concourant pour lui au même but, l'un, le toucher, est docile et répond à la volonté ; l'autre, la vue, est rebelle encore et louche, pour ainsi dire; aussi le traitement, fondé sur les mêmes bases, consiste à retenir dans le repos le sens perfectionné et à exercer uniquement le sens inculte ; c'est ainsi que Dupuy tren faisait marcher dans ses salles les avengles-nés rendus à la lumière, en leur liant préalablement les mains derrière le dos. Au contraire, quand la cécité est venue après l'éducation parfaite des yeux, leurs, mouvements sont parfaitement coordonnés et se répondent avec une régularité admirable.

Ceci s'applique particulièrement aux muscles droits ; les obliques ont un rôle à part, et encore asses mal déterminé. D'après les expériences de M. Bonnet sur le cadavre, le grand oblique porterait la pupille en bas et en dehors et, imprimerait de plus au globe oculaire un mouvement de rotation qui amènerait sa partie supérieure en dedans et l'inférieure en ddiors; le petit oblique tournerait la pupille en haut et en dehors, et en même temps attirerait l'œil en avant.

Pourquoi cependant ces mouvements si complexes? J. Hunter le premier a émis Tidée que c'est afin de maintenir l'œil fixé sur l'objet qu'il regarde, quand la tête s'incline à droite ou à gauche. M. Szokalski a reproduit cette théorie; et eu efiet, lursqu'en regardant un objet on abaisse ou on élève la tête, on la tourne à droite ou à gauche, pour que le regard reste fixe, les yeux sont obligés de se relever ou de s'incliner, de se porter à droite ou à gauche, dans un sens opposé au mouvement de la tête; mais les muscles droits suffisent pour cela. Il n'en est plut de même si la tête exécute un mouvement tel que l'œil pour s'y accommoder soit obligé de tourner sur son axe antéro-postérieur ; cette rotation est l'œuvre des deux obliques, et Toblique supérieur d'un côté agit en même

(1) RoDi, Compte-rendu de V Académie des teietices, séance du 30jailleM840. » Voir aussi mon Éloge de M, Roux, p. 32 et suiv.

tamps que Toblique iiiférÎÊur de Tautre. M. SzokaUki allègue en pr éeu% foita qu'il A eu occasion d'observer et qu'il rapporJe h la parai du grand oblique; les yeux élaient parfaUement mobiles et parallèle cependant il y avait diplopie avec ks images supêrpoféea; dans les t cas, TcBil gauche était aflecté, et la diplopie disparaissait en faisant if ner la tête du côté droit ; dnÛn, chez Tun de ces malades^ Tobserra ayant essayé d'incliner la lête h droite et à gauche en la tenant pa: tempes, l'œilaCFecté suivait les mouvement de la tête comme s'il eu attaché au plancher de l'orbite, tandis que l'œil sain exécutait dans bitê un mouirement rotaloire (!}*

Ces observations sont assurément Tort cuncuSÊS» mais elles sont d*être concluantes. D'abord elles ne sont point d'accord avec les 63 rîences d^ M. Bonnet ; et de plus, dans la théorie de M. Sxokalski mS le pelit oblique de Toeil atîecté marchanl d^accord avec le grand obL de Tceit sain, il devait y avoir au moins une partie des mouvements i toires de celui-ci qui se communiquât à Taulre. La queitton est donc d'être jugée ; mats cette obscurité même suT^t pour condamner les < rurgiens qui ont coupé le grand oMique dans certains cas de strabls uniquement pour couper quelque chose, et sans savoir ce qu'ils faïsal

M. Bonnet» attribuant h cesdeui muscles une adiou qui attirerait I en avant j a pensé que la myopie pouvait être le résultat d'une compsîon trop forte iiercée par eui sur le globe oculaire, compre§Mod cesserait par la section de Tun d*eui» et il a coupé le pelit oblique. Pd a appliqué la même opération à la fatigue des ycui, et enfin à ( tains cas d'amaurose coïncidant avec une saillie anormale de KœiJ avant. Quoi qu'on puisse penser de la tbéorie, les résultais ont été qi quefois des plus satisfaisants ; et ropération n'offrant d'ailleurs aucun d ger, j'y ai eu quelquefois recours moi-même. On divise le muscle à insertion antérieure. Il s'attache au rebord inférieur de Forhitc, de 6 j millimélres eu dehors du sac lacrymal. On enfonce donc un ténootomc bas el en arrière vers le milieu de ce rebord, jusqu'à ce qu'on touch plancher de l'orbite; après quoi l'on dirige la lame en dedans en rasan plancher jusqu'au voisinage du sac lacrymal, de lelle sorte que le m cle soit tout h fait en avant de rinslrument. Alors on retourne le tr chant en avant, on le pousse contre la peau, et on le fait même uti

descendre en avant de l'os maxillaire ; si le muscle n'est pas coupai

(1) J« Hum»r, Œuvr^ complèttt^ i. IV, p. 3â7 ; ~ Sfok^Ukl, Bt tinflmencê mutctti obliquei $ur h eition: ànnaitt delà Sûciéié dt Médecine de G and, 1| 1,11. p. aïo. '

APPAREIL OCULAIRE. TOd

calie mancEUfre, il le sera nécessairement lorsqu'on relirera rinstrument dans la m\!^.me tliredioii.

Les ijerfn qui donnent le mouvement à tous ces muscles sont la Iroisième, la quatrième et la diième paires. La quatrième paires ou nerf pathétkiue, se rend exclusivement au petit oblique; les signes de la paralysie du nerf seraient donc ceux de la paralysie du muscle : je ne re* viendrai pas sur ce que j'en ai dit tout à l'heure* La siiièrae paire, ou nerf moteur oculaire externe est également limitée au droit externe^ sanrdans quelques cas rares ou il envoie un petit filet au ganglion ophthalmique; sa parât vste doit donc produire un strabisme interne^ avec ou sans trouble de ïa pupille. Enfin la troisième paire, ou moteur oculaire commun, réclame une attention toute spéciale. Je rappellerai d'al>ord que selon Ch, Bell, ce nerf tirerait son origine du faisceau de la moelle destiné aux mouvements volontaires ; et en conséquence Fauteur ajoute que de tous les nerfs du corps, c'est celui qui est le plus parfaitement et le plus directement sous Tempire de la volonté* Les chirurgiens scraieiit trop heureux de pouvoir admettre cette assertion ; malheureusement, !a mobilité de VœÛ dans toutes les opérations qu'on pratique sur cet or* ganCj démontre qu'il est peu de nerfs muiiculaii-es qui se soustraient auiai facilement à la volonté même la plus énergique.

A son enirée dans Torbite, le nerf de la troisième paire se divise en deux branches, dont la supérieure fournit des filets au muscle droit supé^ rieur en même temps qu*au releveur de la paupière ; Tau Ire branche ett destinée au droit interne, au droit inférieur et au petit oblique, et enfin elle fournit un filet assez volumineux au ganglion opbtbalmique, dont elle parait être la racine motrice. En conséquence^ la patulysie de la troisième paire doit entraîner celle des cinq muscles auxquels elle se rend^ et en même temps la paralysie de ta rétine ; en sorte que la pupille demcnrera dilatée et itnmobile, que la paupière supérieure ne pourra se relever, et que le globe oculaire n'obéira plus qu'aux muscles abducteui^ et grand oblique^ Les phénomènes observés s'accordent en efiet assex bien avec ces données. Che£ deux sujets entrés dans mon service pour des plaies de tète graves, il y avait k fa fois chute de la paupière supérieure, strabisme exlêrne, dilatation et immobilité de la pupille (tj* Blandin avait même éta- Mi quej dans les paralysies de ce genre, h prùiapsus d^ ta paupière infé^ timtre est toujours compliqué de la itacUgn de l'œil en dehors ,- assertioa

tt) Francéij Delà paraii/tiede la rroinémf paire; Itiète iii&ug., Pini, IS^i, p. 2a et as.

7I& DE hk TÊTE,

exagérée ; car la paralysie peut n'affecter que quelques branch^ tromènie paire, ou même se borner à une seule; et par exemple?^ |>as rare de voir la paupière supérieure paralysée sans que l'œil ms ies mouvemenU. A

D'une autre part^ dans les symptômes attribués à la paralysie cosq fi Ton reconnaît bien la prédominance du muscle abducteur sur lëj interne f on ne voit pas aussi clairement ce que produit la parai ji ^tit oblique et raction conservée du grand oblique. Quelquerois on' serve une sorte d'exophlhalmie. Ce phénomène existait chez l'un d< malades ; rautre, au contrairej avait le globe oculaire notablemen foncé dans l'orbite. Cheï ce dernier, lon^qu'il regardait en haut, I'oé rai y se restait immobile ; regardant en bas^ rœil^ sans ^ déplacer si axes vertical et transversal, exécutait sur son axe anléro-poatérîa mouvement très^éiendu de haut en bas et de dedans en dehors* M. Bê à qui est due celte expérience, attribuait avec assez de vraisemï cette rotation au grand oblique; mais, dans d'autres eas, on a vaini cherché à la j^produirc* Enfin M. Richet a vu deux fois l'œil proj* bas et en avant, ce qu'ail s'est expliqué à son tour par l'action diïj oblique. Mais ce phénomène n'est pas plus constant que les auft nous ne pouvons que faire appel k de nouvelles observations. * Il resterait à parler de la glande lacrymale ; f y reviendrai à H ittmnt. -

Nous étudierons succesEivemeut : 1^ les organes de sécrétion d^ mes; l*" les points et les conduits lacrymaux ; 3^ la sac lacrymal et le nasal.

l* Organes de sécrétion des ktrfnes* |

La conjonctive est humectée par un liquide mixte, composé di eus qu'elle sécrète elle-même, de Thumeur des glandes de Méib« mais surtout^ d'après Topinion générale, du liquide fourni ^ glande lacrymale, ^

La glande lacrymale^ située, comnie il a été dit, 4 la partifti Heure, antérieure et externe de Torbite, se compose de deux pë très-distinctes : Tune supérieurej plus considérable, de la forme amande, occupe la Tossette lacrymale ; Tautre inrérieure, plus pelile tie, quadrilatère, déborde rorbite, se prolonge en b^s jusqu^au f de Tangle externe des paupières , et en avant jusqu'au cuMe^l

APPAREIL OCULAIRE. 'Tfl

périetir de k cùtijouclivc^ à «ne dîstanct! de S à fi milliraèlres du carlilagÊ larse, entre le mu^le droit externe et le tendoo du releveur de k paupière qui k recouvre en partie. Chez les sujeU qui ont p«u d'etnbonpoiot, 00 peul sentir cette pt>rliou mus le doigt à la partie eitarne de k paupière supérieure, et un très-bon niû^eu de la rendre plus &ai Haute canaisté à presser sur le cAté interne de t'œïL M. Sappey a étudié avec j soin ks canaux excréteurs de cette glande^ La portion supérieure en four- j nit de 3 a 3, qui travet^âent la portion inférieure, en reçoivent une Ton le âe canaUcules^ et vont s'ouvrir dans le cul-de-sac supérieur de la mnjonctive à 5 ou 6 millimètres du cartilage tarse» Quelquefois cependant on voit s'ouvrir également sur la conjonctive deux ou trois conduits accessoires, provenant, soit de la portion inférieure, soit même de petits lobules glanduleux tout à fait isolés.

Dans les fistules lacrymales rebelles, M. Sxokalski avait proposé de déterminer Tatrophie de la glande lacrymale en liant ses conduits excréteurs; mais Topération ofTrirait de telles difficultés qu'elle peul être regardée comme impraticable. D'autres ont eulevti la glande elle-même; pour cela, Textor faisait une incision de 5 centi mètres longeant k moitié externe du rebord orbitaire, au-dessous du sourcil t il divisait Torbiculaire, rapouévrose palpébrale réunie en ce point au fascia sous-eon jonc- Uval, et arrivait ainsi sur la glande qu'il attirait au dehors avec un crochet pour la disséquer plus à Taise. J'ai déjà indiqué, pour la kire saillir davantage, une légère pression sur le côté interne de ToeiL II faut auMi s'attacher à enlever exactement la portion inrérieure. M. Bernard, pour avoir omis cette précaution, fut obligé de procéder plus tard à une nouvelle extirpation.

Voilà ce qu'indique Tanatomie pour le procédé opératoire ; une tout autre question est de savoir ce que vaut Topération, et si elle peut amener la guérison du larmoiement. Les chirurgiens ont cru d abord que k gknde lacrymale était La source unique du liquide destiné à lubriûer l%il; delà le double précepte, lorsqu'on devait enlever la glande dégénérée, d'y joindre l'ablation de l'œil ; et réciproquement, lorsqu'on enlevait l'œil, pour éviter un larmoiement superflu, d'enlever du même coup U glande lacr^rmale* Déjà k pratique a reetiHé ces idées : on sait très^ bien aujourd'hui que l'extirpation de la glande n^empêche pas l'œil d'agir, et que dans l'extirpation de rœîl, on peut la laisser sans incooTénient. Comment expliquer de pareils résultats? Janin fait à cet égard des expériences qui ne manquent pas d'inférêL

Si Ton renverse k paupière supérieure d'un individu en pleine santé^

«t qu'après laToîr essuyée avec un linge fin, on rwaiDÎne Si Toil tratiEsuder par les pores de la conjonctive de peltles ^ossissant peu à peu, finissent par Tornier une nappe liquide. essuyée, la secrélioo continue, linapide, visqueuse et salée larmes ordinaires; et si on laiîise la paupière renversée 20 tes, le ûux de liquide augmente au point qu'il tombe par goût tant de célérité que lorsqu'on pleure amèrement.

On pourrait objecter à cette expérience, que ce liquide vi duits excréteurs de la glande , bien qu'ils soient concentrés dî supérieure et externe de la paupière; mais lantn a obtettu u semblable de la paupière inférieure. Renversez cette paupière ger Taxe de Tœil en haut pour donner plus de saillie à la c placez même entre cette tunique cl le globe oculaire quelqi charpie, pour empêcher les larmes de se répandre sur k poi jonctive soumise h votre examen essuyex celle-ci avec un 1 vous verrez les gouttes de liquide se produire en aussi gran toute proportion gardée j qu'à la paupière supérieure*

Enfin, sur un animal rivant, il écarta les paupières à Tai culum oculi^ et essuya avec un linge la conjonctive oculaire; une sécrétion toute pareille à celle de la conjonctive palpi répétant la même exp«^riênce aur la cornée, il obtint eticori réfiultats {{).

En présence de ces taits^ il faut bien reconnaître que la c< même k cornée entrent pour l>eaucoup dans la productioi destiné à lubrifier l'œil; et si Ton ajoute qu'elles ont suffi po à l'œil son humidité et son poli après Tablation de la glan^ dégénérée, on est vraiment tenté de se demander quels sont 1 cette glande. Si on peut Tad mettre comme un auxîlraire uti jonctive, du moins sa nécessité est désormais plus que doat< conçoit comment la dégénérescence cutanée de la conjonci cornée produit cette sécheresse morbide du globe oculaire» c le nom dé xérophthalmie. Une autre conséquence est que cette glande contre le larmoiement rebelle est une opérât ioa fort équivoque^ malgré le succès qu*en a obtenu Textor (2),

(I) JantD , Mém. sur îet ifoitu latryTmltt, ûaoa tes Mim. «I o&j rail, p. l&L (ÎJ Reeue médiaxhirurgiemUt IftiB, L iJl, p. U.

2** Points et conduits lacrt^maux.

L«8 poinU lacrymaux Bom deux pelits orifices ouverts au sommet de deux tubercules blanchâtres, aitués sur le bord libre de chaque paupière, 4 4 mîUiraMres environ de la commtssure inlerne. Lors(|uc les paupières sont ouverl€Sj rinférîeur regarde en haut, le supérieur en bas et un peu eD arrière ; ils regardent tous les deui en arrière quand les paupières sont fermées. Leur calibre leur permet Je recevoir un stylet d'un tiers de millimètre. Janiu a remarqué que rinférieur est plus large du double que le supérieur ; et celte inégalité est commune aux conduits lacr]ymaui.

Ces conduits sont situéa dans Tépaisseur de k paupière et recouverte par le muscle orbiculaire. Us s'engagent d'abord pres(|ue perpendiculairement, le supérieur en haut, l'inférieur en bas^ dans l'espace de â millimètres à peu prèsj et se replient ensuite Tun et Tauire du cdlé interne vers le sac lacrymal, en conservant la direction du bord libre des paupières. Quand eeHes*ci sont ouvertes^ le conduit supcrieur^ après s'être recourbé, est oblique de haut en bas et de debors eu dedans ; rinférieur remonte un peu du cdié de la commissure. Les paupières fermées^ leur direction est presque transversale. D'ordinaire ils se réunissent eu un seult dans l'étendue de 2 millimètres environ, avant de s^aboucber dans le sac lacrymal ; quelquefois ils demeurent séparés jusqu'à leur eraboucbure par une cloison très-mince.

Les points lacrymaux sont entourés d'un anneau de tissu cellulaire tellement serré> que beaucoup d'anatomistes Tout regardé comme un cartilage. On dit y avoir vu des fibres circulaires, Horner a aussi décrit un muscle qui, du bord postérieur de Tos unguis, se rendrait aux points lacrymaux, et qui aurait pour usage de les tirer en dedans ; mais ce muscle ne parnlt être qu'un faisceau de rorbiculaîre. Les conduits lacrymaux ne sont coustitués que par la muqueuse doublée de tissu cellulaire.

Cette texture molle et celluleuse permet, à Taide de tractions légères, de les ramènera une direction droite, et d'y introduire des stylets ou une Ëne canule de seringue. On a sondé le canal nasal par Tua et par Fautre de ces conduits; mais les rapports du conduit supérieur soûl beaucoup plui favorables à cette opération, tandis que pour pratiquer des injections avec la sonde d'Anel. la facilité de prendre un point d'appui sur la pommette a fait préférer le conduit inférieur.

Toutefois, même par le conduit supérieur, il ne faut pas croire que le cathétérisme soit une chose toujours aisée* On parvient aisément 4 re-

ërkui pÊut-étr^ est dû au mode d'introduction : on poust BftL un stytet droit ; knd aidait soin de le courber èssez pour der plus aisément à la direction, du canal,

La sonde d'Anel pén*alre beaucoup mieui dans le cood Funcpart» Tœil peut se cacher sous la paupière supérieure^ temânt e^l moins sensible; ensuite la canule n'a besoin que à une protondtiur de 2 à 3 miilimètres» et déjà Anel se ptaij fabricants donnassent à sa canule une longueur plus eonî peut donc recourir à ces injections, quand on veut latex à g le sac lacr]fnial^ ou forcer par le choc du liquide l'obstacle le canal nasal ; nmis s'il ne s'agissait que de porter un Ik topique sui le sac lacrymal, l'abiorption exercée par les mau3^ fais&il pressentir qu*il surirait de metlre ce liqald avec la eonjonctivQ ; et en clTet» Junbi a rt^cueilU de ce | simple d'aussi bons eiïets que de l'emploi de la sering

2^ Du iac Im^ymal et du canal nasaL

Le sac lacrymal est logé dans la gouttière de l'os inguis, <] dedans et en arrière une deml-env^eloppe osseuse^ derrièn tendon de rorbiculairc qui le recouvre en avant ; enfin, e enveloppe fibreuse est complétée par l'aponévrose palpébrali été dit* Il en résulte qu'on peut Taltaquer par trois pointi sous du tendon de rorbiculaire, soit au-dessus, ou encore tendon^ comme Molinelli dit Tavoir fait sans inconvénient dehors par la conjonctive^ en incisant entre la paupière in

APPAREIL OCULAIRE. 7i5

et exlensible. Mais la distension du sac est empècli^ fiar son enveloppe fibreuse ; et enfin, plus superflciellement» ceUe-ci est reconverte de tontes parts par des fibres du muscle orbiculaire. J'ai mentionné le muscle de ' Borner; M. BourjotSaint-Hilaire en a rappelé un autre> indiqué déjà par Doremey, et auquel il donne le nom de éikUaieurinfirimÊrdu $ae^ consistant en fibres longues et assez pâles, qui du bord interne de Torbite, à la jonction du tiers interne avec les deux tiers moyens, se portent sor le sac lacrymal. Enfin un troisième, qui a dû être confondu, selon M. Bourjot^ avec Torigine du sourciller et la queue de roccipito-frontal, s'attacherait à la partie supérieure du sac au-dessus du tendon orbiculaire, et constituerait le dUataUur s%tpériew{i).

Que Ton accepte ces muscles comine réellement isolés, ou ipf on les confonde avec Torbiculaire, le résultat physiologique est le même; tat contraction de toutes ces fibres est isochrone, et parait réellement agit sur la portion fibreuse du sac en le dilatant.

Le canal nasal, suite du sac lacrymal, est creusé dans les os de la face, formé en a?ant par le maxillaire, en arrière par l'os unguis, et dans une partie de son côté interne, par un petit crochet du cornet inférieur. Sa longueur mesurée sur une tête sèche, selon M. Yésignié, varie de 7 à' H et jusqu'à 14 millimètres; mais ce dernier terme est rare; M. Bourjôt Saint-Hilaire ne Ta pas rencontré une seule fois sur 33 têtes humaines, appartenant à différentes races; sur 25 têtes d'Européens,

4 l'avaient de 7 millimôtres seulement.

On voit qu'en admettant ii millimètres de longueur pour le canal osseux, et ajoutant 2 millimètres pour la muqueuse qui le tapisse, on arrive à un total d*environ 13 millimètres. Que penser dès lors de ces canules employées; par Dupuytren, et qu'il allongea successivement de 18 à 24 et enfin jusqu*à 30 millimètres? Évidemment elles dépassent beaucoup trop Torifice inférieur du canal, et si Ton songe surtout que Tespacé compris entre le plancher des fosses nasales et l'orifice supérieur du canal ne varie guère que de 20 à 30 millimètres, on ne sera pas surpris que la

(1} Bonrjot SaintrHiUire , Considérations générales sur Us voies lacrymales; Joum, desconnaiss. médieo-chirwrg ,, février 1835.

canuk de Dupuytren ait souvent touché et quelquefois nu

, cloison naso*buccale* Mais d'un autre câtd, la canule de 1 seulement de 1 mi Uiraè très, et celle de M* Bourjot Saint-F é^% à 13 millimètrei, mais dont 7 milliniëtres seulement Irer dans le canal, pèchent par reicès contraire, et ne si ÊU contradiction avec les données analomiques.

Uarchal et Lombard, à Strasbourg, semblent s'être plus but en se servant d'une canule de \ S millimètres. Mais si que celte canule est munie d'tm bourrelet circulaire à soi rieur et n'entre pas tout entière dans le canal ; que la mu pisse celui-ci descend quelque roi s assez au-desâous pour s'appliquent Tune contre l'autre et simulent une valvule, c àcoitclure que la longueur de i3 millimètres, diminuée pa peut dans certains casse trouver insuffisante ; et il m*apar de 18 millimètres pour les adultes remplissait toutes les ir offrir aucun inconvénient (l).

Le calibre du canal nasal varie beaucoup. D'abord ta p est un peu rëtrécîe et paraît circulaire, tandis que Forificf elliptique,' son diamètre antéro-postérieur ayant toujours de plus que le diamètre iransversaL Celui-ci, le plus imp dérer puisqu'il sert de limite à la largeur de la canule, a M. Vésignié dit 3 à 6 millimètres. M, Bourjot Saint-Hila tingué cesdeui diamètres, ce qui jette quelque incertitude chef j sur tS têtei d'Européens, il a vu ta largeur du canal lier de 2 à 7 millimètres. Voici d'ailleurs en quelles proport

3 ravftieoi de 2 miUlméuefi \ 1 — 2 mïlJJra. el demi; 1 — 3 9 — 3 S — 4

On trouve ici 26 canaux; il en est deux qui Turent mesun individu ; celui du côté gauche était plus large d'un miltin du c^të droit» C'est une exception assez rare. J'ai déjà dit ai M, Serres, que le canal gauche est généralement plus étroit que la fréquence des tistuies lacrymales qui l'afTectent spêi

(1) Miilgaig'Qd, Du ÎTQiîtmmh de la fUtulê lacrfmak, thèsi

Ces données lont assez précises pour fixer désormais la largeur générale délia canule. Dupu^ftren en avait depuis 2 jusqu'à 3 milUmètres; M. Bourjot en veut d'autant de sortes qu'il y a de variétés de largeur du canal. En déduisant quelque chose pour l'épaisseur de la muqueuse et du périoste, on voit que dans la très-grande majorité des cas une canule de 3 millimètres pénétrera encore facilement : telle est aussi la limite à laquelle je me suis arrêté pour les adultes. Les sujets pour lesquels elle serait trop large rentrent dans la catégorie des sujets à canal atrophié^ dont je dirai un mot plus tard.

Dans son trajet, le canal nasal présente assez ordinairement une con- Texité antérieure et externe très-légère, souvent à peine sensible. Dupuytren avait donné à sa canule une convexité analogue, ce qui me parait parfaitement inutile. Mais ce qui est plus important, c'est la direction générale du canal, oblique de haut eu bas et de dedans en dehors suivant une ligne qui, parlant de Torifice supérieur, irait croiser la ligne médiane à 3 centimètres environ au-dessus des bosses nasales, et en formant par cette réunion un angle à sinus inférieur de 10 à 12®. Cette inclinaison est généralement peu variable ; elle doit diriger le chirurgien dans Tintroduction des stylets et des canules ; et dans la ponction du sac à la manière de Dupuytren, il faut, après avoir porté le bistouri verticalement, le ramener ensuite sur la racine du nez en suivant la direction précisée. On est quelquefois gêné dans cette opération par le trop grand développement des sinus frontaux, qui débordent en avant la ligne de Taxe du canal ; le plus ordinairement cet axe répond au niveau on même un peu en avant de Tarcade sourcilière, indice extérieur des sinus. Pouteau a observé aussi que, quand le nez est écrasé à sa partie supérieure, le canal s'ouvre beaucoup plus en arrière, et se dirige davantage du côté des arrière-narines.

Enfin nous avons encore à étudier les rapports exacts des orifices et du canal lui-même. Lisfranc insistait surtout dans ses cours sur la position de l'orifice supérieur. Elle offre des variétés assez fréquentes : tantôt la racine du nez est très-étroite, tantôt elle est très-large : la commissure interne des paupières s'en éloigne plus ou moins ; le tendon du muscle orbiculaire, qui recouvre toujours la partie antérieure du sac lacrymal, est lui-même quelquefois un indice infidèle, lorsqu'il s'attache au delà du rebord de la gouttière lacrymale, sur la partie antérieure de l'apophyse montante de l'os maxillaire. Une donnée plus certaine est fournie par le rebord osseux qui limite antérieurement la gouttière lacrymale. Pour reconnaître cette saillie, on porte le doigt sur le bord orbitaire inférieur ; on le fait filer vers l'angle interne de l'œil où il est arrêté par la lèvre antérienre

ËACîle quand Tcrtl esl retiré au fuud de Torbite.

A ces détails que f emprunte à M. Vé^jgnid, j'ajouterai qi valions qui ne sont peul-èlre pas sans imporlaiice. En suifaî bord orbl taire de dedans en dehors» il arrive fréquemment est aiTêié par une saillie osseuse qui existe toujoui-s au cAté i nal, mais qui est plus ou moins considëralde* Ceux qui ignon de cet obstacle, qu^aucun auteur n'a mentionné^ croient tou orbilatre interne ; si, pour plus de sûreté, ils plongent Tong tion gauche derrière cette sailiie pour s^aasurer du vide { présence du canal, Tongle peut s^enfoncer à une profond pour achever de le sioduire en erreur* tl faut donc avoir le rebord orbîtaire inférieur, jusqu'à ce que l'ongle reconni interne remontant au-dessous du tendon de rorbiculaire,. uon plus pour quelle raison on plonge le bistouri perpen dans un canal oblique ; et la direction du bistouri gagneni cher de celle du caoal. Enfin on recoiumande de tourner touri du côté du nez et le tranchant en dehors ; moyen fi pénétrer dans le canal selon son plus petit diamètre ; il y évident à tourner le dos du bistoun presque djrectemei et le tranchant un peu en dehorSt mais surtout en avant^ suivant te diamètre an téro- posté rieur.

Au reste, ces préceptes ne conviennent plus, à mon sena manœuvres suiHe cadavre. Sur le vivant, la tumeur ou la maie sont d'aJwrd des indices bien plus sûrs ; mais déplus, cas, ie rejette le procéilé de Dupuytren. En plongeant à Ta

de quelque joan, après ayoir obtenu la dilatation nécessaire, introduire enfin la canule.

Le canal lui-même a des rapports importants à signaler. Dans sa demidrconférence antérieure, il a des parois fort solides constituées par Fapophyse montante de l'os maxillaire ; mais dans le reste de son contour, il n'est fermé en dedans que par Tos unguis et le petit crochet du cornet inférieur; en dehors par la paroi interne de l'antre d'Highmore. Cest donc dans sa demi-circonférence postérieure que ses parois peuvent être enfoncées ; et selon qu'on Tindinera en dedans ou en dehors, Hnstrument pénétrera dans les fosses nasales ou dans le sinus maxillaire. Ces fractures ont été érigées dans certains cas en procédés opératoires qui comptent plusieurs variétés. Le plus ancien consiste à perforer Tos unguis à la partie la plus inférieure du sac lacrymal ; on n*a à traverser que la muqueuse du sac^ Tos avec son périoste, et la muqueuse des fosses nasales. Mais à quel point des fosses nasales répondra la perforation ? On semble croire généralement qu'elle aboutit à la partie antérieure et supérieure de leur paroi externe, au-dessus du cornet moyen ; et suivant cette idée, Hunter et Manoury avaient imaginé des plaques de diverse nature, qui devaient être portées au haut des narines et servir d*appui à cette paroi externe. Mais en réalité la perforation, qu'elle soit directe ou oblique, tombe toujours dans le méat moyen, caché par le cornet etbmoîdal, et dans un lieu où les plaques proposées ne pourraient que (brt difficilement pénétrer.

Si, au lieu de perforer en arrière et en dedans, on dirige l'instrument en arrière et en dehors, on traversera la muqueuse du sac, la paroi du sinus maxillaire, à peine plus épaisse que l'os unguis, et enfin la muqueuse du sinus, beaucoup plus mince que celle des fosses nasales. Ce ne sont pas, comme on voit, des canaux à proprement parler, mais de simples perforations, qui retiennent difficilement une canule et qui tendent sans cesse à s'oblitérer. Pour obvier à cet inconvénient, on a conseillé d'enfoncer une large portion des parois du canal ; et, en efiîet, une pareille lésion est de peu de conséquence et serait un moyen efficace d'empêcher l'oblitération. Je ne verrais pas non plus grand danger à forcer le canal pour rintroduction de la canule, s'il se trouvait démesurément étroit, chose dont on peut toujours s'assurer en suivant la méthode que j'ai indiquée.

Que devient le fluide lacrymal porté dans le sinus maxillaire ? Je renvoie cette question à l'histoire de ce sinus. De même aussi, pour compléter rhiatoire de Tappareil lacrymal, il faudrait indiquer les rappcnis de son

^m DE LA TÊTE.

on&ce intérieur ; mais celte étude se ratUehç tiatureUeméiit h celle i& fosses nasales*

Voyons mainteDatit, toujours souâ notre point de vuetf^écial, quel eilk tnécanisme de reicrëtîon des larmes.

Sî Ton place aulciur de I'œiI un verre à liqueur interce^ilftiit toute cooi* munication entre Ja conjonctive et l'air extérieur^ bientôt une légère vipeur obscurcit la face interne du Terre ; au Iriont d'une demi -heure, Janin en a recueilli de 1 gramme à 3bt 25; ce qui ferait enTiroii È gm»mes Loules les troi^ heures, et 64 grammes par jour. En supposant qu*troe quantité égale seulement à révaporation passe par les points lacrymitn, on conçoit la permanence du larmoiement chet 11 plupart des tudiridii qui ont le canal nasal ohlUéré.

Hais il faut d^aboi d retrancher de ces calculs les heures du sofnmiiL J'ai déjà dit que la manière dont se rapprochent les paupières ne saiirâiL donner lieu au prétendu canal chargé de conduire alors les larmes ;j'ii constaté, sur des sujets qui dormaient tes yeur entr'ouverts^ qu'il ne coukit aucun liquide le long de la paupière inférieure; et entin robservation pathologique vient compléter la dëmonstration* Atati, dirigés par leur fausse théoriOj beaucoup de chirurgiens ont écrit que les larmes s*aa:ii* mulaient dans le sac pendant le sommeil. Déjà pourtant Saint-Yves trait iru que che^ la plupart des malades afïectés d^hydro piste du sac lacrymal , le matin le saeest vide, tandis que trois heures après le lever on le trouve rempli; etianin avait fait la même remarque* Demours enfin a constaté que la tumeur diminue constamment et disparaît presque enliéremenl pendant la nuit, hors les cas ou elle est très-volumineuse et la matièrt très-épaisse; et M, Vésignié a vérifié plusieurs fois que les larmes ne s'accumulent pas dans le sac pendant la nuit.

11 faul savoir en outre que quelques individus ont cette sécrétion n abondante, qu'ils larmoient même sans aucune affection des voies liery^ maies, tandis que d'autres ont les yeux secs^ même avec les points lacrjmaui oblitérés* Vài rapporté, dans ma thèse déjà citée, trois cas d'oblitération des voies lacrymales avec absence complète de larmoiement ; et J.-L. Petit et Demours en ont vu d'autres où le larmoiement était fort léger. Cela explique comment on a pu guérir sans larmoiemeol des Êstulcf laGi7males, soit en détruisant les points lacrymaux, soit en détruisanl le aac hii-mêmL\ Mais de telles exceptions ne sauraient se transformer eo règle ; dans T immense majorité des cas, l'intégrité ded voies lacrjmalif est indispensable pour entraîner le liquide surabondante lasuHkcadt Toeil } pour que le chirurgien se croie permis de recourir à une rewûtirte

APPABEIL OCULAIRE. 72!

aussi désespérée* L'ampulation esi une ressource aussi * seulenienl en amptitant naus savons qn& nous ne gtiér lisons La mal qu'ici i sac ri Gant Torgane malade j la destruction du sac lacrymal est un procédé du mêroe genre.

Quelle est la force qui pousse le liquide à travers les poînls lacryroaui? L L. PelU a remarqué d'abord que les paupières, en se rapprochant à chaque clignoïementj poussent les larmes en dedans et les chassent dans les points lacrvmaui, coiome la vessie en le cantractant chasse furirie à travers l'urètie. Mais à cette action présumée des paupières, J. L. Petit a ajouté l'action spéciale des voies lacrymale^ï, figurant nti siphun parfait, dont la branche destinée à absorber le liquide est en effet plus courte et plus élevée que l'autre. En conséquencet toute opération tendant à diminuer la ioiiguc branche du siphon, ou à l'élever au nivi^au de la plus caurte, devait anéantir son action et nuire à l'absorption des larmes; et Pet H expliquait par là les insuccès de la méthode de Woolbouse^ qui consiste à perforer Tos unguis, Molinelli nota que les points lacrymaui pouvaient exercer, en vertu de leur ténuité, ttue attraction capillaire^ secondée encore par leur contractilUé ; et enfin Jauin, dans des expériences directes, dit avoir observé qu'à chaque clignotement, il sort des points lacrymaux un petit mamelon paraissant formé par un renversement du conduit^ et qui se dirige vers le sac lacrymal en faisant saillie de près d'un millimètre pour la paupière supérieure. Chaque mamelon en se retirant ensuite dans son conduit ferait Toriice d'un piston capable de pomper une certaine quantité de liquidej le sphincter des points lacrymaux se contractant empêcherait le liquide de ressortir ; et le mouvement vermiculaire du conduit le dirige enOu dans le sac lacrymal (l). I! en résulterait que la paralysie des points lacrymaux, par une cause quelconque, devrait produire le larnioienient; et Janin rapporte en elTet une observation qui lui paraît un cas de larmoiement dO à cette cause*

Mais toutes ces théories s'évanouissent devant tes faits. D'abord, les points lacrymaux sont tout à fait dépourvus de tissu musculaire. Berlin a montré que chii plusieurs animaux, le lièvre, le coq^ le merle, le ramier, il n'y a pas de points lacrymaux, mais une ouverture capable d'admettre un asseï gros stylet, et qui se trouve à la face interne de la paupière. Molitielll paraît avoir rencontré un fait du même genre chei l'homme; et Berlin demande même à cette ckccaaton si, dans roblitération des points lacrymaux,

(J} tactil, Œuwu posîhiàme$, P* ^dit., t, Kp. 3»y; - MoliticlU, Jf^. de VAcod. de Bokgne, Ci^iUct. acad^^X, I, p. 17 i — iiaia, QMwagé eilé p. lâl et

lao.

l'art ne pouiraU pas imiter ce que fait en ceHaines occasions la na!tire(i), Cfi îiÊrail le procédé de Pouteau, appliqué seuletneol dans des circonstîB' c€S et pour un btit dinéretiU. Enfin, J. L. Petit et G, Pellîer dts^tïtoîr dissipé des larmoiements opiniâtref en pratiquant des conduits lacryiiiiuî à la place des conduits naturels oblitérés; et dans deui cas où le larmoiement était dA I une déviation en detiors des pointa lacrymaux, M. Bowuub l'a fait cesser en divisant la paroi conjonetivale du conduit lacrvmal infi^ rieur dans une étendue de 3 .^ 4 millimètres (2),

Je pense, pour ma pari, que ta contraction des paupières est ici la pui*- Bâuce priï^cipale, sinon unique, et qu'elle peut du moins suppléer imm les autres. Peut-être faudtail-il j ajouter la dilatation du sac lacrfiml, opérée par les contractions, soit de ses dilatateiirs, soit du muselé orbiarlaire; et M. Ricliet a récemment insisté sur cette théorie, qu'il a nje«me en faisant jouer un rôle tout nouveau à ia valvule ipréneure du canal nasal ; je reviendrai sur ce point à roccasion des fosses nasales* Dmns lmi§ Ifi c&s^ un utile précepte qui résulte de tout ce qui précède, e'^est quelonqne le larmoiement continue après le procédé de Woolhou^e, cantoie tpièi celui de Dupuytren, il faut rechci'cher si k conjonctive. Tune des putiâB sources de la sécrétion lacryiiiale, Q*est pas affectée de quelque irritatJaa, et se rappeler les vues de Scarpa sur le flux palpébral pu ri forme.

Ëofinje sac Iflcrymal ^t-îl un véritable réservoir, comme reuiendiienl I* L. Petit et Janin, où les larmes seraient retenues quelque temps piriu] sphincter du canal nasal f Quelques faits sembleraient rannoncer; aiiiii Janin, apnt vidé par la pression une tumeur lacrymale, observa qu'au bout d'une demi-beure, les yeux: étant restés ouverts^ la tumeur commen» çait à se remplir ; il fit fermer les yeux au malade^ et la tumeur di^pimt entièrement au bout d*une demi-beure. Demours expliquait des f^its analègues par l'absorption du liquide dans le sac lacrymal ; mais cette absorp* tion serait trop active pour être vraisemblable. Il parait donc assea ration* nel d'admettre, non un sphincter mu^ulaire que Tanatomie ne démontre pointj mais une faculté contractile de la muqueuse et de sa doublure fibreuse, analogue à celle du dartos et du derme, et qui reud raison de es tumeurs lacrymales f^ans inflammation, sans rétrécissement oi^iniqne, dans lesquelles le liquide est limpide et aqueui.

(1) BefUiii Sur U tac taer\fmal de l'homme et de çuri^uffi «fnimatii : d«Jridenc#f, 176$.

(f } Bûwniân, Sur unenourtUe méthode de traiîemêiU appUcahU à C9r$€im êSi d'épiphf^ra * Bum médm-ekir,, 1 854, l llll, p* Si.

S ft. — DéTeloppement de l'appareil oealalre.

1® Appareil palpéhral. L'œil apparaît dès la quatrième semaine de la vie intrà-utérine, sous la forme d'un point noirâtre^ mais sans paupières encore; ce n'est que dans le cours de la dixième semaine qu'elles se montrent sous la forme de bourrelets étroits qui grandissent peu à peu ; à partir de la douzième semaine, leurs bords arrivent à un contact exact. Il peut y avoir alors un excès de la force de conjugaison qui détermine une adhésion coiigéniale des paupières. Le plus ordinairement cette adhésion est limitée h la muqueuse, onneconnait guère que le cas de Wenzel où la fusion paraisse avoir été complète. L'adhérence par la muqueuse occupe même rarement toute l'étendue du bord palpébral; en général elle affecte la moitié externe de ce bord, quoiqu'on Tait vue aussi siéger sur d'autres points. On comprend que plus la membrane intermédiaire est mince, plus il y a de chance de voir réussir l'opération qui consiste à la diviser; cependint Wenzel dit avoir obtenu un succès rapide sur les deux yeux du sujet qui lui présenta une fusion complète (i).

2o Globe de l'œil. Le globe oculaire étant un organe symétrique, doit, d*après la théorie de M. Serres, se développer par deux moitiés latérales. Les traces de cette division primitive ne s'observent guère que sur l'iris, comme je le dirai tout à l'heure.

La cornée chez l'enfant nouveau-né est beaucoup plus épaisse que chez les adultes, et bien plus épaisse encore chez les enfants venus avant terme. Petit, qui le premier a signalé ce fait, a trouvé alors la cornée épaisse d'un jusqu'à 2 millimètres.; M. Sappey dit que chez le fœtus elle est plus épaisse au centre qu'à la périphérie; chez le nouveau-né, égale dans tous les points, pour s'amincir ensuite au centre dans l'âge adulte et la vieillesse. Bien que l'épaisseur générale de cette membrane diminue assez vite après la naissance, elle est néanmoins toujours assez forte chez les enfants pour que les opérations doivent se faire chez eux à travers la sclérotique plutôt qu'à travers la cornée.

La disposition des deux chambres ne vient pas moins à l'appui de ce précepte. Si la cornée par son épaisseur rétrécit la chambre antérieure et touche presque l'iris, le cristallin poussé en avant diminue encore la chambre postérieure ; de telle sorte que chez les nouveau-nés Petit n'a trouvé que 8 centigrammes environ d'humeur aqueuse, quantité qui est loin d'être en rapport avec le grand volume proportionnel de l'œil.

{t) Gressy, thèse Htée, p. 27 et snlv.

-m »E Lk TÈTE,

L*iris passe p&r des phases curkiiies à ^ludbr. A en juger p&r ses èéformiiUons congi^ntaleâ, ï\ semble suivre daus son déveLoppeinertl h même raarchL* que les paupières; c*€Sl4-dire que dans le principe, il o*; aurait point d'iris, disposition qui demeure quelquefois permanenle et dfïïit les auteurs citent plusieurs exemples; puis l'iris se Tormerait pif deux partions lalérîiles marchant à la rencontre sur la ligtie méditoe. ei un arrêt de développement à cette époque constituerait la fissure indienne, cùlaboma triais, qui est presque toujours verticale ; enfin, ^Im lard, ces deux portions iraient Jusqu'à se joindre parfaitement, et à cm* stituer ainsi une cloison complète entre la chambre anténeure et le f^ de rœlL Je dois avertir que les deui premiers états de l^iHs n*oot pas tfé bien nettement aperçus par les anatomisies; cependant Meckel profeai que riris se développe par son bord externe, et dès les premiets iempiée k vie intrà-ulërine ; tandis que, selon Wrisberg, on n'aperçoît pas U taembrane pupiltaire avant le trotsième mois, et à cinq mois seulemeot dit possède des Taiiseaux : mais au lieu d'une Assure verticale, Mecket ne paraît avoir yu qu'une lacune au côte interne, trës-sensible, dit- il. Jusque vers la septième semaine.

Quoi qu'il en soit, la membrane pupillaire est surtotit évidente i ifpt mois ; H. J. Cloquet Va trouvée formée de deux feuillets minces adusuÉ* contenant dans leur intervalle des vaisseaux disposés en arcades qiu êê regardent par leur convexité, et qui laissent en Ire elles \ei^ le ceotrt OJi espace irrégulier^ dépourvu de vaisseaux. Ces vaisseaux paraissent ètr« fuurnis en grande partie par l'artèi e câpsulaire, qui disparaît dès qae U membraue pupiUairea cessé d'exister. Celle-ci se rompt dans le centre, vers le septième mois, suivant M. Cruveilbier, vers [la On du huiiièiûe, selon l^leckeU quelquefois seulement après la naissance, selon MM, Jiroî» et t'ricbard (i) ; les arcades vasculaires se rétractent du centre à la circon* fért^ncc, vers le bord pupiltaire de Tiris, où elles rorment un petit ccrclt* artériel qui n'existe pas tant que persiste la membrane pupîllairc- L^ persistance de celte membrane constitue l'occlusion congeniale de la pupdle; et réiude de sa structure permettrait peu t> être d'adopter alors^ cominé méthode opératoire^ la simple incision de Tiris. Rappelons ici que. dans ces cas, quelquefois Tbumeur aqueuse est accumulée dans li chambre postcrieuro, de manière h refouler t'iris eu avant contn? k cornée.

LeerislâlHn parait proportionnel lement plus petit chet le fœtus <

l) Union médicale, tS&T, p. 51 1.

APPAREIL OCULAme. 725

chez l'âdiilte; Petit Ta trouvé du poids de 8 centigrammes seulement sur un fœtus de 7 mots* 11 est aussi alors très- mou dans toute son (^paisleur ; Pelil le compare chez les nouvcâii-nës à de !a bouillie refroidie. En même teiapSj la partie anlërieure de sa capsule semble plus terne et plus vascuiaire que chez l'adulte ; on sait que l^artère capsiilaire se ramifié sur la capsule poslL^rieure ; fmais chez plusieurs nouveau-nés, Petit a pu suivre des ramifications vai^culaires jusque sur la capsule ant<!rieure , et M. Robin lésa suivies depuis le centre de la capsule jusqu'à la membrane pupillaire. On peut donc présumer qu'alors la capsule est susceptible de détenir opaque par une véritable hypertrophie, et de compliquer ainsi la cataracte con géniale; mais surtout l'état à demi fluide du cristallin eiplîque fort bien pourquoi , dans les pnrmiers temps de la vie, la cataracte e^l toujours liquide ou molle. Plus lard, le crislallins'dpaissil quelquefois; plus souvent il est absorbé : alors les deux portions de la capsule s<' rapprochent^ s'épaississent, se soudent, et contracknl soit avec l'iris^ soit avec rhyaloïde, des adhérences quelquefois fort difficiles à détruire. De là le précepte posé par Saunders, d'opérer de bonne heure les cataractes congéniales, et, quand on le peut, entre Tâge de 6 à 18 moisi. Lorsqu'on attend très-tard, on s'eipose encore à d'autres dangers; l'œil demeure ina<:tif, s'atrophie plus ou moin^ ; mais surtout la sensibilité de la rétine diminue. Déjà, chez les enfants opérés à 8 ans, Siunders la trouvait évj^ demment moins active ; à 12 ans elle était encore plus obtuse ; à 15 ans et auHicFsuSj elle était généralement beaucoup diminuée, à tel point quelquefois qu'il ne restait que la simple perception de la lumière (l). Ou peut rapprocher ces faits de ce que j'ai dit à Toccasiou de la surdité eongêniale.

LecristaUtn grossit as^f vite dans les premières années de la vie; veri t'flge de dix ou douze ans, il pèse de 16 à tS centigrammes. De 15 à 6d ans, d'après un tableau dressé par Petit pour 27 indivrdus, le poids varie de t8 à 23 centigrammes ; de 60 à i5 anSj on le trouve de 21 à 29 renti* grammes. Il faut ajouter que la pesanteur du cristallin ne dépend pas seulement de sa grosseur^ mais aussi de sa fermeté. Or, cette fi^rrneté fa toujours en augmentant ; vers 15 ou 20 ans, il est asset ferme dans toute sa substance; à partir de cet âge, le centre devient plus dur que la circonrérence, et forme ce que nous avons appelé le noyau. En même temps sa couleur change; transparent jusqu'à 25 ans, il commence alors à se teindre au centre d*une légère nuance Jaune, qui devient ensuite plus

(U Liront cliniqttu tur la tataratU cm§êniatt, pu- H. Middletoore ; GaxtiU médkale, 1833, p, àtj.

foncée et s^étend lou)ours vers la circaurér^oce. Sur an hotnmê de il inf» iesdêiii cristaUiaSf dit Petit» rcâsoEnblaient à deux morceaujc d'un bd ambre jaune< Cda eipliquc jusqu'à un cet la in point la ternie g lauc nautique qQ'o(îrc la pupille cbez beaucoup de TieiUards. J'ai vu une fois cette teiutesi pronouctc chez uti vieillard de Bicètre» que j'avais dmgntfôtitjué un glaucome; or il se trouva que le vieillard avait la meilleure «ue de toute la salie^ et pur un leuips clair« il dtstiuguait parfaitetnent la fJed» de Saint-Oenis. Le plus sauvent toutePoiâ cette ternie est d'un maurais augure; elle s'accompagne d'un alTaibUsîieinent notable de la visioo et môme d'une cécité nbâolue ; mais alors elle ne parait pas occuper k ciiitallin^ attt^ndu qu'une bougie placeo devant Vmï y fait uettemeni rtOiilcr trois images.

Enfin» il n'est pas indiffërent de savoir que la double conreiitê du cri^ taliin s*aplatit avec le temps, mais principalement la convexité aiiténeuri, eause toute naturelle de la preshjflie. Ainsi, de 1t à 50 ans, la coureyié antérieurede iTcristallinsappartenaitàuue sphère d^'un diamètre tnofen de 13 millimétrées; de 53 à 6^ ans^, la ma^feune patir 9 cristallins eiiii d^environ iSmillimëUes^ L.a largeur et Tépaisseur dans ces derniers cdltallins n'étaient pas sensiblement augmentées. Pour la coaveiilé poslérieure, le diamètre de la sptière était en mofenne, sur les cristalUtts 4e S0 ans et au-dessous, de 11 millimètres (§ lignes un tiers) ; sur lesauin^ de plut de 13 millimètres.

Nous aurons peu de choses à dire de la cboFoïde. Bfeckêl dit t|u*avtol la naissajice, te pigment qui Tenduitest moins coloré que thei Taduttâî mais, suivant Petit, il léserait davantage cbeErenfanL A Tàge de 20 ans, la churoide commence à s'éclaircir; à 30 an^ijClle prend une couletirgtii de lin foncée, et à 80 ans » elle se trouve presijue blanclie-

Enfin, là rétine est beaucoup plus épatsiàe dans ks premiers temps delà vie que plus tard. Chez les vieillards^ elle devient extrémetneut mince, mais aussi plus ferme et plus résistante, ce qui parait dû à une dtmiaa* tion de la substance médullaire, et constitue une des causes de rtOaiMisiement de la vision.

3** Qrliiîe, L'orbite osseux est proportionnellement très-dé veloppé cb^ les enfants ; M. Vésiguié a constaté que ses diamètres u^ont guère que Z I 4 mitlimètres de moinsque ctiet les adultes. Quant aux tnuscles qu^il renferme, nous avons déjà vu qu'ils n'acquièrent que par Texercice et TbaMtude celte intelligente activité qui les diatingue; chc* les aveugles-nél. Us sont tellement indociles à la volonté, que les mouvements de natation qu'ils impriment à l'œil et la dirûeullé de le tlxer constitue ut un des pliu

grands obstacles à ropérattun de k cataracte cotigéDiale^ lorsqu'elle n'pst ^m praliquée de tiès-bonne heure*

4a AppûTeii lacrymaL Les pomts lacrymauiy et en général tout Tappa-» reinicrymaK sont prûportionnelloment plus développés dans les premiers temps de la vie qu'aux époques plus avancées. ToulefoiSf leseufauts sont asses sujets à la Gsiule lacrymale, en raison de leur prédisposition à TeugOTï^emeal des muqueuses oculaire et nasale. Une lésion de ce genre, longtemps négligée, etilralne un résultai facile à pressentir : c'est que le canal nasal inactif ne se développe point, et arrive à Tâge adulte avec les proportions de renfancei j'en ai rapporté plusieurs exemples dans ma thèse. Du jeste, à peint; est-il essentiel de rappeler que le diamètre des canules doit varier s^elonTâge, mais principalement sa longueur; Tospace compris entre Toriflce supérieur du canal et le platicher des fosses nasales étant à peine de 8 à 10 millimètres à la naissance, et se développant sur^ tout rapidement à Tépoque de la puberté.

ARTICLE IIL

àPPAIlEIL OLPâCTir.

A l'eitérieur, cet appareil êsi représenlé par le nez; à rintérieur, il comprend les fosses nasales, anxquelles se rattachent les divers sinus et la partie supérieure du pharynx.

§ l•^ ^ Un nés.

îrès-variable quant à la saillie, a la longueur, à la forme, depuis le nêS aquilin jusqu^aux iie£ camus et retroussés, le ne£ présente donc quelquefois au chirurgien cet avantai^e de pouvoir être raccourci sans devenir diJlorme; et Dieftenbach a fondé iiir cette donnée une méttiode de resttuiulion très ingénieuse, dont je dirai quelques mots plus lard.

Si Ton dissèque couche par couche la voûte du neï, on trouve : i* la peau; 2« une couche musculo- fibreuse constituée au milieu et en haut par le pïratnidal^ en travers et sur les côtés par le triangulaire, sur lei aile^ et le lobe du nez par l'épanouissement ûbreui de ces muscles ; 3* le peiiosleet les os supérieurement , inférit-nremeut le périchoudre et les carlilages. Leâ vais^caut et les nerfs que pourrait ï rencontrer le bistouri sont de nulle importance.

Revenons maintenant sur la structure et les rapporti spéciaux de ces dilf ers éléments.

La peau, assez épaisse ei mobile en haut^ mince et a4bérenté en bit, surtout sur les ailes el le lobe, n'oOre point au dessous d^elles de ces arëoltt adipeuses dans lesquelles le Tu ronde irouve place ; aussi est-ce par envor que Etoyer a éeiil qu'elle est sujette aui aJTectians fumneuleiiàes. il s^ dëveloppe El gsex souvent de petites tuuieui^ acu mi liées, atialogues kï^rgeolel des paupièLes. et âuiquelletï s'applique parfaitenieat tout ee que fai dit de c^ dernier. la peau du nez, en efTel, surloat d&ûs la moilié iniérieure^ esi criblée de follicules sébacés dotxt rirrilation n^est nuUem^t mre. Quand ellâ est aigiië, U en résulte de ces tumeurs en pointe, dittl la prcfsion eiprime une lUEitière blanchâtre; à Té tac chronique^ elle eiMi- •titue des tumeurs qui deviennent rarement volumineuses^ et dont m fia sortir le sébum sous la forme de ûlamenls ou de [Petits vers. Le ni'Sâa capillaire >f est très^ricbe ; de là. principalement cfae2 les hommes de bonne chère, la rougeur du bout du nex, les bourgeons qui s^y dévelopfeot et qui acquièrent quelquerois un volume très-considérable ; aptes l'al^Lition de ces tumeurs, la cicatrice se Tait sans diftiailté ; enfin il n*t$i plui permis de douter aujourd'hui que le bout du nei^ séparé par un instmment tranchant ou même avec les dénis, se sotl réuni quelque Tob comne une partie vivante.

Lei muscles dti nez n'ont pour usages que d'écarter et de relever kf ailes pour élargir la cavité des narines^ el de les rapprocher pom* li rétrécir*

Le squelette du nez est formé supérieurement et sur la ligne mcyt^ttnt par les deui os naaauij unis en haut à l'os frontal, appuyés de chaqu* côté sur l*?s apophyses montantes des os masillairus, et en arrière &urU lame peipeudiculaire de relhmoîde. Lorsque les os du nez sont rracturés et enfoncés à leur partie supérieure, la lame perpendiculaire est bfifléa aussi» ou, si elle résiste, le choc est transmis aux goullières elbnaoldilSi qui peuvent même être fracturées el enfoncées vers le cerveau. Ce serait là, à part la commotion cérébrale qui peut résulter d*un coup sur le net, une source nouvelle d^accidents cérébraux ipiês cette fracture*

Si les 08 du nez sont soûls enfottcés, il est facile en général de les relever et de les maintenir, aucune puissance musculaire ne tendant à les déplacer* Si la fracture comprend également Tapopbyse montante ^ il y a iieu de craindre que Tos unguis n'y participe, que le canal nasal ne soit obtuié par les fragments ; il serait important alors de s^en assurer k Taide du caLhétérisme par les fosses nasales, et au besoin de maintenir la soodê à demeure dans le canal jusqu'à la consolidation. Le reste du squelette e^t coDStituë par des cartilages. Je ne dlrmi rioi

APPAREIL ÔLFACrrF. 72t

des cartilages des ailes du nez, si ce n'est que, mv la ligne médiane* ils ne â'adosdent pas Tun h l'^utie^ maia ils sont séparés par celui de la cloîson, en sorte que le doigt, appuyant sur le bout, reconnaît patraitement leur séparation, et qu'on peut ariiver par la jusqu'au cartilage de la cloison sans léser la muqueuse nasale, ainsi que Bicbat l'avait déjk remarqué. M. Eigal a mis à profit celle disposiliou pour disséquer une tumeur cancéreuse qui s^enfonçait dans cet intervalle, et enlever même le bord antérieur du cartilage de la cloison sans ouvrir les narines.

Un procédé tout semblable, au dire de M. Eiehet^ aurait été suivi par Blandln dans une circonstance très-difTértmLe. H s'agissait d^un homtne portant un ne« prodigieusement busqué dans sa partie motjmne^ unb&iâ corhin à un degré vraiment ridicule. Blandin pratiqua sur la ligne médiane une incision abaiêséc de la racine à la baAç ; puis, après avoir mis à nu et isolé la lame cartilagineuse perpendiculaire, en réséqua toute la pmri$e exubérante^ et réunit enfin les téguments par suture. L'opération eut u0 plein succès ; fa cicatrice linéaire était invisible^ et le néz ramené d des proportions trés-accûptûbies. Je me liâtede dire que M. Richet rapporte lé fait d oui-dire ; il est impossible, en efîi^t, qu'il se soit passé ainsi* Une Incision, abaissée de la racine à la base du nez, aurait mis les os k uu, chose inutile s'il n'y avait à réséquer que le cartilage de la doison ; la résection de ce carlila^r n'aurait pas suffi, et il eût Fallu tout au moins 7 joindre la résection des cartilages latéraux ; enfin, on peut encore douter que cela eilt été suffisant, attendu qu'en général la forme du nez tient autant aui os qu'au i cartilages*

Ce cartilage de la cloison, que nous retrouverons dans les fosses nasales, remonte sur la ligne médiane du dos du nesL jusqu'^aux os nasaux. Tantôt il est isoié, plus souvent réuni a sa partie supérieure avec les cartilages latéraux qui remplissent rintervaliedes os du net a ses ailes. Ceui-ci sont motis et flexibles; on peut facilement^ en les comprimant, boucher bermétiquement les narines^ en metlant les parois muqueuses en contact; et j'ai eipérimenté qu'il suffit souvent de frictionner la muqueuse en comprimant î plttsieurs reprises ces cartilages, pour déterminer le besoin et les phénomènes deTéternument.

La structure cartilagineuse de la moitié inférieure du ne^ permettrait évidemment d'en réséquer une partie, de rapprocher ainsi le bout du nez de sa racine, et de changer consei|uemment un nez long et crochu en UD nex court et retroussé. Ue qui se ferait ainsi pour le nés tout entier peut s'appliquer à une moitié seulement de Tor^ane; et dans un cas où Taile du uei avaitété emportée par It^ dents d^uu cheval, et où l'une des

faces lalérales du net elait conséquemiiit^nl plus courte que l^nteelliligail à nu une portion des narines, DUlTeubach réas^lt à ma^uo^ la dif* foriûilé en diminuant pmportlonnellenieiil la langueur de JacliHfoatf de Tautre face latérale, par une ré^clion limilëe à ces parties (1}* Mm une opéraiion de ce genre ne peut être tentée que pour uue perte de véttance k^ère^ el encore sur un ne^ d^une certaine longueur ; les nêi drji camiisou retroussés de nature ne seraient délivrés d'urïe dîlToiniUé qm pour en coulracter une plus considérable.

Une autre qneâlLoti pathotogique se rattache à la forme de cel oryuc M. Vésignîé a observé qu'un graud nombre de suJeU atteinU de Ûsiéi^ lacrymales ûnt la voûte du ne£ moins saillante et plus surbaisser, U mcinc plate et plus large qu'à fordlnaire, les apoplivses ii»onta&tes d@tô ma&illaitts fortement incUnëi'S en debors. La hauteur du iiei est woipdrt aussi, et moindre conséquemmetit la distance de Forifice aupén^urdia canal na^al au plancher des Passes nasales» Toutefois, M. Vésignié n'a pu trouvé chez ces sujets le canal plus étroit qu'à For dînai re; et, d'iprài les recherches de 11* Bourjoi^ il est ausiit large ches les d^téi à va. épaté que chez les Européens. On ne peut donc attribat^r la préddeciioD des tistules lacrymales pour cette forme de nés qu'à sa coî^icjdence tvsc la constitution scrofuleuse.

Bien que le lobule du nei paraisse épais et solide à rextérieur, il al fortemeutexcavé à l'intérieur, ou les narines se prolongent encui-de^ttc, à plusieurs millimèlrcs au delà de leurs ouvertures* Aussi ce faul41 pil lui faire subir une perte de substance bien coosidéi able pour pénélitf dans les narines; et le passage coutinuel de Tair rendrait aisémeut celii perroralton Ustuteuse. Graefe a essayé d'imiter cette dispusiljjoo dans ta rbmoplaslie, en soutenant à Fintérieur la pointe du nex artjticiel pai dens pelitâ ressorts dirigés en avaut«

Le nerf naso-iulmiref qui se répand sur le do:; du nez^ appelle i notre attention. Ne do la branche nasale de l'ophthalmique ^ il sort de Forbile par le trou orbitaire antérieur, rentre dans le crâne au-dess^^us de la dure-mère, passe par la feule ethinoïilale, longe la voûte des fusses nasales et la face postérieure de Fos du nex, sort enfïn à Fextérieur enlït Fos oasal et le cartilage latéral, et se ramifie ensuite dans le lobule.Camfiiç | k nerC iia>al fournit précisément un rameau au ganglion ophttialiiiii{iilb] on avait pensé que dans l'a m au rose on pourrait ejtciter les uerfs du fWita j oculaire» eu appliquant un maxa sur la terminaison eu nerf

(I) Mnf^4iiffn6» Manuet de tnéd. opér., 24'édit., p. 40&« — J'ai décrit oeii« i thDd« d'âpres liL déaionsiratLon faite à Paris par DiâfTeiibach lai^mêoi^.

APPAREIL OLFACTIF. 73f

lotaîre, par exemple, au point d*union de Fos nasal avec le cartilage triangulaire. Il ne parait pas que cette idée théorique ait eu de notables résultats.

1 S. ^ Fosses BAsales.

Les fosses nasales nous présentent à étudier : 1^ les narines ; 2^ les fosse$ nasaUs proprement dites ; 3"" les arrière-narines.

1*» Narines.

Les narines sont deux petites cavités situées à rentrée des fosses nasales, auxquelles elles servent en quelque sorte de vestibule. Elles offrent d*abord un orifice extérieur, de forme elliptique, entièrement tapissé par la peau. Puis vient la cavité proprement dite, plus large que Torifice externe, surtout prolongée en avant par Texcavation creusée dans l'épaisseur des lobes du nez. Elle est constituée en dehors par Taile du nez; eo avant par un repli de la peau qui couvre le lobe ; en dedans par un repli cutané, épais et mobile , sous-jacent à la cloison, et qui porte pour ce motif le nom spécial de sous-cloison ; cette paroi descend toujours plus bas que Taile du nez, ce qui permet, dans une tête vue de profil, d'apercevoir la narine correspondante. Enfin, la paroi inférieure est formée par la lèvre supérieure, qui remonte un peu plus haut que le plancher des fosses nasales. M. Velpeau dit au contraire que la narine est placée plus bas, et que par cette raison il est nécessaire de relever fortement le lobe du nez pour voir dans les fosses nasales. (Test précisément parce que le lobe du nez descend plus bas que la paroi inférieure des narines qu'il est nécessaire de le relever; et de même, si les instruments qu'on porte sur le plancher des fosses nasales doivent d*abord être dirigés en haut avant de revenir à Thorizontalité, c'est que, les narines regardant en bas, il faut bien suivre cette direction première. Mais , à part le fait anatomique, la meilleure preuve que le bord inférieur des narines remonte au-dessus du plancher, c*est que, dans la ligature des polypes, le serre-nœud métallique laissé en place six ou huit jours manque rarement d^enflammer cette partie par la compression qu'il exerce sur elle.

Au reste, ce rapport de la lèvre supérieure entraîne nécessairement pour conséquence, que la scission congéniale de la lèvre en ce point ne saurait être complète sans s'étendre à la narine.

L'orifice supérieur, facile à apercevoir sur soi-même en se regardant les narines dans une glace, se présente sous la forme d'une fente allon-

m LA

g^e d'arrière en avant, inclinée en même temps en dedans et <

elle n'est pas sans quelque respembknce avec fouverture de la g jouit comme celie-d de mouvemenis de dilatation et de resser: Ces mouvements se passent eïclusivortient dans la paroi extern Taîle du nez qui sVloigne ou se rapproche de ta cloison, essenlie immobile; et bien que I^orificc inférieur ue soit pas étranger à c vements, il y prend cependatU une moindre part que le supëri Nous venons quelle influence on a altribuëc h ces orifices sur la ; olfactive dans la paralysie du nerf facial,

La cav lié des narines est tapissée par un prolongement de la p< ne cesse qu'à son orifice supérieur, et qui peut fournir une ressout dans certains cas d'autoplaslie de l'aile du nez. La muqueuse prof dite est donc exclusivement affectée aui fosses nasales*

a« FoâSês nasales.

Au nombre de deux^ divisées par la cl oison v ou leur distingue parois et deux orifices,

L'orlQce antérieur se confond avec t'orifice supérieur de la nm est donc quelque peu dilatal)le en travers^ en relevant l'aile du c'est ainsi qu'on explore le plus communément les fosses nasales. Ton a besoin d*une plus grande ouverture, il convient de se rappel sur le squelette les fosses nasales oflVent eu avant un orifice osseux ^ï autrement évasé que leur orifice cartilagineux. Déjàj pour porter te rouge un peu profondé ment^ Hippocrate fendait ou séparait la narin car le texte permet ces deux sens (2}. Pour ouvrir un passage à un j lype volumineux, Garengeot a conseillé de séparer Faite du nez de la jo en suivant exactement le sillon intermédiaire. D'autres ont divisé le i sur la ligne médiane, ce qui était peut-être le procédé d'Hippocrale, E fîn^dans le but de se créer une large voie pour aller attaquer le^ pol^i naso-pharyngienSj M. Desprez a imaginé de séparer les deux ailes du r à la fois, à la manière de Garengeot, en faisant même remonter les în sions le long de l'os maxillaire jusqu'aux os propres du ne^; H cou ensuite la sous-cloison à son union avec la lèvre, détache la cloiioa n sale horizontalement à sa base dan^ retendue de 1 centimètre ; puis reià le bistouri j et la divise perpendiculairement jusqu^à la hauteur des os i

tt) Voir Cb. Bell, E^potiîion du sysUmê dêt nerfM, tr., fr. p. 167; — etB^ Archivei gén, de médicine, 1840, t, VMÏ, p, H»6, note. 12) HîppgcraLe, liv. Il dit maladia, édit. Littré, u VU» p. 53*

APPAREIL OLFACTIF. im

D», chose facile, la cloisou en ce point étant cartilagineuse. Le lambeau ainsi formé est relevé par un aide, et permet d'exciser le vomer en haut et en bas avec des pinces de Liston ; enOn, si i'ouverltrre ne suffisait pas, on réséquerait une portion du bord antérieur de Tos maxillaire (I),

La paroi «upérieure ou la voûté^ qui n*a pas plus de 4 milliraètres de largeur j répond en avant au dos du nez, aflecle sa direction oblique et participe k sa solidité. Plus haut et plus en arrière, elle est honzootale et répond au% goullières etbmoïddes ; la muqueuse, la lame criblée de rethinoîde et la dure-mère sont en ce point les iieules parties qu'un insli'umenl porté par les narines aurait à traverser pour atteindre le lobe olfactif et le lobe cérébral antérieur. Enfin, pluit en arrière encore^ la Toùte g'incline en bas et répond au corps du sphénoïde; elle aboutit directement à Touverlure des sinus sphénoïdaux. M, Velpeau parait porté à croire que l'odeur des punais dépend d'ulcérations de la muqueuse de ce sinus; j'ignore snr quelles raisons serait fondée celte opinion.

La paroi interne' répond k la cloison^ constituée en baut par la lame ethmoïdalCj en bas et en arrière par le vomer, en bas et en avant par le cartilage triangulaire; et tout à fait en bas, dans la hauteur de I il 2 millimètres» pai une petite croie résultant delà réunion de$ os maxiliaires et palatins. Elle est assez souvent déjelé'' à droite ou à gauchei ce qui, en rétrécissant l'une des fosses nasales, fait obstacle à plusieurs opérations^ et peut empêcher lair de passer librement de ce côté. Quelques cbirur* giens ont essayé de la redresser; M. Guersant^ à la iongue^ en portant des cauules dans les fosses nasales ; M. Huguier, brusquement et de vive forcËj en k sai&issanl avec des pinces à pansement. Sa constitution anatomique ne permet pas d'espérer grand' chose de Tun ni de Tautre procédé f et mieux vaudrait ou retrancher une partie de Tépaisseur du cartilage, comme a fait M. Cbassaignac, ou enlever la portion la plus déviée avec un emporle-pièce, à rimitalioii de Blandiu.

La muqueuse qui la revêt est rouge, épaisse, vasculeuse, et, dans les cas de déviation, a été quelquefois prise pour un pol^rpe par des chirurgiens inatlentifs. Elle est aussi doublée par un périoste plus épais que dans lei autres régions, ce qui permet de le décoller asses facilement pour mettre à nu le cartilage que l'on voudrait ou réséquer ou amincir.

Le plancher a pour squelette l'o» maiillaire en avant, et le palalin en arrière, k ne le considérer que darts sa portion oaseuse, il représente une gouttière doucement inclinée en arrière, revêtue par une muqueuse

. [1) D«9prei, Du polype» natau^^ttUifur iraitimmi par un nouveau procédé, thèié iniug.j Parttj I8à7.

presque aussi épaiise que celle de la cloison, et a^ant communénieol ScenUmètivsel demi de longueur. Mais fon bord osseux antérieur, dfjà lui-même un peu relevé, est doublé en avant de toute l'épaisseur de ki lèvre, et à son bord postérieur est altaché le voile du palai^^ pkflcbir mobile tendu, à défaul du plancher osseui, entre rarriène-boucbe et ki arrière* n armes.

Lb. parm externe est beaucoup plus compliquée que les autres. A a partie fupérieure, se voient le cornet et le me al supérieur ; dans ire uiéAt, Touverture des cellules etbmuïdalee postérieures. A la partie raor«n ne, on rencoaire le cornet moyen» qui s'éteud en avant jusqu'à Tapophtse niontinle, à 9 ou 10 millimètres de k voûte du nez, et se prolonge en pointe eu arrière jusqu'à Touverture postérieure des narioes, recouviuil en partie le méat mo^en.

Ce méatj Tôt l mal étudié jusqu'en ces derniers temps, présente d*ahord en avantj cachée ^ous ïe cornet, une goutlière dite infundibidum^ dïrîgw en haut et en avaut, et transformée bientôt en un canal qui conduit d'itoe part aui cellules ethmoïdales antérieures, d'autre part aux sinus fft>staux. C'est par là que dans une ei pi ration un peu forte Taïr peut s*inin)duire jusque daus ces sinus, etj lorsque teur paroi osseuse antérieure «t détruite^ par exemple, imprimer à la muqueuse des mouvements analogues à eeuï du cerveau : cause d'erreur en diagnostic, f|oe Boyer n'a pai dédaigné de signaler. Par là aussi pourraient sHntroduire dans c^stnai des vers Tenus de Teilérieur. M, Velpeau note qu'à la rigueur il s*:Tiil possible d'y porter des injections par l'inrundibulum, M. Rictiét a essafÉ sur le cadavre d'y introduire des sondes préparées tout exprès; il o't jamais pu y parvenir sans fracture; mais à cela près^ cette sorte de cathétérismû forcé lui paraît encore eatécuîrible. Pour tnoî, je ne doula pas qu'une sonde enfoncée à tort et a iravei-s ne puisse arriver aux sioai ausii bleu qu^allleurs ; seulement, ce succès éla^tt absolumeul livré au hasard j une pareille opération ue séduira personne,

A la partie inférieure de rinfundlbulum est un autre petit canal de 5 à dmillimètres de longueur^ qui dt^sceud dans le sinus maxillaire, et que j'appellerai Tori^ce *t<périe«r de ce sinus, Duverney, qui Ta aperçu le premier, ne paraît pas le regarder comme constant ; il se borne à dire que le sinus frontal communique assez $oui}t*ni par là avec le sîuns maxillaire; et Jourdain ne s'ei prime pas autrement (I), Bien plu^, k plupart des anatomistes modernes Pavatent complètement passé sous si*

(I) Dovernej, Œurrts onalomi^ties, 1. 1^ p. 310; -^ Jourdalo, Traité 4êî im* fadiff df la Ifouchtf L 1, p, 0,

jeoeê, lorsque M. Gossclin est venu le rappeler à leur attenlion, en Vîndtquanl cette fois comme constant , et même comme le pïus souvent unîffae (1)* A quoi pt^ul servir cependant cet orifice? 11 est pl»icé trop Kaut et trop en avant pour servir de décharge aux liquides du sinus maxilhire, ni dans lastatinn, ni même dans te dëcubi tus ordinaire. Jour» dain avait remiirquë au contraire qu'il pouvait conduire dans ce sinus le mucu$ iécrété par le sinus Troolal ; une e^cpérience de M* Sappty semble démontrer que ce passage est forcé- Si Ton ouvre un dos sinus frnniaoi par in partie aopcrieitre et le sinus maxillaire correspondant par la partie eitenie, i'euu vi^rsêe dans le pr*-nnier s'écoule en tolalilé dans le second par rinfundibulum., sans qu'une goutte pénètre dans les fossea ntsales (2).

L'autre orifice, le seul qu'on décrivait généralement, eil situé vers le milieu du mi^t^ un peu plus haut que le bord inférieur du cornel^ 4 4 oenlimèlres environ de la narine; je lui donnerai le nom d^ùrifice interne. Sur une tète sèche, cVst une ouverture large et irrégulière; mais à Télat frais, elle est presque entièrement fennée par la muqueuse, qui n'y laisse qu^un oriJîce circulaire avant à peine 2 milïi mètres, ou bien même rnrîflca manque, et la muqueuse parlout étalée ferme toute communication en ce point enirele sinus et les Tosses nasales. Cette dernière disposition parait même être beaucoup plus fréquente que Taulru. Je Tavais rencontrée plusieurs fois; mais, croyant sur la fui de^ analomisles à la cûnslunce d'un orifice normal, j'attribuais son oblitération au boursouflement delà muqueuse, par suite d^jne inflammation aiguë ou chronique. U, G iraidès* préoccupé de l'idée coulraîrCj savoir, qu'à l'état normal il n'y a pas là d'onfice, pense qu'il est toujours le produit d'un travail patboiogique dont il croit avoir suivi trmtes les phases depuis rammcissement de la muqiteuse jusqu'à sa perforation complète (3).

J'ai peur que nous n'ayons été abusés^ M* Giraldès 6t moi, par des idée* préconçues, et que Tabsence ou la présence de cet orifice ne doive être tnutaimplem«?nt rangée parmi les variétés aiiatomiqucs. Eeste à préciser It proportion et peul-être les conditions de ces variétés. Selo» H* Gotseliri, l'orifice, manquant constamment sur le fœtus à terme et dans l'enfance, ne se rencontrerait qu'accidentellement cbei les adultes

(1) Gûsselîn, AfchcrcAfi mr l^QrifUê du nnuâ maxillaire i Compu rtndu dêt iiancn de la Société d€ bioiogie, l Ilf, p. ht,

(?) Sappey.Qumr, cité, l. Il, p, 73S,

(3) G irai dès, Dnk^ttef muqui%ix dutinut masillair^i Mim^iru de lAS^HêU de chirurgie de Paru, 1B&3, t. lU, p. «19,

el tes vieillards, tantôt d'un seul côté, tantôt des deux ïj M* Giraldès, sans faire La distinction des âges, proPesse ^ d'orifiee que liuit à di^ fois sur cent, tantôt d'un côté, li lorsqu'il existe, sa position el ses dimensions sont égalel quelquefois} il est double et même tripk; et tinalcmeat j rive à celte conclusion, a^sez peu d'accord avec les premisii térisme du sinus maiil taire par celte voie e^t une opéra^

La conclusion juste est que le cathëterisme n'est possibl que quand Tonûce existe^ et que, quand il n^existe pas, li nètre dans le sinus i^uVn perforant la muqueuse. Or, cell reconnu par Jourdain , rinventetir de cette opération, et i foyale de cliiruryîe. Seulement, les réiiuttats obtenus sur la commission de rAcadémie nous ont été transmis d'un cure, qu1l serait uUle de re|irendre ses expériences. Suiit le plus souvent la paroi du sinus étant îrès-mince âtpurem^ entre les deux cornets^ la sondt portée dans les narines ta\ duit dans le sinus avec une grande faciiité. Qui ne croira] cas le plus fréquent 1 Or, l'auteur continuant, rapporte q rivé dans deux des expériences faites sur cinq sujets^ par eoi| âinm; et il conclut que^ s'il est possible de sonder le sinm ture naturdle^ il peut arrimr aussi souvent que Von tnli par une ouv^ture quon fait aùcidentellemerd. Cette conoi difîé rente de rasserliou primitive, serait même démenti îîences, si la perforation n'avait eti Jieu que deux ou qii| sinus (t). ^

Au total, Jourdain, en con fessant qu'il trotivait Toti^ toujours obtitérée dans la rétention du mucus dans le sîi ajoute fort justement que la perforation même de la m «ans danger, ne <fevrait pas faire i-ejeter son cattiëtérisiis^ la position la plus ordinaire de Torifice, voici comment i| prendre. On dirigera d'abord la sonde obliquement en I et en dehors^ de tnanière à pénétrer à 4 centimètres d^ au niveau du pli supérieur de Taîle du nez, L^ bec de II ment glissé sous le cornet moyen, arrive ainsi nature1l«| dans lequel il s'engage, et un mouvement de ru talion achi cer dans le sinus. Quelquefois le cornet moyen s*abais9e| loucher le cornet inférieur; Jourdain Ta vu si renversé, 1

(]) Mémoires de l'Académie rofaU de chirurgie, u W, p. aû% [f] îùuréùa. Maladies de la bouche, t. L p* 72 et 99. ^

€t emboîtait pour ainsi dire Tonfioej d'autres fois la eloîson est di-jelée de cdléj de façon à empêcher la soude de pénétrer dans le méat : alors Topéralion est impossible. Mais si^ arrjTée dans le fnéar, la sonde ne trou- Tait pas l'orifice, i\ n'y aurait qu'à la pousser ^^ÎTement, soit à travers la muqueuse, suit même en brisant la fine lame osseuse qui forme ici la paroi du sinus; it n'y a ni vaisseaux ni nerfs^ et Ton est à peu près assuré d'arriver toujours dans le sinus.

Mais cette absence si fréquente de rorifice interne du sinus maxillaire entraîne d'autres conséquences sur lesquelles il est bon de s'arrêter^ Sans parler du mucus sécrété dans le sinus m^me, autre question que j'aborderai tout à Theure, le mucus descendu des sinus frontaux et des cellules ethmi/îdales s'y trouverait donc accumulé sans possit>)]ité d'eu sortir* laissons ce eus hypolbélique ; M, Luugier a imaginé de diriger les kfmesdans le sinus maiiilairc en y pratiquant une ouverture au-dessous du niveau de Torifice supérieur. 11 est à regretter que les sujets ainsi opérés n'aient pas éié étudiés h ce point de vue; mais c'est une grave objection contre ce procédé, s'il est vrai que les larmes doivent ^'accumuler sans issue dans la grande majorité des cas.

Quelques mots à présent sur la muqueuse qui revêt te sinus maiillaire. On la décrivait généralement comme dépourvue de glandes raucipares, sauf un amas de ces glandes situé entre les deux feuillets de la muqueuse qui sépare le sinus des fosses nasales. Mais M. Giraldès a fait voir qu'il en existe sur toute la face interne du sinus; lorsque leurs oHftces sont oblitérés^ la matière sécrétée s'amasse dans leur intérieur; do là des kystes muqueux qui peuvent se présenter sous deux formes ; i'' kysieâ milimres , formes par la dilatation du canal excréleur seulement; 2o fcvstes plus volumineux, cooititués par la dilatation de toute la glande. De ces derniers. M, Giraldès en a rencontré jusqu'à vingt et plus dans un seul sinus; il en a vu du volume d'un gros pois et d'un gros Œufde pigeon; à meiifure qu'ils se développent , ils distendent le^ parois Oiseuses du sinus ; et la matière visqueuse qu'on y rencontrcj analogue à Celle que les auteurs décrivent comme apparlenanl à l'hydropisie du sinus, ne laisse guère de doute que ces prétendues b^dropisies soient autre chose que des kystes muqueux (t]< On peut lire en particulier Tobservatiun d'A. Dubois reproduite par Boyer ; le liquide était semhlabk à eetuîqui sort des grenumUetUs^ et j'ajouterai tout semblable à celui que coutienneut les kystes muqueux.

{l)Qïr§lûè$jùt. ^L*

Ne saurait- il y avoir cependdril de collections liquide» venan' autre source? Outri^ le pus, qui à la vérité y tL*sl le plus souvent ve une affection étrangère à la muqueuse, Jourdain dit avoir vu, ctiesf jets moriâ de fièvres malignes, les sinus remplis latUôtd^uue bum€ queuse, inodore, tantôt d'un liquide ichoreuï, fétide (i). Il avai cm reconnaître sur te vivant une rétention du mucus par ûbl itéra rorîfice in ternie; cela n'a rien d'impossible sans doute, mais ît est d'observations un peu plus eiaetes pour en constater la réalité.

Le cor net inférieur est le plus long des trois ^ il se termine coi précédent en pointe allongée ii l'ouverture postérieure des fosses n niatsen avant il se prolonge jusqu an bord antérfenrde Tapnphys tante de l'os maxillaire. Situé plus ou moins haut, selon la hauH riahle des fosses nasales elles-mêmes^ son bord libi'e est i^ecoit dedans et en bus, et lantôt demeure éloigné du plancher de 6 à 10 mètres» tantôt au contraire s'en rapproche presque jusqu'au c Laforest Ta vu encore si recourbé, qu'il formait plutôt, à la partii Heure I un trou rond qu^me ouverture ovale, qui doit E;e trouver da tal naturel de cette coquille (2). Ct^s diverses conformations réagissi la capacité du méat [nfériciir, et apportent quelquefois des obâtades montabîes au cathétérisme du canal nasal.

La muqueuse qui revêt la face eileme di* ce cornet, comme cel|^ ^ méat et du cornet moyen^ est la plus épaisse^ mais aussi la plus molle la plus vasculeuse des fosses nasales ; de là [»eut-ètre la prédilection d polypes muqueux pour cette partie. Elle forme au-dessous du lH>r'I lib de ces deux cornets un leplt qui, chez les enfants, se tuméfie quelqt ois, jusqu'à (Simuler un polype ; il iraporle de ne pas s'y méprendre, m cautérisation légère sufïîsiint pour réprimer cette tuméfaction (3),

Eulînleméat inférieur, continu avec le plancher des fosses nasalri^ pour paroi externe une lame mince qui le sépare du sinus maiillajf nouvelle voie par laquelle ou pourrait y pénétrer; et cette paroi s'm à angle presiqur droit avec la supérieure formée par le cornet. En arrièi le méat court librement jusqu^au pharynx; mais en avant il s'arrête^ \ moinsdans sa partie supérieure^ à un cul-de-sac anguleux, formée avant par rabaissement du cornet et par la saillie de Tapophyse muntâil de l'os maxillaire. Ce cul-de-sae est célèbre en cliirurgie, parce qu^

(i) Jourdain, ouw. cHe, p. J I.

{î} Laforesi, Nouvdit méikotU de iraiter iufitL tùcry mutât; Mém^ de VAtaé ffm royale de chirurgif, L [\, p, 179. (3} A, Cooper, On dtieofe reimibUng F&iuP^S L^ufu on Surg0^, p. 41

APPAREIL OLFACTIF: 7at

sommet précis de Pangle se trouve Tonfiae tDJerteuT du canal nmial, à peu près à 15 miUimètre:; du bord aulërieur de Tapôphyse motiUnte (Vésignîti]. Ea consëqaenœ, pour sander ce tanal à la méthode de Laforest, il faut porter le bec de la sonde sous le cornet infërieurp à Taiigle de sa réutiiori avec la parai externe; en le ramenant ensuite d'arrière en avant, il rencûnire nature lie ment rorifiee dans lequel il s'engage de lui-même, el il ne s'agit plus que de faire basculer la sonde de manière à lui taire suivre la direction du eau al.

Cest ainsi quu les choses se passent sur une tête sèche ^ et il faut bien ajouter qu'elles semblent se passer génëralemenl aussi sur le cadavre. LVtude attentive de Tonûce inférieur du canal montre toulel'ois que plus d'une difâculté réelle se cache sous cette facilité apparente, et qu'ion a dû faire bien des fausses routes, alors qu'on croyait être entré naturellement dans le canaL

Blanchi te premier, vers 1715, professa qu'il était très-facile d'y introduire une sonde, bien qu^il le crût garni d'une valvule semi*lunaire. Morgagni, en 1719^ s^éleva for le m eut contre Texistence de cette valvule^ jamais il n'avait rien vu de stimblabli'; trois fois seulement il avait rencontre de petils replis muqueux qui n'avaient même pas la forme de la valvule de Blanchi. L^oritlce du canaL plus étroit que le canal même, aUt-'Clait généralemt^nt lu forme d'une ellipse verticale ; il n'existait pas toujuiirs au somnu^t du méat, mais quelque toi s descendait sur sa face externe ; enfin, il oUrail souvent une étruitesse telle qu'il était arrivé à Morgagiii lui-même de ne (pouvoir le découvrir qu'après y avoir porté un stylet par le canal nasal. Dans de telles conditions, personne, disait Morga^ni, n'en voudra admet ire le cathétériSLne comme très-facile (1),

Cependant, vers 1739, Laforest, sans connaître ni Bianchi ni Morgagtil, essaya ce catliétérisme sur le cadavre, et» l'ayant trouvé Tacite, n'hésita pas à Tappliiiuer sur le vivant. Il avait bien fait quelqui^s remarques sur la disposition du ciirnet, mais aucune sur celle de la muqueuse [2] ; el quand M. Vésiguié, etï 1824, institua de nouvelles recherches sur cette opéra* lion, il prit parti pour Bianchi contre Morgagm, et dëcrivît Ponfke dti canal comme eoupé en bi$eau mut le côté iniff ne, H préêêntani commu* némeni un petit repli qui simtde uf*« valvult^et qui tt$t jouueni tuêtzéimiu pour dore cHU ouverture en sê reievofU. Aui observations de Mnigagni^ qui avait eu peine quelquefois à Ih^uver cet oriQce, il répondait que, fur

(DHorga^ai, Àdvtrmriâ a»ûL ««ïla, aaiinadv* ^t, 41, 49, 60. (3) Lafûreftt» Mémoirt cité.

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pltM de dêu^ cents iàm^ il avait trouné k canal nmal dam son éia maU ou a peu frès (I). Ces termes équivoques, faisant croire à p deuxcenlsï direct ions^ donnèrent un grand poids aux assertions d teur; un examen plus attentif m'a porté à penser qu'il voulait par deux cents essais de iralhélémme^ ce qui n'est pas du tout la €hose; et, en eflet^des recherches plus positives fûiit fortement pen^ balance du ctxé de Morgagni.

En 1826, M. Tailkfer, sur 20 sujets, avait trouvé constamme valvule, disait-il, mais m formt de diaphragîm p^cé d'u» itou; ui cet orifice avait 3 millimètres de diamètre; deux fois, moins de 2 mèlies; dix-sepL fois, il était presque imperceptible. Quant k sa po trois fois il était au sommet du méat ; deux ou trois fois, un peu rièfê; cinq à sixfois^ sur la paroi de Tos maxillaire, presque ati i du plantiher des fosses na.salcs (2).

Uuschliti raconte qu'Oshorn a examiné plus de cent cinquante ca Ordinairement Toriflce inférieur représente une fente verticale, la interne du conduit cessant un peu avant rexterne; mais tantôt au le trouve circulaire^ Idulôt ovde, tatitdt cunstituant une fente et laissant passer en général une sonde de 1 k% millimètres, d^atitré î étroit qu'il admet à peine une soie médiocre. Enfin, la valvule ^«« couvre manquait parfois , ou était parfailement semi-lunaire, asseï s< vent demi-ciieulaire. H faut sans doute attribuer au traducteur Tarn guité de ces termes; car je nt! saisis pas bien la dilTi^Tence d'une valvi umi' lunaire Q\ï semi-circulaire 13}*

M. Sappey a repris ce^ recherches^ et du moins cette fois les résuit sont exposés avec une grande lucidité. L'orifice du canal correspond t^ tût au sommet du méat, tantdl à sa paroi externe ; et dans ce dernier c qui est fréquent, on le voit descendre au-dessous du s tmmet de 2, 3 même 4 mallimèlres, pour se rapprocher de plus en plus du plancha Son diamètre et sa forme sont en rapport omslant avec son siège; lo qu'il répond au sommet ou à la voùie du méat, il est toujours Irès^gril arrondi, et comme infundibutiforme* Lorsqu'il descend sur la paroî i terne, il se rétrécit, perd sa forme arrondie pour prendre celle d'^ ovale k grand diamètre vertical, dont le pourtour est formé par un re| de la muqueuse, simulant assez bien une valvule* Plus il descend et pi Tovale se rétrécit, en sorte qu'à 4 ou S millimètres au-des90tts de la voi]

(1) Véstgnié, Thète HUe^ p, lî ei 62.

[1) TaiUefer» Ârchm^ ffén. dé médtûine, u XI, p. 499.

(3) Hu5£bke, EncycL anat., t. V, Traiîé de Sftiaîuhmhgie^ p, Stfl*

n*«tt plus représenté que par une r«nte verticale^ quelquerois difficile k reconnaître; disposition not«e déjà par Morgaeni. Quatre fois il est arrùé à M. Sappey, après avoir eomplélemenl séparé, lavé et essuyé h paroi eiteme, de ne pouvoir découvrir Torifice, L,a première fois niéme il crut à une iniperforalion,et ne fut diU rompe qu'en taisant en u 1er du mercure par le sac îacrymal; T orifice apparut alors comme une fente verticmlc de i iniliimÈire et demi de hauteur»

De )à M. Sappey conclut ; j" qut^ le calhélérisme du canal sera facile, qiiiind son orifice siégera au somnnet du méat ; 2« qu'il sera ai^sez difficik'j quand l'orifice descendra sur la paroi exlerue ; 3* qu'ail deviendra le plus souvent impossible sans un déchirement préalable de la muqueuse, lorsque l'orifice sera situé très- bas.

Enfin M. Richet, qui a fondé une théorie sur reiislcnce de la vaWule muqueuse^ revient à la description de Blanchi et de M* Vésignié. TaDtôt, selon lui, la muqueuse se prolonge de i h 2 millimëlres au delà de l'ouvci ture osseui^e, constituant ainsi un repli HoLtani, au sommet duquel sé trouve une fente souvent impossible à trouver^ à moins dlnlroduire un slvîet par Torifice supérieur; tantôt elle forme simpltîment une valvule appliquée sur rorifice taillé en biseau. Quelquefois la valvule semble ma[iquer, et elle est remplacée par un diaphragme occupant l'orifice inférieur du canal et p€rcé au centre d*un très-petit trou; mais alors M. RiLbei a toujours trouvé plus haut datis le canal une ou deui valvulei^ disposées de manière à laisser descendre les larmes, et à empêcher toul reflux soit de liquide, soit d*air^ des fosses nasales dans le tac la* cr]fmaL

II. Blcfael professe, en effet, que les larmes sont attirées dans le sac lacrymal par le jeu du muscle orbicLilaire qui , attirant en dehors les parois de ce sac« le dilatent et lui font faire en quelque façon TofOce d'une veiilouse. L'idée assurément n'est pas nouvelle: mais M. Richet Ta modiliée et rendue sienne en ijuelque sorte, en ajoutant comme condition indis^ pensable l'occlusion du canal par sa valvule infi^rieure. Ayant lié les cnnduits lacrimaui et assujetti le sac lacrymal à l'aide d'un 61 sur la canule d'une seringue d'Anel, il essaya de faire le vide en tirant le piston; pas nae seule bulle d'air ne pénétra dans le sac, LVjtpérience est ingénieuse sans doute ; mais prouve 4-elle bien ce que M. Richet veut lui Taire prouver? Est-ce bien la valvule inféneure qui fait obstacle à l'entrée do l'air, ou toul simplement le contact de la muqueuse du canal, rendu plus étroit par l'aspiration de la seringue î Je m'imagine qu'une seringue adaptée à la vessie n'y ferait pas arriver une seule bulle d'air par lu-

rètre, ou cependant il n'y a pas d€ Talwule. Tout le monde sait , a|Oite M. Richel, que, lorsqu'on fajl effort pour se mot] cher, l'air peut b» s'introduire dans U naisse du tympan par la trôna pe d'EusIache^î&naii dans le sac lacryntaL Cest là encore une assertion etaj^érée. Déjà Marfigni avait f u plusieurs fumeurs qui renvoyaient la Tumée par les potnll l^rymaux; moi-même j'en ai observé un eitemple; ei H> Amal a nppûfté le cas d^'un épislaiis combattu par le tamponnemeiit des fosses nasaki, et qui se fit jour par les points lacrjmaux (t). Qae ce soient làéescas aïoepllonuels, je le veut bien ; encore ne faut- il pas les oQiettî€,

Mais là où M. Rie bel me paraît s'être abandonné à une complaisÀiicf ultrà-paternelle pour sa théorie, c'est dans les conséquences qu'il ta tire pour la Ûstale lacrymale. Ainsi, d'après loi, rinlégriltv tlu sac lacrymil étant aussi nécessaire que Taclion de la valvule pour aspirer les larmei» %\ la Rsiule est largement ouverte, les larmes se déverseront en totalité sor la joue; si, au Dmlraire^ le trajet est ti>rtueui et la pénëtrution tlerêir difficile, le jeu de pompe aspirante pouvant encoi^ se produire, 1^ larmes, après avoir pénétré dans le sac , prendront cours par la filiale. Enlin, dans un cas de fistule largement ouverte ^ ou prf^qué tmiits \m larmes coulaient sur la joue, rappUeatiou du clou de Ware ayant àîl cesser if larmoiement, M. Richet acquit la conmditm^ dit-il^ que c'était ea obturant la fistule comme une soupape que ce clou remédiait â l'écoulé-^ ment des larmes.

Peut-être celle cùnviciion sera-t-eïle trouvée bien facile: maïs ce nest pas tout. Lorsque, par suile d'un traitement cbirurgicaJ^ on a détnût la valvule^ te iarmoiemmt ptrêiste^ quoi quon fasse; de là les insuccès de li eau u le et du cathélérisme par les fosses nasales. A plus forte raison de- Trait-on rejeier les procédés qui mainlienuent le sac o[ivert, comme la perforation de l'os unguis Ja pei foration du sinus maiillaire; eijc ne comprends pas que M, Richet les admette encore, même à litre de procédés exûepthnnels.

On ne s'attend pas sans doute que je discute sérieusement de telles a^ iertjoos; je nVti aurais même puint parlé si le talent reconnu de laulear ne risquait de leur donner quelque poids cheï des lecteurs trop cn^du les. C'est pourquoi je regarde comme un devoir de dire que toute cette tbéo^ rie est l'œuvre d'une philosophie surannée, qui prend les raisoimementi pour âes faits, et les écarts de l'imagination pour des preuves ; elle s'esta vrai dire trompée de dale, et aurait dû naître eu plein dlx-buitiènie siècie^

(1) Araal, Journal hibdQmadaire de médicint, isao^ t* Vil, p. 5^3.

Qaant an cathétérisme par le procédé de Laforest, tantôt M. Richet le dit triê-faeile; ailletirs il le déclare difficile à pratiquer sur le vivant, même pour les chirurgiens qui en ont le plus l'habitude sur le cadavre, et con* stamment la valvule est déchirée (i). Accordera qui pourra de telles assertions ; pour mon compte, je les crois toutes également exagérées. A ne consulter que l'anatomia, les conclusions de M. Sappey me paraissent beaucoup mieux justifiées; mais Tanatomie ne saurait ici juger en dernier ressort, et les déductions les plus logiques n'atteignent jamais à la certitude deTexpérience directe. Cest donc à Teipérience qu*il faut s'adresser ; il Ikudra répéter un grand nombre de fois le cathéténsme sur le cadavre, examiner ensuite les parties pour juger des dégâts produits, comparer ces dégâts avec la disposition qu'offrait l'orifice ; alors seulement on sera en mesure de juger de la facilité du cathétérisme sur le cadavre , en réservant les difficultés spéciales que peut offrir encore son application sur le vivant.

Les orifices postérieurs des fosses nasales sont osseux, séparés Fun et Tautre parle vomer, et beaucoup plus grands que les antérieurs; ils regardent en arrière et un peu en bas ; ils sont plus étendus en hauteur qu'en largeur, et représentent un parallélogramme à angles arrondis. Cette forme ne doit pas être oubliée par le chirurgien qui veut y appliquer des tampons pour un cas d*hémorragie nasale alarmante.

Les bords supérieurs et latéraux de ces ouvertures se continuent avec les arrière-narines , le bord inférieur avec le voile du palais ; le bord interne est donc seul libre et constitué uniquement parle vomer revêtu de la muqueuse.

3® Arrière-narines.

Tentendssous ce nom la partie du pharynx qui répond aux fosses nasales. On peut y distinguer, outre les ouvertures de communication avec ces cavités, une ouverture de communication avec Tarrière-bouche et quatre parois.

La paroi supérieure existe à peine; elle répond à la surface basilaire de foccipital, qui s'incline en arrière de manière à se continuer à angle trèsobtus avec la paroi postérieure. Celle-ci est verticale, et répond sur la ligne médiane aux corps des deux premières vertèbres, dont elle est séparée sur les côtés par les muscles longs du cou, grands et petits droits antérieurs. Ainsi, le doigt introduit par Tarrière-bouche peut aller toucher

(1) Richet, ouvr. cité, p. 283, 286. et 328 à S44.