RÉGION DE LA CLAVICULE

Jetée entre les régions du cou et de la poitrine , la clavicule constitue pour ainsi dire à elle seule sa région : il n’est pas sans intérêt cependant de rappeler brièvement ses rapports avec les parties environnantes.

En avant, elle est recouverte par la peau, le muscle peaucicr enveloppé dans les deux lames du fascia sous-cutané, et le périoste. Aucun vaisseau notable, excepté dans quelques cas exceptionnels, lorsque la veine céphalique passe par-dessus pour

gagner la jugulaire externe. Les filets nerveux assez nombreux sont ceux qui descendent du plexus cervical superficiel jusque sur la poitrine.

En haut, le trapèze s’y attache dans le tiers externe, le sterno-masloïdien dans le tiers interne : entre eux il n’y a que l’aponévrose cervicale, du tissu cellulo-adipeux, quelques veinules, des ganglions lymphatiques et à peine perceptibles dans l’état normal, mais qui peuvent à l’état pathologique prendre un volume énorme.

En bas, le grand pectoral s’y attache dans les deux tiers internes, le deltoïde occupe l’autre tiers. Plus profondément, on rencontre les insertions de l’aponévrose coraco-claviculaire et du muscle sousclavier. Vers son quart externe, la clavicule est fixée par des ligaments sur lesquels nous reviendrons, à l’apophyse coracoïde dont elle n’est éloignée que de quelques lignes. Il n’y a point encore de vaisseaux.

Mais en arrière, les dangers seraient graves et multipliés sous le couteau qui voudrait raser la clavicule. Tout à fait en dedans, dans l’angle très-aigu formé par la clavicule et la dernière côte, passe la veine sous-clavière; en dehors de la veine, l’artère, déjà un peu plus profonde ; en dehors de l’artère, le plexus brachial, mais plus profond encore et assez facile à éviter. Ce n’est pas tout ; Tarière scapulaire supérieure longe de dehors en dedans le bord postérieur de l’os; et presque immédiatement au-dessus, on risquerait de léser la veine jugulaire externe qui se jette dans la sous-clavièrè.

L'extrémité interne de la clavicule, articulée avec le sternum, est encore avoisinée en arrière par des organes plus redoutables. Du côté droit, c’est le tronc brachio-céphalique; du côté gauche, les artères sous-clavière et carotide primitive ; des deux côtés, et plus superficiellement, la veine sous-clavière; enfin le nerf pneumogastrique et la plèvre sont tout près.

L 'extrémité externe, unie à Tacromion , n’est en rapport avec aucun vaisseau ni aucun nerf notable.

Nous avons maintenant à étudier, d’abord la clavicule elle-même, et ensuite ses deux articulations.

La clavicule est un os d’environ six pouces de longueur, figuré en S italique, de telle sorte que, dans sa position normale, la convexité qui avoisine le sternum regarde à peu près directement en avant, celle qui touche à l’épaule à peu près directement en arrière. On dirait que la première a eu pour objet de permettre à la clavicule de contourner la première côte, dont elle croise obliquement la direction. Au commencement de la seconde courbure, le bord antérieur de l’os présente des aspérités qui pourraient faire croire à une ancienne fracture consolidée, si l’on n'était en garde contre celte cause d’erreur.

Épaisse, et affectant la forme d’un prisme triangulaire dans les deux tiers internes, elle s’amincit et s’aplatit de haut en bas dans son tiers externe. Cette circonstance a paru pouvoir expliquer la fréquence

des fractures de l’os à l’union du tiers externe avec le tiers moyen. Elle est formée à l’intérieur uniquement de tissu spongieux à vastes aréoles; cl cette structure, qui rend fort bien compte de la facilité avec laquelle elle se brise, explique également la rapidité de sa consolidation; Flajani ne gardait ces fractures à l’hôpital que quinze à seize jours, et les renvoyait déjà assez bien réunies pour permettre tous les mouvements de l’os.

Il y a de notables différences dans la conformation de la clavicule selon les sexes, les âges, les individus. Èn général, elle est bien moins courbée et proportionnellement plus courte chez la femme que chez l’homme, chez l’enfant que chez l’adulte ; ce qui dépend surtout de ce que chezl’horame adulte sa moitié externe s’incline d’abord fortement en arrière, puis en devant. La clavicule de la femme est aussi plus arrondie ; cependant on trouve des clavicules de femme qui ressemblent parfaitement à celles d’hommes, et vice versa. Il arrive même quelquefois que Tune des clavicules est construite sur le type masculin, et l’autre sur le type féminin (Meckel). Enfin, il n’est pas rare de rencontrer une des clavicules un peu plus longue que l’autre.

L’extrémité sternale ou antérieure, qui porte aussi le nom de tête, plus épaisse que le reste de l’os, inclinée en bas et en avant, présente une surface triangulaire, inégale, légèrement convexe de haut en bas, concave d’avant en arrière, qui s’articule avec une fossette sigmoïde, inclinée en dehors et en arrière, et comme elle convexe et concave en sens opposés, creusée sur le côté de l’extrémité supérieure dn sternum. Ces deux surfaces ne sont point égales en dimensions; c'est-à-dire que la tête claviculaire dépasse en tous sens, mais surtout en haut et en avant, la circonférence de la cavité du sternum. Toutes deux sont revêtues d’une épaisse couche de cartilage , surtout la facette de la clavicule; elles sont en outre séparées par un fibro-cartilage interarticulaire, en sorte qu’ici, comme pour le condyle maxillaire, il y a deux synoviales et deux articulations.

Les ligaments, forts et nombreux, offrent une disposition qui mérite d’être notée. Il en est deux propres à l’articulation, les ster no-claviculaires ^'antérieur est un faisceau large, épais, à fibres divergentes, dont la plus large extrémité s’attache au sternum, et complète en avant la cavité où joue la tète claviculaire ; le postérieur est plus faible et plus étroit. Les deux autres peuventèlre dits surajoutés. Le premier, ligament interclaviculaire, est un faisceau trèsdistinct, aplati, à fibres parallèles, étendu transversalement au-dessus du sternum, entre les têtes des deux clavicules. Son aspect varie beaucoup selon les individus: tantôt simple, tantôt formé de plusieurs faisceaux séparés, tanlôl épais, tanlôtmince; souvent enfin il n’a, avec le sternum, que de légères adhérences; quelquefois au contraire il se fixe fortement à son périoste et à ses ligaments. Le second, ligament

DE L’ÉPAULE

costo-claviculaire, est un faisceau court, aplati, très-fort, à fibres obliques, denses et serrées, qui, de la partie interne et supérieure du cartilage de la première côte, monte obliquement en arrière et en dehors pour s’implanter à une saillie qu’offre en dedans la face inférieure de la clavicule.

L’autre articulation offre à la fois de singulières analogies et de grandes dissemblances avec la première. Les surfaces articulaires sont très-petites et tout à fait planes ; voilà pour les dissemblances. Les analogies sont plus nombreuses : ainsi la surface articulaire de la clavicule est taillée en biseau aux dépens de la face inférieure, de manière à appuyer sur l'omoplate, commel’autre appuie sur le sternum: ordinairement l’articulation est double, au moyen d’un fibro-cartilage interarticulaire , qui cependant manque quelquefois. Elle a deux ligaments propres; l’un supérieur, l’autre inférieur, allant de la clavicule à l’acromion; tous deux très-forts, le supérieur cependant toujours plus que l’autre; et un ligament surajouté dont l’importance exige une description plus étendue.

Ce ligament, étendu de la clavicule à l’apophyse coracoïde, est très-gros et très-fort, et constitué par deux faisceaux manifestement séparés en avant par un espace anguleux rempli de tissu cellulaire. Le faisceau postérieur et interne, ligament conoide de Boyer, à fibres courtes et très-serrées, a en effet la figure d’un cône renversé, dont le sommet s’insère à la partie la plus large de l’apophyse coracoïde, et la base à une tubérosité que présente en arrière la face inférieure de la clavicule. Le faisceau antérieur et externe, nommé par Boyer ligament trapézoïde, à cause de sa forme quadrilatère, est plus long, plus large, moins serré que le précédent : il s’attache d’une part en dedans et en arrière de la face supérieure de l’apophyse coracoïde ; d’autre part à une ligne oblique qui fait suite en dehors à la tubérosité signalée de la clavicule, et se prolonge jusqu'à l’extrémité de l’os. Avant d’aller plus loin, il importe de remarquer qu’il peut survenir des fractures, non pas en dehors des ligaments caraco-claviculaires, comme Bichat l’a dit le premier; mais sur leur ligne d’insertion qui, s’étendant comme il vient d’être dit, ne laisse rien en dehors d’elle. On remarquera de plus que cette insertion occupe chez l’adulte une étendue de près de deux pouces, c’est-à-dire à peu près tout le tiers externe de la clavicule (1).

Quelle est la fonction de cet os? Pourquoi ces articulations singulières, ces ligaments surajoutés?

On pense généralement que la clavicule est destinée à soutenir l’épaule ; et c’est par l’absence de ce soulien que l’on explique l’abaissement de l'épaule dans les fractures et les luxations de la clavicule. Si

(1) Bichat, Mémoire sur la fracture de la clavicule; dans les OEuvres chirurg. de Desault, t. 1er, p. 92. — P. Grout, Dissertation sur la fract, de la clavicule; Thèse inaug. Paris, 1824, n° 8.

l’on considère la direction de cet os , oblique en haut et en dehors-; si l’on remarque que son extrémité externe a besoin elle-même d’être soutenue , et qu’elle l’est en effet par le même muscle qui soutient l’omoplate , on se prendra à douter fortement de la théorie. M. Grout, qui fait valoir particulièrement la petitesse et l’obliquité de l’articulation acromioclaviculaire , établit au contraire que la clavicule sert uniquement à dévier l’épaule en dehors , à l’instar d une tige horizontale munie à son extrémité libre d’une poulie de réflexion , et à sa face inférieure d’un moyen d’arrêt. La fracture et même l’ablation de la clavicule ne diminuent point la puissance du trapèze , qui supporte toujours également l’omoplate , mais , dans l’un et l’autre de ces cas , on conçoit que le bras doit se rapprocher du tronc, et descendre en décrivant un arc de cercle dont le rayon est l’organe suspenseur ou le trapèze. « Si le rayon était inextensible , ajoute M. Grout, le moignon de l’épaule ne serait pas plus éloigné de la nuque; mais comme il est extensible et que le membre devient plus lourd à mesure qu’il se rapproche du rayon perpendiculaire ; que d’ailleurs la simple rétraction des muscles abaisseurs de l’épaule suffit pour l’attirer en bas , il en résulte que cette partie est descendue d’une certaine quantité, mais d’une quantité peu considérable. » Je ne saurais admettre cette dernière partie de la théorie : les muscles abaisseurs de l’épaule sont toujours également contrebalancés par le trapèze : le poids du membre augmente infiniment peu par la légère adduction de l’épaule; et l’allongement -du trapèze me paraît fort contestable. Mais l’épaule se rapproche du tronc, par son propre poids d’abord, puis par l’action des muscles adducteurs, et particulièrement des deux pectoraux , à l’action desquels la clavicule faisait seule résistance. Or, que dans ce mouvement , le moignon de l’épaule ne soit pas plus éloigné de la nuque , ce n’est pas là la question : bien que maintenu au bout du même rayon , il descendra manifestement à un niveau d’autant plus inférieur que ce rayon, d’abord oblique en dehors , se rapprochera davantage de la perpendiculaire.

Cet abaissement, produit par de telles causes, doit nécessairement être très-borné : il parait cependant généralement fort considérable ; il y a plusieurs raisons de ce phénomène. Delpech a signalé le déplacement en haut du fragment interne , qu’il attribue à l’action du sterno-masloïdien , inséré presque perpendiculairement sur lui. Le sterno-mastoïdien est contrebalancé ici , au moins en grande partie , par le grand pectoral ; de plus , M. Grout a observé que le fragment interne n’est pas seulement déplacé en haut , mais encore en avant, et quelquefois en arrière ; et il attribue à la fois le déplacement en haut et en avant à la disposition des surfaces et des ligaments de l’articulation sterno-claviculaire. En cassant la clavicule sur un cadavre, dit-il, après l’avoir isolée de tout autre organe , les ligaments

interclaviculaires, interarliculaires, les fibres su- ' périeures de la capsule de l'articulation cessent alors d’être tendues par le poids du membre et par la résistance des parties qui composent l’épaule, et ils relèvent le fragment sternal en se relâchant. Pour le déplacement en arrière, auquel les ligaments s’opposent de tout leur pouvoir, M. Grout observe qu’il est rare ; et il l’attribue ou à l’action du slernomastoïdicn , ou à l’action du trapèze quand celui-ci s’y insère, ou à l’entraînement par le fragment externe au moyen de brides ligamenteuses ou d’aspérités.

Il est bien difficile d’apprécier nettement la part d’action de ces diverses causes; mais, sans en rejeter aucune, je regarde comme les plus puissantes, à beaucoup près , la force fracturante et la direction de la fracture. Si la fracture est oblique en bas et en dedans, le fragment externe, attiré en bas et en dedans , repoussera l’autre directement en liant , oblique en dedans et en arrière, le fragment externe sera repoussé en avant, et vice versa. Enfin , avec une obliquité en bas et en dehors , le fragment interne est déplacé directement en bas et l’externe en haut; variété rare de cette fracture , passée sous silence par la plupart des chirurgiens modernes , et dont j’ai observé un exemple il y a onze ans. Quel que soit , au reste, le déplacement, si la cause fracturante a fortement écarté les fragments l’un de l’autre , cet écartement persiste ou tend à se reproduire, attendu que les fragments se sont frayé une voie dans les chairs; si elle a agi avec peu de force , laissant les fragments en contact et unis par le périoste , les pectoraux, en attirant l’épaule en bas et en dedans , feront remonter les deux fragments ensemble; alors ils ne chevauchent point l’un sur l’autre , mais ils forment un angle à sommet supérieur; j’ai appelé tout récemment l’attention des élèves sur un cas de ce genre à la consultation de l’hôpital Saint-Louis.

Le déplacement en haut du fragment interne , en l’écartant de l’autre , peut déjà facilement faire croire à un abaissement de l’épaule plus considérable qu’il n’est en réalité ; mais une autre cause d’erreur vient de l'altitude choisie par les malades. Desault reconnaissait souvent une fracture de la clavicule à voir marcher le blessé , la tête et tout le tronc penchés du côté afFeclé. Bichat attribue cette altitude aux tiraillements produits par le poids du bras et au désir de s’y soustraire. Selon lui , elle fait cesser ordinairement les douleurs , le bras se trouvant appuyé. Il est trop évident que le bras trouve , au con. traire, moins d’appui à mesure que le corps s’en éloigne ; mais voici la véritable raison du bien-être produit par cette posture. Les muscles pectoraux n’attirent jamais l’épaule en dedans avec plus d’avantages que quand elle est plus éloignée de la perpendiculaire , attendu que le poids du membre s’ajoute à leur effort ; et c’est ce déplacement en dedans qui, faisant chevaucher les fragments et péné-

trer les pointes d’os dans les chairs , détermine presque toutes les douleurs de la fracture. En inclinant la tête et. tout le tronc de ce côté, on rapproche l’épaule de la perpendiculaire , tout en l’éloignant du sternum ; et le poids du membre , qui venait en aide aux muscles pectoraux , leur fait au contraire obstacle. Mais , pour en revenir à notre sujet , l’inclinaison du corps entraîne celle de l’épaule , et augmente de beaucoup les apparences de l’abaissement.

M. Grout conseille , pour reconnaître le degré réel de cet abaissement, de placer une corde en guise de ceinture vers l’extrémité antérieure de chaque dernière côte, et d’en mettre une semblable au bras vers la pointe de l’épitrochlée. Dans l’état ordinaire, ces deux cercles sont sur le même plan quand le sujet est debout et le bras rapproché du tronc , ou quand il est couché sur le dos , le bras rapproché et tenu bien horizontal. Si donc, dans une fracture de la clavicule , on trouve le cercie du bras plus élevé ou plus abaissé que celui du corps , on en conclura pour l’élévation ou l’abaissement de l’épaule. Ce moyen est ingénieux ; malheureusement les deux cercles ne correspondent pas exactement chez tous les individus, comme il est facile de s’en assurer ; ni même toujours des deux côtés chez le même individu, puisqu’il n’est pas rare de trouver le bras droit un peu plus long que le gauche; puis la position flottante de la dernière côte , ses changements de niveau suivant l’inclinaison du corps , ne permettent pas de la prendre pour point fixe; et enfin, il est bien difficile même de fixer la position juste de l’épaule , qui peut s’abaisser et s’élever beaucoup sans sortir de l’état normal.

En outre de l’abaissement de l’épaule et du bras , il existe d’ordinaire un léger mouvement de rotation du membre , tel que la face dorsale de la main vient toucher spontanément la face externe de la cuisse. M. Grout attribue cette rotation au sous-scapulaire , agissant en vue de relâcher les fibres du deltoïde et du grand pectoral qui vont aux deux fragments ; je pense qu’on en trouvera une explication plus naturelle dans l’inclinaison de l’épaule en avant, qui ne peut se faire sans un mouvement de rotation de ce genre.

Pour ma part, je regarde comme la principale fonction de la clavicule de retenir l’épaule à la fois en dehors et en arrière , et de favoriser les mouvements du bras dans ces deux sens; aussi ce phénomène, signalé par presque tous les auteurs dans la fracture de la clavicule, de l’impossibilité de porter la main à la tête , est-il fort secondaire , et ne se retrouve même pas toujours , tandis qne l’élévation du bras en dehors et en arrière est impossible dans certaines limites. Les individus chez qui la clavicule a été cassée se trouvent ainsi dans la condition des animaux sans clavicule , qui portent bien la patte à la tête, mais ne peuvent l’écarter ni en arrière , ni même en dehors. Tous les phénomènes de la frac-

DE L’ÉPAULE

ture de la clavicule remontent en définitive à cette origine unique , que l’épaule est ramenée en avant et en dedans; et c’e>t à ce déplacement qu’il faut presque uniquement s’opposer.

On en remarque cependant quelquefois un autre qui en est tout à fait indépendant , et que M. Grout a signalé le premier. Lorsque l’épaule est élevée, dit-il , la clavicule éprouve un mouvement de rotation qui tend à rendre antérieure sa face supérieure, et qui fait saillir en liant le bord postérieur. Ce phénomène est dû à ce qu’en même temps que l'omoplate éprouve un mouvement de bascule, par lequel son angle inférieur est porté en dehors et en avant, et son angle externe en dedans et en arrière, le bord supérieur de l’apophyse coracoïde se trouve porté sous le tubercule qui donne attache au ligament conoïde; et comme dans l’étal ordinaire, ce tubercule est placé en dedans du bord supérieur de l’apophyse coracoïde et sur la face antérieure de celle éminence que l’on sait être oblique en avant; il en résulte que la clavicule paraît tournée directement en haut. Mais aussitôt que ces deux parties , le tubercule et le bord , se trouvent superposées , la clavicule éprouve la demi-rotation indiquée , puisqu’elle est plus élevée près de son bord postérieur, et qu’elle est retenue à l’antérieur par la pression de la peau et des couches aponévrotiques sous-jacentes. Lors donc que la clavicule est fracturée et élevée , il n’y a que le fragment auquel appartient le tubercule qui éprouve le mouvement de rotation ; l’autre reste dans son état ordinaire. Toujours , qu’il y ait ou non chevauchement , on verra le mouvement de rotation de l’extrémité externe dans les fractures intra-coracoïdiennes , et de l’interne dans les fractures extra-coracoïdiennes ; la clavicule n’offre plus la continuité de sa face supérieure sur toute son étendue ; il y en a une portion qui est supérieure, et une autre qui est antérieure. Mais ce déplacement n’est pas le fait de la fracture même ; il est produit par les appareils dans lesquels on relève fortement l’épaule. Je doute d’ailleurs qu’il soit aussi constant que M. Grout le fait entendre.

A. raison de la position toute spéciale de l’os et des mouvements complexes qui s’y rattachent, le traitement de ses fractures est une des grandes difficultés de l’art. Il n’est pas d’appareil qui remplisse et toujours et complètement le but; ce qu’expliquent trèsbien et la variété des fractures cl la différence de conformation de l’os même.

On avait dit que du moins les fractures extra-coracoïdiennes étaient tout à fait exemples de déplacement; M. Grout a justement soutenu le contraire ; et j’en ai rencontré un cas où la saillie du fragment interne était de plus d'une ligne. Si la fracture était très en dehors , il pourrait y avoir quelque difficulté à reconnaître si elle existe à la pointe de la clavicule ou à celle de l’acromion. L’anatomie a fourni à M. Grout un moyen très-simple de diagnostic; en tirant une ligne longitudinale sur le milieu de la face antérieure

du bras, l’articulation acromio-claviculaire se trouve toujours à l’extrémité supérieure de cette ligne ; et je ne manque jamais , ajoute-t-il , quand je veux mesurer comparativement deux clavicules, d’arriver de suite, au moyen de ce procédé, chez tous les sujets, à l’articulation acromio-claviculaire.

Les luxations de l’articulation sterno claviculaire sont rares, et le plus ordinairement elles ont lieu en avant. Leur mécanisme est facile à saisir; la cause en est une violence extérieure qui porte l’épaule brusquement en arrière ; la clavicule appuie alors par son tiers interne sur la première côte, et agit comme un levier du premier genre sur la partie antérieure de sa capsule.

Les luxations de l’extrémité acromiale sont plus communes. On nie généralement la possibilité de la luxation sous-acromiale, bien qu’elle ait été démontrée par l’autopsie depuis plus de soixante ans. Il est à la vérité certains sujets chez qui la clavicule et l’acromion sont tellement taillés en biseau , que la première appuyant sur l’autre ne peut guère passer dessous sans fracture; mais chez les jeunes sujets cet obstacle est rare; chez les adultes même on voit fréquemment les deux surfaces articulaires taillées presque perpendiculairement; et enfin quand le cartilage interarticulaire existe, c’est une circonstance évidemment favorable à la production de celte luxation (1).

La luxation sus-acromiale est plus commune, et le mécanisme n’en est pas bien clairement établi. J’inclinerais. volontiers à croire qu’il faut une violence extérieure qui porte assez brusquement l’acromion en bas et l’apophyse coracoïde en haut pour que la clavicule bascule sur celle dernière, comme elle fait sur la première côte pour les luxations sterno-claviculaires. Quoi qu’il en soit, toujours la capsule est déchirée en totalité et les ligaments coraco-claviculaires rompus en tout ou en partie ; de là deux degrés principaux de la luxation, caractérisés par la saillie plus ou moins forte de la clavicule au-dessus de l’acromion. Je laisse au premier degré le nom de luxation incomplète pour le distinguer de l’autre, bien que les surfaces articulaires soient entièrement disjointes ; quand le déplacement est léger, il faut prendre garde de le confondre avec une saillie congéniale de la clavicule qu’on rencontre chez certains sïijels.

Les luxations de la clavicule ont cela de commun qu’elles sont fort aisées à réduire, mais fort difficiles à maintenir réduites ; on est presque toujours obligé d’appliquer une forte compression pour empêcher les os de se disjoindre. J’avais trouvé que pour les luxations sus-acromiales, l’élévation du bras en haut et en dehors , de manière à lui faire former avec le cou un angle de 45°, aidée d’une extension fort légère , suffisait sans pression pour remettre les os en

(1) Malgaigne, Des luxations de la clavicule , etc. ;

Gaz, méd ., 1836, p, 168.

place ; sur un second sujet , observé cel été, la réduction s’est faite de même ; mais sur un troisième, l’élévation du bras augmentait au contraire la saillie de la clavicule, et l’extension la plus forte ne réussit pas mieux. Sur ce dernier malade, j’observai que les os demeuraient en contact parfait lorsqu’on le couchait sur le dos , l’épaule du côté malade n’étant ni trop relevée , ni trop abaissée; on sait que cette position a été admise par quelques chirurgiens pour les fractures de la clavicule. Serait-ce là en définitive la méthode la plus sûre ? L’expérience seule en décidera; seulement, j’ajouterai qu’il est essentiel d’assujettir l'épaule par un appareil solide, pour éviter es mouvements du malade soit pendant la veille, soit pendant le sommeil.