II. RÉGION DE D’OMOPLATE

1» Limites.

Cette région, bien que mobile sur le tronc, est une des plus fixes du corps humain quant àses limites, constituées parles trois bords de l’omoplate. Le bord posiérieur et le bord externe sont assez faciles à sentir sous la peau: il en est de même de l’angle supérieur et de l’angle inférieur ; mais le bord supérieur étant profondément cachéchez beaucoup de sujets, nous établirons pour limite supérieure la ligne factice qui nous a servi à circonscrire la région postérieure du cou, et qui est supposée s’étendre de la septième épine cervicale à l’insertion du bord antérieur du trapèze sur la clavicule. De même, l’angle antérieur se confondant avec l’articulation scapulo-humérale, nous serons obligés de lui substituer une ligne qui , de l’angle inférieur de l’acromion, descendrait verticalement au bord postérieur de l’aisselle.

La région scapulaire est partagée naturellement en . deux régions secondaires par l’épine de l’omoplate , qui la traverse dans toute sa largeur. La région supérieure répond à la fosse sus-épineuse , l’autre à la fosse sous-épineuse ; je ne leur donnerai pas d’autres noms.

2° Anatomie des plans.

Fosse sus-épineuse. On y trouve successivement:

1° La peau.

2° Une couche cellulo-adipeuse dense, de laquelle on peut détacher, si l'on veut, le feuillet celluleux du fascia superficialis.

5° Le muscle trapèze.

4> Un peloton adipeux spécial, qui occupe dans la fosse sus-épineuse tout l’espace qu’y laisse libre le muscle sus-épineux; c’est comme une sorte de coussin destiné à supporter les fardeaux qu’on met sur l’épaule, lesquels, sans cet intermédiaire, comprimeraient la peau sur les saillies osseuses de la clavicule et de l’épine de l’omoplate. Il est en con-

séquence plus épais du côté del’acromion que partout ailleurs.

5° L’aponévrose sus-épineuse.

6° Le muscle sus-épineux, et enfin l’os.

Fosse sous-épineuse. Lés couches successives sont :

1° La peau.

2° La couche cellulo-adipeuse, avec le fascia superficialis.

3° Une couche musculaire fort incomplète, formée : 1° en haut et en arrière , par le tendon triangulaire du trapèze et les fibres qui s’y rattachent ; 2° en haut et en avant, par le bord postérieur du deltoïde ; 3® au niveau de l’angle inférieur, par le bord supérieur du grand dorsal.

4° L’aponévrose sous-épineuse.

5° Le muscle sous-épineux ; et vers le bord externe de l’os, une portion des muscles petit et grand ronds j au-dessous d’eux, l’os.

Si l’on veut pénétrer au delà de l’os, on tombe dans la fosse sous-scapulaire , remplie par le muscle du même nom. Sous ce muscle, une fine aponévrose qui le recouvre. Sous cette aponévrose, un tissu cellulaire lâche, imprégné de sérosité et de graisse , et continu avec celui de l’aisselle.

Les artères sont : l°la scapulaire postérieure , née de la sous-clavière, et qui , après avoir traversé la région sus-claviculaire, descend obliquement en arrière sous les muscles trapèze et angulaire , puis verticalement sous le rhomboïde, le long du bord postérieur de l’omoplate , pour se terminer en se divisant près de son angle inférieur. Elle envoie de petites branches aux muscles sus-épineux et sousscapulaire ; 2® la scapulaire supérieure qui , après avoir longé le bord postérieur de la clavicule, pénètre dans la fosse sus-épineuse au niveau de l’échancrure coracoïdienne , descend entre la racine de l’acromion et le col de l’omoplate jusque dans la fosse sous-épineuse , et se divise en deux branches principales , dont l’une suit le bord antérieur de l’omoplate pour se rendre aux muscle grand rond et grand dorsal , tandis que l’autre marche transversalement en arrière sous l’épine de l’omoplate, et se distribue au sous-épineux; 3° enfin la sous-scapulaire, née de l’axillaire vis-à-vis le bord inférieur du tendon du sous-scapulaire, descend obliquement le long du bord inférieur de ce muscle, et, bientôt bifurquée, envoie une branche dans la fosse sousépineuse , et une autre le long jdu bord antérieur de l’omoplate qui se distribue au grand dorsal et au grand dentelé; 4® enfin, la circonflexe postérieure jette aussi quelques rameaux au sous-scapulaire et au grand rond ; toutes ces artères communiquent d’ailleurs ensemble.

Les veines suivent le trajet des artères. Les lymphatiques vont aux ganglions de l’aisselle ou à ceux du cou.

Les nerfs sont 1® le sus-scapulaire qui accompagne l’artère scapulaire supérieure , excepté qu’il

DE L’ÉPAULE

passe sous le ligament coracoïdien, tandisque l’artère passe au-dessus ; 2° les branches sous-scapulaires ; ordinairement au nombre de trois , d’ailleurs sans importance ; 4° enfin quelques filets du nerf axillaire qui vont au muscle sous-scapulaire.

5° Considérations spéciales.

Cette région prête peu à d’autres considérations chirurgicales que celles qui se déduisent de la superposition de ses plans. Si un abcès se développait entre le muscle sous-scapulaire et l’os, on aurait le choix de l'ouvrir par l’aisselle s’il y faisait une forte saillie, sinon par la fosse sous-épineuse , en se servant du trépan. C’est celle voie que Percy a suivie pour extraire des balles logées sous l’os dans la fosse sous-scapulaire.

Toutefois, la position et les mouvements de l’omoplate même ne sont pas sans intérêt pour le chirurgien. Jetée sans point d’appui pour ainsi dire au milieu de muscles forts et nombreux, l’omoplate offre un mécanisme de mouvements qui ne ressemble à aucun autre. On ne peut dire qu’elle s’élève ou qu’elle s’abaisse , car très-rarement le fait-elle en totalité. Un de ses angles , fixé à la clavicule , sert comme de centre autour duquel se meuvent les deux autres ; mais ce centre est mobile lui-même , et peut se mouvoir alors que les muscles fixent l’un des deux autres angles. Il y en a donc toujours deux qui se meuvent au moins; c’est une espèce de bascule où l’élévation de l’acromion, par exemple , fait descendre l’angle postérieur et quelquefois saillir en dehors l’inférieur. Nous reviendrons sur ces données pour expliquer certains phénomènes des luxations scapülo-liumérales ; je me bornerai actuellement aux déductions qu’on peut en tirer , lorsqu’on a à exercer la contre-extension sur l’omoplate. On peut bien , en appuyant sur un seul angle, obtenir une immobilité imcomplète : c’est, ce que faisait Desault, qui agissait sur l’angle inférieur; c’est ce que le chirurgien pourrait faire lui-même dans la méthode que j’ai proposée pour ces luxations, en faisant coucher son malade et mettant le pied sur l’acromion ; cela sans doute suffira souvent. Mais si l’on a besoin d’une contre-extension plus exacte , il faut agir sur deux angles à la fois. On placera donc une pilole sur l’angle inférieur , pour l’empêcher de se porter en dehors ; le plein d’une serviette dont les deux extrémités viendraient se tordre sur l'épaule opposée, assujettirait la pelote et l’angle. Un autre lac la pressant sur l’acromion, à l’instar de la courroie de Freeke , serait tiré en bas parallèlement à l’axe du corps. Ainsi deux angles seraient fixés , et par conséquent le troisième, par une méthode sûre, sans beaucoup d’embarras et surtout sans inconvénient (1).

(1) Malgaigne, Mémoire sur les luxations scapulo-liur mérales; Journ, des Progrès, t. III, p, 199,