CHAPITRE II

DU BRAS

1° Limites.

Limité en haut par l’aisselle , en bas par la saillie des deux tubérosités humérales et le pli du coude marqué sur la peau en avant , le bras présente une forme cylindrique chez les enfants et les femmes ; mais chez l’homme adulte et musculeux , il est un peu aplati sur ses faces latérales et postérieures, et figure un prisme triangulaire à angles très-arrondis. L’angle antérieur est formé par la saillie du biceps , obliquement coupée en haut par la rainure deltoïdienne interne , interrompue en bas par le creux triangulaire du pli du coude; on le désigne communément sous le nom de face antérieure. Les angles latéraux représentent les bords du muscle triceps , et plus bas , les attaches des muscles épitrochléens et épicondyliens. La face interne est creusée , dans toute son étendue , d'une rainure qui indique le bord interne du coraco-brachial en haut, du biceps en bas, et le trajet de l’artère brachiale. La face externe présente vers son milieu une dépression formée par la rencontre des deux rainures deltoïdiennes ; là , au-dessous de l’insertion du deltoïde, il n’y a pour ainsi dire pas de fibres musculeuses pour recouvrir l’os ; c’est le lieu d’élection pour l’application du cautère , qui ne gêne aucun mouvement.

2° Anatomie des plans.

On trouve partout trois premières couches , savoir : 1° la peau , plus mince en dedans qu’au dehors ; 2° la couche graisseuse sous-cutanée , sous laquelle on parvient à trouver des traces du faseia superficiel ; 5° l’aponévrose d’enveloppe.

Au-dessous de l’aponévrose viennent les couches musculaires. La face postérieure est tout entière occupée par le muscle triceps. La face externe , remplie en haut par la terminaison du deltoïde , en bas par la saillie des muscles épicondyliens , offre , dans le reste de son étendue , le bord externe du triceps et la moitié externe du biceps; et plus profondément, quelques fibres du brachial antérieur. La face interne présente en arrière le bord interne du triceps; en avant et en haut , le coraco-brachial ; en avant et en bas , la moitié inlerne du biceps, et plus profondément, la plus grande partie du brachial antérieur.

Pour être plus exact , il n’y a au bras que deux

régions musculaires ; la postérieure , formée par le triceps seul ; l’antérieure , par le delloïde en haut ; et au-dessous de lui , à la partie interne , par les tendons du biceps et le corps charnu du coraco-brachial. A partir de la rainure deltoïdicnne inlerne , la région antérieure est formée de deux couches; le biceps constitue la première , le brachial antérieur la seconde. Les origines des muscles épitrochléens et épicondyliens s’ajoutent en bas à la région musculaire antérieure, qu’ils élargissent de chaque côté.

Les artères sont : 1° X artère brachiale , dont le trajet déjà indiqué plus haut le sera plus exactement tout à l’heure. C’est elle qui fournit les trois autres ; 2° l’ artère humérale profonde , ou collatérale externe; née vers le tiers supérieur du bras , elle passe en arrière entre l’humérus et le triceps , au-dessous du nerf radial dont elle suit exactement le trajet, et se termine en deux branches , dont l’une se perd dans le triceps , l’autre se porte en dehors entre le brachial antérieur et les téguments ; 3° l 'artère collatérale interne, née très-près de l’épitrochlée, et dirigée transversalement en dedans au-devant àu brachial antérieur et derrière le nerf médian dont elle croise la direction ; elle se termine par deux rameaux, dont l’un suit le bord de l’humérus jusqu’à l’épitrochlée , où il communique avec la récurrente cubitale antérieure ; l’autre se porte en arrière dans la cavité olé-' crânienne et s’anastomose avec la récurrenle cubitale posiérieure; 4° X artère du nerf cubital , fort petite, qui suit ce nerf et s’anastomose avec la, collatérale inlerne.

Les veines sont divisées en profondes et superficielles. Les veines profondes sont satellites des artères, et toutes doubles pour chacune de celles-ci. Les superficielles forment généralement deux troncs ; la céphalique, qui remonte verticalement à la partie externe du bras , le long du bord externe du biceps , d’abord au-dessous de la peau , puis dans l’intervalle celluleux des muscles grand pectoral et deltoïde; et la basilique , qui monte à la face interne du bras , au-devant du nerf cubital , s’enfonce de bonne heure sous l’aponévrose , et dans le creux de l’aisselle se jette dans la veine axillaire. La basilique et la céphalique se subdivisent chacune vers le pli du bras ; mais nous y reviendrons dans celle région spéciale.

Les lymphatiques sont également divisés en profonds et superficiels. Les premiers suivent le trajet des artères; les autres se rencontrent spécialement à la face antérieure et interne du bras ; tous se jettent dans les ganglions de l’aisselle.

Cinq troncs nerveux parcourent le bras, réunis d’abord en faisceau vers le creux de l’aisselle où ils naissent tous du plexus brachial, et divergeant à mesure qu’ils s’en éloignent ; ce sont: l°le nerf cutané interne , le plus pelilde tous, descendant verticalement sous l'aponévrose à la face interne du bras, près de la veine basilique, qui est placée, tantôt devant, tantôt derrière , et quelquefois sur ses côtés. Il n’envoie de filets qu’à la peau, et se divise, près de l’épi-

trochlée , en deux branches que nous retrouverons à l’avant-bras; 2° le nerf cutané externe, qui, du creux de l’aisselle, se porte obliquement en dehors en tr aversant le muscle coraco-brachial , et descend le long de la partie interne et antérieure du bras entre les muscles biceps et brachial antérieur. Il donne un rameau à chacun de ces trois muscles , et envoie un filet d’anastomose au nerf médian vers la partie inférieure du bras ; 5° le nerf médian, le plus gros de tous, descendant à la face interne du bras, derrière le bord interne du biceps , d’abord en dehors , puis , tout à fait inférieurement , en dedans de l’artère humérale; je reviendrai sur ces rapports importants. Ce nerf arrive au pli du coude sans fournir une seule ramification; 4° le nerf cubital , descendant directement selon le trajet d’une ligne qui , du milieu du creux de l’aisselle, viendrait aboutir à la gouttière qui sépare l’épitrochlée de l’olécrâne ; il longe ainsi le bord interne du muscle triceps, auquel il est uni assez intimement par du tissu cellulaire, et auquel il fournil quelques filets ; 5» enfin le nerf radial, presque aussi gros que le médian ; il descend obliquement d’avant en arrière , entre le triceps et l’humérus , se contourne en dehors et en bas dans la gouttière creusée à la face interne de cet os , et enfin marche entre les muscles brachial antérieur et long supinateur jusqu’au niveau du pli du coude , où il se bifurque. Il envoie plusieurs rameaux au triceps , et un filet au brachial antérieur.

3° Considérations spèciales.

La peau du bras est plus dense et moins sensible à la partie externe qu’à la partie interne , où elle participe de la finesse et de la sensibilité de l’aisselle. Cette circonstance, jointe au voisinage des nerfs , des vaisseaux sanguins et lymphatiques, fait qu’une compression un peu forte et longtemps continuée n’y saurait être supportée. Chaussier accusait le coussin de Desault pour la fracture de la clavicule , de produire fréquemment de l’insomnie pendant plusieurs jours, et d’amener à la longue des excoriations, des ulcérations, quelquefois même des gangrènes de la face interne du bras, suivies d’un suintement continuel de lymphe, qui retarde indéfiniment la cicatrisation. M. Lœillard-d’Avrigny dit avoir vu un ou deux exemples d’atrophie du membre thoracique, par l’application trop exacte du bandage (1). J’ai été témoin d’un cas du même genre ; mais j’attribue surtout cette atrophie à l’inaction prolongée du membre, et elle disparaît rapidement par le seul effet de l’exercice.

C’est à la partie antérieure et interne du bras qu’on emprunte un lambeau de peau dans la rhinoplaslie par la méthode italienne. Attendu la minceur et la flexibilité de cette peau, Tagliacozzi détachait d’abord

(l)Grout, Diss, sur la fracture de la clavicule; p. 39.

le lambeau par deux côtés, et par sa face interne qu’il faisait suppurer. Lorsque la suppuration l’avait rétracté et durci suffisamment, il le séparait du bras par un troisième côté , et l’appliquait sur la brèche des narines. M. Graefe a tenté de l’appliquer du premier coup et sans le faire passer par la suppuration préalable , ce qu’il appelle méthode allemande ; mais ce procédé réussit mal chez les individus à peau vulnérable , c’est-à-dire sensible et disposée à s’enflammer. Dans l’un et l’autre cas, la rétraction inévitable du lambeau oblige à le tailler d’une étendue considérable. M. Graefe ne lui donne pas moins de six pouces de long sur quatre pouces de large.

Nous avons vu , au chapitre du tissu cellulaire en général , que celui de la face interne du bras a des communications directes avec celui de la poitrine. Si donc on a choisi pour les exutoires la face externe et surtout la dépression du deltoïde , c’est d’abord à cause de l’absence des muscles en ce point , mais surtout pour la commodité du malade.

L’aponévrose brachiale , mince en haut et en avant, très-épaisse en arrière et en bas, forme d’abord une enveloppe complète au membre ; mais de plus, de sa face interne elle envoie vers chacun des bords latéraux de l’humérus une forte cloison , tandis que d’autre part elle se fixe sur le tendon du deltoïde. De cette disposilion résultent trois gaines distinctes : l’une externe et supérieure , presque cellulaire , renferme le deltoïde ; la seconde , postérieure, appartient presque exclusivement au triceps ; toutefois , elle est également occupée en bas par le nerf cubital et son artère satellite; la troisième, antérieure, contient à la fois réunis les muscles biceps , coraco-brachial, brachial antérieur, l’artère humérale elle nerf médian. Telle est la description générale de M. Blandin; elle n’est pas suffisamment complète. Dans la gaine antérieure, se trouvent d’autres cloisons qui séparent le coraco-brachial du biceps , le biceps du brachial antérieur; mais ce qui est plus important, l’artère et les veines humérales, avec le nerf médian, sont renfermées dans une gaine propre et parfaitement distincte. Ainsi, dans le procédé que j’ai adopté pour la ligature de l’artère humérale , et qui paraît avoir été suivi avant moi par M. Blandin dans ses cours , on incise la peau et l’aponévrose de manière à mettre à nu le bord interne du biceps ou du coracobrachial. Cela fait, il suffit, dit M. Blandin, de renverser en dedans la partie interne de la gaine antérieure du bras pour trouver l’artère brachiale accolée au nerf médian. Chez les sujets jeunes ou peu développés , chez les femmes , il en est ainsi à la rigueur, toutes les gaines intérieures des membres étant très-ténues, et presque purement cellulaires ; mais sur des sujets robustes , lorsqu’on soulève le bord interne du biceps pour trouver les vaisseaux, on ne rencontre d’abord que la lame aponévrotique qui enveloppe immédiatement le muscle, et il faut la déchirer avec la sonde cannelée pour arriver sur l’artère.

DU BRAS

L’artère humérale suit le trajet d’une ligne qui, du tiers antérieur de l’aisselle, se rendrait à la partie moyenne et un peu interne du pli du coude. Sabatier la fait partir du milieu du creux de l’aisselle, ce qui la rejette trop en arrière; M. Blandin, de la partie interne du moignon de l’épaule, ce qui la reporte beaucoup trop en avant : en incisant supérieurement sur cettte ligne , on risquerait de tomber dans l’interstice celluleux qui sépare le biceps du coraco-brachial. Or , il ne faut pas oublier que l’artère humérale , dans son tiers supérieur, estait côté interne de ce dernier muscle. On peut donc encore trouver le trajet de l’artère en faisant contracter le biceps et le coraco-brachial, dont elle longe tour à tour le bord interne. M. Lisfranc a trouvé une troisième donnée , résultat des rapports de l’artère avec le nerf médian : il place sur le trajet de ce nerf les quatre derniers doigts de la main gauche, et incise à son côté interne. Je dois dire qu’il ne m’a point paru toujours facile de sentir le nerf médian sous la peau , soit sur le vivant , soit sur le cadavre ; et que l’indication qu’on en tire n’est bonne tout au plus que pour la partie moyenne du bras. Près de l'aisselle, on risquerait de confondre le nerf médian avec un autre; près du pli du coude, l’artère n’est plus en dedans de ce nerf; elle est en dehors. Pour rechercher le nerf médian sur le vivant , il faudrait avant tout que l’absence d’intiltration et de gonflement permît aux doigts d’arriver jusque sur la gaine vasculo-nerveuse ; mais alors il est beaucoup plus simple de s’en rapporter aux battements de l’artère, qui est partout aussi superficielle que le nerf. C’est ainsi qu’on trouve ce vaisseau lorsqu’on veui le comprimer contre la face interne de l’humérus ; et la précaution d’explorer l’artère elle-même est d’autant plus essentielle , quand on veut la lier pour une hémorragie ou un anévrisme , que quelquefois il y a deux artères humérales ; et que si l’on ne s’assure pas parune compression momentanée quelle est celle qui fournit le sang au vaisseau ouvert ou à la tumeur anévrismale, on s’expose à faire une opération eu pure perte.

Mais les rapports du nerf médian avec l’artère deviennent de la plus haute importance, après les premières incisions faites, pour se diriger sûrement sur le vaisseau. A la partie supérieure et moyenne du bras, le nerf médian longe le côté externe et antérieur de l’artère : lorsqu’on a mis à nu le bord interne du coraco-brachial ou du biceps, c’est le premier organe qui frappe l’œil par sa blancheur , ou que l’on reconnaît à sa tension rectiligne, surtout quand l’avant-bras est étendu sur le bras. Ce nerf mis à nu , en l’écartant en dehors , on trouve l’artère au-dessous et en dedans de lui : elle est cotoyée par ses deux veines satellites ; de plus , en dedans par le nerf cutané interne , et à cinq ou à six lignes en arrière par le nerf cubital ; mais celui-ci , bien qu’il ait aussi sa gaine propre , est renfermé, comme il a été dit , dans la grande gaine postérieure.

A la partie inférieure du bras les rapports changent. A deux pouces environ au-dessus de l’épitrochlée, le nerf médian passe par-dessus l’artère , de manière à se trouver inférieurement à son côté interne. Dans les cas ordinaires , c’est toujours audessus de ce point qu’on lie l’artère; mais il peut aussi arriver qu’on soit forcé de la chercher plus bas , comme dans l’opération d’un anévrisme variqueux au pli du bras par exemple. Nous y reviendrons en faisant l’histoire de cette dernière région.

La réunion des vaisseaux et des nerfs principaux à la face interne du bras défend manifestement de choisir cette face pour les incisions un peu profondes ; de même à la face postérieure on aurait à craindre de rencontrer le nerf radial , qui la contourne pour venir se placer inférieurement à la face externe. S’il fallait mettre l’os à nu par de larges incisions, soit pour enlever des esquilles , pour réséquer les fragments d’une fracture mal consolidée, ou pour extraire un séquestre , la disposition des muscles nous indique une voie et très-sûre et très-facile : on peut reconnaître à la simple vue la gouttière cutanée qui sépare le biceps du triceps , ou sentir au toucher l’interstice de ces deux muscles, et inciser hardiment jusqu’à l’os ; à peine intéressera-t-on quelques fibres du brachial antérieur. S’il fallait prolonger l’incision paren bas, on suivrait la gouttière qui sépare le biceps des muscles épicondyliens , en prenant soin toutefois de ménager le nerf radial qui se trouve au fond, et de le rejeter en arrière : en haut on pénétrerait par celle qui sépare le bord antérieur du deltoïde du bord externe du biceps.

C’est au bras surtout que le fameux précepte, de couper à des niveaux différents les couches superficielles et les couches profondes des muscles, est parfaitement inexécutable. Il n’y a en réalité qu’un seul muscle superficiel , le biceps : aussi Samuel Cooper veut que la première incision soit bornée à ce muscle et à l’aponévrose. Mais le triceps ne saurait être rangé exclusivement dans la catégorie des muscles profonds qui ont leur insertion à l’os même : car il a son faisceau principal qui passe par dessus deux articulations sans toucher à l’humérus , et qui se rétractera au moins autant que le biceps. 11 faut donc, comme je l’ai dit en parlant des muscles en général, sans se soucier des muscles et de leurs diverses couches , faire attention seulement aux divers degrés de rétraction des fibres prises en masse : ainsi, pour l’amputation du bras, après la division et la dissection de la peau , une seconde incision circulaire divisera tous les muscles jusqu’à l’os : et d’après la rétraction des fibres superficielles, à quelques muscles qu’elles appartiennent, on fait la troisième incision sur les fibres profondes. Celles-ci, dans le lieu même où elles sont le plus nombreuses , c’est à dire à la partie inférieure du bras , s’insèrent de trop près à l’os pour se rétracter beaucoup ; et l’on n’obtiendrait point la section en cône creux , justement recommandée , si l’on ne les détachait de l’os lui-même pour le diviser

plus haut , ce que j’ai appelé la quadruple incision. Avant d’appliquer la scie , il faut s’assurer que le nerf radial, logé dans la gouttière postérieure de l’os, a été complètement coupé.

A la partie moyenne du bras , et plus encore en s’approchant de l’aisselle, les fibres musculaires adhérentes à l’os sont en si petit nombre qu’on doit les négliger; et après la première incision des muscles , il convient de les détacher de l’os sans pratiquer une troisième incision. J’ai parlé ailleurs de l’amputation pratiquée dans la région deltoïdienne.

Quelques chirurgiens conseillent la méthode à deux lambeaux ; la disjonction des muscles invite alors à en faire un antérieur et un postérieur.

Les artères à lier après l’amputation du bras sont: riuunérale qu’on trouve au côté interne entre le biceps et le triceps , la grande collatérale et l’artère du nerf cubital. La petite collatérale n’existe dans le moignon que lorsque l’amputation a été faite très-près du coude.

Les muscles du bras ont un autre intérêt , touchant le rôle qu’ils remplissent dans les fractures de l’humérus. Lorsque la fracture a lieu au col chirurgical de l’os, les muscles grand pectoral, grand rond et grand dorsal, insérés au fragment inférieur, tendent ü l’attirer en dedans : et s’il se déplace en ce sens , le deltoïde , le biceps , le triceps et le coracobrachial le font inévitablement remonter dans l’aisselle. Alors le bras est notablement raccourci, et ce raccourcissement est assez considérable pour servir de signe différentiel entre la fracture et la luxation. Le fragment supérieur est retenu en place par les muscles sous-épineux et sous-scapulaire , qui s’opposeraient à l’action du sus-épineux, si celui-ci avait assez de force pour agir : aussi , quand ce fragment est rejeté en dehors, il faut attribuer ce déplacement bien moins à l’action musculaire qu’ù la pression du fragment inférieur sur son côté interne.

Si la fracture a lieu entre l’insertion des muscles grand pectoral , grand rond et grand dorsal , et celle du deltoïde , ce dernier muscle entraîne , dit-on , en haut et en dehors le fragment inférieur. Il y a ici une inexactitude , même au point de vue purement anatomique : le deltoïde attire uniquement ce fragment en haut : et s’il se porte en dehors , cela est dû à la pression exercée sur son côté interne par le fragment supérieur, déplacé en dedans par l’action des muscles de l’aisselle.

La fracture siégeant au-dessus du deltoïde, le fragment supérieur , dit M. Blandin , peut se maintenir immobile entre les puissances opposées du deltoïde et des muscles grand dorsal et grand pectoral : mais le plus souvent il se porte en dehors, obéissant à l’action prépondérante du premier. Enfin, lorsqu’elle a lieu au niveau des attaches du brachial antérieur et du triceps, ces deux muscles s’insérant à la fois sur les deux fragments, le déplacement est à peine sensible : et toutefois , comme le triceps a plus d’é-

nergie que le brachial antérieur , le plus souvent il pousse les fragments en avant. M. Velpeau pense au contraire que dans toutes les fractures au-dessous de l’insertion deltoidienne, le triceps et le brachial antérieur tendent toujours à maintenir les fragments en contact.

Il y a autant d’exagération d’un côté que de l’autre. Si les fragments ont été déplacés par la cause fracturante , les muscles ne sauraient les maintenir en contact ; s’ils n’ont pas été déplacés , les muscles ne les déplaceront point. Les muscles parallèles à l’os fracturé n’ont d’action réelle sur les fragments , que quand ceux-ci ont perdu toutes leurs connexions par l’effet de la fracture même ; et alors toute leur action se borne à les faire chevaucher l’un sur l’autre. Si la fracture est oblique, la rétraction musculaire agit sans cesse, et il faut la combattre; si elle est transversale, il suffirait de rapprocher les fragments, sans aucun appareil, si l’on n’avait à craindre les mouvements du malade et les chocs extérieurs. Les muscles qui s’insèrent perpendiculairement à l’un des fragments ont plus de puissance sans doute ; mais celte puissance est bien faible encore, pour peu que le fragment soit lourd , si elle n’est aidée par une obliquité favorable de la fracture. La meilleure preuve en est dans le traitement suivi par plusieurs chirurgiens pour les fractures transversales du col huméral : ils placent le bras sur un coussin, en écartant même assez loin le coude du corps, ce qui tend toujours un peu les muscles de l’aisselle ; et si le malade ne fait aucun mouvement, la réunion est aussi parfaite que de toute autre manière.

La diaphyse humérale représente un prisme triangulaire, tordu sur Im-même, de telle sorte que sa face interne en bas devient un peu antérieure en haut, et ainsi des autres. Pour réduire parfaitement ses fractures, il faut que ces trois faces se correspondent exactement sur les deux fragments; et les auteurs ont recommandé dans ce but de s’assurer que la forme du bras, après la réduction, est bien régulière. Cela est difficile et même quelquefois impossible à constater lorsqu'il existe du gonflement; et il est bon d’avoir des données plus certaines. M. Blandin a fait remarquer que quand le membre pend à côté du tronc, la paume de la main tournée en dedans, l 'acromion, l'épicondyle et l'apophyse styloïde du radius sont sur la même ligne en dehors : en dedans il y a également trois éminences, la tête humérale, l'épitrochlée et l’apophyse styloïde du cubitus; mais au lieu d’être placée sur le même plan Vertical, l’épitrochlée déborde en dedans le plan des deux autres. Ces données, dont plusieurs ne peuvent être saisies que sur le squelette même, ne sont pas d’ailleurs applicables à la position imprimée au membre lorsqu’on en tente la réduction ; savoir, l’avant-bras plus ou moins fléchi, et entraînant le bras dans une légère rotation en dedans par son application sur la poitrine.

Sur un humérus sec, il y a en dehors trois points

DU COUDE

qui se trouvenl sur la même ligne verticale : le sommet du trochiter, Y empreinte deltoïdienne et Y épicondyle. En dedans , une ligne tirée verticalement de l’épitroclilée couperait en deux moitiés à peu près égales la tête humérale; et ces deux lignes sont opposées l’une à l’autre comme les extrémités d’un diamètre transversal de l’os. Dans les fractures, il est toujours facile de saisir le rapport de l’insertion du deltoïde avec l’épicondyle ; l’avant-bras fléchi et appliqué sur la poitrine, ces deux points regardent directement en avant. Les autres indications sont d’une haute utilité, dans le diagnostic des luxations scapulo-humérales, pour reconnaître au juste le degré de rotation du bras etl’exacte position de la tête luxée. Tirez de l’épicondyle une ligne verticale qui suive le trajet de l’os; à l’extrémité de celle ligne répondra sûrement le trochiter, et la tète est au côté opposé; tirez une ligne semblable de l’épitrochlée, vous aurez à son extrémité la tête humérale, et du côté opposé le trochiter. En combinant ces données avec celles que l’on peut tirer des rapports de l’acromion et de l’apophyse coracoïde avec la cavité glénoïde, on arrive dans la plupart des cas à pouvoir juger, à quelques lignes près, à quelle distance la tête luxée est de sa cavité, à quelle profondeur elle est enfoncée, quelle face elle présente aux diverses parties de l’omoplate : en un mol, à se représenter la luxation sur le vivant, comme si elle était disséquée sur le vivant ; et c’est là, certes, un des plus beaux résultats qu’on puisse demander à l’anatomie chirurgicale.