I. RÉGION DU PLI DU COUDE

Séparée de la région olécranienne par les saillies osseuses de l’épicondyle et de l’épitrochlée, cette région présente à l’extérieur une dépression angulaire en forme de V, dont, les deux branches sont la terminaison des deux rainures latérales du biceps, et dont le sommet se prolonge en une gouttière médiane jusque sur la partie supérieure de l’avant-bras ; et trois saillies musculaires séparées par ces rainures. La saillie externe est formée par le faisceau des muscles épicondyliens ; l’interne par les muscles épitrochléens ; enfin la moyenne par le tendon du muscle biceps.

La dissection y fait voir successivement,

1° La peau ;

2° La couche cellulo-graisseuse sous-cutanée;

3° Le fascia superficiel renfermant dans ses mailles des veines noinbrèuses et importantes;

4° L’aponévrose d’enveloppe, renforcée en bas et en dedans par une expansion du tendon du biceps;

5° Les muscles, séparés en trois masses par ce tissu cellulaire adipeux, et disposés ainsi qu’il suit : la masse musculaire externe appartient aux muscles épicondyliens divisés en deux couches ; l’une, superficielle, comprenant le grand supinateur et les radiaux externes ; l’autre profonde, appliquée sur les os et l’articulation huméro-radiale et constituée par le petit supinateur. La masse musculaire interne est formée des épitrochléens, savoir, le grand pronateur, le grand et le petit palmaire, et le fléchisseur superficiel des doigts. Enfin la saillie médiane présente pour première couche le tendon du biceps, pour seconde couche la terminaison du brachial antérieur, limitée cependant en dedans et en dehors par les insertions des muscles de l’épitrochlée et de l’épicondyle ;

6° Enfin les os et les articulations du coude.

Les artères sont nombreuses au pli du coude. l e tronc principal est Y artère humérale, toujours placée au côté interne du tendon du biceps ; elle se bifurque à quelques lignes au-dessous du pli cutané du bras, et donne naissance à la radiale et à la cubitale. Celles-ci descendent en divergeant, et en s’enfonçant sous les muscles de l’avant-bras, dans des directions qui seront précisées plus tard. La radiale , au moment de son origine, fournit la récurrente radiale qui , dirigée d’abord transversalement vers le grand supinateur, se recourbe bientôt entre lui, le petit supinateur et le brachial antérieur, jusqu’au voisinage de l’olécràne où elle s’anastomose avec l’huraé-

raie profonde. La cubitale, également près de son origine, donne naissance à deux branches analogues, appelées récurrente cubitale antérieure et récurrente cubitale postérieure. Celle-ci, plus volumineuse, descend derrière les muscles épitrochléens pour remonterderrière l’épitrochlée ; nous la retrouverons dans la région olécranienne; l’autre, d’un petit calibre, née du côté interne de la cubitale. , descend d’abord un peu en dehors entre le brachial antérieur et les muscles grand pronateur et grand palmaire; puis remonte vers la partie antérieure de l’épitrochlée, où elle s’anastomose avec la collatérale interne.

Les veines profondes sont doubles pour chaque artère qu’elles, suivent en satellites. Les veines superficielles, fort irrégulières, se voient à nu sous la peau, surtout quand on y arrête le sang par une ligature; nous étudierons leurs rapports plus loin d’une manière spéciale.

Tous les nerfs du bras traversent cette région , à l’exception du nerf cubital.

Le cutané interne, près de l’épitrochlée, se divise en deux branches ; la branche externe perce presque sur-le-champ l’aponévrose brachiale pour devenir sous-cutanée, et se dirige obliquement en bas et en avant, placée au-dessus du nerf médian qu’elle accompagne jusqu’à la partie inférieure du muscle biceps ; la branche interne plus grosse descend sur le brachial antérieur, en accompagnant le tronc de la veine basilique, et envoie de nombreux filets sur la branche médiane de cette veine et sur la cubitale. Le cutané externe , en approchant du pli du coude, se dégage de dessous le muscle biceps , apparaît en dehors de son tendon, traverse le milieu de celle région sous la veine médiane céphalique , et descend enlre l’aponévrose et la peau le long de la partie inférieure et externe de l’avant-bras. Le nerf médian traverse le pli du coude dans sa partie moyenne , en dedans du tendon du biceps, en dedans également de l’artère humérale et sous la veine médiane ; puis il s’enfonce entre les muscles brachial antérieur et rond pronateur , en envoyant ses premiers filets aux muscles épitrochléens. Enfin, le nerf radial descend entre les muscles brachial antérieur et long supinateur, et, arrivé sur l’articulation huméro-cubilale , se divise en deux branches. De ces deux branches, l’une postérieure descend obliquement sous les muscles long supinateur et radiaux externes , et entre les fibres charnues du petit supinaleur, pour gagner la face postérieure de l’avanl-bras ; l’antérieure plus petite , continue le trajet du tronc entre les deux muscles supinateurs, en dehors de l’artère radiale.

Les lymphatiques montent vers les ganglions de l’aisselle ; assez ordinairement il y a un ou même plusieurs petits ganglions sous-cutanés près de l’épitrochlée.

2° Considérations spèciales.

Ce que la peau présente ici de plus remarquable,

c’est le pli du coude proprement dit , sorte de ride transversale, à légère concavité supérieure quand le bras est élendu, et répondant par sps extrémités aux sommets de l’épicondyle et de l’épitrochlée. 11 est donc notablement plus élevé que l’interligne articulaire, et n’y répond en aucune manière; aussi, dans les luxations du cubitus en arrière, il ne faut pas être étonné de sentir l’extrémité humérale à près d’un pouce au-dessous de ce pli cutané. Dans la flexion de l’avant-bras, il remonte à près de deux pouces au-dessus des tubérosités, et présente alors une très-forte concavité inférieure.

Mais la couche sous-cutanée et les veines qui la parcourent appellent surtout l'attention du chirurgien.

Toutes les veines superficielles sont concentrées au coude dans la région antérieure. Dans l’état donné comme le plus régulier, leur disposition est la suivante : 1° en dehors se voit la partie supérieure de la radiale ou des radiales ; 2° en dedans la partie supérieure de la cubitale ou des cubitales, qui se portent au-devant de l’épitrochlée ; entre ces deux veines remonte la médiane commune , qui se divise en deux branches, savoir : la médiane céphalique, qui va s’unir à la radiale pour constituer la veine céphalique, et la médiane basilique , ordinairement plus grosse et plus superficielle, qui se rend à la cubitale pour constituer la veine basilique ; enfin , du point d’origine de ces deux veines sort un rameau de communication très-volumineux qui va s’ouvrir dans l’artère humérale.

De nombreuses variétés s’observent dans le nombre et la disposition de ces veines. Quelquefois la médiane commune manque; alors ses deux divisions sont fournies par la radiale , et presque toujours la céphalique est à l’état de vestige. D’autres fois on ne trouve que deux veines, la radiale et la cubitale, qui se continuent sans démarcation avec la céphalique et la basilique. M. Cruveilhier a vu dans un cas la médiane commune remplacée par la veine radiale antérieure et par une veine profonde émanée de la cubitale.

Les branches de communication ne varient pas moins; quelquefois on voit la radiale superficielle se continuer avec la radiale profonde : souvent les cubitales superficielles communiquent avec les profondes sous l’épais faisceau des muscles épitrochléens. M. Cruveilhier a vu aussi, dans un cas où la médiane manquait , les veines cubitales profondes , inter-osseuses et radiales profondes, former un plexus d’où partaient deux veines, l’une externe qui allait à la céphalique, l’autre interne qui constituait la veine humérale (1).

Toutes ces veines, appelées mal à propos sous-cutanées , sont séparées de la peau par le fascia su • perficialis dans l’épaisseur duquel elles rampent , et par la couche de graisse qui sépare ce fascia de la

(1) Cruveilhier, Anatomie descriptive, 1. 111 , p. 298 et suiv.

DU COUDE

peau ; et ainsi s’explique comment des vésicules de graisse viennent si souvent s’interposer entre la plaie des téguments et la piqûre de la veine. Il n’y a d’exception que pour la médiane basilique qui est accolée à la peau , au moins chez un grand nombre de sujets (Cruveilhier).

Cette veine est une des plus constantes et celle qu’on pique le plus ordinairement dans la saignée. Ses rapports rendent cependant cette opération assez périlleuse; elle longe le bord interne du tendon du biceps : tantôt placée parallèlement à l’artère humérale , et directement au-dessus ; plus fréquemment elle la croise à angle très-aigu , et dans tous les cas elle n’en est séparée que par l’aponévrose brachiale , légèrement renforcée au pli du coude par l’expansion du tendon du biceps. Elle est d’ailleurs avoisinée par un filet du nerf cutané interne , en sorte qu’on a presque tous les accidents de la saignée à redouter à la fois.

Les autres veines sont éloignées de l’artère; mais la plupart sont entourées de filets nerveux, et d’autant plus qu’elles se rapprochent davantage de l’épitrochlée. M. Lisfranc , à qui cette observation est due , indique en conséquence , comme la veine la plus avantageuse à saigner, la médiane céphalique à sa partie supérieure , où il n’a jamais trouvé de filaments nerveux, et même à sa partie inférieure en mettant l’avant-bras en pronation; alors, selon lui, si les muscles sont bien développés, le long supinateur recouvre à la fois le tendon du biceps et le nerf cutané externe; et si les muscles sont minces, on arrive au même résultat en ajoutant à la pronation un léger mouvement de flexion. Je n’ai pas vérifié ces expériences; mais pour ce qui regarde la partie supérieure de cette veine, pour peu qu’elle s’abouche très-près du pli du bras avec la céphalique , elle est au contraire Irès-rapprochée du nerf cutané externe et de ses branches ; la planche consacrée à celte région par M. Lebaudy, en offre un frappant exemple (1). M. Lisfranc met en seconde ligne la radiale, plus éloignée réellement des nerfs que toutes les autres, surtout à sa partie supérieure , et qui pourrait donc occuper la première place. "Vient ensuite la médiane commune ; toutefois , outre qu’elle est avoisinée par les rameaux du nerf cutané externe , elle suit presque directement sur l’aponévrose le trajet de l’artère radiale au-dessous ; et quand celle-ci est superficielle, comme chez les sujets maigres, elle court le risque d’être entamée. Enfin , lorsqu’on ne peut faire aulremeut , il reste la cubitale et la médiane basilique ; et la première est tellement enveloppée par les filets du nerf cutané interne , que M. Lisfranc préfère encore tenter la saignée de l’autre. Seulement, il faut , autant que possible, la piquer en dedans ou en dehors du trajet de l’artère humérale, et plutôt en bas qu’en haut, l’artère étant

(1) J ournal des Connaissances Médico-chirurgicales ,

t, 1er, p, 189.

plus profonde à mesure qu’elle descend. On a d’ailleurs la ressource bien connue de mettre l’avantbras dans une pronation forcée, pour faire passer le tendon du biceps par dessus l’artère, et l’éloigner ainsi de la veine (2).

Ces indications sont rationnelles ; malheureusement dans le plus grand nombre des cas il n’est pas possible de les suivre. Ce n’est pas tout d’éviter l’artère et les nerfs ; il faut d’abord avoir une veine assez grosse pour donner la quantité convenable de sang, assez superficielle pour être bien aperçue. Or, ces deux conditions ne sont guère remplies , surtout chez les femmes, que par la médiane basilique ; et je ne comprends pas comment M. Cruveilhier a écrit qu’elle est ordinairement plus petite que la médiane céphalique. Alors, le principal danger vient de l’artère, et il ne faut pas trop s’en fier à l’efficacité de la pronation pour l’éloigner de la veine; mieux vaut, à mon avis , se servir d’une lancette à un seul tranchant , comme celle que j’ai fait fabriquer par M. Charrière. La piqûre des nerfs est beaucoup moins grave, et surtout arrive beaucoup moins souvent. Je ne dis rien de la piqûre du tendon du biceps ou de l’aponévrose , accidents jugés autrefois trèsgraves , aujourd’hui regardés avec raison comme insignifiants.

L’artère humérale, dans cette région, a son trajet dessiné par une ligne qui , du milieu du pli cutané, remonterait obliquement en dedans vers le bord interne du biceps; il est assez bien indiqué aussi par la veine médiane basilique. Après l’incision de la peau et des couches sous-cutanées, on met à nu celle veine qu’il faut rejeter en dehors , on divise l’aponévrose renfermée par l’expansion tendineuse du biceps, et l’on tombe sur l’artère, coloyée àl roite et à gauche par ses deux veines satellites, et avoisinée en dedans à trois ou quatre lignes de distance par le nerf médian. Nous avons dit ailleurs que ce nerf passe par-dessus l’artère à deux pouces environ audessus de l’épitrochlée , pour se trouver plus bas à son côté interne.

Le pli du coude est un des points où la flexion des deux brisures contiguës du membre est assez forte pour que l’artère, pliée en deux , soit complètement comprimée ; ressource utile dans les plaies de l’avantbras et dans la piqûre de celte artère, lors d’une saignée malheureuse.

Je reviendrai sur les muscles de celte région à l’occasion des articulations mêmes. Lorsqu’on pratique la désarticulation du coude par la méthode à lambpaux, le lambeau principal ou même unique est nécessairement pris sur cette région, à raison de la rareté des chairs dans la région olécrânienne.

§ II. RÉGION OLÉCRANIENNE.

1° Anatomie des plans.

Cette région présente un aspect bien différent lors-

(2) Lisfranc, Considérations sur la saignée du bras.

qu’on l’examine l’avanl-bras étendu ou fléchi. Dans le premier cas , elle offre au centre une saillie produite par l’olécrâne , et sur les côtés deux autres qui signalent les tubérosités humérales. Ces (rois saillies sont séparées par des gouttières verticales ; de plus , au niveau de l’épicondyle se voit , chez les sujets munis d’emhonpoint , une petite fossette spéciale, au-dessous de laquelle on sent la tête du radius : il est bon de se rappeler ces particularités , et mieux encore de les comparer sur le bras sain et sur le bras malade, dans certaines luxations où l’on craint que la réduction ne soit pas complète. Dans la flexion , l’olécrâne s’abaisse beaucoup et forme cette saillie pointue qu’on appelle spécialement le coude; mais nous reviendrons sur ces rapports divers en parlant de l’articulation.

On trouve pour couches successives :

1» La peau.

2 La couche cellulaire sous-cutanée , légèrement chargée de graisse sur les côtés, mais non au centre, et présentant au contraire sur la face postérieure de l’olécràne une bourse muqueuse sous-cutanée des plus larges.

5° La troisième couche est assez complexe. Au centre elle est formée , en haut par le tendon du triceps, en bas par l’olécrâne et la partie supérieure du cubitus ; en dedans , on trouve le muscle anconé , sorte de prolongement du triceps qui recouvre une gouttière osseuse, constituée par l’olécrâne et l’épitrochlée, et dans laquelle passe le nerf cubital; en dehors les fibres les plus postérieures des radiaux externes , et l’articulation huméro-radiale.

Les vaisseaux sont de peu d’importance; ce sont, Y artère du nerf cubital , descendant dans la gouttière de ce nerf pour s’anastomoser avec la récurrente cubitale postérieure; et la récurrente radiale postérieure ou olécrânienne , née de l’interosseuse postérieure de l’avant-bras, et remontant entre les muscles anconé et cubital postérieur jusque vers l’épicondyle où elle se perd dans les tissus voisins. Il n’y a de veines que les satellites de ces deux artérioles ; et de nerf que le nerf cubital , à part quelques filets cutanés insignifiants.

2° Considérations spéciales.

La présence du nerf cubital dans la gouttière épitrochléenne explique la douleur et l’engourdissement subits que cause un choc de la partie interne et postérieure du coude , et défend de pratiquer des incision s profondes au niveau de cette gouttière.

Le peu d’épaisseur des parties molles de c tte région empêche d’y pratiquer un lambeau da> : la désarticulation du coude , mais en revanche offre toute facilité pour mettre à nu l’article, lorsqu’on en pratique la résection. Patk y faisait une incision longitudinale médiane qu’il transformait au besoin en incision cruciale , procédé abandonné à cause de la difficulté de détruire les ligaments à l’aide de sem-

blables incisions. M. Moreau a préféré , à bon droit, deux incisions longitudinales latérales , réunies par une section transversale qui divise la peau et le triceps immédiatement au-dessus de Polécràne ; il en résulte un lambeau quadrilatère qu’on détache de bas en haut et qu’on fait relever par un aide. Alors , avec la pointe du bistouri , dirigée sur l’indicateur gauche , on détache les chairs de la partie antérieure de l’os, vis-à-vis le point où l’on veut porter la scie; dès qu’il y a jour, on passe sous l’os le manche d’un scalpel , et on scie par dessus. On renverse en arrière le fragment réséqué , et on le détache aisément de l’articulation qu’on peut attaquer ainsi de devant en arrière : après quoi on prolonge en bas les deux incisions latérales pour dégager le radius et le cubitus , qu’on résèque à leur tour.

On n’a guère à lier que les trois artérioles indiquées; mais Dupuylren recommande avec raison, dès que le premier lambeau est disséqué , d’inciser avec précaution la gaine qui enveloppe le nerf cubital dans sa gouttière , et de le faire porter en dedans et en avant par un aide durant la section des os. Il est assez difficile de ménager l’insertion du brachial antérieur, qui se fait presque au sommet de l’apophyse coronoïde du cubitus; mais celle du biceps à la tubérosité du radius peut être généralement conservée. Peut-être y aurait-il aussi quelque avantage à ne pas couper le triceps tout entier en travers, mais deconserver ses fibres internes qui se continuent avec le muscle anconé; celui-ci descend assez bas sur le cubitus pour que ses attaches à cet os soient toujours respectées en grande partie ; et l’on garderait ainsi la continuité du muscle extenseur entre les deux os.