III. ARTICULATIONS DU COUDE

Ces articulations sont au nombre de trois ; Yhuméro-cubitale , Y huméro-radiale et la radio-cubitale ; mais ces deux dernières , concourant au même but, seront étudiées ensemble , sous le titre d'articulation supérieure du radius.

1° Articulation huméro-cubitale. L’humérus, près de son extrémité inférieure , s’aplatit d’abord d’avant en arrière , en même temps qu’il s’élargit transversalement; l’angle antérieur s’efface donc, tandis que les bords latéraux se prononcent davantage et deviennent presque tranchants ; enfin l’extrémité de l’os se recourbe d’arrière en avant, de telle sorte que la portion articulaire se trouve presque tout à fait en avant des deux tubérosités, et qu’au lieu de regarder directement en bas , elle est en grande partie tournée en avant. Telle est, au premier aspect, la conformation générale; mais tous les détails ici sont importants.

Chacun des bords latéraux s’écarte de l’axe de l’os en figurant une courbe à concavité latérale et un peu supérieure ; mais cet écartement n’est pas égal des deux côtés : du côté externe , l’os n’acquiert qu’un

DU COUDE

accroissement de largeur égal à l’épaisseur de sa diaphyse; cYst-à-dire , sur un adulte bien proportionné, environ huit lignes : l’épicondyle , avec le condyle qu'elle supporte en avant, ne fait donc qu’une saillie de huit lignes en dehors du bord externe delà diaphyse; en dedans, au contraire, l’élargissement est de 11 lignes , presque tout au profil de l’épitrochlée. Si l’on ajoute que le bord externe de l’humérus commence à s’élargir à trois pouces environ de l’épicondyle, tandis que le bord interne descend perpendiculairement jusqu’à vingt lignes environ de l’épitrochlée , on aura la raison pour laquelle celle dernière tubérosité fait une saillie en apparence presque double de l’autre ; et pourquoi , lorsqu’on applique des lacs au-dessus du coude, ils sont solidement arrêtés du côté interne, tandis qu’ils tendent à glisser du côté externe sous une traction un peu énergique. Pour échapper à cet inconvénient , on serre fortement ou le lac ou la brassière; mais alors, comme le tranchant du bord épitrochléal spécialement n’est recouvert par aucun muscle, la peau s’y applique avec force, se conlond, s’excorie ; et c’est là l’inconvénient le plus sensible de l’extension appliquée au-dessus du coude avec l’appareil ordinaire et les poulies.

Les deux saillies de l’épitrochlée et de l’épicondyle se trouvent à très-peu près sur le même plan horizontal, l’axe de l’humérus formant la perpendiculaire; mais la direction transversale des surfaces articulaires n’est pas la même à beaucoup près. Sur un adulte bien constitué, je trouve que le bord interne de la poulie humérale , qui est Sa partie la plus basse de l’articulation , est à 14 lignes au-dessous du point le plus supérieur de l’épitrochlée ; tandis que le condyle huméral n’est qu’à dix lignes au-dessous de la limite supérieure de l’épicondyle. Il résulte de là deux choses; premièrement, que l’interligne articulaire est fortement oblique de dehors en dedans et de haut en bas ; deuxièmement , qu’il se trouve beaucoup au-dessous des tubérosités humérales , lesquelles, en conséquence, lorsqu’on lente la désarticulation, seraient des guides très-infidèles. En reconnaissant le point le plus inférieur de l’épicondyle, on n’en est guère éloigné que de trois lignes; mais du point le plus inférieur de l’épitrochlée , il y a encore 8 lignes. Cela explique parfaitement pourquoi, dans le procédé de désarticulation de Dupuylren, les os demeurent presque toujours à nu sous un lambeau trop court. Pour tailler son lambeau extérieur, Dupuylren enfonçait le couteau transversalement au côlé interne et antérieur de l’épttroehlée , pour aller sortir sur le bord antérieur de l’épicondyle; il faut au contraire plonger le couteau obliquement à onze lignes , terme moyen , au-dessous de l’épitrochlée , pour le faire ressortir à six lignes environ au-dessous de l’épicondyle. Mais le côté externe de l’interligne articulaire est plus facile à reconnaître encore par la saillie de la tête radiale , laissant, entre elle et le condyle huméral , un léger angle rentrant sensible à l’extérieur.

Voyons maintenant, sur cette largeur (olale de 27 lignes que présente l’humérus entre ses deux tubérosités , quelle est la place occupée par les surfaces articulaires. Le condyle huméral déborde en dehors de manière à se trouver, dans ce sens, sur le même niveau que l’épicondyle considérée en avant : il occupe 9 lignes dans sa plus grande largeur, ce qui est juste le tiers de la largeur totale. Dans le même sens, la trochlée humérale offre également 9 lignes; et enfin, en dedans, il reste encore 9 lignes d’espace non articulaire, et occupées par le bord inférieur de l’épitrochlée. D’une autre part , la portion articulaire du cubitus , au-dessus de I’olécràne, n’a guère non plus que 9 lignes de largeur; de telle sorte qu’à la rigueur, le cubitus pourrait être complètement luxé en dedans sous l’épitrochlée , sans que le diamètre transversal du coude fût augmenté. Je dirai dans un moment pourquoi je regarde celte luxation comme à peu près impossible sans fracture ; mais avec fracture elle n’est pas bien rare à rencontrer ; et comme l’olécrànefait en arrière une saillie plus forte qu’à l’état normal, attendu qu’elle n’a plus la cavité olécranienne pour la recevoir, on la confond aisément avec une luxation directe en arrière. J’ai constaté une méprise de ce genre , commise à la fois et par le candidat et par le jury, dans un des concours de la faculté; l’anatomie indique d’ailleurs un signe infaillible de diagnostic différentiel.

Au-dessus des surfaces articulaires , se trouve , en avant, une petite cavité qui loge l’apophyse coronoïde du cubitus dans la flexion ; en arrière , une cavité plus grande, dite olécranienne, qui reçoit Polécrâne dans l’extension ; et toutes deux sont sii uées à peu près à égale distance de l’épitrochlée et de l’épicondyle. Dans l’élat normal, la partie moyenne de l’olécrâne , qui fait une notable saillie en arrière , est donc à égale distance de ces deux tubérosités ; mais dans la luxation en arrière, l’apophyse coronoïde prenant dans la poulie humérale ou dans la cavilé olécranienne la place de l’olécrâne , celle-ci , bien que fortement rejetée en arrière, garde toujours sa position centrale entre l’épitrochlée et l’épicondyle. Or, dans le fait que je viens de citer, elle était très-rapprochée de l’épitrochlée; de plus, on sentait son bord interne en arrière du bord interne de l’humérus; le diagnostic ainsi éclairé , il ne reste pas le moindre doute (1).

Quant à la forme des surfaces articulaires de l’humérus , le condyle présente inférieurement une direction presque exactement transversale; ce qui permet , dans la désarticulation , d’entrer de ce côlé à plein tranchant dans l’article; au contraire , la

(1) Chez les sujets peu musculeux , et spécialement chez les femmes , l'épitrochlée un peu moins développée fait que la saillie olécranienne paraît plus rapprochée du bord interne de l’articulation que de l’externe. Il en est de même chez les enfants ; je reviendrai sur ce point à l’article du développement.

ANATOLIE CHIRURGICALE

poulie s'incline follement en bas et en dedans', de telle sorte que son bord externe est déjà à |>rt>s d une ligne au-dessous du condyle, et que son bord interne est à plus de trois lignes au-dessus de l’externe. La profondeur de la gorge est d’une ligne et demie en avant , et de trois lignes environ en arrière; la poulie est aussi nu peu plus large et plus rapprochée de l’épicondyle dans ce dernier sens. Enfin , et le condyle et la poulie représentent dans leur portion cartilagineuse environ un demi-cercle complet sur lequel tournent les os de Pavanl-bras; or, ceux-ci, occupant en toute position au moins moitié de cette surface, sembleraient donc au premier abord ne pouvoir rouler que sur l’autre moitié, et seraient réduits à une étendue de mouvements d’un quart de cercle. Mais, d’une part , la surface articulaire du radius ne représente pas tout à fait un quart de cercle ; d’autre part, si celle du cubitus figure le demi-cercle entier, les cavités olécranienne et coronoïdienne de l’humérus agrandissent la surface de celui-ci presque jusqu’au cercle complet; et en définitive, l’avant-bras présente sur le bras des mouvements de l’étendue d’un tiers de cercle.

Si l’on coupe par une ligne transversale les surfaces articulaires de l’humérus en deux moitiés égales , on trouve que l’extrémité externe de celle ligne serait tournée directement en avant , et l’interne directement en bas. Le cubitus ne suit donc point la direction de l’humérus, et ne tourne point sur lui dans un plan parallèle ; mais il s’incline en dehors dans l’extension , de manière à forinpr avec la diaphyse humérale un angle d’environ 15°; et dans la flexion, au contraire, l’extrémité inférieure du cubitus croise la direction de la diaphyse humérale , et se porte à son côté interne. Le radius en supination suit la direction du cubitus; il en résulte (pie l’avantbras étendu et en supination forme avec le bras un levier d’abord légèrement coudé en arrière , où il n’arrive jamais sur le même plan perpendiculaire que l’humérus , mais bien plus fortement coudé encore en dedans, et faisant en dehors avec le bras un angle rentrant de 105» environ. Si l’on applique le lac à extension au-dessus du poignet et qu’on lire sur l’avant-bras étendu et en supination, on agit donc sur une tige coudée dont la double obliquité dépense en pure perle une partie de la force employée. La pronalion fait presque entièrement disparaître l’angle, et ramène le membre à la condition d’une tige à peu près droite; et il est remarquable que cet'e position, évidemment plus favorable que la supination, était déjà recommandée par Hippocrate. Si l’avant-bras est, au contraire , fléchi à angle droit sur le bras, comme on fait quelquefois pour réduire la luxation de l’avant-bras en arrière, la supination est préférable lorsqu’on veut obtenir une traction égale et parallèle sur le cubitus et le radius à la fois.

L’extrémité articulaire du cubitus présente également une conformation remarquable. Renflée d’abord de manière à acquérir une épaisseur plus que

double de celle du reste de l’os, elle esl profondément creusée en avant par l 'échancrure sigmoïde, partagée par une ligne saillante en dos d’âne , en deux moitiés latérales à peu près égales supérieurement, mais dont l’interne est plus large inférieurement que l’externe. Celte échancrure représente , dans le lieu où elle est rélrécie , par son dos d’âne, un demi-cercle de huit lignes environ de diamètre ; elle esl plus large et plus profonde sur les côtés , qui répondent aux rebords de la poulie humérale. Celle précision dans les rapports nous mène à une conclusion assez importante en pathologie chirurgicale; c’est que les luxations latérales du cubitus sont impossibles par le mécanisme «auquel on les rapporte ordinairement, savoir, une double violence extérieure poussant latéralement le bras et l’avant-bras en sens inverse. Par exemple, lorsque l’avant-bras esl à demi fléchi sur le bras, position la plus favorable à la production de ces luxations , le dos d’âne de la cavité sigmoïde embrasse étroitement la gouttière de la poulie humérale , qui présente comme lui une portion de cercle de huit lignes de diamètre. Pour que le cubitus fût chassé directement en dedans , il faudrait qu’il franchît le rebord externe de la poulie, qui présente une portion de cercle de dix lignes de diamètre. En dedans, l’obstacle est bien plus grand encore; le bord interne de la poulie figurant une portion de cercle d’environ treize lignes de diamètre.

Il serait donc de toute nécessité, dans la théorie des auteurs, que le choc dirigé contre l’avant-bras le poussât en même temps un peu en bas; tandis que la violence exercée en sens contraire contre l'humérus le porterait en même temps un peu en haut. Mais alors encore la force luxante lutteraità la fois, et dans les circonstances les plus défavorables, contre les deux ligaments latéraux; si bien que pour admettre la possibilité de ces luxations par un pareil mécanisme , j'attendrai que l’on m’en oppose un exemple bien constaté. J’ai vu quelques cas dans lesquels le bras et l’avant-bras avaient été ainsi poussés latéralement en sens opposés , et toujours le déplacement était compliqué de fractures intra -articulaires, ou bien le radius seul avait été déplacé, le cubitus étant fracturé au-dessous de l’articulation.

Voici, à mon sens , la théorie la plus vraisemblable des luxations latérales : qu’un choc violent frappe l'articulation en dehors , le liras et l’avant-bras tendront à se rapprocher en formant un angle de ce côté ; les surfaces articulaires , tendant à s’écarter en dedans , se compriment au contraire fortement en dehors , et offrent là un point d’apjiui soit à l’humérus, soit au cubitus, pour opérer une bascule complète et briser la résistance que leur oppose le ligamenl latéral interne. Celui-ci rompu , les surfaces articulaires s’écartent ; les saillies osseuses ne se font plus obstacle; si ce ligament latéral externe résiste encore , la luxation demeùrera incomp'èle ; mais si le choc est assez puissant pour rompre le ligament, alors, selon qu’il agira davantage sur le bras ou

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l’avanl-bras , l'humérus ou le cubitus sera jeté en dedans, eL il y aura une luxation complète externe ou interne de l’avant-hras. Un choc sur le côté interne de l’article produirait des effets analogues; toutefois, la saillie du rebord interne de la poulie humérale est telle, que le déplacement du cubitus en dedans me paraît presque impossible sans fracture; aussi je ne connais pas d’exemple de luxation simple du cubitus en dedans; et en dehors même, je n’en ai rencontré jusqu’à présent qu’une seule observation bien authentique.

J’ai dit que la demi-flexion est la posture qui facilite le plus ces luxations; en effet, dans la flexion forcée, outre le peu de prise offerte à l’extérieur à la cause luxante, l’apophyse coronoïde, enfoncée dans sa cavité humérale, serait un nouvel obstacle; et dans la plus grande exlension, une résistance plus énergique encore serait opposée par l’olécrâne nichée dans la cavité olécranienne.

L’olécrâne est une apophyse large et solide, élevée dans la direction même du corps de l’os, auquel elle est unie par un pédicule légèrement rétréci ; c’est dans ce pédicule qu’ont lieu d’ordinaire les fractures. Sa face antérieure fait partie de la cavité sigmoïde ; ses faces latérales se continuent avec celles du cubitus; sa face postérieure représente un triangle à base supérieure, sur lequel repose la bourse muqueuse olécranienne ; enfin , sa face supérieure , fort large, inégale, irrégulièrement rhomboïdale, donne insertion au tendon du triceps. L’angle postérieur de cette surface constitue la saillie pointue du coude ; et nous avons vu déjà que cette saillie est à mi-chemin entre l’epytrochlée et l’épicondyle. Il faut ajouter, pour le diagnostic des luxations huméro-cubilales, que, lorsque l’avant-bras est fléchi à angle droit sur le bras, cette saillie se trouve sur un plan inférieur de plus d’un pouce à l’épitrochlée ; mais sur le même plan vertical que l’épylrochlée et l’épicondyle (1). Si donc on la trouve plus en arrière , il y a luxation ou fracture , choses faciles à distinguer; et enfin, en supposant la luxation directement en arrière, ou bien la luxation est ce que j’appellerai incomplète , c’est-à-dire que le bec coronoïdien repose sur la partie inférieure et un peu postérieure de la poulie humérale; et alors l’avantbras étant à peine au tiers de sa flexion , la saillie de l’olécrâne est à peu près d’un pouce et demi en arrière de l’épitrochlée, mais sur un plan horizontal sensiblement inférieur ; ou bien la luxation sera complète , l’apophyse coronoïde logée dans la cavité olécranienne; et l’olécrâne, presque autant éloignée de l’épitrochlée en arrière, se trouve sur un plan très-sensiblement supérieur. Aucun auteur n’a établi celte distinction importante; et en général, ils n’ont décrit que la luxation complète ; mes recherches sur

(1) Pinel, Mèm. sur le mèàanisme des luxations des deux os de l'avant-bras ; dans les Obs. de physique, par Rosier, t. XXXV, p. 457.

celte question m'ont cependant conduit à professer que la luxation incomplète est à beaucoup près la plus commune. L’erreur des auteurs vient ou de ce qu’ils n’ont pas mesuré exactement les rapports de hauteur de l’olécrâne , ou de ce qu’ils ont pris pour la saillie du coude l’angle supérieur de la face olécranienne supérieure. Cette doctrine nouvelle est d’une haute importance pour la méthode de réduction à suivre, principalement pour les luxations anciennes; les luxations incomplètes peuvent être réduites après un fort long temps, et tout récemment j’en ai réduit une à la Pitié, avec M.Lisfranc,qui avait près de quatre mois de date ; tandis qu’après moins de deux mois je doute très-fort de la réduclibililé des luxations complètes. La position de l’apopbyse coronoïde, dans les premières, m’a conduit à un procédé d’une grande efficacité , qui consiste , durant les extensions , à saisir à pleines mains le bras et l’avantbras, et à repousser avec le genou l’olécrâne en avant et légèrement en bas , ce qui serait absurde dans une luxation complète; mais je me réserve d’exposer toutes les preuves et les conséquences de ma doctrine dans un travail spécial.

L’enfoncement de l’olécrâne dans sa cavité humérale a donné naissance à deux autres théories; l’une touchant la production des luxations en arrière , l’autre concernant l’impo§sibilité des luxations en avant sans fracture de cette apophyse. Supposons , dit Bicliat , une chute de côlé, où la main appuie sur le sol , l’avant-bras étant fortement étendu sur le bras qui supporte alors tout le poids du corps. Dans ce cas, l’humérus représente évidemment un levier de la première espèce, dont la puissance est le poids du corps qui agit à son extrémité supérieure ; le point d’appui est l’olécràne solidement fixé, ainsi que l’avant-bras; la résistance est la capsule et les tendons des muscles brachial antérieur et biceps (2). Bichat n’a oublié que deux choses : la première est de nous dire ce qui fixe l’avant-bras; la seconde , c’est que fréquemment la luxation en arrière se produit dans une demi-flexion du membre. « Dans cette attitude, dit Bayer à son tour, et dans l’effort impuissant d’extension qui l’accompagne , le poids du corps, augmenté par la vitesse de la chute, est transmis presque tout entier à la poulie articulaire de l’humérus , laquelle, n’étant soutenue que par la partie antérieure de la capsule articulaire et par la face supérieure de l’apophyse coronoïde qui forme un plan incliné , ne peut que glisser en devant et déterminer ainsi le déplacement de l’avant-bras en arrière. « Boyer commet ici une énorme erreur; loin de former un plan incliné qui permette à l’humérus de glisser en avant, l’apophyse coronoïde, dans la demi-flexion , forme au devant de cet os une saillie de plus de sept lignes , qui devrait être brisée avant que la luxation s’efFecluât par ce mécanisme.

Je pense pour ma part que la luxation peut se

(2) Bicliat , OEuvres chir, de Desaull , t. 1er, p. 584.

faire dans quelques cas suivant le mécanisme indiqué par Bichat, mais avec celle condition essentielle, que l’avant-bras soit préalablement fixé. 11 est probable qu’alors le brachial antérieur sera déchiré , et même quelquefois les vaisseaux, les nerfs et les ligaments, comme on dit en avoir vu des exemples. Mais le plus ordinairement , le déplacement est produit dans une flexion légère, soit que dans une chute sur la main l'humérus éprouve un mouvement de torsion sur l’avant-bras . qui ramène en arrière l’apophyse coronoïde dans le lieu où j’ai accusé la luxation incomplète ; soit qu’un choc extérieur détermine le même résultat.

Quant à la luxation en avant , si l’on suppose une chute sur le coude, lorsque l’avant-bras est complètement fléchi, il est aisé de voir que les saillies osseuses ne font nul obstacle au déplacement ; et dans l’observation qui a été publiée par M. Colson, la cause était en effet une chute sur le coude. M. Colson préfère cependant une autre théorie , étayée d’ailleurs sur des expériences : il fait dépendre la luxation d’un mouvement de torsion communiqué à l’avanl-bras , qui ferait passer l’olécrâne, d’abord au-dessous , puis au devant de la poulie humérale. Enfin , M. Colson de Beauvais a conjecturé que le cubitus pourrait se luxer en avant , dans une chute sur le dos , la main portée en arrière pour prévenir la chule , et arrivant sur terre par sa face palmaire , les doigts tournés en arrière : dans cette position , le bras , porté en arrière et fortement rapproché de la ligne médiane du corps, n’aurait qu’à être forcément fléchi en dehors pour obliger l'olécrane à passer en dedans, puis au-dessous delà trochlée, comme dans la théorie précédente (1).

L’articulation entre le cubitus et l’humérus étant un ginglyme angulaire parfait , il n’y a que deux ligaments latéraux ; l 'interne , large et fort, s’insère en haut à l’épitrochlée, mais divisé en deux faisceaux , dont l'un se fixe à la saillie interne de l’apophyse, et l’autre à la face interne de l’olécrâne. L'externe , plus court, s’attache en haut à l’épicondyle, et se bifurque également en bas pour entourer le col du radius , sous le nom de ligament annulaire. On décrit celui-ci comme s'insérant au bord extérieur et au bord postérieur de la petite cavité sigmoïde du cubitus ; cela n’est pas suffisamment exact , comme nous le dirons tout à l’heure. Ces deux ligaments sont très-solides , et il parait impossible que l’un d’eux au moins ne soit pas déchiré dans toute luxation du cubitus. Si c’est le ligament externe, il peut se rompre au-dessus de sa bifurcation , cl alors le ligament annulaire du radius reste intact, et cet os accompagne le cubitus dans scs déplacements: si la rupture a lieu plus bas, le ligament annulaire est détruit, le radius se luxe alors sur le cubitus en môme temps que sur l’humérus. On cite toutefois des cas où le cubitus s’est luxé seul,

(1) Colson , Thèse inaug., Paris, 1833, i.° 29.

les deux autres os gardant leurs rapports naturels.

Ce qu’on appelle ligaments antérieur et postérieur ne mérite pas, à proprement parler, ce nom. Ce sont deux membranes fibro-celluleuses qui doublent la synoviale , et sont assez lâches pour recouvrir chacune toute la surface articulaire de l’humérus que les deux os de l’avant-bras laissent à nu dans les mouvements extrêmes. Dans la luxation complète en arrière , le ligament antérieur est nécessairement rompu en totalité ; il peut ne l’être qu’en partie dans la luxation incomplète. De même le ligament postérieur cède et ne se rompt pas nécessairement lorsqu’on luxe l’olécrâne en avant.

Les muscles essentiels de cette articulation sont le biceps pour le radius , nous le retrouverons plus laid; le brachial antérieur et le triceps pour le cubitus. Le premier s’attache à l’apophyse coronoïde , l’autre à l’olécràne : lorsque ces apophyses sont fracturées en travers, ces muscles tendent à les entraîner en haut, et il semble, quand le périoste est aussi rompu , qu’ils doivent accomplir ce mouvement sans résistance. Il n'en est pas cependant tout à fait ainsi. Sans parler du faisceau du ligament latéral interne qui va de l'épitrochlée à l’olécrâne, sir A. Cooper a signalé deux autres trousseaux fibreux qui retiennent les fragments en place lorsque la fracture siège sur le pédicule de celte apophyse, et permettent tout au plus de mouvoir latéralement le fragment supérieur ; l’un est formé par les fibres les plus supérieures du ligament ialéral interne ou annulaire qui , après avoir contourné la tête du radius , remonte s’attacher an bord externe de l’olécràne ; l’autre est un faisceau isolé qui va droit du côté externe de l’olécrâne (2). De même l’apophyse coronoïde serait en partie retenue par le faisceau antérieur du ligament latéral externe.

Dans les luxations incomplètes en arrière , l’apophyse coronoïde se trouvant au-dessous de son niveau habituel dans la flexion , le triceps tiraillé ramène de vive force l’avant-bras dans l’extension, laquelle est bornée surtout par la résistance du brachial antérieur. Mais il y a un cas où le triceps agit sans avoir d’antagoniste à vaincre ; je veux parler de ces fractures transversales de l’humérus au-dessus de ses tubérosités ; le triceps entraîne l’olécrane et le fragment inférieur en arrière, et l’on a tous les signes d’une luxation. J’ai donné dès 1833 des moyens exacts de diagnostic fondés sur les rapports anatomiques (3). Dans la fracture , quelle que soit la saillie de l'olécrane en arrière, elle n’est jamais plus éloignée des tubérosités humérales que dans l’état naturel; elle l’est beaucoup dans la luxation. De même, dans le premier cas , la saillie osseuse antérieure est plus élevée et moins étendue en largeur ; dans le second, elle est plus basse , elle a l’obliquité

(2) Sir A. Cooper, A Ireatise of dislocations , etc.; L lit. aincricana , in-8, p. 418.

(3) Gaz. inéd., 1833, p. 105.

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de l'interligne articulaire , et la largeur de l’articulation elle-même.

2° Articulation du radius. Les éléments osseux sont ici très-simples, bien que l’articulation soit double; le radius à sa partie supérieure se renfle circulairement , de manière à présenter une sorte de disque circulaire qui tourne dans la petite cavité sigmoïde du cubitus. La portion rétrécie qui supporte ce disque porte le nom de col du radius ; la-surface supérieure offre une légère cavité circulaire en contact avec le condyle de l’humérus. Un seul ligament enveloppe à la fois la tête de l’os et une partie de son col ; c’est ce qu’on nomme ordinairement le ligament annulaire , et qu’on peut considérer comme une dépendance du ligament latéral externe de l’articulation huméro-cubilale. La synoviale est commune à toutes les articulations du coude.

On voit par là que si le radius était fracturé à la partie supérieure de son col , la tète formerait pour ainsi dire un corps étranger dans l’articulation , et très-probablement ne se réunirait pas. La partie inférieure du col étant munie de périoste, la consolidation s’y ferait au contraire à l’ordinaire. Mais je reviendrai sur ces fractures à l’occasion du squelette de l’avant-bras.

Le radius ne saurait se luxer isolément sur le cubitus , sans quitter également l’humérus ; mais il peut fort bien se luxer sur l’humérus en même temps que le cubitus , ou bien rester en place , le cubitus seul perdant ses rapports avec les deux os. Ce dernier cas est toutefois assez difficile, attendu que le ligament annulaire est nécessairement rompu , et que le radius n’est retenu dès lors sur l’humérus que par les muscles et des liens celluleux très-faibles.

Le ligament unique ne s’insérant point au radius même, n’exerce, après sa rupture, aucune influence sur la direction de l’os; les muscles n’en ont qu’une bien faible, leur tiraillement étant généralement très-léger ; en sorte que le radius peut se trouver presque indifféremment en pronation , en supination ou en position moyenne, quelle que soit la nature de la luxation. Cependant il semble que la luxation en avant entraîne plus volontiers la supination, la luxation en arrière la pronalion ; mais je ne serais pas éloigné de penser que ces positions du membre préexistent à la luxation, et en décident même la nature. Il y a d’ailleurs un travail fort curieux à faire sur les déplacements de la tète radiale: quelques chirurgiens n’admettent que des luxations en avant, d’autres que des luxations en arrière; il en est même qui n’ont pas hésité à accuser leurs antagonistes d’erreurs de diagnostic. En réalité, les luxations en avant paraissent à peu près aussi communes que les luxations en arrière ; et pour ne laisser aucune chance à l’erreur, voici des notions exactes sur les rapports normaux de ces articulations.

La petite cavité sigmoïde du cubitus est tournée en dehors , mais aussi un peu en avant ; en d’autres termes ,son bord postérieur fait en dehors une saillie

beaucoup plus forte que l’anterieur. Nous avons vu d’un autre côté que le condyle huméral regarde presque directement en avant , d’où l’on peut conclure que la tète du radius doit à peine faire saillie en arrière. En effet , si l’on examine le coude dans l’extension complète, on reconnaîtra au centre la saillie de l’olécrâne ; en dehors, sous la petite fossette que j’ai signalée, on sent une saillie osseuse placée sur un plan bien plus antérieur , c’est l’épicondyle; audessous est une dépression qui indique l’interligne articulaire ; au-dessous de celte dépression vient une nouvelle saillie encore plus antérieure que l’épicondvle ; c’est la tête du radius, facile à distinguer du reste de l’os par le subit rétrécissement de son col.

Dans la demi-flexion , mais surtout dans la flexion forcée , la saillie de l’olécràne , très-fortement prononcée , est avoisinée en dehors par une autre saillie qui se trouve juste au sommet de l’angle formé par le bord externe du bras et le bord externe de l’avant-bras. Il faut bien se souvenir que celte saillie est formée , non plus par l’épicondyle , mais par la partie inférieure du condyle huméral , dont le radius occupe alors la face antérieure. En supposant l’avant-bras dans une position perpendiculaire , la tête radiale esta six lignes au moins au-dessous de cette saillie condylienne ; et quant à ses rapports avec la pointe de l’olécrâne, celle-ci est toujours à 10 lignes au-dessus du niveau de la tête radiale, pourvu qu’on examine le cubitus dans une direction verticale.

N’aurait-on pas réellement pris quelquefois celte saillie du condyle en arrière pour une saillie anormale produite par une luxation du radius ? Et réciproquement, la dépression naturelle qui se trouve au-dessous n’aurait-elle pas fait croire indûment à un déplacement de la tête du radius en avant ? Je me bornerai à poser cette question et à signaler la possibilité de semblables méprises ; qu’on me permette seulement d’ajouler qu’il est bien peu de chirurgiens et même d’anatomistes qui se fassent une idée nette de la disposition exacte de ces articulations.

Quand la tête du radius se luxe en arrière, si elle est arrêtée sur le bord postérieur de sa cavité , elle paraît en même temps jetée un peu en dehors; c’est là le cas le plus commun , et je ferai remarquer que c’est encore une luxation incomplète; dans la luxation complète , la tète radiale , beaucoup plus rapprochée de l’olécràne , se trouverait en arrière de ce rebord osseux, et il fait en dehors une telle saillie, qu’il serait bien difficile d’obtenir la réduction. En avant , au contraire , la tête radiale serait jetée en même temps un peu en dedans sur le bord externe de la trochlée humérale, et c’est en heurtant à la fois contre ce bord saillant et un peu contre la convexité du condyle huméral qu’elle empêche la flexion complète du membre. Nous pourrions pousser beaucoup plus loin ces déductions des données anatomiques ; mais il faudrait discuter les opinions, fixer les

m ANATOMIE CHIRURGICALE,

symptômes, établir les indications, refaire en un dyle, ces deux tubérosités étant séparées par un in-

mot 1 histoire de ces déplacements , et ce n’est pas ici le lieu.