DE I /AVANT-BRAS

2° Anatomie des plans. ,

On trouve d’abord dans toute l’étendue de l’avantbras quatre couches superficielles uniformes ; savoir: 1° la peau ; 2“ le tissu cellulo-adipeux sous-cutané ; 5° le faseia superficialis ; 4° l’aponévrose d’enveloppe ou anti-brachiale. Les couches profondes ou musculaires diffèrent au contraire essentiellement dans les deux régions.

Région palmaire. Les muscles forment ici quatre plans assez distincts :

1° Le premier plan est constitué , de dehors en dedans , par le rond pronateur , le grand palmaire, le palmaire grêle et le cubital antérieur. Chacun de ccs muscles est enveloppé dans une gaine fibreuse spéciale ; et la couche entière est en outre séparée de la suivante par le feuillet profond de l’aponévrose antibrachiale.

2° Au-dessous du plan précédent et du feuillet aponévrotique profond, se trouve le muscle fléchisseur superficiel.

3° Au-dessous de ce muscle , dont elle est séparée par une lame celluleuse , la troisième couche musculaire est formée par le fléchisseur profond et le long fléchisseur propi e du pouce.

4° Enfin, dans les trois quarts supérieurs de l’avantbras , on arrive directement sur le ligament interosseux et sur le cubitus , mais le quart inférieur est occupé par le carré pronateur, séparé de la couche précédente par une très-fine aponévrose qui le recouvre, et couché lui-même sur le ligament interosseux.

Région radiale. Elle ne présente que deux couches musculaires ; la première est formée de dedans en dehors par les muscles long supinateur, premier radial et second radial externe : elle occupe toute la longueur de la région , mais ne consiste plus inférieurement qu’en trois tendons. La seconde n’occupe guère que le tiers supérieur de la région , et elle est formée uniquement par le petit spinaleur.

Région dorsale. Elle n’a également que deux couches musculaires ; la première formée, de dehors en dedans, par les muscles extenseur commun des doigts, extenseur propre du petit doigt , cubital postérieur et anconé; la seconde présentant dans le même sens les muscles grand abducteur , petit extenseur et grand extenseur du pouce, et enfin l’extenseur propre de l’indicateur. Il est à remarquer que tous les muscles de la couche superficielle prennent leur origine , au moins en partie , à l’épicondyle, et affectent la direction de haut en bas et de dehors en dedans ; tandis que ceux de la couche profonde naissent spécialement du cubitus , et se dirigent en sens contraire, de haut en bas et de dedans en dehors.

Quatre principales artères parcourent l’avantbras ; la radiale , la cubitale et les interosseuses. 1° La radiale suit à peu près le trajet d’une ligne tirée du milieu du pli du coude à l’apophyse styloïde du radius, placée supérieurement entre le grand et le

petit supinateur; au milieu, entre legrand supinateur et le rond pronateur; en bas, entre le tendon du grand supinateur et celui du grand palmaire, dans la goutlière qui sépare la région palmaire de la région radiale; c’esl dans celle gouttière que l’on applique les doigts pour explorer les battements du pouls. Elle ne donne dans tout son trajet que des branches insignifiantes. 2° La cubitale , aussitôt après son origine , s’engage entre les deux premières couches musculaires de la région palmaire, au dessous du feuillet profond de l’aponévrose, et se dirige d’abord obliquement en bas et en dedans; mais à partir du tiers supérieur du cubitus, elle suit le trajet d’une ligne qui s’étendrait de l’épitrochlée au bord externe de l’os pisiforme. Elle ne donne à l’avantbras aucun rameau de quelque importance , à l’exception du tronc commun aux deux artères interosseuses , lequel naît de la partie postérieure de la cubitale, un peu au-dessous de la tubérosité bicipitale du radius, se porte horizontalement en arrière et se divise presque aussitôt en deux branches, dites interosseuses antérieure et postérieure . 5° L’interosseuse antérieure descend verticalement audevant du ligament inlerosseux , d’abord entre les muscles grand fléchisseur du pouce et fléchisseur profond des doigts qui la cachent par leur rapprochement, et plus bas sous le carré pronateur: elle ne donne que de très-petits ramuscules. 4° L'interosseuse postérieure , aussitôt après son origine, passe au-dessus des ligaments interosseux, arrive dans la région dorsale de l’avant-bras , au-dessous du muscle anconé, fournit la récurrente radiale postérieure qui remonte dans la région du coude , et descend verticalement jusqu’au poignet, d’abord entre les muscles court supinateur et long abducteur du pouce, et ensuite entre les deux couches musculaires de la région dorsale.

Les veines profondes sont doubles et accompagnent les artères en satellites ; les veines superficielles sont la radiale , la cubitale postérieure , la cubitale antérieure et la médiane commune , très-variables dans leur disposition comme dans leur nombre, et subdivisées surtout en nombreuses branches à la partie inférieure de l’avant-bras.

Les lymphatiques profonds suivent les vaisseaux profonds ; les superficiels , bien qu’accompagnant en partie les veines à la face palmaire de l’avantbras , se rassemblent toutefois particulièrement à sa face dorsale, et ne se contournent en avant pour se réunir aux autres, que près de l’articulation humérocubitale.

Les nerfs de l’avant-bras sont en assez grand nombre ; les voici dans l’ordre de leur importance,

1° Le médian descend à la face palmaire de l’avantbras entre le fléchisseur superficiel et le fléchisseur profond, entre les tendons desquels il devient apparent en bas, et en suivant presque exactement la ligne médiane du membre. Dans ce trajet il en voie des rameaux à tous les muscles épitrochléens, rond pronateur, grand

et petit palmaires, cubital antérieur, fléchisseurs superficiel et profond , et long fléchisseur du pouce. Il donne aussi assez souvent un filet qui suit le trajet de l’artère cubitale jusqu’à ce qu'elle ail rejoint le nerf cubital avec lequel il s’anastomose; et constamment, à la partie inférieure de l’avant-bras, lemmeau palmaire cutané , qui sort entre les tendons du muscle fléchisseur superficiel, et se rend à la paume de la main. Mais la principale branche du nerf médian est le nerf interosseux , qui naît à peu près au niveau de l’artère interosseuse antérieure qu’il accompagne, donne des filets aux fléchisseurs superficiel et profond des doigts, au long fléchisseurdu pouce et au carré pronateur, puis s’enfonce au-dessous de ce muscle, où nous le retrouverons dans la région du poignet.

2° Le cubital, à sa sortie de la gouttière épitrochléenne, après avoir traversé l’extrémité supérieure du muscle cubital antérieur, se dirige obliquement en bas et en avant, entre le cubital antérieur et le fléchisseur profond des doigts , le long de la partie antérieure et interne de l’avant-bras, et dans la direction exacte d’une ligne étendue de l’épitrochlée à l’os pisiforme. Dans la partie supérieure de la région, il est fort éloigné de l’artère cubitale , qu’il rejoint bientôt en se plaçant à son côlé interne. Il donne quelques filets aux muscles voisins, spécialement au cubital antérieur et au fléchisseur profond; vers la partie inférieure de l’avant-bras, il s'en détache aussi une branche dorsale qui passe entre le cubitus et le tendon du cubital antérieur, pour gagner le dos de la main.

3° La branche antérieure du nerf radial ne fait, pour ainsi dire, (|ue traverser l’avanl-hras ; elle descend le long des régions intérieures et externes , entre les deux muscles supinateurs , en dehors de l’artère radiale; et vers le tiers inférieur, elle se détourne un peu en dehors , passe sous les tendons des muscles long supinateur et premier radial externe , et se divise en deux rameaux que nous retrouverons au poignet.

4° La branche postérieure du même nerf, plus volumineuse que l’antérieure, se détourne obliquement en dehors, traverse le petit supinateur suivant sa longueur, contourne obliquement de liant en bas l’extrémité supérieure du radius, et arrivée à la face postérieure de l’avant-bras, se divise en plusieurs rameaux, variables pour le nombre et l’origine, qui vont à tous les muscles de la région radiale et de la région dorsale : l’un d’eux descend le long du ligament interosseux jusque sur le dos de la main.

5» Enfin, les branches du cutané externe et du cutané interne se ramifient dans les téguments de l’avant-bras, sans suivre de direction exacte, et échappent d’ailleurs au chirurgien par leur petit volume.

3° Considérations spèciales.

La disposition des chairs à l’avant-bras est telle,

que nulle autre portion des membres ne paraît au premier abord se prêter aussi bien à l’amputation à deux lambeaux. Un lambeau intérieur et un lambeau postérieur comprennent en effet tous les muscles ; et aux angles de réunion , la peau seule subit une déperdition de substance. Mais c’est là précisément ce qui me parait condamner celte méthode ; en dedans et eu dehors, les os ne sont véritablement recouverts que par la peau et l’aponévrose ; si l’on enlève la peau qui est là plus nécessaire que partout ailleurs , les os demeureront à nu et seront exposés à la nécrose. Aussi , sauf les indications particulières , l’incision circulaire doit être adoptée, pour l’avant-bras, comme méthode générale.

M. Baudens préfère cependant l’incision ovalaire , pratiquée de manière à laisser la peau plus longue d’un travers de doigt sur le radius que sur le cubitus. Il se propose par là de laisser une moindre quantité de peau à l’angle inférieur de la plaie , et de procurer ainsi au pus un écoulement plus facile. Ce qu’il y a de plus clair en ceci , c’est qu’on opère une perte de substance aux téguments sous le cubüus , qu’on expose ainsi à faire saillie.

L’incision des muscles est assez difficile, d’une part à cause des nombreux tendons qui remontent fort haut dans les fibres musculaires; d’autre part , parce que ces muscles s’enfoncent dans l’espace interosseux où ils sont protégés par les os. J’avais adopté d’abord, du moins pour les amputations à la partie supérieure de l’avant-bras , où les muscles sont en abondance , la double incision musculaire, puis leur décollement des os avec la pointe du couteau à une hauteur suffisante. Je me suis convaincu, depuis lors, qu’on arrive bien plus aisément au même résultat en plongeant le couteau sous les muscles, d’un côlé de Pavanl-bras à l’autre, rasant les os et le ligament interosseux autant que possible, et terminant ces lambeaux musculaires à un pouce au-dessous du niveau où l’on a relevé la peau ; deux petites incisions au ligament interosseux pour le détacher des os, suffisent alors pour relever les chairs aussi haut que possible avec la compresse fendue ; en un mot , c’est une combinaison de la méthode circulaire qu’on applique à l’incision cutanée, et de la méthode à deux lambeaux pour les muscles : et tel est , en dernière analyse, le procédé auquel je me suis arrêté. A la partie inférieure de l’avant-bras, il est môme absolument de rigueur, à raison des nombreux tendons qui sont fort difficilement divisés par l’incision de dehors en dedans; seulement Gulhrie a fait observer que la position superficielle des deux artères, et surtout de la radiale, expose à les blesser au-dessus du point où elles sont coupées avec le reste des chairs, accident qui obligerait à porter la ligature beaucoup plus haut que de coutume. La présence de ces nombreux tendons et de leur gaine avait paru à M. Larrey une raison suffisante de proscrire l'amputation delà partie inférieure de l’avant-bras, et de ne pas la faire plus bas que le tiers supérieur; mais