DE L’AVANT-BRAS

celte idée n’a pas prévalu , et il est de rèffle de garder de l’avant-bras toute la longueur possible.

Pour diviser les chairs ainsi qu’il a été dit , on met successivement l’avant-bras en pronation et en supination : pour scier les os, j’ai conseillé la position moyenne. C’est dans cetle position , en effet , que le membre sera tenu jusqu’à la cicatrisation ; et il importe, pour ne pas la retarder, que l’un des os ne déborde pas les chairs plus que l’autre ; ce qui arriverait infailliblement si on les sciait en pronalion ou en supination parfaite. Quant à la manière de faire agir la scie , le cubitus étant le mieux fixé par en haut, c’est sur lui qu’on recommande de tracer la voie d’abord , pour scier ensuite le radius en entier, et finir enfin par le couper lui-même. Ces préceptes sont de fort peu d’importance, et il est beaucoup plus simple de scier les os comme ils se présentent, les aides les tenant bien assujettis.

Si l’on avait à découvrir les os , soit pour extraire des esquilles, mettre à nu un séquestre, ou enfin opérer une résection, la disposition des muscles indique naturellement que l’incision devrait être faite sur le cubitus , le long de son bord interne ; sur le radius, le long de son bord postérieur, en dehors des muscles de l’épicondyle. Pour l’extirpation complète de l’un ou de l’autre os, il faudrait prendre garde de léser le nerf cubital vers la -partie supérieure du cubitus; et vers la partie supérieure du radius, le radial postérieur, nerf de la plus haute importance, puisqu’il préside seul aux mouvements de supination et d'extension de la main. En bas du même os, il y aurait également à ménager la branche antérieure , à la vérité bien moins essentielle que l’autre.

L’aponévrose d’enveloppe de l’avant-bras fournit des gaines spéciales à presque tous les muscles. Mais ces gaines particulières sont faibles, et se rallient à des gaines générales ainsi disposées. D’abord l’aponévrose sépare complètement les muscles postérieurs de tous les autres, en se fixant sur le bord interne du cubitus et sur le bord postérieur du radius : le ligament interosseux n’est, pour ainsi dire, que le complément de celte cloison. De plus, une lame transversale s’étend entre la couche musculaire superficielle et la couche profonde , et constitue ainsi deux gaines générales à la région dorsale. Les muscles superficiels ont ensuite chacun une gaine fibreuse assez distincte, tandis que pour la couche profonde on ne trouve que des cloisons purement celluleuses.

Une troisième gaine générale enveloppe tous les muscles de la région externe. Le nerf radial antérieur s’y trouve compris d’ordinaire, tandis que l’artère radicale est en dehors, ce qu’il ne faut pas oublier pour la ligature de cette artère. Enfin , les muscles de la région palmaire sont répartis en deux gaines par un feuillet fibreux transversal, qui passe par-dessus le fléchisseur superficiel ; la première renferme les muscles rond pronateur, grand et pelit palmaires, et cubital antérieur; dans la seconde sont

compris tous les attires , à l’exception du carré pronateur qui a pour lui seul une enveloppe fibreuse spéciale. Du reste , ici comme à la région dorsale , les gaines particulières des muscles superficiels sont beaucoup plus prononcées que celles des muscles profonds.

A la partie inférieure de l’avant-bras , où la plupart des muscles dégénèrent en longs tendons , les gaines se transforment à leur tour, soit en tissu cellulaire simple, soit en bourse muqueuse, comme celle qui enveloppe à la fois tous les tendons des fléchisseurs; soit enfin en gaines fibreuses plus solides et tapissées à l’intérieur par une véritable synoviale. Ces synoviales ne remontent un peu sur l’avant-bras qu’aux régions externe et postérieure , où l’on en trouve pour les deux radiaux externes et pour tous les extenseurs; les plus remarquables appartiennent, l’une au grand abducteur et au petit extenseur du pouce , à qui elle est commune , et l’autre au grand extenseur du même doigt. Elles passent obliquement de haut en bas et de dedans en dehors sur la face postérieure et externe du radius, et quelquefois sont le siège d’un gonflement et d’une crépitation que M. Velpeau dit avoir rencontrées dans presque toutes les autres coulisses fibro-synoviales , mais qui ne se voient nulle part si fréquemment.

Nous avons indiqué d’une manière générale le trajet des artères. Après une amputation , l’avantbras étant en position moyenne , elles sont disposées de haut en bas, dans l’ordre suivant : 1° la radiale, située en avant du radius, entre le long supinateur, le grand palmaire et le fléchisseur du pouce; le nerf en est très-éloigné , excepté à la partie moyenne; 2° Vinterosseuse antérieure , couchée à peu près sur le milieu de la face palmaire du ligament interosseux : elle est côtoyée par le rameau interosseux du médian qu’il est bon d’éviter; 5° l 'interosseuse postérieure , située en arrière de ce ligament , est aussi à peu près sur la ligne moyenne; mais audessous du milieu de l’avant-bras , elle est divisée en ramuscules qui n’exigent [dus la ligature; 4° la cubitale , placée en avant du cubitus, entre le cubital antérieur et les deux fléchisseurs communs des doigts.

Pour les lier dans la continuité du membre, d’autres indications sont nécessaires. L’artère radiale suit à peu près , comme il a été dit , le trajet d’une ligne tirée du milieu du pli du coude jusqu’au milieu de l'espace compris entre l’apophyse styloïde du radius et le tendon du grand palmaire ; dans sa moitié inférieure où on la sent battre presque à nu sous la peau, rien de plus facile que de la mettre à nu par une incision pratiquée entre le tendon du grand palmaire et celui du grand supinateur : on divise la peau , l’aponévrose , et on trouve l’artère côtoyée par ses deux veines satellites , le nerf radial s’écartant beaucoup plus en dehors. Mais dans sa moitié supérieure , elle se courbe un peu en dehors de celte ligne et s’enfonce dans l’interstice qui sépare le

grand supinateur du grand pronateur et du grand palmaire, recouverte parle bord interne du premier de ces muscles, qu’il est indispensable de soulever pour la mettre à nu ; en sorte que les incisions extérieures doivent avoir pour but , bien moins d’arriver directement sur l’artère que de découvrir le bord interne du grand supinateur, de manière à se réserver tonte facilité de le relever en dehors. M. Roux pratique dans la direction de l’artère même une incision longue de deux pouces à deux pouces et demi; mais il tombe alors trop en dedans du grand supinateur, et l’opération ne s’achève pas sans tâtonnement ; de plus, il s’expose à blesser la veine médiane, qui suit généralement sous la peau la même direction que l’artère. M. Marjolin suit l’artère de bas en haut avec les doigts, fait contracter le long supinateur et incise le long de son bord interne : ce procédé est trèsbon chez les sujets maigres et à sadlies musculaires bien prononcées; mais un embonpoint un peu notable empêche de suivre ainsi soit l’artère, soit le long supinateur. M. Lisfranc reconnaît le milieu du pli du bras; à six lignes en dehors il marque le point de départ d’une ligne fictive qui va tomber trois pouces plus bas sur le bord externe de l’avant-bras; il incise dans la direction de cette ligne , et va chercher l’interstice musculaire en dedans. A son tour, ce procédé expose à tomber trop en dehors du bord interne du muscle.

On évite lotis ces inconvénients par un procédé très-simple et que j’ai adopté dans mes démonstrations : il consiste à faire l'incision sur le trajet d’une ligne qui, du point de départ supérieur noté par M. Lisfranc , se rend inférieurement au milieu de l’espace qui sépare l’apophyse styloïde radiale du tendon du grand palmaire. Il faut inciser la peau avec précaution , de peur d’une déviation de la veine médiane : si cette veine se présente, on la rejette en dedans ; on incise l’aponévrose d’enveloppe sur le long supinateur même ; ce muscle mis â nu , rien n'est facile comme de relever en dehors son bord externe avec la sonde cannelée; et presque immédiatement au-dessous on trouve l’artère avec ses deux veines satellites. Notez bien toutefois qu’elle n’est pas dans la gaine même du long supinateur , mais au dessous , en sorte qu’il faut déchirer celle gaine avec la sonde cannelée pour la dégager parfaitement. Quand la gaine est fort épaisse , un opérateur novice n’aperçoit pas le vaisseau ; il relève alors le muscle plus en dehors , et va chercher à une plus grande profondeur. C’est une grave erreur , de laquelle il est deux moyens de sortir. Le premier est la rencontre du nerf radial antérieur, plus en dehors et plus profondément que l’artère, bien que dans la gaine même du long supinateur; dès qu’on l’a reconnu , on doit chercher l’artère un peu plus en dedans et en avant. L’autre moyen consiste à se rappeler la direction générale du vaisseau, qu’on a certainement oubliée lorsqu’on décolle le muscle jusqu’au nerf radial.

La cubitale ne saurait être liée à sa partie supérieure , où elle est recouverte et croisée dans son trajet par le rond pranoleur , le grand et le petit palmaires , et le fléchisseur superficiel. Mais à partir du tiers supérieur de l’avant-bras , elle rejoint le nerf cubital, et suit alors comme lui la direction d'une ligne étendue de l’épitrochlée au côté externe de l'os pisiforme , recouverte par le bord externe du cubital antérieur , et , ce qu’il ne faut pas oublier , par le feuillet profond de l’aponévrose. La chose essentielle est donc d’aller à la recherche du bord externe du muscle signalé : pour cela , si l’on opère au tiers moyeu de l’avant-bras , on fait une incision dans la direction indiquée , et l’aponévrose d’enveloppe divisée, d’ordinaire, on rencontre le muscle. Mais quelques difficultés peuvent se présenter ici. Fréquemment le bord externe du cubital est réuni au fléchisseur superficiel par une ligne aponévrotique qu'il faut détruire ; et pour peu que l’incision ait porté plus en dehors que la ligne officielle, on peut tomber sur les interstices musculaires voisins. Il est deux moyens de sortir d’embarras : le premier est de s’assurer qu’on est dans la direction juste; le second, recommandé par M. Lisfranc, consiste à porter en dedans la lèvre interne de la plaie des téguments jusqu’au bord externe du cubitus ; en partant ensuite de l’os et se dirigeant en dehois , le premier interstice musculaire qu’on rencontre , celluleux ou aponévrotique , est celui qu’il faut diviser. On tombe alors sur le feuillet profond de l’aponévrose, trèsmince en ce point , et laissant apercevoir au-dessous de lui l’artère cubitale , couchée sur le fléchisseur profond , côtoyée par ses deux veines satellites , ayant le nerf cubital à son côté interne.

Au tiers inférieur , il suffit d’inciser le long du tendon du cubital antérieur, et à son côté externe. La peau et l’aponévrose divisées , le tendon est à nu; on le rejette un peu en dedans , et on aperçoit l’artère sous le feuillet profond de l’aponévrose qu’il reste encore à traverser.

L’étude raisonnée du squelette de l’avanl-bras est d’une haute importance pour le traitement de ses fractures. Les deux os qui le composent sont contournés d’une manière bizarre. Le cubitus , par exemple , à partir de son extrémité supérieure , s’incline à la fois en dehors et en arrière , pour se reporter en dedans et en avant vers son tiers inférieur , puis à son extrémité carpienne encore un peu en dehors et en arrière , de manière à représenter une S italique très-allongée. Le radius, à partir de sa tète jusqu’à la tubérosité qui donne attache au muscle biceps , est à peu près cylindrique et dirigé verticalement en bas ; mais à partir de ce point, il décrit une courbe à convexité externe, qui ne se termine qu’à son extrémité inférieure. Ces deux os sont dans une sorte d'antagonisme quant à l’épaisseur , de telle sorie que la partie la plus épaisse de l’un répond directement à la portion la plus mince de l’autre, et que le squelette de l’avant-