I. — DE LA PAUME DE LA MAIN

T° Anatomie des plans.

Elle offre deux régions secondaires : la région palmaire ou antérieure et la région dorsale.

Région palmaire. Cette région présente en dehors et en dedans deux saillies connues sous les noms d'éminences thènar et hypothènar , et circonscrivant une dépression centrale qu’on appelle vulgairement le creux de la main. Les couches anatomiques sont fort différentes dans ces trois points.

1° Sur l 'éminence thénar , on trouve successivement : 1° la peau ; 2° un tissu cellulaire rare et

ÀNÀÎOMIE CHIRURGICALE.

dense , d’apparence fibreuse , contenant vers la partie supérieure quelques vésicules adipeuses ; 3» une très-mince aponévrose recouvrant les muscles ; 4° la masse des muscles du pouce , savoir : en dehors , le petit abducteur, et au-dessous de lui, l’opposant; au côté interne de ces deux muscles, le court fléchisseur, la portion interne de celui-ci est longée par le tendon du long fléchisseur qu’il reçoit comme dans une sorte de gouttière ; au-dessous du court fléchisseur , on trouve encore une portion de l’adducteur du pouce; 5° enfin, au-dessous des muscles , le premier os métacarpien, articulé en haut avec le trapèze , et en bas avec la première phalange.

2° Sur l’éminence hypothènar , on rencontre 1° la peau; 2° une couche fibro-celluleuse , dense, analogue à celle de l’éminence thénar , dégénérant supérieurement en tissu adipeux et renfermant les trois ou quatre faisceaux du muscle palmaire cutané; 3° une lame aponévrotique très-mince , recouvrant les muscles ; 4° les muscles du petit doigt , savoir : l’abducteur , et au-dessous de lui l’opposant ; 5° enfin le cinquième os du métacarpe.

3° Dans le creux de la main se trouvent 1° la peau; 2° un tissu cellulo-adipeux très-dense , épais en haut et en bas, très-mince à la partie moyenne, et qui réunit la peau à l’aponévrose palmaire; 3° l’aponévrose palmaire; 4<> en haut une partie du ligament annulaire extérieur du carpe; au-dessous, une couche très-complexe formée par les nerfs collatéraux des doigts , les tendons des muscles fléchisseurs superficiel et profond, et les muscles lombricaux insérés aux tendons du dernier; 5° une lame aponévrotique mince , recouvrant les muscles inlerosseux palmaires; 6° enfin , ces muscles eux-mêmes et les trois os métacarpiens du milieu.

Régiondorsale. Les rapports sont ici beaucoupplus simples ; le scalpel détache en couches successives :

1“ La peau , fine et mobile ;

2° Le tissu cellulaire sous-cutané , lâche , peu chargé de graisse ;

3° L’aponévrose dorsale, et sur le même plan, les tendons extenseurs des doigts ;

4° Une autre fine aponévrose recouvrant les muscles inlerosseux dorsaux, et confondus dans leurs intervalles avec le pér ioste.

6° Enfin, les muscles interossfcux dorsaux et les cinq os du métacarpe.

Les deux troncs artériels principaux de la main sont l’artère cubitale et la radiale. La cubitale, après avoir dépassé l’os pisiforme, descend d’abord veriicalement au-devant du ligament annulaire antérieur du carpe , puis se courbe en dehors, forme sous Paponévrose palmaire l 'arcade palmaire superficielle, dont la convexilé est tournée en bas; et enfin, vers l’extrémité supérieure du second os métacarpien, s’enfonce pour communiquer avec l’artère radio-palmaire. La concavité de cette arcade ne donne que des rameaux insignifiants; mais sa convexilé fournit les cinq artères collatérales des

doigts. La première de celles-ci descend obliquement en dedans sur les muscles du petit doigt dont elle croise la direclion à angle aigu, et se place ensuite sur le bord interne de ce doigt; les quaire autres descendent dans les espaces interosseux jusqu’aux têtes des os du métacarpe, où elles se divisent chacune en deux rameaux qui suivent les bords correspondants des quatre doigts et le bord interne du pouce. La radiale , en sortant de dessous les tendons des muscles extenseurs du pouce, se place dans l’intervalle des deux premiers os du métacarpe, descend entre le second de ces os et le muscle abducieur de l’index, arrive dans la paume de la main , en avant du muscle abducteur du pouce , et de là se porte transversalement en dedans jusqu’auprès du doigt annulaire , où elle se termine en s’anastomosant avec une branche de la cubitale, au-dessous des muscles de l’éminence hypolhénar. Dans ce trajet transversal elle affecte une légère courbure à convexité inférieure ; c’est ce qu’on appelle Yarcade palmaire profonde , couchée sur les extrémités des os du métacarpe et les muscles inlerosseux, et recouverte avec eux par la lame aponévrotique profonde. Dans la région dorsale, l’artère radiale donne 1° Y artère dorsale du pouce , qui descend obliquement en dehors derrière le premier os métacarpien , et va s’anastomoser avec la collatérale externe du pouce; 2° Y artère dorsale du carpe , qui se porte transversalement en dedans sur la face postérieure de la seconde rangée des os du carpe , sous les tendons des radiaux et des extenseurs, et se termine en s’anastomosant avec une branche insignifiante de la cubitale; 3° Yartère dorsale du métacarpe , née au moment où la radiale va traverser le muscle abducieur de l’index; elle passe aussitôt sur le second os du métacarpe, le long duquel elle descend obliquement jusqu’au milieu du dos de la main. En entrant dans la région palmaire, la radiale envoie une grosse branche qui descend entre les muscles petit fléchisseur du pouce et abducteur de l’index, et se divise en deux rameaux dont l’un suit le bord interne du pouce, et l’autre le bord externe de l’index. Quant à l’arcade palmaire profonde, elle fournit cinq petits rameaux inférieurs destinés aux muscles inlerosseux, et trois petites artères perforantes qui traversent ces muscles et vont s’anastomoser au dos de la main, avec les rameaux de l'artère dorsale du carpe.

Lesderniers rameaux de 1’ niterosseu.se antérieure de l’avant-bras viennent sur le dos de la main s’anastomoser avec l’artère dorsale du carpe. Enfin , la branche radio-palmaire de la radiale, après être descendue au-devant du ligament annulaire antérieur du carpe , traverse l’extrémité supérieure du court abducieur du pouce , et s’abouche , comme il a été dit, avec l’arcade palmaire superficielle.

Les veines sont en général isolées des artères (Blandin); il existe cependant deux grosses veines radiales qui forment une double arcade sur le trajet de l’arcade profonde ; mais sur le plan de l’arcade su-

DE LA MAIN

porficîelle, on trouve à peine une petite veine rudimentaire. Les veines de la paume de la main se rassemblent principalement sur son dos ; plusieurs d’entre elles se réunissent assez fréquemment en deux troncs principaux , l’un externe qui prend le nom de veine céphalique du pouce , el qui est l'origine de la radiale superficielle; l’autre interne, appelée veine salvatelle , qui se continue avec la veine cubitale postérieure.

Les lymphatiques sont nombreux à la région dorsale , et disposés sous la peau, comme les veines; il y en a peu profondément sur le tra jet des artères.

La main reçoit des filets nerveux des deux nerfs cutanés du bras , des rameaux interosseux et palmaire cutané du nerf médian; du nerf radial postérieur, etc.; mais les troncs de quelque importance sont le médian, le cubital et sa branche dorsale , el enfin le radial antérieur. 1° Le médian, en sortant de dessous le ligament earpien antérieur, s’élargit et prend quelquefois une apparence ganglionnaire , et presque aussitôt se divise en cinq rameaux appelés nerfs digitaux , dont les deux premiers vont au pouce et donnent des filets aux muscles de l’éminence tliénar; les autres vont à l’index , au médian, et au côté externe du doigt annulaire. 2° Le cubital, arrivé au-dessous de l’os pisiforme, détache un rameau profond qui plonge sous lés muscles de l’éminence hypothénar, se recourbe ensuite en dehors à côté de l’arcade artérielle profonde , figure de son côté une sorte d’arcade à convexité inférieure, donne des filets aux muscles de l’éminence hypothénar et aux interosseux, et enfin se perd dans les muscles adducteur du pouce et abducteur de l’index. Après avoir fourni ce rameau , le cubital se divise en deux branches, dont l’externe se bifurque elle-même de manière à fournir trois nerfs collatéraux pour le petit doigt et le côté interne de l’annulaire. Il donne d’ailleurs des filets aux muscles du petit doigt, au quatrième muscle lombrical , et enfin envoie un filet d’anastomose au dernier fameau digital du nerf médian. 3° La branche dorsale du cubital se porte au dos de la main et se distribue à la moitié interne de cette région; 4° enfin, le radial antérieur, en se dégageant de dessous les tendons des muscles du pouce, se divise, comme le précédent , en deux rameaux destinés à la moitié externe de la région dorsale.

2° Considérations spéciales.

La peau de la main diffère singulièrement à la face palmaire et à la face dorsale. Dans ce dernier sens elle est mince , lâche , très-mobile en général sur les couches sous-jacentes , et quelquefois recouverte de poils. M. Labat avait proposé d’emprunter un lambeau à la portion de peau qui s’étend entre le pouce el l’index , pour réparer quelques pertes de substance à la face , idée fort ingénieuse quand la perle de substance est légère et que le lambeau doit

être appliqué et adhérer par sa face saignante ; mais la peau serait trop mince pour se soutenir par ellemême et servir par exemple à la rhinoplaslie.

La peau de la région palmaire, également mince , mais doublée par l’aponévrose palmaire qui lui donne une densité considérable, re\ élue aussi d’un épiderme très-épais, offre une foule de plis sur lesquels la chiromancie prétendait lire l’avenir , mais qui peuvent aussi four nir au chirurgien d’utiles renseignements sur- les rapports des organes sous-jacents. Le premier pli, en allant de bas en haut, se porte du bord interne de l’index au bord interne de la paume de la main ; il correspond à l’articulation des trois phalanges internes avec le métacarpe , et il est borné en dehors par la saillie du lombrical de l’index. Le second , un peu supérieur, également transverse, correspond en dehors à l'articulation métacarpo-phalangienne de l’index, plus en dedans à l’attache supérieure des lombricaux , en sorte que ce sont les corps charnus de ces muscles qui déterminent la saillie que l’on observe entre ces deux lignes ; ce second pli apparaît moins du côté interne à cause des muscles du petit doigt. Le plus supérieur, qui complète l’M de la main se confond en dehors avec le premier , et se termine en haut au milieu du poignet ; il marque l’insertion de l’adducteur du pouce; on trouve sous lui le nerf et l’artère collatérale externe de l’index , et un peu plus haut et plus en dedans le tronc cubital de l’arcade superficielle, recouvert par le palmaire cutané. Une quatrième ligne, très-légère, fait avec celle-ci un V dont le sommet est en haut et correspond au bord externe des muscles du petit doigt. Enfin , une dernière coupe les deux transversales les plus inférieures à angle aigu , et remonte entre l’index et le médius; elle longe le bord interne du muscle lombrical de l’index , plus superficiel et plus saillant que tous les autres.

L’aponévrose palmaire , extrêmement dense et forte, d’apparence nacrée , semble naître en haut de l’épanouissement du tendon du petit palmaire; mais elle reçoit aussi des fibres du ligament annulaire antérieur du carpe et de l’aponévrose anti-brachiale. Très-rétrécie en haut entre les éminences tliénar et hypothénar , elle s’élargit en descendant , mais en même temps perd de sa force ; ses fibres , en divergeant , s’écartent el laissent des trous que traversent des vésicules adipeuses ; enfin , vers le bas du métacarpe, elles ne forment plus que quatre languettes isolées , irrégulièrement unies par des fibres transversales , el bifurquées pour le passage des tendons fléchisseurs. Chacune des branches de leur bifurcation se contourne en arrière , et va se perdre dans le ligament métacarpien transverse et inférieur , en formant avec lui et les fibres transversales d’union des ouvertures que traversent les muscles lombricaux. Ses deux bords latéraux donnent attache à deux prolongements fibreux , minces et grisâlres , qui recouvrent les muscles du pouce el ceux du petit doigt.

Telle est, à peu de chose près, la description que M. H. Cloquet a donnée de cette aponévrose, et je l’ai trouvée d’une remarquable exactitude. On n’y voit aucuns prolongements qui, de la paume de la main, se rendent aux phalanges et puissent, par leur induration , expliquer ces brides vicieuses que Dupuytren et sir A. Cooper lui rapportent. A la vérité , M. Tessier a fait voir à la Société anatomique une préparation de cette aponévrose, dans laquelle on en voyait partir des languettes qui se terminaient dans la peau de la face antérieure et supérieure des doigts (1). Mais je n’ajoute pas grande foi à ces complaisances du scalpel; j’ai cherché moi-même , avec le plus grand désir de les trouver, ces rudiments des brides anormales , et il m’a fallu renoncer à les trouver. Les brides qui retiennent les doigts dans la flexion sedéveloppent spécialement dans le tissu cellulo-fibreux qui joint la peau à l’aponévrose; aussi en voit-on se rendre au pouce comme aux autres doigts, et enfin j’ai montré que la peau elle-même peut participer à ce racornissement dans toute son épaisseur , et offrir l’aspect du tissu modulaire, bien qu’elle n’ait été le siège d’aucune suppuration et d’aucune cicatrice (2).

L’aponévrose palmaire forme avec l’aponévrose profonde , avec laquelle elle a des connexions sur les côtés et en bas vers le ligament métacarpien transverse, une gaine fibreuse que j’appellerai gaine du creux de la main , qui renferme l’arcade palmaire superficielle , le nerf médian et ses branches , les tendons des fléchisseurs superficiel et profond avec les muscles lombricaux ; enfin , la terminaison de la bourse muqueuse du carpe, et le commencement des gaines fibreuses et synoviales des tendons fléchisseurs. Tout se trouve donc réuni dans cet étroit espace pour prêter matière à des inflammations aiguës, douloureuses , sujettes aux phénomènes de l’étranglement, et enfin promptes à se propager jusqu’à l’avant-bras, en passant sous le ligament antérieur du carpe. Aussi est-ce une chose grave quand le panaris s’étend jusque-là ; et j’ai vu ainsi des fusées purulentes remonter jusque vers le tiers supérieur de l’avant-bras , le long des gaines des tendons et des muscles fléchisseurs. Lorsqu’on résèque tout ou partie de l’un des métacarpiens du milieu , et que l’on pénètre dans la gaine du creux de la main , on a souvent des accidents assez graves pour produire. la mort; et j’ai entendu l’un de nos chirurgiens militaires les plus distingués , M. Gama , proscrire ces sortes d’opérations à raison de ces résultats funestes. Je pense cependant qu’il serait possible de les éviter, en prenant garde de dépasser avec le bistouri la limite de l’aponévrose profonde; ce qui est toujours possible , les os se trouvant même éloignés de cette aponévrose par toute l’épaisseur des muscles interosseux palmaires.

(1 ) Bull, de la Société anatomique , septembre 1835.

(2) Voyez Gaz.mèd 1853

Le danger n’est plus le même pour le premier et le cinquième métacarpiens, qui sont presque complètement entourés des chairs. Les muscles des éminences thénar et hypothénar offrent de l’étoffe pour tailler un épais lambeau , soit à base supérieure comme le veut M. Lisfranc, soit à base antérieure selon d’autres procédés, ou enfin pour combler la perte de substance et réunir par première inieniion comme dans la méthode ovalaire. Seulement la face palmaire de la main étant surtout destinée à la préhension , il faut autant que possible rejeter la cicatrice à la face dorsale, pour la mettre à l’abri de la pression des corps qu’on embrasse à pleine main.

La disposition des arcades artérielles peut faire prévoir , à la simple inspection d’une plaie à la paume de la main , quel sera le tronc lésé. Une plaie peu profonde ouvrira l’arcade superficielle formée par la cubitale ; une plaie qui entame l’espace inter-métacarpien du pouce et de l’index atteindra la radiale à l’origine de l’arcade profonde. Mais les anastomoses signalées entre ces deux arcades sont quelquefois assez volumineuses pour que la circulation se fasse librement de l’une à l’autre ; et il est essentiel , avant de rien tenter pour arrêter l’hémorragie , de s’assurer, par la compression momentanée , quelle est l’artère qui donne , et si elles ne donnent pas toutes les deux. On a proposé dans ce dernier cas de comprimer les vaisseaux ou d’aller les lier dans la plaie même ; procédés difficiles à exécuter, et trop douloureux aussi pour qu’il soit sage de les tenter avec l’incertitude du succès. Mieux vaut établir la compression sur la radiale et la cubitale au-dessus du poignet, et au besoin sur l’humérale elle- même. La ligature est plus certaine encore; mais c’est un moyeu extrême , et bon seulement quand les autres ont échoué.