IL — DES DOIGTS

Les quatre derniers doigts de la main se ressemblent beaucoup par la structure ; le pouce seul offre des différences notables que nous aurons soin de signaler.

Les doigts sont légèrement aplatis d’avant en arrière ; conséquemment leur plus grande largeur est en travers, ce qui lient principalement à la conformation de leur squelette ; et en conséquence, lorsqu’on les ampute, les lambeaux doivent être taillés en avant ou en arrière ; et si l’on emploie la méthode circulaire, la plaie doit être réunie transversalement. On peut leur considérer quatre faces.

1° La face antérieure ou palmaire présente surtout à considérer les plis ou sillons cutanés qui indiquent le point de flexion des phalanges. Ces plis sont au nombre de trois. Les premiers séparent les doigts de la paume de la main; ils sont à peu près simples pour l’indicateur et le petit doigt ; doubles , au contraire, pour le médius et l’annulaire; et dans

DE LA MAIN

la désarticulation des doigts, soit par la méthode à lambeaux, soit par la méthode ovalaire , ils marquent le niveau auquel doivent descendre les lambeaux latéraux , et le point précis où doit passer le couteau pour compléter l’incision ovalaire. Suivant M. Blandin , ils dépasseraient l’articulation métacarpo-phalangienne de six lignes. Cela n’est pas suffisamment exact ; et rien n’est plus facile que de s’en assurer sur soi-même ; en tirant fortement le doigt en bas, on écarte les surfaces de celte ariiculation, et on reconnaît parfaitement l’interligne articulaire ; de là au premier pli des doigts il y a généralement de dix à douze lignes. Celui de l’indicateur, à son extrémité externe; celui du petit doigt, à son extrémité interne , se rapprochent davantage de l’articulation ; aussi est-il nécessaire de faire descendre un peu plus bas l’incision de ce côté , soit dans la méthode à lambeaux , soit dans la méthode ovalaire.

Les plis du milieu sont doubles , écartés sur la ligne médiane , réunis sur les côtés ; mais quand le doigt se fléchit , il ne reste qu’une plicature unique. Sur une main saine , les extrémités de ces-plis gardent un rapport constant avec l’articulation , soit dans l’extension, soit dans la flexion ; elles indiquent toujours d’une manière certaine l'interligne articulaire. En conséquence , lorsqu’on attaque l’articulation par la face dorsale , l’incision de la peau doit se faire transversalement sur la phalangine fléchie , de l’une des extrémités de ce pli à l’autre; et de même , quand on taille d’abord un lambeau palmaire , le doigt étant étendu , les deux extrémités du pli marquent les points où il faut faire entrer et sortir le bistouri. Mais cet indice n’est sûr que dans l’état tout à fait normal ; pour peu que la peau des doigts soit dure et calleuse , j’ai fait voir que les rapports changent et qu’il ne faut pas s'y fier.

Les derniers plis sont généralement simples ; ils sont situés à une demi-ligne au-dessous de l’interligne articulaire correspondant (1) ; lors donc qu’on attaque l’articulation par la face dorsale , l’incision doit se faire transversalement sur la phalangette fléchie à une demi-ligne au-dessous des extrémités de ce pli ; ou si l’on commence par le lambeau palmaire , la phalangette étant étendue , le bistouri doit pénétrer et sortir à la même distance.

Le pouce présente également trois plis cutanés palmaires, bien qu’il n’ait que deux phalanges. Le pli supérieur répond à l’articulation métacarpo-phalangienne ; il est l’analogue du pli transverse inférieur de la paume de la main. C’est le second pli qui représente au pouce le premier pli des autres doigts, et où doivent s’arrêter les lambeaux dans la désarticulation. Du reste, l’os du métacarpe étant ici nettement séparé des autres , je pense qu’il convien-

(1) C’est la distance qu’indique M. Lisfranc, et dont j’ai constaté l’exactitude; M. Blandin dit à une ligne et demie ; mais c’est manifestement une erreur.

drait de préférer les lambeaux antéro-postérieurs aux latéraux , ou même d’adopter la méthode circulaire et de réunir la plaie transversalement. Le pli le plus inférieur est simple, mais il répond directement à l’interligne articulaire ; et, en conséquence, on suit pour l’ablation de la dernière phalange du pouce le même procédé que pour l’ablation de la phalangine des autres doigts.

La face palmaire présente , en couches successives, 1° la peau; 2° une couche cellulo-adipeuse spéciale ; 3° au niveau de la phalangette , l’insertion du tendon du fléchisseur profond et le périoste; mais au niveau des deux premières phalanges, on trouve d’abord la gaine fibreuse et synoviale des tendons ; puis , vis-à-vis la première phalange, le tendon du fléchisseur superficiel d’abord , et celui du fléchisseur profond au-dessous ; vis-à-vis la phalangine , le tendon du fléchisseur profond d’abord , et audessous de lui les languettes réunies du tendon superficiel , traversé par le précédent au niveau de l’articulation phalango-phalanginienne; 4° enfin, audessous de ces tendons, la portion postérieure de leur synoviale et de la gaine fibreuse , laquelle se confond avec le périoste et les ligaments antérieurs des articulations.

Les artères collatérales longent les côtés de la face palmaire des doigts, accompagnées par les nerfs collatéraux palmaires; les veines sont nombreuses , mais fort petites , arrangées en réseau dont les mailles représentent en général des figures quadrangulaires; elles ne suivent point les artères, et se jettent dans les rameaux de la face dorsale (Blandin).

La peau de la face palmaire des doigts ressemble beaucoup à celle de la paume de la main, parles nombreux sillons qui la parcourent en divers sens, et surtout par l’épaisseur de l’épiderme. Celui-ci , formé de plusieurs couches , est tellement dense que pour ouvrir les ampoules la compression ne suffit pas , et il faut recourir à l’instrument tranchant ; il est même assez souvent nécessaire d’en retrancher une partie pour laisser à la matière un libre écoulement. Le derme , aussi très-dense, muni de vaisseaux et de nerfs nombreux, réunit la double sensibilité du tact et du toucher; et celte organisation explique à merveille et les douleurs qu’occasionnent les inflammations de sa couche cellulo-adipeuse , et l’étranglement qui les accompagne , et qui oblige souvent à diviser largement la peau si l’on veut prévenir la gangrène. Ces incisions peuvent aller jusqu’à l’os sur la phalangette; mais sur les deux premières phalanges , cela serait à la fois inutile eL dangereux. Sur la ligne médiane , en ouvrant la gaine des tendons, on aurait à craindre l’inflammation de leur synoviale et leur exfoliation même; en dehors , on pourrait blesser l’artère et le nerf. De là le précepte d’agir avec ménagement, en choisissant pour l’incision la ligne médiane, mais en s’arrêtant à la gaine des tendons.

La couche cellulo-adipeuse se compose de très-

étroites cellules , à parois serrées et presque fibreuses , dans lesquelles se logent des vésicules adipeuses aussi très-petites , de manière à former un coussin élastique et résistant. Sur la dernière phalange là où cette couche prend le nom de pulpes des doigts , les vaisseaux et les nerfs affectent des dispositions spéciales. Les artères collatérales , devenues tout à fait antérieures , s’anastomosent par des arcades de la convexité desquelles partent des arcades plus fines , et ainsi de suite. Le réseau veineux y est plus abondant et se rapproche d’un tissu érectile, tant les anastomoses y sont multipliées. Enfin les nerfs collatéraux palmaires s’épanouissent dans la pulpe , en s’anastomosant par arcades , selon quelques anatomistes ; M. Blandin nie celte disposition, mais sans indiquer ce qui la remplace.

La gaine fibreuse des tendons commence au-dessous du ligament métacarpien inférieur , dont plusieurs fibres se détachent pour s’unir à elles, et se termine à la phalangette en s'entrelaçant avec l’épanouissement des tendons du fléchisseur profond; elles s’attachent dans toute leur étendue aux bords des deux premières phalanges. Formées de fibres très-denses, entre croisées transversalement et de couleur nacrée, elles sont fort épaisses au niveau des phalanges mêmes, mais disparaissent absolument vis-à-vis des articulations phalangiennes et laissent voir à nu la synoviale. La couche sous-cutanée est elle-même très-mince dans ces points; double raison pour y ménager les incisions dans le panaris.

La synoviale se porte de la paroi des gaines sur les tendons , en formant en haut et en bas des culsde-sac fort apparents , et en fixant ces tendons en arrière par un repli triangulaire formé de deux feuillets adossés. L’un de ces replis attache le tendon superficiel à la face antérieure de la première phalange, et un autre le tendon profond à la seconde.

La manière dont ces tendons se comportent à l’égard l’un de l’autre est bien connue ; mais ce qui nous inléresse surtout, ce sont leurs points d’insertion. Le fléchisseur profond se fixe en s'aplatissant et s’épanouissant sur le périoste au haut de la pha- 1 ingelte ; le fléchisseur superficiel s’insère par ses deux languettes sur les côtés de la face antérieure de la phalangine. La première phalange ne reçoit donc aucun tendon fléchisseur direct ; elM. Lisfranc, craignant, lorsqu’on ne conserve que cette phalange , que la flexion y fût impossible, avait conseillé de pratiquer d’abord sur sa face palmaire une ou deux incisions longitudinales pénétrant jusqu’à l’os , pour déterminer une inflammation qui fît adhérer les tendons fléchisseurs ; et d’attendre , pour amputer les deux dernières phalanges, que la cicatrice de cette première opération fût achevée. Hais , lors même que la cicatrisation du moignon n’entraînerait pas l’adhérence solide de tous les tendons qui s’y trouvent compris, les tendons des lombricaux suffiraient encore à la flexion , et enfin le tendon du fléchisseur superficiel est attaché comme

il a été dit à la première phalange par un repli delà synoviale. Du reste , M. Lisfranc lui-même a renoncé depuis longtemps à son incision préliminaire.

A peine est-il nécessaire de dire que le pouce n’a qu’un tendon fléchisseur.

Les arières collatérales n’ont pas, en général, besoin d’être liées. Cependant il faut se méfier du jet de sang qu’elles donnent immédiatement après leur division, surtout quand le doigt est tuméfié par une maladie déjà ancienne ; dans les désarticulations des phalanges , le chirurgien , placé directement devant les bouches artérielles , reçoit presque toujours ce jet de sang à la figure.

Les ner fs collatéraux palmaires sont ceux qui président au sens du toucher. Il faut se rappeler que le cubital fournit ceux du petit doigt et le nerf collatéral interne du doigt annulaire ; le médius donne tous les autres. La paralysie du cubital ôte donc le sentiment à la face antérieure du petit doigt et à la moitié seulement du doigt voisin ; le contraire a lieu dans celle du médian.

2° La face postérieure ou dorsale offre un aspect tout différent de la face palmaire. L’épiderme , plus fin , ressemble à celui de la face dorsale de la région métacarpienne; et la peau y est principalement sillonnée par de nombreuses rides transversales au voisinage des articulations. Ainsi , vers l’articulation phalango-phalanginienne, on trouve généralement de trois à cinq plis dans l’extension , qui se révèlent dans la flexion la plus forte par une teinte particulière de la peau. L’articulation phalangino-phalangeltienne n’en porte guère qu’un seul bien marqué et subsistant dans la flexion; il répond presque exactement au pli de la face palmaire , et au-dessous de lui , conséquemment , on rencontre l’interligne articulaire à une demi-ligne de distance. Plus bas encore que ce pli , la peau devient lisse, fine , et se termine en croissant sur la racine de l’ongle.

Sur le pouce, on ne trouve que la première espèce de pli.

Les couches de parties molles sont plus minces que sur la face palmaire ; ainsi , l’on y trouve successivement,!0 la peau; 2° un tissu cellulaire lâche, rarement chargé de graisse ; 5° l’aponévrose formée par les tendons des muscles extenseurs et lombricaux; 4° enfin les os et les articulations. 11 faut noter cependant que cette description ne s’applique qu’à la partie des doigts qui répond aux deux premières phalanges; le reste est occupé par la matrice de l’ongle.

Les vaisseaux et les nerfs parcourent le tissu cellulaire sous-culàné. Les artères sont capillaires et n’ont pas même reçu de nom ; les veines forment un plexus peu compliqué , auquel aboutissent les radicules veineuses de la face palmaire , par trois branches principales placées des deux côtés des articulations digitales. Les nerfs viennent en partie des nerfs collatéraux , en partie du nerf radial et de la branché postérieure du cubital; il est à remarquer

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que le premier en fournit à la moitié externe des doigts, savoir , au pouce , à l'index et à la moitié du médius; et l’autre à la moitié interne.

Mais l’ongle et sa matrice doivent fixer spécialement notre attention. On distingue à l’ongle un corps et une racine. Le corps de l’ongle est une plaque cornée, transparente, rose ou blanchâtre suivant la teinte des tissus qu’elle recouvre , tout à fait libre à son extrémité inférieure et dans une partie de ses bords, extrêmement adhérente au contraire par sa face profonde. Cette face est séparée de la phalangette par un tissu dermoïde mince, dense , très-vasculaire et surtout très-sensible. La racine de l’ongle rentre sous la peau qui s’applique dessus et y adhère. Si l’on dissèque avec soin le repli cutané qui la recouvre, on trouve qu’elle ne conserve ces adhérences que dans une étendue d’une à deux lignes ; au delà , dans un espace de deux lignes environ, elle est libre et comme flottante dans une sorte de petite cavité séreuse qu’on appelle sa matrice. La racine estpâle, molle et beaucoup plus mince que le reste de l’ongle ; et même , en général , l’épaisseur de l’ongle va en diminuant assez régulièrement de haut en bas ; de telle sorte qu’on ne saurait attribuer uniquement sa sécrétion à sa matrice , mais que le derme qu’il recouvre inférieurement paraît y ajouter quelques couches; et je professe sur ce point une opinion toute différente de l’opinion générale.

Quoi qu’il en soit, du moins la matrice joue le rôle principal dans la formation de l’ongle ; c’est elle qui lui donne sa largeur et sa forme aplatie ou concave ; anatomistes et physiologistes sont d’accord à cet égard. Je ne comprends donc pas comment , lorsque l’ongle est , selon l’expression reçue , entré dans les chairs , nombre de chirurgiens s’attaquent au corps de l’ongle avec la prétention d’obtenir une cure radicale. Dionis ratissait avec un grattoir le milieu de l’ongle, de manière à le diviser en deux moitiés avec une perle de substance médiane, et il tendait à repousser les deux moitiés l’une contre l’autre en interposant de la charpie entre la portion incarnée et les chairs. M. Faye a adopté ce procédé; mais, afin de rapprocher plus sûrement les deux moitiés , il les perce chacune d’un petit trou à leur bord libre , et passe dans ces trous un fil métallique qu’il serre en le tordant comme une ligature. M. Guilmot a imaginé que l’ablation du tiers ou de la moitié en largeur du côté sain de l’ongle suffirait pour ramener de ce côté la portion entrée dans les chairs. Tous ces procédés, j’ose le dire , sont en opposition directe avec les données les plus vulgaires de la physiologie. J’en dirai tout autant de la méthode du redressement , imaginée par Desault, qui croyait que la courbure de l’ongle était l’affection essentielle. Les lames de plomb ou de fer-blanc , les agrafes en argent, etc., peuvent bien redresser le corps de l’ongle; mais comme au bout d’un certain temps il se renouvelle , la portion sécré tée aura nécessairement la courbure que lui imprimera la matrice , et le traitement sera à recommencer .

Enfin l’arrachement de la portion incarnée , bien qu’elle ait en sa faveur l’autorité de Fabrice d’Aqttapendente et de Dupuytren, n’est pas plus rationnel , lorsqu’on le pratique en vue d’obtenir une cure radicale.

Restent deux dernières méthodes; l’une qui consiste dans l’ablation des chairs entamées par l’ongle , soit avec le bistouri soit avec le caustique ; et l’extirpation de la matrice même , soit en partie seulement , soit en totalité. L’ablation des chairs enlève en effet un élément essentiel de l’affection , mais cet élément peut se reproduire : l’extirpation de la matrice ne laisse au contraire aucune chance de récidive. Mais ces opérations sont fort douloureuses , et la cicatrisation est lente à se faire ; en sorte que je préfère de beaucoup la cure palliative par le procédé suivant.

J’ai remarqué que l’inflammation que cause toujours cette affection détache toute la portion de l’ongle des chairs sus et sous-jacentes. Rien n'est donc plus facile que d’inciser avec des ciseaux ou la pointe d’un bistouri toute celle portion détachée et ensuite de la retirer en dehors de manière à la déchirer; l’ongle se déchire aisément en travers. Cela se fait sans douleur et même sans écoulement de sang; et un peu de charpie râpée , disposée sous les chairs, permet au malade de marcher à l’heure même.

Que si cependant on préfère enlever la matrice, il faut savoir au juste à quel niveau elle remonte. Les chirurgiens ont bien recommandé d’extirper soigneusement toutes les parties blanches et fibreuses que l’on remarque au fond et dans les angles de la plaie; ce sont là en effet des fragments de la racine qu’on aurait tort de négliger ; mais la matrice même n’est ni blanche ni fibreuse ; elle est lisse , humectée d’une très-petite quantité de liquide d’apparence séreuse , et d’une teinte rouge très-prononcée ; et pour peu qu’il en reste une petite portion , elle continue à sécréter, et fait obstacle à la cicatrisation. J’ai constaté que la matrice remonte toujours jusqu’à la saillie transversale de la phalangette qui limite l’attache du tendon extenseur; c’est à cette saillie que doit s’arrêter le bistouri; mais au-dessous il faut qu’il racle jusqu’au périoste dans toute la largeur de la phalange.

L’ongle incarné est rare aux doigts , très-fréquent au contraire aux orteils ; mais j’ai cru devoir réunir en un seul endroit tout ce qui a trait à l’anatomie chirurgicale de l’ongle.

L’inflammation et la suppuration de la matrice entraînent une viciation qui se manifeste par la minceur, la gracilité, la sécheresse, la fragilité et certaines inégalités de l’ongle ; mais c’est à tort qu’on attribue à ces causes la chute de l’ongle et toutes ses difformités. L’ongle n’adhère pas à sa matrice ; comment l’altération de sa matrice détruirait-elle des adhérences qui ont lieu ailleurs ? Quand la suppuration se fait dans la couche dermoïde que l’ongle recouvre comme un épiderme , il s’en détache et tombe ; absolument comme une ampoule ou une pustule détache

l’épiderme ordinaire. J’atlribne également à une altération de cette couche et de ses fonctions sécrétoires certains vices de conformation de l’ongle, spécialement ceux qui consistent dans une hypertrophie partielle ou générale. Dans ces cas en effet la racine m’a paru aussi pâle et mince qu’à l’ordinaire ; il faut donc que le surcroît de sécrétion se fasse ailleurs.

Enfin , il est une dernière affection de l’ongle qui siège évidemment dans celte couche; l’ongle se dessèche et se décolle dans une grande partie de son étendue, sans suppuration et sans douleur , comme l’épiderme s’écaille dans certains lichens, comme les cheveux tombent dans quelque cas d’alopécie. J’ai été récemment consulté pour un cas de ce genre des plus remarquables : tous les ongles des deux mains étaient ainsi décollés jusqu’à une ligne de leur racine. Nous ne connaissons aucun moyen d’y remédier.

5° Les faces latérales participent , quant à l’aspect extérieur , de la face dorsale et de la face palmaire , dont les plis y aboutissent également. La peau n’y est séparée des os et des articulations que par un tissu cellulaire lâche, dans lequel rampent des artérioles et des veinules sans nom comme sans importance; mais il ne faut pas oublier que les artères collatérales sont fort voisines de cette face en avant.