III. DD SQUELETTE DE LA MAIN

A la main appartiennent , comme il a été dit, la seconde rangée des os du carpe , les os métacarpiens et les phalanges. Je n’ai rien à dire de spécial de ces os considérés dans leur continuité; leurs articulations au contraire ont une grande importance, et nous aurons à étudier successivement 1° l 'articulation carpo-métacarpienne commune ; 2° l'articulation carpo-métacarpienne du pouce-, 3° l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce; 4° les articulations métacarpo-phalangiennes des mitres doigts; 5° enfin les articulations pliai angiennes .

1° Articulation carpo-métacarpienne commune. Cette articulation , dans laquelle le pouce n’entre pour rien , est constituée par les quatre derniers métacarpiens. C’est une arlhrodie très-serrée , dont on peut à peine trouver la trace à l’extérieur en fléchissant fortement la mam en arrière. Mais on arrive assez facilement à rencontrer ses extrémités , aboutissant en dehois au métacarpien de l’indicateur en dedans à celui du petit doigt. Pour la première, on palpe avec le doigt , à la face dorsale de la main , l’angle qui sépare le premier et le second métacarpien , en remontant de sa hase à son sommet ; et l’on arrive facilement au point où ces deux os , le plus rapprochés possible , ne sont séparés que par une languette osseuse du trapèze. Là , on sent en dehors une tubérosité qui appartient au métacarpien du pouce , en dedans une autre tubérosité qui révèle l’extrémité articulaire du métacarpien de l’index, et au dessus de laquelle se trouve l’articulation.

Pour en reconnaître l’extrémité interne , il suffit de suivre avec le doigt le bord interne du cinquième

métacarpien , jusqu’à ce que l’on rencontre une émi. nence qui se prolonge en saillie 5 la face palmaire; c’est l’apophyse unciforme de l’os crochu, au-dessous de laquelle se trouve immédiatement l’article. On peut aussi faire exécuter au cinquième métacarpien quelques mouvements , et reconnaître à la face dorsale le point précis où ils aboutissent.

La direction générale de l’articulation est à trèspeu près transversale. Le deuxième métacarpien s’articule à la fois avec le trapèze , le trapézoïde et le grand os; l’interligne figure un zig-zag composé d’un angle droit saillant en arrière, d’un angle droit saillant en avant, et d’un second angle droit saillant en arrière.

Le troisième métacarpien s’articule transversalement avec le grand os , le quatrième presque transversalement avec l’os crochu ; enfin , l’articulation du cinquième métacarpien suit à peu près la direction d’une ligne obliquement dirigée de dedans en dehors , et qui viendrait aboutir à la partie moyenne du second os du métacarpe ( Lisfranc). La rangée des os du carpe n’est unie à la rangée métacarpienne que par des ligaments dorsaux et palmaires ; en sorte que les premiers divisés avec la pointe du bistouri , l’article serait largement ouvert et facile à détruire. Cette amputation serait une ressource très-importante si toute la main était broyée à l’exception du pouce; on peut d’ailleurs, en suivant les données précédentes, désarticuler seulement un , ou deux ou trois métacarpiens ; mais il faut se souvenir que chacun d’eux est fixé aux autres par des ligaments dorsaux et plantaires qui suivent une direction transversale. La désarticulation du cinquième métacarpien est particulièrement usitée dans les amphithéâtres; pour celui-ci, outre les ligaments dorsaux et palmaires qui l’unissent au métacarpien voisin et à l’os crochu , il y a encore quelques fibres lâches qui recouvrent la synoviale du côté interne. La surface articulaire de l’os crochu , concave d’arrière en avant et un peu de dedans en dehors ne permet pas de traverser complètement l’article à pleine lame ; mais on y pénètre très-bien à moitié de dedans en dehors , en suivant la direction indiquée.

Toutes ces amputationsexposent à une inflammation assez grave , celle de la synoviale , qui est la même pour l’articulation carpo-métacarpienne commune que pour l’articulation médiocarpienne.

2° Articulation carpo-métacarpienne dupouce. C’est une sorte de ginglyme arlhrodial, formé par une surface spéciale et isolée du trapèze , laquelle est légèrement concave de dedans en dehors, et par la surface articulaire du premier métacarpien , convexe dans le même sens , il est maintenu par une capsule assez lâche , et tapissé par une synoviale isolée. Malgré la légère courbe des surfaces, la laxité de la capsule permet d’y pénétrer à plein tranchant , pourvu qn’on fasse bien suivre au couteau la direction générale de l’article. Or, il est aisé de reconnaître le point où il commence en dehors; il suffit

DE LA MAIN

pour cela de faire saillir la lête de l’os métacarpien en portant son extrémité inférieure en dedans et en arrière ; l’extrémité interne se trouve par le moyen que nous avons indiqué pour l’articulation précédente; et enfin la direction de l’article est celle, d’une ligne qui de son côté externe se porterait à la racine du petit doigt ( Lisfranc ). Mais lorsqu’on attaque l’articulation par son côté interne, suivant le procédé de M. Lisfranc , on a , pour y arriver , une donnée beaucoup plus sûre encore ; le bistouri appliqué perpendiculairement la pointe en haut , sur le milieu de la commissure qui sépare le pouce de l’indicateur, divise hardiment , à plein tranchant, toutes les parties molles, en se rapprochant du premier métacarpien , jusqu’à ce qu’il soit arrêté par le trapèze; alors il suffit d’incliner le tranchant vers l’articulation , dans la direction indiquée , pour y pénétrer à pleine lame. Si par mégarde on s’était trop approché du second métacarpien , le bistouri pourrait s’engager dans l’articulation de cet os avec le Irapèze. Il serait alors arrêté par un obstacle invincible , c’est-à-dire, parle trapèze lui-même , indice certain de l’erreur commise; et en rapportant le tranchant à une ligne plus en dehors, c’est-à-dire, de l’autre côté de la languette de cet os , on retrouverait l’articulation désirée.

Les luxations de cette articulation sont rares , en général incomplètes et faciles à réduire , mais promptes à récidiver au moindre mouvement ; et le repos est essentiel pour obtenir la cure radicale.

3° Articulation carpo-métacarpienne du pouce. — L’os métacarpien du pouce , à peu près triangulaire dans sa diaphyse , se renfle inférieurement pour constituer sa tête articulaire , avec laquelle s’articule la première phalange. Celle tête , beaucoup plus large et plus épaisse que le reste de l’os , présente d’abord celte particularité, que "sa surface articulaire, convexe d’avant en arrière et très-légèrement d’un côté à l’autre , regarde à la lois en avant et en bas, et que sa plus grande saillie est en avant , où elle déborde la diaphyse de près de trois lignes. La surface articulaire est quadrilatère , un peu rétrécie en arrière , et s’élargissant en avant , surtout du côté externe ; son angle externe et antérieur fait en effet une saillie aiguë très-forte, et qui joue un rôle important dans la production des luxations. Immédiatement au-dessus, on remarque en arrière et sur les côtés nue gouttière qui en suit les contours , et qui forme ce que j’appellerai le col anatomique de l’os; ce col est surmonté latéralemeutpar deux tubérosités qui augmentent encore la largeur de la tête , et rendent plus marqué le rétrécissement subit de la diaphyse, qui représente ce que l’on peut nommer le col chirurgical. Le col anatomique et le col chirurgical sont confondus à la face antérieure; à peine sont-ils séparés en arrière par une très-petite saillie transversale. Pour donner une idée exacte de l’ampliation subite de la tête osseuse au-déssousde la diaphyse , je mesure sur un adulte l’espace compris

entre les deux tubérosités latérales et je trouve huit lignes et demie; immédiatement au-dessus, le diamètre antéro-postérieur de l’os , mesuré au niveau de l’angle antérieur et externe , est de sept lignes , et immédiatement au-dessous , il ne va pas à cinq lignes. Enfin , la circonférence de la tête, au niveau de ces trois saillies qui sont à très-peu près sur le même plan , monte à vingt-cinq lignes; et celle du col chirurgical n’est que de dix-neuf lignes.

La partie antérieure de la surface articulaire n’est pas ausssi lisse que le reste ; cela est dû à la présence de deux petits os sésamoïdes qu’il est essentiel d’emporter lorsqu’on ampute la phalange , et qui ne laissent pas que de gêner un peu la marche du couteau. Pour les détacher rapidement , il faut , le pouce étant tenu horizontalement et sa face dorsale tournée en haut, porter la pointe du bistouri entre eux et la • surface articulaire , en la dirigeant en bas et en avant de manière à former à peu près avec l’os métacarpien un angle de quarante-cinq degrés.

L'extrémité supérieure ou la base de la phalange présente une surface quadrilatère à angles arrondis , concave d’avant en arrière , et aussi un peu d’un côté à l’autre. Elle n’offre point en avant ni en arrière de saillie osseuse qui puisse limiter les mouvements de flexion et d’extension; et l’os métacarpien n’en ayant pas non plus, la flexion et l’extension sont donc presque uniquement limitées par la résistance des ligaments latéraux.

Les ligaments sont au nombre de trois : 1° le ligament antérieur, qui, confondant ses fibres avec celle de la gaine du long fléchisseur, se trouve ainsi en quelque sorte formé de deux plans courbes, adossés par leur convexité -, dont l’un répond au tendon eL l’autre à l’articulation; c’est dans l’épaisseur de ce ligament que se développent les deux os sésamoïdes, entre lesquels passe le tendon du long fléchiseur ; 2° les ligaments latéraux , épais, arrondis, très-solides, qui vont des enfoncements latéraux de la tête métacarpienne aux deux côtés de l'extrémité supérieurede la phalange. Il n’yapas deligament postérieur ; l’articulation est maintenue de ce côté par deux tendons; celui du court extenseur , qui s’attache en arrière et en haut de la phalange ; et celui du long extenseur , qui passe par-dessus pour aller s’insérer à la phamigette.

C’est en avant surtout que les muscles abondent. Outre le tendon du long fléchisseur , déjà indiqué , nous y trouvons trois muscles spéciaux , 1° le petit abducteur du pouce , qui, de la face antérieure du scaphoïde et du ligament annulaire du carpe , va s'implanter au côté externe de l’extrémité supérieure de la phalange; 2° le court fléchisseur, placé audessous du précédent , inséré en haut au trapèzp, au grand os et au troisième métacarpien ; en bas, il se bifurque, envoie en dehors un tendon qui, en partie confondu avec celui du précédent , s’attache au-devant de l’extrémité supérieure de la phalange et à l’os sésamoïde externe ; et en dedans , un deuxième ten-

don qui se fixe à la partie interne de la phalange et à l’os sésamoïde correspondant , 5° enfin le muscle abducteur, attaché d’une part aux trois quarts inférieurs du troisième os du métacarpe , et de l’autre , par un tendon uni à celui du précédent, à la partie interne et supérieure de la phalange.

Il en résulte ceci d’abord : c'est que les luxations en avant et en arrière de ces articulations ne peuvent être produites que par des causes direcles. Une courte explication à cet égard. Aucune luxation ne se fait sur une articulation normale qu’après la rupture des ligaments; mais celte rupture, condition essentielle du déplacement, n’a pas toujours lieu par le même mécanisme. Si le mouvement articulaire est limité naturellement par une saillie osseuse, telle que le trochiler et l’acromion par exemple, et qu’une violence extérieure force le mouvement d'élévation du bras , l’humérus représente alors un levier du pre-* mier genre , et la luxation se fait par cause indirecte ; c’est-à-dire que la force extérieure tendait à repousser l’humérus en haut , et que , par l’effet du levier, la rupture capsulaire et la luxation ont lieu en bas. De même , si , lorsque la première phalange est violemment portée en arrière , elle rencontrait une saillie osseuse sur laquelle elle pût basculer, ce serait évidemment en avant que la rupture des ligaments se ferait d’abord et que l’extrémité articulaire de l’os ferait saillie; et la cause serait indirecte. Ce point d’appui n’existant pas , la force qui repousse la phalange en arrière aura pour effet de lui faire décrire autour de la tête métacarpienne un chemin plus grand qu’à l’étal normal ; c’est en arrière que la luxation aura lieu , et la cause ici peut être appelée directe, puisqu’elle tendait en effet à chasser l’os directement dans ce sens. Cette digression n'est pas sans importance; car, en vertu de ce mécanisme, la phalange , rejetée tout entière en arrière , doit laisser la tête métacar pienne à découvert en avant ; ce qui a lieu constamment en effet ; et par là se trouve réfutée l’opinion de M. Marjolin , qui attribue la saillie antérieure que l’on rencontre dans ces cas à la phalange elle-même.

Le déplacement ne saurait avoir lieu sans rupture du ligament antérieur et au moins de l’un des ligaments latéraux , mais l’état des muscles appelle surtout notre attention. Le court fléchisseur , tendu en avant de l’article, et distendu en même temps que le ligament antérieur, ne saurait échapper au moins à une rupture partielle ; mais , outre que sa bifurcation permet à ses deux tendons de fuir de chaque côté de l’articulation, la saillie anguleuse de l’angle antérieur et externe de la tête métacarpienne sépare nécessairement toutes les fibres qu’elle rencontre . et les chasse à droite et à gauche. Ainsi le court abducteur est r ejeté en dehors avec ce qui reste de la portion externe du court fléchisseur; la portion interne de celui-ci est repoussée en dedans par l’adducteur , et le tendon du long fléchisseur le suit nécessairement; et si la luxation est aussi complète

que possible , ces muscles sont repoussés jusqu’au niveau du col chirurgical de l’os métacarpien , qu’ils étreignent dans leur boutonnière contractile; et l’on conçoit tous les obstacles qu’on éprouve à les faire repasser par-dessus la tête métacarpienne lorsqu’on lente la réduction par les tractions ordinaires , qui ont tout juste pour effet d’accroître la tension et le resserrement de la boutonnière. La différence de la circonférence et des diamètres du col et de la tête rendent parfaitement raison delà difficulté.

C’est là ce que j’ai rencontré le plus ordinairement dans les expériences faites sur le cadavre ; je me bornerai à en citer un exemple.

Sur une femme de cinquante ans environ, à mains petites et potelées , je luxai le pouce gauche en arrière. La tête du métacarpien faisait une forte saillie en base! en ayant; la phalange renversée sur le dos de l’os métacarpien, formait avec lui un angle droit ; elle était appliquée sur sa face dorsale par sa pr opre surface articulaire. On ramenait bien la phalange au parallélisme avec le métacarpien ; et alors la saillie de la tète phalangienne était prononcée en haut et en arrière, et dans l’extension on éprouvait un obstacle réel et assez fort à la réduction.

A la dissection, je trouvai le petit abducteur passé du côlé externe du col de l’os métacarpien; le court fléchisseur déchiré à ses attaches phalangiennes ; le tendon du long fléchisseur passé au côté interne du col de l’os métacarpien , avec l'adducteur propre du pouce ; en sorte que ces deux dernières puissances formaient , avec le petit abducteur , un collier musculaire qui étranglait le col du métacarpien. La tête de celui-ci était complètement nue et saillante en bas et en avant; tous les ligaments décollés ou déchirés près de leurs attaches métacarpiennes ; les os sésamoïdes entraînés avec la tête de la phalange , et placés entre elle et la face dorsale du métacarpien. Les deux tendons extenseurs occupaient leur place ordinaire; seulement ils étaient soulevés par la tête de la phalange luxée.

La direction primitive de la phalange luxée, formant un angle droit avec l’os du métacarpe, explique très- bien comment M. Marjolin a pu lui attribuer la saillie formée par la tête de ce dernier os. Celte saillie se trouve en effet au sommet de l’angle; et comme la tête métacarpienne proémine surtout en avant de sa diaphyse, il semble naturel de prendre celle proéminence pour celle de la phalange portée en avant.

Il est bien remarquable que cet obstable de la boutonnière musculaire ait échappé jusqu’ici à la plupart des^chiruigiens. Hey, d’après une étude anatomique fort superficielle, pense que ce sont les ligaments latéraux qui passent par-dessus les tubérosités de l’os métacarpien et étranglent la tète luxée (1) ; et M. Shaw, bien qu’il n’ait pu produire des luxations sur le cadavre sans rupture d’un de ces ligaments, n’a pas osé

(1) Hey , Practical obs. on surgery, 5e édit., 1814, p. 327.

1)ë la Mm.

Cependant rejeter la théorie. Mais, lors même qu’ils ne seraient pas rompus, leurs attaches au-dessous des tubérosités ne permettent en aucune manière à celles-ci de passer au travers; et l’opinion de Hry est insoutenable. Je ne saurais porter un meilleur jugement de celle de Dupuytren qui accusait aussi les ligaments latéraux; lesquels, parallèles à l’axe des deux os dans l’état normal, lui devenaient perpendiculaires par l’effet de la luxation et devaient ainsi appliquer d’autant plus étroitement les os l’un contre l’autre qu’on tirait davantage.

M. Pailloux, pratiquant des luxations complètes sur le cadavre, a parfaitement noté la déchirure des ligaments : quant au déplacement des muscles, « le court fléchisseur, dil-ij, écarté en deux faisceaux, forme une sorte de boutonnière qui livre passage à la tête de l’os métacarpien, et l’étreint ensuite; le tendon du long fléchisseur, déjeté en dedans, concourt à former et à fortifier l'un des côtés de cette ouverture.') On est tout étonné après cela d’entendre M. Pailloux conclure « que les difficultés qu’on éprouve communément à réduire la luxation du pouce sur le premier os du métacarpe, tiennent à ce que , dans les efforts réductifs , le ligament antérieur de l’articulation et la portion du muscle court fléchisseur qui s’y insère, s’interposent entre les surfaces articulaires (l). » M. Blandin paraît embrasser cette opinion , en se fondant sur un fait observé à la clinique de Dupuytren, qui ne saurait passer pour une preuve bien convaincante.

Je n’ai jamais rencontré cet obslable dans mes expériences; mais, ce qui est plus singulier, c’est que M. Pailloux lui-même ne l’a pas directement observé. «A l’examen anatomique, dit-il, le ligament antérieur est toujours rompu près de son extrémité inférieure (c’est supérieure qu’il veut dire), à raison de sa consistance cartilagineuse au milieu, et de son insertion commune avec le court fléchisseur à la phalange; celle-ci l’a entraîné, etc. » Voilà le fait réel; le reste est une conjecture. M. Pailloux s’est figuré que, dans les tractions exercées pour la réduction, le ligament antérieur flottant est retenu par la saillie de l’os métacarpien, et qu’en le surmontant la phalange l’engage entre les deux surfaces articulaires. Mais, si cela était, ce ne serait pas seulement le ligament : ce seraient les deux os sésamoïdes qui s’interposeraient enlre les deux surfaces.

M. Pailloux a conclu de sa théorie que le meilleur mode de réduction consiste à imprimer à la phalange déplacée une sorte de mouvement de bascule dans le sens de la luxation, en agissant comme sur un levier du premier genre, en même temps qu’on abaisse son extrémité luxée; et il dit l’avoir déjà employé dans deux cas avec succès. Comme il ne donne aucun détail sur ces deux faits, nous ne pouvons juger à quel degré le déplacement était porté; et dans le premier degré de la luxation, la tête de l’os métacarpien

(1) Pailloux , Thèse inaug., Paris, 1829, n» 115.

n’ayant point traversé les muscles antérieurs, e<3 grand obstacle de la boutonnière n’existe pas; il ne reste que la légère difficulté produite par l’engagement du bord anlérieur de la surface articulaire de la phalange dans la gouttière très-superficielle qui constitue en arrière le col anatomique de l’os métacarpien. Alors les tractions directes, en tendant les muscles, ne font que comprimer davantage les deux os l’un contre l’autre ; et sur le cadavre même, quand les saillies osseuses sont bien développées, on peut constater cet obstacle. Il y a deux manières de le lever; la première est le procédé de M. Pailloux; la seconde est un procédé tout contraire, qui consiste à fléchir fortement la phalange en avant, en la saisissant à pleine main, et en appuyant avec le pouce sur sa surface articulaire pour la repousser en sa place. C’est à ce dernier procédé que j’avais été conduit aussi, pour éluder la résistance de la boutonnière musculaire, en relâchant les muscles le plus possible; et je l’avais fait connaître dans mes cours, lorsque j’ai lu dans le Medical repository un article de M. Shaw, où il est dit que sir Ch. Bell l’avait déduit des idées théoriques de Hey, et que déjà l’expérience en avait démontré toute l’efficacité. Du reste, celui de M. Pailloux, bien que moins rationnel, à mon avis, est préférable encore aux tractions directes , même pour le second degré de la luxation, attendu qu’il tiraille moins les muscles.

Je ne dois, pas omettre cependant que l’obstacle de la boutonnière musculaire a été signalé dès 1828 par M. Vidal de Cassis. Il énonce parfaitement qu’elle est formée en dehors, par la portion externe du petit fléchisseur et par le court abducteur; en dedans par la portion interne du petit fléchisseur et par l’adducteur; et il conseille , pour lever tout obstacle, de réséquer la tête de l’os métacarpien (2). 11 ne cite aucune expérience à l’appui de sou opinion, qui semble êlre une simple déduction des données anatomiques ; et telle est sans doute la cause de l’oubli où on l’a injustement laissée. Ce n’est pas toutefois que j’approuve l’expédient extrême de M. Vidal; si tous les efforts de réduction venaient à échouer, il serait beaucoup plus simple et plus sûr à la fois de diviser d’un coup de bistouri la portion externe de la boutonnière.

La plupart des auteurs rejettent les luxations en avant; M. Velpeau dit cependant en avoir vu deux cas. Il est à regretter qu’il ne les ait pas publiés; car je n’en connais pour ma part aucune observation authentique. Du reste , les tendons des extenseurs resteraient toujours en arrière de l’article; mais la saillie postérieure de la phalange, s’engageant audessus de la saillie antérieure très-forte de l’os métacarpien, offrirait un obstacle qui ne pourrait êlre surmonté qu’en fléchissant fortement la phalange en

(2 Lancette française, t. 1er, p. 110, 1828. — L'article n'est pas signé ; c’est d’après M. Velpeau que je l’attribue à M. Vidal.

arrière et en l’attirant dans cette position et dans ce sens.

4° Articulations métacarpo-phalangiennes des quatre derniers doigts. — Cesonl desénarlhroses, constituées, d’une part , par la tête des os métacarpiens; de l’autre, par la surface concave de la base des phalanges. Jusqu’ici , l’analogie avec l’articulation du pouce est parfaite; on peut ajouter encore qu’il y a deux ligaments latéraux et un ligament antérieur; mais les différences sont assez frappantes et assez importantes pour être signalées.

La phalange du pouce se fléchit à peu près autant en arrière qu’en avant; mais, dans les deux cas, elle ne dépasse guère le demi angle droit, ou angle de 45». Les phalanges des autres doigts peuvent être fléchies jusqu’à l’angle droit en arrière; et en avant jusqu’à quelques degrés de plus, de manière à former un angle aigu avec les os du métacarpe. Cela tient, d’une part, à l’étendue plus grande de la convexité articulaire de l’os métacarpien en arrière et surtout en avant ; puis à l’absence d’os sésamoïdes qui arrêtent le mouvement dans ce dernier sens; et enfin, à la plus grande laxité des ligaments. En tirant directement sur la phalange du pouce, on la sépare de l’os du métacarpe d’environ une ligne, sans difficulté ni douleur; pour les autres os, l’écartement va à deux lignes au moins, et se révèle à la face dorsale par une gouttière transversale profonde, surtout sur les côtés du tendon extenseur. On peut se servir de celle donnée pour s’assurer du siège précis de l’article ; il en résulte aussi que, pour peu qu’on exerce de traction sur la phalange dans la désarticulation , le couteau traverse la jointure à plein tranchant d’un côté à l’autre, avec une facilité qu’on ne retrouve nulle part peut-être à un égal degré.

Lorsque les phalanges sont fléchies , il ne faut pas oublier que les fortes saillies qui forment le sommet de l’angle de flexion appartiennent uniquement aux têtes métacarpiennes, et que les phalanges , dans la plus forte flexion, reposent absolument sur leur face antérieure.

Chacune de ces articulations est logée en avant par les deux tendons des fléchisseurs; en arrière par un tendon extenseur unique pour les deux doigts du milieu , double pour l’indicateur et l’annulaire. Les autres muscles sont :

1» Pour l’indicateur, deux muscles interosseux; l’un adducteur, allant au côté interne de la base de la phalange ; l’autre abducteur, allant au côté externe; et un lombrical, qui se porte aussi au côté externe, mais en général s’unit au tendon des extenseurs;

2° Pour le médian et l’annulaire , même nombre de muscles et mêmes dispositions;

3° Pour le petit doigt, l’adducteur, qui s’étend de l’os pisiforme au côté interne de la base de la phalange; le court fléchisseur, sujet à manquer, qui s’étend de l’os unciforme au même point de la phalange que le précédent ; tandis que le muscle interosseux et le lombrical vont au côté externe.

Dans les luxations des phalanges en arrière, |ji tête métacarpienne se trouve donc aussi étreinte dans une boutonnière musculaire , formée par les muscles abducteur et adducteur , et fortifiée du côté externe par le tendon du lombrical , tandis que les tendons des fléchisseurs se portent d’un côté ou de l’autre, suivant leur obliquité en dedans ou en dehors, et ce qui a élé dit des luxations du pouce, s’applique ici avec une exactitude presque complèle.

5° Articulations des phalanges entre elles . Les articulations des phalangettes avec les secondes phalanges et de celles-ci avec les premières sont des ginglymes parfaits , c’est-à-dire ne permettant que deux mouvements, la flexion et l’extension, n’ayant conséquemment que deux muscles, et enfin assujettis par deux ligaments latéraux qui font toute la solidité de l’articulation. Les phalangettes portent le mouvement d’extension jusqu’à une légère flexion en arrière, ce qui n’a pas lieu pour les secondes phalanges ; celles-ci , au contraire , se fléchissent beaucoup plus en avant; ainsi , la phalangette ne se plie sur la phalangine que jusqu’à l’angle droit , tandis que la phalangine forme un angle assez aigu dans sa plus grande flexion avec la première phalange.

Le pouce fait encore ici exception. Sa phalangette se porte en arrière comme celle des autres doigts, mais se fléchit en avant autant qu’une phalangine ; en sorte qu’elle représente réellement les caractères réunis des deux dernières phalanges ; phalangette complète par son extrémité inférieure , et presque complètement phalangine par son extrémité supérieure et son articulation avec la phalange.

Quant à la conformation des extrémités articulaires, je rappellerai d’abord que la phalange supérieure présente deux condyles séparés par une gouttière, sur lesquels s’appliquent les deux cavités de la phalange inférieure séparées par une saillie; en conséquence la direction transverse de l’interligne est assez sinueuse , formée de deux courbes latérales à concavité supérieure et d’une courbe médiane à concavité inférieure ; en sorte que dans la désarticulation le bistouri ne saurait y pénétrer avant d’avoir divisé les ligaments latéraux. Mais il faut noter de plus que chacune des phalanges présente , près de l’article, des saillies assez considérables, surtout à la face dorsale et à la face palmaire. La phalangette en arrière offre une saillie transverse de près d’une ligne de hauteur , à laquelle s’insère le tendon extenseur , et en avant des rugosités assez fortes ; tandis que l’extrémité correspondante de la seconde phalange offre, en arrière, une saillie assez légère constituée parle rebord de la surface articulaire ,et en avant une saillie beaucoup plus forte , formée par les condyles même de l’os. A l’articulation phalangophalanginienne, la saillie postérieure de la phalangine est marquée , et fort sensible au toucher lorsqu’on palpe de haut en bas la face dorsale du doigt étendu. Ces saillies sont tellement disposées d’ailleurs , qu’elles ne servent presque aucunement à limiter les

I)E LA MAIN

mouvemenls de l’articulation ; la flexion et l’extension sont bornées surtout, comme dans les articulations précédentes, par la résistance des ligaments; et les luxations en arrière, qui sont les plus communes, ont lieu le plus communément aussi par causes directes.

Lorsque la luxation est complète et qu’elle a eu lieu par ce mécanisme , la phalange, renversée en arrière , devrait faire un angle droit vers la face dorsale de la phalange supérieure; c’est en effet ce symptôme que Boyer a observé ; quelquefois, cependant, comme je l’ai fait voir sur le cadavre, les phalanges luxées demeurent à peu près parallèles aux autres; seulement elles sont situées sur un plan différent soit anlérieur, soit postérieur. La raison en est très-simple. Les ligaments latéraux étant trop serrés pour permettre cette sorte de déplacement , sont nécessairement rompus en totalité; les muscles seuls règlent la position des os, et s’il s’agit d’une luxation en arrière , par exemple, le fléchisseur tendu outremesureélèvela phalange en avant , mouvement d’autant plus facile que l’extenseur relâché n’y met que peu d’obstacle , C’est encore à cette tension des fléchisseurs qu’est due , dans le cas de luxation de la seconde phalange, la flexion presque invincible de la troisième.

Les luxations en avant sont moins faciles à produire ; c’est qu’en effet , la flexion ne pouvant pas être portée, beaucoup plus loin qu’elle ne va dans l’état normal, surtout pour l’articulation de la seconde phalange avec la première, une violence extérieure qui ne tendrait qu’à forcer ce mouvement, ne suffirait pas encore pour luxer complètement les os. Il faut qu’il y ait ici deux pressions combinées: l’une qui arrête la flexion à l'extrémité du doigt , l’autre qui agisse alors sur la face dorsale de la phalange pour la pousser en avant avec assez de force pour rompre ses ligaments , et la luxation aura lieu encore par cause directe. Sans doute la nécessité de la réunion de ces deux puissances doit rendre cette luxation moins fréquente que celle en arrière; mais il ne faut pas, comme Boyer, la déclarer impossible, fût-ce dans les secondes phalanges ; nous avons réussi à en produire sur le cadavre, et sir A. Cooper en a figuré un cas qui avait eu lieu sur le vivant.

La plupart des auteurs ont admis encore des luxations latérales, mus sans doute par le désir de compléter leur cadre, et ce n’est pas la seule fois que cette réflexion se présente à nous dans l’étude des luxations. On ne saurait , à la vérité , en nier la possibilité; et puisqu’il y a des puissances de traction assez énergiques pour arracher tout un membre, sans doute qu’eUes pourraient aussi bien briser les liens d’une phalange et la jeter en dedans ou en dehors. Mais il ne s’agit pas en chirurgie de rechercher ce qui peut être ; la lâche est assez grande d’étudier complètement ce qui est. Je ne sache pas qu’on ait jamais observé un seul cas de luxation latérale des phalanges; c’est donc une lésion à rayer, quant à présent, de nos cadres de pathologie.

Ces luxations ont quelquefois offert des difficultés à la réduction ; difficultés qu’on a généralement attribuées au défaut de prise. Mais avec le nœud des matelots , conseillé par sir A. Cooper, le cylindre de M. Kirchoff , ou la nouvelle manière de fixer les lacs de M. Rognetta, on peut développer une force d’extension considérable; et cependant il est des cas où tous les essais ont été inutiles. Il importe donc beaucoup de scruter attentivement la nature des obstacles à vaincre. Si l’on se rappelle ce qui a été dit des saillies que chaque extrémité articulaire pré sente en avant et en arrière , on concevra facilement, ce que l’on peut vérifier d’ailleurs sur les luxations artificielles, que ces saillies s’accrochent lorsqu’on fait les tractions suivant l’axe du doigt, et opposent d’autant plus de résistance à l’extension , que l’action des muscles tiraillés applique les os fortement l’un contre l’autre. Il faut donc ici d’abord mettre les muscles dans le plus grand relâchement possible ; ensuite dégager ces saillies qui s’engrènent mutuellement.

Les extenseurs et le fléchisseur superficiel des doigts s’attachant également aux tubérosités de l’humérus , la position de 1 avant-bras ne parait pas d’une grande importance. Cependant, dans le cas de luxation en arrière, comme le fléchisseur est le plus tiraillé, peut-être serait-il convenable de placer l’avant-bras dans une flexion modérée. Mais il faut se rappeler surtout que l’état d’équilibre des extenseurs et des fléchisseurs dans l’état normal est la demi-flexion des doigts, et que cette position est d’autant plus nécessaire ici que les fléchisseurs sont distendus davantage. Cette demi-flexion contrarie à la vérité les préceptes généralementadoptés ; mais ne serait-ce pas aussi à ces préceptes que seraien t dus les insuccès notés par les auteurs? Le doigt luxé étant ainsi déjà mis en demi-flexion, on essaye de fléchir en avant la phalange luxée; cette manœuvre dégage l’une de l’autre les saillies osseuses qui se retiennent mutuellement, et tend d’ailleurs à relâcher le fléchisseur sans trop tirailler l’extenseur. Le chirurgien pressera alors avec l’indicateur sur l’extrémité articulaire de la phalange supérieure , tandis qu’avec le pouce il agira en sens contraire sur la tête de la phalange luxée pour la ramener à sa place.

La contre-extension, d’après les principes de Fabre, devrait se faire sur le bras; mais les sectateurs de Fabre se sont écartés ici de sa doctrine , et appliquent la contre-extension sur le poignet. Il peut cependant y avoir quelque inconvénient à étreindre en ce point les coulisses que traversent les tendons des muscles qu’on veut allonger. J’ai donc proposé de passer pour la contre-extension une cravate autour de la paume de la main , entre le pouce et l’indicateur, et dont les chefs se rejoindraient sur le dos de la main ou du poignet.

Quant au développement de la main et des doigts, je renverrai à ce qui en a été dit à l’article du développement embryonnaire.

ANATOMIE CHIHtlUilCALE.