CHAPITRE PREMIER

DE LA HANCHE

La hanche répond à l’épaule , et comprend comme elle la première articulation du membre qu’elle rattache au tronc. Mais elle adhère davantage à celui-ci , et lui emprunte toute la face externe de l’os iliaque , dont la face interne est un des principaux éléments du bassin. Inférieurement elle comprend la tète et les deux tubérosités du fémur , et s’arrête à la ligne de séparation de l’épiphyse et de la diaphyse. A l’extérieur, ses limites sont parfaitement marquées en arrière par le sillon transversal qui- porte spécialement le nom de pli de la fesse ; en avant, il est nécessaire de créer une ligne artificielle qui contourne le membre au même niveau que ce sillon , et sépare l’aine de la cuisse proprement dite.

Ainsi délimitée, lahanchese divise naturellement, quant aux parties molles, en deux régions : la région de la fesse et celle de l'aine. Un troisième paragraphe devra être consacré à Y articulation coxofémorale.

§ I. Région de la fesse.

1° Limites.

En bas le pli de la fesse , en haut la crête iliaque , en arrière le bord externe de la gouttière sacrée ; en dehors une ligne étendue de l’épine iliaque antérosupérieure jusqu’au sommet du trochanter ; et à partir de ce point le bord externe du fémur.

2° Anatomie des plans.

Les couches successives sont :

1° La peau ;

2u La couche adipeuse sou's-cutanée , plus abondante ici que partout ailleurs , et qui forme particulièrement sous la tubérosité sciatique un coussin épais sur lequel repose le tronc dans la station assise; on y trouve quelques traces du fascia superficialis ;

3° L’aponévrose fessière , très-mince en arrière et en bas ; plus forte en avant où elle se continue avec le fascia lata ;

4° Le muscle grand fessier, quadrilatère, inséré d’une part à tout le bord externe de la gouttière sacrée , jusque près du sommet du coccyx en bas, en haut jusque sur la portion la plus postérieure de la crête iliaque; d’autre part au grand trochanter et à

la branche de la ligne âpre qui rejoint la base de cette tubérosité. Il en résulte qu’il n’occupe pas entièrement la région , et que dans la partie externe et supérieure il laisse à nu le moyen fessier, qui fait partie de la couche suivante ;

5° Une aponévrose assez forte, qui recouvre le moyen fessier et les muscles de la couche suivante ;

6° La sixième couche est assez compliquée ; elle présente en haut el en dehors 1° le muscle moyen fessier , de forme triangulaire , inséré par sa base aux trois quarts antérieurs de la crête iliaque et à la face interne de la portion du fascia lata qui descend de l’épine iliaque antéro-supérieure ; par son sommet au bord supérieur du grand trochanter; 2° en arrière et en bas le muscle pyramidal , dont le bord supérieur est contigu au moyen fessier, et qui, delà face antérieure du sacrum et du grand ligament sacro-sciatique , va se rendre dans la cavité digitale du grand trochanter ; 3° au-dessous du pyramidal , les muscles jumeaux , insérés en arrière, le premier à l’épine sciatique , le second à la partie supérieure et postérieure de la tubérosité du même nom , et tous deux se rendant à la cavité du grand trochanter ; entre ces deux muscles apparaît la terminaison de l’obturateur interne, qui se confond avec leurs tendons et se fixe à la même attache ; 4° au-dessous des jumeaux , le carré crural , fixé en arrière au rebord externe de la tubérosité sciatique, et se portant transversalement à la partie inférieure du bord postérieur du grand trochanter ; 5° enfin, en arrière du rarré et des muscles jumeaux, le grand ligament sacro-sciatique.

7° Au-dessous du moyen fessier se rencontre le petit fessier , occupant une bien moindre étendue , mais également triangulaire ; inséré d’une part à la ligne courbe inférieure de l’os iliaque et à tout l’espace compris entre celte ligne el la cavité cotyloïde ; d’autre part, se fixant par un tendon fort et épais à la partie antérieure du grand trochanter. Au-dessous de tous les autres muscles de la couche précédente on rencontre à nu l’os iliaque , la capsule coxofémorale,le grand trou sciatique , par lequel un instrument arriverait à une fort courte distance siale rectum , le plexus sciatique et les vaisseaux hypogastriques ; le petit ligament sacro-sciatique , et enfin le tendon de l’obturateur externe , qui contourne le col du fémur en arrière , sous le carré crural et le jumeau inférieur.

Les trois artères principales de celte région viennent toutes de l’iliaque interne , et sortent du bassin par le grand trou sciatique. Ce sont 1° Yartère fessière , l’une des plus grosses branches de l’iliaque interne ; immédiatement après son origine , elle descend en dehors el en arrière , sort du bassin par la partie supérieure du trou sciatique , entre le muscle moyen fessier et le pyramidal , et presque aussitôt se divise en deux branches , l’une superficielle qui se porte en dehors entre les muscles grand et moyeu

fessiers; l’aulre profonde qui remonte en avant entre le moyen et le petit fessiers, et se divise à son tour en trois rameaux secondaires de beaucoup moindre importance ; 2° l 'artère ischiatique , un peu moins grosse que la précédente , de laquelle elle naît quelquefois; elle descend verticalement jusqu’audessous du muscle pyramidal , et sort par la partie inférieure du grand trou sciatique , entre le bord inférieur de ce muscle et le petit ligament-sacro-sciatique. Presque aussitôt elle se partage en trois branches; l’une qui se porte vers le sommet du coccyx, où elle se perd dans le muscle ischio-coceygien ; la seconde qui se jette dans le tiers inférieur du grand fessier; la troisième enfin qui accompagne le nerf sciatique et que nous retrouverons à la cuisse ; toutes trois , comme le tronc de l’artère même à sa sortie du bassin , sont recouvertes par le muscle grand fessier ; 3U l 'artère honteuse interne , encore un peu moins volumineuse que l’ischialique, et trèssouvent produite par elle ; elle suit le même trajet dans le bassin, et en émerge par le même point, séparée d’elle seulement par une couche de graisse. Aussitôt après sa sortie, elle se porte en bas et en dedans , passe sur l’épine sciatique , et rentre dans le bassin par le petit trou sciatique pour se placer en dedans delà tubérosité sciatique , où nous l’avons étudiée dans la région périnéale. Dans ce court trajet elle ne donne aucun rameau notable. 4° Enfin i^revienl à la région fessière de nombreux rameaux de la dernière artère lombaire, de l’ilio-lombaire , de l’obturatrice , de la musculaire superficielle de la cuisse , des deux circonflexes et des deux premières perforantes; mais trop petits pour donner lieu à des hémorragies; ils n’offrent d’intérêt que comme moyens de communication entre les artères du tronc et du membre inférieur , lorsqu’on a lié la crurale ou l’iliaque externe. Nous y reviendrons plus tard.

Les veines suivent le même trajet que les artères. Les lymphatiques superficiels vont aux ganglions de l’aine ; les profonds aux ganglions pelviens.

Les nerfs proviennent tous du plexus sacré ou sciatique, et sortent tous par le grand trou sciatique. Le plexus sacré , particulièrement formé par la branche antérieure du cinquième nerf lombaire et par celles des quatre premiers nerfs sacrés, descend d’abord dans le bassin, et en avant du muscle pyramidal. Il ne forme pas de réseau comme les autres plexus , mais se réduit presque immédiatement en un seul gros nerf qui porte le nom de nerf sciatique. Toutefois, il donne auparavant plusieurs branches , dont quelques-unes appartiennent à la région fessière. On y rencontre donc : 1° le grand nerf sciatique , qui sort du bassin par la partie inférieure du grand trou sciatique , entre le muscle pyramidal et le jumeau supérieur, et descend sur les muscles jumeaux , obturateur interneeL carré crural , sous le muscle grand fessier, entre le grand trochanter et la tubérosité sciatique , jusqu’à la limite inférieure de la région , ans y fournir que des rameaux insignifiants. Dans ce

trajet assez court, il est en arrière de l'artère ischia tique qui l’accompagne jusqu’au bas de la cuisse, où nous le retrouverons avec elle. 2° Le nerf fessier inférieur ou petit sciatique , qui sort du bassin avec le précédent , mais presque aussitôt se divise en rameaux plus ou moins nombreux qui se perdent en général dans les muscles fessiers. L’un d’eux cependant , dit rameau sciatique ,se porte vers le périnée et jusqu’à la verge; un autre , sous le nom de rameau crural , descend sous la peau de la cuisse et de la jambe jusque vers le talon. 3° Le nerf honteux , qui suit exactement dans cette région le trajet de l’artère honteuse interne.

3° Considérations spèciales.

La peau des fesses est peut-être la plus épaisse que l’on trouve sur le corps humain. La densité du derme , l'abondance de la graisse dans ses aréoles, rendent compte de la prédilection des furoncles pour cette région , de même que la direction des lymphatiques superficiels explique très-bien l’engorgement sympathique des ganglions de l’aine. Sur la face externe du grand trochanter, comme sous la tubérosité sciatique , on rencontre fréquemment des bourses muqueuses sous-cutanées , dans lesquelles M. Velpeau a trouvé plusieurs fois des épanchements sanguins.

Des bourses synoviales mieux développées se rencontrent entre le trochanter et l’aponévrose d’attache du grand fessier, souvent aussi sous le petit fessier, et enfin sous l’obturateur interne où la synoviale repose même sur une sorte de cartilage qui tapisse la gouttière inter-sciatique. La première de ces bourses paraît sujette à renfermer des concrétions cartilagineuses.

La région fessière présente à l’extérieur quelques circonstances remarquables , surtout pour l’intelligence des déplacements dans les fractures et les luxations ; ce sont, parmi les saillies osseuses , le trochanter, l’épine iliaque antéro-supérieure et la tubérosité sciatique ; comme dépressions , une gouttière superficielle longitudinale , qui se remarque chez les sujets peu chargés d’embonpoint derrière le grand trochanter ; mais principalement le pli de la fesse.

La distance des trois saillies osseuses sera examinée à l’occasion de l’articulation de la hanche ; je dirai seulement ici que dans la plupart des luxations, celle du grand trochanter disparaît : dans les luxations en avant, la fesse est en outre aplatie ; dans les luxations en arrière, elle est au contraire tuméfiée , et la gouttière post-trochantérienne est remplacée par une tumeur dure , plus ou moins élevée , formée par la tête fémorale. Le pli de la fesse n’est jamais détruit , mais sa direction et sa hauteur relative sont des indices extrêmement importants de l’état des choses : en effet, ce pli répond au bord inférieur du grand fessier, et le grand fes-

DE LÀ HANCHE

sier, s'insérant au grand trochanter et à une partie de la ligne âpre , monte ou descend avec le fémur, et fait descendre ou monter en même temps le pli cutané de la fesse.

Le tissu cellulaire sous-cutané correspond avec celui du périnée; le tissu cellulaire profond communique d’une couche à l’autre , et par les interstices musculaires , et en suivant le trajet des vaisseaux ; il est en outre en rapport avec celui du petit bassin : aussi l’on a vu des collections purulentes passer du petit bassin dans la région fessière par l’échancrure sciatique , et réciproquement.

Les muscles ont une haute importance dans les luxations et les fractures du fémur ; mais il sera mieux de rattacher ce sujet à l’articulation coxofémorale. Si un abcès venant du bassin faisait saillie à la fesse , mais à une grande profondeur, il siégerait presque toujours sous le muscle grand fessier ; et au lieu de traverser ce muscle pour lui donner issue , on pourrait diviser la peau le long du pli de la fesse , soulever le bord du muscle , et arriver jusqu’à l’abcès avec une sonde cannelée. Il en serait autrement dans un cas de hernie par le trou sciatique , s’il devenait nécessaire de la mettre à nu pour détruire un étranglement, chose inouïe jusqu’à présent. M. Blandin recommande bien encore de se borner à soulever le bord inférieur du grand fessier; mais , à mon avis, cela ne suffirait point , ou bien l’on serait obligé de porter le bistouri à une trop grande profondeur; et je préférerais séparer les fibres du grand fessier , comme il sera dit tout à l’heure. Du reste, les artères et les nerfs sont placés alors en bas , en arrière et en haut du sac herniaire; en sorte que le débrideraent en avant , recommandé par sir A. Cooper, serait naturellement indiqué.

Ceci nous mène à préciser exactement la position des artères de celte région. La honteuse interne est assez souvent blessée dans la taille périnéale ; les artères fessière et ischialique , sujettes également aux lésions extérieures , ont été aussi quelquefois affectées d’anévrismes spontanés ; et devant de tels dangers , la tuédecine opératoire ne saurait rester inactive.

L’artère ischialique peut être comprimée par le même procédé que le nerf sciatique; j’y reviendrai dans un moment. L’artère honteuse interne s’y prête tout aussi bien à son passage sur l’épine sciatique ; dans un cas où un ulcère gangréneux du gland sur un sujet épuisé donnait lieu à une hémorragie trèsalarmante , Travers fit coucher le malade sur un lit dur, avec un petit morceau de liège ou de bois placé derrière chacune des épines sciatiques , et celte compression réussit après que tous les moyens locaux avaient échoué. Harrison, qui rapporte ce fait, indique le moyen suivant pour s’assurer de la direction de l’artère : « Faites coucher le malade sur le dos , les jambes étendues , les orteils tournés en dedans ; reconnaissez le sommet du trochanter et la base du coccyx ; et supposant une ligne tirée de

l’un de ces points à l’autre , vous êtes certain que l’artère honteuse et l’épine sciatique sur laquelle elle passe répondent à l’union du tiers moyen de cette ligne avec le tiers interne, à un pouce et demi environ au-dessus de la partie la plus saillante de la tubérosité sciatique , à deux pouces environ du bord externe du coccyx. »

L’artère fessière se refuse absolument à la compression par le défaut de point d’appui au-dessous d’elle. Déjà on l’a liée plusieurs fois sur le vivant ; et sa ligature , récemment proposée comme épreuve dans un concours public , fait partie désormais de la médecine opératoire. Pour reconnaître sa position, Lizars et Harrison s’accordent à faire tirer une ligne de l’épine iliaque postéro-supérieure au milieu de l’espace compris entre le grand trochanter et la tubérosité sciatique; l’artère émerge du bassin vers l’union du tiers supérieur avec le tiers moyen de cette ligne. Pour la mettre à nu , on place le sujet sur le dos , les orteils tournés en dedans ; on pratique une incision d’environ trois pouces , qui , commençant à un pouce environ au-dessous de l’épine iliaque postéro-supérieure , et à un pouce en dehors du sacrum , descend obliquement vers le grand trochanter, en passant par dessus le point indiqué comme le siège de l’artère. La peau et les tissus sous-cutanés divisés , on sépare , dans la même direction , les fibres du grand fessier; on divise ou l’on déchire avec les doigts l’aponévrose assez dense qui recouvre la seconde couche musculaire , et l’on tombe sur l’artère fessière et ses divisions. Comme le tronc est très-court , il faut prendre garde de lier en son lieu une de ses branches , méprise arrivée dans le concours que je viens de mentionner. Le tronc artériel s’échappe de la partie supérieure et antérieure du grand trou sciatique , appliquée immédiatement contre l’os; à raison de la profondeur de la plaie, il faut passer dessous la ligature à l’aide d’une aiguille de Deschamps. Sur un sujet gras ou très-musculeux, l’épaisseur des couches à traverser, la contraction des bords de la plaie , la petitesse de l’artère cachée par l’écoulement sanguin , rendraient l’opération très-difficile et même probablement impraticable (1).

L’artère ischialique , bien que plus petite que la fessière, a été plus souvent rencontrée affectée d’anévrisme. Pour reconnaître celte artère, Lizars tire une ligne de l’épine iliaque postéro-supérieure, comme il a été dit pour l’artère fessière , mais en la rapprochant davantage en bas de la tubérosité sciatique que du grand trochanter; l’artère émerge du bassin vis-à-vis le milieu de cette ligne. Pour en faire la ligature , Harrison pratique une incision de la même direction que pour l’artère fessière, mais à un pouce et demi plus bas , et va à la recherche du vaisseau

(1) Lizars , A syslem nf analomical plaies , t. 1er, p. 186. — Harrison, The surgical analomy of the arleries, âe édit., t. II.

après avoir divisé les memes couches. Nous avons vu que Tarière esl un peu en avant du nerf sciatique , rapport important pour ne pas la manquer.

Enfin , on a cherché aussi les moyens de lier dans cette région la honteuse interne. Harrison fait une incision de trois pouces de longueur, qui , du bord externe de la quatrième vertèbre sacrée, descend obliquement vers la racine du grand trochanter , toujours parallèlement aux fibres du grand fessier. Les fibres de ce muscle séparées, et quelques-unes coupées au besoin , on tombe sur le grand ligament sacro-sciatique dont il faut diviser le bord externe , ainsi qu’un fascia dense qui en émane. La branche coceygienne de Pischialique apparaît d’abord , et pourrait être prise pour Tarière honteuse qui est plus profondément située ; il faut lier et couper en travers celte branche. Alors le doigt porté au fond de la plaie reconnaît l’épine sciatique; l’artère honteuse passe près du sommet de cette apophyse ; on l’isole avec le manche du scalpel, et on passe au-dessous la ligature, en segardant d'y comprendre le nerf honteux qui l’avoisine.

M. Velpeau indique un autre procédé. Il divise les téguments en commençant au-dessus de la base du coccyx pour finir sur le grand trochanter; sépare ensuite les fibres du grand fessier jusqu’au ligament sacro-sciatique ; coupe en travers la lèvre inférieure de la plaie jusqu’au même ligament, afin de le couper lui-même sans être gêné par les contractions musculaires ; après quoi la ligature de Tarière n’offre plus , selon lui , aucune difficulté (1). Les indications d’Harrison sont plus précises et me paraissent mériter la préférence.

Du reste , Harrison prend soin de déclarer que ces données ne sont qu’approximatives, et il ne conseille la ligature de ces artères que dans les cas de plaies récentes ou d’anévrismes traumatiques , où le jet de sang sert de guide plus sûr encore pour arriver jusqu’à l’artère blessée.

Le nerf sciatique a été coupé une fois par M. Malagodi, plus bas, à la vérité ; mais Moore Ta comprimé à son passage entre la tubérosité sciatique et le grand trochanter. Si du sommet de celle dernière apophyse on tire une ligne droite jusqu’à la tubérosité . le point où le nerf sciatique se trouve plus directement en rapport avec le plan osseux sous-jacent et pourra être le mieux comprimé , est , suivant Moore , à la distance d’un pouce environ de cette ligne.

J’observerai ici que ces lignes sont fort bonnes lorsqu’on manque de tout autre renseignement , et surtout quand on peut les tirer entre des points d’une fixité reconnue. Mais ce n’est pas le cas ici , d’abord pour le grand trochanter, qui change de position à chaque mouvement du fémur, et pour la tubérosité sciatique elle-même , qui change de niveau selon l’inclinaison du bassin. On recommande bien de re-

(1) Velpeau , Anatomie chirurj., 5e édit., 1, 1! , p. 226.

mettre le malade sur le ventre , la jambe étendue, les orteils tournés en dedans; mais si l’affection à combattre ne permet pas celteposture? C’est ce qui m’est arrivé tout récemment pour une fause ankylosé du genou, quela malade ne voulait pas laisser réduire par la crainte de la douleur. J’ai essayé de comprimer les nerfs en suivant les indications de Moore, et n’ai pas pu y réussir. J’ai dû alors demander d’autres indications au cadavre même , et voici celles que j’ai trouvées.

Le nerf sciatique émerge du bassin immédialement au-dessus du bord inférieur de l’échancrure sciatique, et avant de passer sur les muscles jumeaux , il est appliqué sur l’os même, dans une gouttière spéciale sensible sur un squelette bien développé. Là il est très-élargi ; son bord interne est distant de quatre lignes environ du sommet de l’épine sciatique; l’externe en est éloigné de près d’un pouce ; mais en reconnaissant l’épine sciatique sur le vivant, ce qui est presqïïe toujours possible , et comprimant à partir de celte épine jusqu’à la distance d’un pouce , on est sûr d’agir sur toute la largeur du nerf. Le nerf descend ensuite le long de la gouttière qui sépare la cavité colyloïde de la tubérosité sciatique , et se trouve inférieurement fort en avant de celle-ci : si la cuisse esl dans la rotation en dedans , le trochanter en est très-écarlé ; il s’en rapproche beaucoup dans la rotalion en dehors, et plus encore si Ton y joint la flexion de la cuisse sur le bassin; il s’en écarte le plus possible dans la rotation du membre en dedans , avec flexion et adduction. Le nerf est partout recouvert par le grand fessier ; mais au niveau de l’épine sciatique il repose sur l’os, comme il a été dil, et c’est là qu’on peut le comprimer avec le plus de facilité. A mesure qu’il descend en effet, il en esl séparé par des muscles, et d’autant plus qu’on l’examine plus inférieurement.

Pour le diviser à cette hauteur , ces données suffiraient encore ; et Ton recourrait avec avantage aux procédés indiqués pour les artères honteuse interne et isehiatique. Il ne faut pas oublier que le petit nerf sciatique envoie aussi un petit rameau jusqu’au bas de la face postérieure de la jambe, qui serait sans doute compris dans la compression exercée sur le grand sciatique, mais qui échapperait à sa section, et pourrait, même après celle-ci, perpétuer des douleurs névralgiques étendues jusqu’au talon.

§ II. — Région de l’aine.

1° Limites.

Les limites inférieures et externes de celle région ont été déjà indiquées ; ce sont, en dehors, une ligne tombant de l’épine iliaque antéro-supérieure sur le grand trochanter , et se continuant le long du bord externe du fémur; en bas, une ligne transversale coupant la cuisse au niveau du pli de la fesse. On peut aussi fixer la séparation de la région de Taine

DE LA HANCHE

et de la cuisse au lieu où le muscle couturier et le pr emier adducteur se rejoignent , c’est-à-dire au sommet du creux inguinal. Enfin, la limite supérieure et interne est constituée par le pli de l’aine , incliné en bas et en dedans; en sorte que la région affecie une forme triangulaire. M. Blandin l’a confondue avec la région antérieure de la cuisse ; mais elle s’en distingue et par la disposition de ses couches, et par sps rapports avec l’articulation coxo-fémorale; et M. Blandin lui-même a été obligé d’en donner une description à part.

2° Anatomie des plans.

Les quatre premières couches se succèdent fort régulièrement ; ce sont :

1° La peau ;

2° Le tissu adipeux sous-cutané;

3° Le fascia superficialis, offrant deux feuillets en haut, depuis le ligament de Fallope jusqu’à l’ouverture aponévrotique de la saphène ; il en a été traité à l’article du canal crural;

4° L’aponévrose d’enveloppe de la cuisse, ou fascia lata ;

5° La cinquième couche , qui se voit lorsqu’on a enlevé l’aponévrose, est assez compliquée. En dehors, elle est toute musculaire, constituée, entre le grand trochanter et l’épine iliaque, par le muscle du fascia lata , et par le couturier au-dessous et en dedans de cette épine. En dedans, on tombe également sur des muscles , qui sont le premier adducteur et le droit interne. Mais il reste au centre un espace triangulaire, appelé le triangle inguinal , où les muscles manquent, et qui en conséquence est sensiblement déprimé; la hase de ce triangle est formée par le ligament de Fallope ; son côté externe, par le muscle couturier ; son côté interne , par le premier adducteur ; son sommet, par la rencontre de ces deux muscles à angle aigu à la partie inférieure de la région. Ce triangle est occupé au centre par les vaisseaux fémoraux, suivant le trajet d’une ligne tirée de son sommet au milieu de sa hase ; au-dessous de ces vaisseaux et sur les côtés se voit le feuillet profond du fascia lata.

6° La sixième couche est toute musculeuse. Audessous du muscle du fascia lata s’aperçoit le bord antérieur du muscle moyen fessier ; au-dessous du couturier, le droit antérieur; voilà pour le côté externe. Au côté interne, au-dessous du premier adducteur et du droit interne, on trouve l’origine du second et du troisième adducteur ; enfin, au-dessous du triangle inguinal , se rencontrent le pectiné en dedans, le psoas et l’iliaque en dehors ; ces deux derniers muscles s’insérant au petit trochanter, et le pectiné immédiatement au-dessous à la branche de la ligne âpre qui rejoint cette tubérosité, représentent ensemble une surface triangulaire qui répond presque exactement au triangle inguinal.

7ü Une troisième couche musculaire existe au côté

interne seulement , où elle est formée par le muscle obturateur externe.

8° Enfin, l’on tombe sur le squelette ainsi disposé : en dehors se présente la face antérieure du grand trochanter et du col du fémur; au milieu, la capsule articulaire recouvrant la tète fémorale, et un peu plus bas, le petit trochanter ; en dedans , le fond de la région est constitué par la branche ascendante et le corps du pubis , et par le ligament obturateur sur le trou du même nom.

Les artères de la région de l’aine viennent de deux troncs, l 'artère crurale et l'obturatrice.

L'artère crurale parcourt le triangle inguinal dans la direction déjà indiquée et dans une étendue de quatre pouces ; et dans cet espace, elle fournil presque toutes ses branches. Ainsi il en sort successivement, 1° l 'artère têguvienleuse abdominale , née immédiatement au-dessous de l’arcade crurale , et remontant aussitôt obliquement entre l’aponévrose abdominale et les téguments du côté de l’ombilic; 2° les deux artères honteuses externes, l’une souscutanée, l’autre sous-aponévrolique, nées un peu au-dessous de la précédente, et marchant transversalement vers les parties génitales ; elles sont toutes deux fort petites ; 5u la musculaire superficielle , prenant son origine à un pouce et demi de l’arcade crurale; elle se dirige transversalement en dehors entre le couturier et le droit antérieur , et au bout d’un court trajet se divise en nombreux rameaux qui vont à ces deux muscles, à l’illiaque et au muscle du fascia lata; 4° enfin la musculaire profonde , née delà partie postérieure de l’artère crurale, à un pouce et demi ou deux pouces au-dessous de l’arcade crurale, vis-à-vis le milieu de l’espace compris entre le pubis et le petit trochanter ; elle a un volume presque égal à celui de la crurale même. Elle descend d’abord obliquement en arrière, puis un peu en dedans, entre le fémur et les deux premiers adducteurs, jusqu’à la partie moyenne de la cuisse, où nous la retrouverons plus-tard. Dans la région de l’aine elle fournit les deux circonflexes la première, ou circonflexe interne , naît de l’origine même de la musculaire profonde, s’enfonce aussitôt en arrière entre le pectiné et le tendon des muscles psoas et iliaque réunis, passe derrière le col du fémur, envoie une grosse branche en dehors aux muscles qui s’insèrent à la tubérosité sciatique, puis remonte sur le col fémoral au-devant du muscle carré crural , et se plonge dans la cavité digitale du grand trochanter pour se distribuer aux muscles qui s’y attachent. La seconde , ou circonflexe externe, née un peu plus bas, se porte en dehors derrière les muscles couturier et droit antérieur, envoie une grosse branche à la partie antérieure de la cuisse, et se contourne sur le haut du fémur pour gagner sa partie externe et postérieure , et se distribuer à la capsule articulaire et aux muscles fessiers.

L’autre tronc artériel , artère obturatrice , fort petite en comparaison de la crurale, sort du bassin par la partie supérieure du trou obiurateur , au-des-

sus du muscle obturateur externe , et presque aussitôt se divise en deux blanches: l’une qui descend sous le muscle , le long du bord externe du trou obturateur, jusque vers la tubérosité sciatique, et se perd dans les muscles voisins ; l’autre descend entre les muscles premier et second adducteurs , envoie une petite branche le long du bord interne du trou obturateur , de manière à entourer celle ouverture d’un cercle artériel complet , et finit en s’anastomosant avec la circonflexe interne.

Les veines profondes sont en même nombre que les artères et les suivent en satellites. L’unique veinecutanéeestla saphène interne, qui remonte presque verticalement en dedans de la cuisse , au-devant des muscles adducteurs et droit interne , se porte ensuite en avant vers le milieu de l’arcade crurale, reçoit plusieurs veines sous-cutanées abdominales , les veines honteuses externes , et se jette enfin dans la veine crurale par une ouverture spéciale de l’aponévrose fémorale.

Il y a également deux troncs nerveux voisins des deux artères, le nerf crural et le nerf obturateur , tous deux branches du plexus lombaire. Le nerf crural sort de l’abdomen derrière l’arcade crurale , en dehors et au-dessus de l’artère crurale dont il est séparé par le feuillet profond de l’aponévrose, et presque immédiatement se divise en rameaux ; les uns , superficiels, variant en nombre de deux à six, rampent quelque temps sous l’aponévrose, puis la traversent pour devenir sous-eulanés , et se répandent dans les téguments delà cuisse et de la jambe; les autres, profonds , également variables en nombres , se distribuent aux muscles pecliné , iliaque, couturier, fascia lata , droit antérieur et triceps crural ; l’un d’eux accompagne l’artère crurale jusqu’au bas de la cuisse; un dernier, le plus gros de tous , porte le nom de nerf saphène interne ; mais il reste profond dans toute l’étendue de la cuisse, et ne rejoint la veine du même nom qu’au haut de la jambe. — Le nerf obturateur traverse le trou obturateur avec l’artère du même nom , et se divise presque aussitôt en deux branches qui se distribuent aux deux muscles obturateurs , aux trois adducteurs et au droit interne.

Il y a enfin quelques filets nerveux qui se répandent dans les téguments de cette région , et qui viennent du nerf gënito-crural et de V inguino-cutané.

Les lymphatiques suivent le trajet des vaisseaux ; ceux de la partie interne vont aux ganglionshypogastriques par le trou obturateur; les antérieurs, aux ganglions inguinaux profonds; les superficiels de toute la région vont aux ganglions inguinaux superficiels.

5° Considérations spèciales.

La peau de la région inguinale, principalement celle qui répond au pli de l’aine, est mince et fine, comme cela a lieu en général au côté de flexion des

articulations ; mais de plus elle est recouverte de follicules sébacés et de poils, circonstance dont l’aisselle seule présente un autre exemple dans l’économie. Dans la flexion ordinaire, mais surtout dans la flexion forcée, la peau de la cuisse est en contact dans ce point avec la peau de l’abdomen ; de là chez les enfants des excoriations, et même aussi chez les personnes adultes chargées d’embonpoint et sujettes aune transpiration abondante.

Nous avons trouvé au chapitre des téguments en général que la peau de la partie interne de la cuisse paraît avoir ses fibres dirigées en bas et en dedans , suivant la direction du pli de l’aine ; mais en même temps j’ai dit que la rétraction n’est pas plus forte sur le cadavre , soit qu’on divise la peau dans le sens de ses fibres , soit qu’on les coupe en travers. Sur le vivant, toutefois, il se passe dans les incisions du pli de l’aine des phénomènes qui s’expliquent très-bien par cette structure de la peau, et ne reçoivent aucune explication différente. Si vous ouvrez un bubon, par exemple, par une incision parallèle au pli de l’aine, quelque large que soit l’incision, les bords de la plaie ne se rétractent point ; et si le malade tient la cuisse fléchie , on les voit même chevaucher l’un sur l’autre , obstacle très-énergique à leur recollement et à la cicatrisation. Au contraire, portez le bistouri de manière à croiser à angle droit le pli inguinal, immédiatement les bords de la plaie s’écartent; leurs extrémités, au contraire, se rapprochent; la plaie prend un aspect ovalaire, et la cicatrisation très-facile ne laisse qu’une cicatrice centrale à peine sensible. Tel est aussi le procédé que je préfère pour l’ouverture des bubons inguinaux.

Tout récemment , à Saint-Louis , ayant à ouvrir un large abcès du psoas, qui soulevait forlement la gaine des muscles psoas et iliaque , je portai le bistouri sur la moitié externe de celte légion , en longeant cette fois le pli de l’aine, dans la persuasion que je tomberais au-dessous du ligament de Fallope, et que la peau serait ainsi divisée perpendiculairement à ses fibres. La saillie de l’abcès était telle, qu’après l’évacuation complète du pus, il se trouva que mon incision portait à deux ou trois lignes au-dessus du ligament de Fallope. Les bords de la plaie demeurèrent exactement rapprochés ; ce que la direction de l’aponévrose du grand oblique explique très-bien pour la couche profonde , mais ce qui ne peut dépendre pour la peau que de sa propre structure. Enfin, dans le même hôpital, ayant ouvert par une incision longitudinale en dehors, mais beaucoup plus bas, un énorme abcès symptomatique d’une coxalgie , j’eus encore les bords de ma plaie tellement rapprochés, qu’ils tendaient à se réunir d’un pansement à l’autre , et qu’il fallut interposer une mèche pour les maintenir séparés.

Le tissu cellulaire sous-cutané de l’aine est fréquemment le siège de bubons syphilitiques qu’il ne faut pas confondre avec ceux qui occupent les ganglions. On les distingue facilement par le peu d’induration qu’ils présentent à leur base, et par l'aspect

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plane du fond de l’abcès quand on les a ouverts ; tandis que le bubon ganglionnaire le plus simple présente toujours à l’ouverture un ou plusieur s kystes fibreux , dernier vestige des ganglions dont la suppuration a détruit la substance. J’ai fait constater ces phénomènes aux élèves des Vénériens , lorsque j’y remplaçais par intérim M. Cullerier.

Du reste, les auteurs ont établi une distinction entr e les bubons ganglionnaires superficiels et profonds, qui n’est pas justifiée par l’anatomie. Les bubons profonds, suivant eux, siégeraient sous l’aponévrose: or , ils devraient être alors tr ès-petits et surtout trèsrares, attendu que sous l’aponévrose, dans le canal crural , il n’y a généralement qu’un ganglion unique , si petit même que quelques anatomistes ont nié sa présence. On distingue à la vérité sur' le vivant des bubons très-superficiels et d’autres qui paraissent séparés delà peau par une grande épaisseur de tissus ; mais dans le plus grand nombre des cas , tous siègent au dessus de l’aponévrose; chose essentielle à savoir lorsque leur masse et leur opiniâtreté ne laissent d’autre ressource que leur extirpation.

Nous nous sommes assez longuement occupé de la dispositon desfascias sous-cutanés de l’aponévrose à l’occasion du canal crural; il suffira d’ajouter que la gaine commune des muscles iliaque et psoas se trouve placée au haut de cette région, en dehors des vaisseaux; puis elle descend en dedans jusqu’au petit trochanter, et se trouve alors au-dessous d’eux. Les abcès , quelle que soit leur origine , qui fusent dans celle gaine , se montrent donc d’abord dans la région de l’aine, au-dessus et en dedans de l’épine iliaque supérieure; plus tard ils soulèvent la veine et l’artère crurale ; et enfin ils viennent faire saillie au côté interne , en dilatant la gaine qui les contient. On peut alors en sentir isolément la fluctuation en trois points différents: 1° au-dessus du ligament de Fallope, dans la direction de l'ombilic; 2° au-dessous de ce ligament , mais en dehors des vaisseaux ; 5° en dedans des vaisseaux et au bas de la région inguinale. De même encore on peut, en appliquant une main sur l’un de ces points et l’autre main sur un autre, se renvoyer , d’une manière très-sensible , le choc du liquide.

Les muscles sont tellement disposés que leur masse va en augmentant à partir du grand trochanter jusqu’à la partie interne, et il en était de même à la région précédente. Ainsi le grand trochanter et la face externe du fémur qui y fait suite , rie sont revêtus que par la peau et le fascia lata, ou tout au plus en haut par l’aponévrose d’insertion du muscle grand fessier; aussi est-ce par là qu’on doit attaquer l’articulation pour réséquer la tête du fémur , ou une partie du grand trochanter. M. Seutin s’est même contenté d’une incision longitudinale étendue de la crête iliaque à trois pouces au-dessous du grand trochanter ; il est vrai que cette incision comprenait une plaie d’arme à feu qui avait été déjà débridée en dehors ; mais, dans des circonstances ordinaires,

évidemment l’incision simple ne suffirait pas; et la face antérieure de l’article étant occupée par les vaisseaux , c’est en dehors ou eu arrière qu’il faudrait pratiquer un lambeau pour pénétrer librement jusqu'à la capsule.

Quant à la désarticulation même, évidemment, pour avoir deux lambeaux d’égale épaisseur , il faue drait les faire partir du grand trochanter pour aboutir en dedans à l’autre extrémité du diamètre du membre, selon les procédés de Guthrie, de AI. Cornuau , ou suivant celui que j’ai proposé. La méthode circulaire , outre la difficulté de détruire l’article , a encore cet inconvénient de laisser à la place qu’occupait le grand trochanter une cavité recouverte uniquement par la peau , et toute propice à l’accumulation du pus ; il en est de même dans le procédé ovalaire de M. Larrey , dans le procédé à deux lambeaux de Béclard , et même dans celui de M. Lisfranc. La méthode à un lambeau unique et antérieur, par celui qu’a récemment appliqué avecsuccès AI. Baudens, et qui est imité de M. Manec:, est à l’abri de ce reproche; et peut-être, par sa rapidité d’exécution , jointe à l’avantage de recouvrir exactement la cavité articulaire, méritera -t -elle d’être adoptée de préférence même à la méthode ovalaire.

C’est dans le triangle inguinal que l’on s’accorde assez généralement à lier l’artère crurale, dans les cas d’anévrisme poplité. On ne se prive par là d’aucun rameau anastomotique notable , comme nous le verrons en décrivant la cuisse ; d’autre part, on peut s’écarter assez de l’origine de la musculaire profonde pour que le caillot se forme avec une entière facilité ; et enfin , l’artère étant très-superficielle , la plaie est moins étendue et moins profonde , l’opération est plus facile , et les chances d’inflammation toujours moins redoutables. La musculaire profonde naissant à dix-huit lignes ou deux pouces au-dessous de l’arcade crurale, Hogdsou a établi le lieu d’élection pour cette ligature à quatre à cinq pouces au-dessous de cette arcade, à peu près au sommet du triangle inguinal et tout à fait au bas de la région de l’aine. On explore donc avec le doigt la direction de l’artère; on dit communément qu’elle commence sous l’arcade crurale à peu près au milieu de l’espace compris entre la symphyse pubienne et l’épine iliaque ; nous avons fait voir, d’après les mesures prises par sir A. Cooper et M. J. Cloquet, qu’elle se rapproche un peu plus de l’épine iliaque (1). A partir de son origine, elle suit la direction d’une ligne qui descendrait au milieu de la région poplitée, en contournant obliquement la cuisse eu dedans. Le couturier, placé fort en dehors supérieurement, marche à sa

(1) L’espace compris entre l’épine iliaque étant chez l’homme de 5 pouces 5/4, chez la femme de 6 pouces , l'axe de l’artère iliaque (ou crurale) se trouve chez le premier à 3 pouces 1/8 de la symphyse , chez la seconde à 3 pouces 3/8.

rencontre de manière à la recouvrir un peu au dessous du sommet du triangle inguinal.

Sur le trajet de l’artère on fait donc une incision de deux à trois pouces , selon l’épaisseur des couches sous-culanées, en ayant soin de ménager la veine saphène, qui toutefois se trouve ordinairement plus en dedans. L’aponévrose mise à nu, on la divise sur une sonde cannelée; si l’on a prolongé l’incision par en bas jusqu’à l’endroit où le couturier recouvre l’artère ,il faut longer le bord interne de ce muscle et le relever en dehors. L’artère se présente dans une gaine fibreuse très- forte fournie par l’aponévrose , avec la veine à son côté interne et postérieur; le nerf crural est plus en dehors. L’artère se présente dans une gaine fibreuse très-forte fournie par l’aponévrose, avec la veine à son côté interne et postérieur; le nerf crural est plus en dehors, et d’ailleurs n’est pas compris dans la gaine aponévrotique des vaisseaux.

On comprime très -aisément l’artère à son passage sous l’arcade crurale, où elle repose sur l’éminence iléo-peclinée. Cette éminence s’incline en bas et à angle variable ; de là la nécessité , pour que la pression appuie perpendiculairement sur le plan osseux , de la faire tomber sur l’artère un peu obliquement en haut et en arrière en formant avec l’horizon un angle d’environ 45°. Immédiatement au-dessous de l’éminence iléo-pectinée, l’artère appuie sur la tète du fémur; mais plus bas, le col et le tiers supérieur du corps du fémur s’écartant en dehors , il reste entre l’os et l’artère une distance qui va jusqu’à quinze lignes , et diminue graduellement par en bas. La compression serait donc peu sûre en cet endroit ; mais, d’un autre côté , cet éloignement du vaisseau est favorable au chirurgien dans plusieurs procédés de désarticulation , en permettant au couteau de contourner le col dé l’os et de détacher la plus grande partie du lambeau antérieur sans léser l’artère , et à un aide de la comprimer dans le lambeau avant de la séparer tout à fait. La musculaire profonde, suivant exactement le trajet de la crurale jusqu’à un pouce et demi au moins au-dessous du petit trochanter, est également à l’abri de toute lésion prématurée.

Les artères secondaires de cette région, comme celles de la précédente , n’ont guère d’importance en chirurgie qu’à titre de branches anastomotiques , servant à rétablir la circulation dans le membre quand l’iliaque ou la crurale ont été liées. M. Casamayora énuméré dans un vaste tableau toutes celles de ces anastomoses qui avaient été indiquées par l’anatomie normale, plus une douzaine d’autres rencontrées par sir A. Cooper sur deux sujets qui avaient eu l’iliaque externe liée. Voici , sous une autre forme , le tableau de ces communications après la ligature de l’iliaque externe.

lo L'artère mammaire avec l’épigastrique et la téguinterne menteuse abdominale.

2“ L’artère iliaque interne

5° La fessière

4° L’ischiatique 5» La sacrée latérale

6o La honteuse interne

7» L’obturatrice

8» La honteuse externe superficielle et profonde du côté opposé

avec une branche nouvelle de la circonflexe interne (A. Cooper).

la musculaire superficielle , la musculaire profonde , quelques petites branches postérieures de la crurale , les perforantes supérieure et moyenne, les deux circonflexes.

la circonflexe interne, la musculaire profonde et les trois perforantes.

une branche surnuméraire de la fémorale (A. Cooper).

les honteuses externes superficielle et profonde, les trois circonflexes et la perforante supérieure.

trois oujquatre rameaux internes et postérieurs de la crurale , la honteuse externe profonde , les deux circonflexes et la musculaire profonde.

les honteuses externes.

Lorsqu’on a lié l’artère fémorale au-dessus de la musculaire profonde , on peut compter en outre sur les anastomoses suivantes :

1» La circonflexe ilia- avec la musculaire superfique cielle et la musculaire

profonde.

2» La honteuse externe la circonflexe interne,

profonde.

Enfin, quand la ligature est placée au-dessous de la musculaire profonde, on trouve communiquant ensemble :

lo La circonflexe ex- avec la grande anastomotique terne et les trois et les artères articulai-

perforantes res du genou.

La plupart de ces communications se font par plusieurs points, et dans chaque point par plusieurs canaux; en outre, pour s’en former une idée complète , il faudrait tenir compte des anastomoses réciproquesde toulesles branches supérieures entre elles, comme aussi de toutes les branches inférieures. A ce point de vue , ne vous semble-t-il pas que la cuisse tout entière n’est qu’un vaste réseau d’anastomoses artérielles , et que partout vont grossir et se développer des branches de communication? Il est à remarquer cependant que la nature n’en emploie qu’une

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partie, et même qu’elle semble préférer la création de voies nouvelles au simple développement de celles qui existaient déjà.

§ III. — Articulation coxo-fémorale.

Nous aurons à examiner ici 1° la cavité colyloïde et ses rapports avec les surfaces osseuses ambiantes; 2° l’extrémité supérieure du fémur; 5° la capsule articulaire; 4° la synoviale et ses dépendances, 5° et enfin les muscles de l’articulation.

1° De la cavité cotyloïde. On nomme ainsi une cavité assez régulièrement arrondie, dont l’orifice présente à peu près deux pouces de diatnètre en tous sens , avec une profondeur qui varie , selon l’exhaussement ou la dépression de ses bords, de 11 à 13 lignes; creusée à la face externe de l’os iliaque , et regardant principalement en dehors, mais aussi un peu en bas et en avant. Sur un squelette d’homme adulte bien constitué, je trouve qu’elle est éloignée de la symphyse pubienned’environ 2 pouces 9 lignes; de l’épine iliaque antéro-supérieure de 2 pouces et demi; de l’échancrure sciatique de 13 lignes; du sommet de la tubérosité sciatique de deux pouces. Ces distances se réduisent naturellement sur des bassins plus petits; et chez les femmes, la cavité cotyloïdc est principalement plus éloignée en dehors de la symphyse, comme plus rapprochée à la fois de l’épine iliaque et de la tubérosité sciatique, à raison delà largeur plus grande et de la moindre hauteur du bassin.

J’ai dit qu’elle variait de profondeur suivant l’inégalité de ses bords. Un simple coup d'œil jeté sur son contour fait voir que celui-ci s’élève dans trois points bien distincts et laisse entre ces points trois échancrures non moins marquées. La première saillie est supérieure et répond à huit lignes en dehors et en arrière de l’épine iliaque antérieure et inférieure. La seconde, inférieure , est située à peu près directement au-dessus du sommet de la tubérosité , et presque diamétralement opposée à la première. La troisième enfin est antérieure et formée par l’éminence iléopectinée. A l’exception de celle-ci qui appartient en commun à l’ilium et au pubis, les deux autres appartiennent spécialement, la supérieure à l’ilium, l’inférieure à l’ischion ; de telle sorte que leséchancrures qu’elles séparent marquent à peu près les points où les trois os primitifs se sont réunis pour constituer définitivement l’iliaque. En conséquence, je donnerai à l’échancrure postérieure le nom d ’ilio-ischiatique; l’antérieure et supérieure s’appellera iliopubienne ; et l’antérieure et inférieure ischiopubienne.

L’échancrure ischio-pubienne , fermée dans l’état frais par le bourrelet cotyloïdien, présente à l’état sec une largeur de 15 lignes avec une profondeur de moitié , et répond en dedans au trou ovale qui n’en est séparé tout au plus , vers son milieu, que par un espace d’une ligne. L’échancrure ilio-pubienneaaussi

quinze lignes environ de largeur sur une profondeur de (rois lignes : elle fait suite à la gouttière dans laquelle glissent les tendons réunis des muscles psoas et iliaque. La postérieure est la plus large de toutes; elle a presque l’étendue du diamètre de la cavité , 24 lignes, avec une profondeur de cinq lignes. Telle est donc à l’état sec la profondeur de la cavité colyloïde; entre la saillie supérieure et l’inférieure , au centre d’une ligne qui serait à peu près le diamètre de la cavité , et qu’en raison de ses rapports avec l’épine iliaque supérieure et avec la tubérosité sciatique on pourrait nommer diamètre ilio- sciatique , elle a 15 lignes; suivant un autre diamètre qui irait du centre de l’échancrure iléo-peclinée à l’échancrure postérieure , 11 à 12 lignes.

Le rebord osseux de la cavité est soutenu en haut, en arrière et en bas sur une base, très-large, et offre à l’extérieur un talus très-prononcé garni de rugosités très-sensibles , excepté en bas où il se confond avec la gouttière de l’obturateur interne. En bas et en avant, ce rebord manque, comme il a été dit; en haut et en avant il est fort mince. C’est qu’en général dans la station, la progression, le saut , ce sont les parties supérieures et un peu postérieures de ce rebord qui supportent tout le poids du corps ; aussi , malgré son épaisseur, on l’a vu quelquefois fracturé et détaché dans ces deux points , circonstance qui jette de grandes difficultés dans le diagnostic des lésions concomitantes, et spécialement de la luxation du fémur.

Dans l’état frais, la capacité de la cavité colyloïde est diminuée , d’abord par le cartilage articulaire qui en tapisse les parois , à l’exception du fond et de l’échancrure ischio-pubienne ; puis par un paquet adipeux qui occupe le fond de celte cavité , et par le ligament rond couché sur cette graisse. Mais elle est beaucoup plus accrue par le bourrelet cotyloïdien , espèce d’anneau fibro-carlilagineux qui s’attache au contour de la cavité par une base large d’environ 5 lignes , et se termine au dehors par un bord libre et tranchant , un peu incliné en dedans. Il est plus large et aussi plus élevé au niveau des deux échancrures postérieure et ilio-pubienne ; d’autre part il passe par dessus l’échancrure ischio-pubienne , de manière à la convertir en véritable trou, et, au total, à régulariser le rebord cotyloïdien , en lui donnant partout une hauteur égale.

Mais malgré cette apparente égalité, il est trop évident que le bourrelet n’oppose jamais une résistance aussi puissante que les saillies osseuses qui le soutiennent, et que , toutes choses égales d’ailleurs, la tête du fémur aura plus de facilité à s’échapper par les trois échancrures que par tout autre point de sa cavité. Ne croyez pas en effet ce qu’avancent Boyer et plusieurs autres , que dans la luxation en haut et en dehors , la tête fémorale s’échappe par dessus le point le plus saillant du rebord osseux de la cavité colyloïde ; c’est toujours l’échancrure postérieure qui lui livre passage. Les deux échan-

crures anlérieures, assez rétrécies , embrassent étroitement la convexité de la tète fémorale , quand celle-ci s’échappe de leur côté , et la dirigent dans un sens qui est à ppu près toujours le même : la postérieure, au contraire, peut laisser sortir la tète luxée par sa partie supérieure ou par l’inférieure , la diriger conséquemment dans deux directions différentes, savoir en liant et en arrière, ou en arrière et en bas ; et dans ces deux sens principaux lui permettre ou de descendre ou de monter à divers degrés, de manière que les luxations postérieures auront une foule de variétés, et que dans une certaine limite il sera impossible de les distinguer l’une de l’autre, je suis bien loin de regarder ces déductions comme suffisamment prouvées parce qui précède; mais d’autres données anatomiques viendront à l’appui , et l’expérience clinique a même parlé en leur faveur. On sait que de tout temps les deux espèces de luxation antérieure ont été bien reconnues , et nettement distinguées par leurs symptômes; on sait également qu’avant sir A. Cooper, on ne diagnostiquait sur le vivant qu’une luxation postérieure ; mais je reviendrai sur le diagnostic différentiel posé par le célèbre chirurgien anglais.

Une autre conséquence non moins importante, et qui se trouve-aussi confirmée par les faits cliniques, c’est qu’en supposant toutes ces luxations incomplètes, il est presque impossible, même avec les tractions les plus immodérées, de transformer les deux antérieures l’une dans l’autre, tandis que cette transformation ne rencontre , dans la conformation des os, aucun obstacle pour les luxations postérieures.

Mais l’opinion générale admettant encore aujourd’hui les luxations complètes comme les plus communes ; comme d’une autre part je n’en ai jamais nié la possibilité , voyons aux alentours de la cavité cotyloïde dans quels lieux la tète pourrait se placer.

Dans la luxation antérieure et supérieure , on professe généralement que la tête est sur le pubis, audessus de l’arcade crurale ; de là les dénominations de luxation sur le pubis (A. Cooper) et de luxation sus-pubienne (Gerdy). Il y a d’abord ici une erreur anatomique que le moindre élève aurait pu rectifier : comme la tête et le col de l’os s’engagent . dans l’échancrure iléo-peclinée , le fémur n’est pas même en contact avec le pubis ; il repose sur le bord antérieur de l'ilium , et la luxation devrait s’appeler iliaque antérieure ; mais ses rapports me paraissent mieux caractérisés en la nommant , comme l’échancrure par laquelle elle se fait , luxation iliopubienne. A l’état complet, il est trop évident qu’elle ne saurait se transformer en aucune autre qu’avec des difficultés qui équivalent presque à une impossibilité.

Dans la luxation antérieure et inférieure complète, la tête est placée sur la fosse ovale , dont elle est séparée par le muscle obturateur externe. On conçoit que des tractions immodérées puissent la faire des-

cendre au bas de eette fosse et même jusque sur la surface plane qui surmonte en avant la tubérosité sciatique ; mais qu’elle franchisse la double saillie de celte tubérosité et du rebord cotyloïdien pour se transformer en luxation postérieure , comme je l’ai ouï raconter à quelques chirurgiens , c’est ce que je n’admettrai qu’après la preuve directe et parfaitement authentique. Sir A. Cooper appelle ces luxations L. dans la fosse ovale. La dénomination est juste pour les luxations complètes et fort anciennes; elle l’est déjà moins pour les luxations complètes récentes dans lesquelles la tête de l’os est retenu assez en avant du trou ovale ; enfin , pour les incomplètes elle est tout à fait inexacte. Je préfère , au moins pour ces dernières, le nom de luxations ischio-pubiennes.

Dans la luxation en haut et en arrière, Boyer place la tête du fémur plus ou moins haut et plus ou moins en arrière entre la fosse iliaque externe et le muscle petit fessier; sir A. Cooper ,qui en traite sous le nom de luxation dans la fosse iliaque , va plus loin encore ; non-seulement la tête du fémur, mais le grand trochanter même est appliqué contre la surface de la fosse iliaque. Je remarquerai d’abord qu’entre l’épine iliaque antérieure et inférieure, et la limite externe de la fosse iliaque externe , il y a un espace de 16 à 18 lignes de largeur qui surmonte la saillie supérieure du rebord cotyloïdien , et où jamais personne n’a vu la tête fémorale luxée ; d’où l’on voit la justesse des déductions que je tirais tout à l’heure de la disposition des saillies et des échancrures comme obstacle ou prédisposition aux luxations.

En arrière de cette première surface, est ce qu’on appelle la fosse iliaque externe. Mais il n’y a rien de plus mal déterminé que l’étendue de celte fosse: selon quelques anatomistes elle comprend toute la face externe de l’ilium , même la surface rugueuse que je viens d’en isoler. En restreignant son étendue chirurgicale pour l’étude des luxations du fémur à l’étendue qu’occupe le petit fessier , et cherchant, d’après la description de Boyer , dans quel rapport s’y trouve la tête luxée , le chirurgien aurait encore pleine liberté de la faire voyager dans un espace de trois pouces environ de diamètre , ce qui suffirait amplement pour fabriquer une demi-douzaine de luxations différentes. 11 me parait vraisemblable que Boyer et sir A. Cooper ont entendu loger la tête fémorale dans cette partie de la fosse iliaque qui est circonscrite , en arrière par la ligne courbe inférieure , en avant par le dos d’âne qui sépare presque verticalement en deux la surface occupée par le petit fessier; et en bas par une légère saillie transversale qui la sépare de l’échancrure sciatique. 11 y a là une dépression légère et polie , séparée du rebord cotyloïdien par un intervalle d’un pouce environ , qui forme le talus extérieur et comme la base de ce rebord. Je ne fais aucun doute que dans les luxations anciennes la tête ne puisse aller jusqu’à la

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dépression que je viens de signaler ; mais pour être luxée complètement , elle n’a pas besoin d’aller si loin ; et il suffit qu’elle repose sur les rugosités les plus rapprochées de la cavité eotyloïde.

Boyer ne comprenait la luxation en bas et en arrière qu’au cas où la tête fémorale , préalablement luxée comme il vient d’être dit, glisserait de haut en bas et se porterait au-devant de la partie supérieure de l'échancrure sacro-sciatique. En effet, cette tête logée dans la fosse iliaque , comme je l’y ai mise d’après Boyer, n’est retenue en bas que par la faible saillie transversale indiquée ; et au-dessous se trouve une surface assez large pour la recevoir, limitée inférieurement par une autre éminence transversale qui résulte de la soudure de l’ischion avec l’ilium, et qui répond au milieu de l’échancrure ilio-ischialique. Mais d’après Boyer, jamais la tête luxée ne peut descendre jusqu’à cette éminence , et encore moins au-dessous.

C’est là aussi , chose remarquable , que sir A. Cooper place la tête fémorale , plus en arrière que Boyer toutefois : savoir, entre le rebord qui forme la partie supérieure de l’échancrure sciatique et les ligaments sacro-sciatiques. Mais alléguant que, dans la position naturelle du bassin, celle échancrure est située un peu au-dessus du niveau de la cavité eotyloïde , il ne fait de la luxation en arrière et en bas de Boyer qu’une luxation en arrière; bien plus, il avertit que c’est une luxation en arrière et un peu en haut. Je dirai un mot tout à l’heure de cette assertion peut-être trop générale , et je reviendrai également ailleurs sur la doctrine d’A. Cooper touchant ces luxations : pour le présent je me bornerai à remarquer que jusqu’ici toutes les luxations postérieures admises doivent se faire par la partie supérieure de l’échancrure ilio-ischialique.

Ne saurait-il s’en faire toutefois par la partie inférieure de cette échancrure ? L’observation de Billard en est un exemple incontestable. La tête était située au-devant de l’échancrure sciatique, appliquée au côté externe de l’épine sciatique. Enfin, il ne reste plus au-dessous de la cavité eotyloïde que la gouttière occupée par le tendon de l’obturateur interne : M. Oilivier d’Angers a rapporté l’histoire d’une luxation qu’il a crue s’être faite en cet endroit ; mais cela mérite confirmation.

Quant à la hauteur relative de la cavité eotyloïde et de l’échancrure sciatique, évidemment elle variera suivant l’angle d’inclinaison du bassin. Nous avons vu ci-devant (page 595) que chez la femme, l’angle formé par le détroit supérieur avec le plan horizontal, le sujet étant debout , est généralement de 59 à 60° , la saillie sacro-vertébrale se trouvant de trois pouces neuf à dix lignes plus élevée que le bord supérieur de la symphyse pubienne ; la pointe du coccyx plus haute de sept à huit lignes que le bord inférieur de cette symphyse; évidemment alors l’échancrure sciatique est plus élevée que la cavité eotyloïde. Il en est de même chez l’homme, chez qui

l’inclinaison du bassin est généralement , selon MM. Weber, de 65° pour le détroit supérieur, et de 16° 5, pour l’inférieur (1). Celle élévation augmente de beaucoup dans les cas extrêmes où le détroit supérieur s’incline jusqu’à former avec l’horizon un angle droit ; mais quand, au contraire, il se coude avec le rachis de manière que son détroit supérieur soit tout à fait horizontal , la cavité eotyloïde monte alors notablement au-dessus de l’échancrure sciatique. Que signifie dès lors cette symptomatologie qui consiste à apprécier vaguement l’allongement du membre, sans tenir compte d’un des éléments essentiels d’une semblable appréciation, l’inclinaison du bassin (2)?

2° De r extrémité supérieure du fémur. Celte extrémité présente à étudier successivement la tête, le col , et les deux trochanters.

La tête du fémur est une portion d’un sphéroïde de deux polices environ de diamètre, plus qu’hémisphérique , regardant obliquement en haut et en dedans, et un peu en avant. Elle s’étend davantage du côté du col en avant et en arrière qu’en haut et en bas ; un fil mené par dessus son sommet dans le premier sens circonscrit un aie de cercle de plus de trois pouces et demi , tandis que de haut en bas l’arc decerclene va pas à trois pouces. Elle est encroûtée d’un cartilage d’ai i tant plus épais qu’on l’examine plus prèsdu centre. Ce cartilage contribue beaucoup à épaissir la tête ; en effet, à l’état sec elle ne remplit qu’imparfailernent la cavité eotyloïde, et ne présente que cinq pouces huit lignes de circonférence. Le cartilage est interrompu par une dépression inégale et raboteuse qui donne attache au ligament rond du fémur. Cette dépression n’est pas à la par tie moyenne de la tête comme le disent plusieurs anatomistes; elle est plus voisine de quelques lignes du bord postérieur de la tête que de l’antérieur; mais surtout elle se rapproche beaucoup plus du bord inférieur que du supérieur. En partageant l’arc de cercle étendu entre ces deux points en trois portions égales , l’attache du ligament tombe tout entière dans le tiers interne et inférieur.

La tête est soutenue par le col, espèce de pédicule allongé, aplati d’avant en arrière, et formant avec la diaphyse un angle plus ou moins obtus dont le grand trochanter figure à peu près le sommet. Il se rétrécit presque subitement à quelques lignes en dehors de la tête ; en sorte que la circonférence de cette dernière étant de six pouces, celle du grand trochanter , au point où il est le plus rétréci , ne va pas à plus de quatre pouces. Il s’élargit de nouveau en se réunis-

(1) Mécanique des mouvements locomoteurs del' homme, par G. Weber et Ed. Weber ; Analyse, par les auteurs mêmes. Gceltingue, 1856, p. 6.

(2) Ajoutez que sir A. Cooper, le créateur de la luxation dans l’échancrure scialique , ne mesure le membre qu’en comparant les malléoles internes, en sorte qu’il s’expose à une nouvelle cause d’erreur, consistant dans le plus ou moins d’élévation du côté lésé du bassin ; j’y reviendrai un peu plus tard.

sant au corps de l’os ; entre le grand et le petit trochanter, sa circonférence est déjà de près de cinq pouces; en y comprenant le grand trochanter, elle va à près de six pouces. Mais les diamètres varient beaucoup en épaisseur. D’avant en arrière, dans le point le plus rétréci, le col du fémur n’a qu’un pouce de diamètre ; et dans le lieu le plus large , là où il emprunte l’épaisseur du grand trochanter, il n’arrive encore qu’à seize lignes. Le diamètre opposé, qui se dirige obliquement de haut en bas et de dehors en dedans, a seize lignes dans le point le plus rétréci ; entre les deux trochanters, environ vingt-deux lignes ; et en y comprenant le grand trochanter, vingt-sept lignes. Ces mesures sont prises sur un adulte bien conformé, la tête fémorale avec son cartilage représentant un sphéroïde de deux pouces de diamètre. Enfin , sur le même sujet, la longueur du col fémoral, mesurée en arrière jusqu’à la ligne qui réunit les deux trochanters, était de vingt lignes ; en haut, entre la tête et le grand trochanter, d’un pouce; en bas et en dedans , entre la tête et le petit trochanter, de vingt-deux lignes; en avant, il paraît plus court, ou plutôt il n’a pas de limites certaines.

Quant à sa configuration , en haut et en dehors il forme, entre la tête fémorale et le grand trochanter, une concavité assez régulière , de cinq à six lignes de flèche ; en bas et en dedans , entre la tête et le petit trochanter, une autre concavité de la même profondeur; en avant, après le rétrécissement qu’il subit derrière la tête fémorale, il se continue avec la face antérieure du fémur; enfin , en arrière, il présente, entre la lêle et la ligne d'union des deux trochanters, une gouttière large et profonde de plus de cinq lignes.

On comprend que ces données varieront suivant l’ûge , le sexe, le développement des individus; sa direction même est sujette à une foule de variétés dont M. Chassaignac a fait l’objet d’une étude spéciale (I).

M. Chassaignac distingue d’abord dans le col du fémur une double obliquité , savoir : une obliquité de position et une obliquité de direction. Si , examinant un fémur isolé, on place le corps de l’os dans une direction verticale, on trouve qu’à raison de son incidence oblique sur la diaphyse , le col n’est point parallèle à l'horizon ; c’est là l’obliquité absolue ou de direction. Mais si l’on place le fémur dans l’altitude oblique où il se trouve dans la station debout , par exemple , et les genoux rapprochés l’un de l’autre, on voit le col s’éloigner plus encore du parallélisme avec l’horizon ; c’est là l’obliquité de position , ou obliquité relative. Celle-ci change dans les diverses positions de l’os chez le même individu ; l’autre demeure, immuable.

Mais elle est bien loin de rester la même chez tous les individus. Les limites entre lesquelles se maintient l’angle que forment par leur intersection le col

(1) Chassaignac, De la fracture du col du fémur. Paris, 1835.

et le corps de l’os, sont comprises, dit M. Chassaignac, entre 0° et 90°; ce qui revient à dire que lanlôt le col du fémur est tout à fait perpendiculaire à l’axe du corps , et que tantôt les deux axes se confondent. Toutefois , il n’a jamais rencontré de sujet chez lequel cette dernière disposition existât complètement : toujours il y a une inclinaison de quelques degrés ; et en définitive l’obliquité oscille dans une élendue d’un peu moins d’un quart de cercle. M. Chassaignac a vu chez un sujet rachitique le col tellement incliné sur l’os , qu’il formait avec lui un angle aigu ; mais il n’admet pas cette conformation comme normale. Amesbury l’a cependant figurée comme arrivant par le progrès de l’âge chez certains vieillards (2).

Quoi qu'il en soit, ces variétés d’incidence du col sur le corps du fémur entraînent des conséquences dignes d’attention. Elles influent évidemment sur la stature ; M. Chassaignac leur attribue en partie les différences de stature entre les individus d’un même sexe , c’est également une des causes pour lesquelles les femmes , qui ont généralement l’angle fémoral presque droit , sont d’une taille moins élevée ; M. Chassaignac admet encore, et très-justement à mon avis, que c’est à des changements de direction imprimés au col fémoral que sont dus en partie les décroissements rapides dans la structure ; en sorte que l’extension , pratiquée pendant la période de ramollissement , pourrait déterminer une croissance artificielle par le redressement de l’os. Enfin trèsprobablement certaines claudications dépendent de ce que, chez le même individu , l’obliquité du col est inégale dans les deux fémurs.

Celte inégale obliquité du col chez les divers individus détermine le degré d’efficacité des diverses causes de fracture; ainsi une chute verticale agira plus puissamment pour fraelurer un col fémoral perpendiculaire au corps de l’os , et une chute sur le grand trochanter chez les individus où le col forme avec la diaphyse un angle très-ouvert. Quant à l’ordre dans lequel les fibres doivent céder , s’il est permis d’assigner une gradation à un phénomène instantané , M. Chassaignac professe que dans les pressions verticales les fibres supérieures seront fracturées les premières ; et les fibres inférieures ou internes dans les pressions latérales. Cela serait évident en effet , si le choc latéral, par exemple, frappait d’aplomb le sommet de l’angle formé par le fémur ; mais une étude approfondie de ces fractures m’a conduit à regarder ce mécanisme comme le plus rare peut-être dans les chutes sur le grand trochanter , ou en général sur la face externe de la cuisse : le plus ordinairement, à mon avis, il y a rotation forcée , soit en dedans soit en dehors. Chez les adultes, où les os sont très-solides , ou bien toutes les parties résis-

(2) Amesbury, Obs. on the nature and trealment of fractures of the upper-lhird of the thigh bone ; London , 1829, p. 7.

DE LA HANCHE

lent , et il n’y a qu'une simple contusion et tout au plus une entorse ; ou bien les ligaments cèdent , et il en résulte une luxation. Chez les vieillards, au contraire, la fragilité du tissu osseux amène presque constamment la fracture; aussi , tandis qu’une luxation coxo-fémorale est un fait extraordinaire au-dessus de l’âge de 60 ans, la fracture du col n’est pas moins rare avant 50 ans; sur 235 cas de ces fractures, sir A. Cooper n’en a rencontré que deux chez des individus au-dessous de cet âge. Dans celte nouvelle théorie , les premières fibres rompues seraient tantôt les antérieures , tantôt les postérieures ; et nous ne pouvons plus admettre, avec M. Chassaignac,que l’obliquité moyenne, qui est la disposition la plus commune , soit en même temps la plus favorable pour résister à toutes les causes fracturantes.

Le grand trochanter est une éminence quadrilatère , aplatie de dedans eu dehors , faisant saillie surtout en haut et en arrière; suivant M. Lisfranc, il s’élèverait de sept à huit lignes au-dessus du niveau de la face postérieure du col du fémur. Il n’est pas à beaucoup près aussi élevé que la tête dans la disposition ordinaire des choses; sur un sujet très-bien constitué, je trouve que la tète le surpasse d’environ neuf lignes. Ceci doit varier beaucoup d’ailleurs d’après le développement des os, l’inclinaison du col fémoral, et surtout d’après les positions diverses du membre. En général, la pointe du coccyx, l’épine sciatique et le sommet du trochanter, sont à peu près sur la même ligne quand le membre est dans l’extension ; le sommet de la cavité cotyloïde est nécessairement au-dessus de cette ligne.

Le petit trochanter fait à la face interne de l’os une saillie de six lignes environ; son bord supérieur, selon M. Lisfranc, serait long d’un demi-poueé, et formerait avec l’axe du fémur un angle à peu près droit ; son bord inférieur , ordinairement long d’un pouce, formerait avec ce même axe un angle incliné en haut de 50°. Je n’ai pas trouvé ces dernières dispositions telles que l’habile opérateur les a décrites ; mais la plus importante est la saillie du petit trochanter, qu’il faut éviter lorsqu’on taille les lambeaux dans la désarticulation coxo-fémorale.

5° De la capsule. La capsule coxo-fémorale est la plus forte de toutes celles du corps humain. Elle s’attache d’une part à tout le contour de la cavité colyloïde, en prolongeant ses fibres sur les rugosités osseuses environnantes ; au niveau de l’échancrure ischio-pubicnne elle se confond avec le bourrelet cotyloïdien : d’aulre part, elle est étroitement fixée autour de la base du col du fémur; elle descend plus loin en dehors qu’en dedans où elle ne dépasse pas quelquefois le milieu du col de l’os : elle a pour limites, en avant et en arrière, les deux lignes obliques du col ; en haut et en bas le grand et le petit trochanter.

La capsule est d’une épaisseur médiocre en arrière et en devant , bien que dans ce dernier sens elle soit

fortifiée par quelques fibres détachées du haut du trou sous- pubien. Elle est plus faible aussi en général vers ses attaches au col du fémur où elle est percée, surtout en devant, d’un grand nombre d’ouvertures livrant passage à des vaisseaux. Mais c’est en haut et en avant qu’elle offre le plus de résistance ; il y a un faisceau fibreux qui s’étend de l’épine iliaque antérieure inférieure au grand trochanter, que MM. Weber appellent ligament supérieur, et qui, d’après leurs recherches, est le ligament le plus épais du corps humain, étant plus fort que le ligament de la rotule et le tendon d’Achille. Ils distinguent aussi dans la capsule un ligament orbiculaire, zona orbicularis, qui, né de l’épine iliaque antérieure inférieure, ne s’insère pas au fémur, mais tourne autour de la tête de cet os , comme un anneau ou un collier, et revient à son origine.

Celle capsule, assez courte d’ailleurs, et de plus embrassant à la fois et la tête et le col du fémur, ne permet que des mouvements fort légers dans tous les sens où le col y participe directement : c’est ainsi que la rotation du fémur, traduite à l’extérieur surtout par l’arc que décrit le grand trochanter, ne s’étend pas au delà d’un quart de cercle. Les mouvements d’adduction et d’abduction embrassent à peu près la même étendue; mais ceux de flexion et d’extension sont plus considérables. Du reste, le fémur représentant un levier fortement coudé , on n’a pas , pour produire ses luxations sur le cadavre, toutes les facilités qu’on attendrait au premier abord de la fixité du bassin et du rebord élevé de la cavité cotyloïde fournissant un point d’appui pour faire basculer l’os et rompre la capsule. La seule luxation que j’aie pu opérer par ce mécanisme est la luxation ischio-pubienne, pour laquelle il suffit de porter la cuisse dans une abduction brusque et forcée. Dans tous les autres sens où s’opèrent les grands mouvements, adduction , extension , flexion , en vain porte-t-on le fémur dans des positions extrêmes; au lieu de s’appuyer sur le rebord de la cavité cotyloïde, il opère un mouvement de rotation sur son col qui élude la violence extérieure. Il ne reste donc que ces deux petits mouvements, la rotation en dedans ou en dehors, où la bascule puisse se faire avec efficacité; aussi, à part les luxations ischio-pubiennes, toutes les autres me paraissent dues à un mouvement de rotation forcée.

Il se passe alors un curieux phénomène qui tient à la forme de la capsule. Dans l’articulation scapulohumérale, la capsule est conique, mais attachée à l’humérus par sa base; et quand elle se déchire en ce point, la tête humérale peut aisément en sortir. Ici au contraire la capsule est conique, mais attachée au col du fémur par son sommet;' si bien qu’une déchirure, même complète, de la capsule à ses attaches fémorales, ne permettrait pas encore à la tête de l’os de s’en échapper. M. Lisfranc a bien reconnu celle disposition ; et dans la désarticulation coxo-fémorale, il a noté que la tête demeure comme étranglée dans la capsule, si la section de celle-ci n’est pas très-rap-

ANATOMIE CH1KUKGICALE.

prochée du rebord cotyloïdien. Dans l'effort qui détermine la luxation, la tête tend à sortir de sa cavité, elle ne le peut sans sortir de sa capsule ; il faut donc que celle-ci s’entr’ouvre assez largement pour faciliter cette issue ; aussi , bien qu’elle soit plus épaisse en haut qu’en bas, c’est généralement près de ses attaches supérieures qu’on observe sa déchirure.

Du reste , à raison du peu d’étendue de la capsule, j’ai fait voir dans mes cours que pour peu qu’il en reste seulement la quatrième partie intacte , les luxations du fémur sont incomplètes. C'est en avant et en basque la tête luxée peut le moins s’éloigner de sa cavité , ce qui est contraire à l’opinion générale; en dehors et en haut qu’elle peut s’en éloigner le plus, ce qui lient à la différence de longueur des portions décapsulé restées intactes (1). Cette théorie, qui s’appuie d’ailleurs sur la symptomatologie ; sur ce phénomène étrange des réductions spontanées, inexplicable dans la doctrine ancienne ; sur le mode d’agir des principales méthodes de réduction , et enfin sur la plupart des autopsies connues , n’était pas malheureusement exposée avec assez de développement pour obtenir promptement une grande faveur : mais je m’étonne que M. Laugier, qui a dû étudier ce sujet puisqu’il voulait en traiter, l’ait si légèrement rejetée (2). Je me borne, pour le présent, à dire que les autopsies de luxations primitives complètes , citées dans son article , ne sont que des luxations incomplètes , ou manquent des détails nécessaires pour porter un jugement sain sur leur nature réelle. J’ai trouvé toutefois depuis une observation de luxation vraiment complète (5). La capsule était déchirée en entier, et les dégâts effroyables.

Outre la capsule, le fémur est encore maintenu en place par le ligament rond. C’est un faisceau aplati, a peu près triangulaire , qui s’attache d’une part à la dépression signalée sur la tête fémorale ; son autre extrémité est bifurquée , et se fixe par une double insertion aux deux bords de l’échancrure ischio-pubienue. M. Gerdy a émis sur ce ligament une singulière théorie. « Lorsque l’on porte fortement le fémur en dedans , dit-il , la tète de cet os glisse de bas en haut dans la cavité eotyloïde , en tournant autour d’une ligne qui la traverserait d’avant en arrière et un peu en bas. Par ce mouvement , la tèle du fémur entraîne en haut l’extrémité supérieure du ligament interarliculaire qui , retenu en bas au bord même de la cavité eotyloïde , se tend bientôt et se redresse. Si le mouvement continue , il repousse le fémur hors de sa cavité articulaire , à peu près par le même mécanisme qu’il en serait repoussé si l’on fendait avec une force suffisante une corde qui , fixée au

(1) Malgaigne, De la nature des luxations coxo-fémorales primitives ; Gaz. mèd., 1856, p. 159.

(2) Voyez l’art. Luxation de la hanche du Dict, en 25 vol.

(5) Transacl.of'the medico-chir. Society oj'Edinburyh , 1831, p. 170.

bord de la cavité eotyloïde, la traverserait d’un côté à l’autre par le milieu de sa largeur. Le fémur ainsi chassé de sa cavité , le ligament interarticulaire et la partie supérieure de la capsule ligamenteuse coxo-féinorale sont obligés de soutenir le poids du corps sans le secours tout puissant du rebord supérieur de la fosse eotyloïde; et si alors l’action du poids du corps se trouve augmentée par la vitesse d’une chute , ces ligaments peuvent se rompre et la luxation en haut et en dehors en être la suite immédiate (4). » On a objecté à M. Gerdy que ce ligament ne représentait point une corde ; qu’il était singulier d’assigner à un ligament , pour fonction unique, de favoriser un déplacement anormal, etc. On a omis la véritable objection et la voici : quand on examine le fémur, après avoir ouvert sa capsule , les choses se passent comme le dit M. Gerdy ; lorsqu’on laisse la capsule intacte , le fémur reste dans sa cavité , et l’expérience manque complètement.

MM. Weber , et avant eux M. Gerdy même , si je ne me trompe , ont fait voir que la tête fémorale est encore retenue dans sa cavité par le bourrelet cotyloïdicn faisant office d’une soupape ; et de fait , dans la désarticulation, on éprouve quelque difficulté à séparer les deux os, si on retire le fémur verticalement : il faut , pour le luxer, faire basculer son col sur le rebord osseux de la cavité eotyloïde.

Le point où l’on attaque la capsule avec le plus de facilité dans la désarticulation coxo-féinorale, est en avant , immédiatement au-dessous de l’échancrure ilio-pubienne et de l’éminence ilio-pectinée , où elle n’est recouverte que par les tendons des muscles psoas et iliaque ; et M. Baudens recommande de l’entamer avec le tranchant du couteau du même coup que l’on taille le lambeau antérieur interne. Afin de se diriger plus sûrement , M. Lisfranc a posé diverses indications :

1° Faites descendre de la partie inférieure et antérieure de l’épine iliaque antéro-supérieure une ligne longue d’un pouce et quart , et parallèle à l’axe du membre ; à six lignes en dedans de son extrémité inférieure , se trouvera la face antérieure et externe de l’article;

2° De l’épine iliaque antérieure et inférieure, si l’on fait descendre un trait perpendiculaire d’environ six lignes de longueur , son extrémité répondra à la partie supérieure de l’article ;

3° De l’épine du pubis si l’on conduit transversalement en dehors un trait long de deux pouces et quart , une autre ligne d’un quart de pouce descendant à angle droit de l’extrémité de la première tombera encore sur l’articulation ;

4° Enfin, si du côté externe, antérieur et supérieur du grand trochanter, on fait remonter perpendiculairement une ligne d’un demi pouce de longueur, et qu’une autre ligne soit tirée à angle droit de

(4) Gerdy, Leçons de clinique chirury., etc.; Arch. yen. de mèd,., octobre 1834 , p. 157.

DE LÀ HANCHE

l’extrémité de la première et dirigée en dedans , à un pouce de distance, celle-ci aboutira au côté externe de la tête du fémur ; mais celte donnée varie selon la longueur et l'inclinaison du col.

Je crains que quelques-unes de ces indications n’aient été prises sur un bassin isolé du tronc , el sans tenir compte de son inclinaison naturelle; par exemple, le haut de l’article ne repose pas au-dessous de l’épine iliaque inférieure, mais à près de huit lignes en dehors , comme il a été dit. Du reste , M. Lisfranc lui-même les présente comme fort éloignées de la précision mathématique; il ajoute seulement , et avec raison, que mieux vaut avoir des données approximatives que de n’en pas avoir du tout.

Pour contourner l’article sans être arrêté par les saillies osseuses qui l’environnent , M. Lisfranc rappelle la disposition des deux trochanters, que nous avons notée d’après lui ; et il ajoute que , lorsque le sujet est couché en supination , la tubérosité sciatique déborde en avant de quinze lignes la cavité cotyloïde. Il y a ici quelque erreur que je ne peux m'expliquer, à moins qu’il ne faille lire de quinze lignes en bas ; et alors la distance de quinze lignes serait beaucoup trop faible.

Nous avons dit à quelle hauteur il fallait diviser la capsule ; quant au ligament rond, il est tellement disposé, que si la cuisse est portée dans l’abduction, il est tendu par la tête du fémur et se présente de lui-même au tranchant du couteau ; si, au contraire, on commence par diviser la capsule en dehors, la cuisse doit être portée (laps l’adduction; ce ligament est alors relâché et permet d’écarter suffisamment les surfaces articulaires pour achever la section de la capsule , et le diviser lui-même^n dernier lieu (1).

4° De la synoviale. La synoviale , à partir du cartilage de la tête fémorale , descend sur le col dont elle tapisse le périoste jusqu’à sa base ; de là elle se replie sur la capsule , puis sur les deux faces du bourrelet cotyloïdien , enveloppe le ligament rond , et enfin descend au fond de la cavité colyloïde où elle recouvre le paquet adipeux déjà signalé.

Ce paquet adipeux a fait la base de quelques théories tendant à expliquer l’allongement apparent du membre dans les premiers temps de la coxalgie ; c’était lui, disait-on, dont la luméfaction rejetait la tête hors de sa cavité. D’autres ont allégué une super-sécrétion de la synoviale, idée qui remonte à J.-L. Petit, rejetée depuis faute de preuves, et à l’appui de laquelle M. Lesauvage a publié récemment un fait digne d’une sérieuse attention (2). Mais, dans te plus grand nombre des cas, comme l’au-

(1) Lisfranc, Mém. sur un nouveau procède op.pour pratiquer Vamp, dans l’art, coxo-fèmorale ; Arch. yen. de méd., t. Il , p. 137.

(2) Lesauvage, Mém. sur les tuxations dites spontanées, e le.; Arch. yen. de méd . , novembre 1855, obs. vu.

topsie ne fait voir ni cette induration , ni cette atrophie, il a bien fallu recourir à d’autres explications ; et cette question me paraît encore aujourd’hui une des plus ardues de la pathologie.

Dzondi déclare d’abord que dans une pratique de trente années, il n’a jamais vu manquer cet allongement du membre , quand il existe réellement une inflammation de l’article. Pour l’apprécier, il fait asseoir le malade sur une chaise le plus en arrière possible, les jambes portées parallèlement en avant, et la ligne transversale du bassin en arrière faisant un angle avec l’axe des cuisses. On compare d’abord les deux genoux ; puis , élevant à la fois les deux pieds el les fléchissant fortement en avant, on ramène les jambes dans la prolongation directe de la ligne des cuisses ; alors on reconnaît si l’un des deux jalons dépasse l’autre. Dzondi évalue l’allongement constaté de cette manière , à un demi-pouce chez les petits enfants; il est plus considérable à mesure que le malade est plus âgé , et dépasse quelquefois un pouce. Sa théorie n’est pas heureuse ; il donne pour causes le gonflement de la synoviale et des cartilages articulaires (3).

Fricke distingue la coxarlhrocace , où l’articulation est vraiment affectée , de la coxalgie, qui affecte les muscles ou les nerfs de la cuisse; dans la première, le membre paraît avoir conservé sa longueur, ou même s’être allongé ; mais en réalité il est toujours raccourci ; dans la seconde . l’allongement est réel , constant, el va de un à quatre pouces. Après avoir établi cette distinction, il rapporte les expériences qu’il a tentées en vue de résoudre le problème; en voici le résumé :

1° A l’aide d’une incision au côté externe de la cuisse, il a mis à nu el luxé la tête du fémur; et après l’avoir enveloppée de linge de manière à lui donner quatre ou cinq lignes de plus de diamètre , il la fait rentrer dans sa cavité. L’examen le plus minutieux ne fait découvrir aucune différence de longueur entre les deux membres ; en portant l’élargissement de la tête jusqu’à six lignes , on obtient à peine une ligne d’allongement. Il en conclut que ni le gonflement des parties molles interarticu’raires , ni l’hypertrophie de la tête fémorale , ni la diminution de profondeur de sa cavité, ne peuvent être considérés comme des causes d’élongation du membre.

2° En serrant vigoureusement le bassin d’un cadavre avec une large courroie qui l’entoure en passant sur les deux trochanters , on enfonce la tête du fémur dans la cavité cotyloïde, et l’on produit un raccourcissement de deux lignes et demie à trois lignes. Le docteur Chambeyron , qui a publié un extrait de ces expériences, manifeste son étonnement de ce singulier résultat; el j’avoue que je ne comprends pas mieux que lui comment , sur un sujet sain , le membre se raccourcit de trois lignes en enfonçant la tête

(5j Dzondi , De la luxât, spont. du fémur ; Arch. gcn.de méd., février 1835, p. 302.

dans sa cavité, et ne s’allonge pas lorsqu’on éloigne la tête en augmentant de six lignes son diamètre naturel. Quoi qu’il en soit, toute inflammation de l'articulation produit un raccourcissement réel , selon Fricke , par l’effort des muscles que la douleur fait contracter et qui appliquent avec énergie la tête du fémur contre le fond de la cavité cotyloïde. D’où vient cependant l’allongement apparent qui s’élève quelquefois jusqu’à un pouce ? De l’abaissement du bassin du côté correspondant, que le malade opère, poussé par un besoin instinctif; comme si, par ce mouvement, il remédiait à l’effet de la contraction musculaire. « Un phénomène analogue a lieu, dit l’auteur, lorsqu’un homme étendu sur le dos cherche à allonger une des jambes , il élève une des hanches et abaisse l’autre; l’allongement du membre est égal à l’abaissement du côté correspondant du bassin ; mais si l’on examine les choses avec attention , on s’aperçoit que la distance entre la malléole et l’épine antérieure et supérieure de l’os des iles est diminuée de trois ou quatre lignes. »

Mais j’adresserai ici à M. Fricke une objection grave : comment se fait-il alors que les observateurs qui mesurent le membre de l’épine iliaque au talon le trouvent cependant allongé, et cela dans des cas bien manifestes d’inflammation articulaire ? D’un autre côté , si les muscles sont contractés par la douleur, comment le psoas permettra-t-il au côté malade du bassin de descendre ? M. J. Guérin, qui professe aussi que dans la première période de la coxalgie le bassin est abaissé , admet que la douleur fait incliner le tronc de ce côté , ce qui relâche le psoas et fait abaisser le bassin , tandis (pie par la raison contraire, il se trouve attiré en haut du côté opposé (1).

5° Tout le monde est d’accord du moins que le raccourcissement existe dans la seconde période de lacoxarthrocace; et Rust l’attribue alors 5 la destruction progressive par la carie de la périphérie de la tète fémorale. Fricke combat encore cette opinion par des expériences. Après avoir luxé le fémur à la faveur d’une incision convenable.il dépouille complètement la tête du cartilage qui la revêt, la remet en place , et constate qu’il n’y a aucun raccourcissement. Ce n’est que quand on a amoindri la tête du fémur de manière à la détruire presque en entier, que l’on observe un raccourcissement de deux lignes et demie, précisément égal à celui qu’on obtient en l'enfonçant dans sa cavité comme il a été dit plus haut.

J’avoue que ces résultats me paraissent incompréhensibles ; et c’est pourquoi , jusqu’à ce que j’aie répété ces expériences , je n’ose prendre aucun parti dans la discussion. A la vérité, outre l’érosion de la tète fémorale , il y a un autre élément de raccourcissement que Rust a oublié , l’érosion de la cavité

(1) J. Guérin , Lettre sur l'cléu et l'abaiss. tlu bassin dans les luxations du fémur; Gaz. mèd 1836, p. 236.

colyloïde, qui permet au fémur de remonter en affectant les symptômes d’une luxation.

M. J. Guérin professe qu’alors le bassin est remonté , circonstance d’où provient en grande partie le raccourcissement du membre ; et il explique ainsi cette élévation. En remontant sur la face externe de l’ilium , l’extrémité du fémur entraîne avec elle les tendons réunis des muscles psoas et iliaque qui s’insèrent au petit trochanter. Ceux-ci , retenus contre la partie inférieure du bord antérieur de l’ilium sur lequel ils se réfléchissent comme sur une poulie, soulèvent le bassin , ne pouvant se prêter à l’excès d’étendue qu’ils seraient obligés de mesurer entre leurs deux points d’insertion , si le bassin restait fixe.

On peut d’abord négliger sans inconvénient le muscle iliaque, qui , ne s’insérant qu’au bassin , à part quelques fibres qui vont au ligament iléolombaire , ne saurait agir pour élever le bassin. L’action attribuée au psoas paraît plus plausible; mais d’où vient donc que l’inflammation et la douleur ne font plus celte fois incliner le bassin? La théorie est certainement ingénieuse ; mais on la désirerait plus complète.

4° Enfin , Fricke admet un allongement réel dans la coxalgie; il a cherché à l’expliquer par l’expérience qui suit. Il a coupé sur un cadavre les muscles de la cuisse jusqu’à la capsule , et , exerçant une traction assez forte sur le pied,. il a produit un allongement permanent de deux lignes. Si l’on coupe les muscles et la capsule, Rallongement va àTrois lignes ; enfin , la section du ligament rond l’élève jusqu'à un demi-pouce. La coxalgie produirait le même effet en privant les muscles de leur contractilité. Quant à ce point , je me permettrai de le révoquer en doute ; il m’est impossible]d’admellre un allongement de un à quatre pouces par une pareille cause ; et je crains fort que l’habile chirurgien de Hambourg n’ait eu celle fois sa part des illusions contre lesquelles il cherchait à nous prémunir. En résumé, tout cela demande à subir un nouveau débat contradictoire.

La synoviale s’étend sur fine grande partie du col du fémur, mais non pas également de tous côtés; elle descend beaucoupplusbasen avant qu’en arrière; en sorte qu’une fracture perpendiculaire à l’axe du col pourrait être intra-capsulaire en avant, et extracapsulaire en arrière (Chassaignac).

Celte distinction des fractures intra et exlra-capsulaires a unegrande importance en chirurgie. En efFet, les fractures extra-capsulaires ressemblent aux fractures ordinaires ; les fragments reçoivent des vaisseaux par leur périoste, et la consolidation s’y fait naturellement; tandis qu’elle est plus difficile dans les fractures intra-capsulaires. Sir A. Cooper, sans " nier absolument la possibilité d’une consolidation osseuse, professe cependant que ces fractures, comme celles de la rotule, de l’oléeràne. des condylcs, de l’Iiuinérus, de l’apophyse coracoïde du cubitus, se réunissent en général par une substance Iigaraen*

DE LA HANCHE

leuse. 11 donne pour causes de celle absence de cal osseux, 1° le défaut d’affrontement parfait des fragments; 2° l’absence dépréssion suffisante d’un des fragments contre l’autre; mais la principale raison est spécialement, 5° l’absence presque complète de travail d’ossification du côté de la tête du fémur séparée de son col, sa vitalité n’étant plus entretenue que par le ligament rond, dans l’épaisseur duquel on ne trouve qu’un petit nombre de vaisseaux très-fins, lesquels vont de ce ligament à la tête du fémur.

M. Chassaignac a aussi examiné les causes qui s’opposent à la consolidation complète, et il indique successivement :

1° L’interposition de corps étrangers entre les fragments ;

2° L’insuffisance de nutrition des fragments, spécialement du fragment supérieur;

5° Le défaut de coaptation ;

4° Des troubles mécaniques apportés au travail de la nature, tels que des mouvements trop fréquents et intempestifs ;

5° Enfin, des altérations de texture des os.

En définitive, presque toutes ces causes se rapportent à une seule, la déchirure du périoste qui tapisse le col du fémur au-dessous de la synoviale, et par suite l’absence de toute communication vasculaire entre les deux fragments. Le fragment supérieur reçoit bien les artérioles capillaires qui parcourent le ligament rond ; mais cette voie de nutrition, suffisante pour entretenir la vie, ne l’est pas pour fournir à un travail réparateur aussi compliqué que la consolidation osseuse, surtout lorsque la déchirure complète du périoste a permis aux deux fragments de se séparer. Pour peu qu’il en reste, au contraire, le cal est possible; sir A. Coopéra pratiqué sur des animaux des fracluïes en long du col du fémur, et la réunion osseuse s’est faite; et chez l’homme même, M. Chassaignac a rassemblé sept cas dans lesquels elle avait eu lieu, et un huitième où, dès le trentième jour, elle était à l’état cartilagineux, première période de l’ossification. Toutefois, même avec la déchirure du périoste, la réunion peut se faire par un cal fibreux, ou encore par une sorte de cal osseux provisoire fourni uniquement par le fragment inférieur, et qui entoure le supérieur d’une virole plus ou moins complète; on voit dès lors combien est erronée l’opiniondeceuxqui, défigurant la doctrine d’A. Cooper, se sont appuyés de cette haute autorité pour nier la possibilité de la réunion.

5° Des muscles. L’élude des muscles est surtout importante pour l’intelligence du mécanisme des fractures et des luxations. C’est pour avoir fait abstraction des muscles que la plupart des chirurgiens ont regardé comme impossibles les luxations incomplètes, et que M. Laugier s’est complu après eux dans ce raisonnement si décisif en apparence : Si la tête du fémur s’éloigne assez de sa cavité pour déchirer ou déborder le bourrelet cotyloïdien, elle retombe dans la cavité cotyloïde , et il y a réduc-

tion spontanée ; ou bien elle s’échappe par un des côtés de l’articulation, et la luxation est nécessairement complète.

Les muscles qui entourent l’articulation et s’insèrent aux éminences osseuses les plus voisines sont nombreux et puissants. Ce sont, 1° en avant, le droit interne, le psoas et l’iliaque ; 2° en dedans, le pecliné et l’obturateur externe ; 3° en arrière et en bas, le carré, les jumeaux, le pyramidal, et l’obturateur interne ; 4° en haut et en arrière, les trois muscles fessiers. Le premier est purement fléchisseur; les deux suivants, fléchisseurs et rotateurs en dehors ; le pectiné est à la fois fléchisseur, rotateur en dehors, et adducteur ; l’obturateur externe, adducteur et rotateur en dehors; le carré, les jumeaux, l’obturateur interne, le pyramidal, sont abducteurs et rotateurs en dehors ; le grand fessier est rotateur en dehors, abducteur et extenseur ; les deux autres sont abducteurs, et pour la rotation leurs fibres se balancent. Pour la flexion et l’extension, nous avons encore le triceps et les trois muscles postérieurs ; pour l’adduction, les trois adducteurs et le droit interne; les trois premiers servant aussi plus ou moins à la rotation en dehors. La rotation en dedans n’acquiert que le muscle du fascia lata.

Avec tant de puissances pour la rotation en dehors, les chirurgiens n’ont pas été embarrassés pour expliquer la rotation en dehors du membre dans les fractures du col du fémur; et il n’y a eu à cet égard qu’une voix pour accuser l’action musculaire. Lors même que les deux premiers faits de rotation du membre en dedans se produisirent sur la scène, on commença par les nier. Nier lorsqu’on ne comprend pas est toujours chose périlleuse : c’est dire que la théorie ne tient qu’à un fait, et si ce fait se renouvelle, elle est perdue. Le fait de la rotation en dedans s’est reproduit jusqu’à satiété ; alors on s’est ingénié à imaginer des explications qui laissassent subsister la doctrine ancienne. Les uns ont pensé qu’il y avait implanlaiion du col du fémur dans la substance du grand trochanter; plusieurs autopsies ont fait voir que celte circonstance n’existait pas, bien que pendant la vie le fémur eût été tourné en dedans. M. Chassaignac présume que quand la fracture offre un plan oblique dirigé d’avant en arrière et de dedans en dehors, le fragment supérieur retient l’autre en avant ; et le petit fessier, une partie du moyen fessier et le muscle du fascia lata, ont alors une plus grande facilité à tourner le fémur en dedans. Fort bien ; mais rien n’empêche non plus les rotateurs en dehors d’agir. M. Gulhrie avance que toutes les fois que la fracture arrive en dehors de l’insertion des muscles pyramidal, jumeaux, carré et obturateurs, le membre est nécessairement tourné en dedans (1). Si l’on considère tous les muscles qui restent encore opposés à ce mouvement, on aura une foi très-douteuse dans la théorie.

(1) Voyez Gaz. mèd., 1836, p. 842.

ANATOMIE CHIKUllGICALE.

Tonies ces difficultés viennent de ce qu’on s’est laissé préoccuper par une idée exagérée de la rétraction musculaire. Aujourd’hui que j’ai démontré par des expériences directes la faiblesse de celle puissance „ si l’on considère le poids du membre qu’elle est appelée à mouvoir en dehors avec une direction de forces si défavorable, on sera conduit à conclure qu’il y a une autre circonstance qui détermine le plus ordinairement la rotation en dehors; que lorsque cette circonstance manque, le membre reste dans la rotation en dehors , et que l’action des muscles n’est originairement pour rien dans l’un ni dans l’autre cas. Telle est la doctrine que j’ai développée à diverses reprises dans la Gazette 'médicale, et qui a été confirmée depuis par les recherches de M. Mercier (1).

Mais quelle est la raison de la plus grande fréquence de la rotation en dehors ? M. Mercier accuse trois causes : 1° la grande prépondérance des rotateurs en dehors sur les antagonistes; 2° la position qu’on donne au membre. » Celui qui relève le blessé, dit-il, lui passe ordinairement un bras derrière le dos et l’autre sous les jarrets ; les jambes de celui-ci se trouvent rapprochées lorsqu’on le couche. Alors , outre que la jambe saine empêche l’autre de s’incliner de son côté, l’on sait que , si de la cavité colyloïde on mène une ligne idéale qui gagne directement le talon , sur lequel le membre est appuyé quand la pointe du pied se dirige en haut, on trouve que la plus grande partie de l’épaisseur de ce membre , que son centre de gravité, en un mot , se trouve en dehors de cette ligne, et c’est cet excédant de poids qui contribue encore d’une manière très-puissante à l’entraîner de ce côté. » C’est là en effet la vraie cause du phénomène, je dirais volontiers la cause unique , car les muscles qui la secondent n’agirai ni pas sans elle. Je l’avais indiquée avant M. Mercier ; mais je dois reconnaître que la première notion de la disposition du membre avait été donnée dès avant 1786, par Chaussier , qui , à la vérité , ne l’avait point appliquée au symptôme dont il s’agit. « Placez sur une table , dit Chaussier , un squelette bien fait , un cadavre dont les membres soient flexibles, vous voyez aussitôt la cuisse , la jambe s’incliner, et la pointe du pied se porter en dehors d’une manière très-sensible ; redressez le pied , renversez-le en dedans, il revient encore et retombe en dehors; coupez, détachez les ligaments qui attachent, la tète du fémur dans la cavité colyloïde, alors l’extrémité inférieure tombera entièrement, toujours en dehors, et appuiera sur toute ia face externe (2) ».

Qu’arrivera- t-il, si la continuité du fémur étant

(1) Mercier, Mcm. sur quelques particularités de l' histoire des fractures du fémur; Gaz. mêd., 1836, p. 651.

(2) Chaussier, Lettres sur les effets de la compression et l’usage de l'eau, etc.; dans les Opuscules de chirurgie de Lombard, p. 562. Strasbourg, 1786.

rompue , le pied se trouve par hasard porté en dedans ? Il y restera par son propre poids, à moins qu’une cause extérieure ne vienne l’en ôter; et la meilleure preuve que la rétraction des muscles n’y saurait rien changer, c’est que leur contraction, même excitée par la volonté, mais affaiblie à la vérité et par le changement des rapports et par la douleur, est absolument impuissante. Il y a quatre à cinq ans que j’ai eu occasion de faire cette expérience , sur un vieillard qui avait le col du fémur fracturé et la pointe du pied en dedans. Je lui commandai de le tourner en dehors ; il ne put. Je pris le pied et le tournai en dehors , il s’y tint; remis en dedans , il y resta de même. La fracture datait de quelques heures. Mais on conçoit que si le membre a gardé sa position durant plusieurs jours , les muscles sont irrités et rétractés : le tissu cellulaire est engorgé tout autour de la fracture ; alors tout mouvement est douloureux , et surtout les grands mouvements de rotation, qui tendent à faire faire aux deux fragments deux angles en sens opposés. Aussi, si vous essayez de tourner eu dedans un fémur au quatrième jour de fa fracture par exemple ,1a résistance des parties molles et les cris du malade y mettent le plus souvent obstacle.

Les changements de rapports des muscles sont très-variés dans les luxations, et rendent raison de beaucoup de faits inexplicables sans cette connaissance préalable. Toutefois, dans les luxations où la capsule n’est point rompue tout entière , les principaux symptômes et surtout la rotation du membre en dedans ou en dehors, sont dus au tiraillement de la capsule; la preuve directe en est qu’on les produit aussi bien sur le cadavre que sur le vivant. Mais celle énorme résistance qu’on éprouve dans certains procédés de réduction, c’cst aux. muscles principalement qu’il faut s’en prendre. Supposez le fémur luxé en haut et en arrière, ou en arrière directement, ou en arriére et en bas, avec rupture incomplète de la capsule, conséquemment une luxation incomplète; ie tendon du psoas et de l’iliaque est couché à plat sur la cavité colyloïde, qu’il ferme comme un rideau tendu devant une porte, et si vous tirez en bas, comme on le fait généralement, vous augmentez la tension du muscle et sa résistance. Comprenez-vous maintenant que la tète peut et doit rester sur le rebord cotyloïdien, maintenue par ces deux puissances, la capsule qui l’empêche de reculer davantage en arrière, le tendon du psoas et de l’iliaque qui lui ferme la cavité en avant ? Que la tète soit luxée dans l’échancrure ischio-pubienne, la capsule empêche la luxation complète; le muscle droit antérieur passe sur le col du fémur et étrangle la tête, pour ainsi dire, entre la corde vibrante qu’il représente et le rebord cotyloïdien. 11 en est de même dans la luxation iliopubienne, sans parler d’autres difficultés. Je me réserve d’exposer tous ces détails dans un travail particulier; je n’ajouterai ici qu’un mot : Si la luxation ilio-pubienne était complète , et celle-ci peut l’être

DE LA HANCHE

sans rupture complète de la capsule , la tète serait au-dessus du rebord du bassin , ce rebord s’engagerait dans l’échancrure postérieure du col du fémur comme dans une mortaise ; avec la méthode ordinaire on casserait les os avant de les réduire; et le procédé de flexion, qui est certainement l’un des plus rationnels , serait de tous le plus dangereux et le moins susceptible de réussir. Mais d’ailleurs j’ai dit que les symptômes seraient tout autres que dans la luxation classique ; et, en effet, au lieu de voir le membre dans l’abduction, on le verrait dans une adduction forcée. Aussi je ne sache pas que de ce côté on ail jamais observé une luxation complète.

Je voulais discuter ici la valeur réelle des symptômes attribués par sir A. Cooper à sa luxation jschiatique; mais c’est un mémoire tout entier à faire et cela m’entraînerait trop loin.

Les fractures du fémur immédiatement au-dessous des trochanters pourraient aussi être rappelées dans ce paragraphe ; mais je préfère les renvoyer au chapitre de la cuisse, pour présenter toutes les fractures de la diaphyse fémorale sous le même coup d’œil.