IV. DÉVELOPPEMENT DE LA HANCHE

J’ai indiqué, en parlant du développement général de l’embryon , comment la banche était la dernière partie du membre inférieur à sortir du tronc et à se développer: en sorte qu’un arrêt de développement peut faire manquer l’articulation de la hanche; et c’est ainsi que plusieurs chirurgiens expliquent la luxation originelle du fémur. Je possède moi-même une pièce pathologique dans laquelle la tête du fémur et la cavilé colyloïde manquent tout à fait, et l’arrêt de développement est ici manifeste. Mais je n’oserais en dire autant pour d’autres cas beaucoup plus nombreux , dans lesquels la lête fémorale et la cavité colyloïde sont développées presque à l’ordinaire , la capsule insérée au bord de la cavité et au col du fémur, et cependant celui-ci luxé sur l’os iliaque. Sans doute le développement n’est pas absolument le même qu’à l’état normal; mais très-souvent il s’en faut peu, et la différence s’explique fort bien par la présence d'une luxation consécutive à une hydarthrose, et datant d’une époque plus ou moins rapprochée de la conception. Je pense qu’alors il y a eu déplacement réel durant la vie intra-utérine. Quelques accoucheurs ont présumé que la luxation pouvait se faire dans l’accouchement même , lorsque l’enfant vient parles fesses, et qu’on est obligé de l’ailirer soit avec le doigt, soit avec un crochet placé au pli de l’aine ; et d’autres , frappés de la difficulté de produire une pareille lésion avec si peu de force , ont soupçonné que la claudication , rapportée à cette cause , dépendait d’un décollement épiphysaire. Je ne connais pas d’exemple d’un semblable décollement survenu dans ces circonstances, et je ne crois pas davantage à la luxation accidentelle comme pouvant simuler la luxation congénitale. Cellcrci a

toujours lieu sans rupture de la capsule; l’autre, toujours avec rupture; il s’en suit que la première ne détermine jamais sur l’os iliaque la formation d’une cavité accidentelle sur un plateau osseux; quelquefois, au contraire, elle déprime l’os iliaque au point sur lequel elle appuie par l’intermédiaire de sa capsule. Celle différence dans les conditions anatomiques en apporte une énorme dans la thérapeutique ; on peut réduire au bout de dix et quinze ans une luxation congéniale; tandis que longtemps auparavant une luxation accidentelle est devenue irréductible. Mais aussi on doit comprendre que toute luxation congéniale n’est pas susceptible de réduction ; il est essentiel pour cela que la tête du fémur et la cavité colyloïde existent, et même aient un certain degré de développement; et comme sur le vivant aucun indice ne nous avertit à l’avance de l’état des choses, le pronostic de cette affection est donc excessivement incertain.

L’os iliaque se développe par (rois points d’ossification principaux, qui se réunissent comme à un centre commun au fond de la cavité colyloïde , où ils figurent une étoile à trois branches. L’dium paraît le premier vers le quatrième mois de la vie intrautérine , puis l’ischion, et en dernier lieu le pubis. A la naissance, non seulement les trois pièces sont tout à fait distinctes , mais la branche ascendante de l’ischion et la branche descendante du pubis ne sont presque point ossifiées , et laissent entre les deux os un intervalle cartilagineux de près d’un demi-pouce. A deux ans , elles sont arrivées à se toucher ; mais ce n’est qu’après sept ans qu’elles se confondent; elles trois os sont encore parfaitement distincts dans la cavité colyloïde, même chez les sujets de quatorze ans. Après la sixième année , il se forme dans le cartilage intermédiaire un os en forme d’Y qui se soude avec tous les trois, et l’os iliaque est constitué. 11 semble toutefois que le lieu decellesouduredemeure , chez quelques sujets , plus faible que le reste de l’os; et il n’est pas très-rare d’observer au fond de la cavilé colyloïde des fractures en étoile disposées de la même manière.

Il reste encore un noyau osseux particulier pour la crête iliaque , et un autre le long du bord inférieur de l’ischion , qui ne se soude que vers vingt ans (Meckel). Enfin , M. H. Cloquet en indique un troisième pour l’épine iliaque antérieure inférieure ; un quatrième • vers l’angle du pubis; et un cinquième pour l’épine pubienne; ce dernier, plus fréquent chez le sexe féminin, forme une petite lame qui reste parfois mobile sur le corps de l’os , et peut être considéré comme le rudiment de l’os marsupial de certains animaux. La crête iliaque en particulier ne se soude définitivement au reste de l’os que vers l’âge de vingt-deux à vingt-cinq ans.

A la puberté, l’os iliaque prend tout à coup un grand développement, surtout chez la femme; et les rapports de distance de ses divers points à l’articulation coxo-fémorale se modifiait beaucoup , chose

importante à se rappeler pour le diagnostic différentiel des luxations. Dans la vieillesse, nous avons dit ailleurs que souvent les os iliaques s’affaissent et deviennent presque horizontaux ; les fosses iliaques s’effacent; les lames compactes du centre de ces fosses se rapprochent , s’amincissent , vont même jusqu’à se' perforer ; enfin , la cavité colyloïde s’agrandit et s’enfonce pour ainsi dire en arriére et en haut. Ces phénomènes se lient à d’autres plus importants encore que subit l’extrémité du fémur.

Celle épiphyse du fémur ne commence à s’ossifier qu’un* an environ après la naissance ; c’est par la tête que l’ossification débute; à trois ou quatre ans, un deuxième point se montre dans le grand trochanter , et un troisième pour le petit; cependant , selon M. Orfila , le petit trochanter ne serait ossifié que dé treize à quatorze ans. D'un autre côté , il assigne à dix-huit ans la soudure de ces trois points d’ossification au corps du fémur ; tandis que Meckel semble la reculer beaucoup plus loin. C’est le petit trochanter qui se souded’abord, puis la tête et le grand trochanter.

A partir de sa complète ossification , l’extrémité supérieure du fémur ne présente pas de bien notables changements jusqu’à la vieillesse. Mais lorsque la résorption commence à s’en emparer , on voit s’amincir l’écorce compacte du col , qui chez l’adulte offre une assez grande épaisseur , et chez le vieillard se convertit en une lame mince , très-fragile et presque transparente ; les aréoles deviennent de plus en plus vastes ; en sorte que chez certains individus où cette disposition est à son maximum , on trouve au centre du col un véritable canal médullaire analogue à celui des os longs, ainsi que l’a signalé M. Cruveilhier. Sous l’influence de celte résorption , et aussi de l’accumulation d’un liquide huileux dans les cellules osseuses , le col du fémur acquiert une friabilité qui explique à merveille la fréquence de ses fractures dans le vieil âge, et qui en outre y détermine des altérations qu’il importe de bien connaître pour juger sainement la question de la consolidaiion des fractures (1).

Un des premiers effets de celle double cause est la dépression du col (fui , soutenant à peine le poids du corps , se laisse déprimer en bas et forme avec le fémur un angle moins ouvert. Un autre effet est sa diminution de longueur, qui, dans certains cas, est portée à un degré tel, (pie le col disparait entièrement , et que la tète du fémur vient s'appliquer immédiatement contre les trochanters ou dans leur intervalle , ce qui rapproche beaucoup la forme du fémur de celle de l’humérus ; dans ce dernier cas, les trochanters acquièrent un volume assez considérable. De là résulte une notable diminution dans la mobilité de l’articulation , les trochanters venant heurter contre le rebord de la cavité colyloïde et y

(1) J’emprunte toute cette description à l'excellent opuscule déjà cité de M. Chassaignac.

rencontrant un obstacle à tout mouvement un peu étendu ; on conçoit aussi que c’est là une des causes capitales de l’abaissement de la taille chez les vieillards.

A part les altérations de texture déjà signalées , on voit se faire quelquefois dans le tissu du col un dépôt de matière cartilagineuse ou fibro-cartilagineuse; et dans certains cas, le parenchyme de l’os se dépouille , tantôt dans toute son épaisseur, tantôt dans une partie seulement , de phosphate calcaire; de telle sorte que si on examine l’os après qu’il a été soumis à la dessiccation, on serait porté à penser qu'il a existé dans ces points une solution de continuité.

D’autres phénomènes pourraient encore induire dans la même erreur. Dans certaines circonstances, à mesure que l’écorce compacte du col s’amincit, il se dépose de la matière osseuse à sa partie supérieure de manière à former une espèce de collier au pourtour de la cavité cotyloïde; on dirait que la nature prévoyante prépare au col fémoral des éléments de résistance ; et souvent ce procédé de restauration s’effectuant simultanément à sa partie inférieure, les deux viroles marchent à la rencontre l’une de l’autre, et tendent à placer ses débris dans une sorte d’étui qui en maintient la solidité. Cette curieuse invagination ne se renconlreque chez des sujets trèsavancés en âge.

Il en est une autre variété moins complète, qui toutefois contribue puissamment aussi à maintenir la solidité du col ; c'est à savoir, la formation d’un arcboutant osseux qui part du petit trochanter pour remonter jusqu’au bord inférieur de la cavité cotyloïde, et là se souder avec l’os iliaque, ou former avec lui une fausse articulation. En supposant que dans un cas de fracture opérée au milieu de semblables circonstances, on vint à examiner l’état des parties, on serait conduit à penser que la consolidation était en pleine activité, et l’on attribuerait au cal des productions antérieures à la fracture; il y a même quelquefois une telle analogie d'aspect qu’il est difficile d’éviter la méprise.

Pourquoi maintenant celle friabilité du tissu osseux affecte-t-elle si spécialement le col du fémur? Due que la nutrition y est appauvrie, ce n’est que présenter le même problème en d’autres termes. M. Chassaignac avait pensé d’abord que celle portion du squelette, fatiguant beaucoup dans la station à raison de ses usages et de sa direction , devait être la première à s’altérer sous l’effort mécanique de la pression; mais ce n’est pas chez les sujets qui abusent du col du fémur sous ce point de vue: c’est, au contraire, chez ceux qui gardent un repos prolongé, que l’on voit survenir les troubles les plus profonds.

La même transformation celluleuse s’observe aussi à un haut degré dans le grand trochanter; il devient par suite éminemment pénétrable et fragile; et l’on comprend dès lors la possibilité d’un fait sur lequel

DE LA CUISSE

à tort on avait élevé des doutes; c’est-à-dire l’espèce d’implantation par laquelle le col du fémur fracluré peut s’enfoncer à la manière d'un coin dans le grand trochanter.