SOI

DE LA JAMBE

le poplité et les muscles de la couche profonde de la jambe se contractent en même temps que le soléaire; et l’artère se trouve placée alors dans un passage anguleux , repoussée en arrière au-dessus du soléaire par la contraction du poplité , retenue en avant par d’arcade du premier de ces muscles , puis repoussée encore en arrière par la contraction du jambier postérieur. Elle forme donc un léger coude en avant que le choc du sang tend sans cesse à redresser , et dans ce redressement elle vient presser sur l’arcade soléaire ; de cette manière ce n’est point dans l'extension de la jambe , mais plus particulièrement dans sa flexion que la compression peut avoir lieu. On a ensuite été trop loin en attribuant directement à cette compression souvent répétée la dilatation anévrismale; les parois artérielles sont trop solides pour s’élargir ainsi mécaniquement. Mais certainement le cboc du sang et l’effort qui en résulte sur toute la circonférence du canal artériel sont bien propres à déterminer, à la longue , une irritation chronique de ses parois ; leur épaisseur , accrue chez la plupart des sujets , est déjà un indice d’une surexcitation non encore arrivée au degré pathologique , et quand enfin l’altération est constante , l’anévrisme en est l’effet presque inévitable.

Le tendon d’Achille , qui fait suite aux trois muscles du mollet, est le plus puissant tendon du corps, ce qui ne l’empêche pas d’être quélquefois rompu par une brusque contraction des fibres charnues. En général, ce n’est pas dans les limites de la jambe, telles que nous les avons posées , que cette rupture a lieu , mais plus bas , à un pouce au-dessus du calcanéum. Je n’en parle ici que pour faire observer que cette rupture a toujours lieu par une contraction musculaire : ce qui est d’accord avec les idées que j’ai émises sur la résistance des muscles allongés ou contractés , et que les muscles du mollet, passant, les uns par-dessus trois articulations, et le troisième sur deux, sont au nombre de ceux dont la position suffit pleinement à mettre en contact les ruptures. Aussi tous les appareils employés pour cette lésion ont plus ou moins pour objet de maintenir les attaches de ces muscles le plus rapprochées possible, suivant le principe que j’ai formulé.

On observe quelquefois aussi dans le mollet un craquement subit suivi d’une douleur vive et opiniâtre, et qui reconnaît pour cause une contraction brusque des muscles. L’anatomie pathologique n’ayant rien appris à cet égard, on a accusé, tantôt la rupture du tendon du plantaire grêle , tantôt la rupture de quelques fibres musculaires ; celte dernière opinion me paraît tout à fait invraisemblable : les fibres musculaires ne se déchirent point durant la contraction.

Les muscles , au bas de la jambe , sont presque réduits à leurs tendons; et telle est la diversité des opiniorfs qui se fondent sur de simples vues théoriques, que les uns ont regardé comme un désavantage de l’amputation près des malléoles , d’avoir une

plaie presque tout occupée par des tendons, tandis que d’autres ont vu dans cette même circonstance une garantie contre l’inflammation qui , en effet , est moins vive dans les tissus fibreux que dans les muscles. L’expérience a appris déjà que l’inflammation peut devenir mortelle dans ces amputations comme dans les autres , et leur avantage le plus réel , sous ce rapport , est de n’offrir qu’une moindre surface; elles sont aussi plus éloignées du tronc; mais je voudrais que l’influence de cette distance sur le plus ou moins de gravité des symptômes fût un peu mieux démontrée.

Les artères de la jambe sont généralement trop profondes pour qu’on aille les chercher et les lier sur le vivant , à moins que la jambe ne soit fort maigre ou que l’opération ne se fasse à sa partie la plus inférieure; dans les fractures surtout, où l’on n’est pas même certain du tronc lésé, il est bien préférable de recourir à la ligature de la crurale. Quoi qu’il en soit , voici les données anatomiques nécessaires pour les trouver.

La tibiale antérieure, ainsi qu’il a été dit, suit la direction d’une ligne qui , du milieu de l’espace compris entre la tête du péroné et la tubérosité antérieure du tibia , irait aboutir au milieu de l’espace intermalléolaire. Sa profondeur en rend la ligature trop difficile , même sur le cadavre , dans son quart supérieur; pour tout le reste de la jambe, le point important est d’arriver par l’incision extérieure sur l’interstice du muscle jambier antérieur et de l’extenseur propre du gros orteil , entre lesquels se trouve l’artère. Sur le vivant , on pourrait faire exécuter au pied quelques mouvements pour faire contracter le jambier antérieur; et avec les doigts on suivrait le bord externe de ce muscle jusqu’au lieu où l’on voudrait inciser. Sur le cadavre , on découvre quelquefois assez bien l’interstice musculaire désiré par la pression des -doigts; mais surtout on s’oriente d’après la direction connue de l’artère. On fait dans cette direction une incision de trois pouces, on divise l’aponévrose dans le même sens; généralement elle est tellement tendue entre le péroné et le tibia , qu’il est nécessaire de diviser chacun de ses bords en travers. On cherche alors avec le doigt et l’œil le premier tendon ou le premier interstice musculaire à partir du tibia ; en appuyant du doigt sur le muscle jambier mis à découvert , et le déprimant de dedans en dehors , on est arrêté à l’interstice par la saillie de l’extenseur propre du gros orteil. On décolle les muscles avec l’indicateur ; alors faisant fléchir le pied et écartant les bords de la plaie , on aperçoit profondément , sur le ligament interosseux, l’artère avec ses deux veines satellites et le nerf tibial antérieur , dans les rapports qui ont été indiqués.

Quand on néglige les règles de l’incision extérieure , il arrive assez souvent de tomber dans le second interstice musculaire, entre Pextenseurpropre du gros orteil et l’extenseur commun, et l’on manque l’artère. Il faut explorer la surface des muscles à

partir du tibia pour retrouver l’interstice désiré. Afin d’éviter les erreurs de ce genre , M. Lisfranc veut que l’incision , commencée en bas sur le côté externe de la crête du tibia , remonte obliquement en dehors de manière à s’éloigner de celle crête supérieurement d’environ un pouce à un pouce et demi , selon le développement des muscles ; puis , avant de diviser en long l’aponévrose , il y fait une incision transversale qui permet de reconnaître sûrement l’interstice du jambier antérieur. L’incision extérieure ainsi faite est un peu trop oblique , et peut nuire aux recherches ultérieures ; dans mes cours de Médecine opératoire , je suis à peu pr ès le milieu entre ce procédé et l’autre.

L’artère tibiale postérieure n’est guère moins profondément placée vers son origine; mais comme elle n'est recouverte que par les muscles , sans se trouver enfoncée entre les deux os comme l’antérieure , on a proposé pour la lier en ce point divers procédés de ligature. Il faut se rappeler que la poplitée ne se bifurque guère qu’au-dessous du quart supérieur du tibia. L’ancien procédé consistait à fléchir la jambe sur la cuisse et à la coucher sur sa face externe; on pratiquait à 8 ou 10 lignes du bord interne du tibia une incision longitudinale de quatre pouces , en prenant garde de léser la saphène interne. L’aponévrose divisée ensuite crucialement, on portait le doigt dans la plaie pour reconnaître et écarter en dehors le bord interne du jumeau interne ; on divisait les attaches du soléaire au tibia en rasant la face postérieure de l’os; un aide retirait ce muscle en arrière avec un crochet mousse ; alors apparaissait l’aponévrose profonde qu’il fallait inciser sur la sonde cannelée , et enfin on procédait à la recherche de l’artère.

Ce procédé, déjà fort difficile sur le cadavre, l’est plus encore sur le vivant. Les muscles se raidissent et résistent aux tractions faites pour les écarter ; en vain prend-on la précaution d’étendre fortement le pied et de fléchir la jambe ; la division de la gaine aponévrotique qui les renfermait leur fait faire en quelque sorle hernie à travers la plaie, ce qui rend encore plus profonde la position de l’artère. Harrison a vu faire celle opération par M. Travers , et trois autres cas en sont venus , dit-il , à sa connaissance; dans tous, les difficultés furent considérables ; cependant le succès en fui heureux. M. Bouchet , de Lyon, fut obligé, pour arriver aux vaisseaux, de couper en travers une partie du muscle soléaire.

En conséquence, M. Manec, au lieu de décoller ce muscle, recommande de le diviser directement dans toute son épaisseur, à 10 lignes au plus de distance du bord interne du tibia. On procède avec lenteur, écarlant à mesure les bords de la division pour reconnaître l’aponévrose antérieure du muscle, lame fibreuse , épaisse , nacrée, sur laquelle s’insèrent les fibres charnues. On glisse la sonde cannelée par dessous , et on l’incise aussi largement que la peau. Alors paraît à nu le feuillet aponévrotique profond

qui recouvre les vaisseaux ; on le divise à son tour, et l’on trouve l’artère avec ses deux veines, et le nerf tibial postérieur à son côté externe , mais assez loin d’elle, comme il a été dit.

Plus bas, vers le tiers inférieur de la jambe, l’artère marche parallèlement au bord interne du tibia, à six ou huit lignes en dehors, recouverte par la peau, l’aponévrose d’enveloppe et l’aponévrose profonde, et quelquefois par le bord interne du soléaire. M. Manec fait une incision à la dislance du tibia indiquée; M. Velpeau à égale distance du bord de l’os et du tendon d’Achille; M. Lisfranc la fait remonter du bord interne de ce tendon jusqu’au bord interne du tibia', sous un angle de 55° et dans une étendue de trois pouces ; l'essentiel est de diviser les deux feuillets aponévroliqurs.

L’arlère péronière est trop profondément placée en haut de la jambe , et trop peu imporlanie en bas, pour qu’on ait songé à la lier par ces deux points. M. Lisfranc a indiqué un procédé pour pratiquer cette opération un peu au-dessous du milieu de la jambe, à l’endroit où le soléaire s’isole des jumeaux ; là elle longe la face postérieure du péroné, cachée sous l’aponévrose profonde; tantôt entre les fibres du fléchisseur du gros orteil , tantôt entre ce muscle et le jambier postérieur. On fait une incision de deux pouces qui, du bord externe du tendon d’Achille, remonte obliquement en dehors jusqu’au niveau delà face externe du péroné, en prenant garde de léser la saphène externe; et l’on va à la recherche de l’artère sous les couches et dans les rapports indiqués.

Enfin l’artère nutricière du tibia mérite quelque attention lorsqu’on ampute la jambe au lieu ordinaire. Cette artère, la plus grosse de toutes les artères nourricières des os, parcourt dans l’épaisseur du tibia un trajet oblique de haut en bas , de longueur variable ; elle est placée en effet , d’abord dans une gouttière qui existe sur la face postérieure de l’os, puis dans un canal qui y fait suite, et ce canal ne commence pas à la même hauleur chez tous les sujets. M. Lenoir, qui s’est occupé spécialement de ce point, a trouvé que chez l’homme adulte l’orifice du canal est distant de la partie la plus saillante du tubercule antérieur du tibia de 28 à 40 lignes; que la gouttière qui le précède a de 2 à 9 lignes, et que le trajet du canal , dans l’épaisseur de l’os , n’a jamais moins d’un pouce et peut en avoir jusqu’à trois. 11 jésuite de là que les quatre travers de doigt de la main d’un homme répondant en général à une mesure de trois pouces, l’arlère nourricière du tibia est constamment coupée dans son canal quand on fait l’amputation de la jambe au lieu d’élection; qu’elle est ordiiftirement coupée dans sa gouttière quand on la fait un peu au-dessus de ce point , et qu’enfin elle est évitée quand le tibia est scié sur ses condyles; car, sauf anomalie , c’est alors sur le tronc de la poplitée que tombe le couteau. M. Lenoir explique par cette disposition pourquoi Ton est rarement obligé

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d’arrêlcr l'écoulement de sang fourni par l’artère nourricière; c’est qu’étant ordinairement divisée en même temps que l’os, la scie la déchire plutôt qu’elle ne la coupe; et il pense que dans les cas peu nombreux où elle fournit un jet de sang prolongé , c’est qu’elle a été coupée dans la gouttière convertie en canal par une lame fibreuse. On conçoit d’après cela la difficulté qu’on éprouve alors à" arrêter l’hémorragie à l’aide de la petite cheville de bois ou de la boulette de cire proposées à cet effet, et l’on voit l’indication qui se présente : inciser le plan fibreux qui forme la paroi postérieure du canal , en faire sortir l’artère et la lier ou la tordre ensuite à l’ordinaire. Cette artère, en outre, arrivée dans la cavité intérieure de l’os, se divise en deux branches, dont l’une, supérieure, se porte du côté des condyles , et dont l’autre , continuant le trajet primitif du tronc, descend plus ou moins dans le corps de l’os. Cette disposition ne pourrait-elle pas expliquer la longueur du temps que met généralement le tibia à se couvrir de bourgeons charnus, après l’amputation faite au lieu d’élection? Alors, en effet, est inévitablement coupée la branche rétrograde, chargée principalement d’apporter les matériaux de nutrition à la partie supérieure de l’os.

On a observé quelquefois que les artères de la jambe, et spécialement la tibiale antérieure, se rétractent dans les chairs après l’amputation. J’ai examiné celte question au chapitre des artères en général, et il suffit d’y renvoyer le lecteur.

Le squelette de la jambe est remarquable sous divers rapports. 11 se compose de deux os , l’un volumineux et fort, seul articulé avec fe fémur, et supportant seul le poids du corps ; tandis que l’autre, mince et grêle , emprunte plutôt au premier un appui qu’il n’est destiné à lui en servir , et dans l’étendue de la jambe semble n’avoir pour objet que de multiplier les points d'attaches musculaires. Aussi M. Seutin a-t-il pu extirper la plus grande partie delà diaphyse du péroné sans de graves inconvénients ; louiefois la disposition du nerf poplité externe autour de la partie supérieure de cet os, fait craindre de le léser; M. Seutin fut même obligé de le couper. L’extraction de la tête de l’os , en enlevant leurs insertions au muscle biceps et au ligament latéral interne du genou, exposeraient peut-être à une déviation du membre; l’extirpation de l’extrémité inférieure serait bien plus irrationnelle encore; c’est là surtout, comme nous le verrons plus tard, que le péroné remplit une fonction essentielle et spéciale.

Le tibia étant l’unique colonne sur laquelle repose le poids du corps , il en résulte qu’il soutient seul l’effort des puissances qui agissent parallèlement à l’axe du membre, ainsi que l’effort du plus grand nombre des puissances qui agissent perpendiculairement à cet axe, sans s’appuyer sur aucun point déterminé. A cela tiennent les nombreuses fractures du tibia; que si l’on trouve presque toujours le péroné aussi fracturé, il ne l’a du moins été que consécuti-

vement, et parce qu’il est incapable fie soutenir le poids du corps, l’effort des puissances extérieures ; et Dupuytren ajoute, même V action des muscles, après que le tibia a cessé de r ésister.

Les fractures du tibia sont de deux sortes : directes, quand le choc opère la fracture au lieu même où il a jiorté ; indirectes, quand elles sont produites par contre-coup, ce qui a lieu le plus ordinairement dans une chute sur les pieds. Celte dernière cause pr oduit en général des fractures à uit pouce ou deux au-dessus des malléoles , et jusqu’à l’union du tiers moyen avec le tiers inférieur. Ce dernier point est celui où le tibia est le plus mince; mais s’il s’élargit un peu inférieurement, son tissu compacte commertce aussi à dégénérer en lissu spongieux, ce qui explique peut-être la prédilection des fractures indirectes pour cette portion de l’os. Au contraire les fractures directes m’oitl paru affecter une préférence assez marquée pour la partie moyenne du tibia ; et comme les causes ordinaires de ces fractures, un coup de bâton, la chute d’une pierre, le passage d’une roue de voilure sur le membre étendu , ne sauraient choisir un point de l’os plus que tout autre , je me suis demandé si parmi les fractures directes, il ne s’en trouverait pas aussi d’indirectes ; si le tibia formant , lorsque la jambe louche terre par l’une ou l’autre de ses faces , une sorte de courbe allongée appuyant sur le sol par ses deux extrémités , si cet os , dis- je , ne serait pas disposé à se briser au centre de sa courbe même, lorsque la violence extérieure agirait plus près de l’une de ses extrémités. '

Les fractures de la jambe ne sont pas soumises à des déplacements si variés que celles de l’avant-bras. Le péroné est solidement fixé par en bas ; aucun muscle ne s’étend directement entre lui et le tibia, et l’épaisseur de ce dernier ne contribue pas peu à retenir les fragments en contact. Toutefois, ce sujet a exercé aussi bien l’imagination des anatomistes. Dans les fractures complètes, dit M. Blandin, on voit souvent les extrémités des fragments faire en avant une saillie angulaire , saillie produite par la contraction des muscles postérieurs qui tiraillent l’une vers l’autre les extrémités opposées de l’os. Boyer avait déjà dit qu’il était presque impossible que ce déplacement n’eùt pas lieu , toujours à raison de l’action musculaire. On pourrait encore discuter la réalité de celle cause, s’il ne convenait auparavant d’exiger la démonstration du fait. Au reste , quand il y a déplacement selon la circonférence , Boyer convient que le poids du pied et celui des couvertures en sont les seules causes; et en thèse générale, il accorde aussi que la direction des fractures a cette fois une grande influence sur le déplacement des fragments. En général , il a observé que les fractures obliques du tibia présentent quelque chose d’assez constant relativement au sens de l’obliquité; ordinairement elles sont dirigées en bas et en haut et de dedans en dehors, en sorte que l’extrémité du fragment supérieur se fait remarquer le plus souvent au-dessous

des téguments de la partie antérieure et interne. Celle particularité ne dépend-elle pas , demande M. Velpeau, de ce que l’os est légèrement convexe en avant et en dedans, eide ce que son épaisseur est plus grande en dehors? Il me semble que la disposition véritable de l’os est un peu différente, et se prêle mieux aussi à l’explication des phénomènes que celle qti’a indiquée M. Velpeau. Le tibia présente dans sa moitié supérieure une légère convexité, et dans sa moitié inférieure une légère concavité, sensibles toutes deux particulièrement sur sa face interne. Supposez une chute sur les pieds : le choc transmis obliquement à la moitié supérieure du tibia , à cause de sa courbure en sens inverse de la moitié inférieure, se décomposera en deux forces, l’une horizontale , qui tendra à jeter en dedans le fragment supérieur, tandis que l’autre, perpendiculaire, tendra à la faire chevaucher sur l’inférieure. Ce phénomène souffre d’ailleurs de nombreuses exceptions.

Quoi qu’il soit , dans ces cas le fragment supérieur fait en avant une saillie qu’il est souvent impossible de faire disparaître; quelques-uns en accusent les muscles roluliens, sans songer que si la saillie appartient au fragment inférieur, comme j’en ai vu récemment encore un exemple , elle n’est pas moins opiniâtre. Pour moi , dans tous les cas de fractures de la diaphyse du tibia , à part le chevauchement qui est dû à la rétraction secondaire, je n’admets comme causes de déplacement que les influences du dehors ; et parmi ces causes je range le choix de l’appareil , la manière de l’appliquer , et la position qu’on donne au membre. Dupuytren avait déjà remarqué qu’il n’était pas indifférent de faire reposer le membre sur le côté postérieur ou sur le côté externe. 11 est des individus , disait-il , qui ne peuvent demeurer couchés sur le côté , soit qu’il y ait impossibilité physique , soit que leur intelligence obtuse refme de se soumettre à celle nécessité. Or , dans ce cas , voici ce qui en arrive. Le genou se relève , et le fragment inférieur s’incline conséquemment sur l’autre; le poids du corps, au lieu de porter sur le tronc et le membre inférieur tout à la fois , porte désormais à faux et pèse encore sur ce fragment qui se déjette nécessairement en dehors, et qui, outre la difformité inévitable du cal , va même quelquefois jusqu’à ulcérer et perforer les téguments. On conçoit que le mode d’obliquité de la fracture n’est pas sans influence sur ce fâcheux résultat ; aussi Dupuytren avait été conduit à ce principe nouveau , et qu’il jugeait fort important pour le traitement des fractures obliques de la jambe:

Quand l'obliquité va d'un côté à l’autre, il faut placer la jambe demi-flécliie sur sa face postérieure ; quand l’obliquité va d'avant en arrière ou d’arrière en avant, sur sa face externe (1).

Mais certaines variétés de fractures sont soumises

(1) Voyez Gaz, méd., 1832, j>. 595.

à des lois différentes. Il en est une assez rare , qui divise le tibia et le péroné immédiatement au-dessous delà tubérosité rotulienne ; les muscles extenseurs agissent alors sur le fragment supérieur presque sans antagonistes; et la demi-flexion delà jambe serait le meilleur moyen de les tendre et de faire saillir en avant le fragment supérieur. C’est là un cas d’exception admis par Dupuytren , d’après l’expérience, à la règle de la demi-flexion; la jambe doit être étendue pour relâcher ses extenseurs.

Les fractures du péroné seul ont une théorie toute spéciale. Il est indubitable , dit Boyer, que les bouts des fragments se laissent entraîner en dedans et vers le tibia par l’action des muscles de la face antérieure et par ceux de la couche profonde de la partie postérieure de la jambe, aussi bien que par la tension que ces mêmes muscles communiquent à l’aponévrose tibiale... L’extrémité du fragment inférieur ne peut se porter en dedans sans que la malléole externe ne se porte en dehors , et le déplacement de celte dernière sera d'autant plus étendu que la fracture en sera plus rapprochée , etc. M. Blandin admet tous ces faits comme constants ; mais il nie l’action directe des muscles pour les produire; c’est le mécanisme du péroné relativement au pied qui lui parait seul capable de rendre raison des déplacements dans ces fractures. En effet, dit-il, cet os, véritable attelle externe du pied , ne peut plus remplir ses fonctions lorsqu’il est fracturé ; dès lors le pied tiraillé dans ce sens par ses muscles adducteurs , se dévie en dehors, refoule du même côté la malléole externe , etc. Cette théorie n’est autre que celle de Dupuytren, pure conjecture anatomique , dont j’examinerai la portée à l’occasion du coude-pied ; il suffit pour le moment delà mettre en opposition avec les faits. Qui ne sait que nombre d’individus atteints de fracture du péroné n’éprouvent aucun déplacement; qu’ils ont pu même marcher dans l’ignorance de leur accident, soumettre ainsi le membre à la double influence du poids du corps et de la contraction des muscles sans aucun accident? Le succès de l’extirpation du péroné, pratiquée par M. Seutin, serait incompréhensible avec ces fausses idées de l’action musculaire.

Pour s’assurer que la coaptation est bien faite dans les fractures du tibia, les chirurgiens ont coutume de rechercher si le bord interne du pied est bien sur la même ligne que la rotule; moyen dangereux , puisqu’un mouvement d’adduction dans l’articulation astragalo-scaphoïdienne peut dévier très-naturellement le pied en dedans. Quand il n’y a pas de gonflement , il est très-facile de suivre la crête et la face interne du tibia et de juger si elles sont bien partout égales ; et néanmoins une légère inclinaison des fragments se concilierait encore avec cette égalité ; il faut y ajouter cette autre donnée : Lorsque la jambe est couchée sur sa face postérieure , une ligne droite, tirée du centre de la tubérosité tibiale antérieure , doit tomber perpendi-

DU COU-DE-PIED

eulairetnent au milieu de l’espace compris entre les deux malléoles.

Avant de quitter la question des fractures, je noterai que le péroné présente sur sa face externe , à partir de sa malléole , une crête très-sensible sous la peau , qui cesse presque soudainement à deux pouces ou deux pouces et demi plus haut , et donne au doigt la sensation d’une brusque inégalité. Celte crête remonte jusqu’à l’endroit où les muscles antérieurs se séparent des péroniers latéraux; au-dessus d’elle le péroné est entièrement recouvert par la réunion de ces muscles. A l’inégalité qui existe réellement en cet endroit sur la face externe de l’os , se joint encore le changement de sensation que présentent en ce point les masses musculaires ; un chirurgien peu au fait de cette disposition s’imagine facilement qu’il y a là une fracture avec dépression du fragment supérieur et saillie en dehors de l’inférieur; dans le doute on a la ressource de comparer les deux jambes.

Le tibia et le péroné ne sont pas sur le même plan horizontal ; lorsque la jambe est couchée sur sa face postérieure , le tibia dépasse de beaucoup l’autre en avant ; les opérateurs sont partis de là pour recommander de se placer en dedans du membre lorsqu’on fait l’amputation de la jambe , et cela afin de conduire la scie plus sûrement et de mener de front la section des deux os.. Ce précepte a paru d’une utilité équivoque à plusieurs chirurgiens modernes , et je préfère pour ma part me placer du côté où j’aurai ma main gauche libre pour m’aider à disséquer et à relever les téguments. Mais comme l’observe fort bien M. Lenoir,la disposition anatomique signalée n’en doit pas moins être présente à l’esprit de l’opérateur , soit pour la section des chairs , soit pour celle des os.

Le lieu d’élection pour l’amputation a été choisi à deux ou trois travers de doigt au-dessous de la tubérosité rotulienne du tibia , pour avoir un moignon de longueur suffisante et non exubérante , pour ne pas diviser l’os dans sa portion la plus spongieuse et la plus épaisse , et pour conserver toutes les attaches des muscles de la cuisse. A ce niveau le tibia offre en avant une crête très-saillante que la section de l’os convertit en pointe triangulaire ; Béclard avait donc proposé d’abattre cet angle par un trait de scie porté obliquement sur la crête tibiale. Mais alors on ne faisait que substituer à l’angle antérieur du tibia un angle interne presque aussi défavorable , résultant de l’obliquité du trait de scie sur la face interne de l’os. M. Sanson a heureusement corrigé cet inconvénient en plaçant obliquement la scie , , non sur la crête , mais sur la face interne du tibia.

M. Roux avait aussi proposé de scier le péroné plus haut que le tibia , pour éviter sa saillie en dehors. Mais en réalité celte saillie, cachée par les muscles , ne produit aucun fâcheux effet ; bien plus, lorsque le péroné a été coupé, son articulation supérieure lui permet de se rapprocher par en bas du

tibia; et celte circonstance explique comment, à la suite des amputations de jambe, l’espace interosseux diminue de largeur au point que souvent même le bout du tibia se soude au bout du péroné , et qu’ainsi le moignon de la jambe tend à la conicité tout comme celui d’un membre qui n’a qu'un os à son centre (Lenoir).

Le tibia diminue de volume en descendant ; vers son tiers inférieur j’ai dit qu’il était plus ténu qu’en tout autre point ; c’est là aussi que sa crêle commence à s'effacer et qu’il prend une forme arrondie, au lieu de la forme prismatique et triangulaire qu’il affectait plus haut. Lorsqu’on ampute dans le tiers inférieur de l’os , la modification de Béclard et de M. Sanson devient donc absolument inutile.

Après la perle de la jambe , on donne à l’opéré un membre artificiel qui varie selon la hauteur à laquelle l’amputation a été faite. Au lieu d’élection, on replie le moignon en arrière, le genou pose sur le membre artificiel , qui ne saurait conséquemment se plier à cette jonction. Au tiers inférieur , le moignon est assez long pour agir sur le membre artificiel , le fléchir ou l’étendre , et la jonction du genou est conservée. Quelques dispositions anatomiques demandent encore ici à être signalées.

Le tibia ne suit point la direction du fémur ; il est fortement déjeté en dehors, de manière que les deux os sont réunis à angle très-obtus, à sommet saillant en dedans. N’y aurait-il pas un avantage réel à mesurer cet angle chez les personnes obligées de se servir d’une jambe artificielle, surtout de la jambe de bois ordinaire , et de couder dans le même sens leur membre artificiel ? Ils faucheraient moins en marchant , n’ayant pas à porter l’extrémité du membre si fort en dehors , et ils auraient aussi une plus grande solidité sur leurs jambes.

Pour sauver la flexion du genou, il faut trouver un point d’appui à l’aide duquel le membre artificiel puisse soutenir le membre. La plupart des mécaniciens font remonter leur machine jusqu’à la tubérosité sciatique , ce qui la rend un peu lourde. Le renflement des condyles du tibia offre un soutien plus proche et presque aussi favorable ; c’est là, à la partie supérieure de la jambe , que B. Bell faisait prendre le point d’appui.