CHAPITRE IV

DE LA JAMBE

1° Limites.

La jambe, proprement dite, commence au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia, et se termine immédiatement au-dessus de la double saillie des malléoles. Toutefois, ce n’est pas ainsi qu’on la considère généralement ; elles chirurgiens même, suivant en cela l’exemple du vulgaire, ont pour habitude d’évaluer à l’œil la longueur de la jambe, en avant, depuis la saillie inférieure de la rotule jusqu’au pli du cou-de-pied; en arrière, depuis l’origine du mollet jusqu’au talon. De là résulte celte étrange inconséquence dans les termes , lorsque Lassus, par exemple, décrivant une luxation incomplète du tibia en arrière , annonce que la jambe en avant était raccourcie de deux pouces. J’ai dit à quoi tenait ce phénomène en parlant de l’articulation fémorotibiale; et j’ajouterai ici que, pour savoir s'il y a allongement ou raccourcissement de la jambe, il faut la mesurer du condyle interne du fémur au sommet de la malléole tibiale.

La jambe, considérée en masse, forme un ;ône irrégulier dont le sommet tronqué est tourné en bas; ce qui en rend la compression avec le bandage roulé assez difficile. La contraction des jumeaux, pendant la marche surtout, tend à distendre les tours de bande supérieurs et à relâcher ceux de la partie moyenne ; ceux-ci descendent alors sans aucun obstacle, et entraînent les autres avec eux. Les bas lacés même, qui produiraient un étranglement par en haut si on les serrait suffisamment, se plissent presque toujours au-dessus des malléoles, au point de fatiguer la peau et même de l’excorier (Velpeau).

La jambe présente à l’extérieur trois faces : une postérieure, limitée par le bord interne du tibia et le bord postérieur du péroné ; deux autres regardent en avant, mais elles peuvent plus justement être appelées interne et externe; elles sont séparées par la crête saillante du tibia. Enfin la face externe comprend deux régions musculaires distinctes : l’une qu’on peut appeler antérieure; l’autre externe ou péronière; de là quatre régions secondaires pour la dissection de la jambe.

2° Anatomie des plans.

Dans tout le contour de la jambe > les premières

DE LA JAMBE

couches , savoir : la peau , le (issu cellulo-adipeux sous-cutané, le fascia superficiel et l’aponévrose , se succèdent régulièrement comme à la cuisse. La région interne ne présente au-dessous de ees couches que le périoste et la face interne du tibia. Il ne nous reste donc que trois régions à décrire.

Région antérieure. Elle est constituée par quatre muscles, 1° le jambier antérieur en dedans, près du tibia ; puis , en allant de dedans en dehors; 2° l’extenseur propre du gros orteil ; 3° l’extenseur commun des orteils; et 4° le péronier antérieur. Ces quatre muscles sont enfermés dans unegaîne osséofibreuse exlrêmement forte, formée en avant par l’aponévrose d’enveloppe, adhérente au bord antérieur du tibia et au bord antérieur du péroné; dans le reste de son contour, par les faces correspondantes des deux os et par le ligament inlerosseux. Il est à remarquer que les quatre muscles de cette région sont alternativement plus grands et plus petits, plus superficiels et plus profonds ; ainsi le jambier antérieur, très- large supérieurement , est partout recouvert par l’aponévrose d’enveloppe ; l’extenseur du gros orteil , plus petit, ne monte que jusqu’au tiers supérieur de la jambe , et est caché en grande partie par le précédent et le suivant , excepté en bas où il apparaît un peu à la surface; l’extenseur commun remonte aussi haut que le jambier antérieur, et est comme lui immédiatement sous l’aponévrose; le péronier antérieur, qui n’occupe que le tiers inférieur de la région, est caché en partie sous le précédent, et n’est en contact avec l’aponévrose que par une partie de sa face externe.

Région externe ou péronière. Elle ne se compose que de deux muscles, appelés péroniers latéraux, enfermés dans une gaine commune assez forte , constituée par l’aponévrose d’une pari, et de l’autre par la face externe du péroné. Le court péronier, latéral est placé en avant, côte à côte avec l’extenseur commun des orteils et le péronier antérieur; le long péronier est plus en dehors, en rapport inférieurement avec le précédent, supérieurement avec l’extenseur commun des orteils. Mais tout à fait en bas, les deux muscles de cette région se séparent complètement de ceux de la région précédente, et leurs tendons sont enfermés dans une coulisse commune creusée derrière la malléole externe.

Région postérieure. Les muscles forment ici deux couches bien distinctes, séparées d’abord par les nerfs et les vaisseaux, et de plus, par un feuillet de l’aponévrose qui leur forme deux grandes gaines spéciales.

La couche superficielle est réduite inférieurement à un tendon unique qui se dessine sur le milieu de la région , et qui porte le nom de tendon d'Achille. Supérieurement , elle comprend , 1° les deux muscles jumeaux , situés immédiatement sous l’aponévrose ; 2° le tendon du plantaire grêle quand il existe, et le muscle soléaire , formant en réalité un second plan musculaire placé au-dessous du premier j le

muscle soléaire est en rapport en dehors avec le long péronier latéral qu’il recouvre même un peu ; on sait d’ailleurs que ce muscle et les jumeaux sont les trois ventres musculaires qui concourent à former le tendon d’Achille.

La couche profonde ne forme qu’un plan unique, composé de dehors en dedans des muscles suivants: 1° le grand fléchisseur du gros orteil, inséré aux deux tiers postérieurs du péroné; 2° le jambier postérieur , placé au milieu sur le ligament interosseux, et recouvert en partie par le précédent et le suivant ; 3° le grand fléchisseur des orteils , caché en dehors sur la face postérieure du tibia ; il se fixe en haut au-dessous de la ligne oblique du tibia , au-dessous du muscle poplité , dont les dernières fibres appartiennent en conséquence à la couche profonde des muscles postérieurs de la jambe.

Les artères de la jambe sont fournies par la poplitée , que l’on trouve même en haut dans une trèspetite étendue ; car immédiatement au-dessous de l’arcade fibreuse du soléaire , elle donne la tibiale antérieure ; et un peu plus bas ses branches terminales , qui sont la tibiale postérieure et la péronière. ï° La tibiale antérieure , aussitôt près son origine , se dirige en avant, traverse l’extrémité supérieure du muscle jambier postérieur et le ligament interosseux; arrivée ainsi en avant , elle descend sur le ligament interosseux d’abord, entre les muscles jambier antérieur et l’extenseur commun des orteils ; puis entre le jambier antérieur et l’extenseur propre du gros orteil , dans la direction d’une ligne qui, du milieu de l'espace compris entre la tête du péroné et la tubérosité du tibia , irait aboutir au milieu de l’espace intermalléolaire. Elle se rapproche donc , en descendant , à la fois de l’aponévrose et du tibia , sur la face externe duquel elle est même couchée inférieurement. Dans toute celte région , elle ne donne qu’une seule branche notable, qui s’en sépare au moment où elle traverse le ligament interosseux; c’est la récurrente du genou, qui traverse le muscle jambier et l’aponévrose pour se perdre dans la région du genou. 2° La tibiale postérieure garde à peu près la direction de la poplitée , et descend entre l’aponévrose profonde et les muscles profonds de la région postérieure , suivant le trajet d’une ligne qui , du milieu du creux du jarret , irait se terminer entre le tendon d’Achille et la malléole interne. Elle ne fournit que des rameaux insignifiants , à l’exception de l 'artère nutricière du, tibia, dont le nom indique la destination. 3° La péronière, la plus petite des trois, se dirige d’abord un peu obliquement en dehors , puis descend le long du bord et de la face interne du péroné , jusque près de la malléole externe où nous la retrouverons plus tard. Elle ne donne aucun rameau notable.

Les veines profondes suivent le trajet des artères. Mais à partir delà terminaison de la poplitée, elles sont doubles pour chaque artère , ainsi qu’au bras , et néanmoins encore volumineuses. Les veines su^

perficielles sont : 1° la saphène interne , qui , de la partie antérieure de la malléole interne , monte sur la face interne , puis le long du bord postérieur du tibia , de manière à se trouver plus haut derrière sa tubérosité interne; elle reçoit la plus grande partie des veinules sous-cutanées de la jambe et envoie , au tiers moyen de cette région, une branche de communication à la veine tibiale antérieure, et plusieurs autres à la tibiale postérieure ; il n’est pas rare de la voir remplacée à la jambe par un réseau veineux (Cruveilliier) ; 2° la saphène externe ou postérieure , qui monte à peu près verticalement sur la ligne médiane de la région postérieure de la jambe.

Lis nerfs sont assez nombreux : 1° le nerf saphène interne accompagne la veine du même nom depuis l’articulation du genou jusqu’à la malléole interne. 2° Le nerf saphène externe résulte de l’union de deux rameaux, l’un du poplité interne , l’autre de l’externe. Ces deux rameaux descendent sous l’aponévrose à la région postérieure, l’un en dedans, l’autre en dehors, et se joignent enfin au côté externe du tendon d’Achille, pour constituer le nerf. Il n’en sort à la jambe que des filets pour les téguments ; le nerf est d’ailleurs séparé delà veine du môme nom par toute l’épaisseur de l’aponévrose. 5° Le cutané postérieur de la cuisse distribue ses rameaujt à la région postérieure de la jambe jusque près du talon. Mais les troncs principaux sont les deux nerfs poplités, dont l’interne , au-dessous de l’arcade fibreuse du soléaire, prend le nom de nerf tibial postérieur, et l’externe , un peu au-dessous de la tête du péroné, se divise en deux branches, qui sont le tibial antérieur et le péronier. 4° Le tibial postérieur descend dans la région postérieure de la jambe, à peu près sur la ligne médiane , entre le muscle soléaire et les muscles de la couche profonde , en dehors de l’artère tibiale postérieure ; dans ce trajet, il envoie des rameaux aux muscles jumeaux , soléaire, poplité , plantaire grêle , et à tous ceux de la couche profonde. Un de ses filets s’accole à l’artère tibiale postérieure ; un autre traverse en haut le ligament inlerosseux et s’anastomose avec le tibial antérieur. 5° Le tibial antérieur traverse l’extrémité supérieure des muscles grand péronier et extenseur commun de orteils, en contournant le péroné: puis se dirige bientôt vers l’artère tibiale antérieure, dont il est le satellite. Il se trouve à son côté externe supérieurement ; puis il passe au-devant d’elle , de manière à se trouver à son côté interne inférieurement. Il envoie un rameau vers l’articulation du genou , et des filets multiples au long péronier latéral, à l’extenseur commun des orteils, à l’extenseur propre du gros orteil et au jambier antérieur. 6° Enfin le nerf péronier ou musculo-cutanè descend un peu obliquement en dedans et en avant, entre les muscles long péronier latéral et extenseur commun ; puis entre celui-ci et le court péronier latéral, auquel il donne des filets, ainsi qu’au péronier

antérieur. Vers le milieu de la jambe, il se porte sous l’aponévrose , et la traverse enfin vers le tiers inférieur en donnant des filets aux téguments.

3° Considérations spèciales .

La peau de la jambe , peu extensible , est unie aux parties sous-jacentes par un tissu cellulaire lâche , qui permet de la disséquer assez facilement dans les amputations. Comme elle recouvre seule la région interne , il faut l’isoler assez loin pour recouvrir à souhait le moignon ; et lorsque le mollet est volumineux et la jambe très-fine par en bas , cette peau , disséquée , présente une sorte de cône renversé qu’il est quelquefois difficile de replier en manchette. M. Lenoir dit même avoir connaissance d’un cas où un chirurgien habile, pratiquant l’amputation de la jambe sur un sujet musculeux dont le mollet volumineux était placé très-haut , fut obligé d’inciser le bord libre de la manchette cutanée, pour la faire remonter jusqu’au point où il devait scier sur les os. A la par tie inférieure du membre , la peau adhère un peu davantage à l’aponévrose, et la dissection en est plus difficile.

Nous avons indiqué les principales gaines aponévrotiques ; elles présentent au pus des cloisons assez solides; il faut se rappeler toutefois que l’inflammation peut les détruire ; et dans les fractures compliquées , cause la plus ordinaire des abcès profonds de la jambe , elles sont aussi en partie rompues par les esquilles ; aussi n'est-il pas rare de voir le pus communiquer d’une gaine à l’autre, même à travers le ligament interosseux.

Le tissu cellulaire est rare à la jambe; à part la couche sous-cutanée, on n’en trouve guère qu’entre les deux couches musculaires de la région postérieure et sur les côtés du tendon d’Achille ; il communique en haut avec celui de la région poplitée, à travers l’étroit espace que franchissent les vaisseaux sous l’arcade du soléaire ; par cette voie les abcès peuvent remonter ou descendre, l’inflammation aidant , d’une de ces régions à l’autre.

Les muscles du mollet présentent quelques particularités intéressantes à noter. D’abord le soléaire s’insère à la fois à l’extrémité supérieure du péroné et à la ligne oblique du tibia , par le moyen d’une arcade aponévrolique sous laquelle passent les nerfs et la fin de l’artère poplitée. Nous avons vu déjà qu’on avait attribué la fréquence des anévrismes de cette artère à la compression qu’elle subit sous cette arcade durant les contractions du muscle soléaire ; et cette opinion , à peu près généralement rejetée, n’a peut-être contre elle que d’avoir été énoncée avec quelque inexactitude. La contraction du soléaire, si elle agissait sur son arcade aponévrolique, en augmenterait la courbure et expliquerait assez mal la compression. Mais si l’on étudie les mouvements de la jambe sur la cuisse , on trouvera que dans la flexion active , dans la marche, la course , le saut.