I. RÉGION DD COD-DE-P1ED

1° Anatomie des plans. '

Les rapports sont assez simples : on rencontre d’abord partout la peau, la couche sous-cutanée, et l’aponévrose d’enveloppe comme dans le reste du membre; seulement, à la partie moyenne de la région, l'aponévrose s’épaissit pour former le ligament annulaire antérieur et le ligament annulaire interne du tarse. Ce sont au reste les seules couches que l’on rencontre sur les parties latérales au-dessus des malléoles.

Maintenant , en avant et dans l’espace compris entre les deux malléoles, on trouve de dedans en dehors les tendons du jambier antérieur, de l’extenseur propre du gros orteil , de l’extenseur commun et du péronier antérieur , renfermés chacun dans une gaine fibreuse, lubréfiée par une synoviale (rèshumide. En bas et en dedans, sous les tendons de l’extenseur commun , se trouve l’origine du muscle pédieux.

En arrière , et toujours entre les deux malléoles, on trouve, 1° sur la ligne médiane le tendon d’Achille enfermé dans une gaine fibreuse , et avoisiné en avant et sur les côlés par une couche adipeuse assez considérable ; 2° le feuillet profond de l’aponévrose ; sous ce feuillet , entre le tendon d’Achille et la malléole interne , et de dehors en dedans , les tendons du long fléchisseur du gros orteil, du fléchisseur commun et du jambier postérieur. Le long fléchisseur du gros orteil s’enfonce derrière l’astragale dans un canal osséo-fibreux tapissé par une synoviale spéciale; les tendons du fléchisseur commun et du jambier postérieur sont logés dans une coulisse commune derrière la malléole interne ; et là ils s’entre-croisent de telle sorte que le fléchisseur passe en arrière et en dehors du jambier postérieur. — Entre le tendon d’Achille et la malléole externe, on ne trouve pour toutes couches de parties molles que le tissu adipeux déjà indiqué , les tendons des deux péroniers latéraux , enfermés derrière la malléole externe dans une gaine fibreuse et synoviale commune , et se séparant un peu plus bas. Le tendon du court péronier se dirige parallèlement au bord interne du pied; l’autre s’enfonce bientôt au-dessous du cuboïde.

Au-dessous de ces diverses couches on rencontre les os et les ligaments articulaires, sur lesquels nous reviendrons spécialement dans le paragraphe suivant.

Les artères sont : 1° la tibiale antérieure , prenant dans cette région-là même le nom de pédieuse; nous avons dit quelle était sa direction générale à la jambe; à partir du pli du cou-de-pied, elle suit la direction d’une ligne qui , du milieu de l’espace intermalléolaire , irait jusqu’à la partie postérieure du premier espace interosseux du pied, et elle se trouve placée entre le tendon de l’extenseur propre du gros orteil en dedans , et le premier tendon de l’extenseur commun en dehors. Elle donne dans ce trajet les deux petites artères malléolaires , l’une interne , l’autre externe , dont le nom indique la direction. 2° La tibiale postérieure , qui aboutit , comme il a été dit, entre le tendon d’Achille et la malléole interne, se rapproche inférieurement de celte malléole, et se recourbe en avant sous la voûle du calcanéum, où elle se divise presque immédiatement en plantaire interne et plantaire externe. 3° La péronière, divisée près de la malléole externe en deux brandies, dites péronière antérieure et péronière postérieure. La première traverse le ligament interosseux et va s’anastomoser avec la tibiale antérieure ; la seconde descend derrière la malléole externe , et se divise en rameaux nombreux et déliés sur la face externe du calcanéum.

Les veines profondes suivent les artères; des deux veines superficielles, la saphène interne remonte au-devant de la malléole interne ; la saphène externe passe par devant la malléole externe pour se porter en arrière vers le bord externe du tendon d’Achille.

Le nerf tibial antérieur accompagne l’artère jusqu’au delà du ligament annulaire antérieur du tarse ; et alors se partage en deux rameaux , l’un interne, l’autre externe. Le tibial postérieur suit également son artère, et se bifurque comme elle sous la voûte du calcanéum pour donner les nerfs plantaire interne et plantaire externe.

On trouve souvent un ganglion lymphatique à la partie supérieure et antérieure du cou-de-pied , sur le trajet des vaisseaux tibiaux antérieurs, et sur l’extrémité inférieure du ligament interosseux.

2° Considérations spéciales.

La couche sous-cutanée, simple et lamelleuse sur les malléoles, se transforme assez souvent en bourse muqueuse sur la malléole externe, surtout chez les tailleurs. M. Velpeau, à qui appartient cette observation, a vu des tumeurs sanguines et des abcès se développer dans cette bourse muqueuse accidentelle.

Les tendons qui entourent l’articulation libio-tarsienne étant pour la plupart renfermés dans des coulisses fibreuses, et frottant dans leurs mouvements , soit sur ces coulisses, soit sur les os même, sont

DU COU-DE-PIED

sujets à présenter la même crépitation que l’on'a notée plus particulièrement aux tendons extenseurs du pouce. Chez un sujet, M. Velpeau a vu la coulisse du jambier postérieur distendue par une assez grande quantité de matière synoviale épanchée. M. Blandin signale la possibilité d’une pareille accumulation de sérosité dans la bourse muqueuse du tendon d’Achille.

C’est en général dans celte région que se rompt le tendon d’Achille, à un pouce au-dessus du calcanéum; c’est là qu’il est le plus mince et le plus saillant sous la peau ; c’est là aussi qu’on en pratique la section pour la cure de certains pieds-bols. Delpech divisait la peau longitudinalement de chaque côté du tendon dans l’étendue d’un pouce, et coupait ensuite le tendon d’avant en arrière ; mais il reste alors deux cicatrices cutanées unies à celle du tendon même, et qui subissent dans la marche des tiraillements incommodes. Le procédé de Stromeyer est plus facile et plus prompt à la fois : il consiste à plonger un bistouri très-aigu entre le tendon et la couche profonde, le tranchant tourné en arrière, de telle sorte qu’en fléchissant ensuite le pied en avant ,1e tendon vient de lui-méme s’ofFrir à l’action de l’instrument. La pointe du bistouri traverse à peine les téguments du côté opposé à son entrée ; celle-ci n’a guère que la largeur de la lame, la cicatrice se fait sans suppuration. Seulement M. Stromeyer pratiquait celte section à deux ou trois pouces au-dessus du calcanéum , ce qui est trop haut à mon avis ; et pour détruire le parallélisme qui pourrait exister entre la ponction extérieure et la section du tendon,' il est utile de faire pincer préalablement la peau par un aide au-dessus de celui-ci.

Les muscles qui de la jambe vont au pied en cernant étroitement l’articulation tibio-tarsienne , ont été divisés par Dupuytren en quatre groupes , destinés à produire la flexion, l’extension , l’abduction , l’adduction et un léger mouvement de circumduelion; à cet égard j’observerai que ces trois derniers mouvements sont complètement étrangers à l’articulation en question, cl se passent dans l’articulation aslragalienne. Ce n’est pas ainsi que l’entendait Dupuytren : suivant lui, les adducteurs et les abducteurs, réfléchis derrière les malléoles, servent d’abord , et dans le plus grand nombre des cas, d’auxiliaires aux extenseurs, et dans quelques cas seulement à produire l’adduction et l’abduction ; et ces derniers mouvements, bornés par la résistance des malléoles et des ligaments latéraux, ne sont susceptibles de quelque étendue que lorsque celte résistance a été vaincue par quelque accident. Les muscles dont nous parlons , ajoute-t-il , agissent alors d’une manière bien autrement efficace , et leur action devient la cause de tous les déplacements qu’on observe dans le sens de l’adduction et surtout de l’abduction , et la source des indications que présentent les maladies compliquées de ces déplacements (1).

(1) Dupuytren , Mémoire sur la fracture de l'extr, inf.

C’est toujours l’ancienne doctrine, attribuant tous les déplacements osseux, soit dans les luxations, soit dans les fractures, à l’action physiologique des muscles, et qui n’est pas mieux justifiée dans le cas actuel que dans tous les autres. Ainsi c’est surtout dans le sens de l’abduction que sont fréquentes les déviations du pied; mais Dupuytren lui-même nous avertit que les muscles adducteurs et les abducteurs sont à peu près égaux en nombre et en force, quoiqu’on ait pu dire. » Les adducteurs même, ajoute-t-il, unis à une partie des extenseurs , l’emportent dans l’état d’intégrité de l’articulation sur les abducteurs, et ils entraînent constamment le pied en dedans; et les abducteurs, malgré leur insertion à un bras de levier plus long, ne l’emportent sur eux que quand la malléole externe est brisée; ce qui semble indiquer que celte appendice , plus longue que celle du tibia , est la seule cause de l’infériorité des abducteurs sur les adducteurs dans l’état ordinaire. «

Ce langage embarrassé donne lieu à diverses observations. Premièrement, la malléole externe donnet-elle une fâcheuse inclinaison aux muscles abducteurs, une meilleure direction aux adducteurs? Non. Comment donc augmenterait-elle la puissance des uns au détriment de celle des autres ? Cela ne se conçoit pas. Secondement, si réellement les abducteurs sont les [dus forts, abstraction faite de la malléole externe, comment cette prépondérance ne se manifesle-elle point sur l’articulation aslragalo-scaphoïdienne. qui est tput à fait en dehors delà sphère d’influence de cette malléole? Ils devraient entraîner en dehors au moins la portion du pied qui est en avant de celte jonction ; et loin de là , Dupuytren nous dit que le pied est constamment entraîné en dedans , ce qui, au reste, n’est pas mieux prouvé. Troisièmement de quelle action musculaire s’agit-il ? De la rétraction simple? Elle est si faible qu’elle peut passer pour l’état de repos; et c’est dans cet état que le pied est entraîné en dedans, selon notre illustre auteur. Est-ce la contraction volontaire ou involontaire? Celle-ci n’agit guère dans les fractures, et il n'y a nulle raison pour qu’elle favorise les abducteurs aux dépens des adducteurs. Il n’y a vraiment à considérer ici que la rétraction secondaire ou inflammatoire; mais l’inflammation envahissant sans aucun choix tous les muscles qui avoisinent une luxation ou une fracture, la théorie qui accorde plus de puissance aux abducteurs va se trouver encore en défaut. D’ailleurs il faut un certain temps pour le développement de l’inflammation, et jusque-là, à quoi attribuerez-vous le déplacement lorsqu’il existe?

Je le répète, le déplacement primitif ne vient jamais des muscles ; il est toujours dû à la cause fracturante et à la direction de la fracture. Supposez la malléole externe brisée en morceaux par un choc direct : vous n’aurez pas de déplacement tant que le

du péroné, etc.; Annuaire médico-chirurgical des hôpitaux. Paris, 1819, in-4°, p. 20,