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malade gardera le Ht, laissant à ses muscles loule l’action qu’ils exercent d'ailleurs dans les fractures. Ayez même une fracture par contre-coup ; si la force fracturante n’a pas causé le déplacement, les muscles ne le produiront jamais. Mais si le malade se soumet à quelque autre influence extérieure qui donnent à la fracture un autre caractère, le déplacement pourra bien arriver; la huitième observation de Dupuylren en offre un remarquable exemple. Évidemment alors l’action musculaire n’y est pour rien , et si plus tard, élevée au degré de rétraction inflammatoire , elle tend à le reproduire, c’est que la fracture est telle que les fragments ont toute facilité à chevaucher. Tous les muscles, abducteurs et adducteurs, extenseurs et fléchisseurs, concourent à faire chevaucher les fragments. Cela est si vrai que quelquefois dans la fracture des deux malléoles, le pied est dévié en dedans, chose incompréhensible dans la théorie ordinaire. Si bien qu’en définitive le déplacement primitif n’est dû qu’à la cause fracturante, sauf quelquefois le poids du membre; et pour le déplacement secondaire, sa nature, son étendue, et même sa possibilité dépendent avant toute chose de la direction de la fracture. Écoutez à cet égard ce qu’en a écrit quelques pages plus loin Dupuytren lui-même, pour la fracture de l’extrémité inférieure du tibia, presque toujours oblique, dit-il, et accompagnée de déplacement du pied. « Cette obliquité peut avoir lieu de dedans en dehors, d’avant en arrière, etc.; circonstances qui permettent seules de concevoir la diversité des déplacements du pied dans la même fracture ; c’est ainsi que nous avons vu le pied porté tantôt en arrière, tantôt en dedans, ou même en dehors ; mais bien plus souvent en arrière, ce qui tient à la fréquence de l’obliquité de la fracture du tibia en arrière, et à la prédominance incontestable des extenseurs du pied sur tous les autres muscles de cette partie (1). »

Moreau a pratiqué la résection de l’articulation tibio larsienne. C’est sur les côtés que les os sont sous-cutanés, et c’est par là aussi qu’on les attaque. On fait donc une incision longitudinale, qui, commençant à la partie inférieure et postérieure de la malléole externe, monte jusqu’à trois ou quatre pouces au-dessus; et une transversale partant du bordinfé-

(1) Mémoire cité , p. 104. — Ces derniers mots sont encore un sacrifice à la fausse doctrine qui embarrassait le génie de Dupuytren. Supposez une fracture oblique de haut en bas et de devant en arrière ; les extenseurs même, en favorisant le chevauchement , agiraient pour porter le pied en avant. 11 dit ailleurs, p. 108 : « Nous avons déjà démontré que ce déplacement (du pied en dehors) n’est qu’un effet prolongé de l’action des causes qui ont déterminé la fracture, ou bien une suite de l'action des muscles abducteurs du pied. » Ce dernier point est si peu démontré , que Dupuylren n'a pas cité dans tout son mémoire un seul fait où les muscles, même après la fracture opérée , aient seuls déterminé le déplacement ; la cause en est toujours une violence extérieure.

rieur de la première, el s'arrêtant cil avant au tendon du péronier antérieur. On dissèque le lambeau triangulaire, on dégage le péroné des tendons antérieurs et postérieurs ; et comme l’espace manque pour engager la scie à chaîne sous le péroné, ou tout autre corps pour garantir les parties molles si l’on se sert de la scie ordinaire, on coupe le péroné avec le ciseau et le maillet ; après quoi la malléole externe est séparée du tibia et des os du tarse. Il est facile alors, à l’aide d’une incision longitudinale le long du bord postérieur du tibia, el d’une autre transversale arrivant jusqu'au tendon du jambier antérieur, d'isoler ce second os des muscles et des vaisseaux voisins, et le ligament interne coupé, de la luxer en dedans et d’en faire la résection; et enfin l’on a toute liberté d’agir sur l’astragale. Mais cetle opération est peu usitée.

La désarticulation tibio-tarsienne, même en enlevant les saillies des malléoles, est toujours une mauvaise opération, attendu qu’on ne peut prendre le lambeau qu’en avant ou sur les côtés , et que la cicatrice se trouvant sur les os, ne permettra pas au malade d’appuyer dessus sans la déchirer. M. Lisfranc citait à la vérité dans ses cours l’observation d’un concierge du cimetière Sainte-Catherine, qui, amputé dans cette articulation , pouvait cependant faire plusieurs lieues de suite à l’aide d’un appareil adapté à son moignon. Cet homme avait eu seulement le pied fracassé par un boulet à la bataille d’Essling, et un chirurgien s’était borné à rendre la plaie moins inégale. La malléole externe avait élé probablement emportée, caria malléole tibiale existait seule et formait le sommet du moignon. La cicatrice développée sur la surface articulaire était tendue et solide; mais cet homme n’appuyait pas non plus sur elle; son appareil, examiné par M. Lcnoir, était tel qu’il prenait un point d’appui solide sur la tubérosité sciatique et un autre sur le haut de la jambe; le moignon était libre dans la bottine et ne supportait aucune pression.

Les deux artères du cou-dc-picd peuvent être liées assez facilement. Pour la tibiale antérieure , on fait une incision longitudinale en avant, à distance égale des deux malléoles; l’aponévrose divisée , on rejette en dedans les deux premiers tendons que l’on trouve à parti;1 du tibia , et plus profondément on trouve l’artère.

Pour la tibiale postérieure, M. Lisfranc fait à deux lignes en arrière de la malléole une incision longitudinale qui s’étend à un demi-pouce au-dessous et à un demi-pouce au-dessus d’elle ; AI. Velpeau la pratique à trois lignes au moins de la malléole ; AI. Alanec la fait tomber juste au milieu de l’espace qui sépare la malléole du tendon d’Achille. La position de l’artère variant un peu suivant les sujets , cette dernière incision permet mieux que les autres de la découvrir dans toutes ses variétés. On incise donc après la peau l’aponévrose, qui porte en ce point le nom de ligament annulaire interne du tarse; on

m COU-DE-EIED.

Soi?

tombe sut le tissu adipeux qüi occupe les côtés du tendon d’Achille, puis sur le feuillet profond de l’aponévrose; celui-ci doit être divisé avec précaution, de peur d’ouvrir la gaine synoviale commune aux muscles fléchisseur commun des orteils et jam- !>ier postérieur. L’artère avec ses deux veines, et le nerf à son côté externe , se trouve au côté externe de cette gaine, entre ces deux tendons et celui du fléchisseur propre du gros orteil.

On peut tirer du sang par la lancette ou de la veine saphène interne au-devant de la malléole interne, ou de la saphène externe devant l’autre malléole ; mais la dernière est rarement assez grosse pour être piquée quand la saphène interne ne peut l’être. La seule précaution que le chirurgien ait à prendre dans celte petite opération , est de ne pas briser la pointe de sa lancette contre l’os , peut-être le bistouri conviendrait-il davantage.

§ II. ARTICULATIONS Dü COU-DE-PIED.

Ces articulations sont au nombre de trois; celle du tibia et du péroné réunis avec l’astragale, qui porte le nom de tibio-tarsienne ■ et celle de l’astragale avec le calcanéum d’une part, de l’autre avec ce même os et le scaphoïde ; je les décrirai ensemble sous le nom A' articulations astragaliennes.

1° Articulation tibio-tarsienne. Arrivés à la partie inférieure de la jambe , le tibia et le péroné se rapprochent et tendent en même temps à se placer sur le même plan transversal ; nous avons vu qu’ils s’étaient notablement amincis ; ils se renflent tout à coup d’une manière non moins sensible ; le péroné toutefois beaucoup plus , proportionnellement , que le tibia. Ils se touchent enfin et contractent des connexions très-solides : le péroné offre à sa face interne une surface rugueuse, triangulaire, qui est reçue dans une gouttière longitudinale de la face externe du tibia. Quatre ligaments, un antérieur, un postérieur, un postérieur et inférieur et un interosseux , défendent le moindre mouvement à cette sorte de symphyse , et présentent une telle résistance qu’il est plus facile de briser les os que de les désunir par de brusques efforts.

Ils forment donc dès lors comme un os unique destiné à recevoir le pied ; cet os est creusé d’une mortaise , ouverte en avant et en arrière , et fermée sur les côtés par les deux malléoles ; il est bon de noter que la malléole externe descend plus bas que l’autre ; d’après Mascagni , sur des sujets de 5 pieds 5 pouces la différence est de 5 lignes. Les côtés de la mortaise sont presque planes. Le fond en est un peu concave d’avant en arrière , un peu convexe d’un côté à l’autre, creusé aussi un peu davantage ' du côté du péroné; ses côtés sont presque planes ; elle reçoit la portion supérieure de l’astragale , dont les faces latérales sont lisses et à peu près planes, mais dont la face supérieure, convexe d’arrière en avant, légèrement concave transversalement, repré-

sente une sorte de poulie articulaire dont le bord externe est plus saillant et plus long que l’interne.

Par ces premières données , on voit que l’article est parfaitement disposé pour les mouvements en avant et en arrière , tandis que les malléoles empêchent essentiellement les mouvements latéraux. Dupuytren se bornait à dire que ceux-ci étaient trèsdifficiles; je vais plus loin , et je maintiens qu’ils n’existent pas. L’articulation tibio-tarsienne est un des ginglymes les plus parfaits de l’économie.

Nous avons vu ailleurs aussi que le tibia reçoit tout le poids du corps; d’où il résulte que la fonction du péroné , dans cette articulation, se réduit à fournir au pied un appui en dehors qui empêche les mouvements latéraux. C’est surtout dans le cas où un faux pas ou une chute tend à opérer ces mouvements anormaux, que le péroné résiste d’une manière spéciale et est exposé à la fracture ; et si le tibia l’est aussi quelquefois dans les mêmes circonstances à sa ■ partie inférieure, c’est presque toujours consécutivement et non pas par l’effet d’une action immédiate et simultanée sur les deux os. L’expérience, ajoute Dupuytren , confirme tous les jours l’exactitude de ces aperçus (1).

Celte articulation n’a , à proprement parler, que deux ligaments latéraux , caractère des ginglymes purs. Le ligament latéral interne, court, épais, dense, et par conséquent très-fort, va de la malléole interne à l’astragale et au calcanéum , et ses fibres les plus superficielles s’étendent jusqu’au scaphoïde ; l’externe, plus fort encore, est divisé en trois faisceaux : le premier allant du sommet et de la partie antérieure de la malléole externe au col de l’astragale , c’est le plus faible des trois ; le second, descendant du sommet de la malléole jusque sur le calcanéum; le troisième enfin se dirige presque horizontalement, de dehors en dedans , de la partie postérieure et interne de la malléole péronéale à la partie postérieure de l’astragale et du tibia , en se subdivisant en deux faisceaux secondaires dont le plus fort va s’implanter au premier de ces deux os. Les tendons qui recouvrent les ligaments et l’article ont été indiqués dans la région précédente.

Si nous considérons maintenant les rapports de cette articulation avec la jambe dans la station, nous trouvons que le poids du corps, qui à la jambe déjà ne portait que sur la portion la plus interne du squelette ou le tibia , ne porte pas non plus sur le centre du pied ; en effet , si , sur un individu debout et immobile, on abaisse du centre des condyles du tibia une ligne verticale, cette ligne vient tomber sur la partie supérieure et interne de l’astragale, placé lui-même au côté interne et postérieur du pied ; d’où il résulte qu’il reste en dehors une branche de levier beaucoup plus étendue que celle qui se trouve en dedans; d’une autre part, le point d’incidence de cette

(1) Voyez son Mémoire déjà cité sur la fracture du péroné, etc.

ligne est tel, qu’il divise le pied d’avant en arrière en deux parties fort inégales , dont l’antérieure représente les trois quarts de sa longueur ou à peu près , et la postérieure tout au plus l’autre quart (Dupuytren).

2° Articulations astragaliennes. L’astragale présente à sa face inférieure , qui est fort irrégulière , d’abord une facette postérieure et externe, grande, concave , dirigée en arrière et en dedans , articulée par une arthrodie spéciale avec une facette correspondante de la face supérieure du calcanéum ; puis une seconde facette antérieure et interne, légèrement convexe, également articulée avec une facette que lui offre la petite apophyse du calcanéum ; mais cette seconde arthrodie communique avec la grande énarthrose du scaphoïde. Ces deux facettes sont séparées par une rainure oblique en avant et en dehors, très-marquée, répondant encore à une rainure semblable du calcanéum; ces deux'rainures donnent attache à un ligament interosseux épais et fort; en outre , les deux os sont joints ensemble par un ligament postérieur, en partie confondu avec la gaine du tendon fléchisseur du gros orteil, qui le recouvre ; un ligament externe, décrit par M. H. Cloquet, et enfin aussi par les ligaments latéraux de l’articulation tibio-tarsienne.

D’une autre part l’astragale en avant présente d’abord un rétrécissement très-sensible , qu’on appelle son col, et qui supporte une éminence arrondie trèsprononcée, qu’on appelle sa tête. Cette tête est reçue dans une cavité postérieure du scaphoïde beaucoup trop petite pour la loger en entier. En dehors , le voisinage du calcanéum soutient l’articulation; mais à la région plantaire, à la face dorsale et à la face interne , il reste un large passage offert à cette tête, et il a fallu y suppléer par des ligaments. Le plus fort s’étend du calcanéum au scaphoïde; il complète la cavité en bas et en dehors. M. H. Cloquet le divise en ligament inférieur et ligament externe ; Weitbrecht en fait même trois, tandis que M. Lisfranc les confond sous le litre de ligament interosseux , et dit s’être assuré qu’il s’insère également à l’astragale et au scaphoïde. Le second , presque aussi puissant, s’étend de la face interne de l’astragale et de l’apophyse latérale interne du calcanéum jusqu’à la tubérosité interne du scaphoïde; il est renforcé encore par les fibres du ligament interne de l’articulation tibio-tarsienne , et enfin par la gaine fibreuse du tendon du jambier postérieur. Le troisième s’étend de la partie supérieure du col astragalien à la face supérieure du scaphoïde; il est beaucoup moins solide que les deux autres.

De celte première exposition il résulte que la luxation en dehors de l’astragale seul est impossible ; que la luxation en bas est empêchée par des ligaments d’une telle force, qu’ils la rendent presque impossible encore; qu’il en est de même en dedans, mais qu’en haut la laxité des ligaments peut la permettre. L’expérience démontre aussi que la luxation en dedans

est très-rare et que la luxation en haut est la plus commune. M. Rognetta en donne trois raisons : 1° parce que l’échancrure scaphoïdo-calcanéenne est sur le vivant remplie par des ligaments très-résistants ; 2° parce que c’est à la partie antérieure que la capsule aslragalienne offre le moins de résistance; 5° parce que la seule puissance qui peut déloger l’astragale agit comme un levier de premier genre formé parle tibia, dont la direction doit être nécessairement dans le sens antéro postérieur du pied. — C’est là , à mon sens , le principal obstacle à toutes les autres luxations; non pas cependant que si l’on mettait le pied dans un étau et qu’on essayât de le porter directement en dehors, cette violence, où le tibia n’entrerait pour rien, ne pût luxer en dedans l’astragale; mais sur le sujet vivant le jeu dé celte articulation est tel, que quand on force le mouvement, l’astragale se porte en bas ou en haut sous l’influence de la pression du tibia.

J’ajouterai toutefois quelques dispositions anatomiques qui s’opposent à la luxation en dedans et que M. Rognetta a omises. En haut le scaphoïde présente une échancrure toute disposée à livrer passage à la tête aslragalienne; en dedans il lui oppose directement la puissante saillie de sa tubérosité. En outre le tendon du jambier postérieur inséré au scaphoïde double pour ainsi dire la force du ligament interne. Enfin, dans une articulation aussi serrée que celle-ci, il ne faut pas seulement regarder les ligaments d’un seul côté, tous les ligaments à la fois s’opposent au déplacement, et le grand ligament interosseux ne permet aucune luxation avant sa déchirure. M. Rognetla Ifii-même a essayé pour la luxation en haut de diviser le ligament supérieur; la luxation n’ên fut pas plus facile , toute la résistance provenant du ligament inlerosseux. Dès qu’il divisait ce ligament, au contraire, le déboîtement devenait très-facile.

Nous avons maintenant à considérer ces deux articulations en action ; et d’abord , notons que d’après les recherches des frères Wéber, l’articulation tibiotarsienne permet une extension et une flexion du pied de 28° , les articulations astragaliennes une adduction et une abduction de 42°, et les deux ensemble un roulement de 29°.

Dans la marche, la poulie de l’astragale fait en quelque sorte l’office d’un pivot mobile sur lequel s’exécutent les différents mouvements de translation de la machine entière. Trois espèces de mouvements se passent alors dans le cou-de-pied : 1° mouvements du tibia et du péroné sur la poulie aslragalienne; 2° mouvements de l’astragale sur les os de la jambe et sur ceux du tarse ; 5° mouvements de totalité entre l’astragale et les os de la jambe à la fois sur les os du tarse.

Les mouvements des os de la jambe sur l’astragale et de l’astragale sur eux sont toujours bornés dans l’état normal à la flexion et à l’extension ; mais le mouvement de l’astragale sur les os du tarse est plus compliqué et demande une sérieuse attention.

DU COU-DE-PIED

Lorsque la jambe quitte le sol pour faire un pas, elle commence par se fléchir légèrement sur le pied en même temps que le pied se fléchit légèrement sur elle; il y a un double mouvement d’inclinaison, savoir : de la poulie astragalienne d’avant en arrière et de la mortaise tibiale d’arrière en avant; aussi Duverney les nommait avec raison os à mouvements réciproques. Mais le pied tout entier ne peut se fléchir et la poulie de l’astragale ne peut rouler d’avant en arrière, que la tète de cet os ne s’enfonce en même temps vers la face plantaire dans la cavité du scaphoïde, et par suite, que la face inférieure de l’astragale ne glisse légèrement en arrière sur la face supérieure du calcanéum. Après ce premier acte de double flexion du membre , le pied se lève et se porte en avant, ce qui entraîne un double mouvement en sens inverse, savoir : une légère extension du pied sur la jambe, et de la jambe sur le pied et sur la cuisse à la fois; en même temps la poulie de l’astragale , pressée en arrière par la mortaise du tibia, est un peu poussée en avant et en bas, ce qui, par un mouvement de bascule , fait saillir la tête du même os en avant et en haut sur le dos du pied. Si l’on appuie deux doigts sur la tête de l’astragale d’un individu qu’on fait marcher, on la sent manifestement, tantôt proéminer vers le dos du pied , tantôt s’enfoncer vers la piaule, selon que le pied s’étend ou se fléchit (1).

De là résulte que, si le mouvement d’extension du pied est forcé en même temps que l’extension de la jambe , la tête de l’astragale deviendra tellement proéminente sur le dos du pied, qu’elle pourra rompre les ligaments qui la retiennent, franchir le rebord du scaphoïde et se luxer. Si l’on suppose donc qu’un individu descende ou tombe de haut sur un plan trèsincliné en avant, la jambe et le pied sont tellement étendus l’un sur l’autre que la tête de l’astragale , à part la force des leviers et des ligaments, sera aussi disposée à se luxer en haut et en avant que la tête de l’humérus dans l’aisselle par une élévation forcée de d’humérus.

Dans les mouvements latéraux du pied, tout se passe dans l’articulation astragalienne. Ainsi, quand nous plions le pied sur le bord externe , de manière que son bord interne devienne supérieur, la tète de l’astragale fait une forte saillie sur le dos du pied ; au contraire, si nous renversons le pied sur son bord interne en relevant l’externe, l’astragale s’enfonce dans la cavité scaphoïdienne. Lorsqu’on étudie ce dernier mouvement sur le cadavre , on voit que le scaphoïde glisse en se relevant sur la tête de l’astragale, le cuboïde exécute un mouvement d’ascension et de rotation en dedans sur le calcanéum, tandis que ce dernier os se tourne dans un sens opposé; les trois cunéiformes eux-mêmes exécutent aussi un léger

(1) Rognetta, Recherches expérimentales sur quelques maladies des os du pied ; Arch. <iàn, de médecine , 1835,

glissement sur le dos du pied en s’éloignant un peu entre eux à leur face supérieure. Mais surtout, ce qu’a omis M. Rognetta , les ligaments latéraux de l’articulation tibio-tarsienne sont tendus et menacent de se rompre ou d’arracher les malléoles.

■ Ceci nous facilitera l’intelligence de certains effets d’une chute de haut sur les pieds avec la force nécessaire pour vaincre la résistance, soit des os , soit des ligaments. Supposez une chute sur le pied dans sa direction normale , et le poids du corps transmis suivant une direction perpendiculaire; si elle a lieu sur la pointe du pied, ses effets, amortis par la mobilité et l’élasticité des articulations antérieures du pied, se font rarement sentir dans les articulations du cou-de-pied ou n’y produisent que de faible désordres. Celles qui ont lieu sur la pointe et le talon sont suivies d’effets plus graves , tels que la distension des ligaments qui unissent les os du tarse , l’écrascmenl de la voûte que forment ces os , ou bien celui de l’extrémité inférieure du tibia , écrasement tout à fait analogue à celui de l’extrémité inférieure du radius qu’on observe si souvent à la suite des chutes faites sur la face palmaire du carpe (Dupuytren ). Mais celles qui ont lieu sur le talon sont les plus remarquables; outre qu’elles donnent souven lieu à des commotions du cerveau ou de la moelle épinière, à des contusions désarticulations supérieure et inférieure du fémur, etc., elles déterminent encore l’expulsion violente de l’astragale de la place qu’il occupe et même son renversement. A la yérilé celui-ci se comprend difficilement, et M. Rognetta a cherché à l’expliquer par une cause toute différente; mais l’observation remarquable qu’en a publiée Dupuytren ne laisse aucun doute sur le fait de sa production par une chute sur le talon.

Si le pied garde encore sa direclion, mais que le poids du corps soit transmis suivant une direction inclinée en avant , le libia fait effort pour se jeter en avant; retenu par les ligaments latéraux , l’effort se transmet à l’astragrale; alors le libia fait l’office d’un levier du premier genre, dont la puissance est appliquée à son extrémité supérieure, la résistance principale aux ligaments scaphoïdo-astragaliens; le point d’appui sur la partie postérieure de l’astragale luimême et médiateinenl sur le calcanéum. M. Rognetta n’admet même comme point d’appui que ce dernier os , sur lequel porte le bord postérieur de l’extrémité ar ticulaire du tibia dans la forte extension du pied sur la jambe.

Dupuytren a tenté dans cette position des expé» ricuccs tjui ne sont pas sans intérêt. Prenez la jambe et le pied d’un cadavre ; engagez le pied dans un étau ou entre deux poutres, de manière à ce qu’il ne puisse être déplacé; portez fortement alors la jambe en arrière ou en avant ; arrivé aux limites naturelles de ces mouvements , vous entendrez un craquement très-fort. Disséquez aussitôt l’articulation du pied, et vous trouverez déchirées les fibres antérieures ou postérieures des ligaments latéraux , ou même le

Anatomie chirurgicale.

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sommet des malléoles enlevé dans quelques points. Vous obtiendrez le même résultat si, au lieu de mouvoir la jambe sur le pied, vous faites mouvoir avec force celui-ci sur la jambe dans le sens de la flexion et de l’extension ; de là des entorses antérieures et des entorses postérieures, dues aux efforls qui tendent à porter les mouvements d’extension et de flexion au delà d’une certaine étendue , mais la luxation en avant ou en arrière n’a jamais lieu. Ces luxations se font , suivant le célèbre chirurgien, par un mécanisme un peu différent. Il est tel que. le pied étant fixé sous une traverse, par exemple, la jambe ayant trouvé dans un corps voisin un appui sur quelque point de sa longueur, elle est subitement transformée en un levier du premier genre, dans lequel la puissance représentée par le poids du corps se trouve à l’extrémité supérieure du tibia , le point d’appui au milieu et la résistance à l’extrémité de l’os, dans les ligaments placés à l’opposile du sens dans lequel l’extrémité supérieure du tibia est entraînée par le poids du corps.

M. Rognetta a répété ces expériences, en vue surtout d’étudier leurs elfels sur l’articulation aslragalienne, et ses résultats ne sont pas tout à fait d’accord avec les précédents. Le pied d’un cadavre engagé entre deux barres d’une grille de fer, en tirant avec force tout le corps du sujet en arrière, il a vu le péroné , le tibia , l’une ou l’autre malléole se fracturer avec assez de facilité. Sur des sujets jeunes , ayant augmenté de beaucoup la puissance du levier formé par la jambe en y ajoutant tout le poids de son corps, il est parvenu à luxer la poulie articulaire de l’astragale de la mortaise inter-malléolaire; en d’autres termes, selon lui-même, à produire une luxation du pied en avant. Toutes les fois que dans ces essais le péroné était cassé près de sa malléole , la luxation incomplète du pied en dehors n’était pas difficile ; mais la luxation de l’astragale proprement dite et celle du pied en dedans demeuraient absolument impossibles.

Il a essayé de faire agir le levier doucement d’abord et par degrés. Alors le ligament tibio-tarsien antérieur est le premier à se déchirer à son attache supérieure, et laisse à nu la poulie de l’astragale. Par un nouvel effort, on la découvre davantage en avant, et l’on amène la malléole externe, qui est plus longue que l’interne , à appuyer enfin sur la partie postérieure du calcanéum. Si l’on pousse davantage, le péroné se fracture à sa partie inférieure ; les ligaments qui l’unissent en ce point au tibia se rompent en totalité ou en partie; de là l’écartement des deux malléoles, ce qui favorise singulièrement, selon l’auteur, la luxalion de l’astragale. En effet, le levier formé par le tibia n’ayant plus que cet os qui lui résiste, le pousse fortement d’arrière en avant , et le fait glisser de bas en haut sur la face supérieure du calcanéum. La lêteaslragalienne fait une forte saillie sur le dos du pied, et si le levier ne manque , on verra bientôt celle télé rompre le ligament qui la

joint à l’extrémité du scaphoïde et se luxer entière* ment en avant. Cependant il faut ajouler que le ligament interosseux ne se rompt jamais complètement parla simple aclion du levier.

Ainsi, une chute ou une violence extérieure dans les conditions indiquées peut, outre les entorses signalées par Dupuytren , déterminer la fracture du péroné, les luxations du pied en avant et enfin la luxation de l’astragale en avant. Il est au moins bien singulier de voir le pied se luxer en avant par un pareil mécanisme , d’autant que celle luxation n’a pas encore, que je sache, été observée sur le vivant. Du reste, dans une chute sur le pied avec transmission du poids du corps suivant une direction inclinée eu arrière, il ne peut guère y avoir que des entorses postérieures; on n’a jamais vu, comme je l’ai dit , le tibia passer en arrière; et la luxation de l’astragale en ce sens me paraît également impossible , attendu qu’il n’y pas de force qui puisse agir sur cet os de la tête vers la poulie.

Enfin dans les chutes sur le pied incliné en dedans ou en dehors, conséquemment avec transmission du poids du corps suivant une ligne inclinée vers l'une et l’autre malléole, les malléoles et les ligaments latéraux présentent à peu près l’unique résistance à vaincre. On pourrait croire que les malléoles résisteront davantage ; mais l’expérience et l’observation sont contraires à ce premier aperçu. Si l’on fixe le pied d’un cadavre dans un étau , dit Dupuytren , et qu’on imprime à la partie supérieure de la jambe des mouvements violents en dedans ou en dehors , on voit presque toujours les malléoles se briser à une plus ou moins grande distance de leur sommet , ou bien céder aux ligaments latéraux, qui restent le plus souvent intacts, la couche de tissu compacte à laquelle ils s’insèrent. Mais cette expérience , suivie dans tous ses détails, donne des résultats plus importants encore.

Le pied d’un cadavre mis dans un étau , si l’on incline avec une force modérée le haut de la jambe vers l’un ou l’autre bord du pied alternativement, on voit les ligaments se relâcher d’un côté, de l’autre se distendre en cédant un peu, mais sans se déchirer d’une manière sensible ; c’est ce qui a lieu dans les entorses ordinaires.

Si l’on agit avec plus de force , on entend bientôt des craquements suivis d’une mobilité plus grande, annonçant qu’une résistance a été vaincue. Constamment alors le tissu compacte auquel s’implantent les ligaments est arraché, ou le périoste auquel ils s’insèrent enlevé, tandis qu’on les retrouve presque tout entiers.

Enfin si l’on agit avec force et rapidité, le craquement et la mobilité sont plus prononcés. Constamment alors, 1° lorsque le haut de la jambe a été porté en dehors , ce qui équivaut à un mouvement violent du pied dans ce sens , on a trouvé une fracture de la base de la malléole interne sans solution de continuité du péroné , si la fracture du tibia a

DU COU-DE-PIED

épuisé l’effort ; ou bien une fracture de l’extrémité inférieure du péroné, si cet effort n’a pas été épuisé parla fracture de la malléole interne} 2° lorsque le liant de la jambe a été porté en dedans , ce qui équivaut à un mouvement du pied dans le même sens, une fracture de l’extrémité inférieure de la malléole externe à des distances plus ou moins grandes de son sommet. Quelque étendu et violent que soit ce mouvement , on ne trouve jamais de solulion de coniinuité à la malléole interne.

Une chose essentielle à noter, c’est que la fracture de l’extrémité du péroné qui a lieu dans cette dernière expérience, n’est presque jamais suivie de l’écartement et du déplacement des fragments; elle reste presque toujours cachée sous les tissus fibreux qui enveloppent la malléole , comme si te même effort était incapable de produire à la fois la fracture et le déplacement des fragments.

Si au lieu de fixer le pied dans un étau , on se borne à prendre des points d’appui sur ses bords interne et externe , et qu’on lui laisse la faculté de se porter en dedans ou en dehors , en sens opposé aux mouvements de la jambe , on observe que les fractures ont constamment lieu, soit au péroné , soit au tibia , dans un point plus élevé que dans les expériences précédentes.

Là se trouve à la fois la théorie des entorses , des fractures des malléoles, et de celles du péroné. On voit que dans les mouvements violents du pied en dehors, le décollement des ligaments latéraux internes ou la rupture de la malléole correspondante précède toujours la fracture du péroné ; que dans les mouvements violents du pied en dedans le péroné est presque toujours fracturé, la malléole et les ligaments internes demeurant intacts , et que dans ces deux cas la fracture a toujours lieu par traction sur les os et comme par une sorte d’arrachement. On voit, il est vrai , l’extrémité inférieure du péroné se fracturer dans un mouvement violent du haut de la jambe ou du pied en dehors ; mais celle fracture n’a jamais lieu qu’elle n’ait été précédée de la rupture pur iraction de la malléole interne ou de ses ligaments ; et alors encore elle n’est pas le résullatd’une pression exercée de bas en haut par le côté externe du larse sur l’extrémité inférieure du péroné , elle esi le produit du changement qui se fait clans la ligne de transmission du poids du corps, laquelle , au lieu de [casser par l’axe de la jambe et de tomber sur l’astragale , abandonne cet axe et vient peser sur quelque point de l’extrémité inférieure du péroné , qui, trop grêle et trop faible pour soutenir le poids du corps, se brise; ce qui a lieu ordinairement à quelques pouces de son extrémité inférieure (Dupuy- Iren ).

Tous ces désordres, concentrés dans l’articulation libio-tarsienne, épuisent la force extérieure et ne lui permettent plus d’agir sur l’articulation astragalienne. Aussi toutes les fois que M. Rognella a voulu essayer de luxer primitivement la tète de l’as-

Iragale , soit en dehors , soit en dedans , il n’a réussi qu’à casser ou le péroné ou le tibia. Comment donc se produisent les luxations en dedans ou en dehors de la tête de cet os ? Après qu’elle est délogée en haut et en avant, rien de plus facile, selon le même auteur , de la rendre interne ou externe ; dans la luxation en dehors il ajoute que le ligament latéral interne (deltoïdien) est toujours plus ou moins déchiré; mais dans la luxation en dedans , c’est le fragment inférieur du péroné qui suit en partie le déplacement de l’astragale, sans grand désordre de ses ligaments.

M. Rognella a tiré de ses expériences les conséquences qui suivent : 1° pour que la luxation de l’astragale ail lieu , il faut que le pied et la jambe soient tellement étendus l’un sur l’autre que le tibia devienne presque parallèle aux os du tarse; 2° alors les désordres produits sont successivement : la rupture du ligament libio-larsien antérieur, la fracture du péroné, puis la luxation de l’astragale en avant ou sur le dos du pied; 5° cette luxation antérieure peut devenir latérale interne ou externe , si la direction de la force luxante se dévie dans un sens ou dans l’autre pendant la chute du corps ; 4° enfin, par une suite nécessaire , toute luxation latérale de la tète de l’astragale a d’abord été antérieure.

Ces conséquences , et principalement les deux dernières , me paraissent logiquement déduites et confirmées par la pratique dans le plus grand nombre des cas ; toutefois il y a déjà des exceptions , parmi lesquelles semble devoir se placer le cas de Laumonier , où les tendons du jambier postérieur et du fléchisseur du gros orteil étaient déchirés. On conçoit encore dans cette théorie que le déplacement onisse être complet ou inconplet. Mais je ne saurais admettre une autre conclusion plus générale et ainsi conçue : Quelle que soit l’espèce de luxation de l’astragale, quelle que soit la cause qui la produit, le mécanisme du déplacement de cet os est toujours le même. Ainsi, pour la luxation sens dessus dessous, ou renversement complet de l’astragale, M. Rognella admet que quand le tibia a fait basculer l’astragale d’arrière en avant , la tête de celui-ci se relève de bas en haut en distendant la peau qui la couvre , et , par la résistance des téguments et des tendons de la face dorsale du pied , est poussée d’avant en arrière, le corps continuant à être repoussé d’arrière en avant. Il exprime toute sa pensée par cette comparaison singulière : Qu’on imagine un petit chien dans un sac, si vous le repoussez de la queue vers la tête , le sac étant tenu ferme , vous finirez par le renverser sur le dos. A ce compte , le renversement serait tel , que non-seulement la face inférieure de l’os serait supérieure , mais que sa tête serait portée en arrière ; et il en résulterait en effet , comme l’observe M. Rognetta , que l’astragale pourrait se trouver enclavé entre le tibia et le calcanéum de manière à rendre le membre plus long. Cette théorie est ingénieuse , mais elle manque de base ; on a vu l'astragale re-

tourné sens dessus dessous, mais seulement dans sa longueur, et la tête demeure toujours en avant.

L’astragale, simplement luxé en haut et en avant, présente quelquefois des difficultés insurmontables à réduire ; Dupuytren en a indiqué la cause la plus puissante peut-être. L’extrémité postérieure de cet os est mince et se prolonge en bas comme une sorte de crochet , lequel , s’engageant dans la rainure qui sépare les deux facettes du calcanéum, empêche absolument l’os de reculer. Dans le cas de renversement complet de l’astragale qu’il a publié, ce même crochet, engagé sous le tibia, était aussi l’obstacle qui s’opposait le plus à l’extraction de l’os.