I. RÉGION DU PIED

1° Anatomie des plans.

La région du pied se divise en deux régions secondaires : la région plantaire et la région dorsale.

Région plantaire. Les couches successives sont ;

1° La peau , doublée au talon surtout par un épiderme extrêmement dur et épais;

2° Une couche fibro-adipeuse , beaucoup plus épaisse qu’à la main , et formant dans les points qui touchent le sol un coussin élastique très-remarquable;

3° L’aponévrose plantaire , attachée en arrière aux

éminences postérieures et inférieures du calcanéum ; s’élargissant en avant en forme d’éventail, et divisée en trois portions. Sa portion moyenne, qui répond à l’aponévrose palmaire, est beaucoup plus forte et plus dense que celle-ci, et recouvre les tendons fléchisseurs et les muscles lombricaux ; les deux latérales , très-minces, sont appliquées sur les muscles du gros et du petit orteil;

4° Les couches suivantes différent beaucoup suivant la portion de la plante du pied où on les examine.

Dans la portion interne, qui est l’analogue de l’éminence thénar de la main , on trouve 1° le muscle adducteur du gros orteil; 2° au-dessous de lui, en arrière , les tendons du long fléchisseur commun et du long fléchisseur propre du gros orteil , qui se croisent de manière que le dernier devient définitivement interne; en avant le tendon du long fléchisseur , la fin du muscle adducteur et du court fléchisseur ; 3° enfin les os et les articulations.

Dans laportion externe, qui répond à l’éminence hypothénar , on trouve 1° l’abducteur du petit orteil; 2° sous ce muscle, la gaine fibreuse du long péronier latéral en arrière, et le court fléchisseur du petit orteil en avant; après quoi viennent encore les os et les articulations.

La portion moyenne est plus compliquée; elle présente successivement :1° le court fléchisseur commun ; 2° les tendons du long fléchisseur commun avec leur muscle accessoire et les quatre lombricaux ; 3° l’aponévrose profonde delà plante du pied, presque cellulaire en comparaison de la première ; 4° en arrière les os et les articulations du tarse; en avant les muscles interosseux, en partie recouverts en arrière par l’abducteur oblique et en avant par l’abducteur transverse du gros orteil ; 5° enfin les os du métatarse.

Région dorsale. Les couches y sont plus simples ; ce sont :

1° La peau ;

2° Un tissu cellulaire lâche et peu chargé de graisse ;

3° L’aponévrose dorsale du pied ;

4° Sous cette aponévrose on trouve d’abord un certain nombre de tendons appartenant aux muscles de la jambe , savoir : de dedans en dehors celui du jambier postérieur, qui s’arrête au scaphoïde et au premier cunéiforme; celui du jambier antérieur , qui va au premier cunéiforme et au premier métatarsien ; ceux de l’extenseur propre du gros orteil et de l’exlenseurcommun, qui vont aux phalangettes ; enfin ceux du péronier antérieur et du court péronier latéral , qui vont au cinquième os du métatarse. Sous ces tendons est couché le muscle pédieux, terminé par quatre tendons, qui vont aux phalanges du gros orteil et des trois suivants , en croisantun peu la direction des autres tendons extenseurs;

5° Une seconde lame aponévrotique qui complète la gaine du pédieux ;

6° Les 6s et les articulations ; entre les os du métatarse, l’aponévrose qui va de l’un à l’autre et recouvre les muscles interosseux.

Les artères du pied sont : les deux artères plantaires , résullantde la bifurcation de la tibiale postérieure sous la voûte du calcanéum , et l’artère ■pédieuse , qui fait suite à la tibiale antérieure. 1° La plantaire interne, plus petite que l’autre, marche horizontalementen avant, le long de la partie interne de la plante du pied , cachée d’abord par l’adducteur du gros orteil ; elle se détourne ensuite un peu en dedans vers le milieu de la longueur du pied , et finit en s’anastomosant par plusieurs rameaux avec les premières artères collatérales. 2° La plantaire externe, véritable continuation de la tibiale postérieure, se porte obliquement en bas et en dehors dans la gouttière du calcanéum , passe entre les muscles court fléchisseur commun et accessoire ; marche ensuite en avant dans l’intervalle qui existe entre le court fléchisseur commun et l’abducteur du petit orteil ; puis, vers l’extrémité postérieure du cinquième os métatarsien , se recourbe en dedans sous l’aponévrose profonde , en décrivant une courbe qui la rapproche du premier métatarsien, au-dessous duquel elle s’anastomose avec la pédieuse; c’est ce qu’on nomme l’arcade plantaire, qui, par sa position, répond à l’arcade palmaire profonde , et par ses usages aux deux arcades palmaires à la fois. Du reste, on voit que dans sa marche l’artère plantaire externe décrit une grande courbure dont la convexité répond à la partie externe de la plante du pied, et que le point où elle se termine est à peu près aussi rapproché du bord interne du pied que celui où elle commence (H. Cloquet ). Elle fournit une foule de petits rameaux sans importance et les artères collatérales des orteils. 5° V artère pédieuse s’étend du cou-de-pied jusqu’à l’extrémité postérieure du premier os du métatarse, où elle traverse, perpendiculairement le premier espace interosseux et le muscle qui l’occupe pour aller s’anastomoser à la plante du pied avec la précédente. Dans ce trajet , elle est recouverte successivement par les tendons extenseurs et par l’aponévrose profonde de la région dorsale. Elle fournit d’abord deux petites branches connues sous les noms A'artère du tarse , artère du métatarse ;el avant de s’enfoncer dans le premier espace interosseux , elle en donne une troisième assez volumineuse , qui marche sur le côté externe du premier os du métatarse jusqu’à son articulation antérieure , et là se bifurque pour se distribuer à la fois au premier et au seconde orteil.

Les veines profondes suivent les artères. Les veines superficielles se rassemblent toutes sur la face dorsale comme à la main ; les veines collatérales des orteils viennent se rendre à la convexité d’une arcade qui occupe la région antérieure du métatarse ; de l’extrémité interne de celte arcade part la veine dorsale interne du p ied , originedela saphène interne; du côté opposé nait la veine dorsale externe , un

peu moins volumineuse , et qui est l’origine de la saphène externe.

Les nerfs du pied sont nombreux ; ce sont : 1° le nerf saphène interne , qui accompagne la veine du même nom dans toutes ses divisions, et descend jusqu’au premier orteil après avoir fourni beaucoup de filets cutanés ; 2° le nerf saphène externe, qui suit la veine du même nom jusque vers le cinquième orteil; 5° le nerf plantaire interne, né de la bifurcation du tibial postérieur sous la voûte du calcanéum ; il suit le trajet de l’artère du même nom jusqu’à l’extrémité postérieure du premier métatarsien , et là se termine par quatre rameaux, qui- se répandent dans les muscles voisins et fournissent les nerfs collatéraux du premier , du second , du troisième et de la moitié interne du quatrième orteil ; il représente donc au pied la distribution du nerf médian à la main ; 4° le nerf plantaire externe , plus petit , venu de la même source, suit l’artère du même nom, donne des filets aux muscles voisins, et fournit les nerfs collatéraux du cinquième orteil et de la moitié externe du quatrième; 5° enfin les deux branches du nerf tibial antérieur , l’une interne, qui suit le bord interne du muscle pédieux , arrive sur le premier espace inlerosseux , et se distribue au premier et au second orteil ; l’autre externe , qui passe sous le muscle pédieux , et se distribue à ce muscle et aux interosseux.

2° Considérations spèciales.

La peau de la région plantaire ressemble presque absolument à celle de la paume de la main; elle est très-sensible au chatouillement dans sa portion centrale. On a essayé de mettre à profil celle propriété pour exciter les mouvements respiratoires, soit chez les nouveau-nés , soit chez les adultes frappés d’asphyxie. Serait-ce à cause de celle sensibilité spéciale que les plaies de cette région , dans les climats chauds, donnent plus souvent lieu au tétanos que celles de toute autre partie du corps ? Chez les sujets habitués à des chaussures délicates , la plante du pied est fréquemment le siège d’une transpiration abondante et fétide, dont la suppression brusque causerait de graves accidents. Chez les individus exercés de bonne heure à marcher pieds nus, cette peau se couvre au contraire d’un épiderme tellement épais qu’il approche de la corne; alors toute transpiration y est supprimée , et le supplice oriental des coups de bâton sur la plante du pied est supporté jusqu’à une certaine limite, sinon sans douleur, du moins sans contusions très-fortes. On conçoit que , dans l’une ou l’autre condition des téguments, les applications émollientes ou irritantes agiront d’une manière fort différente ; les cataplasmes peuvent à peine ramollir les premières couches de l’épiderme endurci ; les vésicatoires ne mordent pas ; les sinapismes mêmes restent sans effet , tandis que leur action révulsive est si puissante dans la même région lorsque l’épiderme est à l’étal normal.

DU PIED

la peau de la région dorsale ne participe pas à la sensibilité de l'autre; rarement aussi elle est sujette ù cet épaississement de l’épiderme, hors en quelques points sujets au flottement; alors l’épaississement est très-circonscriî""el porte les noms de durillons ou d 'oignons. Le durillon est un simple épaississement de l’épiderme ; l’oignon est un cor à large base, offrant plusieurs feuillets superposés et adhérant à la peau en plusieurs points. M. Blandin professe que l’oignon consiste dans la formation accidentelle d’une bourse muqueuse sous-cutanée , dans laquelle il s’amasse une sorte de synovie. Cela n’existe pas constamment ; la bourse muqueuse ne se forme que quand l’oignon est devenu si épais et si solide qu’il se meut sur les os comme une sorte d’ossification cutanée; alors le tissu cellulaire se transforme en une synuviale , pour aider les mouvements de cette articulation d’un nouveau genre. Ces bourses synoviales se développent partout où la même cause se reproduit; c’est ainsi qu’il s’en forme une sur l’articulation larso-métatarsienne du gros orteil , chez les individus qui portent des sabots lourds et élevés , et qu’on en rencontre sur la portion du bord interne ou externe qui appuie sur le sol , dans le pied-bot en dedans ou en dehors.

Il ne faut pas prendre pour des synoviales accidentelles , des bourses muqueuses sous-cutanées naturellement développées à la face dorsale des articulations métatarso-phalangiennes, et les trois bourses nouvelles découvertes par M. Lenoir à la plante du pied. L’une est située sous le calcanéum, et répond spécialement aux tubérosités de sa face inférieure et à l’aponévrose qui s’y insère; elle est séparée de la peau par toute l’épaisseur de la couche fibro-adipeuse ; chose remarquable , elle est plus grande chez les enfants que chez les adultes, et c’est la seule que M. Lenoir ait retrouvée chez le fœtus à terme. La seconde est placée sous l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil. L’autre sous l’articulation métatarso-phalangienne du petit orteil. On voit qu’elles répondent exactement aux trois piliers de la voûte du pied , dans les points où ils appuient sur le sol.

L’existence de ces bourses est utile à connaître, attendu qu’elles peuvent s’enflammer, donner naissance à une collection de pus qui, soit qu’elle s’ouvre ou qu’on lui ouvre une issue à l’extérieur, laisse un foyer tapissé par une sorte de membrane séreuse , quelquefois passée à l’état fibreux ou fibro-cartilagineux; alors l’abcès dégénère en une fistule qui rend une matière séreuse , et le recollement est par suite très-difficile à obtenir. Il peut devenir nécessaire alors d’exciser la peau qui recouvre l’abcès, et d’enlever les parois du kyste ou de les cautériser , pour obtenir une suppuration franche et enfin la cicatrisation. 11 n’est pas rare , en vertu de leur voisinage , que l’inflammation de quelques-unes de ces bourses se propage à l’articulation sous-jacente et détermine une communication de l’une a l’autre , accident grave

et qui peut rendre nécessaire une amputation (1).

Les couches de parties molles étant beaucoup plus minces à la région dorsale qu’à la région plantaire, dans toutes les amputations du pied, il est indiqué de prendre le lambeau sur celle-ci plutôt que sur la première. D’autres motifs s’y joignent encore : premièrement, la plante du pied est destinée à loucher sans cesse le sol , et c’est pourquoi il faut éviter autant que possible d’en altérer la solidité par des cicatrices ; secondement , les sueurs âcres dont elle est le siège spécial agiraient d’une manière très-défavorable sur le tissu de ces cicatrices , et parviendraient souvent à les excorier et à les rompre. Ainsi , dans l’amputation de Chopart et dans celle de M. Lisfranc, le lambeau doit être pris à la face plantaire; dans les amputations ou les résections des os du métatarse, il faut tracer les incisions de manière qu’elles ne portent nullement sur la plante du pied , et c’es.l pour cela que je préfère la méthode ovalaire au lambeau latéral de M. Lisfranc; enfin, dans la désarticulation des orteils, la méthode ovalaire me parait encore de beaucoup préférable aux deux lambeaux latéraux. A la vérité , on allègue contre cette opinion que l’incision qui sépare les deux lambeaux à la plante du pied, a l’avantage de débrider largement de ce côté et d’éviter l’étranglement lorsque viendra l’inflammation. L’inflammation porte ici sur deux sortes d’organes : sur les muscles, et ils ne sont pas assez étroitement enfermés pour que l’étranglement soit à craindre ; sur la gaine synoviale des tendons, mais on ne la détruit pas tout entière avec l’incision des deux lambeaux, et le danger n’est tout au plus que diminué. Après tout, quand l’inflammation s’empare d’une plaie produite par une désarticulation quelconque, au pied spécialement, elle est toujours grave et redoutable , mais ce n’est pas par un procédé opératoire qu’on l’évitera plutôt que par un autre ; la cause et le remède sont ailleurs. Dans l’amputation des orteils par la méthode ovalaire, la plaie n’a que moitié de la surface de celle de l’amputation à deux lambeaux; c’est bien là aussi un avantage, et jusqu’à un certain point une garantie contre l’inflammation.

Dans l’ablation du premier ou du cinquième métatarsien, le procédé à Ïambe au latéral, tel que M. Lisfranc le pratique, a encore un autre inconvénient. Il ne tient que par une base assez étroite et tournée en arrière; il est isolé du cours direct des vaisseaux. Ceci doit être pris en considération au pied, région où la vitalité est moindre que partout ailleurs; et on a vu à la Pitié même, il y a moins d’un an, un lambeau de ce genre frappé de gangrène.

Dans les amputations de Chopart et de M. Lisfranc, le lambeau plantaire doit être fortement relevé en haut et en avant pour rejoindre la peau de la région

(1) Lenoir , Recherches sur les bourses muqueuses sous-culanées de la plante du pied et sur leur inflammation; Presse médicale , 1837, n° 7. /

dorsale. Il se passe ici un phénomène assez remarquable. Ce lambeau esl tout composé de muscles et de tendons qui ont leurs insertions en bas et en arrière, et que leur rélractilité, aidée par leur propre poids , entraîne dans ce sens malgré les efforts de l’opérateur. Les surfaces articulaires sont donc continuellement exposées à être découvertes ; et M. Lisfranc, instruit de ce danger par l’expérience, a posé en conséquence ce nouveau et sage prétexte de faire le lambeau plantaire d’une très-grande longueur; on peut sans inconvénient lui donner toute l’étendue de la plante du pied, c’est à dire l’arrêter à la ligne qui marque l’origine des orteils. D’autres questions d’anatomie chirurgicale se rattachent encore à ces amputations; mais elles trouveront place dans la description désarticulations mêmes.

La seule artère du pied dont on ait proposé la ligature est la pédieuse. Nous avons vu qu’elle s’étend du milieu de l’espace intermalléolaire , jusqu’à la partie postérieure du premier espace interosseux , placée sous l’aponévrose profonde, entre le tendon de l’extenseur propre du gros orteil en dedans et le premier tendon du pédieux en dehors. On fait dans cette direction une incision de deux pouces ; la peau et l’aponévrose divisées, on reconnaît le tendon du pédieux qu’il faut rejeter un peu en dehors; on divise encore l’aponévrose profonde , et enfin l’on tombe sur l’artère côtoyée par ses deux veines collatérales, avec un filet du nerf tibial postérieur à son côté interne. Il faut être averti que la pédieuse manque assez fréquemment ; je l’ai vu deux fois se terminer sur la partie externe du tarse.