III. SQUELETTE DU PIED

Ici comme à la main , nous avons peu de chose à dire des os du pied considérés dans leur continuité; et tout l’intérêt de cette étude se rattache à leurs articulations.

Ces articulations peuvent être comprises sous les cinq titres suivants : 1» articulation mêdio-tarsienne ou de Chopart; 2° articulations des os du tarse entre eux ; 3° articulation tarso-mètatarsiehne; 4° articulations métatarso-phalangiennes ; 5° articulations phalangiennes des orteils.

1° Articulation mêdio-tarsienne . J’appelle de ce nom l’articulation constituée par l’astragale et le calcanéum en arrière, par le scaphoïde et le cuboïde en avant. Elle se confond donc en partie avec l’articulation astragalienne que nous avons étudiée plus haut; mais elle devait être considérée à part, à raison de son importance spéciale en médecine opératoire.

Cette articulation est tellement disposée en général que, si l’on met le pied dans l’extension, on trouvera

son côté externe h 12 ou 15 lignes au-devant de l’extrémité du péroné; son côté interne à 10 ou 11 lignes au-devant de la malléole tibiale; sa partie moyenne à un pouce environ de l’articulation tibiotarsienne.

Voici d’ailleurs des données plus précises encore :

Pour trouver son côté interne, on suit avec le doigt le bord interne du pied; à partir de la malléole, la première tubérosité qu’on rencontre est le scaphoïde ; l’articulation est immédiatement derrière (Richerand).'

Pour le côté externe, en longeant le bord externe du pied à partir de la malléole, la première tubérosité indique le bord externe de l’extrémité antérieure de la grande apophyse du calcanéum ; l’articulation est au-devant. On peut aussi reconnaître la position de la tubérosité du cinquième métatarsien ; l’articulation désirée est à six lignes en arrière (Lisfranc).

Pour la partie moyenne et supérieure , Dupuylren a indiqué une saillie très-appréciable formée par le côté externe et supérieur de l’astragale; pour la reconnaître, étendez le pied et porlez-le dans l’adduction , divisez l’espace intermalléolaire antérieur en trois parties , et appliquez le doigt à l’union du tiers externe de cet espace avec les deux tiers internes, en suivant directement la face dorsale du pied ; la première éminence qu’il trouve est la tête de l’astragale, au côté externe et inférieur de laquelle existe d’ailleurs un enfoncement très -facile à sentir par la pression. Cet enfoncement est borné en arrière par l’astragale et le calcanéum, en dehors par le cuboïde, en dedans par le scaphoïde.

Quant à la direction des surfaces articulaires, il importe de savoir qu’elle varie selon que le pied est tendu ou fléchi. Lorsqu’il est' fléchi, l’astragale et le calcanéum sont à peu près sur la même ligne ; quand il est tendu, le calcanéum déborde l’astragale en avant au moins de trois lignes.

Dans tous les cas, la tête de l’astragale offre une surface articulaire très-prolongée en dedans, de telle sorte que le scaphoïde qui la reçoit l’embrasse largeident de ce côté et se prolonge assez loin vers la malléole externe. Il faut en conséquence , pour pénétrer en dedans entre les deux os, que le manche du couteau, si l’on agit sur le pied gauche , et sa pointe si c’est le pied droit, soit porté vers les orteils de manière à former avec l’axe du pied un angle de 45°, et qu’il suive ainsi la direction d’une ligne qui , de la face interne et postérieure du scaphoïde, viendrait se rendre à l’union du tiers postérieur avec le tiers moyen du cinquième os du métatarse.

Un peu plus ioin, et dans sa partie moyenne, l’interligne articulaire s’incline très- légèrement en arrière du côté de la malléole externe ; puis, quand le pied est bien fléchi, il ondule un peu en avant et enfin encore un peu en arrière; en sorte que pour pénétrer par le côté externe, le tranchant du couteau devrait être légèrement oblique en avant.

On décrit en général deux ligaments dorsaux :

ftëO ANATOMIE CHIRURGICALE.

run qui va du calcanéum au cuboïde, l’autre allant de l’astragale au scaphoïde; Lisfranc en ajoute un troisième, implanté sur l’astragale, le scaphoïde et le calcanéum. Les ligaments plantaires sont au nombre de deux pour le calcanéum et le cuboïde, distingués en superficiel et profond, et se recouvrant l’un l’autre; le ligament superficiel est le plus long et le plus fort des ligaments du pied. Enfin du calcanéum au scaphoïde s’étendent deux ligaments , distingués en externé et inférieur, celui-ci subdivisé en deux faisceaux par Weilbrecht, lesquels complètent, ainsi qu’il a été dit ailleurs, la cavité dans laquelle joue la tête de l’astragale ; M. Lisfranc les réunit sous le titre unique de ligament interosseux; selon lui il s’attache à la fois aux quatre os de l’articulaiion et correspond à l’enfoncement signalé au côté externe et inférieur de la tête de l’astragale. Ce ligament est véritablement la clef de l'articulation. Aussi, quand tous les ligaments dorsaux sont divisés, l’article n’est point détruit encore ; il faut enfoncer la pointe de l’instrument sous le côté externe et antérieur de la tête astragalienne, le tranchant dirigé en avant ; on entame ainsi le ligament dont les premières fibres divisées permettent d’ouvrir assez largement l’article pour couper facilement le reste, et il ne reste qu’à diviser les ligaments plantaires du calcanéum et à tailler le lambeau.

Quelques variétés anatomiques méritent d’être notées. Le tendon du muscle jambier postérieur qui glisse entre le scaphoïde et la malléole interne, augmente souvent de volume et forme contre celte dernière une saillie qu’on pourrait confondre avec la première; on évitera constamment l’erreur, si l’on se rappelle qu’il existe toujours entre le scaphoïde et la malléole au moins un demi-pouce d’intervalle, tandis que la saillie tendineuse touche presque la cheville.

Outre les variétés que les mouvements du pied impriment à la saillie de la grande apophyse du calcanéum , il est des cas où naturellement les deux os sont sur la même ligne ; M. Lisfranc avance qu’ils sont dans la proportion de 1 à 500. Il a vu des sujets chez lesquels au contraire le calcanéum dépassait l’astragale d’un demi-pouce et même plus; celle disposition se rencontrerait à son estimation une fois sur deux cents. Je n’ai pas besoin de répéter combien ces proportions sont hasardées. Enfin M. Broc a montré un sujet sur lequel l’astragale formait audevant du calcanéum une saillie de 4 lignes ; M. Lisfranc n’avait jamais rencontré celle remarquable variété.

La vieillesse détermine très-fréquemment l’ossification du ligament interosseux; d’ordinaire le couteau suffit encore pour le couper; mais souvent aussi de grands efforts sont nécessaires , et plusieurs fois M. Lisfranc a été obligé de se servir d’une petite scie, après avoir dénudé le ligament ossifié de ses parties molles à la face inférieure.

2° Articulations des os du tarse entre eux. Il

ne s’agit ici que des cinq os de la rangée antérieure du tarse ; les connexions de l’astragale et du calcanéum ont été suffisamment décrites.

Le scaphoïde s’articule en arrière avec l’astragale, ainsi qu’il a été dit plus haut ; en avant par une triple arthrodie avec les trois os cunéiformes ; dans ces deux sens il n’y a que des ligaments dorsaux et plantaires. Mais il est de plus rattaché au calcanéum par le ligament interosseux de l'articulation astragalienne; et en dehors , un autre ligament interosseux bien plus serré, à fibres courtes et très- résistantes , le tient accolé au cuboïde. En général il n’y a pas de synoviale entre ces deux os : quelquefois il existe une petite facette articulaire et une petite synoviale spéciale.

Si I on avait à extraire le scaphoïde , on voit que les grands obstacles seraient du côté du calcanéum et du cuboïde ; il faudrait donc commencer par désarticuler l’os de tous les autres côtés.

Le cuboïde s’articule par arthrodie en arrière avec le calcanéum , en avant avec les deux derniers métatarsiens , en-dedans avec le troisième os cunéiforme; il n’y a entre tous ces os que des ligaments dorsaux et plantaires , à peine trouve-t-on , du côté du troisième cunéiforme , quelques fibres celluleuses faisant office de ligament interosseux dans les points que n’occupe pas la synoviale. Mais sa principale attache est avec le scaphoïde, et ce serait là le côté le plus difficile à désarticuler.

Les trois os cunéiformes s’articulent en arrière avec le scaphoïde par simple arthrodie, et il est arrivé plus d’une fois de porter le couteau dans cette articulation en croyant entrer dans l’articulation médio-tarsienne; mais la présence de trois facettes fait à l’instant reconnaître l’erreur. En avant, le premier cunéiforme s’articule encore par arthrodie avec le premier métatarsien ; mais en dehors , il est joint au second métatarsien et au second cunéiforme par un ligament osseux si solide , que la désarticulation serait probablement impossible , si nous ne possédions le coup de maître imaginé par M. Lisfranc pour détruire le ligament dans l’amputation tarso-raélalarsienne.

Le deuxième cunéiforme est attaché au troisième , de même qu’au troisième métatarsien , par un ligament interosseux , en outre des ligaments dorsaux et plantaires qui entourent la synoviale. De même il y a un ligament interosseux entre le troisième de ces os et le cuboïde. On parviendrait sans doute encore à les enlever en même temps que le premier ; mais pour en faire l’extraction à part de celui-ci, je doute que l’on pût réussir avec le couteau ; et je ne verrais d’autre ressource que l’emploi de la gouge et du maillet.

Nous avons dit quelles étaient les synoviales des articulations de l’astragale et du calcanéum. Four les cinq autres os du tarse entre, eux et avec les métatarsiens, il y a trois synoviales. 1° La plus considérable tapisse l’articulation du scaphoïde avec les

foü PiËD.

trois cunéiformes, sfe porte également entre les surfaces correspondantes de ces trois os, et même, entre le premier et le second , arrive jusqu’à l’articulation commune à tous les trois avec le second os métatarsien ; 2° le premier cunéiforme et le premier métatarsien en ont une spéciale pour leur arthrodie ; 5° il y en a une autre pour l’articulation du troisième os cunéiforme avec le troisième métatarsien; et enfin 4° une dernière pour la jonction du cuboïde et des deux derniers métatarsiens.

5° Articulation tarso -métatarsienne. Constituée en arrière par les trois os cunéiformes et le cuboïde , en avant par les cinq os métatarsiens , c’est une arthrodie à ligaments tellement forts et serrés, que les luxations y sont à peine possibles , bien que dans ces derniers temps l’on en ait cité deux exemples. C’est surtout sous le rapport de la médecine opératoire que son étude est importante et que nous allons la considérer.

La direction générale de l’interligne articulaire est oblique en dedans et en avant , de telle sorte que son côté interne est de 9 lignes antérieur à son côté externe.

Ce côté externe est aisé à découvrir : l’indicateur n’a qu’à longer d’avant en arrière le bord du cinquième métatarsien , la première tubérosité qu’il rencontre appartient à cet os, et est située immédiatement au-devant d’un enfoncement qui répond à l’articulation. En faisant porter le pied dans l’abduction , sur le vivant , on pourrait encore voir ou sentir le tendon du court péronier latéral qui s’attache à la tubérosité indiquée.

Cinq indications servent à trouver le côté interne ; les voici d’après l’ordre de leur importance : 1° On fait partir de la tubérosité du cinquième métatarsien une ligne transversale aboutissant au bord interne du pied ; l’article est à trois quarts de pouce en avant de celle ligne. — 2° En longeant avec l’indicateur , d’avant en arrière, le côté interne et inférieur du premier métatarsien , on sent d’abord une tubérosité qui appartient à cet os, puis un enfoncement, et enfin une seconde saillie formée par le premier cunéiforme; l’article est entre ces deux éminences. M. Lisfranc observe très-bien que , pour tirer parti de cette donnée , il ne faut pas porter le doigt seulement sur le bord interne des os, comme le font la plupart des élèves ; les tubérosités et l’enfoncement ne sont palpables que sur le côté interne et inférieur. — 3° En suivant avec le doigt le bord interne du pied , d’arrière en avant, on trouve à un pouce en avant de la malléole la saillie du scaphoïde ; l’article est à 13 ou 14 lignes en avant. — 4U Si l’on fait fléchir le pied sur la jambe , on peut , sur le vivant , suivre le tendon du jambier antérieur qui s’attache à la fois au premier cunéiforme et au premier métatarsien. — 5° Enfin le point de la face dorsale du pied qui est le plus saillant au-devant du scaphoïde, étant reconnu, l’article est de trois lignes plus rapproché des orteils.

La direction exacte de l’interligne articulaire n’est pas moins importante à connaître. Rappelons d’abord que le cuboïde placé en dehors s’articule seul avec les deux derniers métatarsiens ; chacun des trois autres répond à l’un des trois os cunéiformes, désignés de dedans en dehors par les noms de premier, second et troisième , ou de grand , petit et moyen cunéiforme. Nous suivrons ici la direction des surfaces articulaires de chaque métatarsien.

1° La portion de l’article qui résulte de l’union du cinquième métatarsien avec le cuboïde présente une double obliquité , d’abord dans la direction d’une ligne qui, du côté externe de l’articulation , viendrait se rendre sur la face interne de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil ; puis , dans le sens d’une autre ligne , qui du même point irait aboutir à la partie moyenne du premier os du métatarse.

2° L’articulation du quatrième métatarsien suit la direction d’une ligne courbe , commencée en dehors suivant les deux inflexions précitées , et terminée eu dedans à quatre lignes environ au-devant de son extrémité externe ; les deux articulations ensemble occupent à peu près une largeur d’un pouce.

3° L’articulation du troisième métatarsien avec le troisième ou moyen cunéiforme déborde ordinairement la précédente d’une demi-ligne en avant ; elle est à peu près transversale.

4u Le deuxième métatarsien , plus prolongé en arrière , est logé dans une espèce de mortaise formée par les trois cunéiformes, dont la paroi interne, profonde de quatre lignes , oblique en arrière et en dehors, forme avec l’axe du pied un angle de 5 à 6°; la paroi externe, profonde de deux lignes , oblique en arrière et en dedans , fait avec cet axe un angle de 7 à 8° ; la paroi postérieure, large de 6 à 7 lignes, est à peu près plane et transversale.

5° Enfin l’articulation du premier métatarsien dépasse de trois lignes en avant l’articulation du troisième ; elle est oblique dans le sens d’une ligne qui, de son côté interne, irait se rendre sur la partie moyenne du cinquième os du métatarse. Je dois ajouter ici une donnée omise par-M. Lisfranc , et qui est essentielle quand on veut pénétrer à plein tranchant dans cette portion de l’article ; c’est que toutes les autres surfaces articulaires sont coupées perpendiculairement à l’horizon , tandis que celleci , à part l’obliquité de direction déjà indiquée , présente une obliquité de surface telle, que sou bord inférieur est à une à deux lignes plus en arrièr e que son bord supérieur. Il ne suffirait donc pas de dir iger le tranchant du couteau vis-à-vis la partie moyenne du cinquième os métatarsien ; il faut encor e que le manche du couteau soit un peu en arrière de la pointe , si l’on agit sur le pied droit avec la main droite , et vice versa, si l’on opère sur le pied gauche.

Les anatomistes n’avaient distingué ici que des ligaments dorsaux et plantaires; M. Lisfranc a dé-

crit à part trois ligaments interosseux. Ce n’est pas qu’il les ait le premier découverts , ils étaient compris parmi les ligaments plantaires des auteurs ; mais comme les trois cunéiformes , taillés véritablement en coins à leur face inférieure . laissent entre eux de ce côlé des intervalles assez marqués , les ligaments qui occupent ces intervalles peuvent être appelés à volonté ou plantaires ou interosseux. Toutefois la dénomination de M. Lisfranc en donne une idée plus nette pour l’anatomie chirurgicale.

Il y a peu de chose à dire des ligaments dorsaux. Chacun des os du métatarse en reçoit un de chacun des os du tarse avec lequel il est en contact. Il y en a donc un pour le premier, trois pour le second, un et quelquefois deux pour le troisième, et un pour chacun des deux autres. Les ligaments plantaires simples ont à peu près la même disposition, bien que plus confuse; mais les interosseux demandent une description à part.

Le premier ou V interne est le plus fort, et a été justement appelé la clef (le l'articulation. Il part du côté externe du premier cunéiforme et du côté interne du deuxième, pour s’insérer sur les faces correspondantes des premier et second métatarsiens, Il remonte très-haut dans l’intervalle anguleux que laissent entre eux le premier cunéiforme et le premier métatarsien d’une part, de l’autre le second métatarsien , à leur face inférieure ; et comme ces os sont dans un étroit contact à leur face dorsale, ce ligament paraissait invinciblement protégé contre le couteau du chirurgien. On sait la manière très-simple dont M. Lisfranc a vaincu la difficulté. Après avoir détruit avec la pointe du couteau tous les ligaments dorsaux, en se gardant bien de pénétrer dans l’article , dont les surfaces sont encore trop serrées, il plante la pointe de l’instrument entre le premier cunéiforme et le second métatarsien, de telle sorte que le tranchant soit tourné vers la jambe et le dos incliné vers les orteils à angle de 45° ; quand il l’a ainsi engagé à une profondeur égale à celle de l’articulation, il relève le couteau perpendiculairement à la plante du pied en lui faisant parcourir de vive force tout le côté interne de la mortaise; et pour cela il embrasse à pleines mains le manche du couteau. II ne faut pas oublier dans ce mouvement la petite obliquité du côté interne de la mortaise ; si l’on dirigeait le tranchant du couteau directement en arrière, on risquerait de pénétrer dans l’articulation du premier et du second cunéiforme.

Le premier ligament interosseux ainsi divisé, à peine si les deux autres opposent quelque résistance. Le deuxième ou moyen s’attache sur la face externe du deuxième cunéiforme et sur la face interne du troisième, et de là se rend au côté externe du deuxième métatarsien et au côlé interne du troisième. Le dernier ou l 'externe s’implante d’une part sur la face externe du troisième cunéiforme et sur la face interne du cuboïde , pour aller au côlé externe du troisième et au côlé interne du quatrième os du mé-

tatarse. Pour les détruire, il suffit souvent de luxer, en les écartant brusquement , les surfaces articulaires, sinon avec la pointe du couteau on attaque de haut en has successivement le ligament interosseux et ensuite le moyen.

On rencontre quelquefois des variétés dans celte articulation dont il faut tenir compte. Tantôt l’extréinité postérieure du cinquième métalarsien offre un prolongement slyloïde extrêmement long ;M. Lisfranc l’a vu s’étendre presque jusqu’à l’articulation calcanéo-cuboïdienne ; trois fois aussi il a vu celte apophyse s’articuler en arrière avec le côté externe du cuboïde. Tantôt le troisième cunéiforme présente au-devant du cuboïde une saillie quelquefois un peu plus grande ou un peu plus petite que celle qui a été indiquée; M. Lisfranc dit avoir observé que les sujets chez lesquels elle manque complètement sont comme un est à six cents. J’avoue que cette proportion me paraît fort hasardée; il eût mieux valu dire sur combien de sujets on l’avait cherchée et sur combien elle avait manqué. Je n’ai assurément pas examiné, sous ce rapport, six cents sujets, et j’ai déjà vu celte saillie absente plusieurs fois.

La profondeur de la mortaise n’est pas non plus toujours la même. Sa paroi externe est fréquemment beaucoup plus courte qu’il n’a été dit; M. Lisfranc estime à un sur mille la proportion des cas où elle manque complètement. Je n’ai pas encore rencontré, pour ma part, cette variété. La paroi interne, au contraire , existe toujours; quelquefois même le premier cunéiforme fait une telle saillie, que Béclard a proposé de le réséquer suivant le procédé primitif de Hey.

On peut aussi rencontrer les surfaces articulaires soudées par une inflammation ; mais presque toujours le couteau parvient à détruire l’ankylosé. Enfin , vers le point de jonction du grand cunéiforme du premier et du second métatarsien, on trouve assez souvent une petite exostose chez les individus qui ont porté des bottes étroites; M. Lisfranc, à qui cette observation est due , a toujours vu cette exostose spongieuse et jamais il n’a eu besoin de la scie pour la diviser.

Dans cette désarticulation on ouvre quatre synoviales, dont l’une se prolonge entre les deux premiers cunéiformes jusque dans la jointure des trois os du même nom avec le scaphoïde. M. Blandin a appuyé particulièrement sur celle circonstance pour faire donner dans tous les cas la préférence à la désarticulation de Chopart; il ajoute cependant cet autre motif, que la plaie est aussi plus étendue dans l’amputation tarso-métatarsienne. D’abord celte objection se retourne avec plus de vérité et de puissance contre l’amputation de Chopart; tous ceux qui ont pratiqué les opérations sur le cadavre savent que si, après avoir enlevé le métatarse en laissant un lambeau convenable, on vient à enlever la première moitié du tarse, le lambeau, bien qu’allongé d’un pouce à un pouce et demi en arrière , n'a que

DU PIED

l’étendue nécessaire pour recouvrir la nouvelle plaie, et qu’on ne le raccourcirait pas sans danger. Quant aux inflammations que la communication de la synoviale laisse craindre , la pratique n’a point confirmé jusqu’ici ces appréhensions uniquement fondées sur l’anatomie. Mais il y a plus; on sait que beaucoup d’anatomistes nient la présence de la synoviale sur les cartilages, et du moins l’inflammation de ces cartilages , en fussent-ils revêtus , est encore plus problématique; en sorte que cette unique objection ne repose même pas sur des données anatomiques certaines. Au contraire , les avantages de la première opération sont palpables; le tarse tout entier est conservé, le levier antérieur du pied demeure plus grand que le poslérieur; et les tendons des extenseurs des orteils adhérant à la cicatrice , aidés par celui du jambier antérieur qui demeure inséré au scaphoïde , ne permettent pas au pied de se renverser en arrière et de se luxer sur les os de la jambe, accident très-grave qui se voit quelquefois, quoique non constamment, après l’amputation de Chopart. L’amputation tarso-métatarsienne , toutes les fois qu’on peut la pratiquer , est donc de beaucoup préférable , et il importe d’ajouter qu’on a vu la cicatrice se faire sur les surfaces articulaires, quoiqu’elles ne fussent recouvertes par aucun lambeau ( Lisfranc ) : on pourrait donc la tenter encore, même lorsque les parties molles ne seraient pas suffisantes pour recouvrir les os.

4° Articulations métatarso -phalangiennes. L’extrémité antérieure des phalanges ne diffère pas sensiblement de celle des phalanges des doigts , à part le volume plus considérable de celle du gros orteil , et au contraire la petitesse de celles des quatre autres. Mais la tête des os métatarsiens offre ceci de remarquable, qu’elle est plus allongée , plus comprimée latéralement , séparée du reste de l’os par un col anatomique beaucoup plus maigre sur sa face dorsale qu’il ne l’est aux doigts ; enfin elle est fortement convexe de haut en bas , et sa synoviale s’étend plus loin du côté de la face plantaire que de l’autre. C’est là une disposition fort singulière , si l’on considère que les phalanges se fléchissent presque exclusivement du côté de la face dorsale. Serait-ce que naturellement elles devraient jouir aussi d’un mouvement très-étendu vers la face plantaire , et que l’usage de nos chaussures finit par empêcher ce mouvement? Quoi qu’il en soit, je livre l’appréciation du fait aux physiologistes.

La tête du premier métatarsien est énorme ; elle offre de bas en haut deux gouttières séparées par une saillie moyenne comme une double poulie , ces gouttières logent deux os sésamoïdes à leur partie inférieure; il y en a en outre un troisième au côté interne.

Les cinq têtes des os du métatarse sont réunies par un ligament transverse , et ne peuvent s’écarter ; elles se servent de soutien l’une à l’autre , et si l’on considère d’une autre part la petitesse des orteils , le

peu de solidité et de longueur de ces leviers, interrompus encore par deux articulations, on ne sera pas surpris de la rareté des luxations métatarsophalangiennes. A part le fait unique qui a été rapporté par sir A. Cooper , je ne sache pas qu’on en ait observé ailleurs que dans l’articulation du gros orteil, qui présente d’énormes phalanges propres à transmettre les chocs les plus violents. Alors même la luxation est rare ; l’os métatarsien demeure en dessous et est quelquefois aussi porté en dedans; du reste ce que nous avons dit des luxations des doigts est à très-peu près applicable à celles des orteils.

Pour désarticuler un orteil en particulier, il est aisé de reconnaître l’article , surtout en fléchissant la phalange vers la face dorsale , et les procédés sont les mêmes qu’à la main. La désarticulation du gros orteil offre d’assez grandes difficultés, à raison de ses trois os sésamoïdes ; quelquefois il y a aussi un os sésamoïde pour le second orteil et même un pour le cinquième; mais ceux-ci ne gênent point la marche du couteau.

Si l’on avait à enlever plusieurs orteils ou même tous à la fois, il est bon de savoir que le second os métatarsien dépasse d’un tiers de ligne environ le premier, qui est situé à peu près sur le même plan que le troisième. Le quatrième est à une demi-ligne en arrière de celui-ci; le cinquième est plus reculé encore ; en sorte qu’une ligne transversale partant de son articulation, tomberait sur l’origine de la partie articulaire du premier. Il y a quelques variétés; quelquefois le deuxième et le troisième de ces os sont plus longs, ce qu’on reconnaît au prolongement de la face dorsale du pied sur les orteils correspondants plus loin que d’ordinaire ; quelquefois le quatrième os est à une ou deux lignes plus en arrière.

On ne désarticule point les dernières ni même les secondes phalanges des quatre derniers orteils ; l’amputation dans l’articulation métatarso-phalangienne a été jugée préférable, excepté pour le gros orteil. La phalangette de celui-ci s’enlève comme la phalangette du pouce ; l’articulation est la même, à part la largeur des surfaces, et elle a les mêmes rapports avec le pli de la peau qui se voit à sa face plantaire.

§ IV. DÉVELOPPEMENT DD PIED

A part l’astragale et le calcanéum , dont il a déjà été question à l’occasion du cou-de pied, les autres os du tarse ne se développent que par un seul point d’ossificatiou. L’ossification du cuboïde est déjà fort avancée Chez le fœtus à terme, selon Meckel; Albinus était d’une opinion contraire, et M. Orfila professe aussi que cet os ne commence à s’ossifier que deux mois après la naissance. Dans le cours de la première année, l’ossification s’empare successivement du troisième cunéiforme , du scaphoïde et des deux premiers cunéiformes.

Les os du métatarse se développent par deux points

ANATOMIE cmilUROiCALË.

d'ossification ; mais ce qui esl remarquable , c’esl que l’unique épiphyse se trouve à la tête pour les quatre derniers, à la base au contraire pour le premier.

Jusqu’à Page de 12à 15 ans, et même au delà, chez les sujets scrofuleux , les os de la rangée antérieure du tarse , le scaphoïde , les extrémités antérieures du calcanéum et de l’astragale, peuvent être facilement divisées par le couteau ; M. Lisfranc en a acquis la certitude par des essais nombreux sur le cadavre. Jusqu’à cet âge, en conséquence, il n’est lias besoin de suivre exactement les interlignes articulaires pour amputer une partie du pied , et on pourra couper dans le tissu osseux presque comme dans les parties molles.

Outre les variétés de pied-bot auxquelles le pied tout entier participe , il y a un autre vice de conformation qui paraît dépendre quelquefois d’un arrêt

de développement; c’est le pied plut. M. îtognelfa a constaté sur un sujet, par l’autopsie, que la difformité tenait essentiellement à un état comme abortif du calcanéum (1). Dans ccs cas la marche est extrêmement fatigante, comme aussi dans le pied plat accidentel, qui paraît dépendre du relâchement des ligaments; et c’est là une cause légale d’exemption pour le service militaire. Il est important de noter toutefois que le simple aplatissement congénial de la voûte du pied ne suffit pas pour caractériser cette lésion; M. Gama a remarqué, au contraire, que les individus à pied large et bien développé, qui appuient i ainsi sur le sol par presque louie la face plantaire, sont les plus solides et les plus infatigables marcheurs.

(1) Rognetta, Vu pied plat et de son traitement ; Archiv. gèn. de méd., 1834, t. IV, p. 53.