CHAPITRE II

DES TÉGUMENTS

§ 1er. DISPOSITION GÉNÉRALE.

La peau, enveloppe générale du corps el sa limile à l’égard du monde extérieur, en accuse donc foules les formes, saillies, méplats el dépressions, dépendant de l’arrangement des organes intérieurs, et donne en outre à diverses régions un aspect particulier à raison des saillies, des rides et des plis qui tiennent à sa constitution propre. La connaissance de ces divers accidents de la surface du corps n’avait guère été étudiée que par les artistes, lorsque M. Lisfranc monlra quelles données précieuses fournissait pour la médecine opératoire la direction de certains plis et de certaines proéminences. Je ferai voir que des notions précises sur toutes ces choses ne sont pas moins utiles pour le diagnostic de diverses maladies, principalement des luxations.

Les grandes proéminences extérieures sont dues, aux os, comme celles du coude, du genou , des malléoles ; ou aux muscles, principalement chez les athlètes et durant les efforts ; ou à l’accumulation du tissu adipeux, comme aux joues, au menton, au ventre. Il y a ici une importante distinction à établir entre les divers degrés d’embonpoint. Chez les sujets obèses, par exemple, presque toutes les saillies osseuses et musculaires disparaissent, recouvertes par une couche épaisse de tissu adipeux qui distend la peau de toutes parts et donne aux membres une rondeur uniforme. II ne reste de dépressions que là où la peau adhère naturellement aux os par des brides plus ou moins prononcées; au sillon naso-labial, au menton, à l’aisselle; el au niveau de certaines saillies osseuses, l’olécràne, la rotule, le grand trochanter, etc. Dans les très-jeunes sujets, comme toutes les protubérances du squelette sont peu développées, et que le tissu adipeux l’est quelquefois d’une manière excessive, ce ne sont plus des dépressions, mais bien des plis circulaires qui existent autour des malléoles, près du poignet, etc. ; el même de semblables plicatures coupent en travers les masses adipeuses des membres comme à la cuisse; d’ou résultent quelquefois pour la peau ainsi plissée et mise en contact avec elle-même, des excoriations assez douloureuses.

Quand c’est le système musculaire qui prédomine, l’aspect est différent; la peau, assez mince pour trahir le développement des parties sous-jacentes, est fortement soulevée par les masses musculaires; déprimée en sillons dans leurs interstices, aplatie sur les larges tendons el les aponévroses d’insertions musculaires. Toutes les éminences osseuses auxquelles s’insèrent directement les muscles, disparaissent sous l’énorme accroissement de ces organes ; ainsi l’on ne peut plus reconnaître le bord de l’acromion, et la mensuration du bras devient très-difficile ou même impossible ; d’autres ne se révèlent à l'œil

que par des dépressions ; tels son! le grand trochanter, les condyles du fémur, etc. Celles au contraire qui sont séparées des muscles par un large tendon ou une aponévrose d’attache, isolées par les méplats que produisent ces organes, font au dehors leur saillie accoutumée; telles sont la rotule et l’olécrànc.

Enfin chez les individus naturellement maigres et frêles, les saillies musculaires sont à peine sensibles, et se laissent facilement déprimer ; toutes les saillies osseuses se manifestent, et le peuple a rendu cet état par une expression bien pittoresque, en disant que les os percent la peau. Quelquefois, après un grand embonpoint perdu, les téguments ayant perdu leur ressort forment des replis fiasques et pendants, au menton et à l'abdomen par exemple. J’ai vu au bureau central, cbez des femmes âgées el même chez des hommes, ces replis de la peau du bas-ventre avoir plusieurs pouces de longueur, H simuler aux yeux une éventration dont le toucher démontrait l’absence.

Avec un grand embonpoint, la peau très-dislendue ne se laisse point plisser pour faire certaines incisions, par exemple pour établir un cautère; il faut alors avoir recours à la potasse caustique. Avec une extrême maigreur le pli est aisé à faire, mais la plaie offre trop peu de profondeur pour contenir un pois; on doit préférer alors le séton ou le vésicatoire.

Je ne dis rien de quelques saillies que produisent sous la peau quelques organes ou quelques tendons; j’aurai soin dans chaque région de les signaler.

Les saillies, les plis, les rides qui tiennent à la constitution de la peau ont une existence plus constante. Les saillies tiennent à l’épaisseur des téguments, doublés, pour un but quelconque, soit d’un muscle cutané, comme aux sourcils, aux lèvres, au menton ; soit d’un tissu fibreux spécial, purement aponévrolique à la plante des pieds et à la paume de la main ; ou mêlé de tissu adipeux comme au talon, à la face palmaire des doigts et plantaire des orteils. Les plis sont de diverse nature. Tantôt ce sont de simples rides qui marquent le lieu de flexion des grandes articulations, et qui n’ont pas même d’existence constante; telles sont les plicatures qui marquent à la face dorsale du poignet les articulations médio-carpienne et radio-carpienne : le pli du coude; le pli du cou, si gracieux chez quelques femmes, qu’on l’a appelé le collier (le Vénus ; le pli, quelquefois double, qui raye transversalement la peau du ventre cl qui indique le point de la flexion la plus marquée de la poitrine sur le bassin. D’autres, imprimés sur la figure:!ep!i transverse du menton, le stllou vertical de la lèvre supérieure, le sillon obliqué naso-labial, servent également à l’articulation, si j’ose ainsi parler, à la flexion des diverses portions de ce masque mobile de la f ace de l’homme, et contribuent beaucoup à lui donnerde l’expression. Mais la plupart sont -variables de longueur et de forme, ou même peuvent manquer tout à fait, tandis qu'il en est d’autres qui ne manquent jamais; qui, dans l’étal normal, affec-

ANATOMIE CIUUUKGICALE.

(ent toujours la même disposition et occupent la même plai e, en sorte qu’üs donneril au chirurgien les indications les plus certaines; tels sont les p’is de la face palmaire des doigts. Enfin, les rides passagères creusées sur le front à l’angle externe de l’oeil, entre la racine des sourcils, par la contraction des muscles, peuvent aussi devenir permanentes avec l’âge, ou par l’effet du chagrin, qui devance le temps.

Deux questions chirurgicales se présentent ici. D’abord ces plis divers sont-ils assez constants dans leur siège pour servir de guide au bistouri, ou de point de ralliement à l’œil dans certaines déformations des membres? J’ai déjà répondu affirmativement pour les plis palmaires des doigts ; la plupart des rides articulaires, quand elles existent . peuvent avoir la même utilité. Mais il faut être bien averti qu’il 11’en est ainsi qu’à l’état normal ; ainsi j’ai fréquemment éprouvé et fait voir dans mes cours de médecine opératoire, que les callosités des mains, la rétraction même commençante des doigts changent extrêmement les rapports de leurs plis palmaires, et qu’alors les règles posées par M. Lisfranc pour trouver les interlignes articulaires sont en défaut. .

Secondement, lorsqu’on a une incision à faire dans des régions occupées par des plis ou des rides, quelle direction la plaie doit-elle avoir? On a dit qu’il fallait la faire parallèle; je crois pour ma part que cela doit beaucoup varier. Aux doigts, par exemple, les incisions nécessitées par un panaris doivent toujours se faire parallèlement à l’axe du doigt lui-même. Au pli de l’aine, il y a quelque avantage 5 suivre la direction du p'i, hors dans les cas de bubons supputés, comme je le dirai plus tard. A la face on doit suivre la même règle pour tous les sillons permanents, et cacher l’incision dans le'sillon même. Mais sur une région où les plis sont fugitifs, comme au front par exemple , avant la vieillesse , fera-t-on l’incision^ transversale? On couperait ainsi en travers les fibres du muscle frontal dont la rétraction écarterait largement les lèvres de la plaie; et la réunion ne se ferait qu’après suppuration et moyennant une cicatrice. L’incision longitudinale, lorsqu’on veut réunir par première intention, est ici presque de nécessité.

Du reste le chirurgien doit savoir que ces saillies des muscles, des os, de la peau, ces plis profonds, ces rainures superficielles , changent de rapports et souvent de formes suivant les positions et les mouvements de la région qu’ils occupent; et qu’il importe donc de ne pas confondre une position avec une autre.

Je dirai quelque chose dans un paragraphe spécial, des cheveux et des poils qui occupent certaines régions de la peau.

§ II. STRUCTURE ET PROPRIÉTÉS

La peau se compose du derme, du corps muqueux, eide l’épiderme.

!• Du derme ou ohorion. Le derme ne se pré-

sent pas dans toutes les régions sous la même apparence. Si l’on considère par sa face interne le derme du tronc, à l’exception des portions pileuses, des organes génitaux et de la face ; et le derme des membres, à l’exception de celui des pieds et des mains, on y distingue une multitude de fibres croisées en tous sens, circonscrivant une infinité de trous ou d’aréoles irrégulières où se logent de petits paquets adipeux ; ces fibres ne se continuent pas avec le tissu cellulaire sous-jacent ; de là la laxité de la peau et la facilité très-grande de la disséquer. A la circonférence de la paume de la main et de la plante du pied, mais surtout au talon, ces fibres laissent entre elles des aréoles plus larges, mais subdivisées en d’autres plus petites, et se portent aussi plus profondément jusqu'aux aponévroses avec lesquelles elles se continuent ; il n’existe pas ici 5 proprement parler de tissu cellulaire sous-cutané ; aussi la dissection de la peau est-elle très-difficile. Au centre de la paume et de la plante, il n’y a pas d’aréoles ni de paquets adipeux ; le derme est appliqué directement sur l’aponévrose. Il en est de même au péricrâne et sur les muscles de la face ; enfin il n’y a pas non plus d’aréoles visibles dans le derme du dos du pied et de la main, du scrotum, de la verge ; mais il n’a pas non plus d’adhérences aux parties sous-jacentes ; il en est séparé par un tissu cellulaire très-lâche qui rend la peau plus lâche et mobile en ces points que partout ailleurs.

A mesure qu’on approche de la face externe du derme, le feutrage de ses fibres devient plus serré ; et sa surface extérieure n’offre aucun trou de communication avec les aréoles de la face interne. Ces communications existent cependant; on les voit sous forme de trous obliques très-apparents, dans un morceau de peau qui a macéré pendant un mois ou deux, et c’est par là que les poils, les vaisseaux et les nerfs passent de l’intérieur à l’extérieur (Bichal). Les furoncles, qui siègent dans ces aréoles, opèrent à peu près le même effet ; Bichat a observé que, tout ce. qui remplit les intervalles dermoïdes disparaissant par la suppuration, les fibres restées seules et écartées par le gonflement des parties, présentent véritablement l’espèce de crible qu’on ohiienl aussi de la macération, quand on les a lavées du fluide qui les humecte. Cela est encore plus marqué dans l’anthrax bénin qui consiste dans l’inflammation d’un grand nombre de ces aréoles, ou si l’on veut dans la réunion de nombreux furoncles ; le derme est tellement criblé de trous produits par la sortie des bourbillons, que les chirurgiens italiens donnent à cet anthrax les noms de favo ou vespajo, rayon de miel.

Ces premières données jettent une vive lumière sur la production de ces affections furonculeuses. Elles ne peuvent donc naître que dans les endroits où existent des aréoles; aussi les mains, les pieds, le visage, les parties génitales en sont exempts. Les régions où les aréoles sont plus développées doivent en être affectées de préférence ; aussi la partie posté-

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rieltre du cou, le dos el les fesses, où le derme a une épaisseur presque. double de celle du reste du tronc, en sont-ils fréquemment le siège ; il en est de même pour les membres inférieurs qui ont aussi la peau plus dense que les membres supérieurs. La forme circon -crile et acuminée du simple furoncle est déterminée parla forme de l’aréole qui le limite; la nature fibreuse et résistante des parois de l’aréole rend raison de l’étranglement qui accompagne celte inflammation, et de la gangrène consécutive du paquet adipeux étranglé; el de là vient encore cette indication thérapeutique de diviser la tumeur avec le bistouri pour faire cesser l’étranglement. Une simple incision souvent ne suffit pas ; il faut une incision cruciale; M. Lisfranc a même noté qu’une incision trop timide laisse subsister les symptômes les plus graves, et il veut que le débridement s’étende jusqu’à une ligne au delà de la base de la tumeur.

Eichhorn décrit autrement le derme ; il rattache les aréoles adipeuses à une couche spéciale qu’il nomme le pannicule adipeux ; le derme proprement dit, composé de (rois couches dont la moyenne serait plus dense que les deux autres, est creusé d’une innombrable quantité de petites cellules qui contiennent un fluide aqueux, et auxquelles il donne le nom de cavités lymphifères. On peut se faire une idée de leur petitesse, en se rappelant que sur une tranche de derme circonscrivant un demi-pouce carré, Eichhorn en a compté près d’une centaine, ce qui en suppose selon lui plus de deux cents dans l’intérieur de ce demi-pouce carré de derme (1). M. Velpeau dit qu’il s’est assuré que le furoncle est une maladie de ces cavités, sans indiquer le mode d’examen qu’il a suivi. Celte opinion me paraît d’autant moins probable, qu’il y a toujours une petite masse celluleuse frappée de gangrène au centre du furoncle, et que les cavités lymphifères n'en contiennent point.

Quelle e»t la nature des parois de ces diverses cellules, ou du tissu dermoïde proprement dit? Il se rapproche extrêmement du tissu fibreux par ses propriétés physiques et chimiques ; il s’en écarte toutefois par la grande quantité de nerfs et de vaisseaux qu’il reçoit el la fréquence des maladies qui l’assiègent; enfin par deux propriétés extrêmement remarquables : une extensibilité considérable jointe à une puissante rélractilité (2).

Ses fibres ont-elles quelque arrangement particulier, ou sont-elles croisées confusément, de manière à présenter une sorte de feutrage inextricable? Cette dernière opinion, qui a prévalu longtemps dans la science, ne saurait subsister après les recherches intéressantes dictées par Dupuylren et faites par

(1) Eichhorn, Remarques sur l'anatomie et la physiologie de la peau, dans le Journal des Progrès, t, VU, p. 88.

(2j Osiander, d’après des observations faites sur la peau de l'abdomen de femmes mortes en couche, prétend

ai. Fil ho), un de ses internes. Voici à quelle occasion : Un commis négociant, décidé au suicide, s’était porté trois coups de poinçon dans la région du cœur; et bien que le poinçon fût arrondi, les trois plaies, situées vis-à-vis la septième côte, ressemblaient à s’y méprendre à celles qui auraient pu être faites patun canif ou tout autre instrument à deux surfaces aplaties et à bords tranchants; elles offraient une longueur de deux lignes avec des bords rapprochés, égaux, et des angles très-aigus, et elles étaient parallèles à la direction de, la côte.

On voulut expérimenter sur le cadavre si celte forme des plaies était due seulement au hasard, ou si elle se reproduirait d’une manière constante. L’instrument dont on se servit était un poinçon conique, de trois pouces de long à peu près, ne marquant dans sa partie la plus large que trois lignes un quait au graduomètre à trous. Avec cet instrument, on obtint constamment de petites plaies allongées, àdeux bords égaux et rapprochés, à angles très-aigus, d’autant plus longues que l’instrument était enfoncé plus profondément, el affectant toujours la même direction dans une région donnée du corps. Ainsi, l°au con el à la partie antérieure de l’aisselle, elles étaient dirigées de haut en bas; 2° au thorax, elles étaient parallèles à la direction des côtes ou des espaces intercostaux; 5° à la région antérieure de l’abdomen, elles étaient obliques supérieurement et inférieurement, el semblaient affecter la direction des fibres musculaires ; à la partie moyenne, elles étaient dirigées de haut en bas ; 4° aux membres, elles étaient parallèles à leur axe. Si dans quelques points les lèvres de la plaie restaient écartées, il suffisait de tendre la peau pour les rapprocher exactement, mais cette tension n’avait cet effet que dans un sens unique ; en sens contraire, on ne faisait que les écarter davantage. En un mot, il était très-facile de voir que le poinçon n’avait fait qu’écarter les fibres de la peau, affectant diverses directions selon les régions du corps (5).

J’ai répété ces expériences et je dois dire, non-seulement que je n'ai pas obtenu des résultats complètement semblables à ceux de M. Filhol, mais que sur divers sujets la direction des petites plaies dans la même région in’a paru légèrement varier. Sur un cadavre de femme assez muni d'embonpoint, la direction des plaies au cou, à la partie antérieure du thorax et de l’abdomen, était partout transversale; à peine au cou, sur la ligne médiane, y avait-il une légère obliquité en dedans et en bas. Au niveau de la ligne blanche, direction transversale, et de même sur les grandes lèvres. Chez un jeune homme, les petites plaies affectaient sur l’abdomen une direction

que la fibre qui forme le derme est distinctement musculaire à la face interne île la peau. Traduct. française de X Anal, de Mcchel, t. 1er, p. 475.

(3) Dupuytren, Traité des blessures par armes de guerre, t. 1er, p. 61.

oblique parallèle aux fibres du grand oblique; à la poitrine, parallèle ou à peu près aux côtes; à la partie antérieure du cou, parallèle au sterno-masloïdien. Rien de plus varié que les directions des plaies de la face. Auloiir des yeux elles sont convergentes et comme des rayons dont l’œil serait le centre; sur les côtés des joues, elles descendent obliquement en bas et en dedans; au menton et à la lèvre inférieure, elles m’ont paru obliques en dedans et en liant, parallèlement aux fibres du muscle triangulaire des lèvres. Au front, je n’ai pu rien saisir de régulier, et peut-être la différence des rides qu’on observe sur tel ou tel individu dépend-elle de la direction des fibres du derme.

Sur les bras et les avant-bras, les piqûres s’allongent parallèlement à l’axe du membre. Dans la paume de la main, leur direction varie beaucoup; elle est longitudinale sur les doigts et sur l’éminence bypotbénar; sur l’éminence thénar, elle est parallèle aux muscles sous-jacents ; mais il y a quelques piqûres qui ont affecté une direction opposée sans que j’en sache la cause ; dans la paume proprement dite, j’ai vu la plupart longitudinales, quelques-unes obliques, et au niveau du sillon transversal moyen, elles étaient transversales.

Aux membres inférieurs, dans toute la moitié externe de la cuisse, elles étaient absolument parallèles à l’axe du membre ; dans la moitié interne, obliques en bas et en dedans. A la jambe, elles redevenaient verticales; sur le dos du pied, transversales. Mais une circonstance bien singulière est la disposition des fibres cutanées autour des saillies osseuses. Ainsi, en plongeant le poinçon tout autour de la rotule, on voyait la division des fibres se faire parallèlement à la circonférence de cet os, en sorte que si toutes les piqûres s’étaient touchées par leurs extrémités, elles auraient formé une division circulaire complète autour de la rotule ; même disposition autour de l’olécrânc. Dans le milieu de ce cercle, au niveau du centre de la rotule, par exemple, les piqûres étaient tout à fait transversales. Au-dessus de la malléole interne, elles contournaient de même la saillie osseuse; mais au-dessous, au lieu d’achever le cercle comme pour la rotule, elles continuaient à suivre la direction d'une ligne parabolique à concavité inférieure, étendue du talon à l’articulation tarso-mélatarsienne du gros orteil.

Enfin, j’ai noté une disposition toute contraire et non moins remarquable pour la peau de la paroi ex-

(1) Ces piqûres avec un poinçon me paraissent un nouveau moyen à ajouter à ceux que possède l'anatomie pour dévoiler la texture intime des organes. Comme je faisais ces expériences en présence de M. Maisonneuve, prosectcur à Clamart, il plongea le poinçon dans la portion antérieure du foie ; toutes les piqûres prirent une direction verticale. A la face supérieure du même organe, elles devenaient transversales. Il y a là une question toute nouvelle à étudier.

térieure de l’aisselle, tout près du bord libre de celle cavité ; là, les piqûres sont perpendiculaires au bord axillaire, de manière à lui former comme une di micouronne de rayons.

J’ai rapporté avec quelque détail ces expériences, à cause de la nouveauté du sujet et de la singularité des résultats. J’ai cherché en vain à trouver une lui générale pour la direction de ces fibres ; je ne doute pas cependant que de nouvelles recherches ne finissent par la découvrir (1).

J’avais conjecturé, en me livrant à ces essais, que peut-être la rétraction de la peau serait plus grande si ses fibres étaient coupées en travers que si on se bornait à les séparer par une incision parallèle ; si cette présomption s’était vérifiée, nous aurions eu enfin un principe fondé en anatomie pour la direction à donner aux simples incisions. Mais c’est en vain que j’ai pratiqué comparativement, soit sur le tronc, soit sur les membres, des incisions en sens contraire, avec tontes les précautions désirables; l’écartement des bords m’a paru le même dans les deux cas, ou s’il différait, cela tenait uniquement à la tension accidentelle de la peau, qui réagissait tout aussi bien sur les incisions parallèles que sur les incisions transversales.

A la surface externe du derme se trouvent les papilles, le corps réticulaire ou réseau de Malpighi et les glandes sébacées.

Les papilles sont de très-petites éminences, trèsmarquées surtout dans la paume de la main et à la plante des pieds, où on les voit à travers l’épiderme affectant une disposition régulière en forme de petites stries recourbées suivant diverses directions. Si l’on fend longitudinalement un morceau de la peau du pied, on voit entre le derme et l’épiderme, le long du bord divisé, une ligne en forme de filet tremblé, qui résulte de ces petites éminences placées les unes à côté des autres. Mais on les distingue bien mieux lorsque l’épiderme a été enlevé, et surtout sur le vivant à la levée d'un vésicatoire. On attribue à ces papilles une structure nerveuse, on dit même y avoir suivi les filets nerveux dont elles seraient l’épanouissement.

Dans les intervalles des papilles se trouve le corps muqueux , appelé aussi corps réticulaire, réseau de Malpighi, etc., sur la nature et la composition duquel les anatomistes Sont loin d’être d’accord. Quelques-uns y distinguent jusqu’à quatre couches. Il n’entre point dans mon sujet de discuter les opinions

A la peau, la direction des fibres change pour l’ordinaire brusquement ; à une ligne d’une piqûre transverse vous en avez une verticale. Dans un petit nombre de cas j’ai obtenu avec le même poinçon rond des plaies triangulaires ; c'était vers les régions où la direction des petites plaies changeait brusquement, et, autant que j’ai pu m'en assurer, cette forme triangulaire ne tenait point à la manière d’enfoncer l’instrument ; elle semble due à la disposition des fibres dans quelques points spéciaux.

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émises à cel égard ; ce qu’il est important de connaître se résume en ceci : comme les nerfs de la peau s’épanouissent dans les papilles, les vaisseaux qui traversent le derme viennent se ramifier à sa surface, et former là un véritable réseau vasculaire, dont l’existence est mise hors de doute par les injections fines, qui changent entièrement la couleur de la peau au dehors sans l’altérer beaucoup au dedans. Par dessus ce réseau vasculaire on trouve chez le nègre une couche colorée en noir, qui serait réellement organisée selon les uns, et selon d’autres ne serait qu’une matière sécrétée entre le derme et l’épiderme. J’adopte pleinement cette opinion qui était aussi celle de Béclard, par les raisons suivantes. Dans la macération, Bichat a observé que cette teinte tantôt s’enlève avec l’épiderme, et tantôt reste adhérente au chorion, bien que ces deux éléments de la peau aient la même couleur chez les blancs et chez les noirs ; et Béclard ajoute que si la macération est prolongée, la matière colorante se dépose au fond du vase où on peut la recueillir. Cette couleur noire paraît même sensible sous l’épiderme à l’action de certains agents chimiques. « Un nègre, dit Fourcroy, ayant placé son pied dans une lessive d’acide muriatique oxygéné et l’ayant tenu quelque temps dans cette liqueur, offrit celle partie presque décolorée et tournant à la blancheur ; mais un noir aussi beau, aussi pur que celui qu’il avait d’abord s’est reformé en entier au bout de quelques jours (1). » Les acides nitrique et sulfurique ne produisent rien de semblable.

Existe-t-il chez les blancs une matière analogue ? Bichat incline à le croire, puisque l'action longtemps continuée d’un soleil vif le noircit sensiblement. Certaines irritations produisent le même effet. Pour peu qu’un vésicatoire ait suppuré quelques jours , la place reste marquée pendant longtemps d’une couleur plus foncée que le reste de la peau. Il n’en va pas autrement chez le nègre; le vésicaloire~enlève d’abord l’épiderme et la couche colorante , et laisse à nu le derme rouge comme chez le blanc ; lorsqu’on le dessèche, le noir se reproduit sous la forme de petits points noirs qui s’agrandissent peu à peu et finissent par se confondre et tout récemment encore, chez un nègre à qui l’on avait appliqué plusieurs vésicatoires pour un rhumatisme articulaire, j’ai constaté que les cicatrices étaient plus noires que le reste du corps.

Les glandes ou follicules sébacées sont do petite cavités du derme tapissées par un cul de-sac de l’épiderme et ouvertes à l’extérieur, auxquelles on attribue la sécrétion de la matière huileuse qui humecte la peau. Toutefois, il est une foule de régions où cette sécrétion existe et où l’on n’a jamais pu découvrir ers glandes. Eichhorn, qui lésa spécialement étudiées, a soutenu, qu'î/ n'existe point de glandes sébacées

(t) Fourcroy, Système des conn, chimiques , t. IX, p. 259, édit, in-8o.

comme organes distincts, et que la matière sébacée est sécrétée dans les cystes des poils (2). Cette opinion se rapproche beaucoup de la vérité, du moins M. Slahon jeune a toujours vu les poils sortir par l’orifice des follicules. C’est donc au cuir chevelu , aux aisselles , aux environs des parties génitales , qu’on peut le mitux les étudier ; mais partout où il naît des poils, partout aussi on trouve de ces prétendues glandes.

D’où vient cependant qu’on les avait admises comme organes séparés? C’est qu’en confondant l’étal pat hologique avec l’état normal , on avait noté, principalement sur le nez et derrière les oreilles, de petites tumeurs contenant une matière sébacée plus ou moins concrète, se vidant à la pression par un orifice extérieur et ne paraissait pas, à un examen superficiel , contenir de poil. Mais si, armant sou œil d’une bonne loupe, on relève , à l’aide d’un instrument mousse, celle matière exprimée, on voit chaque fois, dans le trou par lequel elle a passé, un poil blanc et laineux qui, à cause de son extrême ténuité, peut échapper facilement à l’attention , surtout au front et au nez. J’ai fait fréquemment la même remarque, à l’œil nu, sur les poils des membres. La matière excrétée, lorsqu’elle est peu abondante et molle , sort par l’orifice rétréci de la glande sous la forme de vermisseaux longs de plusieurslignes, qu’autrefois on prenait pour des vers, et qu’on appelait crinons elcomedones. Ces tumeurs , bien connues aujourd’hui sous le nom de tannes, peuvent acquérir un développement très-considérable , du volume d’une noisette à celui d’un œuf de poule. Leur siège le plus fréquent est derrière les oreilles et sur le cuir chevelu, autre indice de leur origine. Tantôt leur orifice persiste, et il est indiqué à la surface de la peau par un point noir, dù aux corpuscules qui voltigent dans l’air et qui ont sali l’entrée du follicule ; lan'.ôt il a disparu, mais l’oblitération n’est pas complète , et urte pression un peu forte fait jaillir la matière au loin, comme je l’ai quelquefois expérimenté : ou enfin l’oblitération est complète, et la tanne est convertie en une tumeur enkystée qu’on a désignée sous les noms divers de mélicéris, alliéromes , slèalomes , etc., à raison de la densité différente de la matière contenue. Mais ces tumeurs différent de toutes les autres , parce que ie kyste est formé par l’épiderme lui-même plus ou moinsépaissi, feuilleté, corné; tantôt renfermant des poils, d’autres fois n’en contenant point, probablement parce que la sécrétion pileuse a été détruite par l’accroissement de la tumeur. Ces dispositions anatomiques rendent parfaitement raison des principaux procédés opératoires proposés pour l’ablation de ces tumeurs. Ou bien on emporte toute la partie saillante de la tumeur, laissant son fond à nu ; l’épiderme qui le revêt fait qu’il n’y a pas de suppuration au moins

(2) Eichhorn, Sur les excrétions de la peau et les voies par lesquelles elles s'opèrent. Journal des Progrès t, III et IV.

dans la plus grande partie et dans le centre de la plaie; c’est le procédé de Chopart ; ou bien incisant largement la tumeur, on la vide , puis on saisit avec des pinces ou avec les doigts munis d’un linge l’épiderme intérieur , toujours peu adhérent aux pallies sous-jacentes , et on l’arrache au moyen d’une traction suffisante; c’est le procédé de Dupuylren et de sir A. Cooper. La plaie suppure alors , si elle n’est pas réunie par première intention.

Dans quelques cas l’orifice du follicule, au lieu de s’oblitérer, s’agrandit ; le fond de la cavité, exposé à l’air se dessèche; la tumeur cesse de croître, et il reste simplement à l’endroit qu’elle occupait une espèce de cul-de-sac continu à la peau qui paraît là repliée sur elle-même. Quelquefois enfin, non seulement les poils continuent à s’élever du fond de la cavité, mais la sécrétion pileuse hypertrophiée produit de petites cornes. M. Blandin a vu à Bicêtre un vieillard qui portait sur le nez une corne en forme de stylet, qui naissait évidemment du fond d’un des follicules nombreux de cette région. Un cas pareil a été cité par Hume (1).

2° L'épiderme. — L’épiderme est une membrane plus ou moins épaisse qu’on ne peut ranger parmi les tissus organisés , et qu’il faut considérer comme une sécrétion solidifiée , répandue sur toute la surface du derme comme un vernis pour le défendre du contact des corps extérieurs. Il est traversé par une foule de pores parfaitement distincts , même à l’œil nu , sur la face palmaire des doigts et de la main , et qu’on distingue encore sur les autres régions quand on examine contre le jour une portion un peu large de cette membrane isolée. Ces pores laissent passer du dedans au dehors la sueur et les autres excrétions cutanées; du dehors au dedans , les gaz, les liquides et même des particules solides. A la vérité, pour ces dernières, de même que pour les liquides non aqueux, il faut un séjour prolongé et même des frictions répétées pour leur frayer un passage, tandis que l’eau, imbibant l’épiderme comme une sorte d’éponge , se trouve presque immédiatement en contact avec le derme. Il en est de même des vapeurs aqueuses; l’épiderme, comme les cheveux et les poils en général , est très-hygrométrique.

La surface externe est libre , plus ou moins ridée ou inégale, selon les rides et les inégalités du derme lui-même; sa surface interne, très- adhérente, présente à la vue , lorsqu’on l’a isolée par la macération , une foule de prolongements plus ou moins longs , affectant une direction oblique.

Ces prolongements sont-ils , comme le croyait Bichat , les radicules des vaisseaux exhalants, ou, comme l’imagine Eichhorn , faut-il les regarder , les uns comme de petits canaux sudoripares , les autres comme les gaines épidermiques des poils ? Cette dernière opinion paraît assez bien fondée. Eu effet, quel-

(1) Voyez \' Anal, générale de Bic/iat, annotée par >1. Blandin, t. IV, p. 577.

ques-uns de ces appendices renferment chacun leur poil; les autres correspondent à la face externe del'épiderme aux petit pores d’où l’on voit sortir la sueur(2). Inorganiques commej’épiderme, ils s’enfoncent donc dans le derme et constituent entre les deux membranes les plus solides points d’attache. Ne serait-ce pas à leur épaississement spécial que seraitdue la production des cors, excroissances épidermiques qui se distinguent de toutes lesauticsparce qu’elles ont une racine aigue qui pénètre plus ou moins profondément dans le derme ? C’est une idée que je n’ai vue exprimée nulle part, et qui me paraît fort vraisemblable.

On peut maintenant s’expliquer les propriétés spéciales des diverses couches sous-cutanées, et les phénomènes pathologiques qui en résultent. L’épiderme, substance inorganique, peut être coupé, tailladé, brûlé, sans donner aucun indice de sensibilité; la levée d’un vésicatoire, l’ouverture d’une ampoule sont des opérations qu'une main habile fait sans douleur. Quand il a été enlevé sur une partie du derme, il ne tarde pas à se reproduire avec les mêmes propriétés qu’auparavant. Les petites affections où d joue un rôle ne sont douloureuses qu’auianlquelederme y est intéressé ; dans les durillons, c’est la pression exercée sur le derme qui développe quelque souffrance; il en est de même dans le cor, et la propriété hygrométrique de ces excroissances explique pourquoi elles sont plus sensibles dans les changements de temps , ou durant la saison chaude chez les personnes qui suent des pieds ; l’augmentation de volume accroît la pression dans la même proportion.

L’existence des papilles à la surface du derme rend raison de l’extrême sensibilité de la peau , surtout dans sa couche superficielle. Tous les chirurgiens savent que la section de la peau est le temps le plus douloureux des opérations; aussi est ce une règle essentielle d’abréger ces douleurs, en divisant les téguments à grands traits et d'un seul coup dans toute leur épaisseur.

C’est encore à la surface du derme que siègent les affections cutanées proprement dites, l’érésipôle, les dartres , et tous les exanthèmes dont le développement trouve les conditions les plus favorables dans la vascularité spéciale de cette surface aussi bien que dans sa sensibilité. Les uns . comme l’érésipèle, y déterminent seulement une congestion inflammatoire ; d’autres se bornent à vicier la sécrétion de l’épiderme qui tombe en furfur , en croûtes, en écailles; il en est qui font soulever celle membrane et épancher au-dessous une sérosité plus ou moins âcre ; d’autres y déterminent la sécrétion d’un liquide puriforrae ; d’autres enfin entament la couche externe du derme lui-même et laissent alors des cicatrices ineffaçables , comme la petite vérole. Quelques auteurs ont cherché à préciser davantage le siège de chaque affection ; ainsi M, Velpeau avait assigné aux bou-

(2) Eichhorn, sur les excrétions de la peau et les voies par le s gu lies elles s'opère nt.

DES TÉGUMENTS

tons de variole et de vaccine les follicules sébacés , et il expliquait même par celle circonstance leur aspect ombiliqué et le pointillé de leur cicatrice ; mais la dissection minutieuse de ces boulons a complètement ruiné celte hypothèse, que M. Velpeau lui-même parait avoir répudiée. Je me suis livré à diverses reprises à ces dissections, et ce n'est que dans des exceptions très-rares que j’ai trouvé la dépression ombilicale des boulons correspondant à une petite bride centrale qui réunitence point le derme et l’épiderme. Le plus souvent rien de semblable n’existe , et l’aspect de ces boutons lient à la constitution de la maladie ou du moins à une cause inconnue. C’est encore en vain qu’on demanderait à l’anatomie pourquoi les boutons varioliques sont en général si communs à la face et si rares à la peau du bas-ventre , tandis que les boutons psoriqués, souvent nombreux sur le bas ventre, se voient si rarement à la face. Liscoat a noté que les pustules vénériennes affectent de préférence les épaules (1) ; la scarlatine dépouille souvent d’épiderme la plante des pieds et la paume des mains; nous en ignorons absolument les causes.

MM. Mahon frères ont aussi cherché à expliquer par l’anatomie les variétés de la teigne ; nous dirons un mot de leur théorie, lorsque nous parlerons des cheveux et des poils. Quanta ces deux espèces de tumeurs plus profondes, les tannes et les furoncles , nous en avons dit assez podr ne pas être obligés d’y revenir.

ü nous reste à parler de deux propriétés communes à tous les éléments de la peau, sans en excepter l’épiderme même : savoir, la contractilité de tissu et l’extensibilité.

« C’est de la contractilité de tissu , dit Bichat , que dépend l’écartement remarquable qu’éprouvent les deux bords d'une plaie faite avec l’instrument tranchant. Cet écartement , qui a lieu sur le cadavre, prouve ce que déjà nous avons souvent remarqué , savoir : que les propriétés de tissu , absolument inhérentes à la texture organique, sont étrangères aux forces vitales dont elles empruntent seulement un surcroît d’énergie ; aussi la rétraction cutanée estelle bien plus forte pendant la vie dans une plaie longitudinale ou transversale. Mais c’est surtout dans l’amputation que l’on remarque cet accroissement de contractilité par l’action vitale. Aucune partie, sans excepter les muscles mêmes, ne se rétracte autant que la peau; de là, le précepte tant recommandé dans celte opération de ménager le plus possible les téguments ; de là les modifications essentielles qu’on a été obligé d’ajouter aux procédés anciens. La rétraction musculaire est plus prompte; mais celle-ci , plus durable, finit par l’emporter ; en sorte que dans lejnode ancien d’amputation où tout était coupé au même niveau, on avait un moignon conique dont l’os formait le sommet , où l’on voyait ensuite les mus-

(1) Sur quelques affections syphilitiques , dissert, inang. Strasbourg, 1803, in-lo, p, 4,

clés, les artères, etc., et que la peau qui représentait la base terminait du côté du membre. »

Cette rétraction de la peau est surtout sensible quand on en sépare un lambeau , soit dans la majeure partie de sa circonférence, comme dans l’autoplaslie , soit complètement, comme dans l’ablation des tumeurs volumineuses. Sur le cadavre même, j’ai fait remarquer nombre de fois dans mes cours, qu’un lambeau disséqué ne peut qu’avec beaucoup de difficulté recouvrir entièrement le lieu d’où on l’a tiré. Aussi est-ce une règle essentielle de pratiquer toujours des lambeaux plus larges que la plaie à recouvrir ; et cet excès de largeur doit s’accroître d’autant plus que la plaie est déjà plus étendue par ellemême. La rétraction ne m’a point paru varier dans quelque sens qu’on divise la peau , que ses fibres soient coupées en travers, par exemple, ou que l’incision leur soit parallèle.

Quelle que soit d’ailleurs l’opération qu’on entreprenne , il faut se rappeler que la peau perd sa faculté contractile dans l’engorgement inflammatoire , et dans la plupart des affections chroniques qui altèrent son tissu ; au contraire , l’irritation sans engorgement et le voisinage de l’inflammation l’augmentent ; et après les amputations par exemple , la peau ne se rétracte jamais plus que quand l’inflammation de l’intérieur du moignon est excessive.

Elle perd aussi beaucoup de sa rétraciililé quand elle a été fortement et longtemps distendue. « Quand la peau s’étend , dit Bichat , les fibres qui composent ses aréoles s’écartent les unes des autres , et ces aréoles s’agrandissent. Leur largeur devient surtout sensible à la surface interne du derme; car comme les pores de la surface externe percent tous obliquement son tissu, la distension de ce tissu diminue seulement la longueur du petit conduit qu’ils représentent, mais n’en agrandit pas les orifices; aussi tandis que la surface interne est parsemée d’intervalles considérables , celle-ci reste continue , mais laisse apercevoir ces intervalles qui la rendent plus transparente là où ils existent; de là, cette apparence comme marbrée de la peau du ventre des femmes qui ont fait beaucoup d’enfants. »

L’extensibilité de la ipeau augmente d’ailleurs à mesure qu’on détruit ses attaches, et cette faculté précieuse a souvent été mise à profit par la chirurgie. Lorsque la peau a subi une perte de substance assez considérable, on peut déjà la combler jusqu’à un certain point en attirant de loin les téguments à l’aide des bandelettes agglulinalives , des bandages Unissants, etc. M. Foullioy de'Bresl a imaginé d’appliquer celte ressource aux plaies d'amputation dans lesquelles la peau n'a pas été suffisamment ménagée.

Lorsque ces tractions innocentes ne suffisent point, la suture sanglante est plus efficace. Mais trop souvent elle échoue encore , quand elle exerce un tiraillement immodéré ; les chairs se laissent couper par les fils ou les aiguilles, et la plaie est plus béante