DES TISSUS FIBREUX

§ I. DISPOSITION GÉNÉRALE

Les tissus fibreux, rassemblés par Bichat en un système unique, sont de nature et de formes si diverses, qu’à peine peut-l on leur appliquer quelques considérations générales. Tantôt ce sont des enveloppes immédiates d’organes, moulées surleur forme, et plus ou moins épaisses et fortes; telles sont la capsule celluleuse des poumons, la capsule plus résistante du foie, le névrilemme qui sert de tunique aux nerfs, la tunique celluleuse des artères, le période, etc. Tantôt ce sont des enveloppes secondaires, comme la dure-mère, les fascias, les aponévroses ; ou bien encore des membranes tellement nécessaires à l’organe, qu’il prrdrail sa forme avec elles ; comme la sclérotique à l’œil, la (unique fibreuse des corps caverneux ; enfin il en est qui con-

slüuentdes moyens d’union comme les tendons, les ligaments, les aponévroses d’insertion.

Quelle que soit la nature et la forme des tissus fibreux, il faut noter que lorsqu’ils participent à un mouvement peu étendu de l’organe auquel ils appartiennent, ils sont doublés d’un tissu cellulaire trèslâclie et comme séreux qui permet ce léger déplacement. Si les mouvements sont très-étendus, ce simple tissu cellulaire est rcmp'acé, tantôt par une bourse muqueuse, tantôt par une séreuse vérilab'o. Ainsi, les artères jouent dans leurs gaines, comme les courts tendons dans la leur ; les aponévroses peu mobiles ne sont séparées que par des tissus muqueux des organes ambiants. Là où la circulation exige des battements plus étendus, il y a une séreuse, le péricarde; il en est de même’ pour les tendons très-allongés, de même pour les aponévroses très-mobiles, comme celle du grand fessier parexemple; de même pour les centres nerveux agités par un double mouvement dans leur boite osséo-fibreuse ; les synoviales sont les séreuses nécessaires aux grands mouvements des os; il n’est pas jusqu’à la peau qui, dans les points où elle est très-mobile, comme sur la rotule ou sur l’olécràne, ne soit doublée intérieurement par une bourse synoviale du même génie. Ce qui a lieu à l'état normal se répète fidèlement à l’état pathologique ; dès que des organes fibreux déplacés acquièrent une mobi ité nouvelle, de nouvelles synoviales, de nouvelles bourses muqueuses se développent à l’entour ; et leur existence peut être ainsi prévue par le chirurgien.

C’est dans chaque région spécialement que nous aurons à nous occuper des dispositions spéciales de ces divers tissus; toutefois les grands fascias et les aponévroses générales doivent arrêter un moment notre attention.

On a donné le nom de fascia superficialis à une couche membraneuse, plutôt formée de lames cellulaires que de véritables fibres, située sous la peau cl confondue autrefois avec le tissu cellulaire sous- cutané. Selon M. Velpeau, elle existe sur tous les points du corps, à qui elle forme donc une enveloppe générale, peu distincte au crâne où elle se confond avec l'aponévrose épicrânienne, et à la face où tous les (issus sont confondus ; plus marquée au cou, où le peaucier se développe entre sçs lames; mince encore à la poitrine, surtout vers les parties latérales; enfin s’épaississant et s’iso’ant d’une manière évidente sur le bas- ventre, principalement aux régions iliaques. En se rapprochant de la ligne médiane, elle perd son aspect lamelleux, el se transforme en un tissu filamenteux qui se confond avec le tissu de la ligne blanche du sternum el de toute la partie postérieure du rachis. Aux membres, le fascia superficialis n’esl jamais bien distinct du tissu sous-cutané; il contracte aussi des adhérences vis-à-vis des principales articulations.

M.Paidard donne quelques détails de plus. C’est à la partie inférieure de l’abdomen qu’il est le plus

ANATOMIE CHinUKGICAEE.

épais; le darlosest formé par lui, il adhère au ligament de Poupart, descend jusqu’à l’entrée de la veine saphène dans le canal crural ; mais dans le reste du membre inférieur il dégénère en tissu cellulaire. II en est de même au membre supérieur, et ce serait exagérer ses caractères anatomiques, que de vouloir en faire là une membrane aponévrotique. Mais M. Paillard l’a suivi sur les parties latérales de la face, et il penche à regarder comme une de ses dépendances l’aponévrose épicrànienne (1).

M. Thomson en a une idée tout autre. Selon lui, c’est une lame commune à tout le tronc et aux cuisses, continue dans ces deux parties, née par des languettes albuginées de toutes les apophyses épineuses du rachis, et dont les deux moitiés latérales s’entrecroisent en avant sur la ligne médiane pour arriver à leurs attaches sur le tendon du grand oblique, sur les bords antérieurs des ligaments suspenseurs de la verge, et sur le raphé du scrotum. Au ventre et aux cuisses il se partage en deux lames : une lame profonde couchée sur le grand oblique dont elle est rarement séparée par du (issu adipeux, et une lame superficielle qui, chez les sujets riches d’embonpoint, est séparée par du tissu adipeux delà lame profonde. Ces deux lames se retrouvent dans le scrotum ou dans les grandes lèvres ; mais là elles sont séparées par le dartos, troisième lame tout à fait indépendante (2).

Nous aurons dans chaque région à apprécier Ja valeur réelle de ces descriptions, et surtout des inductions chirurgicales qu’on a cherché à en tirer. Il importe cependant de dire que ces fascias, qui tendent chaque jour à se multiplier, ne sont guère sensibles que chez les sujets vieux et maigres ; chez les sujets jeunes et surtout chargés d'embonpoint, ils se résolvent en tissu adipeux ou cellulaire.

On a nommé du nom de fascia superficialis interne cette portion de tissu cellulaire immédiatement appliquée sur le péritoine et la plèvre, et dans lequel se passent les phénomènes d’inflammation et de dégénérescence que l’on attribue généralement aux séreuses. C’est tout ce qu'il est nécessaire d’en dire, pour le moment.

Des aponévroses plus réelles et plus solides enveloppent les membres dans une gaine générale, qui, envoyant jusqu’aux os des feuillets plus ou moins solides, forme autant de gaines secondaires pour les muscles et les vaisseaux. M. Gerdy a fait voir que chaque muscle possède sa gaine spéciale, plus ou moins apparente, plus ou moins résistante, selon les régions, l’àge et la force des individus. Il est rare cependant que ces gaines secondaires servent de barrière à l’inflammation ou aux collée ions purulentes. Quand un phlegmon profond occupe un mera-

(1) Paillard, Traité des aponévroses, p. 11.

(2) Thomson, Nouvelles recherches sur l'anatomie de la réyion inguinale, dans les Annales de la médecine physiologique.

bre, le pus se creuse de larges foyers qui n’ont de limites que celles de l’inflammation même; en exceptant toutefois l’aponévrose d’enveloppe générale. Ce n’est pas qu’à la longue le pus ne finisse par s’y frayer un passage, mais il serait à craindre qu’auparavanl il ne s’étendît trop au loin sous l’aponévrose, et il est donc d’une sage pratique de lui ouvrir de bonne heure une issue. -

Une autre question beaucoup plus controversée est de savoir si les inflammations sous-aponévrotiques exigent l’incision de l’aponévrose pour prévenir l’étranglement et la gangrène. M. Velpeau estime que si la résistance opposée à la tuméfaction inflammatoire est une cause de douleur et de danger, elle rend aussi les inflammations moins faciles, et en favorise beaucoup la résolution en comprimant les tissus malades, du moins quand l’aponévrose constitue une gaîne complète et exerce une compression régulière. Ceci ne résout pas la question, puisque l’auteur admet un danger réel ; et cependant la solution est d’autant plus importante que dans les plaies d’armes à feu par exemple, l’école française a faitdesdébridementsun précepte qui souffre à peine des exceptions. « Le premier moyen, dit Dupuytren en parlant du traitement desplaies simples par armes à feu, c’est de changer la nature de la plaie et de la convertir autant que possible en une plaie fraîche et saignante... Les incisions qui constituent le débridement doivent être faites à l’ouverture d’entrée et à l'ouverture de sortie des balles;... elles doivent s’étendre dans tout le trajet de la balle, de manière que les doigts introduits par les deux orifices liassent librement et se rencontrent sans trouver aucune gêne (5).

Ces préceptes m’ont toujours paru peu raisonnés et fort exagérés. Les plaies par armes à feu sont des plaies fraîches et saignantes par elles-mêmes ; et si elles étaient compliquées d’escarres, ce n’est pas par de simples incisions qu’on leur donnerait ce caractère; l’unique moyen de remplir cette indication inutile serait d’exciser tout le trajet de la plaie. Si c’est un simple débridement qu’on désire, l’opération n’est applicable qu’aux régions munies de gaines aponévrotiques; ainsi toutes les plaies du tronc et même du moignon de l’épaule et de la fesse échapperaient au débridement. Enfin, sur les membres mêmes, on ne voit pas bien pourquoi l’incision ne se borne pas à l’aponévrose, pourquoi on a fait un précepte d’inciser tout le trajet d’une plaie simple, et surtout quel est le but d<* celle barbare manœuvre qui consiste à fouiller avec le doigt toute la longueur de la plaie. Après la stupeur des premiers moments, l’unique danger des’ plaies simples d’armes à feu est l’inflammation ; et dans les phlegmons les plus terribles, ceux de la cuisse par exemple, on n’a pas encore recommandé de diviser l’aponévrose avant la période de suppura-

(3) Traité théorique et pratique des blessures par armes de guerre, t. 1er, p, 444 et 445.

TISSU T1BKËUX.

tinn. Hunier avait remarqué que ces débridemenls, ces manœuvres exercées sur les plaies, en augmentaient l'inflammation, et que celles qui n’élaient point débridées guérissaient plus vile que les autres. La chirurgie anglaise a profilé de ces observations de Hunier; elle ne fait d’incisions que quand cela esl nécessaire pour extraire des corps étrangers ou lier des vaisseaux. Quelquefois tout au plus des portions musculaires fortement tuméfiées font saillie par la plaie et menacent de s’étrangler dans son ouverture aponévroiique; alors il est indiqué d’agrandir celte ouverture, mais en se bornant à l’épaisseur de l’aponévrose. Les larges débridemenls ont d’ailleurs ce double inconvénient qu’ils entraînent immédiatement la hernie des corps charnus musculaires, lesquels ne reprennent plus complètement leur première situation; et plus lard l’aponévrose, étant remplacée par un tissu moins dense , ne prêle plus aux muscles sous-jacents un point d’appui aussi solide, et la force musculaire ne s’exerce plus avec autant d’efficacité qu'auparavant. i

§ II. STRUCTURE ET PROPRIÉTÉS

Les tissus fibreux présentent tantôt un feutrage inextricable de lames eide fibres, ou une réunion de fibres parallèles en toiles ou en faisceaux, ou un tbsu véritable de fibres qui se croisent régulièrement comme la chaîne et la trame d’un tissu artificiel.

Les propriétés ne sont pas moins diverses. En général, ces tissus sont blancs, résistants, peu élastiques, incapables d’une extension considérable et soudaine, susceptibles au contraire de s’étendre beaucoup sous une action lente et prolongée. De là la rupture des tendons dans les efforts musculaires, des ligaments dans les luxations, etc. De là au contraire l’extension des fibro-cartilages des vertèbres sous les tractions orthopédiques, l’allongement des ligaments dans les hydarthroses, de la ligne blanche dans la grossesse et les hydropisies, des diverses tuniques d’enveloppe dans l’hypertrophie des organes qu’elles recouvrent.

Il y a plusieurs exceptions. Lrfascia superficialis ne se rompt peut-être jamais; il jouit au contraire d’une extensibilité et d’une élasticité assez fortes. Le dartos qui en esl une dépendance, possède presque de la contractilité ; les ligaments jaunes et ce qu’on a nommé le tissu fibreux jaune ont une élasticité qui l’emporte sur celle de tous les autres tissus. La tunique des corps caverneux se dilate et revient sur ellemèine très-rapidement dans l’inaction et le relâchement de la verge. Les tuniques celluleuses des veines et des artères, les gaines des tendons jouissent d’une grande élasticité.

Les tissus fibreux sont généralement insensib'es. On peut piquer, couper, brûler une tunique fibreuse, une aponévrose, un tendon, sans que le malade ressente de douleur. On peut les distendre sans que la douleur occasionnée par la distension puisse leur être

attribuée; elle dépend uniquement de l’étranglement des parties comprises sous les enveloppes fibreuses, La tunique fibreuse des artères est liée, s’ulcère et se coupe sans donner le moindre indice de sensibilité.

A cet égard il y a une exception célèbre, pour les ligaments articulaires. Non pas qu’ils soient plus sensibles que les autres tissus à l’action des instruments vulnéranls ; mais leur distension dans l’hydarthrose aiguë cause déjà de vives douleurs, elles sont plus vives encore dans l’entorse; et ce qui est bien remarquable, c’est que le tiraillement retenu dans de certaines limites cause de véritables tortures, tandis que s’il est porté jusqu’à la rupture, les douleurs sont nu'les ou à peu près; différence singulière entre l’entorse, qui n’est que le premier degré de la luxation,, et la luxation même.

L’insensibilité, la résistance des tissus fibreux si mblent les destiner à devenir souvent des barrières que Igs maladies ne sauraient franchir. Nous voyons eu effet les affections chroniques du testicule se renfermer dans l’intérieur de sa coque fibreuse, sans affecter le dehors; le périoste limiter à l’os l’altération qui en produit la carie ; le pus enfermé sous la gaine aponévroiique des membres, réclamer pour sortir le secours de l’instrument tranchant. M. Lisfranc a fait voir, chose capitale pour la pratique, que souvent des cancers qui envahissaient en apparence tout un organe, comme la langue ou le pénis, étaient en réa'ilé limités à la peau et aux couches sous-jacentes, et que l’enveloppe fibreuse leur avait opposé une limite infranchissable. On sait enfin tous les travaux tentés dans ces derniers temps pour expliquer par les aponévroses ou les gaines fibreus 's la marche des abcès par congestion, la direction des infiltrations urinaires.

Tout cela est vrai et fondé, il faut le dire, m.iis seulement jusqu’à un certain point, et il faut ajouter qu’on a beaucoup abusé de cette belle idée des limites fibreuses L’anatomie a voulu dépasser l’expérience ;. l’expérience a déjà fait justice d’un grand nombre de ces prétentions. Il est bien certain que le cancer pi ut envahir toutes les capsules fibreuses, et pénétrer soit de l’extérieur des organes dans leur intérieur, soit de l’intérieur à l’extérieur. D’où celle grande règle de pratique, qu’avant de pratiquer l’ablation d’un organe pour un cancer cutané, il faut, avec des précautions suffisantes, tenter de disséquer la peau jusqu’à l’enveloppe fibreuse, et si on la trouve saine, borner là l’opération ; mais ne jamais assurer le malade d’un ré ultal aussi incertain, et se tenir prêt à l’avance pour compléter l’ablation en cas de pénétration du cancer.

Le cancer s’arrête donc seulement un certain temps devant les enveloppes fibreuses ; plus tard il les envahit comme tous les autres tissus. Mais comme si l’histoire de ces lis u- fibreux ne devait se composer que d’exceptions et de contradictions, M. Cruveilhier professe que le cancer ne se développe dans l’origine

AN A TOM I E CHIRURGICA LE

que dans le tissu fibreux ; le testicule, les mamelles, etc., doivent subir dans leurs éléments celluleux une transformation fibreuse avant de passer à la dégénérescence cancéreuse ; et enfin le périoste et la duremère sont le siège spécial, exclusif, de deux des plus redoutables variétés du cancer.

De même pour l’inflammation. Le fascia superficialis est compris dans presque tous les phlegmons, te dartos dans toutes les inflammations du scrotum. L’œil enflammé au dedans l’est presque toujours au dehors; les orchites blennorrhagiques, généralement limitées au tissu cellulaire, fl la tunique vaginale et à l’épididyme, atteignent quelquefois le testicule même.

Enfin rien n'est plus commun que de voir une collection purulente se faire jour fi travers les plus fortes aponévroses, et éluder tous les calculs qu’on aurait basés sur leur disposition anatomique. L’anatomie sert donc dans ces cas à prévoir, ?i combattre à l’avance telle solution de la maladie, mais non à la deviner et à l’empêcher sûrement ; la connaissance exacte des aponévroses est sans contredit utile au chirurgien, mais elle est bien loin d’avoir toute l’importance qu’on a voulu lui donner dans ces derniers temps. J’aurai plus d’une fois occasion de réduire à leur juste valeur les exagérations avancées à cet égard, et par lesquelles les anatomistes ont presque fait illusion aux praticiens.

Les plaies des tissus fibreux se cicatrisent lentement en général; mais il y a à ce sujet une grande différence à établir entre ceux qui sont enveloppés d’une gangue cellu'euse, cl ceux qui en sont privés ou qui en sont isolés par une synoviale. Quand celte gangue existe, elle reçoit dans ses mailles les liquides épanchés, le sang, la lymphe coagulable; s’épaissit, se combine avec eux ; et nous verrons de quelle utilité est ce secours pour l’oblitération des artères, pour la cicatrisation des tendons, et enfin pour la consolidation des os. Si celte gangue manque, la réunion est beaucoup plus tardive, les liquides s’extravasant au hasard dans le tissu cellulaire. Elle est plus difficile encore quand il y a une séreuse formant une enveloppe complète ou incomplète. Ainsi une dizaine de jours suffisent pour cicatriser provisoirement le tendon d’Achille lorsque ses bords sont mis en contact ; tandis que pour le tendon rotulien ce n’est pas trop de 40 jours pour arriver à une solidité même encore douteuse. La présence de la synoviale est aussi le principal obstacle qui s’oppose à la réunion des ligaments articulaires déchirés dans les luxations, et auxquels, ainsi que je l’ai fait voir, il faut au moins 25 à 50 jours pour se cicatriser.