CHAPITRE V
DES MUSCLES
§ I. DISPOSITION GÉNÉRALE
Bichal a divisé les muscles en deux systèmes : ceux de la vie organique, ceux de la vie animale. Ces derniers seuls nous occuperont dans ce chapitre.
Considérés d'une manière générale, Jes muscles offrent quelques différences au tronc et aux membres. Au tronc se voient spécialement les muscles cutanés, comme à la tête, au cou , au périnée; et la plupart des autres, destinés à enclore de vastes* cavités, se présentent sous la forme de plans charnus, larges , minces, superposés les uns aux autres. Aux membres, la forme allongée prédomine , avec les longs tendons , les gaines fibreuses; et enfin à l’union du tronc et des membres, c'est un mélange de ces deux formes; les muscles sont plus courts qu’aux membres, plus gr os et plus épais qu’au tronc ; les tendons sont courts, mais déjà distincts ; le tissu cellulaire qui les sépare tient le milieu entre les fascias celluleux du tronc et les cloisons fibreuses du bras et de la cuisse.
Les muscles des membres surtout se prêtent à quelques considérations sous le point de vue pratique. Si l’on examine les articulations les plus rapprochées du tronc, on voit que l'appareil musculaire qui les entoure figure une sorte d’entonnoir dont la base est au tronc, le sommet tronqué autour de l’extrémité articulaire de l’os du membre ; et les directions des divers faisceaux sont tellement combinées, que pourvu que la capsule demeure assez forte pour empêcher un glissement subit, ils tendent à maintenir la tête de l’os en contact toujours parfait avec la cavité, et ils s’opposent à toute luxation. Si la capsule est rompue ou relâchée, le point d’appui de l’os sur sa cavité vacille, change ; l’action musculaire est faussée, le moindre effort reproduit la luxation ; et l’on ne saurait mettre un terme à ces continuelles récidives qu’en rendant sa solidité à la capsule.
11 est à remarquer que tous les muscles s’insèrent le plus près possible de l’articulation qu’ils ont à affermir, et de telle sorte que dans les plus grands écarts du membre, la capsule, dans le point ou elle est le plus tendue, est immédiatement soutenue par un muscle non moins tendu qu’elle; et que la luxation ne peut se faire sans briser l’un et l’autre. Ainsi, c’est à tort qu’on a pensé que la partie inférieure de la capsule glénoïdale était dépourvue de ce soutien musculaire ; levez le bras le plus possible, vous ver-, rez la longue tête du triceps se tendre sur celte portion capsulaire et s’y appliquer immédiatement.
Ces grandes articulaiions sont ainsi soutenues par de doubles insertions musculaires. Les muscles supérieurs s’attachent à l’os d’en bas, les muscles inférieurs à l’os d’en haut ; ces doublr.s puissances agissant en sens opposé, pressent les extrémités articulaires l’une contre l’autre, et entourent l’articulation
DES MUSELES. U
d’une seconde capsule (otite charnue et dont les inserlions recouvrent presque immédiatement celles de. la capsule fibreuse.
Les secondes articulations , celles du genou et du coude, sont enveloppées de la même manière par les muscles; toutefois, en même (emps que leurs mouvements sont plus bornés, leur ceinture musculaire est aussi moins épaisse et moins puissante. Les troisièmes articulations, moins mobiles encore, munies conséquemment de plus forts ligaments, ne sont (tins défendues au dehors que par des tendons; et le nombre des tendons protecteurs va encore en diminuant aux dernières articulations des doigts et des orteils.
Je ne peux m’empêcher de faire remarquer ici combien ces dispositions confirment ce que.j’ai avancé le premier, que les ligaments sont l’obstacle essentiel et de beaucoup supérieur à tous les autres, qui s’oppose aux luxations ; d’où suivent ces deux conséquences, que leur rupture est nécessaire pour que le déplacement s’opère, que leur réunion est indispensable pour que la guérison soit définitive. A mesure que les ligaments se distendent pour donner aux mouvements plus d’étendue, la nature multiplie les soutiens musculaires ; et c’esL là où les muscles sont le plus nombreux que les luxaliops sont le plus communes. Leur fréquence diminue d’une manière étonnante, de l’épaule au coude, et du coude au poignet; comme delà cuisseau genou et du genou au cou-depied. Je parle ici des luxations simples et non des fractures articulaires. Je n’en conclus point avec Fabre, Boyer et d’autres, que dans certaines positions du membre ce sont ces muscles qui opèrent le déplacement; les luxations par le jeu naturel des muscles n’ont lieu que quand les ligaments sont rompus ou relâchés ; les muscles n’ont pas plus de tendance à désunir les os qu’à les fracturer; et quand l’un ou l’autre de ces accidents arrive par une telle cause , sans désorganisation préalable, il faut en accuser dqs contractions spasmodiques énormes et partielles, qui n’ont aucun rapport avec l’étal normal.
Les muscles et leurs tendons s'appliquent surfont du côtéqu’alîeclcnt les mouvements articulaires; tout autour des énarthroses, sur deux côlés seulement des ginglymes parfaits, sur autant de côlés des arlhrodies qu’elles ont de mouvements possibles. Pour que tous ces musclessoientdans un égal relâchement, il faut donc que l’articulation soit dans une position également éloignée de tops les mouvements extrêmes ; et il est à observer, chose que la théorie seule aurait fait prévoir, que dans celte position moyenne, les ligaments sont eux-mêmes le moins distendus possible. Or, ces positions tant recommandées dans le traitement des fractures, n’ont pas encore été bien étudiées pour toutes les articulations. Quel praticien pourrait répondre sans hésiter à qui lui demanderait la position moyenne de l'articulation scapulo-humérale ? C’est donc une étude sinon à refaire, du moins à compléter, et sur laquelle j’aurai soin d’insister eu temps et lieu.
Entre les articulations, les muscles longent et tapissent les os des membres, mais dans des conditions différentes. Les uns attachés à l’os même vont directement à l’os inférieur; ils ne recouvrent qu’une seule articulation, n’ont qu’un seul mouvement à faire exécuter; le peu de longueur de leurs fibres ne leur permet ni des’alonger, ni de se raccourcir beaucoup; ce sont donc eux qui opposent le plus de résistance dans la réduction des luxations, et qui sont le plus aisés à surmonter dans la contention des fractures. Dans les amputations, ils se rétractent fort peu; ce sont les muscles de la couche profonde. D’autres, fixés à un os supérieur, liassent par dessus celui qui vient immédiatement après sans s’y attacher, et se terminent à un os plus inférieur, agissant ainsi sur de.ux articulations à la fois, et déterminant des mouvements très-compliqués. Ils forment la couche superficielle, se rétractent beaucoup dans les amputations, et leur rélractililé agissant sur une grande étendue tend sans cesœ à faire chevaucher les fragments des fractures. C’est pour eux spécialement qu’on a recommandé de placer deux articulations en demi-flexion, comme dans les fractures du fémur; c'est pour eux que dans les amputations on a donné le précepte de couper à des niveaux différents les couches de muscles différentes. On espérait par là avoir un moignon à surface régulière, et dont tous les muscles seraient divisés au même niveau . Ce précepte peut être conservé, plutôt pour montrer le but que dans l’espoir de l’atteindre ; car, à part même les divers degrés de rétraction que subissent les muscles , superficiels ou profonds, selon leur différente longueur, leur degré de tension durant la section, la hauteur à laquelle les filets nerveux les pénètrent, il est une troisième classe de muscles qui tiennent à la fois des deux autres, dont quelques faisceaux vont immédiatement d’un os à un autre, tandis qu’un faisceau exceptionnel saute par dessus deux articulations à la fois. En théorie il faudrait diviser ces muscles à diverses hauteurs pour chaque faisceau; chose impossible dans la pratique. Aussi les chirurgiens opérateurs, pour les sections musculaires, ne se règlent point sur les couches anatomiques des muscles du membre ; après un premier coup de confiai! qui va jusqu’à l’os ou à peu près, on suit de l’œil la rétraction des fibres superficielles, à quelque couche et à quelque muscle qu’elles appartiennent , et on pratique la seconde section à ce niveau. Et comme alors même les fibres moyennes du membre remontent toujours un peu plus haut que les fibres immédiatement collées à l’os, j’ai ajouté à ces deux incisions le procédé de Celse, reproduit par B. Bell, qui consiste à détacher les fibres de l’os avec la pointe du couteau pour leur permettre de se rétracter à leur tour, et à scier l’os au niveau de toutes les chairs rétractées; c’est ce que j’appelle la quadruple incision, parce que la peau, les fibres musculaires su perficielles, les fibres profondes, et l’os enfin sont divisés à des hauteurs différentes.
» II. STRUCTURE ET PROPRIÉTÉS
Les muscles sorti composas île filtres rouges, mollasses, réunies en faisceaux plus ou moins considérables, dont la juxta-posifion continue le muscle luimême. La longueur de ces fibres varie beaucoup; quelquefois aussi longues que le muscle même, comme dans le couturier et quelques autres, le plus ordinairement elles se trouvent obliquement disposées pntre deux aponévroses, ou mire un (endon et une aponévrose; pn sorte que quoique chacune d'elles soit as«ez courte, leur ensemble est très-long, comme on le remarque dans les muscles penniformes el semipennifnrmes. D’autres fois enfin, elles affectent la même direction que le musclp, mais elles sont coupées de distance en distance par des intersections tendineuses.
En général, les muscles à très-longues fibres ont un mouvement plus étendu qup ceux à fibrescourtes; en effet, plus la fibrp est longue, plus elle se raccourcit par la contraction. Bichat pense qu’ils ont moins de puissance, attendu que toutes les fibres ayant le même degré de force, la force totale d’un muscle se mesure par le nombre de ses fibres. Cette conclusion serait juste si une fibre plus longue n’agissait pas plus énergiquement qu’une plus courte ; mais c’est ce qui reste à démontrer.
Chaque muscle, comme il a déjà été dit, est séparé des autres par une gaine de tissu cellulaire, qui prend souvent le caractère fibreux. Outre cette enveloppe générale, chaque faisceau a une enveloppe moindre; et les dernières fibrilles elles-mêmes sont séparées les unes des autres par un tissu muqueux à peine organisé. Aux membres enfin, les grandes couches de muscles sont isolées les unes des autres par des enveloppes fibreuses, et tous les muscles à la fois sont compris dans une gaine générale qui est l’aponévrose d’enveloppe du membre. Toutes ces gaines, tontes ces aponévroses prêtent un point d’appui solide aux fibres contractées, el augmentent leur force d’action; de même que les athlètes, par exemple, se sentent capables d’efforts plus considérables quand les muscles abdominaux sont étreints par une forte ceinture; aussi ces gaines sont-elles d’autant plus solides que les muscles sont plus exercés. Il en résulte aussi que quand la gaine est divisée, le muscle perd une partie de sa force ; inconvénient qui suit tous les grands débridements pratiqués sur les aponévroses des membres.
Les artères des muscles sont très-apparentes ; peu d’organes reçoivent plus de sang à proportion de leur volume. Les veines accompagnent les artères ; les valvules y paraissent peu nombreuses^ Bichat a plusieurs fois injecté les veines des muscles avec facilité des troncs vers les branches. D’autres veines sans artères correspondantes, rampent superficiellement à la surface des muscles. Bichat a écrit que ces Veines reçoivent des contractions musculaires un secours essentiel à leur action; il se fonde sur la plus
grande force du jet de sang quand le malade qu’on saigne contracte ses muscles. Celle expérience me semble prouver tout le contraire. Les contractions des muscles resserrant leur tissu, ne permettent plus aux veines d’admettre le sang comme à l’ordinaire ; c’est pour cela qu’il reflue dans les veines superficielles. Durant les violents efforts toutes les veines extérieures se gonflent, les capillaires même rougissent; il est bien évident que la circulation est entravée. Celle réplétion excessive souvent renouvelée est certainement une cause puissante de dilatation et d’irritation dans les veines extérieures, surtout dans celles où le sang stagne encore par son propre poids; aussi les varices sont-elles bien plus communes chez les hommes que chez les femmes, el aux jambes que partout ailleurs. Les veines musculaires qui se vident au moindre effort sont au contraire très-rarement affectées de varices.
Les nerfs méritent ici toute attention. Les muscles en reçoivent une grande quantité , et en général les extenseurs paraissent en avoir un peu moins que les fléchisseurs ; ce qui, joint à la masse plus grande de ces derniers, explique pourquoi dans tous les mouvements la force est toujours du côté de la flexion. Les anatomistes ne sont pas d’accord sur le mode de distribution des nerfs aux muscles. Selon M. Lanlenois, les nerfs qui se distribuent aux muscles des membres en particulier pénètrent ordinairement dans ces organes au niveau de leur tissu supérieur, et se divisent bientôt en deux branches principales qui, marchant alors en sens opposé, vont animer leurs deux portions d’inégale grandeur (1). M. Chassaignac, qui a spécialement étudié les nerfs musculaires du membre supérieur, est arrivé à des résultats différents. Selon lui, tout muscle large reçoit plusieurs filets, tantôt d’une même source, quelquefois' même d’une origine multiple ; tout muscle à faisceaux multiples reçoit pour chaque faisceau des filets isoles; et si les faisceaux sont d’une inégale hauteur, chacun d’eux reçoit des filets qui se détachent du tronc principal dans l’ordre de l’élévation des faisceaux auxquels ils appartiennent; enfin tout muscle à plusieurs tendons, n’eûl-il lui-même qu’un corps ' unique, reçoit plusieurs filets et en général en nombre égal à celui de ses tendons. Quant au mode d’immersion, tout muscle reçoit ses filets par la surface qui est la plus rapprochée de l’axe du membre; tout filet nerveux pénétrant un muscle fasciculé fait avec une ligne tirée de l’extrémité centrale à l’extrémité périphérique du muscle un angle aigu dont l’ouverture est tournée du côté de l’extrémité périphérique ( le sous-clavier seul fait exceplion); enfin la plupart des muscles reçoivent leurs filets dans leur quart supérieur, et il n’y a pas un seul muscle fasciculé qui les reçoive au-dessous du milieu de sa longueur (2).
(1) Latitenois, Thèse inang.; Paris, 1826, no 127.
(2) Compte rendu des travaux de la société anal, en 1852,- Revue médicale , 1833.
DES MUSCLES
J’ai voulu vérifier ces assenions ; et pour les muscles du bras par exemple, j’ai trouvé les nerfs pénétrant toujours dans les muscles au-dessous du quart supérieur. La proportion était la même, soit que je calculasse les tendons avec la portion charnue, soit que je mesurasse celle-ci à part. Dans plusieurs muscles, l’insertion nerveuse se faisait à leur tiers supérieur ou même un peu au-dessous. A la cuisse, quelques uns reçoivent le nerf un peu au-dessus du quart supérieur ; en mesurant même la portion charnue et le tendon ensemble, le couturier, long de 21 pouces, recevait un premier nerf à 4 pouces de son insertion supérieure.
On voit qu’on ne saurait établir de règle générale sur le point précis de cette immersion, qui peut-être encore varie suivant les sujets ; tout ce que je voudrais déduire de mes propres recherches, c’est que les nerfs ne pénètrent dans les muscles ni au-dessus du quart supérieur de la portion charnue, ni au-dessous du quart inférieur. Je reviendrai sur les faits de détail à chaque région spéciale ; en effet, celte élude est d’un intérêt incontestable pour le chirurgien. Supposez qu’un coup de sabre coupe en travers le droit interne de la cuisse, par exemple, à trois pouces de son insertion pubienne ; c’est la partie supérieure qui sera paralysée, et les convulsions, s’il en survenait, n’affecteraient que sa portion inférieure. Que la division ait lieu un pouce plus bas, les phénomènes seront tout contraires, et enfin si leur division a atteint le tronc nerveux du muscle, celui-ci sera paralysé tout entier.
M. Velpeau pense que cette section à diverses hauteurs, en paralysant la contractilité, doit aussi mettre obstacle à la rétraction dans les amputations ; et il explique de cette manière la rétraction considérable des muscles lorsqu’on ampute la cuisse dans son tiers inférieur, tandis qu'au tiers supérieur les muscles se raccourcissent à peine. Le fait est réel, la théorie est fausse ; la section des nerfs n’agit nullement sur la rélractilité, comme je le ferai voir par des expériences directes ; mais les muscles coupés près de leur attache supérieure se rétractent moins à cause du moins de longueur de leurs fibres. Celte circonstance n’en appelle pas moins toute l’attention de l’opérateur; ainsi, dans une amputation ovalaire de l’épaule, M. Goyrand a vu la guérison retardée par l’inégale rétraction des bords de la plaie, celte rétraction étant presque nulle vers le haut où les fibres du deltoïde sont coupées très-court, bien que vivifiées parleurs nerfs; et augmentant de haut en bas à tel point que l’opérateur ne put obtenir la coaptation de la partie inférieure de la plaie (1). J’ai vu moi-même, dans mon service à l’hôpital Saint-Louis, un individu amputé dans l’articulation scapulo-humérale, chez lequel le triceps brachial, coupé assez près de son insertion scapulaire, loin de se rétracter, s’était énormément gonflé par Pjnflammalion, et s’opposa pen-
(1) Gazeltedes hôpitaux, 8 octobre 1836.
dant plus de deux mois au rapprochement des bords de cette partie de la plaie.
La disposition des nerfs dans l’intérieur des muscles, soupçonnée par Verheyen dès 1710 (2), avait été décrite dès 1724 par l’abbé de Molières, telle que le microscope l’a montrée un siècle après à MM. Prévost et Dumas. « Les fibres charnues qui s’étendent selon la longueur du muscle, dit l’abbé de Molières, et dont le raccourcissement fait son action, se divisent en un grand nombre de petites fibres de même nature, longitudinales aussi, et qui sont liées les unes aux autres par des filets nerveux transversaux disposés le long des fibres de distance en distance. De plus, les petites fibres charnues ne sont pas droites, mais pliées en zigs-zags, dont les angles se trouvent aux endroits où sont les filets transversaux (3). » MM. Prévost et Dumas ont expliqué la flexion des fibres à ces angles par des courants électriques qui parcourent les filets nerveux transversaux; théorie ingénieuse, dont je n’ai point d’ailleurs à discuter la solidité. Mais il y a d’autres phénomènes dont la cohnaissance nous importe davantage.
En mesurant la fibre musculaire étendue, puis fléchie dans ses angles, les deux observateurs déjà cités ont calculé qu’elle pouvait se raccourcir par ce plissement de 25 centièmes. L’expérience directe leur a montré une diminution de 27 centièmes, ce qui donne en moyenne un quart dè raccourcissement. Ce ne sont assurément pas là les limites de l’extensibilité et de la contractilité musculaires ; car MM. Prévost et Dumas ont mesuré la fibre relâchée, mais non étendue ; et d’autre part, sur le vivant, les contractions sont sans doute plus fortes que sur un muscle isolé du corps. Voici un calcul propre à faire voir dans quel espace peut varier la longueur d’un muscle sans sortir des limites physiologiques. Sur un sujet dont le muscle ilio-rotulien, dans la station, avait 14 pouces et demi de longueur, j’ai trouvé qu’en fléchissant le talon jusqu’à la fesse, la cuisse restant verticale, on alongeait le muscle d’environ 3 pouces, total 17 pouces et demi. Que si, maintenant, on étend la jambe et qu’on fléchisse te bassin sur la cuisse le plus possible, on ramènera le muscle à une étendue de 12 pouces; la différence est de 3 pouces et demi ou près du tiers. Lorsque l’extension se fait lentement ou par degrés, comme dans l’ascite ou la grossesse, le muscle peut se distendre beaucoup plus encore; de même, lorsque l’inflammation vient accroître sa force de rétraction, elle dépasse aussi de beaucoup les limites normales, comme on le voit après une amputation même bien faite, lorsque l’inflammation du moignon fait rétracter les masses musculaires et saillir en pointe l’os qui devait en être recouvert. 11
(2) Voyez le Mèm. sur les phénomènes gui accompagnent la contraction delà fibre musculaire, parMM. Prévost et Dumas. Paris, 1823.
(3) Mémoires de l' Académie des sciences, partie historique, 1724.
faut noter que ces changements se passent unique? ment dans la fibre musculaire ; les tendons et les aponévroses n’y sont pour rien ; en sorle que d’une part , pour évaluer les extrêmes de longueur d’un muscle, il faut avoir soin de le mesurer à part de ses annexes purement fibreuses; d’autre pari, c’est à la longueurdes fibres plutôt qu'à celle du muscle même, qu’il faut faire attention.
En écartant les phénomènes pathologiques, sur lesquels je reviendrai plus tard, on peut donc considérer le même muscle dans trois étals différents : l’extrême extension, l’extrême raccourcissement, et la position moyenne, aussi éloignée de l’une que de l’autre.
Par quelles for ces le muscle est-il ramené de sa p’us grande longueur à la plus courte? Question aussi importante pour le chirurgien que pour le physiologiste. Bichat a rallié les divers phénomènes du raccourcissement des muscles à trois propriétés de ces organes : la contractilité de tissu à laquelle il attribue la rétraction, la contractilité organique sensible ou irritabilité, et la contractilité animale, cause de leur contraction. Mais trop évidemment ce grand observateur a confondu des choses très-différentes : les propriétés de tissu, suivant sa propre définition, dépendent de la texture des organes et persistent après la mort; la putréfaction seule et la décomposition des organes les 'anéantissent. Telle était bien la contractilité de tissu que nous avons étudiée dans le derme ; mais à ce point de vue, il est peu d’organes qui jouissent moins de la contractilité de tissu que les muscles : disséquez le plus charnu de fous, le couturier, il ne se rétracte pas même assez pour conserver sa longueur normale; liraillez-le un peu fortement, aucun tissu ne se rompra avec plusde facilité. Ce que Bichat attribue à celte propriété appartiendrait donc plutôt à la contractilité organique sensible; mais comme cette expression n’a pas, dans Bichat même, la signification que nous lui donnerions ici, je distinguerai les deux propriétés vitales que je reconnais dans les muscles sous les noms de rétrac tilité et de contractilité.
La rélraclilité produit dans les muscles un raccourcissement qui n’est nullement soumis à la volonté ; c’est elle qui fait chevaucher les fragments dans les fractures, les extrémités articulaires clans les luxations, qui raccourcit les muscles divisés par un instrument tranchant, et particulièrement dans les amputations ; c’est elle enfin qui, quand un muscle ou un tendon sont coupés en travers, entraîne le membre sans résistance dans la direction opposée. MM. Prévost et Dumas ont cherché à la caractériser mieux encore : ils ont pris des grenouilles femelles peu de temps avant la ponte; l’abdomen était (rèsdislendu par les œufs, et les muscles stcrno-pubiens avaient un alongemenl proportionnel. Ces muscles ayant été isolés du tissu cellulaire et de la paroi de l’abdomen, on détermina leur longueur, puis en coupa une de leurs extrémités. A l'instant même ils
éprouvèrent un raccourcissement notable; mais en les examinant au microscope, on put s’assurer que ce phénomène n’était accompagné d’aucune flexion de la fibre. Le muscle, de 145 millimètres était revenu à 107. Soumis ensuite à l’influence galvanique, il diminua de nouveau de longueur, mais en fléchissant ses fibres à leuré' angles; il arriva ainsi au minimum de 74 millimètres, moitié de l’étendue qu’il avait avant toute rétraction. Ce grand alongement n’avait été produit qu’à la longue, chose importante à signaler ; mais cet exemple nous enseigne aussi quelle puissance exerce une traction lente, modérée, soutenue; et il nous fournit une indication précieuse et jusqu’ici trop négligée pour le traitement des contractures musculaires, des vieilles fractures qui chevauchent et de certaines luxations invétérées.
MM. Prévost et Dumas partent de ce phénomène, le plissement de la fibre, pour établir une différence entre la rétraction et la contraction. Je ne saurais admettre celte distinction. J’ai examiné sur des lapins, avec toute l’attention possible, des muscles agités par de fortes contractions, et je n’ai jamais vu ces anglps des fibres musculaires. On les aperçoit fort bien sur les muscles de bœuf récemment tué, mais le frémissement qui parcourt les fibres en produisant ces angles, n’a nul rapport avec une contraction r éelle. Ce qui est certain d’ailleurs, c’est que la simple rétraction peut amener le muscle à un raccourcissement aussi grand que la contraction dans l’état normal ; si vous fléchissez l’avant-bras sur le bras avec effort, et si ensuite vous appuyez mollement le membre ainsi fléchi, en sorte qu’il soit maintenu en position uniquement par le plan sur lequel il repose, vous aurez le biceps et le brachial antérieur toujours d’une longueur égale, bien qu’ils aient passé successivement par l’état de contraction et de relâchement, c’est-à-dire de simple rétraction; et pour le dire en passant, c’est peut-être là l’expér ience qui prouve le mieux que les muscles augmentent de volume en se contractant.
La rélraclilité et la contractilité parcourent donc la même échelle; la différence capitale qui les sépare est l'intervention de la volonté. Il est une foule de positions très-actives des membres où l’on peut, à volonté, mettre en contraction les extenseurs ou les fléchisseurs. Quand on s’appuie avec force sur tout le bras, verticalement posé sur un plan fixe, et qu'en même temps on plie le bras peu à peu à un certain degré ; si, pour lors, on examine les muscles du coude, on trouvera les fléchisseurs relâchés et les extenseurs gonflés et contractés (1). Élevez le bras en l’air dans la même position, ce sont les fléchisseurs qui sont contractés et les extenseurs relâchés. Il peut enfin y avoir encore deux autres états du membr e, ou tous les muscles relâchés, le bras reposant sur un plan convenable ; ou tous les muscles
(1) Winslow, De l'action des muscles en général , etc. Mcm. de l' Acad. des sciences, année 1720.
DES MUSCLES
conlraclés, lorsqu’on résiste à un effort qui voudrait mouvoir le bras dans son entier; la volonté seule agit ici, et selon qu’elle influence un membre ou l’autre, elle le fait passer de la rétraction à la contraction et réciproquement.
Je me sers ici du mot de rétraction à dessein, au lieu de celui de relâchement, qui est plus usité; c’est que ce dernier est infiniment vague et a besoin, pour être conservé dans la science, d’être ramené à une signification p'us précise. Un muscle est dit relâché toutes les fois qu’il n’est point contracté ; et, dans le plus fort alongement possible, il suffirait donc que la contraction manquât pour qu’on dit qu’il y a relâchement; or, toute la pathologie des luxations et des fractures se soulève contre une pareille interprétation. D’un autre côté, ramenez le muscle à la moindre longueur possible, il n’est pas encore relâché pour peu que le malade le contracte.
Ici se présente une question assez importante, et qui n’a pas été suffisamment discutée. Dans l’état normal, c’est-à-dire, quand la rétraction et la contraction sont limitées par les leviers osseux qui séparent les points d’attache des muscles, le maximum du raccourcissement musculaire est fixé par le plus grand rapprochement possible de ces points d’attache. Mais quand cet obstacle n’existe plus, lorsqu’un muscle est livré à lui-même, comme après une division transversale de ses fibres, après une amputation, la rupture d’un tendon, .etc. ; la rétractilité et la contractilité agissent-elles d’une manière plus puissante, et le raccourcissement est-il plus grand ? lîichat se prononce pour l’affirmative ; mais, chose singulière, non pas d’une manière absolue ; lorsqu’on met un muscle divisé en travers dans le plus grand relâchement possible, souvent, dit-il, les bouts restent encore écartés. On s’étonne qu’il n’ait pas recherché à quelle cause tenaient les exceptions ; aucun de ses annotateurs n’a fixé son attention sur ce passage. Cependant il valait au moins la peine d’expliquer les expériences de Valentin, (dûtes favorables à l’opinion contraire.
Valentin coupa sur un chien à peu près un tiers en épaisseur d’un des muscles fléchisseurs de la jambe. Quand le chien fléchissait la jambe, les fibres non divisées se contractaient à l’ordinaire; les fibres divisées ne jouissaient que d’un mouvement commun et tout à fait passif. Le muscle ayant été coupé en totalité, on eut beau le piquer, le pincer, l’irriter de diverses manières, bien que le chien donnât des signes non équivoques de sensibilité, le muscle demeura immobile. Sur un autre chien, la cuisse étant mise dans l’extension la plus forte, Valentin pratiqua une plaie profonde et étendue dans les fessiers; les bords de la plaie restèrent durant 15 minutes dans le contact le plus immédiat. Après ce temps on lâcha la corde qui retenait la cuisse dans l’extension; à mesure qu’elle s’écartait de celte attitude, la plaie devenait béanle, et enfin il se trouva plus de quatre travers de doigt entre ses lèvres lorsque
la cuisse fut ai rivée au dernier point de flexion.
Il résulterait donc de ces expériences, que les muscles ont une longueur précise à laquelle leurs fibres ne manqui ni jamais de se réduire lorsqu’elles sont divisées en (olalité ; que celle longueur est mesurée par la distance qui se trouve entre les points d’attaches musculaires rapprochés le plus possible ; que l’écartement des bords d’une plaie musculaire transversale n’est dû qu’à la rétraction ou à la contraction des muscles antagonistes ; et que pour obtenir un affrontement exact, il suffit de s’opposer à cette action des antagonistes, ce qui s'obtient toujours dans les membres par la simple situation (1).
Boyer, qui ne paraît pas avoir connu les essais de Valentin, a fait une expérience qui, au premier abord, paraît contradictoire. « Après avoir mis à découvert un muscle long, dit-il, tel que le droit antérieur de la cuisse ou le coulurier, je le coupai dans toute son épaisseur; aussitôt les bouts s’éloignaient... La mesure de l' écartement prise avec un compas, j’irritais l’une des portions du muscle avec la pointe d’un scalpel, et aussitôt je voyais celle portion palpiter, se raccourcir et s’éloigner de l’autre ; mais la rétraction de la partie irritée était bien (dus grande lorsque j’avais détruit ses adhérences avec les parties voisines, en coupant le tissu cellulaire qui forme ces adhérences (2). »
En conséquence, Boyer recommande toujours la position dans les plaies transversales des muscles, mais il ajoute qu’elle ne saurait donner le contact immédiat. Et par une contradiction bizarre, il enseigne qu’elle suffit seule dans les divisions des tendons ; comme si l’écartement dans ces dernières plaies ne dépendait pas toujours de la rétraction musculaire.
Évidemment il devait y avoir quelques causes d’erreur dans des expériences qui donnaient des résultats si contraires. On ne pouvait juger de leur valeur qu’en les répétant ; or, voici ce que j’ai observé.
Je divisai sur un lapin les muscles postérieurs de la cuisse jusqu’à l’os ; le membre était abandonné à lui-même , aussi l’écartement fat très-considérable ; au maximum il était de deux pouces. En pliant la jambe et portant la cuisse en arrière, je fis arriver les fibres les plus postérieures au contact; les fibres latérales restèrent écartées seulement d’une à deux lignes.
Le droit antérieur divisé offrit 15 lignes d’écartement au maximum ; en divisant en même temps les muscles latéraux jusqu’à l’os, l’écartement put être porté à 22 lignes. Néanmoins, par la flexion de la cuisse et l’extension de la jambe, je ramenai les fibres antérieures au contact ; les muscles latéraux restaient écartés de quelques lignes. Examinant spécialement les fibres du triceps, je leur trouvai au
(1) Valentin, Recherches critiques sur la chirurgie moderne, p. 152—1 64 .
(2) Boyer, Traité des r: al. chir., chap. des Plaies en général.
maximum 5 lignes d’écartement, il élait impossible de les ramener au contact, et elles restaient toujours éloignées au moins de deux lignes. Il faut ajouter que ces fibres superficielles seules offraient enlre elles un semblable intervalle; les plus profondes s’écartaient, beaucoup moins, et celles qui touchaient l'os restaient dans un contact presque parfait.
Je coupai les muscles du tendon d'Achille ; le plus grand écartement fut de 1 1 lignes, le contact fut parfaitement obtenu ; en forçant la flexion de la jambe, on pouvait même faire un peu chevaucher les bords de la plaie l’un sur l’autre.
Enfin j’opérai la section des muscles antérieurs de la jambe. Le plus grand écartement de leurs fibres ne dépassa pas 9 lignes ; en les disséquant de manière à détruire toutes leurs adhérences il allait à 10 lignes. Toutefois, à ma grande surprise, aucune position, quelque forcée qu’elle fût, ne put diminuer même de moitié cet intervalle, et il resta toujours 6 lignes d’écartement.
Si l’on pouvait tirer des conséquences générales de ce petit nombre de faits, il sembleque lesliès-longs muscles, ceux qui passent par-dessus deux articulations, peuvent seuls être ramenés au parfait contact, par le raccourcissement énorme que leur imprime la flexion de ces deux articulations. Les muscles qui vont d’une articulation à l’autre ne peuvent point se réunir, non plus que ceux qui s’insèrent aux os par de larges surfaces.
J’ai cherché à voir si. comme le dit Boyer, l’irritation des fibres musculaires! augmente leurraccoureissement. Je les ai piquées, pincées, incisées ; ces diverses lésions y excitent des frémissements, des plissements passagers qui diminuent d’une ligne à peu près la longueur de chaque bout musculaire, mais pour la restituer au même moment. On ne saurait donc trouver là l’indice d’une rétraction secondaire. Nous verrons plus loin ce qu’il faut entendre sous cette dénomination.
Celte rétraclilité est-elle sous l’influence de l’action nerveuse? Plusieurs chirurgiens semblent le croire. Bichat rapporte l’observation suivante communiquée à Desault par un de ses élèves. Un charpentier s’étant brisé le fémur dans une chute, fut frappé en même temps d’une paraplégie complète. Le lendemain de l’accident, le membre fracturé était aussi long que celui de l’autre côté. L’application de moxas ayant dissipé la paralysie, le raccourcissement se manifesta (1). MM. J. Cloquel et A. Bérard disent qu’ils ont eu plusieurs fois l’occasion de se convaincre que, dans les fractures des membres inférieurs, chez les malades frappés en même temps de paraplégie, le déplacement suivant la longueur est nul ou à peine sensible (2),
Je ne saurais partager cette opinion. Déjà dans un ouvrage où brille celle fois toute la maturité de son
(1) OEuvres chir. de Desault, t. 1er, p. 183.
(2) iJictionn. de méd., art. Fracture r, t. XIIL p. il 4.
talent, Bichat se borne à dire qu’il parait que dans beaucoup de paralysies, la contractilité de tissus ( rétraclilité ) est aussi un peu altérée ; mais elle n'est jamais complètement détruite de manière à ce que dans l’amputation d’un membre paralysé il n'y ail point de rétraction musculaire. Sur un lapin chez lequel j’avais fait d’un côté les expériences rapportées ci-dessus, je liai de l’autre côté l’artère crurale et je coupai les nerfs crural et sciatique. Ayant ensuite divisé en travers les muscles de la cuisse et de la jambe comme j’avais fait pour l’antre côté, j’obtins des résultats absolument semblables. Bichat lui-même pratiquant la section des muscles sur un chien auquel il avait coupé les nerfs dix jours auparavant, les vit se rétracter avec autant de puissance que ceux du membre resté sain (3).
On peut alléguer à la vérité que quand un côté de la face est paralysé, les muscles du côté sain attirent la bouche sans résistance ; et lorsque, par une cause quelconque, les muscles extenseurs de la main ont perdu leur action, les doigts demeurent irrévocablement fléchis. C’est que les muscles paralysés, bien que doués de rétraclilité, ne sauraient résister à leurs anlogonisles rétractiles et contractiles à la fois ; et que la contractilité, puissance nerveuse, fait encore sentir sa présence en l’absence même de la volonté. J’ai voulu voir si sur des muscles entiers, la force de rétraction seule produisait encore des effets appréciables. Après avoir paralysé la cuisse par la ligature de l’artère et la section des nerfs, j’ai porté la jambe dans une flexion complèlc ; elle n’a pu s’y tenir et est revenue à la demi-flexion. Je l’ai portée dans l’extension, elle n’a pu s’y maintenir davantage. Mais quand j’eus coupé les muscles extenseurs, elle gardait trèsbien la flexion la plus forte, et réciproquement. Du reste la position moyenne, c’est-à-dire, celle où les muscles n’agissaient plus, élait assez variable, depuis l’angle droit de la jambe sur la cuisse jusqu’à un angle obtus de près de 170°.
Ces expériences sont fécondes en conséquences. Avant tout, elles prouvent qu’en tout état des muscles, la rétraclilité est indépendante de la contractilité; mais que celle rétraclilité a si peu de puissance, quand l’alongement des muscles est modété, qu’elle ne saurait vaincre la moindre résistance, le poids du membre , le frottement du plan sur lequel il repose. On professe généralement que les fléchisseurs étant plus forts que les extenseurs, entraînent les membres dans lu position demi-Huchie lorsque la volonté est absente, comme dans le sommeil, comme chez le fœtus; ou quand les forces diminuent , comme dans la vieillesse. Cela ne me parait nullement exact. A part peut être les phalanges des doigts et des orteils , que la rétraction musculaire maintient dans line position un peu différente de celle que leur assigneraient les lois de la gravitation , toutes les autres articulations obéissent à ces lois ou aux ordres
(3) Anal. </én.,édit. Blandin, t. Iil, p. 344.
DES MUSCLES
de la volonté. Les positions affectées dans le repos sont des positions librement prises , soit par la volonté à la fin de la veille , soit par l'instinct qui la remplace dans le sommeil. Nous verrons , à l’article du développement, à quoi tiennent, dans le principe, les flexions des membres chez le fœtus ; et chez le vieillard la flexion du tronc en avant , la flexion des cuisses sur les jambes , sont dues au poids de la tète et du tronc que les extenseurs ne peuvent plus re- * dresser.
Cetle inaction presque absolue de la rélraclilité dans la position moyenne des muscles, explique comment, dans les premiers jours de toutes les fractures , le raccourcissement du membre est nul ou à peu près , à moins qu’on ne place le membre dans une position forcée , telle que l’extension par exemple. Si plus lard ce raccourcissement augmente beaucoup chez les individus sains , tandis qu’il reste le même chez les paralytiques, cela tient à une autre cause que j’expliquerai plus tard.
J’ai dit que dans une position forcée, le, raccourcissement sera plus grand. On a vu en effet que la rélraclilité se manifeste avec assez d’énergie dans les muscles alongés pour ramener toute seule le membre en position moyenne. On ne maintient pas la jambe dans une extension longtemps prolongée sur la cuisse, sans que des douleurs au jarret ne témoignent de la violence qu’on fait aux muscles ; et quand une fracture occupe la partie tout à fait supérieure de la jambe, la flexion déplace presque à coup sûr les fragments, parce qu’elle alonge les muscles roluliens. L’influence nerveuse des muscles antagonistes, quand la volonté ne s’y joint pas , n’est pas même assez forte pour triompher de la rélraclilité , quand les muscles paralytiques sent arrivés à un certain degré d’alongemenl ; ainsi, dans la paralysie d’un côté de la face , Biclial a noté avec raison que la déviation de la bouche du côté sain nVsl jamais aussi sensible qu’elle le serait par la section des muscles devenus paralytiques ; ainsi quand les nerfs des extenseurs de la main ont été coupés , la flexion n’est pas tout à fait complète comme elle le serait si les muscles étaient coupés eux-mêmes, et la volonté peut encore y ajouter quelque chose (1).
Tant que l’alongement du membre ne dépasse pas ou dépasse très-peu les limites physiologiques, celte force de la rétraclililé est bien peu de chose ; il ne faut pas un grand effort pour ramener à l’extension ou à la flexion complète les muscles qui ne luttent que par celle puissance. Quand un tendon ou un muscle est coupé en travers, ou bien encore dans les fractures transverses de la rotule ou les ruptures de son ligament, on peut toujours, dans les premiers
(1) Je n’aî pas jugé nécessaire de discuter l’opinion de Mcckel, qui admet dans les muscles un pouvoir actif d extension et d élongation. S’il en était ainsi, les fléchisseurs de la main pourraient tendre les doigts quand les extenseurs sont paralysés.
Si
instants, rapprocher les bords de la plaie musculaire , les bouts des tendons , les deux moitiés de la rotule. Que si l’effort a besoin d’être plus considérable , soyez certains que la rélraclilité n’agit |>as seule ; je dirai plus , qu’elle n’y est que pour la moindre pari. C’est ainsi qu’on attribuait à la rétraction du deltoïde alongé l’abduction du bras dans les luxations de l’humérus , sans considérer que le poids du membre suffirait seul pour annihiler celte rétraction. J’ai fait voir en effet que l’abduction est la même sur le cadavre que sur le vivant, la même encore à très-peu près quand on a coupé en travers le deltoïde , et qu’elle est due presque tout entière à la tension de la capsule articulaire.
Mais lorsque l’alongemenl des muscles a été accru outre mesure et qu’on les soumet encore à des tractions nouvelles, celte rélraclilité, jusque-là si faible, acquiert une énergie si puissante pour résister, soit à l’alongemenL , soit à la rupture , qu’il faudrait y voir, peut-être, une force nouvelle , à laquelle j’ai donné le nom de force de tension (2). C’est celte force qui résiste au chirurgien dans la réduction des luxations récentes , quand , suivant de mauvaises méthodes, il exerce des tractions sur des muscles déjà trop alongés. Ni la rétraction simple, si facile à vaincre dans la position moyenne du membre , ni la contraction même ne sauraient lui être comparées. L’histoire , qui nous a conservé les détails de quelques écartellemenls , rapporte que quatre chevaux vigoureux attelés aux quatre membres de Damiens, tirèrent sans succès durant 50 minutes ; il fallut, pour obtenir la séparation des membres , couper en grande partie les muscles et les ligaments. Déjà Ravaillac, condamné au même supplice, avait offert un semblable i xemple.
Je ne sache pas que personne se soit occupé des phénomènes que présente alors cetle tension musculaire, ni de la cause qui les produit. J’avais pensé que la contraction et la rétraction s’enlr’aidaient ici l’une l’autre; mais trop convaincu de l’inanité de ces aperçus à priori, sorte de préjugés scientifiques , je voulus recourir aux expériences. Sur un lapin jeune, bien portant, assez gros, j’essayai donc combien les muscles soutiendraient de traction avant de se romdre, avec ou sans le pouvoir de se contracter. Je coupai d'un côté les nerfs crural et sciatique; tous les muscles de la jambe étaient parfaitement paralysés. Je divisai avec précaution les ligaments de l’articulation libio-Larsicnne , afin de n’avoir affaire qu’aux muscles eux-mêmes, et je les fis étendre dans cet état. Iis se rompirent à une traction de 40 à 45 kilogrammes. Je m’attendais que du côte où j’avais laissé les nerfs la résistance serait plus forte ; la rupture eut lieu cependant à 42 kilogrammes. Dans les deux cas d’ailleurs les phénomènes avaient été les mêmes; à mesure que les muscles étaient tiraillés, ils devenaient
(2) Mémoire sur les luxations de l' articulation scapulohumérale ; Journ , des progrès, 1830, t. lit, p. 192;
durs et résistants ; et dans les deux cas, ce furent bien les fibres musculaires qui se rompirent ; les tendons demeurèrent intacts. D’un côté seulement le tendon d'Achille Put arraché net de l’os, et il n’y eut ni rupture du tendon, ni rupture des muscles qui s’y insèrent. J’omets ici les détails de ces expériences que j’ai répétées et variées, et que je me réserve de faire connaître dans un travail spécial.
Ainsi, d’une part , la contractilité n’ajoute rien à la force de tension, puisque celle-ci subsiste tout entière après que la contractilité est détruite ; d’autre part, la force de tension semble différer de la rétractililé simple, dans laquelle pourtant elle puise probablement son origine, et par son excessive puissance, et par la dureté qu’elle communique aux muscles résistants. La force de cohésion du tissu n’y participe que pour bien peu de chose. Les muscles d’un lapin mort depuis 24 heures ne supporteraient pas une traction de 5 kilogrammes.
Ces expériences jettent un grand jour sur les principes qui doivent diriger la réduction des luxations. Galien avait prescrit en thèse générale de faire l’extension dans le sens suivant lequel le déplacement avait eu lieu ; c’est à-dire , en disposant le membre autant que possible dans la situation où il se trouvait à l’instant du choc. Ce précepte était tout empirique, et obligerait à recourir pour une meme luxation à diverses méthodes selon qu’elle aurait eu lieu en diverses positions. J.-L. Petit recommande d’exercer une distension égale sur tous les muscles qui entourent l’articulation, lègle presque aussi vague que celle de Polt, qui prescrit de mettre les parties molles en tel étal qu’elles oppo eut le moins de résistance possible; aussi voit-on que J.-L. Petit et Pott se sont souvent égarés dans les applications particulières. Desaidt n’est guère plus clair ; selon lui iU’agit seulement de diriger l’extension d’abord suivant la nouvelle direction du membre, puis en le ramenant progressivement à sa direction normale. Mais quelle est la direction normale d’un membre? Est-ce l’extension ou la demi-flexion? Et d’ailleurs cette doctrine est tout aussi empirique que celle de Galien , et ne repose sur aucune base analomique ou physiologique.
De ce que j'ai dit sur la résistance de muscles r accourcis ou alongés, résulte ce premier principe, que tout muscle tiraillé doit être mis dans une position raccourcie, et que l’extension doit pot ter uniquement sur les muscles raccourcis.
Il faut donc chercher la position dans laquelle les muscles offriront cette condition ; c’est évidemment celle où le membre est raccourci lui-même. Celte position trouvée, la luxation est ramenée à la condition des fractures avec chevauchement ; et si elle est simple, la réduction sera aussi simple et aussi facile qu’il est possible. Telle est la loi générale pour les luxations; seulement, comme les extrémités articulaires offrent quelquefois des saillies et des cavités qui s’engrènent les unes dans les autres, il y a là un obslac'e nouveau qui n’existe pas dans les fractures, et
qui, dans quelques cas spéciaux, demande qu'on modifie la méthode générale de réduction.
C’est encore relativement au traitement des luxations récentes que la contractilité des muscles présente un grand intérêt à étudier. J’ai dit comment MJI. Prévost et Dumas avaient cherché à l’expliquer, et pourquoi je n’admettais point leur théofie. Quoi qu’il en soit, ce qu’ri importe de savoir, ce sont les conditions dans lesquelles elle agit, suivant lesquelles elle s’accroît ou diminue.
Si l’on recherche sur soi-même quelle vigueur de contraction possède le même muscle en différentes positions, on voit d’abord que, quand le membre est très-étendu; sa force est de beaucoup diminuée, et qu'elle augmente à mesure qu’il revient dans une position. moyenne. Sous ce rapport il y a un antagonisme réel entre la rétraclililé et la contractilité , chose dont les chirurgiens ne se sont pas rendu compte ; et il est très-vrai de dire que la poilion moyenne des membres est celle où les muscles opposent les contractions les plus puissantes au tiraillement qu’on exerce sur eux.
Il est donc d’une haute importance d’empêcher ces contractions de se faire; la physiologie vient encore ici au secours de la pratique.
La contractilité musculaire est sous la dépendance immédiate de l'influebce nerveuse, le nerf détruit elle n’existe plus. On peut bien encore, sur une jambe coupée, sur un animal récemment tué, exciter quelques faibles contractions, soit en irritant mécaniquement le nerf, soit en le soumettant à un courant galvanique; mais ces images imparfaites de la contraction normale n’existent que tant quele neif garde quelque portion de celle force inconnue qu’il reçoit sans doute du cerveau ; quand elle est épuisée, la contractilité est à jamais perdue.
La contractilité est sous la dépendance médiale de la volonté ; celle-ci s’exerçant par l’intermédiaire des nerfs. Dans l’étal physiologique, les muscles peuvent se contracter sans que la volonté y ait part; mais alors, les contractions sont toujours plus faibles. La volonté peut elle-même graduer le degré et la force des contractions; arrêter la jambe, par exemple, au quart, au tiers, à moitié de la flexion; et dans ces diverses positions contracter tous les muscles avec une vigueur qui parcourt tous les degrés de l’extrême faiblesse à l’extrême énergie.
La contractilité est aussi sous la dépendance de la circulation. La ligature d’une artère paralyse presque complètement les muscles auxquels elle se rend. Enfin, certains états de l’économie, l’ivresse, les nausées, l’asphyxie, la syncope, diminuent ou même semblent anéantir temporairement la contractilité musculaire.
La pratique n’a pas jusqu’ici suffisamment usé de toutes les armes que la physiologie mettait en son pouvoir. On a tour à tour préconisé, pour abattre l’énergie musculaire des malades, les larges saignées, le tartre slibié, l’opium, le vin çt l’alcool à grandes
DES MUSCLES
doses ; ainsi, pour tout ce qui pouvait être obtenu par les médicaments, l’asphyxie seule n’a pas encore été essayée. Dupuytren, cherchant par des questions insidieuses ou des reproches inattendus à détourner l’attention et conséquemment la volonté du blessé, a fait faire un pas nouveau à l’art ; mais qui expliquera comment on a négligé les deux moyens certes les plus certains d’anéantir la conlracliiilé : la compression des artères et la compression des nerfs ?
Ritt rapporte cependant avoir réduit avec facilité une luxatîon de l’humérus en comprimant l’artère sous-clavière (I), irrais personne que je sache ne l’a imité; et Moore, en comprimant le nerf sciatique et le nerf crural, est parvenu, non-seulemenlà éteindre presque toute sensibilité dans la jambe, mais encore à y produire une paralysie du mouvement, qui ne persiste d’ailleurs que peu de minutes après qu’on a enlevé la compression (2).
La contraction musculaire pour peu qu’elle ail de durée est intermittente, c’est-à-dire qu’elle se compose d’une foule de petites contractions et de relâchements alternatifs. Wollaston attribue à cette circonstance légère les bourdonnements qu’on entend dans l’oreille lorsqu'on en bouche l’ouverture avec l’extrémité du doigt, et Béclard a éprouvé en effet que ce bruit est nul quand on remplace le doigt par un corps mixte. L’expérience est bien plus sûre en bouchant l’oreille avec le doigt, les muscles relâchés tour à tour et contractés. Mais d’ailleurs, tendez le bras : vous serrez les doigts agités d’un tremblement qui n’appartient nullement aux artères. Cette succession d’efforts durant la contraction se voit encore mieux lorsqu’on exerce des tractions sur le ressort d’une romaine; l’aiguille ne reste pas deux secondes sur le même point, et ses vacillations sont quelquefois très-considérables. En suivant l’expérience, on voit que ces effets se maintiennent fort peu de temps au même degré ; ils faiblissent peu àjieu, jusqu’à ce que les membres soient pris d’une lassitude complète. Qu’il y ait traction ou pression, l’effet est le même ; un effort continu anéantit les forces du muscle en peu de temps. C’est ainsi que l’aide chargé de comprimer une artère, sent bientôt ses doigts s’engourdir et devenir inaptes à la pression. Si la tension est poussée trop loin, elle peut même entraîner une paralysie plus ou moins opiniâtre ; telle est la paralysie de vessie qui suit les rétentions trop prolongées de l’urine. Dans les muscles proprement dits ou de la vie animale, c’est par la détention excessive que s’expliquent la flaccidité du ventre à la suite des grossesses multipliées, la laxitédu scrotum après la ponction d’une ancienne hydrocèle, etc. Bichat cite le cas d’un homme opéré en Allemagne d’un fongus de la bouche, et qui avait conservé du côté où était la
(1) Ritt, Consider. sur la luxation de l'humérus , thèse inaug. Strasbourg, 1803.
(2) Encyclopédie méthodique , partie chirurgicale, art. Douteur .
maladie des rides remarquables dépendant de l’étendue plus grande du plan charnu de ce côté, qui ne pouvait plus se contracter comme l’autre ; la mastication ne se faisait que du côté sain. Le même observateur pense que dans diverses affections chroniques de la poitrine et du bas-ventre, où il y a distension prolongée de ce muscle, les médecins devraient, plus qu’ils ne le font, avoir égard à cette cause de la dyspnée, lorsque le principe de la distension n’existe plus, comme à la suite de l’évacuation de l’ascite, etc.
Celte distension des muscles est souvent mise en usage dans le traitement des fractures. Desault l’avait appliquée à la réduction des luxations anciennes, et l’on se trouve bien quelquefois de fatiguer les muscles, selon son expression, par une extension prolongée. Les machines orthopédiques peuvent ainsi rendre de grands services dàus le traitement des contractures, à cette condition toutefois de ne pas dépasser certaines limites et de ne. pas produire la paralysie en poussant trop loin la distension. Il ne faut pas oublier celte observation rapportée par A. Cooper, d’un aspirant de marine qui, ayant eu le bras étendu fortement pendant une heure, eut l’articulation scapulo-humérale tellement relâchée qu’il pouvait se la luxer par le simple mouvement d’élévation du bras, et que les muscles s’atrophièrent comme dans la paralysie (5).
Celle facilité des muscles à se fatiguer par un effort soutenu est un des plus forts arguments qu’on puisse alléguer contre l’emploi des aides préférés aux poulies pour la réduction des vieilles luxations. On ne saurait croire combien l’extension perd de sa force au bout d'une à deux minutes ; et quand les aides se sentant fléchir veulent par unefFort brusque ressaisir l’avantage perdu, cet effort fait monter la traction à un degré extraordinaire. J’ai expérimenté qu’un homme robuste, qui ne peut tirer par un effort soutenu qu’un poids de 40 kilogrammes, dans une contraction violente et instantanée fait monter l’aiguille de la romaine jusqu'à 80, 00 kilogrammes et plus. En supposant donc que l’on confie l’extension d’un membre à quatre aides qui emploieront une force soutenue de 500 livres environ, si par malheur tous se réunissent dans un effort subit, ils pourront faire monter cette traction d'un moment à 5 ou 000 livres ; et c’est ainsi qu’on a plus d'une fois déchiré des muscles et arraché des membres. Croirait-on que jusqu’à présent les chirurgiens qui emploient ainsi six, huit et jusqu’à dix aides, n’ont pas seulement recherché qu’elle est la force déployée, jusqu’où elle peut monter, jusqu’où elle peut descendre? Quand on laisse au hasard une si grande part dans des opérations aussi délicates, qui s’étonnerait des accidents ?
Jusqu’ici je n’ai examiné que les propriétés des muscles dans l’état physiologique, lorsque leur tissu
(3) A. Cooper, OEuvres chir. complètes , trad. française, p. 3.
n’est point altéré par 1rs maladies ; et nous avons vu qu’alors la contractilité et la rétractililé ont des limites à peu près communes, marquées par le raccourcissement des fibres divisées, et qu’elles ne dépassent point. C’est cette rétraction normale à laquelle on adonné le. nom de rétraction primitive, par Opposition à la rétraction secondaire, dont il nous reste à étudier les conditions et les phénomènes.
Il est facile d’observer qu’immédiatement après une amputation, la rétraction des muscles est moins forte qu’elle ne le sera plus lai d, et bien qu'on ait scié l’os au sommet d’un cône creux formé parles chairs et par les téguments, rarement le moignon cicatrisé conserve cette forme ; le plus souvent l’os répond au point le plus saillant de la cicatrice. On a aussi expérimenté que dans les premiers moments d’une luxation, la réduction est bien plus facile qu’après quelques jours écoulés, et dans les fractures obliques ou comminutives, le premier jour le raccourcissement est bien moins considérable et moins difficile à corriger qu’il ne deviendra plus tard. Si nous étudions ce qui se passe dans l’intervalle, nous verrons que la douleur se développe d’abord et l’inflammation ensuite, et qu’à mesure qu’elles montent à un plus haut degré, la rétraction s’accroît à proportion. Quand l'irritation est principalement nerveuse, elle détermine dans les muscles des secousses violentes, que l’on désigne sous le nom de soubresauts, dans les fractures, et de spasme du moignon, dans les amputations. Plus le muscle est alongé, plus la rétraction est énergique ; plus il est raccourci, moins elle est considérable. On a vu, dans des fractures du fémur, le raccourcissement aller à quatre pouces et plus, et les muscles se trouver rétractés d’autant en sus de leur rétraction normale. Mais c’est principalement après les amputations que cette rétraction se fait avec une énergie et une opiniâtreté extraordinaires, de manière à faire saillir les os dénudés beaucoup au-delà des chairs, et même à rendre la résection de ces bouts d’os saillants nécessaire à plusieurs reprises.
Les causes de celte saillie des os après les amputations ont été recherchées par les chirurgiens du dernier siècle, avec plus de zèle peut-être (pie de succès. Louis, dans le premier mémoire où cette question ait été spécialement agitée, adoptait l’opinion de son temps, qui l’attribuait à la contraction des muscles ; et comme cette saillie se rencontre p’us fréquemment après l’amputation delà cuisse, il en donnait la raison suivante : Tous les muscles de la cuisse, à part le crural, au lieu d’être parallèles à l’axe du fémur, le coupent par des angles plus ou moins aigus; de là il arrive que quand ces muscles sont divisés, ils changent de direction ; rien ne les maintenant pour former une surface égale à l’extrémité du moignon. C’était donc par leur changement de situation par rapport à l’os, et parce qu’en se retirant ils tendaient au parallélisme, que la dénudation de l’os s’effectuait principalement ; théorie qui a lieu d’étonner, et que
Valentin réfuta durement, en rappelant ce principe de géométrie que, de deux lignes qui partent d’un même plan pour se rendre au même point, celle qui coupe l’autre est essentiellement plus longue ; d’où il suit qu’elle ne saurait être ramenée au parallélisme sans acquérir plus de longueur relative (l).
Quoi qu’il en fût, comme du moins Louis admettait la contraction ou rétraction musculaire comme cause de ce prétendu changement de direction des muscles, il érigea en principe général de couper les muscles beaucoup au-dessous de la section de l’os même, afin de leur assurer plus de longueur. Principe excellent pour s’opposer à la rétraction primitive, impuissant contre la rétraction secondaire. Poutcau publia trois observations qui le démontraient sans réplique ; dans l'une on scia l’os sans même ôter la ligature dont on se servait autrefois pour contenir les chairs, la guérison fut parfaite ; dans la seconde, l’os fut scié à une hauteur telle, qu’au moment du pansement les chairs le dépassaient de deux travers de doigt ; au bout de 1 5 jours l’os faisait déjà saillie, et le moignon demeura pointu. Dans la troisième, enfin, le résultat fut encore pire ; au bout d’un mois, la saillie était si forte, qu’il fallut recouper l’os au niveau des chairs; la saillie augmenta encore après celte seconde opération, et on aurait été obligé de scier l’os une troisième fois si le malade n’était pas mort (2).
Pouleau attribue cette rétraction secondaire, comme il l’appela le premier, à la destruction du tissu cellulaire par une trop grande suppuration. Évidemment il n’a soulevé qu’un coin du voile; s’il avait réfléchi à ce qui se passe dans les cas de fractures, il aurait vu qu’il n’était pas besoin de la suppuration pour la produire. Mais il parait aussi que la suppuration pousse celle rétraction jusqu'au dernier degré et même avec des circonstances particulières ; dans la troisième observation , tous les muscles étaient comme disséqués par la destruction du tissu cellulaire ; chaque muscle s’était retiré vers son attache ; il y en avait qui étaient repliés en S. Personne, après Pouleau, que je sache, n’a mentionné ce curieux phénomène.
Louis essaya d’expliquer ces observations dans un nouveau mémoire ; mais trop prévenu de l’efficacité de sa méthode nouvelle, après avoir essayé plusieurs explications pour des cas spéciaux, après avoir accusé le tourniquet, le mode de pansement, et enfin la dilacération des muscles par la purulence, ce
(1) Louis, Mémoire sur la saillie de l’os après l'amputalion des membres, etc. Mcm. de l'Acad. de ehir., t. II, p. 285. — Second mémoire sur l'amputation des grandes extrémités , ibid. p. 566. — Valentin, Recherches critiques sur la chirurgie moderne , p. 101.
(2) Pouteau, Mémoire Sur les dangers de la compression circulaire après les amputations , et sur les causes de la saillie de l’os après l' amputation de la cuisse,dans ses ORuvres posthumes, t. il, p. 403. 11 avait déjà publié ces observations dans ses Mélanges de chirurgie.
DES MUSCLES
qui revient à l’idée de Pouteau, il n’alla pas plus loin. Il rapportait cependant une observation propre à le mellre sur la voie. « La plupart des chirurgiens, » dit-il, « qui avaient opéré les blessés que j’ai vus avec une plaie fort alongée, se laissaient très-difficilement persuader que la méthode d’amputer eût pu prévenir cet inconvénient. Il n’avait, disaient-ils, eu lieu que tardivement ; pendant les premiers jours les chairs et l’os étaient de niveau, et la plaie avait eu les meilleures dispositions. La suppuration avait relâché peu à peu les parties, et les muscles s’étaient retirés au point de laisser entre le bord de la plaie et le bout de l’os un talus de huit pouces (1). » Là était bien évidemment la rétraction secondaire, et par d’autres causes que l’isolement des muscles et la destruction du tissu cellulaire.
Malgré ces faits, Valentin nia celte rétraction secondaire ; il apporta à l’appui de son opinion ses expériences déjà citées, dans lesquelles, après avoir coupé des muscles et les avoir laissés se rétracter, il les piquait avec des bistouris, les serrait avec des pinces sans pouvoir accroître la rétraction. Ce qui manque aux essais de Valentin, et leur ôte ici toute valeur, c’est qu’il n’a pas attendu, pour juger de la rétraction secondaire, l’époque de l'inflammation. Aussi les principes qu’il en a déduits, applicables seulement à quelques cas physiologiques, sont complètement faux dès qu’on les applique à des muscles en dehors de ces conditions, et ont cnlraiué Valentin dans de nombreuses erreurs.
Enfin Poilal, qui admet une rétraction primitive et une rétraction secondaire, reconnaît à toutes les deux les mêmes causes, savoir : l 'élasticité, commune à tous les tissus même sur le cadavre; le ton, faculté également générale, mais propre à l’état de vie ; et enfin la contraction , effet propre de la fibre musculaire. Cette théorie revient toujours à celle de Louis ; aussi pour obvier à la rétraction secondaire, Portai ne connaît pas d’autre moyen que de laisser aux muscles qui environnent l’os une plus grande longueur (2).
Là s’arrêtent les travaux sur une matière aussi importante ; les chirurgiens de nos jours en sont encore aux idées de Louis ; comme si la meilleure preuve de l’insuffisance-d’une théorie n’était pas dans les résultats de la pratique. Or, s’il y a quelque chose de démontré en médecine opératoire, c’est que nul procédé, à quelque hauteur qu’on scie l’os au-dessus des chairs, ne donne de sécurité absolue contre la possibilité de la saillie; et, comme on l’a vu dans les observations de Pouteau, la méliiode la plus mauvaise a quelquefois obtenu des succès qui échappaient à un
(1) Nouvelles observations sur la Rétraction des muscles. etc., Acad, de chir., t. IV, p. 44.
(2) Portai, Sur la rétraction qu'éprouvent les parties molles quand elles sont coupées par un instrument tranchant; dans les Mém. sur la nature elle traitement de plusieurs maladies, t, I*r, p. 161.
procédé évidemment supérieur. Si les chirurgiens avaient généralisé leurs recherches sur la rétraction musculaire, s’ils l’avaient comparée dans les amputations, dans les simples plaies, dans les fractures , ils auraient reconnu que l’irritation, soit nerveuse, soit inflammatoire, est la cause unique de cette rétraction secondaire ; et si la suppuration la détermine à un si haut degré, c’est qu’elle n’est elle-même que l’inflammation à un degré extrême.
Ici une question se présente : comment l’inflammation produit-elle cette rétraction? serait-ce qu’en accroissant l’épaisseur du muscle, elle lui ôte quelque chose de sa longueur ? Mais à mesure que la rétraction augmenterait, le moignon devrait devenir plus épais, chose qui n’est nullement constante, surtout quand la suppuration dure déjà depuis quelque temps. Ou bien l'inflammation ajouterait-elle à la rélraclililé une énergie nouvelle, qu’aucune autre stimulation ne pourrait lui communiquer ? Mais ce ne sont pas les muscles seulement qui se rétractent de la sorte ; leurs gaines aponévrotiques qui les dépassent sensiblement dans la rétraction primitive, se retirent avec eux dans la rétraction inflammatoire, la peau suit le même mouvement ; les vaisseaux même y participent. « J’ai coupé, au bout de six semaines de l’amputation, dit Louis, des ligatures devenues inutiles, et qui étaient à six et huit travers de doigt plus haut que le bout de l’os (5). » Enfin, tandis que larétractilité a d’autant moins de puissance que le muscle est plus raccourci, celle force nouvelle que l'inflammation y développe est d'autant plus difficile à vaincre qu’elle produit un raccourcissement plus considérable. Dans un cas de fracture du fémur disséqué avant la consolidation, les fragments chevauchant l’un sur l’autre, les muscles avaient acquis une telle rigidité de contraction que le préparateur ne put, même sur le cadavre, et malgré tous ses efforts, ramener le membre à sa longueur naturelle (4).
Quel est alors l étal de la fibre musculaire? J’ai eu occasion de disséquer plusieurs fractures avec chevauchement, et je l’ai trouvée d’aspect ordinaire, excepté près de la fracture, où elle est entourée de lymphe épanchée, comme lous les tissus ambiants. M. Godman de Philadelphie dit qu’elle est matériellement altérée et convertie en un tissu fibreux ayant beaucoup d’analogie avec les ligaments; mais cette transformation ne saurait se faire qu’après un long espace de temps (5). Quand la rétraction a été portée au plus haut degré par la suppuration, on a vu que Pouteau avait trouvé les muscles tordus en forme d’S.
Celte rétraction a-t-elle enfin des bornes, et à quel degré s’arrête-t-elle ? Les faits ne permettent pas de répondre à cette question. Mais il parait qu’elle est moindre, comme l'inflammation qui la cause, sur les
(3) Mém. de l Acad, de c/tiruy., t. tV, p. 46.
(4) A. Cooper, trad. française, p. 5.
(5) Edit, américaine du Tre.alise o/' Dislocations, etc., d’A. Cooper. p. 27. „
muscles paralysés ; ainsi s’expliquerait du moins le peu de raccourcissement des fractures du fémur chez les paraplégiques.
Une circonstance importante de son histoire, c’est que quand 1 inflammation a été peu considérable, à mesure qu’elle tombe, la rétraction secondaire diminue et enfin disparaît complètement. Les chirurgiens qui se sont occupés des fractures le savent; c’est même une règle générale de ne pas appliquer l’extension permanente durant la période inflammatoire ; principe, à la vérité, plutôt dicté par l’expérience empirique que par l’expérience raisonnée, et qui, pour cette raison, a rarement été bien compris et bien appliqué.
Si j’ai donné un large développement à l’étude de ces propriétés musculaires, je m’y suis cru autorisé non-seulement par la nouveauté de la doctrine que j’expose et des expériences qui l’appuient, mais aussi par son importance. Presque tous les préceptes relatifs aux amputations, aux plaies des muscles, aux fractures, aux luxations, sont basés sur les idées que l’on se forme de la rétraction musculaire ; toute modificalion'dans ces idées soulève une foule de questions thérapeutiques. Suivons les faits nouveaux dans leurs principales conséquences.
El d’abord Louis et Valentin, qui ont essayé de poser le principe général pour la réunion des divisions musculaires, ont erré tous deux en ceci, qu’ils ne songeaient qu'à remédier à la rétraction physiologique ou primitive. Leurs doctrines mêmes, tout incomplètes qu’elles sont par cette raison, ont encore été mal formulées; il ne s’agit pas en effet, comme l’a dit très-confusément Louis de s’opposer par des compressions immédiates à l’action des parties qui font effort contre les moyens employés pour la réunion; et le principe de Valentin, qui veut qu’on favorise le contact par la situation, c’est-à-dire, en mettant dans la plus longue extension possible les antagonistes des muscles coupés, n’est tout au plus applicable qu’aux membres ; que résulterait-il, par exemple, dans l’opération du bec-de-lièvre, si en suivant celte règle à la lettre, on alongeait le muscle triangulaire des lèvres le plus possible, en écartant les deux mâchoires ? On augmenterait singulièrement la force de la rétraction, soit primitive, soit secondaire ; on irait directement contre le but qu’on veut atteindre. Le vrai principe de la situation pour toutes les plaies transversales musculaires serait plutôt celui-ci, rapprocher le plus possible les points d’attache des muscles divisés.
Maintenant, même pour les muscles des membres, quelle est la valeur réelle de la situation? Valentin pense qu’elle suffit toujours pour opérer le contact immédiat; Boyer croit qu’elle ne suffit jamais. Évidemment tons deux se trompent. Pour certains muscles, la situation obvie parfaitement à la rétraction primitive ; et s’il n’y a pas d’inflammation, partant pas de rétraction secondaire, la réunion se fera sans
aucun inlermédiaireque la lymphe coagulable indispensable pour l’opérer. Il faut pour cela qu’il n’y ait pas de suppuration ; toute suppuration étant la conséquence d’une inflammation , fera plus ou moins rétracter secondairement les muscles.
Mais il est des muscles que la situation seule ne mettra jamais en contact, nous en avons vu desexemples ; et ce que je dis des muscles s’applique aussi bien aux divisions de leurs tendons; car si l’on peut rapprocher les deux bouts du tendon d’Achille par la position du membre, on n’y réussit jamais pour le tendon rolulien, par exemple. Dans ces cas, lorsqu’il y a une plaie béanle, je pense, contre lu doctrine de Boyer, que la suture est indispensable. C’est l’unique moyen de s’opposer déjà à la rétraction primitive; et quant à la rétraction secondaire, je ne crois pas que l’irritation déterminée par les fils soit plus forte que celle qu’entraînera inévitablement la longue suppuration des bouts de muscle écartés. D’ailleurs la cause de cette rétraction secondaire étant désormais bien connue, les moyens ne manquent pas pour s’y opposer.
La théorie des amputations a, jusqu’à ce jour, uniquement roulé sur la crainte de la rétraction physiologique des muscles; et c’est à qui aura inventé le procédé le plus propre à conserver de ces organes une longueur suffisante pour recouvrir ces os. Ces efforts ont eu, sans contredit, un but utile «t louable (1); mais les chirurgiens se sont abusés quand
(1) M. Velpeau a cependant jeté en avant une doctrine contraire. Selon lui, il est en général plus nuisible qu'utile de conserver des muscles dans les lambeaux ; et dans la méthode circulaire il vaut mieux conserver les téguments que la couche musculaire superficielle. Moins il y a de muscles dans un moignon, dit-il, plus leur coupe est rapprochée delà perpendiculaire, moins il y a de risques de les voir s'enflammer et suppurer, plus il y a de chances pour la réunion immédiate . Anal, chir., t. 1er, p. 67. Mais pour que la coupe des muscles, dans un moignon, se rapprocha de la perpendiculaire, il faut au contraire en garder beaucoup de la couche superficielle ; ces préceptes de creuser le moignon en cône n’ont pour but que de mettre les muscles, après leur rétraction primitive, au niveau des os ; et précisément en enlevant la couche superficielle des muscles, comme ils se rétractent toujours, on aurait une bien plus grande surface de plaie qu'en la conservant, puisque par la méthode ancienne on arrive à une plaie plate et circulaire, et que par la méthode de M. Velpeau on aurait une plaie conique et de même largeur à la base. Ajoutez la saillie inévitable de l’os, et cette méthode sera jugée pour les amputations dans la continuité des membres. Pour les désarticulations, elle m’avait séduit d'abord; en effet, la saillie des os est ici bien moins à craindre ; les surfaces articulaires suffisamment larges n’ont pas besoin de muscles pour les garnir à l’entour ; et les muscles qui s’insèrent près de l’articulation se rétractant à peine, on peut sans inconvénient les couper au niveau des os. Mais il n’en est pas ainsi des muscles dont l’origine remonte beaucoup plus haut; ceux-là, si on n’en ménage pas une
DES MUSCLES
ils ont cru que le procédé suffisait. Car le procédé opératoire ne remédie qu’à la rétraction primitive, dont les limites sont connues; il ne peut rien contre la rétraction secondaire, bien plus puissante que la première. Celle-ci ne sera évitée que quand on s’opposera énergiquement à l’inflammation du moignon; lorsque, principalement dans les amputations de la cuisse, on aura renoncé complètement à le faire suppurer avant d’en tenter l’adhésion ; et la réunion immédiate qui prévient ou au moins diminue beaucoup et l’inflammation et la suppuration, est donc le meilleur moyen de prévenir la rétraction secondaire. Un traitement' antiphlogistique devra, au besoin, venir à son secours.
La distinction entre la rétraction primitive et la rétraction secondaire n’est pas moins importante dans le traitement des fractures, lorsque l’obliquité delà cassurp produit du chevauchement. D’après ce que j’en ai dit, évidemment toute position forcée, soit flexion, soit extension, ajoute un surcroît rie puissance à la rélractililé des muscles alongés; et on a lieu d’être surpris de voir encore répétée de nosjours l’assertion de Desault, que dans la demi-flexion, ce que l’on gagne par le racccourcissement de certains muscles est compensé par l’alongemenl des autres. Sans doute l’altitude demi -fléchie ne relâche complètement aucun muscle, et n'est point conséquemment la position du parfait repos, comme l’a écrit M. Velpeau; mais c’est celle où l’effet général de la rétraction primitive est le moins sensible. La lutte entre les muscles antagonistes est tellement ménagée qu’ils se balancent réciproquement ; ni les uns ni 1rs autres n’entraînent donc les fragments de leur côté ; mais tous ensemble , agissant de concert sur le fragment mobile, le tireront toujours un peu vers la racine du membre ; et l’habile chirurgien que je viens de citer, revenant sur sa première idée , a énoncé, à mon avis, un principe excellent de thérapeutique, en disant que pour tirer tout le parti possible de celle position, il faut y joindre l’extension permanente.
Un mot sur cette position demi-fléchie , ou, pour parler plus exactement, sur la position moyenne des membres. Nous avons vu dans nos expériences que la réliactiiité n’agit guère d’une manière sensible que dans l’extension ou la flexion forcée ; et qu’il reste entre ces deux exliêmes un assez grand nombre de positions intermédiaires qui ne semblent pas avoir d’avantage l’une sur l’autre. Seulement le membre se rapproche p’us volontiers de l'extension que de la flexion absolue. Lors donc qu’il n’y a pas d’inflammation, on peut varier beaucoup, sans aucun inconvénient, l’angle d’inclinaison des brisures du membre
longueur suffisante, se rétractent beaucoup et entraînent la peau avec eus, ou bien laissent des cavités où le pus sc forme et s'accumule. Je crois donc que la doctrine nouvelle offre au total beaucoup moins d’avantages que d’inconvénients.
l’une sur l’autre; mais l’inflammation déclarée, il est important d’égaliser le plus possible le raccourcissement des muscles ; dans chaque région j’indiquerai la position que j’ai trouvée la meilleure.
C’est encore ici la rétraction inflammatoire qui donne lieu au plus grand raccourcissement ; et la cause de ce raccourcissement étant bien reconnue, la théorie seule indiquerait par avance que l’extension permanente ne saurait être employée sans danger ; et la pratique justifie pleinement ces prévisions. Et toutefois, il faut le dire, cette grave question de l’époque à laquelle on doit appliquer l’extension permanente a été à peine agitée par les chirurgiens; Desault la faisait dès les premiers jours, Boyer et M. Richerand recommandent bien d’attendre que l’irritation des muscles et le spasme qui en résulte soient dissipés ; mais dans les observations rapportées par Boyer, on voit qu’il n’attendait pas plus tard que du sixième au neuvième jour. Alors l’irritation musculaire est loin d’avoir cessé. J’ai publié l’observation d’une fracture comminulive du corps du fémur dans laquelle, au dixième jour, après quatre jours d’extension permanente, le raccourcissement était de trois pouces; l’appareil étant ôté et le membre abandonné à lui-même, avec la simple précaution de répéter l’extension simple de temps en temps, il n’offrait plus, du vingtième au vingt-cinquième jour, qu’un raccourcissement d’un pouce (1). Déjà, dans la méthode de Foubert pour les fractures obliques du même os et pour celles de son col, qui consiste uniquement dans les extensions répétées, on avait remarqué que dans les premiers jours du traitement on était obligé de renouveler l’extension quelquefo:s toutes les douze heures; » mais passé 12, 15 ou 20 jours, dit Sabatier, on n’est plus si souvent dans celle nécessité, parce que les mouvements spasmodiques excités dans la partie par l’irritation que les deux bouts des os fracturés fotff sur les chairs qui les avoisinent, devenant moins fréquents, ces pièces cessent de s’écarter aussi souvent l’une de l’autre. Il est rare qu’il soit nécessaire de recourir aux extensions au-delà du 25e jour (2), » Ily a quelque exagération dans cette dernière assertion, comme il y a un vice radical dans la méthode ; et, excepté chez de jeunes enfanls, peut-être, ou chez des paralytiques, il est impossible d’obtenir la consolidation d’une fracture oblique d’un os long sans raccourcissement, à moins de recourir à l’extension permanente. Mais on peut tirer de ce qui vient d’être dit celte conséquence : que l’on applique trop (ô1, en général, l’extension permanente ; qu’il y aurait de notables avantages à la retarder jusqu’au 15e ou 20e jour; Léveillti dit même jusqu’au milieu du temps exigé pour la
(1) Malgaigne, De l'extension continue dans les fractures ; de l'époque où elle doit être appliquée , etc. Gaz. médic., 1356.
(2) Sabatier, Mèm. sur la fracture du col du fémur , dans les Ment, de l'Acad. de chirurgie, t. IV, p.615.
o8 ANATOMIE CHIRURGICALE.
consolidation de la fracture. On obtient ainsi Tâtonnement à moins de frais et sans les accidents qu’entraîne souvent la pratique vulgaire. Enfin, on n’accorde pas assez d’attention au traitement médical dans le traitement de ces fractures, et la diète doit être plus sévère qu’on ne la prescrit ordinairement.
Ce que je dis des fractures ne pourrait-il pas s’appliquer aux luxations ?. le crois que souvent, en effet, il y aurait avantage à différer la réduction de ce; laines luxations quand la jointure est envahie par l’inflammation, soit aiguë, soit chronique; mais celle règle souffre des exceptions; d’une part, parce que les tractions ne sont que temporaires et non permanentes comme les exigent les fractures ; d’autre part, parce que la réduction du déplacement est un moyen efficace de modérer l’inflammation qu’il entretenait.
