III. DES ARTICULATIONS

J’ai exposé précédemment en quelques mots les différences que présentent les articulations du tronc, comparées à celles des membres, et les conséquences qui en résultent quant à la fréipience lelative des luxations. J'ai indiqué aussi, en parlant «les muscles,

comment les articulations des membres le mieux garnies de masses musculaires étaienL cependant le plus exposées aux déplacement, en raison de la plus grande laxilé de leurs ligaments. Il reste à traiter rapidement des éléments qui entrent dans la composition des articulations, c’est-à-dire des extrémités osseuses, des ligaments, de la synoviale, des cartilages, etc.

Les extrémités articulaires des os sont toutes composées de substance spongieuse, aussi présentent-elles de larges surfaces sans que le poids de l’os en soit augmenté. Mais lorsqu’elles sont soumises à des violences extérieures, il en résulte des conséquences importantes à noter en pathologie. Premièrement, elles se fracturent aisément, et cette complication très -fréquente des luxations avec d«'s fractures articulaires, à peine mentionnée dans les traités des maladies des os, a été spécialement étudiée par sir A. Couper. Secondement, dans les luxations simples, il arrive quelquefois <;ue les saillies d'une extrémité articulaire s'engagent dans les anfractuosités de l’autre; il y a alors une sorte d’engrenage, fort mal étudié jusqu’à ce jour, et qui exige des modifications toutes spéciales aux grands principes que j’ai posés pour la réduction de luxations. J’aurai lieu d’en exposer de frappants exemples. Enfin, il peut arriver encore que l’extrémité de l’os luxé s’étant fait jour violemment à travers les fibres d'un muscle, ou dans l’interstice de deux muscles juxta-posés, ceux-ci se conlract«;nl sur le col de l’os, le serrent à la façon d’une boutonnière, et ne permettent plus à la tête de repasser par le chemin qu’elle a pris. Les luxations des doigts et des orteils doivent à dette circonstance les difficultés énormes qui s’opposent à leur réduction. On dit bien aussi que le col d’un os luxé peut être étreint de la même manière, par les ligaments déchirés dans une trop petite étendue, ce qui est plus rare ; je vais dire en peu de mots pourquoi.

Les ligaments sont composés d’un tissu fibreux, inextensible à un effort brusque et momentané, bien que, comme tous les autres tissus, ils soient susceptibles de s’allonger beaucoup sous une traction continue et prolongée. Il en résulte <|ue , quand ils ont leur longueur normale, l’os ne peut s’échapper de la cavité qu’ils enclosent sans les déchirer ; que la déchirure, suite d’un violent efFort, doit presque toujours être plus étendue qu’il n’est nécessaire pour la luxation, et qu’il faut qu’elle soit au moins assez grande pour laisser passer l’extrémité articulaire de l’os. Mais comme les bouts de celte déchirure ne se rétractent point, elle conserve toute son étendue et ne paraît pas pouvoir devenir un obstacle sérieux à la rentrée de l’os. Quelques auteurs en ont différemment jugé ; s’il ne s’agissait que d’opinions, nous pourrions les passer sous silence ; mais on a rapporté des faits, nous aurons soin de les examiner.

Il y a donc aussi celte différence capitale entre les luxâtes accidentelles ou qui surviennent dans une

1)U SYSTÈME OSSEUX

arliculalion saine, et les luxations spontanées qu’il ne faut pas confondre avec les caries Articulaires, que dans les premières, les ligaments sont toujours déchirés et la guérison radicale peut être obtenue par la réunion de la déchirure; dans les autres au contraire, soit que la laxité des ligaments soit congéniale, soit qu’elle ait été amenée par une distension prolongée, soit enfin que les ligaments rompus ne se soient point cicatrisés, le déplacement s’opère sans rupture, amène peu de douleur, se réduit facilement, mais récidive avec la même facilité ; la guérison radicale ne peut être obtenue que par la rétraction des ligaments jusqu’à leur longueur normale ; et elle est dans tous les cas très-difficile, sinon impossible à obtenir.

Les ligaments sont plus ou moins serrés selon les articulations. Dans quelques arthrodies, ils maintiennent 1rs os tellement en contact, que la lame d’un bistouri ne pourrait pas se glisser entre les surfaces articulaires. Il est donc bien important alors de se souvenir que les ns ne sont tenus aussi serrés que par leurs ligaments, et que les ligaments détruits, l’articulation s’ouvre d’elle-même. Il ne faut pas même s’attacher, pour les diviser, à diriger la pointe ou le tranchant du bistouri exactement sur l’interligne articulaire ; les ligaments s’étendent un peu plus loin sur la surface dps os, en sorte que le couteau tombant un peu à côté de l’interligne, ne les divise pas moins. C’est ce que M. Lisfranc a exprimé d’une manière bien précise dans ce principe qu'il a posé : qu’une articulation qui offre 1 de surface à l’ anatomiste, en présente au moins 4 à l’opérateur. La proportion est bien plus favorable encore dans les articulations ginglymoïdales et dans les énarthroses ; là , bien que les surfaces articulaires, toujours en parfait contact, ne présentent pas d’intervalle réel à l’anatomiste, les ligaments ont une longueur qui varie de 4 jusqu’à 20 lignes ( la capsule humérale offre cette étendue sur les côtés) ; en sorte que le couteau, comme on le voit, peut s'écarter fort loin de l’interligne et remplir néanmoins le but qu’on se propose, qui est la division en travers des ligaments.

11 y a encore une différence importante entre les diverses articulations, sous le rapport des ligaments. Dans la plupart des arthrodies, ils sont également serrés partout, et en médecine opératoire il faut s'en souvenir; c’est en vain qu’on voudrait écarter les os de l’articulation tarso-mélalarsienne, par exemple, après avoir détruit les ligaments d’un seul côté de l’articulation. Il faut qu’ils soient divisés des trois côtés ; et même alors les os ne s’écartent pas dans toute leur étendue, et plus on cherche à les écarter du côté ouvert, plus ils se rapprochent du côté où les ligaments existent encore. Si l’opérateur s’est fié à cette mauvaise manœuvre, il est tout surpris de voir que celte articulation, ouverte par trois côtés, largement béante à la face dorsale, refuse d’admettre la pointe même du couteau à la face plantaire, et qu’il

ne peut atteindre les derniers ligaments. On sort de cet embarras par un moyen très-simple, en rapprochant les surfaces articulaires et en les écartant presque parallèlement ; la pointe du couteau peut alors parcourir l’articulation dans toute sa profondeur.

Outre les ligaments superficiels, plusieurs arthrodies ont encore des ligaments interosseux; accumulation d’obstacles pour le chirurgien qui veut les désarticuler, mais aussi en revanche pour les violences extérieures qui tendent à les luxer. Une arthrodie ne peut se luxer réellement qu’après la rupture complète de ses ligaments; aussi cet accident est-il des plus rares, et il est des arthrodies dont la luxation n’a jamais été observée.

Enfin, dernière conséquence, en raison de cette striction des ligaments, les arthrodies pures se maintiennent d’elles mêmes, pourvu que les muscles soient relâchés, en position moyenne ; et le chirurgien n’a pas à s’en occuper.

Les ginglymes ont un tout autre caractère. Permettant de grands mouvements dans le sens de la flexion et de l’extension, presque immobiles dans les deux autres sens, ils ont donc deux espèces de ligaments ; deux qui sont très-serrés, et deux qui sont très-lâches. Les premiers sont nommés ligaments latéraux, parce qu’ils occupent les extrémités du plus grand diamètre de l'articulation. Ce sont, en général, des cordons fibreux extrêmement solides, et leur disposition mérite d'être examinée.

Dans les ginglymes, d’ordinaire, l’une des extrémités osseuses est renflée en forme de poulie demicirculaire, sur laquelle tourne l’autre extrémité. Or, sur chaque face latérale de la poulie, à peu près au centre du demi-cercle qu’elle figure, s’élève une tubérosité qui donne attache au ligament latéral. Il est donc en ce point très-éloigné de l’interligne articulaire; au contraire, il s’insère à l’os opposé tout près de cet interligne. Cette disposition est à celte fin, qu’à mesure que le second os roule sur le premier, le ligament tourne avec lui ; il a ainsi une extrémité qui voyage, tandis que l’autre est à' peu près immobile au centre du mouvement; et au total, il figure un rayon dont l’extrémité périphérique parcourt la demi-circonférence de la poulie, en retenant toujours à égale distance du centre l’os qui fait ce voyage avec lui.

J’ai dit toujours à égale distance ; il faut rectifier celle assertion. Dupuylren avait noté déjà dans sa thèse inaugurale, que les ligaments latéraux sont placés plus près du sens de la flexion que de l’extension; M. Blandin en conclut qu’ils sont tendus dans les mouvements' d’extension, relâchés dans ceux de flexion ; et avant eux, Biehat avait bien vu que la jambe, par exemple, ne peut exécuter sur la cuisse des mouvements latéraux que dans la flexion. Mais ils n’ont aperçu qu’une partie du problème, et ils oiiLelé trompés surtout par les termes dont ils se sont servis. Opposer la flexion à l’extension d’un membre, c’est rester dans le vague; en

ANATOM 1E CHIRUItGICALE.

effet, l'extension est absolue et n’a lieu qu’à un degré unique, au-dessous duquel la flexion commence. Avec celte manière rie parler, il y aurait des articulations qui ne seraient jamais dans l’extension, comme le genou chez le chien, par exemple. I! faut, pour être exact, distinguer dans toute articulation deux positions extrêmes, flexion ou extension ; et des positions inlet médianes, qui se rapprochent de l’une ou de l’autre des positions extrêmes, la position moyenne sera celle qui s’en éloignera également. A considérer les choses de ce point de vue, on trouvera que les ligaments latéraux sont attachés de manière à ce que dans leur relâchement complet, ils soient aussi éloignés de la flexion que l’extension extrême, et c’est dans cette position moyenne que la jambe exécute le mieux sur la cuisse les mouvements de latéralité signalés. A mesure que vous portez le membre dans l’extension, par exemple, les fibres ligamenteuses du côté de la flexion sont tiraillées, aussi elles serrent plus fortement les surfaces articulaires l'une contre l’autre ; tout mouvement de latéralité est interdit. Mais il en est de même pour les fibres du côté de l’extension, quand on fléchit complètement le membre , et chacun pput s’assurer par lui-même que, dans la flexion complète de la jambe, il n’y a plus rie mobilité latérale.

Les ligaments antérieurs et postérieurs, au contraire, sont des toiles fibro-celluleuses fort minces et fort lâches, (pii ne contribuent presque en rien à la solidité de l’articulation, et dont la longueur est juste celle qui est nécessaire pour embrasser toute la poulie articulaire qui n’est pas en rapport avec la cavité osseuse qui la reçoit.

De là les corollaires qui suivent:

1» Pour ouvrir une articulation ginglymoïdale, c’est aux ligaments latéraux qu’il faut s’attaquer. La section d’un seul de ces ligaments permet d’écarter largement les os d’un côté; les deux ligaments divisés, on peut entrer à plein tranchant dans l’article, sans que les ligaments antérieurs et postérieurs fassent obstacle. Au contraire, la section de ces derniers laisse l’articulation aussi serrée qu’auparavant.

2° Toute luxation d'un ginglyme demande au moins la rupture d’un de ces ligaments; toute luxation latérale un peu étendue les rompt tous les deux. Mais celle lésion suppose une violence énorme ; aussi ces luxations sont-elles les plus rares, et il y a généralement plutôt fracture des os que rupture des deux ligaments. Les ligaments antérieur et postérieur partagent plus ou moins la rupture ; mais le déplacement serait conciliable, à la rigueur, avec leur intégrité.

5» La position moyenne est une chose très-importante à établir dans les ginglymes. soit pour ne pas tirailler les ligaments latéraux, soit pour rapprocher leurs extrémités le plus possible et favoriser ainsi leur réunion quand ils ont été rompus par une luxation.

Enfin les énarthrôses sont maintenues par un ligament unique, embrassant circulairemenl la tète articulaire et la cavité qui la reçoit, et fort lâche en gé-

néral de tous côtés. Mais celle laxité n’est point partout la même, et l’on peut appliquer à toutes les capsules cette règle que j’ai posée pour celle de l’articulation scapulo-humérale; en quelque point qu’on les examine, elles ont juste assez d’étendue pour recouvrir toute la portion de la tête articulaire que la cavité ne peut loger ('l). Et comme toute énarlhrose a des mouvements plus étendus dans certains sens que dans d’autres, et qu’il fallait que la capsule fût plus longue dans le sens de ces mouvements : aussi serait-ce à tort qu’on les comparerait à un cylindre ou à un cône creux dont les extrémités seraient parallèlement coupées. La capsule scapulohumérale est plus longue, par exemple, en avant et en arrière qu’en haut et en bas : c’est que les mouvements latéraux sont plus étendus que ceux d’élévation et d’abaissement. Au contraire, dans les articulations métacarpo-phalangiennes, les mouvements latéraux sont les moins étendus : aussi la capsule est plus courte sur les côtés où elle dégénéré même en ligaments latéraux. Pour donner plus ou moins d’étendue aux diverses portions d’une même capsule, tantôt c’est la cavité qui se rétrécit en un sens pour s’allonger dans l’autre ; de manière que dans le sens où elle est rétrécie, il faut bien qu’une plus grande étendue de ligaments en prenne la place pour compléter la cavité articulaire : la cavité glénoïde en offre un exemple; tantôt la cavité demeurant à peu près circulaire, c’est la tête articulaire qui se prolonge beaucoup dans le sens où la capsule devra être la plus longue, et qui se rétrécit dans le sens opposé; ainsi qu’on le voit pour les têtes des os du rqélacarpe.

Mais dans tous les cas, la laxité de la capsule est suffisante, dans les énarthrôses pures, pour permettre d’écarter l’une de l’autre les surfaces articulaires; ainsi la tète de l’humérus peut laisser entre elle et la cavité glénoïde un intervalle de 10 lignes sans que la capsule soit lésée ; et j’ai signalé l’écartement produit par la traction, entre les premières phalanges et les os du métacarpe, comme l’un des plus sûrs moyens de reconnaître la position de l’articulation. Cet écartement ne va pas cependant jusqu’à permettre la luxation sans rupture capsulaire; si quelques personnes peuvent à volonté se luxer le pouce sur son métacarpien, la rareté de ce phénomène indique assez qu’il y a là un état anormal, savoir, une laxité trop considérable de la capsule ; et je n’ai trouvé que la capsule scapulo-humérale qui, dans son état naturel, permît à la tête de l’os de se luxer incomplètement sous l'apophyse coracoïde; encore ce déplacement qu’on produit sur le cadavre après avoir enlevé les muscles, paraît à peine possible sur le vivant.

De ces considérations il résulte :

1° Que dans toutes les luxations accidentelles, la capsule doit être déchirée au moins en partie ;

2° La luxation se faisant très-bien avec une déchi-

(1) Mèm. sur les luxât, de l’art, scapulo-humérale ; Journ. des Progrès , 1830, 1. 111, p. 168.

DU SYSTÈME OSSEUX

rure partielle, il est rare que la violence exlérieure ne soit pas alors épuisée, et qu’elle aille jusqu’à rompre la capsule tout entière.

3» Dans les luxations avec déchirure capsulaire partielle, la tête de l’os ne saurait s’éloigner de sa cavité qu’aulant que la portion restante de la capsule le lui permet. Ainsi, lorsque la déchirure de la capsule scapulo-hurnérale est très-légère , la luxation peut être incomplète ; si la capsule est rompue à moitié ou aux trois quarts, la luxation sera complète ; tandis que pour l’articulation coxo-fémorale, les luxations complètes sont presque impossibles sans rupture entière de la capsule ; et c’est là un des motifs sur lesquels j’ai appuyé ma doctrine relative à ces luxations, qui, selon moi, sont toujours primitivement incomplètes (1).

4° Lorsqu’il y a une portion restée intacte de la capsule, c’est à la tension de celte portion qu’est principalement due l’attitude du membre , et elle ajoute une nouvelle résistance à celle des muscles, lorsqu’on ne l’a pas mise dans un état de relâchement pour pratiquer les extensions. Elle résiste d’ailleurs avec une telle énergie, que les muscles ne peuvent ni l’allonger sensiblement ni la déchirer; et conséquemment, que l’action des muscles est impuissante dans ces cas pour produire un déplacement consécutif.

5° Dans les désarticulations énartlirodiales, on peut attaquer l’articulation presque aussi bien de tous les côtés; dans quelques cas même on y entre de prime abord à plein tranchant ; et dans les autres, la section des muscles et de la capsule d’un seul côté suffit pour écarter largement les surfaces articulaires.

6° La position moyenne précise est de peu d’importance dans ces articulations pour relâcher les ligaments ; il suffirait d’éviter les positions extrêmes, si les muscles aussi ne devaient être ménagés. Mais il est d’une haute importance de bien connaître, après les luxations, le lieu où s’est faite la déchirure, et la position la plus favorable pour en mettre les bords en contact.

J’ai parlé, à l’occasion des tissus fibreux, de quelques propriétés des ligaments en particulier ; il est inutile d’y revenir.

Les synoviales sont une variété de membranes séreuses, insensibles comme elles dans l’état normal, acquérant une vive sensibilité dans l’inflammation. Je ne saurais admettre avec M. Velpeau, que dans les entorses la douleur vient du pincement de la synoviale par les ligaments et non de la distension des ligaments eux-mêmes. En revanche, M. Velpeau ne veut pas qu’on attribue aux synoviales la douleur causée par l’hydarlhrose aiguë; elle tient selon lui, en grande partie du moins, à la pression inégale des ligaments sur les tissus enflammés, et il allègue en preuve le calme qui suit la déplétion subite de la cavité articulaire. Mais ce phénomène peut tout aussi

(1) Malgaigne, De la nature des luxations coxo-fémorales primitives ; Gaz, méd., 1836, p. 139.

bien provenir de la disk nsion et de l’inflammation de la synoviale, et ce qui semble démontrer que cette opinion est la mieux fondée, c’est que l’accès de l’air dans l’articulation ramène ces douleurs, bien que la distension soit écartée. D'ailleurs, dans beaucoup d’articulations, la synoviale n’est pas partout troublée par les ligaments; au genou, par exemple, elle monte fort haut sous les muscles de la cuisse, et lorsqu’elle est là distendue par un liquide, c’est bien à elle seule qu’il faut attribuer les douleurs, puisque les ligaments ne la recouvrent point.

L’hydarlhrose chronique ne cause pas de semblables douleurs ; mais elle a un autre effet bien plus fâcheux : elle allonge les ligaments de telle sorte qu’ils recouvrent rarement leur solidité première, et que l’articulation perd de sa force. Sir A. Cooper a même cité un cas de luxation spontanée et incurable de la rotule due à cette cause. J.-L. Petit avait pensé que l’allongement et même la luxation du fémur dans la coxalgie, étaient dus à une accumulation de liquide de ce genre ; mais sa théorie avait été complètement abandonnée, quand M. Lesauvage a rapporté une autopsie qui lui est en effet favorarable (2). Bien que celle cause de luxation pour le fémur soit extrêmement rare, il ne faut donc plus la nier.

La disposition des synoviales est bizarrement variée. En certains points, comme il vient d’être dit, elles sont tout à fait isolées et sans doublure fibreuse ; dans d’autres elles sont accolées aux ligaments, mais sans adhérences; ailleurs elles sont si intimement adhérentes qu’elles n’existent véritablement plus qu’à l’état de surfaces séreuses et non de membranes distinctes. Elles n’existent pas sur les cartilages articulaires ; aussi, lorsque pour évaluer le danger de certaines désarticulations, on calcule les surfaces séreuses que l'inflammation peut envahir, il faut en déduire les surfaces des cartilages que l’inflammation ne saurait atteindre.

Dans beaucoup d’articulations, les synoviales forment des replis rougeâtres doublés en dehors par du tissu adipeux, et que Clopton Havers avait considérés comme des glandes. On ignore absolument le but de cette disposition ; mais on a fait joiier à ces replis adipeux un rôle important en pathologie» /Portai, un des premiers, a pensé que l’allongement du membre inférieur dans la coxalgie tenait à l’engorgement de ce qu’il appelle la glande synovialeinnominée de la cavité cotyloïde (3), et Boyer a enchéri encore sur celte théorie, puisqu’il enseigne que le gonflement de celte glande et des cartilages articulaires suffit pour chasser la tête du fémur de sa cavité. On ne saurait dire que la ciiose soit im-

(2) Lesauvage, Mèm. théorique et prat. sur les luxât . dites spontanées, etc.; Archives g én. de méd. novembre 1835. — Voyez aussi Gaz. méd., 1836, p. 68.

(5) Portai, Observ. sur la nature et le traitement du rachitisme ,p. 514.

possible; mais jusqu’à présent il faut bien avouer qu’aucune autopsie n’a encore démontré le fait, et que la luxation, réelle ou supposée, a toujours élé trouvée due à d’autres causes. Quelques auteurs ont cru que les cartilages libres articulaires se développaient dans les franges synoviales, et, repoussant la séreuse, pénétraient dans la cavité articulaire, soit avec un pédicule qui trahissait leur origine, ou même tout à fait libres, le pédicule s’étant trouvé rompu ou absorbé. Cette théorie n’est pas sans vraisemblance ; toutefois elle est loin d’être démontrée jusqu'à l’évidence.

Les synoviales sécrètent un liquide onctueux qui lubréfie l’articulation, en facilite les mouvements, et empêche des adhérences de s’y former. Quand il n’y a point d’irritation dans les jointures, cette sécrétion s’y continue, et l’ankylose vraie ne se fait point. En conséquence, c’est une erreur de croire que l’immobilité prolongée soit une cause suffisante de l’ankylose réelle; elle peut tout au plus produire une roideur dans les mouvements, qui lient plutôt à l’état des tissus ambiants qu’à l’articulation ellemême. M. Kuhnholtz a r encontré chez une femme de 60 ans, une soudure partielle du corps de la mâchoire inférieure avec la supérieure ; cette soudure était congéniale, et malgré l’immobilité absolue à laquelle avaient été réduites pendant soixante ans les articulations lemporo-maxillaires, les condyles, les cavités glénoïdes et les synoviales furent trouvées à l’autopsie dans un état normal. Walter rapporte un cas du même genre, et M. Cruveilhier en a publié un autre dans lequel l'articulation lemporo-maxillaire droite étant complètement soudée et ayant condamné l’articulation gauche à une immobilité absolue depuis quatre-vingt-trois ans, celle-ci n’était point ankylosée (1). Ces faits sont d’une haute importance; ils enseignent au praticien qu’il peut toujours tenter avec espérance de succès la cure d’une ankylosé apparente, quelle que soit sa date, lorsqu’elle a été produite par une simple inaction de l’articulation.

Lorsque l’irritation s'y mêle, les phénomènes sont différents; mais ils varient encore selon le degré qu’elle atteint. Tantôt, en effet, elle ne produit qu’une réunion cellulo-fibreuse des surfaces articulaires, ce qui a élé compris aussi sous le nom de pseudo-ankylose ; tantôt il y a fusion des deux os en un seul, ce qui est l’ankylosé proprement dite. Je préférerais laisser le nom de fausse ankylosé à la simple roideur, sans désorganisation des éléments articulaires, et reconnaître deux variétés d’ankylosc réelle, l’une fibro-celluleuse, l’autre osseuse. Le mécanisme de ces deux variétés est important à noter. Dans toutes deux, il faut que les cartilages et la synoviale disparaissent, mais cela n’a pas lieu d’une manière uniforme.

(1) Kuhnholtz, Mèm. sur la diathèse osseuse en général et ta théorie de i ankylosé vraie des auteurs en particulier. Montpellier, 1835.

Dans l’ankylose fibro-celluleuse, M. Cruveilhier pense que la synoviale et les cartilages se convertissent en tissu cellulaire ; l’observation m’a donné des résultats différents. J’ai vu d’abord l’articulation sèche, privée de synovie, et au lieu de ce liquide une fausse membrane, provenant sans nul doute d’une sécrétion morbide, s’étendant entre les surfaces articulaires. Les cartilages sont encore intacts ; mais à mesure que la fausse membrane devient rougeâtre et s’organise, on les voit disparaître peu à peu, tantôt du centre à la circonférence, tantôt de la circonférence au centre; à leur place reste une pulpe rougeâtre. qui elle-même finit par disparaître; la fausse membrane adhère alors aux os, se transforme en tissu cellulaire ou fibreux, et peut même passer à l’étal osseux, quand l’irritation continue ou quand l’immobilité est extrêmement prolongée. Celle disparition des cartilages ne peut s’attribuer qu’à l’absorption exercée par la fausse membrane, et commençant par leur face synoviale. La séreuse disparait également.

L’ankylose osseuse vient plus fréquemment à la suite d'une inflammation plus vive, qui a envahi nonseulement les parties molles, mais aussi les os. Alors il n’y a pas de fausse membrane, c’est du pus qui est sécrété en place de synovie ; les cartilages disparaissent aussi peu à peu; mais l’absorption parait s’en faire par leur face osseuse; en effet, avant leur disparition complète, je les ai trouvés intacts à leur surface synoviale, mais comme usés, érodés du côté des os, devenus blancs, minces , secs comme une feuille de parchemin ; entre eux et l’os existe une pulpe rougeâtre (2). Lorsqu’ils ont tout à fait disparu, les os sont en contact et se réunissent, si les circonstances sont favorables, comme les fragments d’une fracture. J’ai scié plusieurs ankylosés de ce genre, sans trouver aucun indice de l’ancienne articulation. Le tissu spongieux des deux os est intimement confondu.

La persistance de la synoviale, dans les cas où il n’a point existé d’irritation, est très-importante pour la pathologie et la thérapeutique des luxations. Lorsque la capsule synoviale n’a pas élé rompue, il reste donc aussi une portion de synoviale intacte, qui s’étend de la tête luxée à la cavité qu’elle a quittée. Celle synoviale continue ses fonctions; le liquide qu’elle sécrète entretient toujours ouverte une communication entre l’ancienne cavité et la cavité de formation nouvelle; et ainsi s'explique la possibilité de réductions obtenues par l’art après plus d'un an dans les luxations accidentelles, après dix et quinze ans dans les luxations congéniales. Si la capsule a été totalement déchirée, la communication est rompue ; la luxation devient très-promptement irréductible. Je dois ajouter cependant que quand une luxation a duré longues années sans être réduite, c’est en vain qu’une portion de la capsule aurait été con-

(2) Essai sur l inflammation, l'ulcération et la gangrène des os i Archiv. gin. de mcd., I. XXX.

Î)U SYSTÈME OSSEUX

sèi’vée; l’ancienne cavité devenue inutile s’atrophie avec le temps, si même elle n’est pas déformée par la pression de la lête luxée; et le cartilage qui la tapisse finit par être absorbé et faire place à un tissu cellulo-fibreux de nouvelle formation.

Nous avons peu de chose à ajouter sur les cartilages articulaires. Ils sont complètement insensibles, quelques auteurs disent même inorganiques, ce qui n’est pas démontré. On peut, dans les amputations, les piquer, les couper, les laisser à nu, sans avoir d’accidents à redouter. J’ai dit ce qu’ils deviennent dans l’ankylose et les luxations ; après les désarticulations ou les plaies des jointures, ils obéissent aux mêmes lois. Si la réunion se fait par première intention, ils sont complètement absorbés, et l’absorption paraît s’en faire à partir de la surface synoviale. S’ils demeurent exposés à l’air, .une légère absorption se fait d’abord à leur face osseuse ; mais arr ivés à une certaine minceur, ils se détachent et sont éliminés, soit en fragments, soit en une seule escarre.

Il ne faut pas omettre une propriété remarquable des cartilages ; c’est qu’ils résistent à l’ostéosarcôme, et demeurent intacts au milieu de cette épouvantable dégénérescence du tissu osseux.

Il est quelques cartilages ou fibro-cartilages inlraarliculaires; mais je n’ai rien à en dire en général, si ce n’est que, devant disparaître dans la cicatrisation définitive, il vaut bien mieux les enlever dans les désarticulations que de laisser à la nature la tâche de les absorber ou de les détacher.

Enfin, autour des articulations , surtout des plus mobiles, se trouve un tissu cellulaire séreux, semblable à celui du scrotum, et facile à s’engorger comme ce dernier. Cesont principalement les engorgements de diverse nature de ce tissu qui constituent la majeure partie du volume des tumeurs blanches; c’est à son engorgement traumatique qu’est dû ce phénomène que j’ai signalé le premier, après la réduction d’une luxation un peu ancienne ; savoir, que le membre conserve un peu plus de longueur qu’à l’état normal. Cet excès de longueur disparaît d’ailleurs à mesure que l’engorgement diminue. Enfin dans les caries articulaires qui ont une longue durée, j’ai noté aussi le premier comme un fait général, que ce tissu séreux se charge d’une abondante quantité de graisse, et contribue par celte transformation à empêcher les mouvements de l’articulation.

§ IV. DÉVELOPPEMENT

Le développement du système osseux suivant la loi de symétrie, et les conséquences qui en découlent pour la pathologie chirurgicale, ont été signalés dans nos considérations sur le corps humain en général.

Mais à part ces principes généraux applicables à tous les systèmes, M. Serres a établi quatre autres lois secondaires, propres seulement au système osseux, et qui règlent le mode de formation des trous

dont les os sont perforés, des canaux qui les traversent, des éminences qui les surmontent, et enfin des cavités articulaires.

1° Loi de formation des trous osseux. Tous les trous osseux sont des trous de conjugaison ; c’est-àdire formés par le rapprochement de deux ou plusieurs pièces osseuses, isolées dans leur origine.

2° Loi de formation des canaux. Tous les canaux osseux sont formés par la juxta-position de gouttières, de pièces ou de lames osseuses également isolées dans l’origine.

5 ° Loi des éminences. Toutes les éminences sont dues à des pièces de rapport, à des épiphyses qui viennent se souder au corps de l’os.

Cette loi était anciennement connue pour les éminences articulaires ; mais on n’avait pas assez fait attention à la différence que présentent dans leur développement les éminences simples et les éminences composées. M. Serres, qui l’a signalée le premier, l’a ramenée aux termes suivants :

A. Toute éminence articulaire simple doit sa formation à une seule épiphyse ou à une seule pièce.

B. Toute éminence articulaire composée, se forme par autant de pièces qu’il y a de condyles ou d’éminences distinctes qui la composent.

4° Loi des cavités articulaires. Toute cavité articulaire est formée de deux ou plusieurs pièces osseuses qui se réunissent et se confondent pour les constituer.

Toutes ces lois ont donné une face nouvelle à l’ostéogénie ; et même elles ont tellement bouleversé les idées reçues, que beaucoup d’anatomistes les rejettent encore. En effet, il ne s’agit pas moins que d’admettre (jeux points osseux pour chaque diaphyse, par exemple, deux points osseux pour les condyles du fémur, deux points également pour la cavité glénoïde de l’omoplate, etc. Je reviendrai sur ces nouvelles données à mesure que l’occasion s’en présentera.

Les premiers progrès de l’ossification durant la vie intra-utérine offrent quelque intérêt sous le rapport de la médecine légale, pour aider à l’appréciation de l’âge du fœtus. Du 30e au 45e jour, la clavicule et chacune des moitiés de l’os maxillaire présentent déjà un point d’ossification. Du 45e jour au GOe, commence l’ossification des masses apophysaires des premières vertèbres; le cubitus, le radius, le tibia, pour leurs diaphyses, les côtes, l’omoplate, l’ilium, l’occipital, les deux frontaux offrent aussi un point d’ossification. Au 3e mois , les alvéoles des os maxillaires sont déjà manifestes; au 4e, l’ischium offre à son centre un point lenticulaire ossifié. Du 4e au 5e mois, s’ossifient les osselets de l’ouïe et les cornets inférieurs du nez; du 5e au 6e, c’est le tour du sternum, du pubis, du calcanéum ; au 7e mois vient l’astragale; l’ossification fait des progrès dans les mois suivants, mais sans offrir rien de bien précis; à huit mois et demi il n’y a encore aucune épiphyse livrée à l’ossification ; et à terme, on trouve seulement un point

osseux pisiforme dans le centre du cartilage qui forme l’extrémité inférieure du fémur. Le carpe est entièrement cartilagineux ; le calcanéum et l’astragale sont les seuls os du tarse qui soient en partie ossifiés.

On a également cherché dans l’ostéogénie des données pour déterminer les âges dans la vie extra-utérine. J’emprunte les détails qui suivent à la Médecine légale de M. Orfila.

A 4 mois, les branches de l'hyoïde sont ossifiées. A 5 mois , les cornets inférieurs le sont aussi. A 6 mois, on voit un point osseux à l’appendice xyphoïde; le corps du sphénoïde se réunit aux grandes ailes ; et un point d’ossification se montre dans l’arc antérieur de l’atlas. Sur 50 enfants, un seul offrit ce germe osseux avant cette époque.

De six mois à un an, la lame criblée et la lame perpendiculaire de l’ethmoïde sont ossifiées.

A un an, les points osseux les plus caractéristiques sont : un dans la première vertèbre coccygienne; un à la grosse tubérosité humérale; un au premier cunéiforme, à l’apophyse coracoïde, à l’extrémité supérieure du tibia, à la tète du fémur. On remarque également l'union des deux points de l’arc postérieur de chaque vertèbre, la soudure des pièces du temporal, l’union de la lame criblée aux masses latérales de l’elhmoïde, et la séparation des deux points qui forment l’apophyse odontoïde.

A deux ans, soudure de ces deux noyaux ; ossification des extrémités inférieures du radius et du péroné, des épiphyses des métatarsiens et des métacarpiens, des cornets sphénoïdaux.

A deux ans et demi, la petite tubérosité de l’humérus et la rotule sont ossifiées.

A trois ans, soudure du corps de l’axis avec l’apophyse odontoïde, et commencement de soudure des trois pièces dont se compose chacune des deux dernières vertèbres sacrées.

A quatre ans, ossification des deuxième et troisième cunéiformes ; à cinq ans, du trapèze et du semilunaire; à six ans, du pisiforme; à 7 ans, de l’épitrochlée humérale ; à 8 ans , de l’olécrâne et de l’extrémité supérieure du radius ; entre 8 et 9 ans, du scaphoïde de la main. A douze ans, il y a un point osseux vers le bord interne de la trochlée humérale; de 15 à 14, le petit trochanter est ossifié.

A partir de celte époque, qui est celle de la puberté, le développement de nouveaux points d’ossification est rare ; c’est par les soudures des diverses pièces osseuses, que l’on reconnaît spécialement les progrès de l’ossification. Ainsi de 15 à 15 ans, les trois pièces de l’os iliaque se réunissent ; à 15 ans, se fait la soudure des vertèbres sacrées ; de 15 à 16 ans, celle de l’apophyse coracoïde à l’omoplate; de 15 à 18 ans, celle des cornets du sphénoïde, des épiphyses des phalanges des doigts et des orteils. A 18 ans se soudent les deux trochanters et la tête du fémur au corps de l’os; de 18 à 19, les épiphyses des métatarsiens; de 18 à 20, les épiphyses des métacarpiens, les épi-

physes supérieure et inférieure de l’humérus, l’épiphyse inférieure du fémur ; de 18 à 25, les (rois pièces du tibia ; de 25 à 50, soudure des disques épiphysaires des vertèbres ; rie 40 à 50, soudure de 1’appendice xyphoïde au corps du sternum ; et de 40 à 60, soudure du sacrum avec le coccyx.

Un simple coup d’œil jeté sur ce tableau, fait assez voir combien les indications qu’il fournit sont peu précises, et d’ailleurs il existe de nombreuses variétés, soit de retard, soit de progrès dans l’ossification. Mais, comme le remarque M. Orfila, il suffit que dans le plus grand nombre des cas les choses se passent comme il vient d’être dit, pour que ces données attirent l’attention des médecins. Et surtout il ne faut pas perdre de vue que, si elles sont peu concluantes étant isolées, leur réunion avec des renseignements venus d’autres sources ajoute beaucoup à la somme des probabilités.

Dans ces premières déterminations, on se contente de rechercher l’époque à laquelle apparaissent les premiers rudiments de l’ossification ; mais pour la pathologie chirurgicale, il n’est pas moins important de savoir quand l’ossification est complète, et quand la soudure avec le corps de l’os est achevée. En effet, tant que les épiphyses sont â l’état cartilagineux, on les divise avec presque autant de facilité que les parties molles, et les désarticulations les plus difficiles peuvent être ainsi réduites à l’opération la plus simple; et tant que les épiphyses même ossifiées ne sont pas soudées, les violences extérieures, qui chez des sujets plus âgés détermineraient des fractures ou des luxations, produisent fréquemment une lésion spéciale connue sous le nom de décollement des épiphyses (1). '

On sait en général que pour les os longs, la diaphyse est ossifiée longtemps avant les extrémités, que l’ossification ne commence pas en même temps aux deux extrémités du même os, et que la soudure complète ne s’en fait pas non plus à la même époque de la vie. Quand l’épiphyse est encore cartilagineuse, elle est unie au corps de l’os par une couche particulière qu’on a nommée cartilage de conjugaison. Ce n’est pas plus un cartilage véritable que le tissu qui préexiste dans les os à la déposition des sels calcaires. Bordenave a vu que la macération le dissout de même que l’ébullition, tandis que les vrais cartilages y résistent (2). Howship l’a examiné au microscope solaire ; il a reconnu 1° qu’il fait partie intégrante de l’os lui-même ; 2° qu’il est continu et non pas seulement contigu, soit avec l’os, soit avec l’épiphyse; 3° qu’il a dans son intérieur une organisation particulière, alvéolo-canaliculaire, avec des artères et des veines. Il n’est pas résorbé lorsque s’opère la soudure de l’épiphyse, comme quelques-uns l’ont écrit; mais

(1) Rognetta, Mémoire sur la divulsion traumatique des épiphyses; Gazette mèd., 1834, p. 433.

(2) Bordenave, Mémoire sur l’ostéogénie, dans les Mémoires sur les os de Fougeroux.

DU SYSTÈME OSSEUX

il s’ossifie lui-même, seulement plus tard que toutes les autres parties de l’os. Le périoste qui l’enveloppe à l’extérieur lui est extrêmement adhérent.

Ce mode de connexion n’est cependant pas le même pour toutes les épiphyses. Il en est qui n’ont pas à la rigueur de couche intermédiaire distincte qui les sépare de la diaphyse, qui ne sont que de simples appendices cartilagineux formant l’extrémité articulaire de l’os; telles sont par exemple celles de l’extrémité carpienne des deux os de l’avant-bras, de l’extrémité supérieure du radius, de l’extrémité inférieure du tibia, etc. M. Rognetla leur donne le nom d 'épiphyses immédiates ; elles sont plus solidement attachées aux os que les autres, et leur décollement est très-rare. Au contraire les épiphyses médiates , composées d’une extrémité osseuse plus ou moins solidifiée, et séparées du corps de l’os par une couche de substance molle, en sont plus facilement détachées; telles sont la tête de l’humérus, la tête du fémur, l’extrémité supérieure du tibia, etc.

L’ossification ne se fait pas non plus dans toutes de la même manière. Ainsi dans les épiphyses médiales, elle commence au centre par un ou plusieurs noyaux osseux, suivant la loi de M. Serres que j’ai énoncée plus haut, et elle se fait avec plus de lenteur du côté de l’os que dans le reste de la circonférence. Ce sont comme deux os isolés qui résistent le plus longtemps possible à la réunion.

Dans la plupart des autres, au contraire, dès que l’ossification s’empare de l’épiphyse, elle se fait de préférence du côté de l’os, en sorte que la soudure est très-prompte. Ruisch avait noté que les trochanters du fémur, que la tubérosité rolulienne du tibia, s’ossifient ainsi de la base vers le sommet; aussi le décollement en est-il fort rare, et d’ordinaire ils ne se séparent qu’en se fracturant. M. Rognelta a fait la même remarque à l’égard des malléoles considérées comme appendices épiphysaires entés sur l’épiphyse principale. Dans tous les os longs de la main et du pied, l'ossification procède avec tant de rapidité du corps vers l’épiphyse, qu’elle ne semble pas laisser à celle-ci le temps de germer par un noyau distinct; et à la naissance on ne trouve plus dans ces os que deux points osseux, l’un pour une extrémité, le second commun au corps et à l’autre extrémité.

Ce serait s’exposer plus tard à des répétitions, que de dire ici quelle est l’époque précise de l'ossification complète et de la soudure de chaque épiphyse; notons seulement que cela varie beaucoup suivant les sujets. Chez quelques individus, presque toutes les épiphyses sont ossifiées à 15 ans, tandis que Ruisch a vu des sujets de plus de 20 ans garder encore des portions d’os à l’état cartilagineux. Nous avons dit que les soudures ne se terminent guère avant l’âge de 25 ans ; jusque-là donc, certains os peuvent être affectés de décollement épiphysaire.

On a essayé de soumettre à quelques lois générales ce développement des épiphyses. M. Arthaud a donné celle qui suit :

Les épiphyses qui répondent aux articulations ginglymoïdales, s’ossifient beaucoup plus tôt que celles des articulations orbiculaires.

On a noté aussi que les épiphyses qui s’ossifient le plus tard, sont en général celles qui se réunissent le plus tôt au corps de l’os. Ces règles souffrent des exceptions; mais la suivante, qui a été trouvée par M. Bérard et qui ne s’applique à la vérité qu’aux os longs, ne paraît pas en admettre.

Des deux extrémités d'un os long , c’est toujours celle vers laquelle se dirige le conduit nourricier qui se soude la première avec le corps de l’os.

En effet, au membre supérieur, les vaisseaux nourriciers convergent vers le coude à travers l’épaisseur des parois de l’humérus, du radius et du cubitus; ce sont aussi les extrémités de ces os qui se louchent au niveau du coude, qui se réunissent les premières avec la diaphyse. Au contraire, les vaisseaux nourriciers du fémur et du tibia divergent par rapport au genou, et les extrémités de ces os qui constituent le genou, sont celles qui restent le plus longtemps séparées. Dans les os longs de la main et du pied, l'extrémité qui fait corps avec l’os dès la naissance, est aussi celle vers laquelle se dirige l’artère nourricière (1).

Quelques expériences ont été tentées pour apprécier la force d’union des épiphyses au corps de l’os. Ruisch, cité par M. Rognetla, avait trouvé que pour décoller une épiphyse, il suffisait d'une force capable de déchirer le périchondre de la couche de conjugaison. Wilson dit que pour arracher une épiphyse d’un os d’enfant, il fallut un poids de 550 livres en laissant à l’os son périoste, tandis que 119 livres suffirent pour produire le même effet sur l’os correspondant de l’autre côté, mais privé de son périoste. Il est curieux de comparer à ces résultats ceux que Troja a obtenus pour rompre par traction un os bien consolidé. Il prit le cubitus d’un homme de 20 ans, le dépouilla de périoste, et le soumit à une traction parallèle avec toutes les précautions nécessaires ; l’os se brisa sous une force de 404 livres. Le cubitus du côté opposé, revêtu de son périoste, ne se rompit que sous une traction de 485 livres. Ainsi, avant la soudure de l’épiphyse, le périoste concourt pour près dès 4 cinquièmes à la solidité de l’os, tandis qu’aprôs l’ossification complète il n’y entre que pour un 22°. Les deux cubitus s’étaient rompus à leur extrémité carpienne, dans le même point, et circulairemenl. Là était donc le point le plus faible. Serait-ce que dans le lieu de la soudure le tissu osseux n’a pas la même cohésion que partout ailleurs ? Ou bien n’est-ce pas plutôt qu’en ce point l’os était plus mince, n’ayant qu’un pouce de circonférence, et composé d’ailleurs de tissu

(î) Bérard, Mémoire sur le rapport qui existe entre la direction des conduits nourriciers des os longs et de L’ordre suivant lequel les épiphyses se soudent aux os s Archives gén, de mèd., février 1835.

ANATOMIE CHiBÜRCÎCALË.

spongieux ? Au moins faut-il noter que par l’une ou l’autre de eescauses, la plupart des fraclures par cause indirecte ont lieu au voisinage des extrémités articulaires.

Revenons à la marche générale de l’ossification. Dans ce que nous avons dit déjà de son développement, le fait qui domine est celui-ci : c’est que les premiers noyaux osseux se forment à l’intérieur, et l’accroissement de l’os proprement dit se continue par de nouvelles couches osseuses qui s’appliquent à l’extérieur des premières. Je ne sache pas qu’on ait remarqué combien ce mode d’ossification propre aux os véritables est différent de celui que suivent les cartilages permanents, comme ceux des côtes ou du larynx, lorsqu’ils s’engorgent de sels terreux par les progrès de l’âge; alors l’ossification marche presque toujours de l’extérieur à l’intérieur.

Mais lorsque le premier moule gélatineux des os est solidifié, on s’est posé deux questions nouvelles ; comment l’os s’accroît-il désormais, soit en longueur, soit en épaisseur? Les expériences de Duhamel ont fait voir que l’os s’accroissait à l’extérieur par couches successives ; ce qu’il attribuait à des ossifications successives du périoste, et ce qui paraît plus spécialement dû à une sécrétion de celte membrane. La question est moins avancée pour l’accroissement en longueur. Serait-ce le prétendu cartilage de conjugaison qui remplirait ici la fonction du périoste, auquel il se rattache par ses connexions et même un peu par sa structure? Plusieurs raisons portent à le croire. Hunier ayant perforé une diaphyse en deux endroits différents, et ayant tué l’animal quelque temps après, constata que les deux ouvertures étaient encore à la même distance, bien que l’os eût augmenté de longueur. Cela prouve déjà que l’accroissement en longueur ne se fait que vers les extrémités ; les expériences avec la garance conduisent au même résultat; l’analogie ensuite permet de penser qu’il y a ici sécrétion comme pour l’accroissement en épaisseur, et que le cartilage inter-osseux en est l’organe; d’autant plus que quand il est ossifié lui-même, l’accroissement ne se fait plus en ce sens, la longueur des membres est fixée.

Quoi qu’il en soit de la théorie, le fait reste ; l’épiphyse une fois soudée, l’os n’augmente plus qu’en épaisseur. On conçoit donc que si une affection quelconque hâte la soudure de ces épiphyses, l’individu s’arrête dans sa croissance, et que si celte soudure n’a lieu que dans un membre ou dans un os d’un membre, l’arrêt de développement sera partiel et entraînera une difformité. Il n’y a pas d’autre moyen de se rendre compte d’un phénomène bien curieux dans certaines luxations du radius. Dupuylren a vu le radius, luxé sur l’humérus depuis longtemps, offrir une longueur telle que son extrémité dépassait d’un pouce au moins l’interligne articulaire, bien que ses rapports avec le carpe eussent été gardés ; et M. Cruveilhier, dans son grand ouvrage, a figuré un cas de ce genre. Dupuytren regardait celle affection comme

une luxation congéniale (1). M. Cruveilhier nehasardé aucune explication. Il n’est nullement démontré que cette luxation soit congéniale, mais je pense qu’elle a dû avoir lieu dans le jeune âge, et avant la soudure des épiphyses; le radius, par exception à la règle générale, aura continué a croître, tandis que le cubitus, supportant seul la pression des muscles qui rattachent l’avant-bras à l’humérus, se sera plus rapidement ossifié et aura perdu par la soudure de ses épiphyses la faculté de s’allonger autant que l’os voisin, libre de toute pression de la part des os ou des muscles (2).

Lorsqu’une épiphyse a été décollée chez un jeune sujet, il est probable que la réunion se fait par un cal osseux. La conséquence serait donc que ces lésions devraient entraîner dans les os qui les ont souffertes une diminution de longueur sensible lorsque la croissance sera achevée. Mais jusqu’à présent, cette idée n’ayant frappé personne, je ne connais aucune observation propre à l’appuyer non plus qu’à l’infirmer. Elle mérite cependant, surtout sous le rapport du pronostic, toute l’attention des praticiens.

Tandis que l’accroissement se fait ainsi par l’extérieur, un autre travail en sens inverse se poursuit presque proportionnellement à l’intérieur, et là se manifeste l’antagonisme du périoste et de la membrane médullaire que j’ai déjà signalé. Lorsque les os sont encore à l’état cartilagineux, ils n’offrent à l’intérieur ni moelle ni tissu médullaire. On sait que dans les os spongieux l’ossification ne se fait que par le développement de cellules ; l’organe médullaire se montre donc dès que l’ossification commence ; l’absorption en même temps que l’accroissement. Il en va de même dans les diaphyses, à mesure qu’elles s’ossifient, elles se creusent d’un canal rempli d’abord entièrement par l’artère nourricière, plus tard par le tissu médullaire. Jusqu’à l’âge adulte, les os, soumisà la loi générale, acquièrent plus qu'ils ne perdent ; aussi bien que le canal médullaire se dilate progressivement, les couches extérieures sont déposées en assez grande abondance pour augmenter conti-

(1) Journal hebdomadaire , 1850, t. VII, p. 45.

(2) Nous avons vu qu’en général tout os luxé dans le jeune âge demeure plus ou moins atrophié, surtout du côté de l’extrémité luxée, et nous avons expliqué l’arrêt de développement par la perte'des fonctions et l'inaction de l’organe. Peut-être faut-il ajouter pour l'humérus et le fémur, sur lesquels on a presque exclusivement constaté cette atrophie, la pression plus forte à laquelle ils sont soumis de la part des muscles qui les rattachent à l’omoplate et au bassin. Le radius, comme je l’ai dit, est déjà libre de toute pression de ce genre, et de plus la luxation de son extrémité humérale ne l’empêche pas d’exécuter les mouvements de rotation. Aussi j’incline fortement à penser que cet allongement si remarquable et qu’on a pris pour un cas exceptionnel, doit au contraire se rencontrer constamment, bien qu’à un degré variable, dans les luxations de cet os qui ont lieu avant la soudure des épiphyses.

DU SYSTÈME OSSEUX. Si

huellement l’épaisseur des parois de la diaphyse. L’examen analomique du système osseux dans le jeune âge aurait pu déjà le faire prévoir; en effet, tandis que le tissu médullaire est à peine développé, le périoste est très-épais et surtout très-garni de vaisseaux. M. Cruveilhier, avec le secours des injections mercurielles, l’a converti en un réseau vasculaire^).

A l’âge adulte, l’accroissement se ralentit, l’absorption devient égale, il y a balance, et en général les parois osseuses n’augmentent ni ne diminuent d’épaisseur. Mais sur le déclin de la vie, l’accroissement extérieur diminue ou cesse même tout à fait ; l’absorption agissant seule agrandit de plus en plus le canal central, et finit par réduire ses parois à un amincissement extrême. Les cellules des os spongieux suivent la même loi, elles s’élargissent en même temps que les parois diminuent; et ce n’est pas là l’une des causes les moins puissantes de la fragilité des os chez les vieillards. Comme pendant longtemps on a attribué cette fragilité à la pénurie des sucs médullaires et à la proportion plus grande des sels calcaires, et comme celte erreur notable se trouve encore répélée dans des ouvrages récents justement estimés, je traiterai cette question avec quelque étendue.

La première notion de cet élat des os dans la vieillesse est due à Moignon. Dans un mémoire couronné en 1787 par la Faculté de médecine, il annonce avoir constaté par de nombreuses recherches que les os des vieillards abondent en suc médullaire, et que toutes leurs cavités sont accrues par déperdition de leur substance. Il fait observer que la pénurie de la 'moelle et la prétendue sécheresse des os rendraient fort mal compte de leur fragilité. En effet, si on prive un os d’adulte de tout suc médullaire , soit par l’ébullition, soit par le feu , sa fragilité ne sera que peu ou point augmentée; il faut pour l’accroître sensiblement dépouiller l’os à un feu violent, non-seulement de sa moelle, mais de sa gélatine (2). Ne saiton pas, sans recourir à ces expériences, que les os des squelettes, bien que privés de leurs sucs, sont aussi difficiles à rompre que ceux d’un cadavre ?

Plus tard, Chaussier indiqua dans ses leçons cet accroissement des diaphyses par l’extérieur, cette absorption par l’intérieur ; mais M. Ribes a surtout appelé sur ce point l’attention des anatomistes. Après avoir décrit les phénomènes que présente le tissu compacte, il a étudié les effets de l’absorption sénile dans le tissu spongieux. Dans les os courts, les cellules agrandies se remplissent d’une moelle fluide, rougeâtre, sanguinolente; les os deviennent à la fois très-mous et très-fragiles ; ainsi ceux qui étaient courbes augmentent de courbure; le corps des vertèbres diminue visiblement de hauteur, leurs faces correspondantes, plus compactes, par suite de cet

(1) Archives gèn. de méd., mars 1835, p. 345.

(2) Moignon, De medullœ morbis lentamcn, Lugduni, anno Reip. tertio, in-8«, p, 13,

affaissement débordent la portion puretnent spongieuse : les os des îles pressés par les viscères cèdent et deviennent presque horizontaux; les fosses iliaques s’effacent; les extrémités des os longs s’affaissent; le sommet de la tête du fémur, par exemple, descend souvent au niveau du grand trochanter, et l’angle du col en est notablement diminué ; la cavité eotyloïde s’agrandit, s’enfonce en arrière et en-haut. Si on comprime le tissu spongieux dans cet état, on l’écrase facilement et l’on fait suinter le sang de ses vaisseaux et la moelle de ses cellules.

Mêmes phénomènes dans les os plats. Le diploé, absorbé peu à peu, finit par disparaître, principalement dans les points où il était le plus rare. Ainsi le milieu de l’omoplate, le centre de la fosse iliaque, les os du crâne s’amincissent ; et il arrive même quelquefois que les deux lames compactes réunies en une seule lame très-mince, continuant à être absorbées, l’os se perfore, et le périoste seul sépare les muscles ou les organes qui avoisinent ses deux faces. C’est en général à partir de 45 ans que commencent à se manifester ces phénomènes.

Du reste, le judicieux observateur ne donnait pas ces effets comme constants ; il établissait même une différence entre les sujets où ils se rencontrent, et où il se forme fréquemment des ossifications accidentelles dans les autres organes et des calculs urinaires; et d’autres vieillards chez lesquels il avait trouvé les os du crâne, l’humérus, le fémur, le tibia épais, denses, pesants, presque aussi blancs que l’ivoire, et avec une cavité médullaire très-resserrée; il n’avait vu chez ceux-ci ni ossifications accidentelles ni calculs urinaires (5).

Enfin, tout récemment M. Mercier a émis une autre opinion. Suivant lui, le canal médullaire augmente à la vérité en calibre et même en longueur par les progrès de l’âge, mais seulement aux dépens du tissu spongieux qui l’entoure; et le tissu compacte, accru en épaisseur et en densité, sonne presque comme du silex et offre à l’action de la scie une grande résistance. Au contraire, tout ce qui est tissu spongieux subit les modifications décrites, devient facile à briser, à scier, à couper, se laisse écraser sous la pression du doigt, etc. La raréfaction des cellules est quelquefois portée à ce point qu’il se forme une espèce de canal médullaire dans les endroits où normalement il n’en existe pas, dans le col du fémur par exemple (4).

Où est l’erreur, où est la vérité? Je pense pour ma part que ce qu’on a dit de la raréfaction du tissu compacte a été un peu exagéré, et ne se rencontre pas aussi constamment que le disent quelques auteurs modernes. Lorsque je voulus montrer cette dégénérescence des os dans mon premier cours d’anatomie

(3j Ribes, Sur plusieurs altérations qu’éprouve le tissu des os par les progrès de l’âge; etc.; dans les Bulletins de la Fac. de méd., t. VI, p. 299.

(4) Mercier, Mémoire cité.

chirurgicale, je ne pus pas (rouver de cadavres de vieillards qui en fussent atteints ; il m’en vint un plus tard qui la montrait assez bien. De même aussi je n’ai pas rencontré constamment la raréfaction du tissu spongieux; en sorte qu’en dernière analyse, il me paraît qu’il y a des sujets où le squelette subit à peine quelques modifications par les progrès de l’âge, et même où le tissu compacte devient plus dense et comme éburné ; qu’il en est d’autres où l’absorption se borne à raréfier le tissu spongieux ; et enfin qu’on peut établir une troisième catégorie, de ceux où l’absorption agit sur toutes les parties du squelette.

Dans quelle proportion se trouvent ces variétés? Je l’ignore; aucun des auteurs qui en ont écrit n’a songé à indiquer sur combien de sujets il avait fait ses recherches, et combien d’exceptions il avait rencontrées. Aux notions dues à M. Ribes, on peut ajouter que M. Mercier a rencontré l’huile médullaire en plus grande quantité chez d’anciens goutteux, et chez des individus extrêmement maigres. Dans tous les cas, on comprend que cette absorption doit diminuer sensiblement le poids des os sur lesquels elle s’exerce; le crâne d’une femme de 70 ans, pesé par Meckel, n’allait qu’à 14 onces, tandis que celui d’une fille de 20 ans en pesait 24, près du double.

Ces données ne seraient pas complètes si nous n’y joignions les résultats fournis par l’analyse chimique. Nous sommes redevables à J. Davy d’expériences intéressantes sur ce sujet, suivant un procédé d’ailleurs très-simple; il brûlait dans un creuset de platine une portion de chaque os, les entretenant à une chaleur rouge jusqu’à ce qu’ils fussent complètement blanchis et dépouillés de matières charbonneuses; le résidu contenait les sets terreux, la perle indiquait la proportion de matière animale (1). Il analysa ainsi divers os appartenant, les uns à un trèsjeune enfant, où la fontanelle existait encore ; d’autres à un sujet d’environ 15 ans, d’autres pris suides adultes, d’autres enfin sur des vieillards. Il est à regretter que les expériences n’aient pas été toutes faites sur les mêmes os à ces quatre grandes périodes de la vie, et qu’elles demeurent en quelque façon incomplètes; en voici cependant les résultats.

OS PARIETAL.

Matière animale . . .

Substances terreuses .

On voit manifestement la matière animale aller en diminuant de la première enfance à l’âge adulte;

(1) Al. Monro. Outlines on lhe anatomy o/' the human body , vol. I, p. 30.

le frontal, analysé pour l’enfant el le jeune homme, fournit à un demi-centième près les mêmes résultats. Je noterai qu’un second pariétal, appartenant à un attire adulte, n’offrit que 55,6 de matière animale. Était-il plus âgé que le premier ? L’auteur a omis de nous le dire. Des différences plus grandes encore se remarquent dans la quantité de substance terreuse des os longs des membres, chez l’enfant et chez l’adulte; mais ces dernières analyses sont frappées d’un vice radical; les os de l’enfant n’avaient point été macérés, et l’on conçoit que la proportion des matières animales s’est trouvée considérablement accrue.

Jusque-là les essais ne portent que sur les premières époques de la vie; les suivants ont compris aussi des os de vieillard :