CHAPITRE VI

DU SYSTÈME OSSEUX

§ I. DISPOSITION GÉNÉRALE

Les os diffèrent singulièrement, et par leur forme et par leurs connexions, selon qu’on les considère au tronc et aux membres. Au tronc appartiennent les os plats, formés d’une mince couche de diploé entre deux lames de substance compacte, et une classe spéciale d’os courts, demi-spongieux, demi-compactes, spécialement réunis pour former la tige vertébrale. Destinés presque exclusivement à former des cavités de protection, les os du tronc sont solidement réunis, tantôt par des sutures immobiles, comme au crâne, ou par des symphyses qui ne le sont guère moins, comme au bassin ; et enfin, là où il fallait un peu de mobilité, les articulations ne sont pas encore toutes diarlhrodiales, et elles sont mêlées d’amphiarlhroses plus ou moins serrées. Les articulations sterno-claviculaires et temporo-maxillaires, auxquelles on peut joindre encore celles de l’atlas avec l’axis, fout seules exception à cette règle; elles sont presque les seules aussi qui présentent de véritables luxations. Les luxations des autres vertèbres sont dans la plupart des cas des fractures articulaires.

De cette solidité dans leurs jonctions, il résulte que les os du tronc ont à peine à craindre quelques déplacements dans leurs fractures. Sans doute, un projectile qui enfonce la voûte du crâne déplace quelques fragments; mais à part celte cause tout extérieure, il n’en existe pas d’autres ; les muscles ne peuvent rien sur les fractures du crâne, sur la plupart de celles des vertèbres et du bassin, ni même, malgré l’opinion générale, sur celles des côtes ; la mâchoire inférieure seule et l’hyoïde font exception. Aussi tout ce que l’on trouve de généralités sur les fractures dans nos Traités de chirurgie ne s’applique qu'aux os des membres; les os du tronc, à leur tour, présentent de tout autres dangers et de nouvelles indications thérapeutiques, à raison du voisinage des viscères qui sont souvent simultanément lésés.

Li-sos des membres se présentent sous deux formes générales ; os longs, os courts ; l’omoplate seule, qui se rattache en partie au tronc, rappelle ici la forme plate. Les os longs sont extrêmement durs, tous formés de tissu compacte au centre; le tissu spongieux rejeté à leurs extrémités ; aussi la nécrose, affection presque exclusive au tissu compacte, affecte le milieu des os longs bien plus fréquemment que leurs extrémités. Celles-ci sont plus sujettes à la gangrène humide, à l’inflammation, à l’ulcération et aux tubercules, de même que les os courts, qui

CO

sont aussi presque tous spongieu x. N’oublions pas que la clavicule, qui se rapproche des os longs pour la forme, est un os court par sa structure celluleuse et son défaut de canal central.

A partir de la racine des membres, l’appareil osseux est disposé en forme d’éventail, ou si l’on veut de pyramide, de telle sorte que la première brisure n’a qu’un os unique, la seconde en a deux ; la première rangée du carpe est formée en réalité de tiois os seulement, la seconde de quatre, auxquels succèdent enfin les cinq os du métacarpe continués par les phalanges. J’ai dit dans le chapitre précédent, comment les premières brisures, plus mobiles que les autres, étaient aussi plus exposées aux luxations; l’inverse a lieu pour les fractures, bien plus communes à l’avant-bras et à la jambe qu’au bras et à la cuisse. Les os du pied et de la main, par leur petitesse et leurs ligaments multipliés, échappent à la fois aux unes et aux autres ; il faut des circonstances extraordinaires pour les luxer ou les briser.

D’autres circonstances résultent de cette disposition qu’offrent les os des membres. Plus ils deviennent nombreux inférieurement, plus ils sont superficiels, plus toutes les causes morbides extérieures ont de prise sur eux. Ainsi les périostoses syphilitiques ont lieu principalement ay tibia et à sa face sous-cutanée; triste privilège qu'il partage avec la clavicule et les os du crâne, superficiels comme lui. Les arthrites rhumatismales affectent de préférence la partie inférieure des membres ; et pour le membre thoracique, les caries articulaires sont plus nombreuses au poignet qu’au coude, et au coude qu’à l’épaule. Le rapport n’est point le même pour le membre inférieur, soumis à une autre cause non moins puissante de ces altérations, la fatigue qui résulte du poids du corps.

Le corps ou la diaphyse des os longs ne présente aucune éminence; seulement on y voit des lignes saillantes destinées ù des implantations musculaires ou aponévroliqurs, et qui, en général, sont au nombre de trois pour chaque os, et le divisent en trois faces à l’extérieur. Ces trois faces ne sont pas parallèles à l’axe de l'os; la plupart des os longs sent comme tordus sur eux-mèmes, en sorte que la direction de la partie supérieure n’est pas la même que celle de l'inférieure. Pour ajuster ensemble ces faces dans les fractures compliquées, les chirurgiens n’ont eu d’autre indication jusqu’à présent que celle de la direction générale du membre; aussi les exemples de cal difforme par altération de la direction de l’os ne sont pas rares. Les saillies articulaires des os offraient des données bien plus importantes, si on avait soigneusement étudié leurs rapports réciproques. C’est une élude que nous ferons dans chaque région avec tout le soin qu’elle mérite.

Le squelette de l’homme diffère assez notablement de celui de la femme pour permetlrede les distinguer dans la plupart des cas. Le squelette de la femme est dans son ensemble plus petit et plus grêle, à l’ex-

ception des os du crâne. A grandeur égale, un os de femme adulte présente des aspérités moindres, des sillons plus légers, des extrémités articulaires moins grosses, line forme plus arrondie et un plus grand poli qu’un os d’homme. La diaphyse des os longs, à largeur égale de surfaces articulaires, a une gracilité plus marquée.

Chez la femme, le circuit de la tête est plus étendu, 1rs sinus frontaux plus étroits, les os de la face beaucoup plus fins, l’ouverture des narines moins large. La cavité buccale, plus courbe et plus étroite, est cernée par des bords alvéolaires plus elliptiques; et les dents, plus petites, sont aussi beaucoup plus' égales entre elles, en sorte que sous le double rapport de la forme et de la grandeur, les incisives se rapprochent plus des canines et des molaires que chez l’homme.

Les corps des vertèbres ont plus de hauteur, de même que les fibro-carlilages qui les séparent, ce qui explique en partie pourquoi le tronc de la femme est , proportionnellement aux membres inférieurs, plus long que celui de l’homme. Ce surcroît de longueur est destiné presque exclusivement à augmenter la capacité de l’abdomen ; en effet, le thorax a moinsde hauteur que chez l’homme. Il est aussi plus large à sa par tie supérieure, jusqu’à la 4e côte; en revanche il s’évase moins inférieurement ; et comme le bassin de la femme a plus d’ampleur, il en résulte que la circonférence inférieure du thorax ne déborde point le plan de la symphyse pubienne, tandis que chez l’homme elle le'dépasse plus ou moins. Les côtes, plus grêles, ont des bords p'us tranchants; les cartilages des vraies côtes sont plus longs que chez l’homme, proportionnellement à la portion osseuse; les fausses côtes décroissent p'us rapidement vers la dernière. Le sternum est plus court et ne descend pas au-delà du niveau de la quatrième côte, tandis que chez l’homme il va jusqu’à la cinquième. Et comme si c’était un dessein arrêté, dont le but nous est inconnu, de rétrécir autant que possible les cavités thoraciques, les apophyses transverses des vertèbres dorsales sont moins inclinées en arrière, conséquemment les cô:es moins arquées et les gouttières thoraciques moins profondes.

L’intervalle qui existe cn're la poitrine et le bassin , déjà accru par le rapetissement de la première, l’est encore par l’inclinaison plus grande du second en avant et en bas. Tous les diamètres du bassin ont plus d’étendue, le vertical excepté; la symphyse pubienne, plus large et plus épaisse, a moins de hauteur; l’arcade pubienne, bien moins aiguü et se rapprochant de la forme d’un arc, a de 80 à 100° d’ouverture. Les bords de cette arcade sont repliés en avant ; les tubérosités sciatiques soni plus volumineuses et plus planes; les os iliaques plus larges, plus aplanis, plus cambrés à leur partie postérieure; le sacrum plus large et plus droit, son sommet conséquemment s’avançant moins dans le

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bassin; et les pièces du coccyx sont aussi plus grêles. Ces modifications influent sur les cavités extérieures du bassin aussi bien que sur leurs rapports. L’échancrure ischiatique et le trou obturateur sont plus grands ; ce dernier est triangulaire avec moins de hauteur et plus de largeur ; aussi la cavité colyloïde est-elle plus écartée de la symphyse pubienne que chez l’homme, tandis que l’intervalle est moindre entre elle et la tubérosité sciatique.

Les os des membres inférieurs forment un angle plus prononcé, ce qui résulte de deux choses ; d’abord la largeur plus grande du bassin les écarte davantage par le haut, et cet écartement est encore augmenté par la direction du col du fémur, qui se porte plus directement en dehors et fait avec le corps un angle presque droit, et de la longueur même de ce col que Sue a trouvé de quelques lignes plus grande chez la femme que chez l’homme (1). Le corps du fémur est plus recourbé en avant, disposition dont le but nous échappe ; mais l’inclinaison plus forte de l’extrémité inférieure du fémur en dedans explique naturellement pourquoi le condyle interne est plus volumineux, plus arrondi et plus long que le condyle externe.

Pour le membre supérieur, les clavicules sont moins recourbées et dirigées plus horizontalement en dehors ; l’humérus est plus recourbé ; tous les os en général plus petits (2).

§ II. STRUCTURE ET PROPRIÉTÉS

En général, le tissu spongieux des os se présente comme uri assemblage de cellules qui communiquent toutes les unes avec les autres, ainsi que Bichat l’a démontré; le tissu compacte, privé de ces cellules , semble constitué par des fibres juxtaposées, dirigées longitudinalement dans les os longs, rayonnées dans les os plats, entre-croisées en tous sens dans les os courts ; et ces fibres dans les diaphyses forment des plaques concentriques, comme i| semble résulter de la séparation en plaques des os calcinés, mais surtout de celte belle expérience de Eougeroux qui, ayant enlevé les sels calcaires d’un os long par un acide, et ayant soumis le tissu restant à l’action de l’eau bouillante, le vit se diviser spontanément en feuillets (3). On avait signalé aussi en preuve de celle structure laminée, les lames qui se séparent quelquefois d’un os vivant par exfoliation ; mais Bichat a fort bien fait remarquer que ces lames sont le produit de l’exfoliation elle-même.

La disposition du tissu osseux que je viens d’indiquer n’est pas généralement admise. Scarpa n’y voit partout qu’aréoles, tant dans la surface compacte

(1) Chassai gnac, De la fracture du col du fémur, thèse inaug. Paris, 1835. — Sue, Sur les proportions du squelette de l’homme.

(2) Orfila, Médecine légale , t. 1er, p, m,

(3) Fougcroux, Mémoires sur les os, p. 56.

que dans la substance spongieuse (4); M. Gerdy les regarde comme presque entièrement composées de canalicules. Ces recherches de haute anatomie ont trop peu de relation avec la chirurgie pour nous arrêter plus longtemps (5) ; disons seulement que l’os se fend aussi bien en travers de ses fibres que suivant leur direction, comme on le voit dans les fractures du crâne; et que l’inflammation du tissu compacte y développe réellement des cellules, et le ramène à la condition du tissu spongieux.

Le tissu osseux est composé de deux éléments très-différents dans leur nature. Si on traite un os par le feu jusqu’à calcination complète, il reste une masse inorganique formant plus des deux tiers du poids total, et où l’analyse chimique démontre du sousphosphate de chaux pour les cinq sixièmes, et du carbonate de chaux pour presque tout le reste ; il s’y joint cependant en petites quantités du finale de chaux, du phosphate de magnésie, de la soude et de l’hydrochlorale de soude. Si au contraire on traite les os par un acide, soit l’acide hydrochlorique ou l’acide nitrique, les sels terreux dissous laissent à nu la trame organique dans les aréoles de laquelle ils étaient déposés. Ce n’est point, comme on ie répète communément, de la gélatine pure ; car on n’obtient la gélatine de ce tissu que par l’ébullition, comme des autres matières animales; ce n’est point non plus, comme plusieurs le pensent aussi, un cartilage; car il n’en a ni la blancheur, ni la consistance, ni la composition ; c'est un tissu fibreux particulier, auquel A. Bonn, qui l’avait étudié dans le cal, donne le nom de corium , flexible comme les ligaments, et ne différant des tissus fibreux ordinaires que parce que

(4) Scarpa, de penitiori ossium structuré commentarius .

(5) Je mentionnerai cependant les principaux résultats de M. Gerdy, qui s’écartent singulièrement des opinions reçues. Selon lui, les os sont composés lo de tissu compacte, 2° de tissu canaticulaire, 5u de tissu canaliculaire entrecoupé, 4'> de tissu réticulaire, lo Le tissu compacte est un composé de tubes osseux très-fins et très-serrés, parallèles à l’axe des os longs, quelquefois convergents dans les os plats vers les points primitifs d’ossification. 2» Le tissu canaliculaire, mal à propos désigné sous le nom de tissu spongieux dans les os longs, est un ensemble de canalicules longitudinaux criblés de trous dans leurs parois communes, en sorte qu’ils communiquent les uns avec les autres. 5» Le tissu canaliculaire entrecoupé est formé de canalicules entrecoupés par des lames et des filets osseux, qui leur donnent une apparence tellement celluleuse qu’on pourrait encore l’appeler tissu aréolaire ou celluleux; ce tissu occupe les epiphyses des os longs, les os courts et l'intervalle des lames et des os plats. 4o Enfin le tissu réticulaire est un réseau formé de filets osseux solides qui occupent la cavité médullaire des os longs; on en trouve aussi dans les os courts qui ont une cavité médullaire, et, selon M. Gerdy, c’est le plus grand nombre. V oyez Gerdy, Mcm. sur l’état matériel et anatomique des os malades j Archives gên. de méd., février 1836.

M ANATOMIE .CHIRURGICALE

l'ébullition le transforme pins aisément en gélatine, ,el qu’il est plus prom|)temenl ramolli par la macération.

La chirurgie a tiré parti de cette composilion bien connue. Déjà Alloue!, pour faire tomber plus promptement un bout d’os nécrosé après l’amputation, l’avait attaqué et presque détruit avec le nitrate acide de mercure (1). Delpech a imité ce procédé en 1814 sur un jeune soldat amputé du bras, chez lequel l’os faisait saillie d’un ponce et demi. Il fit recouvrir l’os à l’extérieur d'un plumasseau de charpie trempé dans l’acide sulfurique affaibli ; un bourdonne! humecté du même liquide fut ensuite introduit dans le canal médullaire dont on avait ôté préalablement la substance réticulée. Au bout de 24 heures, dit M. Poujet qui rapporte ce fait, la portion de l’humérus dénudée était ramollie au point qu’elle put être facilement détachée. Dix jours après, l’extrémité de l’os était recouverte de bourgeons charnus, et la guérison ne se fit pas attendre.

J’avoue que ce fait laisse quelque doute dans mon esprit. D’une part, ce n’est pas en 24 heures qu’on ramollit si aisément une diaphyse osseuse ; j’ai tenu un fragment du fémur plongé dans de l’acide hydrochlorique non étendu pendant plus de huit jours avant d’obtenir la solution des sels calcaires. En outre, on sait que sur un os vivant le contact des acides détermine la nécrose et que la séparalion est l’ouvrage de la nature seule, et demande bien plus longtemps encore pour s’opérer. Mais celle objection ne s’applique plus à l’emploi des acides pour ramollir un séquestre isolé, afin d’en faciliter la sortie. La première idée en appartient à Troja; voulant extraire le tibia nécrosé d’un pigeon, mais l'ouverture de l’os nouveau étant trop étroite pour permettre celte extraction, il porta dans le canal médullaire de l’os ancien même un peu de charpie imbibée d’acide nitrique étendu dans quatre parties d’eau; et [tendant quelques jours répéta plusieurs fois cette introduction. Il parvint ainsi à retirer le séquestre, mais non sans quelques efforts ; et dans une autre expérience, le séquestre se cassa en deux, ce qui [trouve qu’il n’était [tas complètement ramolli (-2). Je ne sache jusqu’ici que Delpech qui ait répété cet essai sur l’homme. Dans un cas de nécrose du tibia, après avoir mis le séquestre à nu à l’aide de la potasse caustique, il le recouvrit d’un plumasseau trempé dans Pacide sulfurique affaibli ; et deux ou trois pansements, séparés pardes intervalles de cinq à six heures, ramollirent assez l’os [tour qu’on pût le détruire ou l’extraire avec de simples pinces à pansement. L’action des acides me paraît aussi avoir été dans ce cas bien rapide ; mais à part cette circonstance, M. Poujet assure avoir vu Delpech employer ce moyen plusieurs fois avec succès, et

(1) Mèm. de l'Acad. de chir., t, II, p. 280.

(2) Troja, De novorum ossium regeneratione, p. 78

et 81.

en avoir retiré lui-même de Irès-bons résultats (3).

On a pensé aussi que cette double composition du tissu osseux pourrait rendre compte de la différence qui existe entre ces deux modes de gangrène de l’os, la nécrose ou gangrène sèche , et la gangrène humide, désignée sous le nom de carie. M. Poujet a mentionné des expériences faites par Delpech et M. Bernard de Montpellier, desquelles il résulte que dans la nécrose, les principes constituants des os demeurent dans la même proportion qu’à l’état sain ; et que dans la carie, au contraire, la trace gélatineuse de l’os a complètement disparu. M. Sansou dit être arrivé aux mêmes résultats (4). Je m’étais fortement élevé contre cette pathologie toute chimique, lorsque M. Mouret, pharmacien interne des hôpitaux de Paris, a fait voir qu’elle ne repose pas même sur des expériences exactes. 11 a d’abord traité, soit par la calcination, soit par l’acide hydrochlorique à 5 degrés, huit à dix fragments de différents os cariés, et les comparant avec des fragments des mêmes os à l’état sain, il a trouvé en général la même proportion de gélatine dans les uns que dans les autres ; dans quelques cas même, la proportion était plus forte dans les fragments cariés. M. Gerdy a également trouvé de la gélatine dans des fragments d’os cariés; M. Barruel est arrivé au même résultat (5). Comment donc expliquer les résultats contraires obtenus par les expérimentateurs cités? M. Sanson dit avoir dissous une portion de côte cariée, sans résidu, dans l'acide acétique; mais le sous-phosphate calcaire qui prédomine dans les os est précisément insoluble dans cet acide. M. Poujet n’a donné aucun détail sur les expériences de Delpech et de M. Bérard ; mais les travaux de Berzélius sur la gélatine ont révélé une cause d’erreur par laquelle ils ont été très-probablement trompés. L’acide hydrochlorique à 15° seulement attaque la gélatine de manière à la décomposer, en n’en laissant qu’un petit détritus blanchâtre; et il aura suffi d’employer de l’acide trop peu affaibli sur des os cariés pour les dissoudre à peu près complètement. C’est ainsi que M. Mouret, traitant un fragment de calcanéum carié par l’acide hydrochlorique à 5°, en retira un résidu gélatineux pesant environ le tiers du poids total; tandis qu’une attire portion de cette même carie soumise à l’acide hydroehloriquç concentré fut dissoute sans laisser de résidu; seulement il se dégagea beaucoup d’acide carbonique, et il se précipita une matière floconneuse blanchâtre (6). J’ai moi-

(3) Poujet, Souvenirs delà pratique de Delpech, Gaz. mèd ., 1835, p. 711.

(4) Poujet, Thèse inaug. Montpellier. 1821. — Sanson, Thèse de concours , Paris, 1833, et art. Carie du Dictionnaire de méd. et de chirurgie pratiques.

(5) Gerdy, loco cit., p. 137.

(6) Mouret , Aperçu sur la nature chimique de la carie et de la nécrose ; Revue mèdic ., septembre 1835. — Pour opérer la dissolution complète des sels terreux des os

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même pu dissoudre de la même manière dans l’acide liydrochlorique concentré un énorme fragment de la diaphyse du fémur, presque aussi dur que de l'ivoire.

Je dirai tout à l’heure en quoi diffèrent réellement la carie et la nécrose, mais je ferai observer avec M. Mouret, combien il est contraire à toutes les lois vitales connues , de croire que la matière calcaire soit distincte dans l’os de la trame organique, en sorte qu’un travail morbide puisse éliminer l’une en conservant l’autre. Sous le point de vue chimique, il y a bien réellement deux éléments dans les os; sous le rapport anatomique il n’y a qu’un tissu uni-*que, pour lequel la trame fibreuse et les sels sont entièrement unis et combinés.

Quelle est la couleur normale de ce tissu ? Question fort importante pour apprécier des lésions pathologiques, et à laquelle, chose étrange, l’anatomie de nosjours ne peut pas complètement répondre. Meckel donne aux os une couleur blanc jaunâtre, ce qui n’est guère exact que pour lesdiaphyses. Bensondil qu’elle est rose pâle, inclinant au rouge dans le jeune âge, et au blanc jaunâtre dans la vieillesse. D’après quelques recherches directes entreprises il y a plusieurs années, mais trop peu nombreuses pour faire loi, j’ai trouvé les os du crâne, les vertèbres, le sternum et les côtes d’un gris rougeâtre, les os longs du membre inférieur d’un blanc jaunâtre; les os du tarse, rougeâtres, etc. M. Mercier a rencontré chez les vieillards toutes lés nuances entre le brun -sanieux et le blanc sale, mais paraissant avoir chacune un siège spécial dans la grande majorité des cas. Ainsi il attribue aux os du tronc une couleur foncée, ressemblant assez souvent à celle de la rate; tandis que les os des membres, même dans leurs parties spongieuses, en ont une semblable à celle de l’huile d’olives figée. L’os iliaque, quelques parties de l’omoplate et du crâne, tiendraient le milieu ( I). On voit que la question est fort litigieuse encore, et peut-être aussi celte couleur est-elle susceptible de varier, suivant les affections qui ont amené la mort, et suivant l’état d’embonpoint ou d’épuisement du sujet. '

La densité du tissu osseux varie pour le tissu spongieux et le tissu compacte. On peut dire cependant que, même pour les os les plus tendres, la mollesse ne va jamais jusqu’à permettre au scalpel d’y pénétrer, du moins avec un effort ordinaire. Mais ils se laissent très-bien entamer et même diviser complètement avec le résecteur, avec la gouge aidée du maillet; et la gouge seule suffit même pour creuser le tissu spongieux pur. La scie hache davantage ce

même cariés, il les a laissés huit jours dans l’acide hydrochlorique.

(1) Benson, The cyclopedia of anatomy and physiol°yy ■ London, 1856, art. Bone. — Malgaigne, Essai sur l inflammation , l’ulcération et la gangrène des os ,- Archives gèn. de mèd., t. XXX, p. 187. — Mercier, Mém. sur les fractures du fémur chez les vieillards ; Gaz. mëd.t 1855, p. 561.

tissu, tandis qu’elle fait clans le tissu compacte des sections très-nettes; et ces circonstances doivent influer quelquefois sur le choix des instruments dans les opérations où l’on agit sur les os.

L’élasticité varie beaucoup selon les âges; j’y reviendrai à l’occasion du développement. L’extensibilité des os, selon Bichat, serait prouvée par l’observation d’une foule de maladies, le spina-ventosa, le gonflement du sinus maxillaire occupé par un polype, l’élargissement des os du crâne dans l’hydrocéphale, etc. Il y a ici erreur de mots. On appelle extensibilité dans les tissus organiques, la propriété qu’ont certains d’entre eux de s’allonger sous une traction plus ou moins forte ; or, les os en sont totalement dépourvus. Quand on les soumet à la traction, ils résistent en vertu de la cohésion de leurs molécules ; si l’effort est poussé très-loin, ils se rompent. Je mentionnerai plus bas quelques expériences tentées pour apprécier cette force de cohésion. Quant à leur prétendue extensibilité, les faits allégués par Bichat ne démontrent qu’une chose, savoir : une modification dans la nutrition du tissu osseux, et le plus ordinairement une hypertrophie morbide.

Une autre propriété plus célèbre, accordée par Bichat aux os, est la contractilité de tissu, très-manifeste selon lui, quand la cause qui en distendait les fibres a été enlevée. Il ne manque pas de citer des faits à l’appui de cette manière de voir, u On voit l’alvéole se resserrer et même s’effacer quand la dent a été arrachée. La diminution d’épaisseur de la mâchoire, après la pousse des dents, ne vient que du resserrement de ses fibres que ces os ne distendent plus autant, parce que la racine a moins de largeur que la couronne qui se trouvait jusque-là totalement dans l’os. Le sinus maxillaire se rétrécit quand on a enlevé le fongus ou donné issue au pus de l’os carié, etc., etc... Lorsqu’on a enlevé le séquestre d’un os long nécrosé, l’os nouveau formé à l’extérieur 5ux dépens du périoste se resserre et revient sur luimême d’une manière manifeste. Dans l’atrophie du nerf optique, le trou du même nom devient plus étroit. L’orbite se resserre quand l’œil cancéreux en a été extirpé. »

Ces faits sont réels et bien observés ; mais la théorie ne saurait soutenir l’examen. On ne voit pas, en effet, si les os avaient celte contractilité de tissu, ce qui empêcherait chez les sujets sains l’orbite de se rétrécir, et la diaphyse osseuse de revenir sur son canal médullaire. Lorsque la voûte palatine est divisée dans toute son étendue par une large fissure, les os n’ont aucune tendance à se rapprocher ; que si, par une double opération, on réunit le bec-de-lièvre en avant, le voile du palais en arrière, alors on voit avec le temps la fissure osseuse se rétrécir, et les os marcher pour ainsi dire à la rencontre l’un de l’au tre. Ce fait peut déjà servir à expliquer quelques-uns des phénomènes rapportés à la contractilité osseuse; la pression des parties molles agissant doucement, mais d’une manière continue et pendant des mois ou

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des années, peut donc rapprocher l’une de l’autre des parties d’os éloignées; et nous imitons ce procédé de la nature avec les bandages mécaniques, qui ont pour but, par exemple, de rapprocher plus promptement les maxillaires supérieurs divisés. Chez un soldat auquel un boulet avait emporlé le menton et la majeure partie de la mâchoire inférieure, M. Larrey a vu, longues années après, les maxillaires supérieurs ahais-és perpendiculairement, en sorte que les orbites ayant suivi le mouvement, le cône de ces cavités était incliné de haut en bas au lieu d’être horizontal. Les deux portions latérales du frontal s’étaient abaissées dans la même direction, comme si elles avaient fait effort pour s’écarter l’une de l’autre â la suture sagittale. La voûte palatine était déprimée vers les fosses nasales, et les extrémités postérieures du rebord alvéolaire, tellement rapprochées que les deux dernières grosses molaires n’étaient séparées que par un espace de quelques lignes. Ce fait reste inexplicable dans la théorie de Bichat ; il atteste au contraire d’une manière remarquable l’action des parties molles, qui seules ont ainsi attiré, comprimé, moulé pour ainsi dire les os de la face. Celte pression d’une partie molle sur un os est assez puissante quelquefois pour y creuser une dépression, non pas seulement en ulcérant son tissu comme font les anévris- > mes de l'aorte, mais en l’atrophiant, en y entravant la nutrition. C’est ainsi qu'en disséquant une luxation du fémur sur l’ilium, qui devait être fort ancienne, M. Wallace a vu la gouttière qui reçoit les tendons réunis du psoas et de l’iliaque creusée jusqu’à un pouce de pr ofondeur (1). Certes on ne saurait accuser ici la contractilité du tissu osseux ; il n’a fait que céder passivement sous une pression constante et longtemps continuée. ,

Mais la cause la plus générale et la plus puissante des phénomènes signalés par Bichat, c’est l’atrophie des os, suite inévitable de la perle de leurs fonctions. C’est une loi physiologique sans exception dans l’économie, que tout organe qui cesse de fonctionner s’atrophie; les os y sont sujet comme les autres parties. Je ne veux pas parler seulement de ces arrêts de développement que j’ai signalés dans le jeune âge, en parlant de l’accroissement général du corps humain; même à l’âge adulte une atrophie réelle se fait cl dans les parties molles et dans les parties dures devenues inactives. Ainsi quand les alvéoles sont vides, elles se ferment, et elles tendent même à se fermer quand les dents ne servent plus à la mastication; alors ces dents inutiles se trouvent repoussées au dehors par l’atrophie alvéolaire. Le crâne se rétrécit quand l’hydrocéphale qui l’avait distendu diminue; il se rétrécit quelquefois aussi après l’opération du trépan; mais alors, chose remarquable, seulement quand le cerveau parait s’atrophier lui-même, à en juger par la perte de ses facultés. La tête d’un os métacarpien, lorsque le doigt a été amputé, s’atrophie telle-

ment qu’elle disparait en grande partie ou même en totalité. L’exemple sans doute le plus completet le plus curieux deceltealrophieestcelui querapporteM. Larrey, d’un militaire amputé du bras très-près de l’épaule, par un éclat de bombe, en 1792, et qui mourut aux Invalides en 1835. Depuis41 ans l’omoplate et la clavicule restaient donc inactives ; on les trouva atrophiées à un tel point, que l’épaisseur du premier os était réduite à celle d’une feuille de papier, et que la clavicule avait ù peine la grosseur de celle d’un enfant.

Dans bon nombre de luxations les cavités articulaires se rétrécissent à la longue par deux raisons; l’une toute spéciale est la pression énergique exercée par la tête d’osdéplacée; l'autre estencore l’inaction, qui amène inévitablement l’atrophie. Celte atrophie ne se borne pas même aux portions articulaires des os, et j’ai disséqué une ancienne luxation du fémur dans laquelle l’os iliaque était évidemment moins nourri et spécialement avait moins de hauteur que celui du côté sain.

Enfin l’atrophie seule peut rendre compte de ce qui se passe dans un os long amputé dans sa continuité. Les angles provenant de la section s’émoussent d’abord ; c’est un effet d’absorption qui sera étudié plus lard. M. Rayer examinant le fémur d’un individu amputé 6 ans auparavant, trouvait encore le canal médullaire sain, fermé seulement en bas par un petit septum osseux très-mince ; mais l’os était ramolli, et la moelle semblait contenir plus de suc huileux que dans l’état normal, indices d’une absorption interstitielle déjà avancée (2). Mais après un espace de 18 ans, M. Larrey, sur des fémurs également, a trouvé les os presque pointus et la cavité médullaire entièment oblitérée (3). La moelle n’avait point été extraite du canal cependant, mais elle s’était atrophiée elle-même, comme d’ailleurs toutes les antres parties constituantes du moignon ; et l’os avait obéi à la même loi. On peut voir dans le tome second des Mémoires de l’Académie de chirurgie, la figure d’un fémur donné à Louis par Morand et trouvé par ce dernier dans le cimetière des Invalides; il devait avoir été amputé bien longtemps avant la mort ; car il est aminci et presque conique, et on peut présumer que le canal médullaire en était également oblitéré.

Revenons maintenant à quelques éléments des tissus osseux qui ont besoin d’être séparément étudiés.

Les os reçoivent des vaisseaux de divers calibres. Tous les os à canal médullaire reçoivent d’abord une artère spéciale, qui se rend à cette cavité par un conduit creusé à travers la diaphyse.

(2) Archives gén. de méd., t. 1er, p. 550.

(3) Larrey, Clinique chirurg., t. V, p. 258. — Ce volume traite d’un sujet à peine effleuré en chirurgie, savoir <les effets consécutifs des lésions et des opérations chirugicales. J’y ai puisé la plupart des faits d'atrophie des os que j’ai cités.

(1) Gaz. méd., 1854, p. 712.

DU SYSTÈME OSSEUX

Celle arlère se ramifie dans le tissu médullaire ; quelques anatomistes ont même pensé qu’elle ne fournissait rien au tissu osseux ; mais des faits nombreux attestent le contraire. Duverney a remarqué qu’il y a au dedans de l’os plusieurs petits trous par où passent quelques vaisseaux qui viennent de la membrane médullaire (1). Béclard anolé que le lieu où apparaît le premier point osseux dans le cylindre des os longs, répond à l’endroit où se trouvera plus tard l’artère nourricière ; et lorsqu’on examine un os long sain, soit qu’on le fende par un moyen quelconque, ou mieux encore en le fracturant, on voit que de nombreux vaisseaux se portent de l’intérieur ù l’extérieur du canal osseux, et que ceux qui viennent de l’intérieur sont plus évidents et plus multipliés que les autres. M. Reynaud a noté dans cette expérience que la surface des cassures est d’autant plus rosée qu’on l’examine de plus près de la surface interne de l’os (2).

La direction dés conduits nutriciers des os a été étudiée récemment par plusieurs anatomistes. M. Blandin a posé en règle générale que dans l’état de flexion des membres sur le tronc, ce qui est l’attitude du fœtus dans l’utérus, l’axe du canal des grands os longs tend vers le centre circulatoire. Le conduit nutricier de l’humérus marche de haut en bas ; celui du fémur en sens inverse ; ceux du radius et du cubitus de bas en haut, ceux du tibia et du péroné de haut en bas (5). M. Bérard jeune a signalé une loi plus générale touchant le rapport qui existe entre la direction de ces conduits et la soudure des épiphyses au corps de l’os, .l’y reviendrai à l’article du développement.

D’autres artères plus petites appartiennent au tissu spongieux, et y pénètrent par tous les trous extérieurs que présentent les os ou les portions d’os de ce tissu. La marche de ces artérioles est fort remarquable. M. Reynaud a réussi à injecter très-heureusement un calcanéum d'un fœtus à terme ; la transparence de l’os, encore cartilagineux, permettait de suivre de l’œil plusieurs branches artérielles qui pénétraient jusqu’à son centre etde là s’irradiaient en se ramifiant jusqu’à la circonférence ; pendant qu’on apercevait à peine quelques ramuscules se porter du périoste vers les parties sous-jacentes.

Enfin quand on arrache le périoste de la surface d’une diaphyse on voit une foule de gouttelettes sanguines à la surface de l’os qui annoncent la rupture de nombreux vaisseaux capillaires qui vont directement du périoste au tissu compacte ; on ne peut dire d’ailleurs que ce soit exclusivement des capillaires artérielles ; et il est probable qu’il y a là un certain nombre de petites veinules.

(1) Duverney, De la structure et du sentiment de la moelle; Mcm. de l'Acad. des sciences, année 1700.

(2) Reynaud, De l'inflammation du tissu médullaire des os longs ; Archives gèn. de méd., t. XXVI, p. 178.

Ça) Voyez VAnat ■ gèn. deBichat, annotée par M. Blandin, t. III, p. 21.

Cette disposition des artères des os est fort remar" quable. On voit quec’esl de son intérieur qu’arrive à l’os la plus grande partie de ses matériaux de nutrition; il en résulte que la vie des os longs est bien plus sous la dépendance du tissu médullaire que du périoste extérieur; et c’est en effet ce que l’expérience et l’observation pathologique démontrent, cdmmeje le dirai plus loin.

Les grandes artères des os longs sont accompagnées d’une veine satellite de même calibre. Les artérioles du tissu spongieux n’ont pas de veine correspondante ; le sang noir se rassemble dans des ramifications veineuses isolées, qui se joignent, grossissent et aboutissent enfin à quelques gros troncs veineux contenus dans des canaux osseux spéciaux. Ces veines n’ont d’autre paroi que la membrane interne, doublée par le tissu osseux. Elles sont aussi constamment béantes ; après une amputation, l’inflammation s’en empare facilement, elle pus qui y est formé ou attiré de la surface de la plaie, trouve les voies tout ouvertes pour remonter dans les troncs plus volumineux et aller ainsi contaminer la masse du sang tout entière. Aussi a-t-on remarqué que les amputations dans la continuité , et principalement celles qui intéressent des portions d’os spongieuses, exposent plus que les autres aux abcès métastatiques.

Quelques anatomistes, Klint, cité par Béclard, M. Duméril, M. Cruveilhier, paraissent avoir suivi des nerfs dans les os ; toutefois on se refuse généralement à les admettre. Quand les os sont sains, on peut les scier, les couper, les brûler sans y développer de sensibilité; mais. les maladies y en développent une très-vive.

11 reste, pour achever ce quia trait à la structure des os, à dire quelques mots du périosleou membrane extérieure, et du tissu médullaire qu’on a qualifié quelquefois de périoste interne.

Le périoste enveloppe les os de toutes parts, hors dans leurs portions articulaires. Bien qu’on dise y avoir suivi des nerfs, il est totalement insensible à l’état sain, et c’est un précepte inutTTe que celui de le râcler parfaitement de l’os avant d’appliquer le trépan ou la scie. Malgré la foule de petits vaisseaux qui le traversent avant de pénétrer dans le tissu compacte, lorsqu’il vient à se détacher de l’os, la portion osseuse située au-dessous n’est pas nécessairement frappée de mort; en effet le périoste se décolle lorsqu’il est enflammé, les os sont quelquefois dénudés par un coup de sabre, sans que la nécrose s’ensuive. Ainsi, lorsque dans une plaie fistuleuse, par exemple, le stylet va frapper contre un os dénudé, il ne faut pas en conclure qu’il y a mortification, et le recollement peut très-bien s’obtenir. Je dirai tout à l’heure dans quelles conditions se produit alors la nécrose.

Le tissu thèdullaire des os se comporte différemm ent dans les canaux des os longs et dans les cellules du ti«su spongieux. Dans les premiers, e’e.st iidc

membrane mince, tapissant toute la cavité, donnant naissance à une foule de prolongements qui la divisent en cellules analogues aux cellules adipeuses ; elles contiennent le suc médullaire dans leur intérieur et ne communiquent point ensemble. C'est là ce qui fait que la moelle ne s’écoule point après l’amputation de la partie moyenne d’un os long; l’explication de Bicliat, basée sur la contractilité de tissu, est tout à fait hypothétique. Pour les cellules osseuses, Rl.Gerdy pense que le tissu cellulo-adipeux est le même ; toutefois, Bichal n’a jamais pu y découvrir une membrane : il n’y a vu que des prolongements vasculaires prodigieusementmuHipliés, mais très-distincts les uns des autres, et laissant une foule de petits espaces où l’os est immédiatement à nu et en contact avec le suc médullaire.

La moelle ne reçoit pas de nerfs, ou du moins on n’a pas pu y en découvrir, et toutefois, on lui accorde une assez vive sensibilité. D'après les expériences de Bichat, celle du tissu spongieux est parfaitement insensible ; la sciure du trépan, celle des condyles du fémur, de la tète de l’humérus ne sont point douloureuses ; au contraire, celle du canal des diaphyses jouirait d’une exquise sensibilité. 11 ajoute que cette sensibilité est d'autant plus marquée que l’on approche davantage du centre précis d$ l’os avec le stylet qu’on y pousse chez les animaux vivants : à l’extrémité du canal elle est peu prononcée ; mais au milieu, la section de l’os est extrêmement douloureuse. Meckel, répétant ces expériences, a trouvé cette sensibilité égale dans tous les points du canal. Béclard dit que la douleur est souvent nulle, sans chercher à quoi tient une semblable exception.

Pour ma part, j’ai fait et j’ai vu faire un assez grand nombre d’amputations sur l’homme ; trèsrarement j’ai vu les patients manifester delà douleur lorsque la scie venait à atteindre la moelle ; et quand cela arrivait, il m’a paru que la moelle était plus rouge qu’à l’état normal. Duverney raconte que dans les hôpitaux, en louchant un peu rudement la moelle sur les amputés du bras ou de la jambe, il déterminait aussitôt une nouvelle douleur; mais il y a inflammation alors, et nous savons que les altérations morbides développent de la sensibilité dans les tissus qui en sont le plus dépourvus. Mais s’il est vrai, comme je le crois, que le (issu médullaire n’est sensible chez l’homme qu’à l’état pathologique, comment expliquer les résultats obtenus par Duverney, Bichat, Meckel et d’autres ? C’est que malheureusement ces vivisections pèchent toujours en ceci, que, pratiquées sur des animaux de diverses espèces, on applique sans reslriclion leurs résultats à l homme, souvent même contre ce que l’observation directe montre tous les jours. Or, surtout pour la sensibilité, il faut bien le dire, il y a d’énormes différences entre telle et telle espèce, souvent même entre tel et tel individu. M. Cruveilhier a notéque les pigeons ne manifestent aucune douleur lorsqu’on leur détruit la moelle; les chien*, au contraire, poussent des cris

affreux lors même qu’on introduit pour la cinquième ou sixième fois une lige de fer dans le canal médullaire; et enfin les lapins tantôt paraissent sensibles, et tantôt ne témoignent aucune douleur (1).

Le suc médullaire, véritable sécrétion adipeuse, se comporte comme la graisse des autres parties du corps. Ainsi, sur des sujets gras, Béclard a trouvé que la moelle contenait sept parties de matière huileuse pour une de matière étrangère. Sur un phthisique au contraire, la graisse ne formait plus que le quart ; le reste était un fluide séreux ou albumineux. Il serait donc possible que dans la maigreur extérieure il n’y eut pas plus de matière grasse dans les os qu’il n’en reste sous la peau ; et je pense que celte circonstance entre pour beaucoup dans les résultats favorables qu’on obtient des amputations chez les sujets émaciés par une longue maladie.

Après une amputation, lorsque l’inflammation est légère, la moelle est absorbée, comme la graisse ordinaire à la surface de la plaie ; sa membrane se couvre de bourgeons charnus et concourt à la formation de la cicatrice.

Mais malheureusement l’analogie entre les deux tissus ne s’arrête pas là. De même que nous avons vu l’inflammation se propager avec facilité dans le tissu adipeux ordinaire, de même elle monte rapidement dans le canal osseux, lorsqu’elle s’est emparée de la portion de moelle mise à découvert par une amputation; de même encore la suppuration y arrive promptement. Mais l’incarcération de la masse médullaire dans un cylindre osseux amène tropsouvent une autre terminaison dont le furoncle est une faible image pour le tissu adipeux du derme, savoir, l’étranglement et la gangrène ; et souvent la moelle tuméfiée, n’ayant d'issue que l’orifice pratiqué au canal osseux par la scie, vient faire saillie par cette ouverture, décollée de l’os, rouge et infiltrée de pus, ou déjà noire, gangrenée et fétide. C’est là un des accidents les plus fréquents et les plus graves de l’amputation dans la continuité des membres, principalement à la cuisse où se trouve le plus grand des canaux médullaires. M. Reynaud dit avoir vu périr tous les amputés de la cuisse sans exception opérés pendant l’espace de deux années à la Charité, et avoir presque toujours constaté dans l’intérieur de l’os des désordres très-graves. Il accuse l’action de la scie sur la moelle, et plus tard son exposition au contact du pus et de l’air; en effet, dans l’amputation circulaire, lors même qu’on tente la réunion par première intention, il reste toujours au fond de la plaie un cône dont la surface de la section est la base, et qui ne peut être effacé que par un pansement très-serré, lequel, de son côté, a de notables inconvénients (2). M. Reynaud voudrait en outre qu’on parât à l’étranglement, mais il n’en indique pas les moyens. Peut-

(1) Cruveilhier, Essai sur l'Anal. pathologique, t. II, p. 25 et suiv.

(2) Reynaud, Mémoire cité.

DU SYSTÈME OSSEUX

être, si le péril pressait, devrait-on évacuer une partie de la moelle ; si elle ne se reproduisait pas, on ne risquerait que de produire la nécrose de l’os dans une étendue égale à cette destruction.

C’est ici le lieu de rechercher quelle est, sur la nutrition et la réparation des os, l’influence relative du périoste et de la membrane médullaire; question vaste, qui n’embrasse pas moins que les trois grandes théories de l’accroissement du squelette, du cal et de la nécrose, et que je ne veux pas traiter dans toute sonétendue ; mais il importe de rappeler les faits capitaux et les idées principales émises sur un sujet qui intéresse autant l’anatomiste que le chirurgien.

On pense généralement que le périoste nourrit les couches les plus extérieures de l’os ; d’où la conséquence serait que, le périoste enlevé, ces couches doivent mourir faute de nourriture. C’est une erreur, à mon avis, qui vient d’une mauvaise interprétation des faits.

Tenon détruisit le périoste sur une portion des os du crAne qu’il laissa exposée à l’air; du 5e au 8e jour la surface osseuse parut sèche et légèrement brune; elle se maintint ainsi jusqu’au 50e jour, où la lame la plus superficielle se détacha, laissant voir au-dessous d’elle des bourgeons charnus sur lesquels s’établit bientôt la cicatrice. Mais la mortification de cette lame ne saurait être attribuée à l’absence du périoste, et le contact de l’air y était pour beaucoup ; car en recouvrant l'os d’un cataplasme émollient, il conserva une belle couleur; le 10e jour, il se couvrit d’une légère pellicule, et l’on n’aperçut pas la moindre exfolialion (1).

J’aurai à revenir sur ces deux faits; il suffit pour le moment qu’ils nous démontrent que l’influence du périoste sur la vitalité de l’os a été beaucoup exagérée. Cela est bien mieux prouvé encore par les expériences suivantes de M. Cruveilhier.

« Sur dix ou douze lapins, dit-il, j’ai incisé la peau et le périoste qui recouvrent la face interne du tibia; j’ai décollé ce périoste avec le manche d’un scalpel dans les deux tiers au moins de la circonférence et de la longueur de l’os; dix , vingt jours , un mois , deux mois après , j’ai été tout étonné de voir le périoste recollé et le tibia de ce côté ne différer en rien de celui du côté opposé ; seulement la plupart me présentèrent un léger épaississement de Pos aux limites du décollement du périoste. Sur trois lapins je détachai le périoste des côtes dans toute leur circonférence.; j’avais oublié de noter les côtes sur lesquelles j’avais opéré. Au bout de deux mois ayant sacrifié ces animaux qui m’avaient servi à d’autres expériences, je ne pus découvrir ces côtes ; elles étaient toutes semblables. »

Ainsi, lorsqu’on réunit par première intention , il n’y a pas d’exfoliation ; donc pas de mortification

(1 ) Premier mémoire sur l'exfoliation des os, tu à l'Acad. des sciences, le 6 décembre 1758 ; dans les Mém. d'anatomie et de chirurgie de Tenon. Paris, 1806.

des couches de l’os sous-périostales. On sait dans la pratique que celte réunion immédiate s’obtient trèsbien dans les plaies avec dénudation des os du crâne. M. Cruveilhier a poussé plus loin ses essais ; il a enlevé chez des lapins le périoste de toute la surface d’un os , et chose presque incroyable, plusieurs fois le périoste s’est recollé (2). Sur Un très-jeune lapin, il a même passé deux fils de laiton entre le périoste et l’os. « L’animal, sacrifié un mois après, présenta une diminution considérable du volume du tibia â l’endroit de ces anneaux de laiton ; un léger effort suffit pour rompre l’os dans ce point; une couche cartilagineuse et osseuse recouvrait les fils ; le périoste s’était recollé dans toute la longueur de l’os. »

Comment donc M. Cruveilhier est-il demeuré partisan de l’opinion générale sur la fonction nutritive du périoste ? Il s’est fondé sur une autre expérience dans laquelle le fémur, dénudé dans toute sa circonférence, se présenta deux mois après presque entièrement environné de pus caséeux. Partout où il était en contact avec le pus, il offrait une nécrose compacte, formant le quart de son épaisseur ; la partie sous-jacente, devenue spongieuse, lui donnait en ce point trois fois plus d’épaisseur que partout ailleurs. Mais qui ne voit qu’ici la nécrose a été déterminée, non par la séparation complète du périoste, mais par l’inflammation exagérée qui l’a suivie, et dont la suppuration est la preuve ?

En résumant tous ces faits, on voit donc que le décollement du périoste, même dans une grande étendue , n’a nul effet -sur la vitalité de l’os quand l’inflammation ne s’y joint pas ; et que dans toute dénudation ou dans toute plaie des os, on peut toujours obtenir la réunion par première intention en réprimant l’inllamination. Conséquence de la plus haute importance pour la pratique, surtout dans les cas difficiles de fractures compliquées et de plaies des os par armes à feu.

Pressez les faits davantage , vous arriverez à une autre déduction non moins importante; c’est que quand des esquilles totalement séparées ne tiennent plus qu’au périoste , celui-ci est presque incapable de leur conserver la vie. La plupart des auteurs s’accordent cependant à conseiller de conserver ces esquilles , en enlevant seulement celles qui ont perdu toute adhérence. On parvient quelquefois aussi à cicatriser la plaie extérieure ; ce qui en impose facilement pour un succès, et ce qui ne prouve rien encore ; car cette cicatrisation peut s’obtenir même par dessus des esquilles complètement détachées. Mais , même dans ces cas heureux , le malade demeure en proie à des douleurs continues dans la partie; de

(2) Cruveilhier, ouv. cit. On ne saurait même comprendre ces faits tels qu’ils sont décrits ; et il faut bien que l’expérimentateur ait épargné quelques portions du périoste, sans quoi les vaisseaux qui vont à l’os auraient tous été détruits et la mortification aurait été inévitable.

Temps à nuire lin abcès se forme , une esquille sort; et ces abcès et ces sorties d'esquilles se continuent presque sans fin ; j’ai vu un soldat qui avait reçu à Waterloo un coup de feu au coude, revenir au Valde-Gràce . après 14 ans de souffrances , se faire amputer ce bras qu’on avait voulu lui conserver; il avait rendu dans ce long intervalle de temps plus de 50 esquilles. Et. même dans les premiers temps , ces esquilles ne demeurent pas toujours si inoffensives ; elles irritent la plaie comme autant de corps étrangers; elles excitent une suppuration intarissable, avec des douleurs vives, une fièvre intense, et souvent les blessés succombent par celte seule cause. M. Baudens a parfaitement reconnu ce danger pour les esquilles toujours nombreuses qui compliquent les fractures du corps des os longs produites par un coup de feu; et il recommande justement de faire dans ces cas de larges incisions pour extraire toutes celles qui sont mobiles . qu’elles soient larges ou adhérentes (1). Mais ce principe serait ainsi trop limité ; il faut l’étendre à toutes les esquilles provenant de causes analogues , qu’elles proviennent d’un os long ou d’un os court , de la diaphyse ou des extrémités articulaires; qu’elles soient formées de tissu compacte ou de tissu spongieux; à moins, dans ce dernier cas , qu’elles n’adhèrent au périoste par une assez large surface pour qu’on puisse présumer qu’elles reçoivent des vaisseaux suffisants pour leur nutrition.

La membrane médullaire des diaphyses paraît avoir une tout autre importance. Lorsqu’on ne fait que la broyer avec un stylel, sur des pigeons ou des lapins, bien que quelques portions soient détachées de l’os, il n’y a aucune nécrose; cequ’d en reste suffît à conserver la vitalité de l’os. Mais quand on remplit le canal osseux de charpie fortement pressée, la diaphyse se nécrose tout entière, soit qu’on laisse cette charpie à demeure , soit qu'on l’enlève après avoir détruit la moelle (2). J'avoue que ces expériences ne sont pas pour moi complètement satisfaisantes , et que l’inflammation qui suit de pareilles manœuvres , n’ayant été ni prévenue ni combattue, me paraît è re entrée pour beaucoup dans les résultats. Chez l'homme, la nécrose complète d’une diapltyse arrive très-rarement ; d’ordinaire elle se borne à une portion de sa longueur, de sa circonférence , et même de son épaisseur. Est-ce à raison de la plus grande épaisseur des parois osseuses , ou bien parce qu’on s’oppose à l’inflammation quand elle paraît trop vive ? Peut-être ces deux causes agissent-elles à la fois ; et d’une autre part, l'organe médullaire n’étant presque jamais détruit tout entier, ce qui en reste

(1) Bandons, Considérations générales sur les esquilles provenant du corps des os longs à la suite de coups de (eu; Gazette des hôpitaux , 13 octobre 1836.

(2) Troja, De novorum ossium, etc.., regeneratione expérimenta, M. Cruvellliier, qui a répété la plupart de ces expériences, a obtenu le même résultat que Troja.

continue à protéger la vie de l’os par les vaisseaux qui en proviennent.

Toutefois j’insisterai d'autant plus sur la part que l’inflammation peut prendre à la nécrose, que l’un de nos chirurgiens qui s’est le plus occupé de celte matière, M. Jobert, a récemment écrit : « Toutes les causes qui déterminent la nécrose peuvent se réduire à une seule : l’arrêt de la circulation ou l’absence du liquide vivifiant et nourricier (3). »

Nous avons vu , dans les expériences de Tenon , l’exfolialion être très-marquée quand on laissait l’os dénudé exposé à l’air ; tandis qu’en le recouvrant d’un cataplasme il n’y en avait pas de trace sensible. Or, d’autres essais tentés par le même observateur nous montrent l'exfolialion d’autant plus épaisse que les pansements sont plus irritants. Ainsi l’onguent basilicum procure déjà une exfoliation sensible ; elle est plus forte avec l’esprit-de-vin ; mais lorsqu’on toucha les os avec le nitrate acide de mercure , l’exfoliation demanda trois fois plus de temps pour se faire que dans le plupart des autres pansements , et la lame nécrosée fut si épaisse que dans quelques points les os en furent percés. 11 n’est pas sans intérêt de noter que l’exposition des os à l’air détermine une exfolialion plus forte que le pansement avec l’esprit de vin, circonstance propre à faire voir combien le contact de l’air est défavorable aux plaies osseuses.

Les faits ici parlent d’eux-mêraes ; la voie était aussi libre au sang dans un cas que dans l’autre; l’irritation seule a rendu la mortification de plus en plus profonde. Nous avons vu que quand on réapplique le périoste sur l’os dont il a été décollé , l’adhésion a lieu , et il n’y a d’exfoliation d’aucune sorte; mais pour peu que l’irritation augmente, ne fût-ce qu’au degré nécessaire pour procurer le développement des bourgeons charnus , il y a constamment une lame osseuse qui s’exfolie.

Ceci est loin d’être généralement admis; celte lame osseuse est quelquefois si fine qu’elle pi ut échapper aux regards; c’est ce que les chirurgiens du 18e siècle appelaient ex foliation insensible. Boyer rejette le mol et la chose ; et si Tenon , dans le cas même où la dénudation osseuse se recouvrit de chairs sans exfolialion sensible, raconte qu’après avoir fait macérer les os il découvrit à leur surface une légère érosion attestant une exfoliation réelle ; « qui peut dire, répond Boyer, que ces inégalités ne sont pas le résultat de l'inflammation et du boursouffleinent du tissu de l’os pendant le travail de la guérison (4) ? » Une lecture plus attentive du beau

( 3) Jobert, Mém. sur la nécrose et la trépanation des os; Journ. hehdom., 1836, t. 111, p. 363.

(4) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, chap. Ve la dénudation des os. — Boyer ajoute qu’au bout de quelques mois ce9 aspérités disparaissent et que la surface de l’os a repris son aspect naturel. Ce fait serait assez important dans la diseaission; malheureusement

Dü SYSTÈME OSSEUX.

mémoire de Tenon aurait levé tous les doutes. Tenon avait vu dans ses expériences les chairs des bords de la plaie se replier sur les os à la circonférence de la dénudation ; peu de temps après on découvrait devant elles et sur l’os un cercle ronge qui n’était pas plus tôt formé que les chairs croissaient de la circonférence au centre; et à mesure qu’elles faisaient des progrès , le cercle rouge qui les précédait toujours diminuait de diamètre. Il pratiqua une dénudation qu’il pansa avec l’eau tiède, et dès que ce cercle rouge fut formé, il tua l’animal et fit macérer la tête. 11 put alors constater l’existence d’une pellicule qui commençait à se séparer du reste de l’os à la circonférence de la dénudation , si mince d’ailleurs que dans les pansements elle avait échappé à la vue. Sa minceur la fait aussi promptement absorber par les bourgeons qui pullulent au-dessous d’elle; et cette absorption, révoquée en doute par Boyer, est démontrée d’une manière péremptoire. Sur un chien auquel il avait dénudé le crâne des deux côtés de la suture sagittale, et dont il avait recouvert la plaie avec du plâtre , Tenon reconnut au 9e jour que la surface des os du côté gauche était plus haute d’une ligne que celle du côté droit ; le bout d'une sonde appliquée sur l’os en faisait plier la lame superficielle ; cette lame, qui devait s’exfolier, était un peu solide au centre, mais mince et flexible près des chairs; elle diminuait de jour en jour à mesure que les chairs croissaient et s’avançaient sous elle , jusqu’au 15e jour ou Tenon l’enleva parce qu’elle allait tomber. Le cô é droit offrit un phénomène parfaitement semblable.

Enfin l’observation directe sur l’homme vient à l’appui des expériences. «Toutes les fois que j’ai été à même, dit JJ. Jobei t, d’examiner les os mis à découvert chez les jeunes sujets et chez des individus plus âgés, j’ai eu l’occasion de voir et d’observer constamment une exfoliation qui aurait pu passer inaperçue, si je re in’étais douté du résultat et si je n’avais observé chaque jour la surface de la plaie. J’ai retiré des portions d’os compacte de la grosseur d’une tète d’épingle. Je possède un si grand nombre d’observations qu’il ne m’est plus permis de douter ; et je crois qu'à toutes les époques de la vie, lorsqu’un os large, de même qu’un os long, est mis à découvert, il ne peut pas exister de formation de bourgeons sans exfolia tion. »

11 suit de là que le but du chirurgien dans le traitement des dénudations n’est pas d’empêcher l’ex foliation, mais de la seconder et delà rendre la plus prompte et la plus légère possible. D’après les expériences de Tenon, les meilleurs topiques paraissent être, au commencement les humectants tièdes, à la fin l’onguent basdicum. Et enfin cette circonstance que les bourgeons charnus se développent plus rapidement sous

l’auteur l'avance sans aucune preuve, et je ne connais pas d’expériences ni d'observations qui autorisent à le tenir pour certain.

une exfolialion mince que sous une plus forte, et que l’absorption peut quelquefois faire disparaître complètement la première, nous rend compte des bons effets attribués par Quesnay à la rugine pour amincir une plaque d’os nécrosée trop épaisse, dont la séparation serait trop retardée (1).

Maintenant par quel mécanisme se fait la cicatrisation osseuse, qui ne va pas sans un peu de réparation?Ce problème résolu jettera un grand jour sur une autre question fort controversée, savoir la formation du cal.

Les bourgeons naissent beaucoup plus vite partout où il y a des vaisseaux ; ainsi si la dénudation occupe une suture, c’est de la suture qu’ils s’élèvent d’abord, et Bellosie avait bien constaté ce fait quand il conseillait, pour hâter leur développement dans les dénudations du crâne, de creuser un grand nombre de petits trous qui iraient jusqu’au diploé. Cependant leur apparition sans exfolialion sensible prouve que le tissu compacte peut leur donner naissance ; mais auparavant, il faut que des vaisseaux s’y développent en assez grand nombre, ce qui exige un temps assez long. Tenon a vu dans ses expériences les bourgeons naître des sutures du 4° au 6° jour; de la lame extérieure de l’os seulement du 12e au 15e; tandis que les trous creusés jusqu’au diploé en produisaient dès le 5e jour.

C’est au moyen de ces trous qu'on peut bien étudier la formation de ces bourgeons. Tantôt il en sort du sang, et on pourrait penser que ce liquide en est le premier élément ; mais quand les trous ne vont pas jusqu’au diploé, ils sécrètent aussi bien un suc gélatineux, et lorsque la substance qui forme les bourgeons commence à paraître au fond de ces trous, creusés même jusqu’au diploé, Tenon l’a trouvée rare, molle, organisée, très-souvent blanche ; il la piquait avec une épingle sans qu’elle saignât. Bientôt elle croit, dépasse le trou qui lui a donné naissance, s’étend sur la lame externe de l’os, et présente alors une surface molle, rouge et grenue; mais cette apparence est purement extérieure ; immédiatement audessous, on trouve cette substance plus solide et jaune, et près de l’os elle est blanchâtre et presque cartilagineuse. Si on se livre à ces recherches au bout de trois ou quatre mois, cette partie extérieure des bourgeons qui était rouge et jaune est convertie en un tissu blanc et cartilagineux ; celle qui était cartilagineuse est convertie en os. Enfin si on attend jusqu’à 8 ou 10 mois, toute la substance cartilagineuse est ossifiée, et la cicatrice formée au-dessous adhère immédiatement à l'os.

Voilà donc d’abord une lymphe coagulable, sécrétée par l’os même, sans le secours de la moelle ni du périoste ; véritable suc osseux, dans lequel se développent des vaisseaux, et qui passe successivement par l’état de cartilage et d’os. Tenon a pu même une

(1) Quesnay, Précis d'observ. sur les ex fol. des os du erdne, etc., Acad, de chirurgie: t. II. p. 263.

fois en éludier les vaisseaux ; c’étaient des espèces d'aigrettes vasculaires dont les troncs venaient du côté des os , tandis que les rameaux s’épanouissaient à mesure qu’ils approchaient du sommet des bourgeons. Ce n’est pas autrement que s’organisent les fausses membranes et les cicatrices des parties molles.

Ces fails sont très-importants et très-peu connus 5 on a accordé tout aussi peu d'attention à d’autres expériences du même observateur qui prouvent que ces bourgeons ainsi hâtivement développés par des perforations du diploé, paraissent agir d’une double manière ; d’une part en activant la vitalité de l’os, en sorte qu’il bourgeonne plus vite même dans les endroits où il n’avait pas été perforé; d’autre part en absorbant en grande partie la lame détachée par exfolation. Ainsi dans une dénudation qui s’étendait des deux côtés de la suture sagittale, Tenon fit d’un côté quinze trous, ne toucha point à l’autre, et recouvrit le tout de cataplasmes émollients. Le 16e jour tout le côté perforé était recouvert de bourgeons, et l’exfoliation était terminée, (andisque del’autreelle ne se fil que le 20e. Chez un très-jeune chien ce fut le contraire ; les bourgeons naquirent plus tôt de la surface de l’os que des perforations, phénomène dont l’anatomie nous donnera la clef quand nous étudierons le développement des os du crâne. Mais il en résulte donc que si dans l’enfance et la jeunesse les perforations sont inutiles, elles seraient très-avantageuses dans un âge plus avancé, pour accélérer l’exfolia tion, puisqu’elles ont réduit d’un cinquième chez les chiens le temps exigé pour celle opération de la nature; et c’est à tort qu’on les a tant dédaignées.

En comparant celle réparation osseuse tout extérieure avec cet autre mode de réparation que l’on appelle le cal, on reconnaît entremîtes une analogie dont on aurait pu mieux profiter. Je ne rappellerai point tous les travaux entrepris sur la formation du cal, parce que mention en est faite partout, bien que nulle part on n’ait pris soin de recueillir et de mettre en regard tous les fails. J’ai fait ce travail, j’ai comparé jour par jour les résultats obtenus par Antoine de Heide, Duhamel, Troja, Dethleef, Fougeroux et M. Breschel ; le résultats ne s’accordent pas toujours, mais les théories sont bien plus divergentes. Toutefois, à part le sang épanché auquel A. de Heide le premier a rapporté la formation du cal, elauquelles écrivains modernes attribuent aussi quelque influence, voici généralement ce qui se passe dans le cal. Un épanchement de lymphe, sécrétée â la fois, et par les vaisseaux de la moelle, et par le tissu osseux, et parle périoste ; l’infiltration de celle lymphe dans la pioelle, dans le périoste, quelquefois dans les muscles ambiants, et Dethleef l’a vue même pénétrer dans une articulation dont la capsule avait été déchirée; tel est ce qu'on peut appeler le premier temps. Peu après, des surfaces de la fracture naissent des vaisseaux analogues à ceux que nous avons vu former les bourgeons charnus, et qui, comme eux, absorbent la

surface des fragments, mais cette fois sans nécrose et sans exfoliation. Dans un troisième temps, la lymphe épanchée se concrète et prend un aspect cartilagineux ; je me sers de ce mot à regret, car je n’admets pas plus de cartilage réel préexistant à l’ossification du cal qu’à l’ossification des os eux-mêmes, et le pseudo-cartilage qui en tient la place n’est pas même bien constant. Enfin arrive l'ossification. Dupuytren avait autrement divisé les périodes du cal, et sa grande distinction du cal provisoire et du cal définitif a surtout séduit les chirurgiens. A cet égard je me bornerai à dire que la théorie de Dupuytren n’a pas été fondée sur un assez grand nombre de faits, qu’elle n’est vraie que dans quelques cas dont les conditions n’ont pas encore été bien étudiées ; cependant on peut avancer que chez les jeunes sujets, la réunion des fragments se fait immédiatement et sans cal provisoire. Dans les fractures des épiphyses, des os courts, de la clavicule, il ne saurait y avoir de virole interne; la virole externe manque souvent, et une compression modérée, comme Troja l’a fait voir, suffit pour en empêcher le développement ; et enfin Dupuytren a beaucoup trop éloigné l’époque où la consolidation est parfaite. L’histoire du cal exige de nouvelles recherches, mais non, comme ont fait jusqu’ici tous les observateurs, en s’isolant, en ne s’en rapportant qu’à soi. Il faut faire état de tonies les expériences, voir en quoi et pourquoi elles diffèrent, et éludier le cal non-seulement dans les diaphyses, mais dans les os spongieux et dans les fractures articulaires. Je rappellerai seulement ici que la virole interne, quand elle existe, s’ossifie avant la virole externe, et qu’elle est aussi la première à êlre résorbée ; mais que la virole externe est plus longue, plus épaisse, plus puissante pour maintenir les os en contact jusqu'à leur consolidation définitive.

Maintenant, est-ce le périoste qui s'ossifie, ou la lymphe coagulable? Ce son^ tous les tissus où la lymphe pénètre, même la moelle, même les muscles dans certains cas ; mais comme le périoste est l’organe le plus infiltré de cette lymphe, il est vrai de dire qu’il subit avec elle la transformation osseuse. Cette lymphe est-elle l’unique élément du cal, ou le sang épanché y contribue-t-il pour quelque chose ? La question n’est pas aisée à résoudre, attendu que l’on peut, dans les expériences, examiner le sang isolé de la lymphe. On peut répondre cependant que les caillots de sang, lorsqu’ils ne sont pas trop volumineux, s’organisent souvent et passent même à l’ossification comme dans les phlébolithes; que rien n’empêche donc que la nature n’emploie ces matériaux tout prêts pour aider à la formation dy cal. Mais c’est la lymphe qui y contribue certainement le plus ; nous verrons tout à l’heure que dans la nécrose, elle suffit seule à la reproduction de l’os ; il faut même, dans le cal, que le sang perde au moins ses principes colorants pour être apte au travail de consolidation; et enfin, pour peu que sa quantité soit considérable, ce travail ne peut plus s’opérer.

DU SYSTEME OSSEUX. 71

Il est important de noter aussi que la lymphe qui infiltre le périoste se répand également entre lui et l’os, rend leurs connexions plus faibles cl même les détruit en grande partie. C’est là encore une raison puissante pourquoi le périoste ne saurait suffire à la nutrition des esquilles qui n’adhèrent plus qu’à lui. Ces esquilles peuvent bien se trouver englobées dans l’épanchement de la lymphe, être ainsi comprises dans la masse du cal ; mais elles ne servent nullement à sa solidité ; ce sont autant de corps étrangers qui finiront plus tard par provoquer un travail de suppuration et d’élimination au-dehors.

La plus forte preuve que la lymphe coagulable suffit seule et sans le secours d’un épanchement sanguin à la régénération osseuse, se tire des expériences faites sur la nécrose.

Si l’on remplil le canal médullaire de charpie, comme il a été dit, la diaphyse, chez les animaux de petite taille, se nécrose tout entière. En peu de temps le membre se gonfle beaucoup, et présente une lymphe à demi concrète, épanchée entre les muscles, et d’autant plus abondante qu’on s’approche davantage de l’os ; le périoste se détache plus aisément que dans l’étal naturel, et la surface de l’os est recouverte d’une espèce de gelée qu’on peut enlever par un léger frottement. Au bout de trois, quatre ou cinq jours chez les lapins, cette couche augmente d’épaisseur et de consistance, et se confond avec le périoste pour devenir bientôt cartilagineuse. Vers le 8e ou le 10njour, cette enveloppe cartilagineuse, doublée de volume, est transformée en un tissu spongieux rougeâtre, facile à couper, encore adhèrent à l’os ancien. Plus tard, dit M. Cruveilhier à qui j’emprunte ces détails, l’os ancien était séparé de l’os nouveau par une membrane rougeâtre ; sa surface était lisse encore, et il avait le même volume que son congénère du côté sain; mais à un époque plus avancée, la suiTace devenait rugueuse, phénomène dû probablement à l’absorption exercée par la membrane interne. Troja avail déjà noté toutes ces circonstances.

bans ces cas, la fonction sécrétoire du périoste n’est pas douteuse, non plus que l’ossification de celte membrane infiltrée de lymphe coagulable. Toutefois ceux qui lui ont attribué exclusivement celte reproduction ont été beaucoup trop loin. Léveillé a fait voir que très-souvent les lames internes de l'os sont seules nécrosées ; alors les lames externes se tuméfient, prennent la texture spongieuse, et c’est l’os lui-même qui procède à sa réparation, sans cependant que le périoste soit toul-à-fail inactif. Mais Léveillé a eu tort à son tour de vouloir fonder sur ees faits une doctrine absolue et exclusive. M. Cruveilhier, qui a examiné sous ce point de vue un grand nombre de pièces, conclut de ses observations : « que dans les os épais, il y a nécrose tantôt des lames internes, tantôt des lames externes, tantôt enfin de toute l’épaisseur de l’os, et que dans les extrémités spongieuses il est des nécroses de lames moyennes

enchâssées entre les lames externes et les lames internes vivantes. »

Quelle est la cause de ces variétés ? 11 semble probable au premier coup d’œil (pie la mort du périoste dune entraîner la nécrose des lames externes; la mort de la membrane médullaire, celle des lames internes ; et que la mort de deux membranes est la cause de la nécrose complète. Mais cette facile théorie est déjà en 'contradiction avec les faits ci-dessus rapportés, et elle m'explique nullement la mortification des lames intermédiaires. Enfin M. Cruveilhier a vu deux faits de nécrose complète du tibia, quoique la membrane médullaire vécût encore très-bien, et même en un cas envoyât des prolongements vasculaires dans l’os nécrosé. Ici principalement il faut bien recourir à une autre cause que la destruction des vaisseaux qui apportent à l’os le sang et la vie ; et dans l’ignorance où nous sommes des phénomènes qui se passent alors dans le tissu osseux, nous ne pouvons que rapporter cette cause à une irritation trop forte, par analogie avec ce qui s’observe dans les parties molles, et même avec ce que nous avons vu pour les os dénudés.

Avec cette nouvelle théorie, on peut d’abord se rendre compte de tous les faits ; mais surtout on est conduit à des indications thérapeutiques importantes et dont nous avons déjà signalé quelques-unes. Quand la membrane médullaire est mortifiée, la nécrose affectera donc une plus ou moins grande épaisseur des lames internes de l’os et même toute la diaphyse, selon le degré d’irritation ; mais la nécrose n’ira jamais plus loin que la diaphyse. Quand elle atteint en même temps la diaphyse et l’une des extrémités articulaires de l’os, évidemment cette extension est hors de la purtée de la membrane médullaire; et l’on ne peut en accuser que l’irritation seule. Le traitement destiné à limiter les progrès du mal est indiqué dans ce peu de mots.

Mais malgré le rôle que je fais jouer à l’irritation dans la production des nécroses , on ne saurait pourtant ne pas être frappé de l’influence si diverse du périoste et de la membrane médullaire; enlevez le premier, puis réappliquez-le, il n’y aura pas d'exfoliation ; enlrvez-le et recouvrez l’os de topiques émollients, i’exfolialion sera à peine sensible. Détruisez sur des animaux de même espèce et de même âge la membrane médullaire; la diaphyse est frappée de mort dans toute son épaisseur. Mais s’il s’agit de réparer l’os mortifié, les rôles changent complètement. Que le périoste soit intact, un nouvel os remplacera l’ancien sans faute. Le périoste détruit, la membrane médullaire ne peut rien pour celte réparation. Je sais bien que l’ossification de la moelle se fait dans beaucoup de fractures ; mais alors même la virole interne est de beaucoup inférieure en étendue à la virole externe ; je sais aussi que les os sciés dans les amputations s’oblitèrent à leur extrémité ; enfin j'ai noté dans le livre de Troja plusieurs expériences où la formation d’un os nouveau intérieur n’est pas mise

en doute par cet intelligent observateur. Mais soit que le suc osseux provienne dans tous ces cas de l’os lui-mêine demeuré sain, soit par toute autre raison que j’ignore, il est certain que la membrane médullaire mise à nu par l’ablation d’une nécrose partielle , ne reproduit jamais de couche osseuse ; et M. Joberla publiéàcel égard des faits qui ne semblent laisser place à aucun doute. Au périoste donc appartiendrait la fonction d’accroissement et de réparation, du moins dans les diaphyses ; à la membrane médullaire la nutrition de l’os une fois formé ; et nous verrons à l’article du développement, qu’à elle seule aussi appartient la faculté d’absorption qui détruit le tissu osseux dans la vieillesse. Ce singulier antagonisme entre les deux membranes n’avait pas encore été signalé.

Il ne faut pas toutefois s’en rapporter aveuglément aux expériences faites sur les animaux ; Troja et M. Cruveilhier ont constamment trouvé sur des pi-, geons et des lapins le nouvel os muni d'un canal et rempli de moelle comme l’os primitif ; tandis que sur l’homme, M. Jobert n’a jamais rencontré de canal. Dès que le séquestre est enlevé, la cavité qui le renfermait paraît tendre à s’oblitérer, et l’os est un cylindroïde solide comme la clavicule à l’élal normal en offre un exemple.

J’ajouterai ici quelques mots sur les principales affections organiques du tissu osseux. On a vu que la nécrose est une mortification de ce tissu, survenant tantôt par destruction des vaisseaux, tantôt par irritation ; mais l’irritation ne dépasse guère le premier degré de l’inflammation; l’os contient donc fort peu de liquide et la gangrène est sèche. Il y a une autre gangrène dans laquelle l’os , préalablement enflammé, a dilaté ses cellules, ramolli son tissu, et s’est gorgé de liquides; elle répond à la gangrène humide ou inflammatoire des parties molles, et c’est ce que beaucoup d’auteurs ont décrit sous le nom d’ailleurs si vague de carie. Avant d’arriver à cette altération extrême, j’ai fait voir que l’os passait par trois degrés d'inflammation, dont le second porte le nom de ramollissement rouge; le troisième, appelé ramollissement jaune, est l’état le plus voisin de la gangrène, si ce n’est la grangrène elle-même. Enfin j’ai décrit comme affection aiguë l’ulcération «les os, dont les caractères sont évidents dans le plus grand nombre des coxalgies, mais qui au rachis a été regardée par les chirurgiens de Montpellier comme une affection tuberculeuse. L’histoire anatomique de ces diverses lésions a été traitée fort au long dans mon dernier mémoire déjà cité.