IV. DÉVELOPPEMENT DE CRANE

Nous avons vu, dans l’histoire du développement général de l’embryon, la tête se développer au-dessus du rachis sous forme d’un renflement arrondi. Pendant longtemps, c’est une poche membraneuse remplie d’un simple liquide; peu à peu, suivant M. Desmoulins, la face interne du kyste sécrète la substance nerveuse, et les replis de celte membrane expliquent la formation des ventricules. M. Serres explique, au contraire, la formation de la pulpe nerveuse par une transformation du liquide primitif, analogue à la transformation cartilagineuse dans le système osseux, et par le développement de vaisseaux propres

dans ce liquide, ce qui paraît plus d’accord avec les faits. Quoi qu’il en soit, ce sont toujours les parties de l’encéphale qui semblent la continuation de la moelle, comme la moelle allongée, le pont de Varole, les racines des nerfs optiques, les bulbes olfactifs, qui paraissent les premières.

On voit donc que si un arrêt de développement vient à frapper la tête ou le crâne, suivant que cet arrêt aura lieu à une époque plus rapprochée de la conception, il y aura absence complète de la tète, acéphalie, qui coïncide avec un grand nombre d’autres lacunes dans l’organisation, ou bien seulement absence de l’encéphale, anencéphalie ; et que si l’encéphale ne manque pas complètement, ce sont les parties voisines de la hase du crâne dont on retrouvera des vestiges. Tantôt alors le crâne est déformé lui même, et comme écrasé sur sa base; d’autres fois, il est régulièrement développé, mais uniquement rempli par un liquide. Tel était le cas rapporté par Gall, dans lequel il fut impossible de découvrir dans toute la surface interne du crâne, la moindre trace d’une arachnoïde, d’une pie-mère et de substance cérébrale ; il n’y avait pas même la moindre mucosité sur la paroi interne de la duremère. Tous les os étaient parfaitement développés ; seulement les planchers orbitaires étaient déprimés, comme cela arrive dans les hydrocéphales un peu considérables; ce crâne était aussi plus volumineux que de coutume (1).

Voilà un exemple d’anencéphalie pure ; je ne sache pas qu’alors l’enfant puisse vivre hors de l’utérus. Si l’arrêt de développement a eu lieu un peu plus tard, les conditions changent, quelques organes de la base sont développés : on a vu des enfants vivre ainsi un, deux, six jours et même le double. Dans un cas observé par RI. Breschet, l’autopsie fil voir les membranes alors développées, et le liquide était contenu dans la cavité de l’arachnoïde. Dans d’autres cas, le cerveau était en partie développé; les portions qui manquaient, le plus souvent un hémisphère ou sa partie antéro-supérieure, étaient remplacées par un liquide qui se trouvait sous l’arachnoïde. Enfin, il est une dernière sorte d’arrêt de développement du cerveau, dans lequel les ventricules se trouvent, dans quelques points, plus rapprochés de la surface que de coutume, par conséquent plus dilatés; mais la collection séreuse alors contenue dans leur intérieur, se rapproche beaucoup de l’hydrocéphale morbide, dans laquelle seulement leur dilatation et l’amincissement de leurs parois ont eu lieu d’une manière uniforme (2).

Tant que le volume du crâne n’en devient pas plus considérable, ces arrêts de développement n’importent guère qu’au physiologiste ; mais si une affection

(1) Gall, Sur les fondions du cerveau, t. 111, p. 71.

(2) Breschet, Mémoire sur quelques vices de con/’or mation par agènése de l'encéphale et de ses annexes ; Archiv.gén. de médecine, t. XXV, p. 453.

quelconque vient à augmenter la quantité du liquide, il y aura hydrocéphalie, et la question de diagnostic intéresse au plus haut degré le chirurgien. On voit en effet qu’il y a là quatre variétés bien distinctes, selon que le liquide est contenu dans la dure-mère, ou dans l’arachnoïde, ou sous l’arachnoïde, ou enfin dans les ventricules. Le premier cas, impliquant l’absence complète du cerveau, est nécessairement mortel ; mais les trois autres peuvent donner lieu aux mêmes symptômes, et la ponction, ressource extrême de l’art, ne doit pas avoir des résultats aussi graves dans les deux premiers que dans le troisième. N’esl-ce pas à ces variétés dans le siège de la maladie qu’il faut attribuer les succès bien authentiques obtenus par sir A. Cooper , d’une opération qui n’a jamais donné à M. Breschet que de funestes résultats?

Ces faits, bien constatés, firent rétracterà Gall cette opinion qu’il avait d’abord soutenue, que le développement du crâne est sous la dépendance immédiate du développement du cerveau. Une objection tout aussi puissante lui était fournie par cette monstruosité remarquable, dite notencèphalie , ou développement du cerveau dans un kyste situé en arrière du crâne, tandis que celui-ci est libre et ne contient qu’un liquide. Il y a eu dans ces cas écartement des deux moitiés postérieures de l’occipital, et un déplacement du cerveau inexplicable. A un degré moins avancé, il n’y a qu’une partie du cerveau ou du cervelet qui fait hernie, tantôt à travers une suture écartée , tantôt parune ouverture occupant l’os luimême : l’encéphalocèle congéniale. Les chirurgiens modernes, Boyer, M. Velpeau, M. J. Cloquet, attribuent cette affection à un défaut d’ossification , comme si tous les enfants ne venaient point au monde avec des fontanelles non ossifiées, tandis que l’encéphalocèle est exlrêmement rare. Je ne connais pas un seul cas bien constaté de tumeur du cerveau qui ail repoussé devant elle la membrane d’une fontanelle. La dissection deces tumeurs ôte d’ailleurs tous les doutes ; quelquefois on les a trouvées sous les téguments mêmes, d’autres fois elles sont enveloppées de la dure-mère ; mais jamais la membrane fibreuse qui supplée aux os du crâne dans les points non ossifiés n’a fait partie des enveloppes de la tumeur. II n’y a donc pas là véritablement hernie ; le cerveau n’a point été chassé du crâne , non plus que dans l’encéphalocèle accidentelle , mais il s'est développé à la fois au dedans et au dehors; c’est pourquoi, pour peu que l’encéphalocôle soit volumineuse, il faut apporter la plus grande réserve dans l’emploi de la compression , précepte théorique établi par les auteurs dans la vue de faire rentrer la prétendue hernie.

Dans les premiers temps de l’évolution embryonnaire, le crâne constitue à lui seul toute la tête; et quand, plus tard, la face se développp, elle demeure néanmoins toujours dans un état d’infériorité remarquable. Tout ce qu’on a dit de la tète du foetus se

rapporte donc presque uniquement au crâne, et c’est ici le lieu de s’en occuper.

Du troisième au quatrième mois de la grossesse, la tête demeure plus grosse et plus pesante que le reste du corps, et même encore à terme ; elle forme à peu près le quart ou un peu plus de la longueur totale du foetus. Cette circonstance avait servi, jusque dans ces derniers temps, aux accoucheurs , à expliquer la fréquence des présentations par la tête; son poids plus considérable devant, disait-on, l’entraîner naturellement en bas ; on ajoutait, comme nouvelle preuve de celte théorie, que, dans les premiers temps de la grossesse, le fœtus élaiL comme suspendu par le cordon ombilical, et que l’insertion de ce cordon se rapprochant beaucoup plus du bassin que de la tète, favorisait l’inclinaison de celle-ci en bas, comme il arrive du plateau le plus chargé d’une balance.

M. Paul Dubois a réduit à leur juste valeur ces idées trop complaisamment admises. La prétendue suspension de l’enfant par le cordon mérite à peine d'être combattue; à deux mois et demi, et même avant ce terme, la longueur du cordon excède déjà celle du fœtus et de l’œuf qui le renferme ; la susepension est dès lors impossible. Quant au poids de la tète, il ne pourrait être allégué que s’il était spécifiquement plus considérable que celui des autres parties du corps, mais il n’en est pas ainsi. Lorsque l’on plonge dans l’eau tiède des fœtus morts de divers âges, depuis le quatrième jusqu’au neuvième mois de la vie intra-utérine , après leur avoir rendu à l’aide de liens l'altitude qu’ils affectent dans l'utérus , la tête ne descend pas plus rapidement que le reste du corps :si par exemple, dans une baignoire ordinaire, on met le fœtus sur l'eau dans une position horizontale, il la garde jusqu’au bout , et le dos ou une des épaules sont les points qui arrivent ordinairement les premiers au fond de la baignoire.

L’observation directe n’est pas moins concluante que ces expériences. Dans la théorie reçue, l’influence de la pesanteur devrait surtout s’exercer dans les premiers temps de la grossesse, où les eaux de l’amnios sont proportionnellement plus abondantes , et la tète du fœtus plus développée. Or, c’est précisément avant le septième mois que les présentations céphaliques sont le moins fréquentes. Sur trente enfants nés avant sept mois, en 1829, à la Maternité, vingt-deux présentèrent la tête, sept le bassin, un l’épaule droite. En 1830, sur trente-cinq enfants, seize vinrent par la tête, dix-huit par le bassin , un présenta l’épaule. En 1831 , vingt trois accouchements avant sept mois : treize par la tête, neuf par le bassin, un par l’épaule. En 1832, trentequatre accouchements du même genre : quatorze par la tète, dix-sept par le bassin , deux par l’épaule, un dernier expulsé avec ses membranes avant qu’on eût constaté sa position. Ainsi , sur cent vingt-un fœtus expulsés avant le septième mois, soixante-cinq ont présenté la tête, treille-un le bassin , cinq l’une

DU CRANE

des épaules. Les présentations pelviennes ont donc, été aux présentations céphaliques dans la proportion de 1 à 2 environ , tandis qu'au terme de la gestation la proportion n’est pas seulement de 1 à 20.

Il paraît donc que le fœtus ne garde pas toujours la même position dans l’utérus; qu’en général, dans les premiers mois, la tête se trouve plus volontiers en haut, et qu’à une époque indéterminée, mais qui se rapproche du septième mois, elle se porte en bas dans la position qu’elle offrira lors de l'accouchement. Nombre de femmes disent avoir senti, vers le septième mois, de grands mouvements du fœtus dans la matrice ; c’est ce qu’on appelle la culbute, et cette culbute, admise par Levret et Haller, rejetée trop dédaigneusement peut-être par Delamolte, Smellie et Baudelocque, me parait fortement appuyée par les faits qu’on vient de passer en revue. En définitive, il y a changement de position, et ce changement n’étant dù ni à la suspension du fœtus, ni à la pesanteur de la tête, il faut bien lui chercher une autre cause. M. P. Dubois l’attribue à une détermination instinctive et peut-être même volontaire du • fœtus (1).

Ce qui précède ne touche qu’à la théorie ; des considérations plus pratiques se rattachent au volume et à la disposition du crâne du fœtus dans les deux derniers mois de la conception.

Chez le fœtus à terme, le diamètre occipilo-fronlal est en général de quatre pouces trois lignes ; le diamètre transversal ne se prend pas, comme chez l’adulte, immédiatement au-dessus des deux trous auditifs, où on le trouverait moindre de quelques lignes : c'est à tort également que les accoucheurs l’étendent d’une bosse pariétale à l’autre; Gall a constaté que la plus grande largeur de presque toutes les têtes d’enfants nouveau-nés se trouve au-dessous et un peu en avant de ces bosses, à peu près au bas des pariétaux. On peut donc toujours conserver à ce diamètre le nom de bipariétal; il est, terme moyen, de trois pouces quatre à six lignes; le diamètre vertical qui va du sommet à la base du crâne a à peu près la même étendue.

Ces premières données permettent de concevoir avec quelle facilité l’accouchement par le vertex se fait chez une femme bien conformée, puisque les moindres diamètres du bassin ont communément quatre pouces. La résistance des parties molles est le seul obstacle à vaincre, et lorsque l’expulsion de l’enfant se fait brusquement et d’un seul temps, c’est à grand tort, à mon avis, que les accoucheurs accusent une largeur exubérante de la cavité pelvienne ; le relâchement des parties molles en est la cause principale.

On voit encore qu’avec un bassin notablement rétréci, c’est-à-dire qui aurait perdu un demi-pouce

(1) P. Dubois, Mémoire sur la cause de la fréquence des présenlalions céphaliques , etc.; dans les Mémoires de l'Académie royale de médecine.

dans tous ses diamètres, l’accouchement pourrait toujours se faire naturellement ; et je noterai ici une circonstance favorable, c’est que, soit que la tête s’engage obliquement ou transversalement dans le détroit supérieur, le diamètre bipariétal ne répond peut-être jamais exactement au diamètre sacro-pubien, mais il se trouve un peu écarté soit à gauche, soit à droite, de manière que la tête ne se présente pas dans toute sa largeur à cet espace resserré entre l’angle sacro-vertébral et la. symphyse du pubis.

Riais lorsque le bassin se rétrécit davantage, le volume de la tête restant le même, l’accouchement peut-il se faire, et comment ? Graves questions, dont la solution laisse encore beaucoup d’esprits en suspens. Voyons donc ce que disent à cet égard et l’anatomie, et les expériences, et la pratique.

Les os du crâne, chez le fœtus à terme, ne sont unis que par l’intermédiaire d’une membrane fibreuse, épaisse et résistante, qui tient lieu des sutures, et aux points de réunion des sutures principales occupe des espaces assez grands qui portent le nom de fontanelles. En vertu de ce mode d’union, les os du crâne jouissent de quelque mobilité les uns sur les autres ; on a donc pensé qu’en comprimant les parties latérales du crâne, par exemple, à l’aide du forceps, on ferait chevaucher les pariétaux l’un sur l’autre ; on diminuerait ainsi l’étendue du diamètre bipariétal, et le crâne s’allongeani dans les autres sens, la compression du cerveau serait nulle ou à peine sensible. Mais si l’on examine les, choses de près, on s’assure facilement que la membrane intermédiaire aux pariétaux est trop solide pour se laisser allonger, et trop étroite pour permettre un chevauchement notable; bien plus, le plus ordinairement elle lient ces deux os tellement serrés, que le bord supérieur de l’un déborde l’au're, et qu'il y a là un véritable chevauchement normal qu’on a attribué à l’action du forceps. Si elle défend au crâne de se rétrécir en ce sens, elle ne l’empêche pas moins de s’allonger dans d’autres. Dans les points où la membrane cal le plus lâche, comme à la suture iambdoïde elle permet à peine aux os de se rapprocher et de s’éloigner dans un espace de deux à trois lignes.

Ces premières données ontété pleinement justifiées par les expériences de Baudelocque. Il comprima avec des forceps égaux et de la meilleure trempe, des têtes d’enfants à terme, de grosseur différente, et morts à l’instant ou peu d’heures après leur naissance ; il avait pris la précaution, pour leur rendre la souplesse qu'entretient la vie, de les plonger dans l’eau chaude et de les pétrir un peu avec les mains. La compression fut exercée tour à tour sur le diamètre pariétal et sur l’oecipito-frontal, avec une telle force, que les trois forceps d’élite se trouvèrent faussés et déformés au point de ne pouvoir servir de nouveau sans être retouchés par l’ouvrier.

Les deux premières têtes offraient trois pouces trois ligues de largeur. Comprimées dans le sens transversal, l’une ne put être réduite que de deux

lignes, l’autre seulement de trois; pour celle-ci, les pariétaux se croisèrent supérieurement d’une ligne cl demie, et parurent s’avancer d’autant sur le bord du frontal et de l’occipital ; aussi, loin de s’allonger, le diamètre occipilo-fronlal perdit plus d’une ligne, bien que la tête fut libre sur une table. L’autre tète ne gagna ni ne perdit dans ce sens; il en fut de même d’une troisième de trois pouces deux lignes de largeur, qui ne fut réduite que de deux lignes sous la compression. Sur d’autres têtes plus molles, la réduction alla à quatre lignes, et même quatre lignes et demie; une seule parut avoir gagné une demi-ligne pour le diamètre occipito- frontal.

La compression sur les deux extrémités de ce diamètre donna de plus grands résultats. A la vérité, l’une des têtes ne put être réduite que de trois lignes, encore la force employée avait été si grande que l’instrument en fut faussé ; mais, sur d’autres, on arriva à cinq, six et mêmp huit lignes de réduction. Le diamètre transversal ne s’en accrut aucunement, hors avec une seule tète qui s’élargit d’une ligne (1).

Gall a fait des expériences analogues : en employant assez de force pour transsuder le sang 'des os, mais non cependant pour fausser le forceps, il ne put en aucune manière faire chevaucher les pariétaux ; et, sur huit têtes, une seule, comprimée d’avant en arrière, éprouva un chevauchement de deux lignes, la partie supérieure de l’occipital glissant de cette étendue sous les bords postérieurs des pariétaux (2).

Gall conclut de ses expériences que les os du crâne ne cèdent au forceps que de deux manières, ou en se déprimant si légèrement qu’ils reviennent sur euxmêmes par le seul effet de leur élasticité , ou en s’enfonçant tellement , avec ou sans fracture, qu’ils ne reprennent plus leur première forme, et le cerveau est essentiellement lésé ; mais il rejette bien loin, et avec toute raison, je pense, l’opinion émise par Fodéré, que l’application du forceps imprime au crâne une forme permanente.

En ajoutant à l’aplatissement au moins très-léger des os, le léger chevauchement constaté par Bautlelocque, il n’en résulte pas moins que le forceps ne peut réduire le diamètre bipariétal de plus de quatre lignes; et, comme l’épaisseur de ses deux branches est de trois lignes, on voit que, quand la largeur de la tête du fœtus dépasse l’étendue des petits détroits du bassin, le forceps ne saurait être d’aucune utilité réelle. Baudelocque s’est en vain débattu contre ce résultat de ses propres expériences; en vain il a prétendu que les bosses pariétales s’engageaient dans les fenêtres des cuillers, puisque ce n’est point au niveau de ces protubérances que se trouve le plus

(1) Baudelocque, L'Art des accouchements , 5» édit., t. H, p. 141.

(2) Gall, Sur les fonctions du cerveau, t. III,

grand diamètre transversal ; son grand sens pratique l’a ramené, en dépit de ses raisonnements, à ces principes fondamentaux de l’emploi du forceps : que ses avantages ne sont jamais plus évidents que dans les cas où il s'agit uniquement d’ajouter ou de suppléer aux forces de la mère, et que son usage est même dangereux lorsque le diamètre sacro-pubien n’a que trois pouces.

Que faut-il penser cependant des cas dans lesquels un fœtus à terme a traversé naturellement un bassin beaucoup plus étroit? Solayrès disait avoir reçu un enfant dont la tête avait sept pouces dix lignes de longueur entre le menton et l’occiput (ce diamètre est d’ordinaire de cinq pouces trois lignes); en revanche le diamètre bipariétal était réduit à deux pouces cinq ou six lignes ; et le lendemain de l’accouchement, celte tête était revenue aux dimensions ordinaires. Baudelocque cite des faits analogues; et non-seulement la tète s’allonge ainsi dans un sens en s’aplatissant dans l’autre, mais il a observé qu’elle se recourbe, suivant sa longueur, en manière de croissant, de sorte qu’un de ses côtés est légèrement concave et l’autre convexe, sans que cela porte toujours atteinte à la vie. Mais les enfants ont été alors des heures entières au passage ; la tête soumise à une pression graduée, la supporte mieux que la brusque pression de l’instrument ; elle paraît devenir plus longue, plus molle et plus souple, et sans doute aussi l’ossification était alors moins avancée. Un fœtus à terme obligé de traverser un bassin de moins de trois pouces de diamètre, périt presque toujours avant de naître; et l’autopsie montre des fractures et des enfoncements aux os du crâne, des déchirures des membranes qui les unissent, enfin des engorgements profonds et des épanchements dans la cavité crânienne.

C’est dans ces cas, et lorsque le bassin a deux pouces et demi à trois pouces, que l’on a conseillé de provoquer l’accouchement à sept ou huit mois. Mais ce qu’il aurait fallu établir avant tout, c’était le volume moyen de la tête du fœtus à ces deux époques, et c’est ce qui n’a pas été fait. D’après Riigen, les diamètres de la tête au milieu du septième mois (28 semaines) auraient environ douze à quinze lignes de moins qu’à terme ; ce qui réduirait le diamètre bipariétal à deux pouces trois lignes (5). Celte assertion e=t assez mal d’accord avec les faits recueillis jusqu'à présent. Madame Lachapelle a mesuré les têtes de huit fœtus de l’âge de sept mois à huit mois et demi, et elle a obtenu les résultats suivants :

(5) Burckhardt, Essai sur l'accouchement prématuré artificiel, thèse inaug. Strasbourg, 1830. — L’article de M. Dézcimcris sur le même sujet ( Dictionn . de médecine en 25 vol.) est emprunté presque tout entier à cette excellente dissertation.

DU CRÂNE

DIAMÈTRE

TAILLE