III. DE LA CAVITÉ CRANIENNE

A la cavité ciâniennesç rattachent les diverses enveloppes de l’encéphale et l'encéphale lui-même.

1° Enveloppes de l'encéphale.

1° De la dure-mère. La dure-mère , dont il a été déjà dit un mot sous le rapport de ses fonctions ostéogéniques, est une membrane fibreuse très-forte , à fibres nacrées et très-apparentes, n’ayant pas plus dVxtensibililé que les plus fortes aponévroses. Elle n’est adhérente à la voûte du crâne que par la multitude de petits vaisseaux qu’elle envoie dans les os ; à iabase son adhérence est plus forte, principalement sur la ligne médiane. Elle forme dans la cavité crânienne les trois replis connus sous le nom de faux du cerveau , faux du cervelet, tente du cervelet. La première s’étend sur la ligne médiane , du bas du front jusqu’à la protubérance occipitale, et sépare les hémisphères cérébraux. La seconde s’étend delà protubérance occipitale au trou du même nom, et sépare les hémisphères du cervelet. La tente du cervelet

(3) Larrey, Clinique c/ûrurg., I. V, p. 5 et suiv. — Mém. de l'Acad. royale de chirurgie, t, 1er, p. 267.

(4) Mémoires de l' Académie de chirurgie, t. 1er, p. 190, et Supplément aux institutions d'Ileister , p. 84.

suit les deux rebords de la gouttière latérale de l’occipital elle bord supérieur du rocher; ses attaches répondent en dehors à la ligne courbe supérieure de l’occipital; elle sépare le cerveau du cervelet.

La direction de ces (rois replis est importante à connaître sous deux rapports. Premièrement , c’est que comme ils s’enfoncent plus ou moins profondément dans les grandes scissures de l’encéphale , une couronne de trépan pratiquée tout à côté permettra bien de pénétrer jusque sur la surface d'un hémisphère du cerveau ou du cervelet, et d'en extraire s’il y a lieu des esquilles ou des liquides épanchés ; mais le chirurgien sera séparé de l’autre hémisphère par cette cloison fibreuse, et si un épanchement, par exemple, occupe les deux côtés delà faux cérébrale, il faudra trépaner sur ces deux côtés, ou appliquer une large couronne de trépan à cheval sur l’insertion de la faux même. Secondement, c’est que ces replis formés par une seule lame fibreuse, se dédoublent sur tous les points où ils se réunissent à la dure-mère pariétale; et dans ces dédoublements sont renfermés les principaux sinus veineux de la dure-mère. Ainsi, le sinus longitudinal supérieur occupe, tout le bord supérieur de la faux cérébrale ; les sinus occipitaux suivent les attaches de la faux cérébelleuse, et les sinus latéraux ceux de la tente du cervelet. On distingue encore le sinus longitudinal inférieur qui occupe le bord libre de la faux cérébrale ; le sinus droit placé entre la base de ce repli et la tente du cervelet ; les sinus transverses, pclreux inférieurs et supérieurs, caverneux et coronaires; les deux premiers sont trop profondément placés pour que l’instrument du chirurgien puisse les atteindre; les autres, rampant sur la base du crâne , sont exposés à être rompus dans les fractures de celte région , et expliquent en partie les épanchements sanguins qui peuvent alors avoir lieu.

Du reste , ces sinus ne sont autre chose que des veines, offrant même en quelques points des valvules, et rapportant le sang qui leur revient par une fende de vésicules , 1° du diploé des os du crâne ; 2° tSj peu de la région péricrânienne par les veines qui traversent les trous pariétaux, mastoïdiens et condyliens postérieurs; 3° des principaux organes des sens : ainsi les veinules de la caisse du tympan vont aux sinus latéraux ; les veines ophthalmiques se rendent aux sinus caverneux , et une veine rapporte le sang des narines au sinus longitudinal supérieur par le trou borgne ; 4" de la dure-mère ellemême; 5° mais surtout du cerveau, du cervelet et de toutes les parties de l’encéphale. Le sinus longitudinal supérieur , l’inférieur par l’intermédiaire du sinus droit, et les occipitaux versent leur sang dans un confluent commun , dit pressoir d’Hérophile , situé au-devant de la protubérance occipitale. Ce confluent se décharge à son tour dans les deux sinus latéraux qui, recevant d’autre part le sang de tous les autres sinus, constituent doue les deux grands aboutissants de toutes les veines du crâne. On sait d’ail-

leurs qu’ils se continuent avec les veines jugulaires internes.

Ces divers sinus ont beaucoup occupé l’imagination des praticiens. Plusieurs pensent encore aujourd’hui, et M. Blandin parait partager cette opinion , que les liaisons vasculaires établies par les veines émissaires pariétales entre le sommet de la tête et les parties internes , donnent plus d’efficacité aux sangsues et aux moxas appliqués près de ces veines dans les maladies cérébrales. SI. Cruveilhier, à cause de la veine du trou borgne, recommande les sangsues posées dans les narines ; d’autres préfèrent, par des raisons analogues, la région mastoïdienne. Il est cependant aisé de comprendre que ces prétendues liaisons sont milles; et l’on pourrait au même litre appliquer des sangsues sur le dos du pied, par exemple, pour un phlegmon de la cuisse, sous prétexte que les radicules veineuses des deux régions aboutissent au même tronc, la veine crurale. Il n’y a qu’un seul moyen direct et avoué par l’anatomie et la physiologie, de désemplir directement le système veineux de l’encéphale , c’est la saignée de la veine jugulaire.

Les chirurgiens du dernier siècle craignaient d’intéresser les sinus veineux dans la trépanation, à cause de l’hémorragie. L’hémorragie n’est pas plus forte par ces sinus que par toute autre veine de même calibre; celte crainte est donc 5 peu près nulle pour le sinus longitudinal supérieur. Elle serait mieux fondée si le trépan venait à atteindre le pressoir d’Hérophile et les sinus latéraux ; mais , de pi us , il y a d’autres dangers qu’indique l’analogie , et qui font un devoir au chirurgien d’éviter, à moins de nécessité absolue, même le sinus longitudinal supérieur. Tous ces sinus, placés entre trois lames fibreuses étendues, restent béants après leur division ; si donc on les blessait près de la base du crâne , il serait possible que l’air s’y introduisît subitement, comme dans les yeines du cou ; et , du moins, cette disposition favorise l’inflammation de la tunique interne , et l’absorption du pus sécrété par la plaie du trépan. C’est par celte métastase du pus que les chirurgiens, avant Bertrandi et Pouleau, se rendaient compte des abcès du foie et du poumon qui succèdent aux plaies de tète suppurantes; théorie à laquelle les autopsies ont fait revenir nos pathologistes modernes. Sans doute elle ne s’applique point à tous les cas, et déjà Bertrandi lui objectait des faits d’abcès métastatiques dans le foie, coïncidant avec des lésions encéphaliques sans purulence; mais à part ces exceptions, il faut bien reconnaître cette funeste influence du pus transporté par les veines dans le torrent circulatoire.

La lésion de ces sinus est quelquefois la source des épanchements sanguins qui se font entre la voûte du crâne et la dure-mère ; mais il en est deux autres , la première consistant dans la rupture des vaisseaux presque capillaires qui vont de cette membrane aux os; je reviendrai dans un moment sur le mécanisme de cette rupture: la seconde est la lésion des artères de la dure-mère.

DU CRANE

Nul autre organe fibreux n'est parcouru en eflvt par un aussi grand nombre d’artères ; elle reçoit une foule de petites branches qui lui viennent des eihtnoïdales antérieures et postérieures , des lacrymales, des pharyngiennes inférieures , des vertébrales, des occipitales et des temporales. La plus considérable et la seule qui puisse fournir une hémorragie inquiétante, est la méningée moyenne, branche de la maxillaire interne. Après avoir rampé dans la fosse moyenne et latérale du crâne , enfermée dans nn repli delà dure-mère, elle donne deux branches principales, dont l’antérieure, plus grosse , monte de derrière en devant vers l’angle antérieur et inférieur du pariétal, où elle est logée dans un sillon profond, et souvent même dans un véritable canal pratiqué à la face interne de cet os; ses rameaux , ainsi que cpux de la branche postérieure, se répandent ensuite dans la dure-mère, derrière la portion écailleuse du temporal et le pariétal. Leur passage est marqué , à là face interne de cet os, par les sillons qu’on a appelés la feuille du figuier ; mais ils sont toujours logés dans l’épaisseur delà dure-mère. Il est important de se rappeler la position de cette artère; d’une pari, parce que les fractures avec esquilles peuvent la léser et déterminer un épanchement plus considérable que de coutume ; secondement , parce que si l’on applique le trépan sur son trajet , il faut les plus grandes précautions pour ne pas la léser. Lorsqu’elle est enclose dans un canal osseux, vers l’angle antéroinférieur du pariétal, sa lésion est inévitable ; mais on peut en arrêter le sang par la ligature , la cautérisation , ou enfin en obturant son canal osseux au moyen d’un petit bouchon de cire. Ce n'est donc pas un motif suffisant de proscrire le trépan dans ce point, lorsqu’il est nécessaire; seulement , si le chirurgien a le choix à peu près libre, il est préférable de s’en écarter.

La dure-mère reçoit peu de nerfs et ne parait pas sensible, du moins chez l’homme. La grande quantité de vaisseaux qu’elle reçoit peut expliquer la formation de tumeurs fongueuses à sa surface externe.

2° De l’arachnoïde. Membrane séreuse placée entre la pie-mère et la dure-mère, elle adhère extrêmemenl à celle-ci , et peut à peine en être séparée avec le scalpel , à moins qu'on ne prenne des fœtus ou de très-jeunes enfants. Il est donc presque impossible qu’un épanchement se fasse entre cesdeux membranes; et M. Calmeil a fait voir toute l'incertitude des faits de ce genre empruntés à M. Roslan et à M. Andral ; toutefois M. Blandin en rapporte un exemple qu’il dit avoir constaté avec le plus grand scrupule (1).

L’arachnoïde se replie sur les veines et les nerfs qui émergent de l’encéphale pour aller tapisser la pie-mère, à laquelle elle adhère fort peu. Elle enve-

(1) Voyez le Diet. en 23 vol., art. j Encéphale; et Blandin, .4nat, lop., j>. 30.

loppe donc l’encéphale (ont entier dans une doublure séreuse, et c’est par cette disposition surtout qu’elle se rattache aux membranes séreuses. Elle en diffère par deux points : 1° elle n’a pas de feuillet celluleux extérieur; 2° elle est extrêmement mince et ne s’épaissit jamais; en sorte que quand elle parait épaissie et opaque, cela dépend d’un dépôt de lymphe caogulable qui la recouvre et qu’on racle facilement avec le scalpel.

Bichat avait pensé aussi que l’arachnoïde extérieure pénétrait dans les ventricules par un canal de communication qu’il avait décrit le premier ;mais des recherches ultérieures ont fait voir que ce prétendu canal n’existe pas. L’arachnoïde des ventricules est indépendante de l’arachnoïde externe.

Toutes deux sécrètent, soit à l’extérieur du cerveau soit dans ses cavités, un liquide sur lequel M. Magendie a appelé l’altention des physiologistes, et qu’il croit nécessaire à l’accomplissement des fonctions cérébrales. J’ai dit ailleurs ce que je pensais à cet égard (2). Ouvrez le crâne d’un homme ou d’uu chien bien nourri et bien gras , vous ne trouverez point de sérosité cérébrale. Prenez un individu émacié, et l’amas de sérosité sera en proportion de l’émaciation.

D’autres ont cru voir dans cette sérosité un résultat de l’inflammation, et cette opinion compte encore de nombreux partisans. Chargé durant l’hiver meurtrier de 1828-29 du service des autopsies au Val-de-Grâce, je rencontrais si fréquemment cette sérosité en surabondance chez des sujets qui n’avaient cependant point présenté de symptômes cérébraux, que je me mis à en rechercher la cause. Je vis bientôt que ces sujets étaient tous amaigris par de longues maladies ; et pour ne pas m’en rapporter à ma seule expérience, je feuilletai divers recueils d’autopsies. La célèbre Histoire des phlegmasies chroniques offre un grand nombre d’autopsies d’individus émaciés ; dans toutes , l’illustre auteur a noté: sérocité cérébrale. Il est facile de comprendre que, dans le dépérissement général, le cerveau maigrit comme les autres organes ; mais les parois du crâne ne pouvant le suivre dans son retrait et demeurer appliquées sur lui, il faut qu’il se sécrète quelque chose d'intermédiaire : c’est la sérosité. Le rôle qu’elle joue alors n’en est pas moins important ; j’y reviendrai tout à l’heure.

3° De la pie-mère. Membrane cellulo-vasculaire dans laquelle rampent toutes les artères qui se rendent à l’encéphale et toutes les veines qui en émergent ; ainsi la rupture de ces vaisseaux dans les plaies de tête donne assez souvent lieu à un épanchement entre elle et le cerveau ou entre elle et l’arachnoïde, avec laquelle elle n’a que de faibles adhérences. Trèssouvent c’est entre ces deux membranes que s’épanche la sérosité cérébrale.

(2) Malgaigne, Thèse inauy., Paris, 1851, n° 55.

2° De V Encéphale.

L'encéphale, composa du cerveau, du cervelet, de la protubérance cérébrale et de la moelle allongée, est un riche sujet de discussions pour les anatomistes et pour les physiologistes. Nous nous bornerons à signaler les points les plus importants de son histoire.

L’encéphale peut être considéré comme une masse pulpeuse, formée d’une substance médullaire tantôt lainellée, tantôt fibreuse , mais dont les lamelles ou les fibres ne sont unies que par une matière glutineuse qui ne saurait passer pour un tissu cellulaire organisé. On n’y a point trouvé de lymphatiques ; mais les artères et les veines y sont en abondance, réduites à la vérité à des dimensions Irès-rélrécies, les troncs vasculaires s’étant pour ainsi dire tamisés à travers la pie-mère.

L’absence du tissu cellulaire dansl’encépbale pourrait faire conjecturer que la cicatrisation y est difficile, la production des tumeurs accidentelles à peine possible. 11 est loin cependant d’en être ainsi ; soit que la matière glutineuse soit susceptible de s’organiser, ou que le sang épanché serve de matière première, les tumeurs accidentelles n’y sont pas trèsrares; et tous les chirurgiens savent que les plaies du cerveau peuvent très-bien se cicatriser. Bien plus, l'inflammation traumatique du cerveau y révèle une force d’épanouissement vraiment très-remarquable; dans un cas cité par Sennerl, un coup de hache ayant entrouvert le crâne et lésé le cerveau, une portion de la substance de ce viscère grosse comme une noix sortit au dehors par la plaie, et rentra ensuite peu à peu à mesure que la guérison s’opérait. L’affaissement de la portion sortie n’est pas toujours aussi complet : il reste alors au dehors une tumeur que les auteurs ont appelée fort improprement hernie du cerveau , puisque ce n’est qu’un gonflement local et chronique de ce viscère.

La mollesse pulpeuse de l’encéphale a suggéré à M. Gama l’idée d’expérimenter avec une substance d’une consistance analogue, mais transparente et enfermée dans un matras de verre blanc qui figure le crâne, quel est le mécanisme des commotions cérébrales. Ayant disposé dans son matras plusieurs brins de fil en différents sens, il le remplit ensuite d’une solution d’ichlhyoeolle assez forte pour acquérir par le refroidissement à peu près la consistance de la substance cérébrale. Le col du matras fut bouché; après quoi on percuta le vase avec une force mesurée, dans tous les points qui se prêtaient à cette opération, en se servant tantôt de la main, tantôt de différents corps. Les percussions de la circonférence du globe donnèrent les résultats suivants : Une percussion médiocre est toujours très-sensible à l’endroit correspondant entre le verre et la gélatine, et l’effet s’en étend à quelque peu de distance. En frappant plus fortement, la masse se détache momentanément du vase sous la percussion, en même temps qu’un

pareil effet s’observe au point opposé du diamètre ; puis elle reprend sa position première, sans faire distinguer si ce décollement se répète d’une manière plus faible. Cette sorte de double impulsion dirige par conséquent la secousse jusqu’au centre de la gélatine dans deux directions contraires ; de là, suivant les lois de la répulsion, elle est renvoyée vers la circonférence. Les fils qui avaient obéi aux deux impulsions, c’est-à-dire qui s’étaient portés en dedans des deux côtés, vibrent ensuite en sens contraire , et sont agités ensuite de quelques mouvements irréguliers.

Mais si le malras est tenu renversé, le col en bas, le globe en haut, et si l’on frappe avec la main ou avec quelque corps matelassé et résistant sur l’extrémité du col , comme pour enfoncer le bouchon davantage, on voit les brins de fil exécuter des vibrations de dedans en dehors, ce qui est le contraire de la première épreuve ; et il n’y a de décollement nulle part. Quelque forte que soit la percussion, le mouvement paraît se répandre uniformément du centre à la circonférence ; les vibrations des fils indiquent ensuite qu’il est renvoyé de la circonférence vers le centre, mais d’une manière très-peu sensible ; et il faut y regarder de près pour apercevoir ces espèces d’oscillations (1).

Sans doute les conditions du crâne et du matras ne sont pas les mêmes; cependant on peut se. faire, d’après ces expériences, une idée assez exacte de ce qui se passe lors des chocs transmis à l’encéphale. Si le lieu percuté a le point opposé de son diamètre sur la sphéricité du ci âne, le double décollement pourra avoir lieu, et le cerveau être frappé d’une contusion double. Si le choc tombe d’aplomb sur le verlex , la base du crâne à raison de son aplatissement et de son étendue éprouvera, si on peut le dire, un contre-coup disséminé, et le décollement n’aura lieu que sous la percussion. Enfin un choc transmis indirectement au crâne par sa base , soit par un coup reçu sur le menton, ou une chute sur le bassin qui renverrait la commotion par l’intermédiaire de la colonne vertébrale, n’opérerait de décollement nulle part, le mouvement étant distribué de dedans en dehors. La dure-mère, partie intégrante tlu contenu du crâne, suit fréquemment les mouvements du cerveau ; on comprend dès lors comment elle se décolle du crâne , et comment la rupture inévitable des vaisseaux qu’elle envoie aux os détermine un épanchement dans l’intervalle. D’après la direction des commotions, ce décollement ne peut avoir lieu qu’à la voûte crânienne; et il faut ajouter qu'il y est favorisé par le peu d’adhérence de la membrane et des os.

Si la dure-mère demeure en place, le cerveau seul avec la pie-mère et l’arachnoïde cérébrale reçoit le choc ; et pour peu que celui-ci soit violent , il y a une contusion au moins à l’endroit frappé , qui rompt dans une étendue variable.ct les deux membranes et

(I) Gama, Traité des plaies de tête, 2« édit.,p. 101.

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le cerveau lui-même. De là, des épanchements sanguins qui peuvent se faire, 1° ou dans la cavité de l'arachnoïde ; 2° ou sous l’arachnoïde ou encore sous la pie-mère ; mais ces deux variétés sont confondues ; 5° ou enfin dans le cerveau lui-même, soit dans une rupture intérieure de son tissu, soit dans ses ventricules.

Ces grandes commolions n’ont guère lieu que quand le et âne a résisté; lorsqu’il y a fracture, la force du choc s’est â peu près épuisée sur les os et le cerveau reste à l’abri. Ces faits préliminaires posés , est-il possible de concevoir une rupture des vaisseaux de la dure-mère ou delà pie-mère, hors les cas de fractures, sans que le cerveau ail pris parlà lacontusion? Question bien importante pour la théorie et le traitement des plaies de tête, et qui, selon moi, ne peut recevoir qu’une solution négative.

La plupart des auteurs ont négligé la contusion, et reporté toute leur attention sur l’épanchement , considéré comme cause de compression cérébrale. M. Serres le premier a combailu par des expériences celle théorie qui dominait également l’histoire des apoplexies ; mais il s’était tenu au point de vue médical ; M. Gaina est venu plus lard appliquer ses données à la théorie et au traitement des plaies de tète. Voici les expériences les plus importantes de M. Serres.

11 trépana un vieux chien sur la partie moyenne du crâne, au-dessus du sinus longitudinal supérieur ; à l’aide d'un bistouri très-mince perfora le sinus de part en part, et ferma l’ouverture extérieure pour que l’épancheinent sanguin se fit à l’intérieur. L’animal détaché ensuite courut dans le laboratoire ; et trois heures après rien n’était changé à son état naturel. Le crâne ouvert, on trouva un caillot sanguin très- volumineux dans la grande scissure interlobaire , et un second moins étendu sur l’hémisphère gauche.

L’expérience répétée sur un jeune chien, sur des lapins, des -pigeons, des geais et des pies, a toujours eu le même résultat ; point de sommeil, aucun des symptômes attribués à la prétendue compression cérébrale (1).

M. Flourehs a cru cependant trouver une cause d’erreur dans ces expériences; selon lui, le liquide ne comprime le cerveau qu’autant qu’il est comprimé lui-même par les parois du crâne ; il a donc tenté de produire des épanchements sans trépanation préalable, et choisissant dans ce but de jeunes pigeons dont les os du crâne sont assez minces pour permettre de piquer au travers les sinus cérébraux, il a vu les épanchemenis ainsi produits entraîner la perte de la vue, le trouble des mouvements, et enfin des convulsions quelquefois suivies de la mort. El dans la discussion soulevée par M. Serres à l’Académie des sciences, M. Flourens a ajouté que l’ablation de la

(1) Serres, Nouvelle division des apoplexies ; Annuaire mèdicochir. des hôpitaux, 1819, p. 2i6.

portion supérieure de la voûte crânienne fait cesser instantanément les accidents (2).

Mais il est une objection que M. Serres a fait justement valoir, et qui cependant s’apptiquejusqu’A un certain point à ses propres expériences. Quelle était, eu égard de la capacité du crâne, la quantité de sang épanché? Car il est bien certain que le cerveau, comme tous les organes, résiste à un certain degré de compression et doit céder à une plus forte. Sir A. Cooper rapportait dans ses cours l’expérience suivante : il trépana un gros chien, et fit à travers l’ouverture la compression avec son doigt. D'abord l’animal ne parut rien sentir; en pressant davantage, il y eut de la douleur et de l’irritation, et l’animal chercha à s’échapper. En augmentant la pression de plus en plus, le chien fut pris de coma et tomba. Qn continua de comprimer pendant cinq à six minutes, après quoi le doigt ayant été ôté, l’animal revint à lui, et bientôt se mit à marcher comme auparavant (ô).

C’est sous ce point de vue qu’il faut, à mon avis, répéter toutes ces expériences. Tout récemment, à mon cours, j’injectai dans le crâne d’un chien une demi-once d’eau tiède, quantité fort légère, comme je le pensais. L’animal fut pris de convulsions et ensuite d’un coma très-profond, dont il ne sortit que quand on eut laissé l’ouverture du crâne libre. La mensuration du crâne expliqua parfaitement le phénomène; il ne contenait en tout que deux onces d’eau. Pour me soustraire à la nécessité de trépaner, je pris deux lapins, et avec un poinçon je fis au crâne une ouverture suffisante seulement pour admettre la canule d’une seringue d’Anel. J’injectai dans le crâne du premier environ un gros d’eau à trente-deux degrés ; à l’instant convulsions et mort; le crâne ne contenait pas tout à fait deux gros et demi de liquide. L’expériencefaite sur l’autre fut plus curieuse; je la rapporterai avec quelques détails.

Le crâne, comme je m’en assurai après, avait une capacité de 170 grains de liquide. J’en injectai 15 grains; la respiration fut anxieuse durant quelques secondes ; après quoi il n’y parut plus. Au bout de six minutes, nouvelle injection de 50 grains; nul effet, si ce n’est une légère diminution dans la vivacité de l’animal. — Aprèsquelques minutes, troisième injection de 50 grains. L’animal paraît étourdi ; la respiration estanhélante ; mais en moins d’une demiminute, il se trouve rétabli, et se sauve de nos mains avec rapidité. Je dois ajouter qu’après chaque injection le trou était obturé par un bouchon solideet que l’examen de la plaie attesta chaque fois quels liquide ne s’était point enfui. — Quelques minutes après, quatrième injection de 50 grains ; j’en voulais injecter davantage; mais une convulsion m’arrêta. L’animal laissé à lui-même paraît abattu, demeure

(2) Voyez Archives gên. de médecine, t. XXV, p. 153.

(3) Lectures on the principles and practice oj'sunjerxj , by sir A. Cooper, 2® édit., p. 129.

ANATOMIE CIIIKURGICA LE.

étendu par terre sans chercher à se mouvoir ; ou le renverse sur le côté, sur le dos, sans qu'il tente de reprendre une meilleure position. Cependant si on le met sur ses quatre patles, il s’y tient ; si on le pousse, il marche, mais tout cela avec une exlrème faiblesse. Nous attendîmes une demi-heure sans voir son étal empirer; loin de là, la respiration, d’abord anhélanle, était revenue à son rhythme normal. — Une cinquième injection de 50 grains amena une convulsion violente, l’animal fil un saut de plus d’un pied de haut ; après il retomba et n'eut plus que des convulsions partielles. J’injectai encore pour finir 45 grains de liquide; aussitôt la respiration s’arrête, les yeux semblent sortir de la tête ; le cœur bat toutefois encore assez longtemps. — A l’autopsie, nous trouvâmes à peine quelques gouttes d’eau dans le crâne; celle qui sortit de la cavité rachidienne se mêla avec le sang et ne put être évaluée, mais elle était certainement bien au-dessous de la quantité injectée. Nous nous assurâmes d’ailleurs qu'il ne s'en était infiltré nulle part hors du crâne.

Ce résultat semble (enirdu prodige. lia fallu, pour tuer l’animal, lui injecter une quantité d’eau supérieure à celle que son crâne pouvait contenir ; et il y en avait déjà de quoi le remplir à moitié, avant qu’on eût vu des traces de coma et de paralysie. Mais il faut faire attention à trois choses : 1° que le liquide a été injecté à plusieurs reprises ; et Rasori nous a suffisamment appris qu’en disséminant les doses des agents les plus énergiques, on en fait supporter à l’économie des quantités énormes ; 2° la cavité du rachis servait de supplément à celle du crâne, le liquide étant injecté entre le cerveau et la dure-mère; 3° enfin, il me paraît à peu près certain qu’une grande partie du liquide a été absorbée dans l’espace d’une heure environ qu’a duré toute l’expérience. L’absorption ne l’a jamais reprise en totalité ; on voit en effet les accidents augmenter à chaque injection nouvelle. Supposons cependant que les 75 premiers grains n’aient fait que passer dans le rachis ou fournir à l’absorption, et que l’encéphale n’ait été soumis qu’à la pression de 50 grains de liquide, il se trouvait toujours réduit de plus d'un sixième de son volume. Comparez ces proportions à celles que l’on rencontre sur l’homme, et jugez.

Chez trois suppliciés, M. Parchappe a trouvé la contenance du crâne de 1 litre 41 à 1 litre 44. Sur 10 aliénés (nous avons vu que le crâne est plus considérable. qu’à l’état sain), les extrêmes étaient de 1 ,40 à 1 ,84; moyenne, 1 ,56. Sur 10 femmes aliénées, les extrêmes étant de 1,10 à 1,47, la moyenne était de 1 ,25. En sorte que pour l'homme adulte, on n'exagère assurément pas en évaluant la capacité du crâne à 44 onces, et pour les femmes à 58 ou 40 onces. Feuilletez maintenant les observations recueillies par les partisans du trépan ; ils s’imaginent avoir sauvé le malade d’une compression mortelle quand ils ont extrait une ou deux cuillerées de sang ; sir A. Cooper déclare que la plus grande quantité qu’il en ait vue

épanchée, à l’autopsie, était de trois onces ; et j’ajouterai que pour arriver à cette quantité ou la dépasser , il faut quelque rupture d’artère , comme de l’artère méningée moyenne, ce qui n’a guère lieu sans fracture. Ainsi chez un homme un semblable épanchement n’aurait réduit le cerveau que d’un 15« de son volume , d’un 15« chez la femme; et l’on veut qu’une compression si minime puisse produire le coma, la paralysie et la mort ! Je le répète, dans ma conviction la plus profonde, toute la doctrine de l’Académie de chirurgie, sur la compression du cerveau dans les plaies de tète et sur la nécessité du trépan , me parait une longue et déplorable erreur, qui fait encore de nos jours de trop nombreuses victimes.

On comprendra maintenant ces faits rapportés comme extraordinaires par les chirurgiens, d’enfoncement des os du crâne qui n’ont aucunement nui aux fondions cérébrales. Ce qui paraissait l’exception est la règle; la compression sans lésion du cerveau n’est dangereuse que quand elle passe toute limite. A plus forte raison n’ajoutons-nous pas foi aux prétendus exemples de compression par des collections de pus ou de sérosité ; ces collections s’étant faites lentement , le cerveau a eu le temps de s’y habituer, et la cause des accidents réside toujours dans l’afFection propre de ce viscère.

J’ai insisté suffisamment ailleurs (1) sur l’incertitude des signes des épanchements sanguins; je n'ajouterai qu’un dernier mot relatif à leur siège. Si le sang s’amasse entre la dure-mère et les os du crâne, il est en contact avec la face cellulo-fibreuse de la duremère, cause active de coagulation , et nouvel obstacle à son extraction ; et en effet, je l’ai toujours vu coagulé. Dans l’arachnoïde, il se coagule, mais moins rapidement, et il a le temps de gagner les parties les plus déclives du cerveau. Sous l’arachnoïde et la piemère, il est en contact avec la contusion cérébrale ; aussi les chirurgiens les plus expérimentés recommandent de ne trépaner que pour les épanchements situés sur la dure-mère; à la vérité aucun ne dit comment le siège pourra être reconnu.

Ce qui est très-remarquable, c’est que le cerveau supporte bien mieux l’excès que l’absence de la compression. Placé dans une boite tout osseuse, il est cependant soumis à deux mouvements de soulèvement et d’expansion, l’un isochrone aux battements du pouls est dû à l’afflux du sang artériel ; l’autre dû au reflux du sang veineux durant l’expiration. La dure-mère d’abord et le crâne ensuite, répriment ce mouvement d’expansion ; et une grande partie du crâne pourrait être enlevée , comme les annales de la chirurgie en offrent des exemples, que la compression de la dure-mère suffirait pour empêcher tout accident. Mais si dans sa boite osséo-fibreuse, le cerveau vient à se trouver trop à l’aise, comme lorsque l’on soustrait la sérosité cérébrale, il survient des

(1) Malgaigne, De la théorie et du Traitement des plaies de tête ; Gaz. médie., 1836, p. 49.

DU CRANE

troubles très-graves dans les fondions nerveuses ; et ce n’est |>as là le moindre danger de la ponction du crâne dans l’hydrocéphalie. Le péril est peut-être plus grand encore , lorsqu’avec une grande portion du crâne on enlève une portion égale de la duremère. En même temps qui; j’injectais devant mes élèves une demi-once d’eau dans le crâne du chien cité plus haut, j’enlevai sur un chien de taille égale un morceau du crâne et de la dure-mère de 15 à 18 lignes de diamètre. Le résultat fut bien différent. Le premier animal , après avoir eu des convulsions et le coma, revint à lui à mesure que l’eau s’écoula, et une demi-heure après il avait repris toute son activité ; le second, d’abord inquiet et irrité, tomba peu à peu dans un collapsus complet ; avant la demi-heure écoulée, il était mort.

Une malheureuse épreuve a été faite sur l'homme de ce danger de mettre trop largement le cerveau à nu. M. Bérard jeune enleva une tumeur fongueuse de la dure-mère à l’aide de 16 couronnes de trépan, circonscrivant une ouverture de 4 pouces 5 lignes sur 5 pouces de diamètre. La dure-mère complètement enlevée dans cette étendue, quelques secondes s’écoulèrent à peine que l’opéré fut pris de perte de connaissance et de convulsions. Une pression intelligente exercée avec la paume de la main sur un morceau d’agaric fit disparaître ces symptômes; on suppléa à la main par un appareil de charpie et de bandes ; mais l’inflammation emporta le malade 34 heures après l’opération.

La partie supérieure des hémisphères parait réservée aux fonctions morales et intellectuelles; la base aux fonctions vitales; les blessures de la première peuvent donc guérir ; les autres sont presque inévitablement mortelles. Les chirurgiens, comme les physiologistes, ont aussi cherché à préciser le siège des diverses facultés, pour en induire le siège de la compression ou des abcès du cerveau ; et il y a dans la science un certain nombre de faits dont Gall a tiré partie pour appuyer son système de localisation; mais dans la grande majorité des cas, les symptômes sont purement généraux ou même contrarient les prévisions théoriques ; et je n’insisterai pas plus longtemps sur ce sujet.