ARTICLE VI

De la bouche.

La bouche est une expression générale que sert à désigner , tantôt seulement l’ouverture des lèvres , dont la largeur variable constitue ce que l’on nomme bouche grande ou petite; tantôt la cavité buccale

(1) Ribes, Dissert, citée.

proprement dite ; tantôt enfin , avec cette cavité , la portion du pharynx qui y fait suite , et que l’on désigne sous le nom de gorge ou arrière gorge , et plus exactement d'arrière-bouche. Nous considérerons ici la bouche dans son sens le plus étendu , et nous aurons donc à étudier successivement la cavité buccale et l’arrière-bouche.

§ 1 . CAVITÉ BUCCALE, lo Limites.

La cavité buccale a une ouverture extérieure , une postérieure et quatre parois. V ouverture antérieure est constituée par les lèvres , et a été suffisamment décrite à l’occasion de la région faciale ; la postérieure est circonscrite par le bord libre du voile du palais, les piliers postérieurs et la base de la langue. Les parois latérales sont presque entièrement formées par les lèvres et par la région génienne ; toutefois, au niveau des piliers du voile du palais et des amygdales, elles répondent à la région ptérygo-maxillaire. On y rattache aussi les gouttières qui régnent entre elles et les arcades alvéolaires , en sorte que celles-ci , soit en haut, soiten bas , servent de limites aux parois supérieure et inférieure.

La paroi supérieure ou 1 e palais est très-simple et très-exactement circonscrite. 11 n’en est pas de même de la paroi inférieure ou plancher de la bouche. Considérée à l’intérieur, elle offre en avant un espace en forme de croissant, compris entre la langue et l’arcade alvéolaire, et qui est le plancher buccal à proprement parler; en arrière la langue elle-même, dont la limite apparente se trouve à son union avec l’épiglotte. A l’extérieur elle est plus étendue, circonscrite en avant et en haut par la hase de l’os maxillaire ; en bas par l'os hyoïde, sur les côtés par le bord antérieur du sterno-mastoïdien , depuis la limite inférieure de la parotide jusqu’au niveau de l’extrémité de la grande corne de l’hyoïde; elle constitue la région sus-hyoïdienne ou glossosu s-hyoïdieitne des auteurs.

2° Anatomie des plans.

Parois latérales. Les diverses couches dont elles se composent ont été décrites dans les régions labiale, génienne et ptérygo-raaxillaire. Je rappellerai seulement qu’au niveau des amygdales, on trouve de dedans en dehors , 1° la muqueuse buccale ; 2» les petits muscles glosso et pharyngo-staphylins soulevant la muqueuse et formant le pilier antérieur et le pilier postérieur du voile du palais; entre ces deux piliers, l’amygdale; 5° la doublure fibreuse de la muqueuse buccale ; 4° le constricteur supérieur du pharynx ; 5° en dehors de ce muscle, l’artère carotide interne, répondant à peu près à la portion moyenne de l’amygdale.

2,< Paroi supérieure ou palais. En avant, cette

paroi s’adosse au squelette de la vcûle palatine; on y trouve successivement, 1° la muqueuse ; 2° une couche cellulo-fibreuse , dense et. épaisse , renfermant une grande quantité de follicules muqueux trèsdéveloppés ; 5° le périoste , confondu avec la couche précédente ; 4« les os maxillaires supérieurs et palatins. Les vaisseaux et les nerfs palatins postérieurs parcourent la seconde couche d’arrière en avant, des trous palatins postérieurs à l’antérieur , en longeant presque exactement la base de l'arcade alvéolaire..

En arrière , on trouve le voile du palais, composé de bas en liant ou d’avant en arrière des couches suivantes :1<> la muqueuse buccale ; 2° une couche glanduleuse, faisant suite à celle rie la voûte palatine; 5° l’aponévrose des muscles péristaphyiins externes, sur laquelle se perdent les petits muscles des piliers; 4° les péristaphyiins internes, et derrière eux, sur la ligne médiane seulement, le palalo-slaphylin ; 5° une couche abondante de follicules; C° enfin la muqueuse des arrière-narines. Le voile du palais ne reçoit que de très-fins ramuscules nerveux et vasculaires, dont le trajet ne saurait être exactement signalé.

Paroi inférieure ou région sus-hyoïdienne. Cette région est assez compliquée et demande, pour a facilité de la description, à être étudiée de l’extérieur à l’intérieur; on y trouve donc successivement :

l°La peau, revêtue de poils très-forts chez l’homme adulte, et présentant chez les sujets gras une ou plusieurs saillies transversales qui forment, suivant l’expression reçue, plusieurs étages au menton ;

2» Une couche cellulo-graisseuse d’une épaisseur très-variable;

3° Le peaucier, recouvert sur ses deux faces par deux feuillets celluleux qu’on peut considérer comme le dédoublement du fascia superficialis cervical. Le feuillet profond s’insère à lu base, de la mâchoire et a été généralement confondu avec l’aponévrose cervicale. Sur la ligne médiane, les peauciers laissent entre eux un intervalle triangulaire à base inférieure, où ces deux feuillets se réunissent et ne forment qu’une seule lame;

4° Une couche de tissu cellulaire très mince inférieurement, mais qui offre supérieurement une épaisseur assez notable. C’est dans cette couche que l’on trouve, sous la base de la mâchoire, entre la lame profonde du fascia et l’aponévrose cervicale, les nombreux glanglions sous-maxillaires.

3° L’aponévrose cervicale, confondue avec le fascia superficiel au-devant de la glande sous-maxillaire, distincte partout ailleurs, mais très-mince et presque puremenl celluleuse. Ses attaches supérieures sont immédiatement au-dessous de celles du digastrique et du mylo-hyoïdien, sur lesquels elle est immédiatement appliquée.

C° Sur la ligne médiane, les ventres antérieurs des muscles digastriques , tout à fait cou igus en

haut , s’écartant en bas , mais réunis dans ce sens par une aponévrose triangulaire très-forte qui s’insère à l’hyoïde. En dehors , on retrouve le ventre postérieur du digastrique, et le stylo-hyoïdien dont le tendon se bifurque pour laisser passer celui du précédent. Les deux ventres du digastrique circonscrivent un espace triangulaire complété en haut par la base de la mâchoire , et occupé par la glande sousmaxillaire, qui fait partie de cette couche ; à son côté externe on trouve les artères carotides et la veine jugulaire interne.

7U Les muscles mylo-hyoïdiens , réunis par un raphé sur la ligne médiane , adhérents en bas avec l’aponévrose triangulaire des digastriques , et formant un plancher concave à la moitié antérieure de la bouche , jusqu’au niveau des dernières dents molaires. Ils s’insèrent , comme on sait, â la ligne myloïdienne.

Au-dessus de cette septième couche les rapports différent beaucoup dans la partie antérieure et dans la partie postérieure de la région. En étudiant d’abord la partie antérieure , celle qui répond au plancher de la bouche en avant de la langue , on trouve sur la ligne médiane trois couches, savoir, les muscles génio-hyoïdiens, puis les génioglosses, et enfin la muqueuse ; sur les côtés, le muscle mylohyoïdien n’est séparé de la muqueuse que par la glande sublinguale en avant, en arrière par un prolongement de la glande sous-maxillaire et le conduit de Warlhon.

Dans la partie postérieure, au contraire, celle qui répond à la langue , on trouve la fin des muscles génio-hyoïdiens , puis l’hyoglosse et les styloglosses, et enfin la masse charnue de la langue , formée par l’entrelacement des cinq muscles qui lui appartiennent. Toutefois, tout à fait en arrière , le bistouri qui diviserait entièrement celte région n’arriverait pas à la face supérieure de la langue, mais bien à l’épiglotte , qui adhère dans une étendue de six lignes au moins à la base de cet organe.

Les artères sont assez importantes. D’abord en arrière et sur les côtés de celte région montent les deux carotides, l’interne et l’externe, que l’on sent battre sous la peau et l'aponévrose avant qu’elles ne s’enfoncent dans la région parotidienne. Mais les artères propres à la région sont au nombre de trois , la faciale , la linguale et la myloïdienne .

V artère faciale, dont nous avons vu la distribution à la face, naît de la carotide externe, à peu près au niveau de l’extrémité postérieure de la grande corne de l’hyoïde ; elle est très-flexueuse , mais en définitive sa direction générale est celle d’une ligne qui , du point de son origine, monterait au-devant de l’attache inférieure du masséter. Elle est recouverte dans ce trajet par la peau , le peaucier, l’aponévrose, le ventre postérieur du digastrique et le stylohyoïdien, et enfin par la glande sous-maxillaire.

La sous-mentale est ur.e branche de la précédente , elle en naii près de l’angle de la mâchoire , se

DE LÀ BOUCHE

porte en avant entre le digastrique et le mylo-byoïdien , en côtoyant les attaches de ce dernier muscle ; ses dernières ramifications remontent au-devant du menton où elles s’anastomosent avec l’artère mentonnière.

La linguale naît au même niveau que la faciale , souvent même par un tronc commun ; elle marche d’ahord en avant presque parallèlement à la grande corne de l’hyoïde et à trois lignes au-dessus d’elle, recouverte par le muscle hyoglosse. Arrivée près de la petite corne de l’hyoïde , elle monte presque perpendiculairement vers la base delà langue, entre les muscles hyoglosse et génioglosse; elle est alors profondément cachée , et ne redevient superficielle qu’à la face inférieure de la langue , où elle prend le nom d 'artère ranine , et finit au-dessus du frein de la langue par s’anastomoser avec celle du côté opposé. Ses branches principales , la sublinguale et la dorsale de la langue, ne sont d’aucune importance pour le chirurgien.

Enfin la myloïdienne , née de l’artère dentaire inférieure, longe l’attache du muscle mylo-hyoïdien dans un sillon spécial de l’os ; elle est d’ailleurs fort petite.

Quelques veines sont ici d’une haute importance ; en général la jugulaire externe est en dehors des limites latérales de cette région , dont elle se rapproche plus ou moins selon les sujets. La jugulaire interne monte en dehors des carotides; mais (die reçoit une veine très-considérable connue sous le nom de veine faciale , bien que dans cette région elle ait absolument abandonné son artère , et qu’elle soit grossie d’ailleurs par la veine linguale et par plusieurs autres de moindre calibre. Son trajet et sa terminaison même sont sujets à beaucoup de variations ; mais en général elle passe par-dessus la glande sous-maxillaire et descend obliquement en dehors pour se jeter dans la jugulaire interne au niveau du cartilage thyroïde. Enfin, sur la ligne médiane , on rencontre la veine jugulaire antérieure , quelquefois double, qui descend verticalement vers la trachée.

Les ganglions lymphatiques sont placés , comme il a été dit, dans l’étroit espace triangulaire compris sous la mâchoire entre le feuillet profond du fascia et l’aponévrose ; plus en dehors , ils se groupent audessus et en arrière de la glande sous-maxillaire et le long des vaisseaux carotidiens.

Les nerfs sont fort nombreux. D’abord la peau et le peaucier reçoivent des filets du facial et du plexus cervical; les muscles mylohyoïdiens et géniohyoïdiens et le ventre extérieur du digastrique se partalagenlles ramifications du petit nerf myloïdien qui vient du dentaire inférieur. Mais la langue possède à elle seule trois troncs nerveux , le lingual , le glosso-pharyngien et l’hypoglosse.

Le nerf lingual , né du maxillaire inférieur dans la fosse zygomatique, reçoit la corde du tympan , se dégage bientôt d’entre les muscles ptérygoïdiens ,

arrive sous la muqueuse buccale , au-dessus de la glande sous-maxillaire et de la sublinguale , et gagne la partie latérale inférieure de la langue. 11 donne des filets aux amygdales , au constricteur supérieur du pharynx, au ptérygoïdien interne, aux glandes sous-maxiltaire et sublinguale , à la muqueuse et aux gencives ; mais la masse de ses ramificaüons appartient à la langue , où l’on dit les avoir suivies jusqu’aux papilles de la face dorsale , particulièrement en avant.

Le nerf glosso-pharyngien , après avoir reçu un filet du facial et un du pneumogastrique, et envoyé des ramifications au plexus pharyngien , au pharynx et au voile du palais , descend en suivant le muscle styloglosse jusqu’à la partie postérieure et inférieure de la langue où il se perd presque entièrement dans les follicules muqueux, sans s’anastomoser avec les deux autres nerfs.

Enfin, le nerf hypoglosse , après avoir suivi à peu près le trajet des vaisseaux carotidiens jusqu’au niveau de l’angle de la mâchoire , se recourbe sous le tendon moyen du digastrique, remonte en avant entre les muscles mylo-hyoïdien et hyoglosse, plonge avec l’artère linguale entre les muscles génioglosse et lingual , et se termine à un pouce environ de la pointe de la langue par un grand nombre de filets qui se perdent dans les fibres charnues de celorgane, en s’anastomosant toutefois avec des filets du lingual. Avant d’arriver à sa destination, le nerf hypoglosse donne d’abord un rameau à l’anse nerveuse du sousoccipital ; puis une branche cervicale qui s’anastomose avec le plexus cervical et que nous retrouverons au cou , et des filets aux muscles omoplal-hyoïdien, slerno-hyoïdien , sterno-lhyroïdien , t hyro-hyoïdien , mylo-hyoïdien et génio-hyoïdien, quelques-uns même aux muscles du pharynx.

Tels sont d’ailleurs les rapports des trois troncs nerveux de la langue : le lingual est placé au-dessus du glosso-pharyngien , et celui-ci au-dessus de l’hypoglosse , dont le nom indique la position inférieure.

5° Considérations spéciales.

J’ai peu de chose à dire de la peau de la région sus-hyoïdienne; doublée par le muscle peaucier, facile à détacher des couches sous-jacentes, d’ailleurs lâche et fort extensible , elle fournit des lambeaux solides et vivaces pour la réparation du menton , de la lèvre inférieure et même de la joue , avec d’autant plus de facilité , que l’abaissement naturel du menton vers la poitrine dispense même de les tirailler beaucoup pour les amener jusqu’au niveau des arcades dentaires.

La muqueuse buccale varie beaucoup quant à sa structure ; sur les parois latérales de la bouche , elle est mince , bien que doublée par un assez grand nombre de follicules qu'on a appelées glandes buccales; mais assez solide pour supporter la suture , et

assez lâche pour être facilement isolée des couches sous-jacenles , et pour servir à l’autoplaslie. On sait tout le parti qu’en a tiré M. Dieffenbach , pour reconstruire le bord libre des lèvres. Autour des dents et des alvéoles, la muqueuse constitue les gencives; elle présente alors une sorte de tissu rougeâtre, ferme et solide , continu avec le périoste , riche en vaisseaux sanguins. L’adhérence des gencives aux collets des dents n’est pas bien forte ; quelquefois pourlantil est nécessaire de les en détacher, ce qu’on appelle déchausser la dent , pour ne pas les déchirer dans l’arrachement.

Les gencives n’ont pas de follicules muqueux proprement dits ; mais M. Serres y a découvert de petites glandes pareilles à celles de Méibomius , et qu’il appelle glandes dentaires. Les plus volumineuses sont situées au côté interne des gencives , et dans l’espèce de sillon qui se trouve en dedans des grosses et petites molaires. Elles sécrètent une matière spéciale qui varie suivant les époques de la vie ; blanche chez les enfants , elle donne aux dents ce poli qui les rend brillantes jusqu’à l’âge de 20 ou 25 ans ; plus terne et comme jaunâtre chez l’adulte , elle communique aux dents une teinte analogue ; il semble qu'elle ait pour action , à raison de sa nature grasse , d’entretenir dans les dents une sorte de flexibilité qui les fait mieux résister aux/ impressions extérieures. Ainsi dans les fièvres adyiiamiques , lorsque les dents sont remarquables par une grande sécheresse , elles deviennent beaucoup plus cassantes , et éclatent sous des efforts qui , dans l’état ordinaire , n’auraient rien produit. Lorsque cette sécrétion est viciée , elle constitue le tarlre de dents , que l’on regardait à tort comme un résidu de la salive. M. Serres a traité la salive par la dessiccation ; il l’a soumise à diverses expériences dans des cas de salivation mercurielle , où l’on sait que le tartre se dépose sur les dents avec abondance ; et il n’a jamais pu obtenir de matière semblable au tartre. Le mercure agit donc spécialement sur ces glandes , et détermine ainsi les altérations vives que les dents éprouvent dans leur aspect (l).

A la voûte palatine , la muqueuse est plus dense et plus épaisse que partout ailleurs , et unie au périoste par des brides fibreuses très-marquées , en sorte qu’elle est tout à fait immobile, et qu’il estfort difficile de la séparer parla dissection chez le vivant, et surtout d’en former des lambeaux propres à l’autoplastie. J'attache donc peu de prix aux procédés opératoires qui ont pour but de l’allonger ou de la transplanter, pour boucher une perforation d î voile du palais ou de la voûte palatine. Sur le voi e du palais, elle est plus molle et beaucoup moins fibreuse ; les follicules dont elle est munie constituent presque à eux seuls l’épaisseur de la luette , qui s’allonge beaucoup par leur gonflement inflammatoire. A l’étal aigu , cet

(1) Serres, Mémoire sur l'anatomie et la phys. des dents j Mêm. de la Société d’émulation, t, VIII, p. 128,

engorgement de la luette n’a pas de meilleur remède que l’attouchement avec le nitrate d’argent ; à l’état chronique , l’ablation avec des ciseaux , qui ne nuit ni aux mouvements , ni aux fonctions du voile du palais.

Les amygdales ne sont autre chose qu’une réunion un peu plus considérable de ces follicules , et leur gonflement , soit aigu , soit chronique , présente donc les mêmes indications. Mais l’excision des amygdales présente quelques dangers , lorsqu’on oublie leurs rapports avec la carotide interne; et la crainte de léser le vaisseau a fait imaginer pour cette opération des instruments spéciaux qui sont parfaitement inutiles. En effet , dans l’état naturel elles sont à peu près de niveau avec les piliers du voile du palais ; dans l’état pathologique, il suffit d’enlever tout ce qui dépasse ce niveau ; on n’a donc qu’à porter le bistouri parallèlement aux deux saillies formées par ces piliers , l’on ne risquera jamais de léser l’artère carotide. C’est en donnant la même direction à la pointe de l’instrument , qu’on doit ouvrir les abcès développés dans l’amygdale. Ces abcès occupent le Itssu cellulaire interposé entre les follicules; mais ne serait-il pas possible qu’une de ces follicules vînt à s’obstruer, comme il arrive à ceux de la peau , et à constituer ainsi un kyste qui pourrait se remplir de diverses matières? Les kystes des amygdales ne sont pas rares ; mais la dissection n’a pas encore signalé positivement leur siège et leur nature. De petits calculs se forment quelquefois dans ces follicules ; ils pourraient aussi s’y trouver complètement enfermés par l’occlusion de l’orifice.

A la face dorsale de la langue, la muqueuse est hérissée d’un grand nombre d’éminences, les unes coniques ou filiformes, occupant toute la partie antérieure de l’organe , et que l’on regarda comme les papilles nerveuses et sensitives ; d’autres fongiformes siégeant sur les bords et à la pointe , dont on ignore la nature ; et enfin les follicules de la base , désignés aussi sous le nom de papilles lenticulaires. Il est à remarquer avec quelle abondance se trouvent groupées autour de l’isthme du gosier, les sources de la sécrétion muqueuse. Du reste , toutes ces papilles sont recouvertes d’abord d’un épiderme très-marqué; sous cet épiderme on trouve un réseau vasculaire très-abondant , puis enfin un chorion très-épais et très-adhérent aux fibres charnues , qui y prennent de nombreux points d’attache. Parcelle texture , la face dorsale de la langue rappelle la texture des parties les plus sensitives de la peau, comme la paume de la main ; et celte analogie se trouve confirmée par la pathologie; la langue, en effet, est sujette aux verrues el aux crevasses, qui d’autre part ont une prédilection particulière pour la peau de la inain et des doigts.

A la face inférieure de la langue , la muqueuse est mince et moins adhérente; elle l’est moins encore au plancher de la bouche , où elle est recouverte d’un tissu cellulaire lâche el extensible, et où on peut

DE LA BOUCHE

la soulever avec des pinces de manière à lui faire former des plis. Eu se portant de ce plancher à la face inférieure de la langue , elle forme sur la ligne médiane un repli appelé frein ou filet dont les anomalies peuvent nécessiter une opéralion ; mais j’y reviendrai à l’article du développement.

Les muscles appartiennent ici à divers organes et à diverses fondions. Le buccinaleur , dans les parois latérales, sert particulièrement à la mastication; le digastrique à l’abaissement de la mâchoire ; le mylohyoïdien et le génio-hyoïdien peuvent à la fois abaisser la mâchoire et élever l’hyoïde , et servent ensemble à la maslication et à la déglutition ; tous les autres appartiennent à deux organes presque purement musculaires ; le voile du palais et la langue. Blais avant de passer à cette élude, je ferai remarquer que la muqueuse de la bouche , là où elle n’est pas en contact avec le périoste, présente partout, comme celle du tube digestif, une couche musculeuse qui lui est propre ; le buccinaleur fait évidemment suite aux constricteurs du pharynx, comme ceux-ci à la couche musculeuse de l’oesophage ; et le mylo-hyoïdien représente cetle couche à la paroi buccale inférieure. La langue est un Organe surajouté qui seul dérange les rapports de cette couche avec sa muqueuse.

Des cjnq muscles qui composent le voile du palais , les péristaphy lins externes le tendent horizontalement en arrière ; les périslaphylins inlernes le relèvent un peu plus encore ; les muscles des piliers l’abaissent en avant; le palalo-staphylin relève et raccourcit la luette. Ces muscles ne sont pas soumis à la volonté , hors chez quelques chanteurs qui les ont assouplis par l’exercice; mais on ne peut les faire agir sympathiquement avec d’autres. C’est ainsi qu’en faisant rendre au larynx des sons graves, on voit la luette s’abaisser et se porter en avant; dans les sons aigus, elle se relève et se porte en arrière de manière à découvrir une grande partie du pharynx; le même mouvement a heu encore lorsqu’on respire exclusivement par la bouche /circonstances dont le chirurgien peut tirer parti pour le diagnostic des affections du pharynx. Mais parmi tous ces muscles , on n’en voit pas qui puissent rendre compte d’un phénomène signalé par M. Roux , savoir du rapprochement dans certains mouvements des deux moitiés du voile du palais divisé par une scissure congéniale. Ce phénomène n’est pas constant à la vérité, le plus ordinairement tout mouvement du voile du palais élargit la scissure. N’en serait-il pas ici comme pour le bec-de-lièvre , bien qu’avec un mécanisme différent ; c’est-à-dire que dans la division complète , chaque moitié obéissant à ses muscles se por te au dehors à chaque contraction , tandis que dans la division incomplète, le palato-slaphyiin relevant et raccourcissant les bords de l’angle de la division , semble diminuer leur écartement par ce raccourcissement même?

La langue est un organe musculeux bien autre-

ment compliqué. Je ne suivrai pas MM. Gerdy et Blandin dans la dissection de tous les faisceaux qui la composent; je dirai seulement que je n’ai pas trouvé cou, tant sur l’homme le cartilage médian décrit par ce der nier anatomiste. Ce qui est surtout important pour1 le chirurgien , c’est que la langue , mince à sa pointe , plus épaisse à mesure qu’on la considère plus en arrière , a acquis cependant sa plus grande épaisseur un peu avant d’arriver à l’épiglotte, à peu près au niveau du trou borgne, et que plus loin elle s’amincit beaucoup; en sorte que, près de l’hyoïde, il ne lui resle plus que l’épaisseur du muscle hyoglosse joint à quelques fibres du génioglosse. On peutdonc, après avoir pratiqué une incision qui divise la peau en avant de l’hyoïde sur la ligne médiane , porter par celle plaie une aiguille courbe qui traverse la base de la langue de part en part ; et en replongeant l’aiguille de dedans en dehors sur le côté de la langue pour la faire ressortir par la plaie, on étreindra ainsi dans une anse de fil facile à serrer tout une moitié latérale de la langue, tandis qu’en portant la ligature par la bouche, on enlèverait à peine sa moitié antérieure. Mais, d’un autre côté, cette ligature laissant la partie inférieure de la langue en rapport avec le plancher delà bouche, ne saurait en procurer la mortification, et l’on est obligé de placer une autre ligature qui sépare la langue de la bouche; c’est le procédé suivi par Bï. J. Cloquet , et qui , lorsqu’on n’a affaire qu’àune moitié de la langue, exige qu’on la divise avec le bistouri sur la ligne médiane d’avant en arrière , pour placer le second fil d’une manière efficace. Alors l’opération se complique beaucoup, et il serait aussi simple , comme le veut M. Bïayor, de placer une seule ligature dans la bouche même, après avoir détaché la langue avec le bistouri aussi loin qu’il est nécessaire. 11 n’en est pas de même quand on ne veut qu’obtenir une atrophie partielle d’une moitié ou de la totalité de cet organe , en empêchant l’abord du sang par les troncs artériels , et étreignant en même temps ses nerfs. Alors une seule ligature portée par la plaie du cou remplit le but avec une grande simplicité , et M. Mirault a obtenu un beau succès par celte méthode, dans un cas de cancer; et , chose remarquable, malgré la section indubilable de lous les nerfs , trois mois près l’opération , la parole était assez libre , la déglutition facile , et le goût était intact des deux côtés (1).

Pour enfoncer l’aiguille avec toute sécurité, il faut saisir la langue avec un linge et l’attirer fortement hors de la bouche ; on rapproche ainsi sa base de l’extérieur et on la met sous les yeux du chirurgien. Cette faculté d’allongement de la langue est telle qu’aucun autre organe peut-être ne l’égale sous ce rapport ; circonstance heureuse lorsqu’on a à enlever une verrue , une tumeur, un ulcère cancéreux, siégeant profondément sur cet organe. Les plaies

(1) Mémoires de l’Académie royale de Médecine , t. IV, p. 35.

résultant de semblables excisions paraissent énormes dans le moment , et se réduisent à très-peu de ch ose lorsqu'on a permis à la langue de se retirer. La rétraction de ses fibres musculeuses agit aussi favorablement pour arrêter les hémorragies; et le plus ordinairement il n’est besoin ni de ligature, ni de cautérisation; d’ailleurs , lorsqu'on n’a excisé qu’une portion de la langue, et qu’on peut la retirer au dehors, la ligature ou la torsion est facile à faire; il n’y a donc que lorsque l’ablation doit être complète que l’hémorragie peut être à redouter; comme les deux troncs artériels sont les seules artères linguales, on conseille d’y appliquer, dans ce cas, une ligature préalable; j’y reviendrai dans un moment.

Les mouvements de la langue sont extrêmement variés , et tous n’ont pas encore été expliqués d’une manière satisfaisante par les physiologistes. 11 en est un spéeialementsur lequel je m’arrêterai quelques instants : c’est le mouvement de déglutition, celui qui retire la base de la langue à la fois en haut et en arrière.

Sans parler des muscles élévateurs de l’hyoïde qui concourent à ce mouvement , la base de la langue est d’abord relevée fortement par l’action des deux styloglosses qui passent au-dessous d’elie en l’embrassant à la manière d’une anse. Ainsi élevée , la langue est tirée en arrière par l’hyoglosse , et il ne faut pas oublier que ce muscle est composé de trois faisceaux ; que le premier , attaché au corps de l’hyoïde , ne saurait attirer la langue au delà de ses attaches; mais que le second , et surtout le troisième insérés à la petite et à la grande corne hyoïdienne , et agissant simultanément des deux côtés , amènent la base de la langue à plusieurs lignes en arrière du corps de l’os’hyoïde. La langue pèse alors sur l’épiglotte , la renverse, et c’est par ce mécanisme et non par la pression du bol alimentaire, que l’épiglotte est appliquée sur l’orifice du larynx , et en ferme l’entrée aux aliments et aux boissons. En veut-on des preuves convaincantes? Si l’on enlève l'épiglotte à des chiens, la déglutition ne s’en fait pas moins bien , surtout à mesure qu’on s’éloigne du moment de l’opération ; c’est qu’à défaut, de l’épiglotte la langue s’applique sur l’orifice laryngien , aidée dans cet office par le concours des muscles pharyngiens qui attirent l’hyoïde en arrière , tandis que le larynx ne peut receler, et fait conséquemment saillie en avant. L’unique résistance au mouvement de la langue en arrière vient des muscles génioglosses qui la retiennent en avant ; aussi tout le monde sait combien il est dangereux , dans l’amputation de la mâchoire, de couper ces muscles sans s’être d’abord assuré de la langue; j’ai vu moi-même dans un cas de ce genre la langue se renverser sur l'épiglotte et le larynx , et le malade près de suffoquer si l’on n’avait retiré la langue en avant au moyen d’une érigne. On peut conclure delà que l’ablation de l’épiglotte est une opération très-ration nelle, quand l’indication existe, soit qu’elle ail été nvaliie par une affection de mauvaise nature, ou

seulement racornie par quelque agent délétère , comme dans certains empoisonnements par les acides minéraux. Pelletan a rapporté deux observations qui montrent à la fois et le danger des affections de l’épiglotte, et l’importance du précepte que je viens d’établir. Une femme vint à l’Hôlcl-Dieu avec une difficulté d’ava’er et une gêne de la respiration qui s'accrurent rapidement; ou reconnut un engorgement de l’épiglotte. Des vésicatoires furent appliqués avec succès ; au dernier terme de la suffocation , on pratiqua la trachéotomie : la malade mourut le même jour. L’épiglotte était gonflée à tel point qu’elle était globuleuse; à la vérité, la glotte ici participait à l’affection. Dans le cas suivant, la maladie de l’épiglotte seule amena la mort. Une femme avait avalé une cuillerée d’une potion qui contenait probablement de l’acide sulfurique: à l’instant l’inflammation violente delagorge , que l’on parvint promptement à calmer; mais la déglutition des liquides demeura impossible ; tout liquide se portait opiniâtrément dans le larynx , et déterminait les accidents d’une suffocation imminente. Pelletan ne trouva d'autre ressource que l’introduction d’une sonde dans l’œsophage ; mais cette introduction étant devenue, insupportable à la malade, elle fut réduite à manger des végétaux pour suppléer à la boisson ; le marasme survint, et la mort au bout de quatre mois. L’autopsie ne fit connaître d’autre lésion que le racornissement de l’épiglotte , qui ne fermait qu’environ la moitié de la glotte (I). Telles sont les expressions de Pelletan. J’ajouterai que ce racornissement empêchait la langue de s’appliquer sur le larynx à défaut de l’épiglotte , et que l’excision de celle-ci aurait certainement sauvé la malade.

C’est par un mouvement analogue de la langue en arrière, mouvement non plus volontaire, mais forcé, que M. Demandes explique la mort par asphyxie qui survient dans la suspension volontaire , lorsque la corde est appliquée sur la région sus-hyoïdienne (2). Les chairs placées sous la base de la langue et cette base elle-même sont comprimées contre la voûte palatine, et par suite refoulées en arrière sur l’épiglotte. On produit en effet une assez forte gêne de la respiration, en portant volontairement la base de la langue en arrière; mais le résultat est bien plus complet lorsqu’on presse avec force l’espace compris entre l’os maxillaire et l’os hyoïde; et si l’on a la précaution de tenir la bouche fermée , on produit une suffocation instantanée. M. Deslandes recommande, pour assurer l’effet de l’expérience , de fléchir fortement la tête sur la poitrine; mais cela n’est pas même nécessaire ; et il est si vrai d’ailleurs que l’asphyxie est due alors à la compression de l’épiglotte

(1) Pelletan, Cliniq. chirurgicale , t. I, p. 17 et 19.

(2) Deslandes, Réflexions sur quelques phénomènes propres à faire distinguer le suicide de la mort violente dans tes cas de pendaison ; Revue médicale. 1824, t. Il, p . 98 .

DE LA BOUCHE

par la base de la langue, que si on lire dans une certaine longueur la langue de la bouche, la pression la plus forte dans la région sus-hyoïdienne n’arrive qu’à produire une gêne supportable de la respiration. Je reviendrai sur les autres causes de mort dans la suspension volontaire.

Je ne dirai rien ici des artères carotides; c’cst au-dessous de l’hyoïde qu’on en fait généralement la ligature. Parmi les branches artérielles de la région sus-hyoïdienne , la sous-mentale et la myloïdienne sont nécessairement divisées dans l’amputation de la mâchoire , aussi bien que la dentaire inférieure ; il n’est pas même nécessaire de les lier.

Mais la linguale demande à êlre liée quelquefois , soit qu’on veuille amputer la langue entière près de sa base, soit qu’on cherche à l’atrophier en lui enlevant scs matériaux de nutrition, et tenter cette ligature avant celle de la langue elle-même. Béclard, le premier, a proposé de la chercher au-dessus de l’hyoïde, mais jusqu’ici le procédé opératoire n’a pas été décrit de manière à diriger sûrement et parfaitement le chirurgien. L’anatomie présente cependant ici des points de ralliement aussi exacts que pour les ligatures les mieux étudiées , il ne s’agissait que de les signaler.

L’artère linguale marche, comme il a été dit, parallèlement à la grande corne de l’os hyoïde; elle change brusquement de direction dans un endroit précis et facile à reconnaître quand la peau est incisée, savoir : vis-à-vis une petite saillie osseuse négligée par les auteurs, qui occupe le bord supérieur de la grande corne hyoïdienne à une ou deux lignes environ de la petite corne. Si l’on fait dans la direction de. l’artère une incision d’environ quinze lignes, comprenant la peau et le peaucier, on tombe sur le bord inférieur de la glande sous-maxillaire, premier point de ralliement. Cette glande un peu repoussée en haut, on trouve au-dessous le tendon du digastrique, remarquable par son brillant nacré, deuxième point. A une demi ligne au-dessous se présente un cordon blanchâtre, quelquefois caché par quelques fibres du stylo-hyoïdien; c’est le nerf hypoglosse. Ce troisième point bien reconnu , à une ligne au-dessous divisez transversalement le muscle hypoglosse, et vous tomberez exactement sur l’artère, qui n’est accompagnée d'aucune veine ni d’aucun nerf. La veine faciale est plus superficielle ; elle croise obliquement l’incision , et sa lésion est ici le seul danger à craindre. M. Mirault, sur le vivant, a dirigé son incision du milieu de la grande corne de l’os hyoïde, jusqu’au bord antérieur du sterno-nïastoïdien, en passant à six lignes au-dessous de l’angle de la mâchoire , el croisant ainsi la direction de l’artère ; et il a réussi à la lier du côté droit, mais manquant de points de ralliement, il n’a pu la trouver du côté gauche. Il dit avoir été obligé de lier plusieurs veines ; toutefois l’anatomie normale n’indique de veine un peu notable que la faciale, qu’il est indiqué de repousser en dehors.

Près du filet de la langue, l’artère linguale , deve-

nue l’artère ranine, est très-rapprochée de la muqueuse, ainsi que la veine du même nom , et on peut craindre de la léser dans la section du filet. Il suffit , pour éviter cet accident, de se rappeler que ces vaisseaux appartiennent à la langue et suivent sa direction, el de diriger conséquemment la section du côlé du plancher de la bonclip.

Je n’ai rien 5 dire des veines. Les lymphatiques de toute la face aboutissant aux ganglions sous-maxillaires, on s’explique assez bien la fréquence de leurs engorgements chez les enfanls, par la fréquence même des inflammations du cuir chevelu, dès yeux, du nez et des oreilles; et nous avons vu, en traitant des ganglions en .général , que M. Velpeau regarde leurs engorgements comme presque constamment secondaires. Quoi qu’il en soit , l’effet du moins ne cesse pas avec la cause qui l’a produit ; les ganglions gardent un volume quelquefois énorme, et il devient nécessaire de les enlever ; opération fort simple quand il n’y a pas de dégénérescence, mais qui devient trèscompliquée et même très périlleuse quand les ganglions sont passés â l’état tuberculeux ou carcinomateux, et que l’affeclion sc propage à ceux qui entourent les carotides. J’y reviendrai à l’occasion de la glande sous-maxillaire.

Les nerfs de la langue, après ceux de la face, sont ceux qui ont le plus exercé la sagacité des physiologistes; et comme les résultats obtenus ne sont pas sans importance pour les paralysies de la langue, bien que ce sujet ait un rapport moins direct avec la chirurgie, je crois cependant devoir en dire quelques mots.

Ch. Bell , se fondant sur les rapports de ces nerfs avec les divers faisceaux de la moelle, a regardé le nerf lingual comme le nerf du goût, le glosso-pharyngien comme le nerf respiratoire ou de la déglutition , l’hypoglosse comme le promoteur des mouvements volontaires. Il a observé un cas de paralysie de tous les mouvements de la langue, le tact et le sens du goût étant conservés ; un autre où le malade n’avait perdu que les mouvements nécessaires à la parole; e! enfin, ayant coupé le nerf hypoglosse sur un chien, il s’aperçut que la langue était immobile (1). C’est à peine , comme on voit, s’il s’est occupé d’appuyer de preuves cette partie de sa doctrine.

M. Maisonneuve s’est fondé aussi sur l’anatomie pour établir un autre système ; mais au lieu de considérer les nerfs à leur origine, ii ne f ient compte que de leur distribution ; selon lui , l’hypoglosse se distribue exclusivement aux muscles, le lingual aux papilles coniques et fongiformes qui revêtent les deux tiers antérieurs de la langue ; le glosso-phaiyugien à la muqueuse de la hase de la langue, du pharynx et des piliers du voile du palais. Or, les expériences de divers physiologistes ayant fait voir que la base de la langue el l’arrière-bouche jouissent au

(1) Ch. Bell, Mémoire eilaj Journal de progrès , t. VI,

plus liant degré de la faculté gustative, tandis que la pointe et les parties latérales ne perçoivent que quelques saveurs , comme les sucrées et les acides, M. Maisonneuve en conclut que le glosso-pharyngien est le nerf spécial du goût, le lingual présidant à la sensibilité générale , et ne jouant qu’un rôle accessoire dans la perception des saveurs (1).

Mais l’anatomie , lorsqu’on l’interroge sur les dernières fibrilles des tissus , rend des oracles fort équivoques ; et quant aux expériences sur le goût , j’ai dit déjà que la face supérieure du voile du palais percevait les saveurs sucrées , ce qui s’expliquerait encore dans la théorie de M. Maisonneuve; mais ce qui contrarie tous ceux qui veulent ici un nerf isolé et une fonction distincte, c’est la dépendance presque complète où le goût se trouve de l’odorat ; en sorte que la plupart des saveurs ne sont point perçues lorsqu’on se bouche les narines, ou seulement si l’on respire par la bouche, le voile du palais se relevant alors pour boucher et intercepter toute communication entre la bouche et les fosses nasales; et les médecins ont profité de celte circonstance pour faciliter la déglutition des potions A saveur désagréable. Enfin , il faut bien convenir qu’aucun des nerfs linguaux ne présente cette structure spéciale qui distingue les nerfs des sens supérieurs.

Si l’on s’en rapporte aux expériences sur les animaux et aux observations sur l'homme , on n’arrive pas à des résultats plus précis. M. Magistel coupe sur un chien les deux nerfs hypoglosses , la langue paraît d’abord avoir perdu les mouvements de la partie antérieure , et conservé ceux de la base; mais en la pinçant fortement on voit sa pointe se replier sur elle-même , et se reporter à la paroi inférieure de la gueule ; les fibres du génioglosse ne se contractent point. La section d’un seul nerf n’empêche pas un autre chien de lapper du lait et de se lécher le museau ; cependant il avait quelque difficulté à porter la langue sur les lèvres.

La section d’un seul glosso-pharyngien n’apporta dans les mouvements aucun trouble appréciable. Les deux nerfs coupés , le chien se lécha le museau dans tous les sens , et la déglutition ne parut nullement gênée ; si on pinçait la langue , soit à la base soit à la pointe , il cherchait à se soustraire à ces essais , il se léchait aussitôt qu’un corps sapide était mis en contact avec la muqueuse buccale. On lui ferma les yeux , et on injecta du lait dans la gueule ; il l’avala fort bien , tandis qu’il refusa de l’eau vinaigrée dans les mêmes circonstances.

La section des deux nerfs linguaux causa incomparablement plus de douleur que celle des nerfs précédents. On put ensuite pincer, couper, brûler la langue, sans obtenir aucun indice de sensibilité ; si on portait de l’alcool sur le palais , le chien exécutait des mouvements de déglutition ; si on en met sur ses lèvres , il se lèche ; enfin , si on lui saisit la

(1) Maisonneuve, Thèse inaugurale ; Paris 1835 n° 101.

langue , il la retire avec force. Notons que dans toute son étendue la langue présentait de petits mouvements convulsifs partiels.

M. Magistel essaya ensuite de couper deux ordres de nerfs à la fois. Après la section des linguaux et des hypoglosses, perte complète de la sensibilité, incomplète des mouvements; car la déglutition avait lieu, et lorsqu’on tenait la langue avec une pince , l’animal la relirait par un mouvement assez fort que l’on pouvait apprécier à la base.

Les hypoglosses et les glosso-pharyngiens étant occupés, la sensibilité est conservée, les mouvements perdus ; la base de la langue obéissait à peine à l’action de l’hyoïde , lorsque dans une déglutition par infusion cet os était entraîné en bas par ses muscles.

On coupa ensemble les linguaux et les glosso-pharyngiens ; les mouvements , d’abord un peu gênés , revinrent bientôt aussi entiers qu’auparavant.

Les expériences furent encore variées d’une autre manière ; l’hypoglosse du côté droit fut coupé avec le lingual du côté gauche ; la différence de la sensibilité des deux côtés fut à peine apercevable , la langue se portait un peu du côté droit. Enfin les trois nerfs ayant été divisés du côté gauche seulement , on remarqua aussi que dans le mouvement de prépulsion la langue se portait constamment à gauche (2).

Je m’arrête sur ce dernier phénomène. Dans l’apoplexie aussi , la langue étant paralysée seulement d’un coté , on voit, lorsque la malade la fait sortir de la bouche, sa pointe se tourner de ce côté ; tandis qu’à la face , par exemple, ce sont les muscles du côté sain qui entraînent le côté paralytique. Il est aisé de comprendre que le génio-glosse et le génio-hyoïdien du côté sain attirent en avant le côté correspondant de l’os hyoïde , et impriment conséquemment à la langue un mouvement de rotation qui la tourne du côté paralysé. Dans la paralysie du nerf facial on observe le phénomène contraire, ce qui est dû, comme il a été dit, à la cessation d’action du muscle styloglosse. Mais je reviens aux fonctions spéciales des nerfs de la langue.

M. Magistel conclut de ses remarquables expériences que le lingual est le sens du goût, les deux autres étant destinés au mouvement. C’est aller un peu trop loin, à mon sens ; la seule conclusion légitime est que le lingual préside à la sensibilité générale ; encore il semble que les autres en aientune part , fort médiocre à la vérité, puisque après la section des deux nerfs linguaux , l’animal retirait la langue lorsqu’on la saisissait. D’un autre côté , à peine si les glossopharyngiens ont paru agir sur les mouvements , et les petites contractions convulsives qui ont suivi la section des linguaux semblent devoir leur faire attribuer aussi sur la motilité une légère influence. N’oublions pas que le nerf lingual envoie à divers

(2) Magistel, Consid. sur l'anat. et la physiologie de la langue; Thèse ïnaug.; Paris, 1828, n» 264.

DE LA BOUCHE

muscles des filets qu’on ne peut guère considérer que comme moteurs , et surtout que ses ramifications s’anastomosent avec celles de l’hypoglosse. M. Magistel a essayé de faire passer dans ces différents nerfs un courant galvanique ; dans le glosso-pharyngien , il a excité à l’instant des mouvements trèsviolents de la base de la langue et des parties voisines, et une sorte de déglutition artificielle ; les fibres de la partie antérieure restaient immobiles. Dans le nerf hypoglosse , mêmes mouvements à la base de la langue , mais toutes les fibres antérieures se contractent en même temps. Le lingual excite également des mouvements tellement forts de tout l’organe , que l’on peut à peine établir entre l’hypoglosse et lui quelque différence. J’avoue que j’attache peu de prix à ces résultats. Le galvanisme fait contracter toutes les portions de muscles avec lesquels un conducteur le met en contact ; que ce conducteur soit un fi! métallique ou un nerf, et que ce nerf soit moteur ou sensitif, il suffit qu’il traverse des fibres musculaires. C’est ainsi qu’en opérant sur la cinquième paire , M. Magistel a vu toute la tète agitée ; et pour le lingual spécialement , les résultats donnés par le galvanisme tendraient à le faire considérer comme tout aussi moteur que l’hypoglosse.

Pour moi, d’après les vivisections dont je viens de donner les détails , je pense que le lingual est plus particulièrement sensitif, l’hypoglosse plus particulièrement moteur, et je n’oserais émettre d’opinion décisive sur les fonctions du glosso-pharyngien. Mais dans la faculté propre au nerf lingual , je ne comprends pas la faculté gustative ; les vivisections ne sauraient apporter sur ce point des lumières satisfaisantes.

En obtiendrons-nous du moins des observations recueillies sur l’homme? Nous avons vu déjà que dans certains cas de paralysie du nerf facial , le goût parait diminué. Il l’est également dans le coryza. M. Serres, dans son observation déjà citée d’affection organique du ganglion du nerf trijumeau, avait fait aussi des expériences sur le goût ; du sulfate de quinine en poudre ayant été appliqué sur la moitié de la langue du côlé malade , le malade ne le sentit et ne le dégusta point ; sur l'autre moitié , au contraire il en accusa énergiquement l'amertume. Mais d’un auire côté, dans l’observation analogue de M. Gaina, la sensibilité tactile et gustative de la langue était conservée des deux côtés , tandis (pie celle de la muqueuse buccale était faible ou nulle du côlé malade vers la joue et sur les gencives. On le voit , les faits ne semblent .pas moins se contredire que les théories , et il me paraît difficile de les expliquer si l’on admet cette variété de. distribution et de fonctions que j’ai établie pour le système nerveux chez des individus différents.

Il reste à dire quelques mots des glandes sousmaxillaire et sous-linguale et de leurs conduits excréteurs. Comme la sous-maxillaire est avoisinée de

ganglions lymphatiques, on a répété pour elle ce qui avait déjà été dit pour la parotide, que les chirurgiens qui avaient cru l’enlever n’avaient le plus souvent emporté que des ganglions , et M. Velpeau va même jusqu’à douter que son ablation ait réellement été pratiquée. J’avoue que les faits que j’ai pu observer me font regarder cette opinion comme trèshasardée. Les tumeurs cancéreuses situées sous la mâchoire ne sont pas rares , et c’est une chose rare au contraire que de voir le cancer développé primitivement dans les ganglions lymphatiques. Deux fois j’ai eu à enlever des tumeurs ulcérées de ce genre; chaque fois elles existaient des deux côtés , et la dissection minutieuse que je fus obligé de faire des muscles de cette région ne laissa aucun doute sur l’ablation complète des glandes sous-maxillaires. M. Velpeau mentionne douze cas d’extirpation de tumeurs ganglionnaires, toutes pratiquées avec succès; mais la glande n’y était pas comprise, et il n’y avait pas de dégénérescence cancéreuse. M. Blandin , qui paraît avoir eu affaire à la glande elle-même, signale cette opération comme très-laborieuse et ne devant être entreprise qu’avec circonspection. Pour le cas où les tumeurs sont ulcérées et siègent des deux côtés , je poserai un pronostic plus grave encore et l’opération me paraît trop périlleuse pour devoir être pratiquée. Il faut poursuivre les ramifications du cancer entre l’os maxillaire et le mylo-hyoïdien , sous les deux ventres du digastrique, entre les artères carotides et les veines jugulaires ; quelquefois même il a envahi la base de la langue , l’amygdale et le pharynx; la dissection est des plus longues et des plus laborieuses ; les veines béantes exposent à l’introduction de l’air; et enfin l’opération paraît facilement suivie de l’asphyxie par l’écume bronchique, affection redoutable quia emporté mes deux opérés. Que si le mal était limité à la glande , comme elle est renfermée dans une coque fibreuse comme la parotide , il y aurait infiniment moins de difficulté et de danger. On la rend très-saillante en renversant fortement la tête en arrière; l’artère linguale passe au-dessous d’elle ainsi que le nerf hypoglosse; l’artère faciale au contraire longe sa partie postérieure , et supérieure , et en est tellement rapprochée qu’elle est presque inévitablement comprise dans la tumeur morbide; une fois elle y était engagée dès son origine , et j’ai été obligé de lier au lieu d’elle le tronc carotidien qui lui donne naissance.

La glande sous linguale a moins attiré l’attention. Elle n’est guère affectée de cancer que secondairement à une dégénérescence de l’os maxillaire ou de son périoste. Si l’on avait à procéder à son ablation, il faudrait évidemment l’attaquer par la bouche. Cette glande a une douzaine de petits canaux excréteurs très-ténus dont la plupart vont s’ouvrir sur les parties latérales du frein de la langue. Leurs orifices sont indiqués par un petit tubercule qui serait, suivant Marochetti, le siège des lysses ou pustules rabiéiques , et ces pustules elles-mêmes ne seraient

qu’une dilatation de l’extrémité de ces conduits. L’existence de ces pustules est au moins fort rare ; leur influence sur la rage déclarée fort douteuse , et la théorie qui les place dans les conduits excréteurs des glandes salivaires plus douteuse encore.

Le conduit excréteur de la glande sous -maxillaire ou conduit de fFarthon est beaucoup plus grêle que celui de Stenon et a aussi des parois plus minces. C’est à une dilatation de ce conduit que Munnicks d’abord , puis Louis et tous les chirurgiens ont rapporté les tumeurs connues sous le nom de grenouilletle. Quand on considère sur quels fondements s’appuie celle opinion , on demeure étonné de l’autorité qu’elle a si universellement usurpée. Pas un seul cas d’autopsie , pas une seule observation concluante n’ont démontré ce prétendu siège de la grenouilleltc. D’un autre côlé une foule de présomptions s’élèvent contre; il faut que le conduit subisse une dilatation sans exemple dans les autres canaux de l’économie , car on cite de ces tumeurs qui avaient le volume d’un œuf de cane ; il faut qu’au préalable l’orifice du conduit soit oblitéré , chose difficile et qui exigerait au moins une lésion de la muqueuse buccale dont les malades devraient conserver le souvenir; et puis, une oblitération devrait commencer par occasionner une tuméfaction de la glande et probablement une inflammation , comme il arrive à toutes les glandes aussi actives dont les canaux sont obstrués, et l’on ne signale rien de semblable; la nature du liquide contenu dans le kyste n'a nul rapport avec la salive; et enfin on ne comprend pas comment une large ouverture faite à une tumeur par rétention d’une humeur sécrétée aurait tant de tendance à s’oblitérer. A toutes ces objections , ajoutez que la dissection de semblables tumeurs chez les enfants, faite par M. Breschel, n’a montré que des kystes ordinaires développés dans le tissu cellulaire lâche sous jacent à la muqueuse buccale. Aussi Dupuytren , sur la fin de sa carrière , avait déjà élevé quelques doutes sur le caractère de la grenouillelte ; et après avoir plus complètement étudié ce sujet, je n’hésite pas à rejeter la théorie qui en fait une dilatation du conduit de Warthon , comme n’ayant en sa faveur aucune preuve ni même aucune probabilité. La grenouillelte est un simple kyste et réclame le traitement des kystes ordinaires ; le boulon à demeure de Dupuytren est donc une méthode fort peu rationnelle, qu’il faut remplacer dans tous les cas par l’extirpation ou au moins l’excision de la tumeur.

§ II. AURlÈBE-EOCCnE OH PHARYNX.

L’arrière-bouche forme une cavité toujours ouverte pour le passage de l’air, mais qui s’agrandit e,t change de forme pour le passage des aliments. Elle présente 1° un orifice supérieur communiquant avec les arrière-narines ; il en a été question à l’occasion de celles-ci ; rappelons seulement que cet orifice peut

être fermé complètement et a volonté par l’élévation du voile du pharynx , quand on respire exclusivement par la bouche; 2° un orifice antérieur communiquant avec la bouche; 3° des parois latérales- 4° une paroi postérieure ; 5° une paroi inférieure où se trouvent les deux orifices du larynx et de l’œsophage.

Les parois latérales , formées par la muqueuse et les constricteurs pharyngiens , sont cachées à la vue par les piliers du voile du palais ; en haut elles sont maintenues écartées par les apophyses ptérygoïdes, en bas par les grandes cornes de l’os hyoïde ; en dehors longées par la carotide et la veine jugulaire internes et les nerfs qui les accompagnent.

La paroi postérieure , formée des mêmes éléments que les parois latérales, est appliquée sur la face antérieure des corps des deuxième, troisième et quatrième vertèbres cervicales; elle descend plus bas chez les hommes que chez les femmes , et en général sa limite inférieure est en rapport exact avec celle du larynx lui-même. Elle est séparée des vertèbres par un tissu cellulaire très-lâche, dans lequel se développent quelquefois des abcès ; puis par le ligament vertébral antérieur, et sur les côtés par les muscles longs du cou. Aussi sera-t-il facile, comme je l’ai déjà dit, d’explorer par le pharynx les déplacements subis par les premières vertèbres cervicales. Il n’y a d’ailleurs directement en arrière ni nerfs ni vaisseaux à léser, et l’on peut ouvrir en toute sécurité les abcès du pharynx par une incision sur la ligne médiane ; mais il ne faudrait pas trop s’en écarter en dehors, de peur des nerfs et des vaisseaux qui longent les parois latérales.

, La paroi antérieure est très- déclive en arrière et en. bas, en sorte qu’elle pourrait presque aussi bien être dite antérieure. En avant elle présente l’épiglotte, adhérant par une grande partie de sa face antérieure à la langue, libre par l’autre face. De chacun de ses bords part un repli muqueux qui, convergeant en arrière vers les cartilages arylhénoïdes , concourt à former une ouverture assez large, triangulaire à base antérieure , qui est l’ouverture supérieure du larynx. De chaque côlé de ces replis sont deux gouttières limitées en dehors par les grandes cornes de l’os hyoïde et qui aboutissent à l’œsophage. C’est audessous de l’ouverture supérieure du larynx, et dans l’intérieur de cet organe, que l’on rencontre d’abord les ligaments supérieurs de la glotte, circonscrivant une ouverture rétrécie transversalement et qui semble résulter de deux triangles unis par leur base; ce que j’ai appelé glotte supérieure. Plus bas encore se trouve enfin la véritable glotte ou glotte inférieure, formée en avant par les cordes vocales, en arrière par les cartilages arylhénoïdes , et susceptible de s’agrandir beaucoup ou de s’oblitérer tout à fait dans les mouvements de la respiration, de la phonation, etc., tandis que l’autre est à peu près immobile et que l’orifice supérieur même n’est fermé que par l’abaissement de l’épiglotte. Les deux glottes

L>E LA BOUCHE

sont séparées par les ventricules du larynx, enfoncements tapissés par la muqueuse, et qui peuvent recevoir des corps étrangers assez considérables. Je reviendrai ailleurs sur l’organisation du larynx; mais ces détails nous étaient nécessaires pour comprendre deux opérations qui se pratiquent par la bouche, savoir, le cathétérisme des voies aériennes, et les scarifications dans l’oedème de la glotte.

On conçoit qu’en portant la sonde laryngienne dans l’arrière-bouche, elle puisse glisser dans les gouttières latérales, ou être portée trop pn arrière et arriver dans les deux cas à l’œsopjiage; c’est immédiatement derrière l’épiglotte et sur la ligne médiane qu’il faut la diriger. 11 est bon de tenir la langue déprimée avec l’indicateur gauche, pour empêcher les mouvements de déglutition qui l’attireraient en arrière et lui feraient obturer le larynx par l’abaissement de l’épiglotte. Arrivée dans le larynx, la sonde peut y rencontrer deux obstacles : ou bien son bec s’engage dans un des ventricules, ou bien la conslriction spasmodique de la glotte inférieure l’empôche de pénétrer dans la trachée-artère. Dans le premier cas, on sortirait du ventricule en ramenant le bec de la sonde sur la ligne médiane; dans le second, je dirai par avance que la glotte se dilate dans l’inspiration, et que pour favoriser l'entrée de la sonde, il serait indiqué de faire largement inspirer le malade.

La possibilité de porter une sonde dans le larynx implique la possibilité d’y porter des pinces courbes, pour retirer les corps étrangers qui se seraient logés dans ses ventricules. Sans doute une pareille lenialive serait trop hasardeuse dans un cas de suffocation imminente; mais quand le danger est moins pressant, il y aurait un immense avantage si l’on pouvait extraire le corps étranger sans diviser ou le larynx ou la trachée.

Mais par la profondeur à laquelle est située la glotte vocale, et l’étroitesse des passages à traverser pour l’atteindre, on voit combien serait téméraire une opération qui aurait pour but d’y porter là pointe du bistouri par la bouche, comme il semble* qu’on ait proposé de le faire dans l’œdème de la glotte. Mais ce prétendu œdème de la glotte ne saurait même siéger sur les cordes vocales, trop intimement unies à la muqueuse; il occupe les replis muqueux de la glotte supérieure ou de l’orifice du larynx ; et il est préférable , pour éviter toute erreur, de le désigner sous le nom A'angine laryngée œdémateuse. Il faut, pour vider la sérosité par des mouchetures, porter avant tout les doigts indicateur et médius gauche au delà de l’épiglotte, afin de tenir celle-ci renversée en avant et de servir de conducteur à la pointe du bistouri.

En arrière du larynx et plus bas se trouve l’orifice supérieur de l'œsophage, faisant suite directement à la paroi postérieure du pharynx. En conséquence le cathétérisme de l’œsophage est des plus faciles; on porte la sonde jusqu’à la paroi pharyngienne poslé-

rieure, le long de laquelle on la laisse glisser. J'ai tiré de ce simple rapport anatomique un très-bon parti dans les asphyxies, et dans tous les cas où, soit par perle de connaissance, soit par constriction des mâchoires ou de l’isthme du gosier, la déglutition des liquides est empêchée. Le sujet couché sur le dos, je verse le liquide par petites cuillerées dans les narines; son propre poids l’entraîne sur la paroi postérieure du pharynx où il excite à l’instant un mouvement de déglutition qui l’entraîne à coup sûr dans l’œsophage. Ce moyen si simple et si sûr aurait suffi pour sauver cette malade de Pellelan qu’on laissa mourir faute de boisson ; et peut-être serait-il employé avec succès dans l’hydrophobie.

La communication de l’arrière-bouche avec les arrière-narines permet d’introduire par les fosses nasales les sondes qu'on veut porter dans le larynx ou l’œsophage; mais la difficulté est si réelle et les avantages si contestables, que ce procédé doit être, à part peut-être des cas tout spéciaux, rayé de la médecine opératoire.

§ III. Développement.

Le développement de la bouche a élé en partie étudié avec le développement du squelette de la face. Nous avons vu que cette cavité est d’abord sans orifice externe , tandis que nulle cloison ne la sépare des fosses nasales; et que même après la naissance, elle est beaucoup plus courte d’avant en arrière qu’à l’àge adulte, ce qui lient surtout au développement des dents. Il ne reste que quelques mois à ajouter sur la paroi inférieure et la langue.

Ces deux parties semblent d’abord n’en faire qu’une , et ce n’est que peu à peu que la langue se détache ; de sorte que si le travail de la nature s’arrête, l’enfant naîtra avec la langue plus ou moins collée au plancher buccal. Lorsque les adhérences sont très-étendues, une dissection minutieuse est nécessaire; mais il faut attendre que l’enfant soit assez âgé pour avoir perdu l’habitude de sucer les liquides épanchés dans la bouche ; autrement celle succion entretiendrait l’hémorragie, avec d’autant plus de danger (pie, le sang étant avalé à mesure, le chirurgien pourrait s’abandonner à une fausse sécurité. Plus fréquemment les adhérences de la langue se bornent à un repli muqueux occultant la ligne médiane , et dont le frein est la dernière trace. C’est ce repli trop étendu que l’on appelle le filet ; d’où l’opération qui consiste à couper le filet. A raison soit de l'hémorragie, soit du danger du renversement de la langue, J-L. Petit prescrit à bon droit de ne pas procéder immédiatement à celle section si l’enfant peut saisir le téton de sa nourrice, et d’attendre alors à un âge un peu plus avancé. Dans ces divers cas, la cause la plus dangereuse de l’hémorragie est la lésion des veines et des artères rauincs; j’ai indiqué la manière de les éviter.

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