CHAPITRE PREMIER
DU RACHIS
Le rachis est la partie fondamentale du corps humain , celle qui naît la première, et à laquelle se rattachent toutes les autres; si bien que des intelligences élevées ont pensé que la vertèbre , élément du rachis , était également élément rudimentaire de tout l’organisme ; que chaque partie du corps n’élail qu’une vertèbre surajoutée aux autres ; et ce système , appuyé sur des raisons puissantes lorsqu’on les restreint au bassin et au crâne, a eu comme tout système ses exagér ations, lorsqu’on a voulu l’appliquer à la formation des membres.
Le rachis nous présente à étudier 1° les parties molles qui le recouvrent, région rachidienne ou spinale; 2“ le squelette ou colonne épinière; 5° sa cavité avec les organes qui y sont contenus.
§ 1. Région spinale.
1° Limites.
Les limites de celte région sont assez bien marquées supérieurement par la racine des cheveux, inférieurement par le sommet du coccyx , facile à sentir sous la peau; mais sur les côtés elles ne sont pas aussi manifestes. Pour la pat lie postérieure du cou , MM. Velpeau et Blandin prennent à peu près pour limites le bord antérieur du trapèze, en allant toutefois en haut jusqu’au niveau du bord antérieur de l’apophyse masloïde, où celte région confine avec la région parotidienne; et il y a des avantages réels à adopter celte circonscription. Mais au dos, ils n’étendent pas la région plus en dehors que le relief du muscle sacro-spinal ou le talon des côtes. Cela me paraît peu logique, et puisque toute la largeur du trapèze a été comprise plus haut dans la région, je ne vois pas de raison pour l’en exclure plus bas. Ainsi, à partir de l'attache du bord antérieur du trapèze à la clavicule , je donne pour limites à la région spinale les attaches du même muscle à l’omoplate, puis le bord postérieur de cet os ; et à partir de son angle inférieur seulement, je rétrécis la région spinale jusqu’à l’angle des côtes et au bord externe du muscle sacro-spinal ; tout à fait en bas, elle se limite d’elle-même dans les gouttières du sacrum.
Ce vaste espace a été divisé par les auteurs en quatre régions secondaires: 1° la nuque on région cervicale , limitée en bas par une ligne tirée de l’apophyse épineuse de la 7e vertèbre à l’attache claviculaire du trapèze; 2° la région dorsale terminée par le bord libre des dernières côtes; 3° la région lombaire ; et enfin 4° la région sacrée.
Cette division , est très-naturelle si l’on ne considère que le squelette; elle l’est beaucoup moins quand on l’applique aux parties molles, et il serait plus simple de décrire eri totalité la région spinale, comme a fait Meckel , avec ses quatre couches musculaires; la première formée du trapèze et du grand dorsal, et occupant presque toute la région; la seconde , moins régulière, constituée par le rhomboïde , l’angulaire de l’omoplate, les dentelés postérieurs et le splénius ; la troisième par le sacro-spinal, le grand et le petit complexus ; enfin la quatrième , constituée par les inter-épineux et les inter-lrans-
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versaires, auxquels se rallient les muscles droits posrieurs, les deux obliques et le droit latéral de la tète. J'ai suivi cependant la marche ordinaire , dans le but de préciser mieux l’élude des rapports en les considérant sur des surfaces moins étendues.
Région cervicale. Les couches à traverser pour arriver aux vertèbres sont :
1° La peau , très-dense et très-épaisse, d’autant plus adhérente qu’on la considère plus haut et principalement sur la ligne médiane ;
2° Une couche cellulo-graisseuse dense, où il est assez difficile de reconnaîire le fascia superficialis, et la lame d’enveloppe du trapèze;
3° Sur la ligne médiane, le ligament cervical, très-mince et presque réduit à la texture fibro-celluleuse ; sur les côtés, dans presque toute l’étendue de la région, le muscle trapèze ; en haut et en dehors seulement, l’extrémité du sterno-mastoïdien , laissant entre lui et le précédent un espace où l’on aperçoit une partie du splénius et de l’angulaire de l’omoplate ;
4° Un second plan charnu sous-jacent au trapèze et au slerno-mastoidien, constitué en haut et en dedans par le splénius de la tête ; en dehors par le splénius du cou et l’angulaire de l’omoplate; en bas et en dedans par une petite portion du rhomboïde qui remonte jusque vers l’épine de la sixième ou même de la cinquième vertèbre cervicale, et qui recouvre en ce point le splénius;
5° La troisième couche musculeuse, formée en dedans par le grand, en dehors par le petit complexus ;
6° La quatrième couche musculeuse , formée en haut, entre l’axis et l’occipital, par les muscles grand et petil droits postérieurs, l’oblique supérieur et l’oblique inférieur, et enfin le droit latéral; plus bas, par les inter-épineux et les inter-transversaires du cou, et par la portion supérieure du sacro-spinal;
7° Enfin, le squelette, offrant au centre les apophyses épineuses , latéralement les gouttières vertébrales ; plus en dehors les apophyses transverses. Les gouttières cervicales sont formées, à partir de l’axis, par des lames osseuses qui se recouvrent parfaitement et protègent a\ec efficacité la cavité rachidienne; mais entre l’axis et l’allas, et entre l’atlas et l’occipital, il reste des vides remplis seulement par des ligaments assez lâches, et par lesquels un instrument arriverait facilement jusque dans le canal. Mais je reviendrai plus bas sur celte disposition.
Région dorsale. Les couches successives sont :
1° La peau ;
2° La couche cellulo-graisseuse;
3° Le trapèze , dont le bord externe monte obliquement de la dernière épine dorsale à l’épine de l’omoplate; il laisse donc entre lui et le bord posté-
rieur du même os un espace triangulaire où la couche suivante est à nu sons les deux premières ;
4° En haut le rhomboïde , dont le bord inférieur descend de la quatrième ou cinquième épine dorsale jusqu’à l’angle inférieur de l’omoplate ; en bas le grand commencement du grand dorsal dont les attaches vertébrales montent en général jusqu’à la septième épine dorsale , et quelquefois jusqu’à la quatrième ;
5° Une troisième couche fibro-musculeuse fort incomplète, formée en haut par le petit dentelé supérieur et postérieur, qui naît par une très-mince aponévrose du ligament surépineux cervical et des deux ou trois premières épines dorsales pour se rendre aux deuxième, troisième, quatrième et cinquième côtes; en bas par une pot lion du petil dentelé inférieur, né des trois dernières épines dorsales et des trois ou quatre premières lombaires, et qui se rend aux quatre dernières côtes ;
6“ L’aponévrose vertébrale ;
7° Les muscles des gouttières vertébrales , réunis en bas en un faisceau presque inextricable , dont se dégagent supérieurement le splénius et les deux complexus ;
8° Enfin le squelette , constitué par les gouttières vertébrales, les articulations verlébro-costales , et une portion des côtes et des espaces intercostaux. En laissant à la région intercostale les muscles qui en empruntent leur nom, les petits muscles surcoslaux reviennent encore à la région dorsale;
Région lombaire. On y trouve:
1° La peau ; .
2° La couche cellulo-graisseuse;
3° Le grand dorsal , et au-dessous de lui l’origine d’une portion du petit dentelé inférieur, confondu en ce point avec l’aponévrose du grand dorsal;
4° L’aponévrose vertébrale;
5° La masse du muscle sacro-spinal , dont le bord externe qui sert de limite à la région est très-saillant chez les individus secs et musculeux ;
6° En dedans le squelette des gouttières vertébrales ; plus en dehors un plan formé par les apophyses transverses des vertèbres lombaires, les muscles inter-transversaires et le feuillet moyen de l’aponévrose du muscle transverse, qui recouvre la face postérieure du muscle carré des lombes. Mais nous retrouverons ce dernier muscle et les parties sousjacentes en traitant de la cavité abdominale.
Région sacrée. Le squelette en est uniquement formé par les gouttières du sacrum , si l’on en excepte les épines iliaques postérieures qui leur servent supérieurement de limites externes. Ces gouttières sont d’autant moins profondes qu’on les examine plus inférieurement; ainsi en haut il faut encore traverser pour y arriver : 1° la peau ; 2° une couche cellulofibreuse qui admet peu de graisse dans ses cellules; 5° l’aponévrose du grand dorsal ; 4° l’aponévrose trèsforte du sacro-spinal et l’origine charnue de ce muscle. Mais tout à fait en bas , la peau n’est séparée du
coccyx que par du tissu cellulaire et quelques productions fibreuses.
Vaisseaux et nerfs. Les artères de cette région sont, de haut en bas : l'occipitale, la vertébrale , la cervicale profonde , la cervicale transverse , les branches dorsales des intercostales , et enfin les branches postérieures des artères lombaires et des sacrées latérales.
L'artère occipitale arrive dans celte région après avoir passé entre l’apophyse transverse de l’allas et l'apophyse mastoïde ; elle monte immédiatement dans la région sou s-occipilale. Les rameaux qu’elle fournit aux muscles postérieurs du cou et aux téguments sont nombreux , mais sans importance.
L 'artère vertébrale n'occupe également qu’un très-petit espace de la région spinale ; entre l’axis et l'atlas, elle abandonne le canal qui lui est formé par les trous des apophyses transverses , et forme au dessous du petit complexus une courbure verticale dont la convexité regarde en arrière, en haut et en dedans. Elle passe ensuite dans le trou de l'apophyse transverse de l’atlas; puis entre cette vertèbre et l’occipital , elle se porte de nouveau en arrière et en de. dans , et forme une courbure transversale à convexité postérieure , qui occupe l’espace triangulaire des muscles droits postérieurs et obliqm s de la tète , et qui est recouverte par le grand complexus et le grand droit postérieur. Après ces deux détours , l’artère pénètre dans le crâne par le grand trou occipital. Elle envoie aussi aux muscles cervicaux des rameaux assez nombreux , mais d’un calibre trop exigu pour avoir quelque importance.
La cervicale transverse arrive dans la région cervicale, à deux travers de doigt environ au-dessus de la clavicule , sous les muscles trapèze et angulaire de l'omoplate. Elle descend presque aussitôt obliquement en arrière , gagne l’angle supérieur et postérieur de l’omoplate , et descend verticalement le long du bord postérieur de cet os , au-dessous du muscle rhomboïde. Elle envoie des rameaux peu volumineux aux muscles déjà nommés et à quelques autres, et aux téguments de la région dorsale.
La cervicale profonde sort d’entre les apophyses transverses de la sixième et de la septième vertèbre cervicale, monte en arrière et en dedans entre la portion cei vicale du sacro-spinal et le grand complexus , et se perd dans les muscles et les téguments.
Les branches dorsales des intercostales sortent entre les apophyses transverses des vertèbres, comme les artères occipitale el cervicale profonde qui les représentent au cou j elles se perdent presque immédiatement dans les muscles des gouttières vertébrales.
Les branches postérieures des lombaires sont fort grêles comme les précédentes , suivent la même marche , et ont la même distribution.
t,es rameaux qui arrivent aux gouttières sacrées des artères sacrées latérales , ne valent pas la peine d'être décrits.
Les veines suivent partoutle trajet des artères; toutefois , M. Blandin décrit, d’après le docteur Godman , une veine superficielle peu volumineuse, placée sur la région dorsale sur la ligne médiane; simple en bas où elle a son origine, séparée supérieurement en deux branches qui se rendent en perçant le trapèze dans la veinecervicale transverse ; c’est la veine azygos du dos, qui paraît constante, mais qui n’a pour nous aucun intérêt.
Les lymphatiques superficiels de la nuque el du dos vont aux ganglions de l’aisselle ; ceux des lombes aux ganglions inguinaux. M. Velpeau dit aussi avoir rencontré deux ou i rois petits ganglions sur le splénius, entre le trapèze et le sterno-mastoïdien , à un pouce environ au-dessous de la ligne courbe de l'occipital. Quant aux lymphatique profonds , ceux de la nuque se rendent aux ganglions latéraux du cou ; ceux du dos aux ganglions intercostaux ; ceux des lombes el du sacrum aux ganglions lombaires et pelviens.
Les nerfs de la région spinale viennent presque exclusivement des branches postérieures des nerfs cervicaux, dorsaux, lombaires el sacrés, qui suivent presque absolument le trajet des vaisseaux correspondants. Seulement la légion cervicale reçoit en outre quelques filets du plexus cervical superficiel , et le muscle trapèze en particulier absorbe à lui seul tous les filets de terminaison du nerf spinal.
2° Considérations spéciales.
La région spinale , en la limitant comme je l’ai fait aux parties molles , est une de celles qui offrent le monis d’intéiêt au chirurgien. Les plaies qui s’arrêtent au squeleite sont des plaies musculaires, aucun vaisseau, aucun nerf important ne s'y trouve lésé. Il faut en excepter les deux espaces qui se trouvent entre l’occipital et l’allas, et entre l’allas et l’axis ; dans le premier, un instrument piquant el tranchant peut léser à la fois l’artère occipitale et l’artère vertébrale ; dans le second, l’artère vertébrale ; par tous les deux, on peut pénétrer dans le canal vertébral et atteindre la moelle dont la lésion à celle bauli ur est presque inévitablement mortelle.
A la région do: sale , l’instrument porté en dehors des gouttières vertébrales pourrait arriver sans obstacle dans la cavité thoracique ; aux lombes dans la cavité abdominale. Enfin à la région sacrée , un instrument piquant pourrait aussi arriver par les ti'ous sacrés postérieurs dans la cavité rachidienne , et même traverser les trous sacrés antérieurs et léser les organes contenus dans le bassin. Béclard citait dans ses cours un fait de ce genre.
Dans toute l'étendue de celle région, la peau est dense , épaisse , doublée d’un pannicule graisseux abondant, et par là toute disposée aux inflammations furonculeuses. Vers la partie inférieure du sacrum, elle repose presque directement sur les os ; de la la compression qu’elle subit dans le décubitus prolongé
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et qui peut amener la gangrène. Le voisinage de la cavité rachidienne ajoute à la gravité de cet accident; JI. Blandin a constaté deux fois à la chute des escarres que la cavité de l’arachnoïde se trouvait ouverte.
On admet entre la peau du cou et du dos , et divers organes . des sympathies qui auraient besoin d’être plus rigoureusement démontrées. Que les exutoires placés au niveau d'une vertèbre malade aient quelque utilité , cela peut s’expliquer par le voisinage. Mais quand on arrête un épistaxis , par exemple, en appliquant sur le dos une clef ou tout autre corps froid , cela résulte uniquement delà sensation générale, et l’effet est bien plus puissant encore si l’on plonge le scrotum dans l’eau froide , ou si l’on administre un lavement à la glace. On attribue généralement une grande efficacité aux exutoires placés à la nuque contre les affections de l’œil. De bons praticiens ont révoqué en doute cette efficacité qui ne s’appuie que sur une sorte de tradition fort peu imposante.
Lorsqu’on applique un séton à la nuque, il faut se garder d’intéresser les muscles ; M. Blandin a vu cette lésion amener le tétanos et la mort.
La couche celluleuse sous-cutanée est très-épaisse et peut être divisée par le scalpel en plusieurs lames ; M. Velpeau en distingue expressément les lames d’enveloppe des muscles superficiels , qu’il appelle leurs aponévroses. Je n'admets ni ne rejette celle distinction qui me paraît ici, comme en bien d’autres légions, d’une remarquable inutilité. Disons seulement que l’épaisseur de cette couche peut servir à expliquer la facilité avec laquelle les lipomes s’y développent et les abcès s’y étendent.
Le nerf spinal qui se termine dans le trapèze a été nommé par Ch. Bell nerf respiratoire supérieur du tronc , et doté de fonctions spéciales ; mais l’examen de cette question trouvera mieux sa place après l’étude du muscle sterno-mastoïdien , auquel ce nerf envoie aussi quelques filets.
§ II. — De la colonne vertébrale.
La colonne vertébrale est à la fois la boîte osseuse de la moelle épinière, et la base qui supporte la tête en haut , en devant la poitrine et le ventre. A part sa portion sacrée qui est immobile et dont nous n’avons à dire que quelques mots , elle se compose de vingt-quatre anneaux osseux ou vertèbres, réunis de telle sorte que la colonne dans son ensemble peut exécuter des mouvements considérables et très-variés, tandis que celui de chaque vertèbre est si borné que la moelle épinière n’en peut éprouver aucune compression , et que la colonne conserve toute la mobilité qui lui est nécessaire.
On divise généralement la colonne en trois régions ; la région cervicale formée de sept vertèbres, la région dorsale de douze , la région lombaire dç
cinq. Ces trois portions constituent la lige vertébrale mobile ou la colonne proprement dite ; en général elles égalent ensemble à peu près le tiers de la hauteur totale du corps ; et les dimensions les plus ordinaires pour la longueur de chacune sont de quinze centimètres pour la cervicale . trente pour la dorsale et seize pour la lombaire. Mais en la considérant d’un point de vue plus élevé , ou y ajoute la région sacrée et coccygicnnc , et même la tête qui n’est en effet qu’un rendement du canal vertébral. Or, il est remarquable que dans sa totalité , la colonne offre alternativement des portions mobiles et d’autres qui ne le sont pas , ou le sont à peine ; les portions mobiles sont réduites aux seules vertèbres : le coccyx , la région lombaire , la région cervicale ; l’immobilité des autres vient surtout de l’addition d’arcs osseux formant en avant des cavités importantes , celles de la face , de la poitrine et du bassin (1). La capacité de la poitrine et du bassin se trouve accrue par une disposition particulière. La porlion de la colonne qui les regarde est concave en avant , tandis que dans les régions intermédiaires , elle présente une concavité postérieure pour loger les masses des muscles cervicaux et lombaires. La colonne décrit donc d’abord deux courbures peu mobiles ou immobiles , à concavité antérieure, et deux courbures mobiles qui ont leur, concavité en arrière. Constamment aussi, chez l’adulte , la région dorsale offre une courbure latérale dont la convexité regarde le plus souvent à droite, circonstance attribuée par plusieurs anatomistes à la présence de l’artère aorte , par Bicliat à la prédominance d’action du bras droit ; et Béclard avait embrassé cette opinion , ayant vu chez des gauchers la convexité ù gauche. Ils avaient pris pour cause ce qui n’e3t qu’une coïncidence , et ce qui est dû , comme la courbure même , au développement originairement plus considérable du côté droit ou du côté gauche. Celle question a été au reste discutée ailleurs.
L’épaisseur de la colonne va généralement en augmentant de bas en haut , mais non d’une manière uniforme ; ainsi la seconde vertèbre lombaire est la plus volumineuse de toutes ; elles vont en diminuant jusqu'à la cinquième vertèbre dorsale , puis elles augmentent jusqu’à la première , et elles diminuent de nouveau jusqu’à l’axis et l’allas, beaucoup plus larges que les autres vertèbres cervicales.
Ou considère à la colonne quatre faces , une antérieure , une postérieure et deux latérales.
La face antérieure est constituée , pour les régions lombaire et dorsale, uniquement par la série des corps des vertèbres, limités en arrière par les trous de conjugaison. Il n’en est plus ainsi à la région cervicale. En avant des trous de conjugaison se trouvent
(1) Weber, Recherches anatomico-physiol. sur quelques dispositions particulières dans le mécanisme de la col. vert, chez l'homme ; Journ. complémentaire, t. XXIX, p. 271.
les racines antérieures des apophyses transverses , naissant du corps même des vertèbres , et terminées à leur extrémité libre par un petit renflement assez sensible. Il y a donc en dehors de la série du corps des verlèbres cervicales , une gouttière longitudinale occupée par le muscle long du cou ; puis la série de ces renflements des apophyses transverses. Celle série s’arrête brusquement à la sixième vertèbre , l’apophyse transverse de la septième se déjelant en arrière, à l’imitation de celles des vertèbres dorsales, en sorte que le renflement de la sixième vertèbre proéminerail plus que les autres , lors même qu’il ne serait pas déjà plus développé. C’est ce renflement que M. Cbassaignac a désigné sous le nom tubercule carotidien ; j’y reviendrai dans la région carotidienne.
La face postérieure présente sur la ligne moyenne la série des apophyses épineuses ; de chaque côté les gouttières vertébrales. Les apophyses épineuses sont horizontales dans la région cervicale , inclinées et imbriquées au dos, et de nouveau horizontales aux lombes ; les intervalles qui les séparent sont aussi plus étroils au dos que partout ailleurs. On peut en conclure à priori que la flexion de la colonne en arrière se fait principalement au dos et aux lombes ; cependant les apophyses épineuses des cinq dernières verlèbres dorsales diminuant graduellement de longueur et d’obliquité, donnent à cette partie de la région un peu plus de mobilité.
Bien que les épines vertébrales se suivent généralement sur la ligne médiane, rien de plus commun , comme on sait, que d’en voir une ou plusieurs se diviser à droite ou à gauche. Il n'est pas rare non plus d’en voir quelques-unes proéminer plus que de
(1) Maisonabe, Journal clinique sur les difformités, t. 1er, p. 25.
(2) Que représentent alors les apophyses transverses des anatomistes? Dans un Mémoire lu en 1829 à la Société anatomique, et sur lequel un rapport fut fait par M. Lenoir, j'avais essayé de déterminer le rapport des divers éléments de la vertèbrehumaine, La verlèbrecomplèle se compose d’un cofps ou centre osseux, et de deux canaux, l’un postérieur, renfermant les centres nerveux de la vie de relation ; l’autre antérieur, destiné aux organes de la vie nutritive; et enfin d’apophyses transverses pour les attaches musculaires. De plus, à chaque vertèbre doit répondre une paire de nerfs avec des racines à ganglions et des racines sans ganglions ; en général aussi, à chacune d'elles répond un ganglion du grand sympathique et un cercle veineux ; mais ces deux caractères ne sont pas aussi constants.
Dans la région dorsale tous ces éléments existent ; c’est là que les vertèbres sont le mieux développées, et là aussi que l’on peut le mieux étudier les apophyses transverses. Or, on voitd’abord qu'elles sont tout à fait distinctes des côtes, qui se rattachent au corps de l'os, et qu’elles naissent sur les côtés de l'arc vertébral, entre ses lames et le pédicule qui les joint au corps de la vertèbre; de plus, elles présentent à leur extrémité libre une bifurcation plus ou moins apparente. Tantôt cette bifurcation ne se
coutume , et la saillie constante de la septième épine cervicale a même fait donner à sa vertèbre le nom de proéminente. Il semblerait superflu d'insister sur ces dispositions, si leur oubli n’avait donné lieu plus d'une fois dans la pratique à des erreurs de diagnostic. M. Maisonabe a vu deux fois prendre pour la carie vertébrale et traiter en conséquence des douleurs probablement rhumatismales de la colonne épinière. Dans le premier cas , les apophyses épineuses de la septième cervicale et de la première dorsale formaient à gauche une saillie assez prononcée ; dans l’autre, les épines des deux premières vertèbres lombaires étaient un peu plus longues que d’ordinaire , et l’apophyse transverse de la seconde du côté gauche était aussi un peu hors de ligne (1).
Les gouttières vertébrales , assez larges à la région cervicale , vont en se rétrécissant jusqu'à la fin de la région sacrée. On enseigne généralement qu’elles sont limitées en dehors par les apophyses transverses, ce qui est inexact, si l’on prend la dénomination d’apophyses transverses dans le sens ordinaire. Dans la région dorsale, celte limite est bien réelle ; mais si l’on suit en haut et en bas la série d’éminences formée par les apophyses transverses du dos , on voit qu’elle se continue dans la région lombaire , avec des tubérosités très-sensibles , bien que négligées par la plupart des anatomistes, et quequelques-uns ont nommées tubercules apopliysaires ; on les suit de même dans la région sacrée , où elles sont moins apparentes, mais où elles existent jusqu’à la dernière vertèbre. Dans la région cervicale , on retrouve des tubercules analogues, qui figurent d’autant mieux les apophyses transverses , qu’ils donnent réellement attache au muscle transversaire épineux (2).
révèle que par une rainure à la face inférieure ; mais sur la douzième vertèbre dorsale, par exemple , il y a réellement deux apophyses au lieu d’une.
Appliquez ces donnéesà la région lombaire, vous trouverez que les véritables apophyses transverses, nées de l’arc vertébral, limitant les gouttières et servant d’attaches aux muscles, sont représentées par les tubercules apophysaires ; et on retrouverait au besoin des traces de leur bifurcation dans les tubercules sous-apophysaires récemment signalés par M. Chassaignac. Les prétendues apophyses transverses sont les rudiments des côtes, naissent comme elles du corps de l’os, et comme elles, donnent attache au carré des lombes, l’analogue des muscles intercostaux.
Dans les vertèbres cervicales, les apophyses transverses sont très-bifurquées, et représentées à la fois par les tubérosités que j’ai indiquées, et par la racine postérieure des prétendues apophyses transverses des anatomistes. Les côtes ont pour rudiments les racines antérieures de ces apophyses ; et l’on sait que celle de la septième vertèbre est assez souvent mobile sur la racine postérieure, comme les véritables côtes sur les véritables apophyses transverses dorsales.
En poursuivant ces recherches sur les os de la tête, j’avais été conduit à y admettre cinq vertèbres; 1° Voccipitale, ayant pour apophyse transverse l’apophyse mas-
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Les faces latérales sont occupées par les côtes , les apophyses Iransverses et les trous de conjugaison.
Étudions maintenant la colonne vertébrale mobile, ayant toutes ses pièces osseuses réunies par les fibrocartilages, les ligaments jaunes , etc. , et par les artlirodies des apophyses articulaires. La colonne jouit de quatre mouvements principaux , la flexion en avant , la flexion en arrière, la flexion latérale, et la rotation ou torsion sur son axe,
Weber a étudié ces mouvements sur trois sujets vivants et sur trois cadavres; chez ces derniers , les muscles dorsaux avaient été enlevés , et des aiguilles implantées dans les apophyses épineuses et Iransverses , de telle sot ie que leur direction fût dans le sens de ces mêmes apophyses , et que les flexions et torsions fussent rendues plus sensibles par cet allongement des leviers.
Flexion en avant et en arrière. La seconde vertèbre ne s’infléchissait pas du toutou presque pas sur la troisième ; la troisième s’infléchissait beaucoup sur la quatrième; la quatrième sur la cinquième; la cinquième sur la sixième; la sixième moins sur la septième ; la septième moins encore sur la première dorsale.
Le mouvement était extrêmement faible entre les sept premières vertèbres dorsales ; sur celles qui portent les fausses côtes il reparaissait un peu de mobilité qui, sur les dernières de toutes et les lombaires , devenait très-considérable , quoique toujours plus faible qu'au cou.
Au reste , il y a de nombreuses variétés touchant les points où la flexion est la plus forte. Ainsi M. Chassaignac a vu , et j’ai rencontré aussi plusieurs fois
toïde ; pour arc antérieur les apophyses styloïdes et l’os hyoïde; pour nerfs quatre faisceaux disjoints, dont trois, le pneumogastrique, le spinal, leglosso-pharyngien, nés delà partie postérieure de la moelle, se renflent en ganglions ; le quatrième, l’hypoglosse, naît de la partie antérieure ; 2° la temporale ; corps divisé en masses latérales comme celui de l’atlas et formé par les rochers ; apophyses transverses, les apophyses zygomatiques ; arc antérieur, la mâchoire inférieure ; racines nerveuses, le nerfacoustique en arrière, le facial en avant ; 5o la sphénoïdale postérieure : apophyse transverse, l’aile externe de l’apophyse ptérygoïde; arc antérieur incomplet, l’aile interne de cette même apophyse ; nerf très-distinct, le trifacial ; 4° la sphénoïdale antérieure , ayant pour nerf sensitif le nerf optique, et pour racines motrices les autres nerfs de l'orbite ; 5» enfin l 'olfactive, aussi peu distincte que les vertèbres coccygiennes à l'autre extrémité de la colonne, et n’ayant qu’une seule racine nerveuse, le nerf olfactif.
Dans ce système, je néglige les apophyses articulaires. Ces prétendues apophyses ne sont en effet que des surfaces planes, convexes ou concaves, variables dans leur forme, dans leur siège, dans leur existence ; tantôt placées sur les lames vertébrales, comme au dos, tantôt sur les apophyses ransverses, comme au cou et aux lombes, sur le corps même de la vertèbre à l’axis, et ne laissant plus de traces A la tête et au sacrum.
le principal mouvement de flexion à la région cervicale, entre la sixième et la septième vertèbre. Ainsi , sur les sujets même de Weber , le plus grand mouvement au bas de la région dorsale se trouvait chez l’un entre la première et la seconde vertèbres lombaires ; citez le second entre la douzième dorsale et la première lombaire; chez le troisième enfin entre la onzième et la douzième dorsales. Tout à fait en bas, ce fut toujours l’articulation de la quatrième et de la cinquième lombaires qui se montra la plus mobile, eL après elle l’articulation de la dernière vertèbre avec le sacrum.
Mais en définitive il y a trois points principaux où se concentrent les mouvements de flexion delà colonne ; ces points sont compris , le premier entre la troisième et la septième vertèbres cervicales , le second entre la onzième vertèbre dorsale et la deuxième lombaire ; le dernier entre la quatrième lombaire et le sacrum. Quand on considère un homme nu courbé en arrière , on remarque que la colonne vertébrale n’est pas infléchie d’une manière uniforme au haut des lombes et près du sacrum , mais qu’elle y forme des angles obtus ; les artistes ont de temps immémorial assez bien observé la nature sous ce rapport. J’ajouterai que celle triple flexion se révèle à la face antérieure du corps par trois plis cutanés plus ou moins marqués selon les sujets; l’un au cou, qu’on appelle chez les femmes le collier de Vénus ; les deux autres à l’abdomen. La position de ce pli change comme la mobilité des vertèbres, qui passe d’une articulation à l’autre , sans dépasser toutefois les limites indiquées. Weber, qui a particulièrement insisté sur les deux points de flexion inférieurs , recommande aux chirurgiens d’y porter leur attention à l’égard de l’origine des déviations qui tirent leur source d’une attitude oblique du corps devenue habituelle. Je leur ai trouvé une autre importance encore en pathologie ; comme c’est là que les ligaments sont les moins serrés , c’est dans ces points aussi qu’ont lieu presque exclusivement les luxations des vertèbres , soit simples , soit compliquées de fractures articulaires de ces os.
Flexion latérale. La flexion à droite ou à gauche était le plus considérable aux vertèbres du cou , notamment aux six supérieures; elle diminuait beaucoup entre la septième cervicale et la première dorsale, devenait très-faible entre les six ou sept dorsales supérieures , puis allait en croissant jusqu’au sacrum , en restant cependant toujours moindre aux lombes qu’au cou. Les points où elle était le plus manifeste se rapprochent donc de ceux de la flexion antéropostérieure , cependant sans siéger toujours constamment dans les mêmes articulations.
Torsion de la colonne sur son axe. Ce mouvement est encore le plus étendu dans les vertèbres cervicales; delà septième cervicale jusqu’au niveau de la septième à la neuvième dorsales , il est presque nul; il y a là ensuite trois ou quatre vertèbres entre lesquelles la torsion est très-prononcée; mais
de la onzième ou douzième dorsale jusqu'à la fin de la région lombaire , elle est si peu marquée qu'à peine en peul-on constater l’existence.
Il résnlle de tout ceci :
1° Que les vertèbres du cou en général, el particulièrement de la troisième à la septième, sont les plus mobiles de toutes. Il va sans dire que l'ai liculation de l’allas avec l’axis est hors de ligne et doit être considérée à part ;
2° Que les vertèbres dorsales qui supportent les vraies côtes ont très-peu de mouvement , les autres jouissent de mouvements de flexion médiocres, mais la torsion y est très-prononcée ;
5° Au contraire les vertèbres lombaires ont la flexion en tous sens très-marquée , et la torsion à peu près nulle.
A cet égard je crois avoir fait remarquer le premier un désaccord bien singulier entre l’état physiologique et l’état pathologique de la colonne épinière. Ce sont précisément les points où la rotation des vertèbres est presque nulle à l’état normal , qui offrent celte rotation la plus prononcée dans les déviations de la taille ; c’est au centre de la région lombaire et vers la moitié supérieure de la région dorsale que les courbures sont le plus considérables, et en même temps cette rotation. Je reviendrai sur ce singulier phénomène.
Ce défaut de torsion dans les vertèbres lombaires à l’état normal s'explique assez bien parla direction de leurs apophyses articulaires , cellçs de chaque vertèbre supérieure étant enclavées dans celles de la vertèbre située au-dessous , et leurs surfaces regardant en dedans ou en dehors , de telle sorte que les rayons prolongés qu’on tirerait de l’axe d’une vertèbre vers sa périphérie se trouveraient à peu près parallèles à ces surfaces, tandis qu’ils tomberaient presque perpendiculairement sur les surfaces articulaires des vertèbres dorsales et surtout des cervicales. Les apophyses articulaires dans ces deux régions peuvent donc tourner l’une sur l’autre de la même manière que deux cylindres concentriques dont l’un est renfermé en partie dans l’autre -, tandis que les vertèbres lombaires ne le peuvent pas plus que deux roues dont les dents s’engrènent mutuellement.
D’où vient cependant la pre.-que immobilité des vertèbres dorsales supérieures ? On peut répondre : d’abord de l'iinbriqueinent et de l’obliquité de leurs longues apophyses épineuses , ensuite de leur jonction avec les vraies côtes, mais principalement de leur mode d’union avec les vertèbres voisines. Je laisserai de côté tout ce qui concerne les ligaments de structure ordinaire et même les ligaments jaunes, pour ne m’occuper que d: s fibro-carlilages qui jouent ici le rôle le plus important.
Chaque plaque interposée entré deux vertèbres se compose de lamelles fibreuses, concentriques et perpendiculaires, qu’on peut se représenter sous l’aspect d’un grand nombre de tubes peu élevés , per-
pendiculaires , emboîtés les uns dans les autres et adhérents, dont les bords s’attachent en haut el en bas aux faces des deux vertèbres qui les regardent. Chaque tube se compose de fibres obliques , ayant souvent dans les divers tulies une direction alternativement en sens inverse ( Weber ). Lorsqu’on incline en avant la colonne vertébrale d’un cadavre , la masse ligamenteuse se courbe entre les bords voisins des vertèbres et semble jusqu’ à un certain point en sourdre; le contraire a lieu quand on étend la colonne.
Ces plaques ligamenteuses paraissent êlre en état de compression permanente et de résistance élastique , soit pendant la vie , soit même après la mort ; car lorsqu’on partage verticalement la colonne vertébrale en deux moitiés latérales , la masse ligamenteuse fait d’elle-même saillie au-dessus de la tranche; celte saillie est d’autant plus considérable que les vertèbres avaient entre elles plus de mobilité.
La hauteur de ces plaques varie dans les divers points de la colonne. Weber l'a vue constamment diminuer beaucoup depuis les vertèbres les plus inférieures jusqu’à celles de la moitié supérieure du dos. Le point où elle est le moins considérable est la région située entre la troisième et la sixième vertèbre dorsale ; de là jusque vers la quatrième vertèbre cervicale , elle augmente un peu ; puis entre la seconde el la troisième, elle diminue de nouveau. Les vertèbres les moins flexibles ont les plaques les plus minces; à la vérité les vertèbres du cou ne les ont pas à beaucoup près aussi épaisses que celtes des lombes ; mais leurs faces articulaires sont très-petites et leurs corps eux-mêmes très-bas , tandis que les lombaires, avec des corps très-liants et très-larges , devaient avoir des plaques beaucoup plus hautes , méiTie pour un moindre degré de mobilité.
Cette hauteur n’est pas non plus égale dans toute l’étendue de chacune des plaques. Leur portion postérieure est plus mince que l’antérieure , la moyenne au contraire plus épaisse , ce qui tient à ce que les faces articulaires du corps d’un grand nombre de vertèbres sont en réalité concaves. Mais ce qui explique la plus grande épaisseur de la partie antérieure , c'est que les courbures de la colonne dont la convexité regorde en avant, comme aux lombes et au cou, avaient besoin pour jouir de leur mobilité d’être principalement formées par les filno-cartilages; tandis que la courbure dorsale qui regarde par sa convexité en arrière , el qui avait besoin avant tout de solidité, est constituée principalement par les vertèbres elles-mêmes. En effet , lus corps de plusieurs vertèbres dorsales, surtout à la hauteur de la septième ou de la huitième, sont plus épais en arrière qu’en avant, les fibro-eai tilages conservant à peu près une épaisseur uniforme. Au contraire, les vertèbres lombaires ont à peu près partout une épaisseur égale; et si la cinquième, douée d'une conformation spéciale , a le devant de son corps sensiblement plus épais que la dernière , et contribue ainsi
DU RACHIS
un peu à la convexité de la courbure lombaire , la différence de liauli ur entre ses deux faces est seulement comme 8,7:7, tandis que la proportion entre la hauteur des parties antérieure et postérieure du fibro-cartilage sacro-vertébral est de 7 :5.
Par ce qui vient d’être dit , on voit qu'il est difficile de mesurer exactement pour quelle part les fibrocarlilages entrent dans la hauteur totale de la colonne Vertébrale. Sur un cadavre de femme , dont la hauteur totale était de 66 pouces 6 lignes, la hauteur totale de la colonne mesurée en ligne droite de l’atlas au sacrum était de 20 pouces 6 lignes ; mais en suivant toutes les courbures de la face antérieure , on arrivait à 27 pouces une ligne et demie. Or la hauteur collective de loules les plaques ligamenteuses était en avant de 4 pouces 5 lignes trois quarts; dans leur centre ,5 pouces et demi ; en arrière , seulement 2 pouces 7 lignes et demie.
Que l’on juge combien ces variétés dans une même colonne apporteraient de difficulté au médecin légiste qui chercherait à déterminer la taille d’un individu par la mensuration des vertèbres privées de leurs libro-carlilages. Ajoutez que cette proportion de la hauteur des fibro-carlilages à celle des vertèbres varie encore suivant les individus; Charles Wenzel avait pensé qu’en général ces plaques étaient plus épaisses chez la femme que chez l’homme. Weber, en mesurant deux sujets de sexe différent, est arrivé à un résultat tout contraire. Ainsi les six fibro-carlilages des lombes formaient les trente-sept centièmes de la hauteur totale de la région chez l’homme , et seulement les trente-trois centièmes chez la femme. On trouverait probablement plus de différence encore pour la perte que les courbures normales font éprouver à la hauteur totale de la colonne , sur le cadavre de femme mesuré par Weber , cette perte était de six pouces sept ligues et demie sur un total de vingt-sept pouces une ligne et demie ; c’est-à-dire piès du quart, ce qui ne se rencontrerait pas sans doute chez tous les sujets. Mais d’ailleurs nous avons suffisamment fait voir ailleurs que , parvînt-on même à déterminer rigoureusement la hauteur de la colonne, il n’y a nul rapport exact entre celte hauteur et la longueur des membres, et l’on n’en saurait lien déduire pour la stature.
Il résulte de toutes ces recherches que les fibrocarlilages sont les parties de la disposition desquelles dépend principalement la mobilité des vertèbres. Un segment de la colonne est d’autant plus mobile dans ses parties , 1° qu’il contient à hauteur égale plus de plaques ligamenteuses, ou ce qui revient au même, que les corps des vertèbres sont moins hauts ; 2° que ces (ilaques sont plus hautes; 3° que les surfaces articulaires des corps des vertèbres sont moins larges.
Leur texture les met à l’abri de l'ossification; du moins Weber en a vainement cherché quelques traces chez un homme de quatre-vingt-douze ans et chez une femme plus qu’octogénaire. Mais ils sont soumis à d’autres altérations assez nombreuses , et
dont la nature n’a pas été suffisamment étudiée. Quelquefois ces altérations n'influent point sur la direction delà colonne, parce que la nature faisant croître davantage les bords des vertèbres qui se touchent alors , soude par leur circonférence les deux vertèbres voisines , et empêche ainsi l’affaissement du fibro-cartilage et la déviation qui en serait la conséquence. Mais le plus souvent l’affaissement a lieu ; les deux corps des vertèbres voisines se rapprochant en avant , leurs apophyses épineuses s’écartent en arrière et paraissent plus saillantes ; c’est une variété qui n’est pas très-rare de la maladie de Polt.
Alors la dégénérescence du fibro-cartilage est à peu près complète : il est réduit en un pulrilage où ses éléments sont 5 peine reconnaissables. Une altération bien différente est celle qui , affectant un grand nombre de ces plaques intervertébrales , permet aux vertèbres de se rapprocher d’un côté tandis qu’elles s’écartent de l’autre , et donne naissance à ces courbures multiples qu’on attribue généralement au rachitis et qui portent spécialement le nom de déviation de l’épine. Il semble que cela dépende le plus ordinairement d’un défaut de nutrition du côté où l’affaissement se produit. J’ai exposé, en parlant du développement général du tronc , comment une inégalité originelle de la moitié gauche , par exemple, peut, amener un pareil résultat; il semble que celle inégalité puisse reconnaître aus'i une cause accidentelle. Plus de la moitié des sujets affectés de déviation , selon M. Maisonabe , ont éprouvé dans leurs premières années des mouvements convulsifs qu’on a ordinairement attribués à des coliques, aux efforts de la dentition, à une excessivesusceplibililé nerveuse; et parmi les jeunes personnes qui lui ont été présentées longtemps après ces accidents , les deux tiers avaient un œil moindre que l’autre; il en était de même d’un des côtés de la face, de tout un côté du corps , ou de plusieurs parties de sa moitié droite ou gauche.
Quand il y a défaut de nutrition , les vertèbres doivent y participer, mais toujours beaucoup moins que les fibro-carlilages , ceux-ci étant plus soumis à la pression qui résulte du poids du corps, et à laquelle le tissu osseux oppose beaucoup plus de résistance. C’est aussi ce que l’on remarque dans la plupart des déviations. Faut-il cependant rejeter tout à fait l’influence du rachitis agissant directement sur les os cl déterminant leur ramollissement? non sans doute; seulement celte cause est moins fréquente qu’on ne le croit ; suivant M. Maisonabe, elle n’est pas à l’égard des autres comme 1 : 5 ; celle qui consiste dans la lésion des ligaments intervertébraux, sans aucune altération de la substance osseuse , leur est à peu près comme 2: 1 ; et enfin sur 134 dissections d’épines déviées , le même observateur n’a pu reconnaître que deux fois l’altération limitée aux autres ligaments de la colonne; mais ces deux fois elle était rendue bien évidente par la faiblesse
exlrême de leur tissu , leur blancheur et la teinle très-pâle des ligaments jaunes (1).
A ces causes prédisposantes et déterminantes , on en a ajouté plusieurs autres qui n’ont pas été aussi bien justifiées. L’action prédominante des muscles d’un côté du corps ne peut être admise qu’en cas de contractures ou de convulsions , d’autant plus que le côté de la concavité principale de la colonne est généralement le plus faible. La faiblesse générale des ligaments et des muscles , sans prédominance d’un côté ou de l’autre , a été aussi alléguée ; et RI. Pelletan a établi à cet égard une théorie fondée sur un fait physiologique très-réel , et qui appartient en conséquence à notre sujet.
Toutes les fois qu’une partie du corps doit exécuter des mouvements sur son ensemble, la première condition est la fixité des points auxquels s’insèrent les muscles qui vont la mouvoir. Le bras ne saurait agir par ceux de ses muscles qui s’attachent à l’omoplate , que l’omoplate ne soit solidement fixée , et elle ne peut l’être qu’aulant que ses muscles propres, le trapèze, le rhomboïde, l’angulaire, le grand dentelé, trouvent eux-mêines un point fixe ailleurs; ce point fixe pour les trois premiers est la colonne vertébrale.
Chez un sujet à muscles forts, à ligaments serrés, les muscles propres à la colonne suffisent pour la maintenir droile et stable ; un sujet faible n’y arrive pas toujours , mais il obtient cette stabilité d’une autre manière. Ainsi le rachis dans sa rectitude est un corps élastique et flexible que le moindre effort peut entraîner dans une direction quelconque. Riais si cette tige vient à être courbée, elle offie tout à coup une rigidité proportionnelle à l’étendue de sa courbure, et qui résulte d'un antagonisme entre sa force élastique qui tend à la ledresser et la puissance qui la courbe. Voyez le tireur en garde dans l’escrime , il a le rachis fortement courbé à gauche ; l’enfant qui s’essaie à ouvrir de la main droite une porte qui résiste est contourné en arc presque demicirculaire, etc. Ils courbent la colonne pour lui donner plus de fixité.
Or cette fixité nécessaire aux mouvements énergiques ne l’est pas moins à des mouvements légers , mais qui demandent beaucoup de précision. La jeune personne qui brode au plumetis , qui dessine ou qui écrit , doit se prémunir contre la vacillation du rachis qui entraînerait celle de l’épaule et de la main; elle le lient donc légèrement courbé dans sa partie supérieure ; cette flexuosité , qu’on regarde généralement comme une habitude vicieuse , n’est autre chose que la condition indispensable pour un sujet faillie de l’exécution de certains actes du bras droit. Aussi est-il très-souvent impossible , malgré les remontrances les plus fréquentes, d’obtenir de la jeune fille la plus docile cette rectitude tant désirée des mères de famille , et l’on comprend ce que peut
(1) Rlaisonabe, ouv. c it., p, 31 et suiv.
amener à la longue celte inflexion fréquemment répétée et devenue enfin habituelle (2).
Cette théorie n’explique pas seulement le mécanisme de ces inflexions par suite de positions vicieuses habituelles, elle indique encore le moyen de les arrêter. Éviter les actions qui rendent nécessaire la flexion prolongée de la colonne dans le même sens , augmenter les forces physiques , enfin prescrire au besoin des exercices qui exigeront une courbure en sms opposé; telles sont les indications à remplir lorsque le mal n’a fait encore que peu de progrès.
Riais il importe de voir en quoi une déviation décidée et de vieille date dérange les rapports normaux, et jusqu’à quel point l'anatomie chirurgicale peut éclairer la pathologie et le traitement de ces affections.
Hors les cas de rachitis universel et manifeste , on n’a donc affaire qu’à une altération des fibro-carlilages. RI. Cruveilliier a examiné une colonne offrant deux courbures latérales opposées , l’une dorsale à concavité gauche , l’autre lombaire à concavité droite, sans compter deux autres petites déviations de la fin de la région lombaire et de la région cervicale. De la troisième vertèbre dorsale à la douzième exclusivement , les huit vertèbres comprises dans la courbure dorsale offraient une hauteur de 71 lignes environ du côlé de la concavité, de 77 lignes du côté de la convexité , différence 6 lignes ou un douzième. Les neuf fibro-carlilages avaient en hauteur, du côté de la concavité 13 lignes 1/2 , de la convexité 23 lignes ou près du double. La courbure lombaire était formée par la douzième et une treizième vertèbre dorsale et par les quatre premières lombaires ; la hauteur de ces six vertèbres du côté concave élait de 31 lignes, du côlé convexe de 72 lignes , différence, 21 , ou moins du tiers ; pour les cinq fibrocarlilages compris dans la courbure, le côlé concave offrait 12 lignes 1/2 , le côlé convexe 30 lignes; différence des trois cinquièmes. Le fibro-cartilage de la deuxième et de la troisième lombaire avait même disparu du côté concave , et là une exostose tenait soudées les deux vertèbres (3).
RI. Serres a publié une observation analogue.
Il paraît par ces faits que ce sont surlouf les fibrocarlilages qui s’affaissent du côté de la concavité. Les vertèbres participent assez peu à cet affaissement dans la région dorsale , mais d’une manière beaucoup plus sensible à la région lombaire , ce que RI. Cruveilliier attribue à la présence des côtes qui aident les premières à supporter le poids des parties supérieures. N’oublions pas que cet affaissement des plaques intervertébrales peut aller jusqu'à leur disparition complète, et à la soudure des deux vertèbres voisines;
(2) Pelletan, Réflexions surles causes qui déterminent la courbure de la colonne vertébrale ; Journal de Mai sonabe, t. I«r, p. 572.
(3) Cruveilbier, Bulletins delà société anatomique.
DU RACHIS
obstacle désormais irrémédiable au redressement de la colonne.
Ces premières données peuvent servir à apprécier la valeur de quelques méthodes curatives. Supposez que la soudure n’eût point existé et appliquez la méthode des extensions parallèles; pour arriver à redresser la courbure lombaire, la différence entre le côté concave et le côté convexe étant de 58 lignes , à regagner par l’allongement des fibro-carlilages, ceux-ci devront être allongés de 15 lignes à 50 lignes, c’est-àdire quadruplés de longueur. Encore est-ce peu dire , caries moyensd’exlension agiront en même temps sur leur côté convexe, et celui-ci s’allongera certainement de quelque chose , ce qui augmentera d’autant le chemin que l’autre côté aura à faire pour le rattraper. Et enfin quand vous aurez donné à vos fibro-carlilages 50 lignes de hauteur là où ils en devraient avoir tout au plus 50 , pensez vous que les vertèbres seront solidement assujetties par des ligaments aussi relâchés ?
Sans doute toutes les courbures n’offrent pas un aussi énorme affaissement ; mais prenez pour un autre exemple l’observation de M. Serres, oû la convexité de la courbure lombaire donnait en total 78 lignes 1/2 , la concavité environ 55 lignes. Les fibro-carlilages du côté convexe ayant 29 lignes et de l’autre côté seulement 16, il fallait toujours que ce côté de 16 lignes s’allongeât jusqu’à près de 46 pour ramener cette portion de la colonne à la ligne droite. Or, d’une part, on peut poser en fait que l’extension n’arrive jamais à obtenir le redressement complet; et j’ajoute d’une autre part, que c’est un détestable moyen que d’allonger outre mesure les ligaments d’une articulation quand on veut lui rendre de la solidité.
La méthode des pressions perpendiculaires, imaginée par Levacher, reproduite par M. Mayor de Lausanne, et adoptée par M. Guérin, parait tout d’abord plus rationnelle. En repoussant directement la convexité vers le côté de la concavité , on étend tout aussi énergiquement la portion des fibro-cartilages qui a été affaissée ; mais on n’allonge pas l’autre portion déjà développée outre mesure; loin de là, on tend à la raccourcir un peu , ce qui ne pourra qu’ajouter à sa force. S’il ne s’agissait que de redresser une courbure unique, sans complication, sans affaiblissement des muscles, cette méthode pourrait passer pour la plus puissante ; mais il n’en est pas tout à fait ainsi.
Une courbure de la colonne entraîne presqu’inévitablement une seconde courbure en sens opposé, et tandis que la première fait suite en général à une affection des os et des fibro-carlilages , la seconde reconnaît comme cause essentielle l’action des muscles. Soit en effet une courbure à droite de la région dorsale; si le corps se penche fortement de ce côté, l’équilibre de la colonne sur le bassin étant rompu, la staiion et la marche seront impossibles. Pour rétablir cet équilibre, les muscles attirant la portion lombaire de la colonne à gauche, comme contre-poids à la courbure
droite; pour peu que les inflexions soient considérables, il y a même une troisième courbure vers le cou, produite également par les muscles qui tendent à maintenir la tête en équilibre sur le tronc.
Or ici se présentent plusieurs qtieslionsimporlantes. Deux courbures étant données dans le rachis, quelle est la courbure primitive et quelle est la courbure secondaire ? La courbure primitive me paraît devoir être presque toujours la supérieure. En effet , une courbure dorsale étant donnée, toute la moitié supérieure du corps étant inclinée d’un côté, ce ne serait pas assez pour faire contre-poids que d’une courbure inverse dans la région cervicale. Il faut que la base de la courbure dorsale soit rejetée en sens contraire pour partager le haut du tronc en deux moitiés latérales à peu près égales en poids, condition nécessaire de l'équilibre; et cela ne peut être obtenu sans une courbure lombaire. Mais si la courbure lombaire était primitive, ne pourrait-elle être corrigée par une courbure dorsale secondaire? Sans doute cela se peut ; mais dans les cas que j’ai pu observer, c’est encore par une inclinaison inverse inférieure que l’équilibre se rétablit d'abord ; le poids du corps est porté presque tout entier sur la hanche du même côté que la courbure, ou en d’autres termes la base de celte courbure est reportée de l'autre côté du centre de gravité, il y a une saillie très-forte de la hanche, et le malade boite. Cette claudication ne disparaît plus tard que quand la formation de la courbure dorsale permet de rapporter le centre de gravité du tronc à peu près entre les deux articulations coxo-fémorales ; encore toujours y a-t-il une hanche qui demeure plus saillante que l’autre.
11 résulte de ce qui précède qu’il peut y avoir des courbures lombaires existant sans courbures dorsales de la colonne, l’équilibre élanL rétabli par la déviation du bassin; c’était le cas de celte fameuse Jenny Guéry, dont la déviation prétendue supposée agita de si violentes discussions à l’Académie de médecine en 1856 ; elle n’avait qu’une seule courbure dorsolombaire, mais le bassin était très-oblique, et la claudication considérable. A la vérité on a pu mettre en question si la courbure n’avait pas été artificiellement exagérée ; mais à part son étendue, sa réalité est demeurée hors de doute; d’ailleurs Delpech avait cité un fait du même genre, et M. Bouvier en a fait voir un autre sans réplique sur une pièce pathologique (1).
Ces cas sont du reste fort rares, parce que les déviations lombaires primitives sont rares elles-mêmes. Si j’osais déduire des faits que j’ai observés, une conclusion générale , c’est que les courbures dorsales primitives appartiennent plus ordinairement à l’altération des cartilages, les lombaires plus fréquemment au raehilis. Les premières se montrent surtout de l’âge de 7 à 14 ans, les autres dans la première enfance. Il y a sans doute des exceptions; le cas de
(1 ) Gazette médicale, 1836, p. 595.
Jenny Guéry en est même un exemple remarqua! >le ; mais je ne par le que des cas les plus ordinaires , et parmi les symptômes différentiels les plus remarquab’es. je noterai que la courbure dorsale fait saillir de bonne heure une épaule plus que l’autre, tandis (pie c'est sur la hanche que la courbure lombaire agit spécialement.
On a indiqué comme causes de la plus grande fréquence des courbures dorsales primitives , deux circonstances anatomiques qu’il n'est pas sans intérêt de rappeler , savoir : la courbure latérale naturelle de la région dorsale, et la moindre épaisseur des vertèbres là où les pyramydes supérieure et inférieure formées par la colonne, s’abouchent par leur sommet.
Tout ceci posé, et l’action musculaire étant aussi manifeste dans la production des déviations secondaires, la méthode qui, en attaquant directement par la compression latérale la déviation primitive, forcerait les mufles à réagir sur les autres courbures pour les détruire , et qui, pour forcer cette action musculaire, au lieu de tenir les malades au lit durant l'application de la compression , et d’interrompre celte application pour les lever , leur permettrait de marcher, de courir , sans quitter un seul moment leur appareil ; celte méthode serait sans contredit la plus simple , la plus rationnelle , et devrait être la plus efficace. Or je n’hésite pas à dire que la ceinture à levier de Delpech, ti ès-heureusemenl modifiée par M. Hossard, et appliquée aujourd’hui à Paris par M. Tavernier, remplit toutes ces indications, sans présenter aucun des inconvénients des autres machines, et réussit en effet et beaucoup plus vite et beaucoup mieux. Car ce n’est pas le tout que de redresser la colonne , il faut renforcer et ses ligaments et ses muscles, et pour cela activer leur nutrition par l’exercice. La plupart des orthopédistes l’ont senti, et la gymnastique constitue une partie importante de leurs moyens thérapeutiques. Riais la gymnastique hors de l’appareil ne fait que favoriser la nutrition des muscles et des ligaments dans leur position vicieuse ; jusqu’à ce que le redressement soit complet, elle va presque toujours directement contre le but qu’on se propose; l’application des machines est pour ainsi dire en lutte avec elle ; c’est l’ouvrage de Pénélope, où la nuit défait l’ouvrage du jour. De ces deux moyens si peu rationnellement appliqués, celui qui l'emportera sera ci lui qu’on appliquera le plus longtemps; et c’est ainsi qu’on obtient des guérisons, mais à la longue, et avec moins de solidité; tandis qu’avec la ceinture à levier, l’exercice et l’action de l'appareil vont de pair, se secourent l’un l’autre, et concourent sans cesse au même but.
Riais il y a une complication des déviations anciennes qui résiste le plus communément à tous les moyens; je veux parler de la torsion des vertèbres, phénomène encore peu expliqué. Il est de fait que tous les squelettes de bossus que renferment nos musées présentent celle torsion, qui est telle que la face antérieure du corps des vertèbres se porte du
côté de la convexité de la courbure, sans entraîner une torsion à beaucoup près aussi forte des apophyses épineuses ; car j’ai vu au musée anatomique des hôpitaux , un squelette ou la ligne des épines est tout à fait droite , tandis que les corps des vertèbres sont, déjetés à droite et à gauche alternativement.
RI. Pelletan en donne la théorie de cette manière. Dans une courbure prononcée de la colonne continuant à supporter le poids du corps, les vertèbres du milieu de cette courbure sont dans les mêmes conditions que si elles étaient poussées par une force directe et horizontale, du côté de la concavité vers celui de la convexité. Dans celte impulsion, le corps de la vertèbre isolée dans sa partie antérieure et latérale n'éprouve aucune résistance ; mais les apophyses articulaires sont puissamment retenues par leur enchaînement réciproque; les apophyses transverses trouvent dans leur articulation avec la tubérosité des côtes une résistance à leur déplacement qui serait liès-faible de la part d'une côte isolée, mais qui devient considérable par son union avec les côtes voisines. En sorte qu’en arrière du centre de la vertèbre, il y a des résistances efficaces à son déplacement latéral ; en avant, il n'y en a aucune, et la vertèbre doit conséquemment tourner sur son axe.
RI. J. Guérin considère la chose d’un point de vue beaucoup plus mécanique. En physique, lorsqu’on fléchit une lige sur une arête, ou dans le sens de sa plus grande épaisseur et de sa plus grande résistance, la tige fixée par ses deux extrémités éprouve, dans les points diamétralement soumis à la force de flexion , un mouvement de torsion qui lui permet de présenter son côté ou sa face la moins épaisse et la moins résistante. Or, selon RI. Guérin, la colonne vertébrale se trouve parfaitement dans les conditions de cette lige (1).
RI. Guérin, dans sa comparaison, a oublié un peu les côtes qui se trouvent précisément au point où se font la plupart des courbures primitives. Riais, sans nous attacher à prouver que la lige vertébrale diffère plus ou moins d une lige d’acier, disons seulement que les plus grandes courbures produites volontairement par les muscles , celles plus fortes encore qu’on imprime à une colonne vertébrale fraîchement disséquée par la puissance des mains, ne produisent pas le moindre vestige de cette torsion, et qu’il faut en chercher la cause ailleurs que dans la configuration anatomique normale et les flexions physiologiques.
Riais d’abord il y a un fait assez important à éclaircir. Est-il vrai que toute courbure simulée ou provoquée artificiellement sera exempte de cette torsion, et que toute courbure pathologique la présentera d’une manière invariable? Ni l’un ni l’autre n’a été démontré et ne me paraît meme probable. Toute courbure 'pathologique de la colonne, à part le cas de ramollissement des os , se fait d’abord par le
(1) Gazelle médicale , 1856, p. 380,
1)Ü HACHIS
même mécanisme que les courbures physiologiques cl volontaires, par l’affaissement d’un côlé des fibrocarlilages. L’unique différence est que les unes sont permanentes et les autres ne le sont pas; ni les unes ni les autres ne présentent de torsion. M. Guérin qui insiste beaucoup sur ce prétendu signe différentiel, allègue que tous les squelettes de bossus de nos musées ont les vertèbres tordues. Quand même ces squelettes offriraient un type admissible de comparaison, ils ne feraient pas encore loi pour tous les cas possibles ; et c’est ainsi que tous présentant des courbures multiples et ayant fourni au même observateur une conclusion générale de la nécessité de ces coin bures, la colonne vertébrale monirée par M. Bouvier à l’Académie a réduit la conclusion à sa réelle valeur. Mais tous ces squelettes représentent des déviations anciennes, et ne prouvent rien [four les symptômes des déviations récentes ; et l’on peut affirmer hardiment que dans une déviation légère et commençante, il n’y a aucune apparence de torsion.
D’une autre part, si la déviation simulée est portée à un haut degré, est-il vrai que la torsion ne surviendra pas ? Nulle expérience n’ayant été faite à cet égard, on ne saurait affirmer le pour ou le contre; cependant je ferai remarquer que dans toutes les théories et dans celle de M. Guérin lui-même, la torsion serait aussi inévitable que dans les déviations pathologiques.
On voit qu’il faut beaucoup rabattre de la valeur des principaux signes donnés par cet auteur comme caractéristiques des déviations artificielles et des déviations pathologiques; les autres sont moins importants et n’ont pas plus de réalité, et je regarde comme parfaitement impossible de distinguer, soit sur les plâtres, soit sur les individus mêmes , une déviation commençante d’une déviation simulée.
Celte impossibilité reçoit une démonstration nouvelle d’un fait qui a échappé aux orthopédistes. Le premier effet de la torsion du corps des vertèbres est de faire saillir eu arrière les côtes du côié de la convexité de la courbure; or chez un très-grand nombre de sujets , au moins dans l’âge adulte, les côtes d’un côté sont naturellement plus saillantes que celles du côté opposé. Sur 1 16 individus du sexe masculin examinés par M. Woillez, 59 offraient une saillie sensible du côlé droit de la poitrine en arrière , sans qu’on en pût accuser aucune cause pathologique. Ainsi dans l’état encore normal de la colonne, il se pourrait qu'un individu, dépourvu de celle saillie, eût un commencement de déviation pathologique sans aucun symptôme de torsion, tandis qu’un autre, pris parmi les 59 sujets de M. Woillez, aurait oPFert le symptôme de la torsion sans avoir besoin de s’arranger une déviation artificielle.
A quoi est due cette saillie des côtes chez des sujets sains? Probablement à la courbure latérale physiologique de la région dorsale, un peu plus prcnon-
cée que d’ordinaire. Voici d’ailleurs comme je conçois le mécanisme de la torsion.
Dans l’état normal et dans la station, les vertèbres se supportent spécialement par leurs corps, et la surface articulaire supérieure de chaque corps de verlèbre est la base de sustentation de toutes les parties situées au-dessus. Le centre de gravité autour duquel s’exécutent les divers mouvements est plus ou moins rapproché, suivant les régions, de la face antérieure ou de la face postérieure du corps de la vertèbre ; mais il doit se trouver à égale distance des deux faces latérales. Une légère inclinaison des vertèbres à droite reporte ce point central plus à gauche , et de plus, étendant la base de sustentation jusque sur les apophyses articulaires du côlé de la concavité, il s’ensuit que le centre de gravité est déjeté à la fois et plus à gauche et plus en arrière , et d’autant plus que la courbure sera plus forte. Alors il n’est plus en rapport avec Taxe des vertèbres supé-rieureson des inférieures; l’équilibre se trouve compromis. Que faut-il pour le rétablir ? que les apophyses articulaires , devenues partie de la base de sustentation , se portent autant en avant que l’était autrefois la hase naturelle , ce qui ne saurait avoir lieu sans que le corps des vertèbres ne soit déjeté à droite et en arrière. Mais maintenant par quelle puissance se fait ce déplacement des apophyses articulaires? Par tous les muscles de la région capables de concourir à l’équilibre, savoir : 1° les muscles de l’épaule droite qui, en l’attirant en arrière, agissent indirectement dans le même sens par les côtes sur les apophyses Ira ns verses, et par celles-ci sur le corps de l’os; et 2° les muscles qui vont des côtes aux apophyses épineuses. El veut-on avoir la meilleure preuve de celle puissance musculaire qui rapproche les côtes du côté droit des épines dorsales ? D’abord, et on l a déjà dit, ces épines ne suivent pas le mouvement de rotation du corps de la vertèbre; mais de plus l’angle des côtes et les apophyses transverses s’en trouvent tellement rapprochées avec le temps, que les lames vertébrales ont diminué de largeur , et que les gouttières vertébrales droites sont beaucoup moins larges, mais en revanche beaucoup plus creuses que celles du côlé gauche. Cette remarque, que je crois avoir faite le premier, on peut la vérifier sur tous les squelettes porteurs de déviations très-anciennes, et conséquemment sur presque tous ceux du musée Dupuylren et du musée des hôpitaux.
Mais pour faire ainsi marcher les os, pour les pétrir et les mouler de cette manière, il faut du temps, un temps considérable. Donnez cet élément à vos déviations artificielles, vous aurez des torsions ; retranchez-le à vos déviations naturelles , et la torsion manquera toujours.
Quand la tige vertébrale est accoutumée par le temps à la nouvelle base de sustentation que la courbure et la torsion ont donnée à quelques-unes de ses vertèbres, on peut bien redresser la colonne par les méthodes ordinaires ; on ne peut pas la détordre.
CYst sans doule dans ce sens qu'il faut entendre la fameuse déclaration adressée à l’Académie de médecine par M. Maisonabe , portant défi aux orthopédistes de redresser complètement une colonne déviée. Quand la déviation est récente, la torsion nulle ou peu considérable, je pense que la guérison peut toujours s’obtenir ; mais pour les déviations anciennes avec forte torsion, l’assertion de M. Maisonabe n’est jusqu’à présent que l’expression de la vérité.
C’est ici surtout que la théorie peut avoir sur le traitement la plus grande influence. Admettez-vous la théorie de la tige d’acier de M. Guérin? Il devra suffire, pour détruire la torsion, de ramener la colonne à la ligne droite, et l’on sait parfaitement que cela ne suffit pas. M. Mayor de Lausanne a émis le premier celte idée que, pour obtenir le plus sûrement possible la rectification de la colonne, il fallait agir de manière à la fléchir en sens inverse , et M. Guérin a adopté cette formule', en donnant à la méthode le nom d 'extension sigmoïde. Le fait sur lequel s’appuie M. Mayor est très-simple. Quand un bâton est courbé, dit-il , pour le ramener à la direction droite , l'instinct même vous conduit à appuyer le genou sur sa convexité, et à attirer ses. deux bouts en sens contraire, de manière à lui donner une courbure en sens inverse ; ce n’est qu’en dépassant ainsi momentanément le but, qu’on réussit à l’atteindre d’une manière permanente. M. Guérin n’a pas dit autre chose (1). Or la méthode appuyée sur cette comparaison serait aussi mauvaise que la comparaison elle-même. Il ne s’agit nullement dans la courbure de- la colonne vertébrale , considérée indépendamment de la torsion, de vaincre la force du ressort d’une tige entièrement solide et élastique dans tous ses points; il s’agit uniquement de ramener la portion des fibro-carlilages qui regarde la concavité , à une longueur suffisante pour égaler celle de la convexité accrue encore par la différence des corps des vertèbres. Si vous les allongez davantage, quel résultat espérez-\ous donc? Ne retombez-vous pas dans cet inconvénient des extensions parallèles , de distendre outre mesure des ligaments déjà trop faibles ?
Mais en allant ainsi au hasard, sur la foi de la ressemblance du rachis avec un bâton, peut-être M. Mayor a-t-il rencontré juste. Si la théorie que je viens de donner de la torsion est fondée , pour repousser le corps des vertèbres dans sa place , il faut déplacer la base de sustentation et la faire arriver sur les apophyses articulaires du côté de la convexité, produire en un mot une courbure en sens inverse à peu près égale à celle qu’on veut détruire. Alors l’extension sigmoïde aurait un sens et une valeur ; alors serait trouvé le moyen d’aplanir cette saillie énorme des côtes, de rectifier complètement la colonne, et de détruire aussi la condition la plus favorable aux récidives. Y arrivera-t-on ? La réponse
(1) Gazelle médicale, 1835, p. Toi.
à celte question ne peut être donnée que par l’expérience. M. Bouvier prétend que nul appareil ne peut produire une courbure inverse à celle qui existe , ce qui revient à dire que la colonne redressée ne pourra pas se fléchir normalement de ce côté. M. Guérin avance au contraire que ses appareils produisent en une seule séance cette inversion des courbures , ce qui est peut-être aussi exagéré. Quoi qu’il en soit, du moins est-il parfaitement possible d’obtenir ce résultat avec le temps , et je pense que cela ne serait pas sans influence sur les torsions légères et récentes. Je dis légères et récentes , attendu que les torsions fortes et anciennes se compliquent non-seulement de la déformation des gouttières vertébrales, comme il a été dit, mais encore de celle des côtes, et doivent être regardées comme irrémédiables.
J’ai longuement insisté sur ce sujet, parce que c’est une de ces questions que les chirurgiens ont laissé échapper de leur domaine ; et que la plupart de ceux qui se sont livrés à celte spécialité, se sont beaucoup plus occupés de la mécanique instrumentale que de la mécanique animale, et de la science des machines que de la science des indications.
Les luxations des vertèbres sont rares; quelques chirurgiens les ont même regardées comme impossibles, à raison de la forcé de leurs moyens d’union. M. Maisonabe, expérimentant quelle force de traction pouvaient supporter les diverses portions de la colonne sans rupture des fibro-carlilages , a trouvé qu’en général la région cervicale supporte un effort équivalant à 100 livres, la région dorsale à 150, la portion lombaire à 250 ou 260 livres, sans compter le poids du corps. M. Bouvier a obtenu un résultat bien différent ; ayant suspendu un cadavre par la tête, après avoir préalablement enlevé tous les muscles vertébraux, il a pu attacher aux hanches un poids de 500 livres sans produire de rupture (2). Mais un effort beaucoup moindre , agissant latéralement de manière à produire une flexion brusque et outre mesure , suffit pour rompre les vertèbres ou leurs ligaments, et la science possède plusieurs cas de luxations pures et sans fracture, et bon nombre d’autres ou de petites fractures compliquaient la luxation. Le déplacement d’une vertèbre sur l’autre ne saurait être complet sans comprimer et presque couper en deux la moelle, et de là un danger imminent ; mais quand le déplacement n'est qu’incomplet, soit que le corps de la vertèbre supérieure dépasse direc ement l’autre en avant, soit qu’une apophyse articulaire se luxe seule, comme on l’a vu à la régioiT cervicale, le canal
(2 ) Journal clinique des difformités, p. 532 et 516. — Les expériences de M. Maisonabe, tentées dans le dessein de savoir jusqu’où l’on pourrait porter la force des extensions parallèles, donnaient un résultat bien fait pour effrayer ; car sur des colonnes déviées, le redressement ne s’opère complètement que sous un poids de 50 kilogrammes, juste la force nécessaire pour rompre la région cervicale.
DU RACHIS
est assez large pour que la moelle ne soit point comprimée, et le malade peut survivre à une semblable luxalion même non réduite.
L'articulation de l’allas avec l’occipital est rarement le siège d’une luxalion accidentelle , et jusqu’à présent l’on n’en connaît même qu’un cas bien constaté, rapporté par Lassus. Cela est dû à la fois à la solidité des moyens d’union , et à la mobilité de l’articulation atloïdo-axoïdienne qui semble prêter davantage aux luxations et aux fractures. Toutefois, la luxalion de l’axis en arrière , avec ou sans rupture du ligament transverse , ne compte guère plus d’exemples, bien que regardée généralement comme facile et commune. Nombre d’auteurs ont avancé que cette luxation avait fréquemment lieu dans la pendaison, et celte opinion a surtout acquis une grande autorité d’après un passage de Louis qui ne me paraît pas prouver grand’chose. D’une pari , il ne s'agirait pas même de la luxation atloïdo-axoïdienne, car Louis parle seulement de la luxation de la tête ou de la luxation de la première vertèbre (1). Mais de plus , tout ce qu’il en rapporte n’est qu’un ouï-dire ou une idée préconçue ; il n’a pas fait une seule autopsie pour appuyer son assertion, et je ne sache pas que personne ait jamais constaté chez un pendu aucune luxation vertébrale. A la vérité , M. Maisonabe , isolant complètement les ligaments odonloïdiens , a trouvé leur force de résistance équivalant seulement à 12o livres ou 62 kilogrammes ; mais l’isolement ôte aux ligaments beaucoup de leur force ; il faut tenir compte en outre des muscles nombreux qui les soutiennent , et enfin la disposition de la corde au-dessous du menton et des angles maxillaires fait encore qu’une partie de la force contre-extensive s’use sur les muscles qui vont du sternum à la mâchoire , et qui résistent d’autant plus qu'ils sont plus tiraillés.
§ III. Cavité rachidienne.
La cavité rachidienne ou le canal rachidien, continu en haut avec la cavité crânienne , prolongé en bas jusqu’au coccyx, est partout beaucoup plus large que la moelle qu’il est destiné à contenir. Il est plus large au cou que partout ailleurs, et son aire y présente la forme d’un triangle à angles arrondis ; au dos il est notablement rétréci et figure un ovale d’avant en arrière ; il se dilate de nouveau aux lombes et redevient triangulaire, forme qu’il conserve dans le sacrum, toutefois en s’y rétrécissant. Il renferme les membranes d’enveloppe de la moelle, la moelle elle-même , les racines du nerf et enfin des vaisseaux.
La dure-mère constitue ici une gaîne membrabraneuse infundibuliforme , arrondie dans toute son étendue , plus étroite que le canal osseux , beaucoup plus large au contraire que la moelle ; elle est sépa-
(1) Louis, OEuvres diverses de chirurgie, t. II, p. 532.
rée des vertèbres par un tissu cellulaire rougeâtre, graisseux, lâche et filamenteux , en sorte qu’elle n’a avec les os aucune adhérence , excepté en devant où elle contracte une union assez intime avec le ligament vertébral postérieur.
L’arachnoïde tapisse la face interne de la duremère , à laquelle elle adhère intimement, et forme d’ailleurs , par son feuillet interne, une seconde enveloppe à la moelle. La cavité séreuse de l’arachnoïde communique avec celle de l’encéphale , mais non avec les ventricules ; circonstance importante à connaître, pour ne pas confondre entre elles les diverses collections de sérosité qui se rencontrent dans le canal vertébral. Ainsi la sérosité peut être contenue dans l’arachnoïde même ; mais dans l’état physiologique , le liquide cérébro-spinal de M. Magendie se trouve entre l’arachnoïde et la pie-mère rachidienne; c’est là aussi que se font le plus communément les collections pathologiques , et il existe une communication réelle entre cette sérosité et celle des ventricules cérébraux. Il y a donc une seconde cavité entre l’arachnoïde et la pie-mère ; et ces deux membranes ne tiennent l'une à l’autre que par les vaisseaux et les racines des nerfs qui empruntent une enveloppe à chacune d’elles , et tout au plus par quelques filets cellulaires que l’on détruit par la simple insufflation.
La pie-mère adhère au contraire très fortement à la moelle ; en sorte que quelques anatomistes l’ont regardée comme d’une autre nature que la pie-mère cérébrale. C’est elle qui fournit les ligaments dentelés qu’on trouve de chaque côté de la moelle entre les racines antérieures et postérieures des nerfs, et qui s’attachent à la dure-mère par vingt à vingtdeux prolongements denticulés. Ces ligaments maintiennent la moelle, assez fixe dans le canal , un peu plus rapprochée de la paroi antérieure que de la postérieure ; en sorte que l’enfoncement d’une portion de l’arc postérieur d’une vertèbre ne comprime pas nécessairement la moelle , et que si l’on jugeait à propos de trépaner les gouttières vertébrales pour relever les pièces d’os enfoncées , on risquerait ici beaucoup moins qu’au crâne de léser , soit la duremère , soit la masse nerveuse.
On distingue à la moelle une extrémité supérieure ou bulbe, qui est contenue dans le crâne ; et une extrémité inférieure présentant deux renflemenls , l’un supérieur , ovoïde et plus volumineux , l’autre inférieur , plus petit et conique. J’ai suffisamment exposé ailleurs la structure et les usages de la moelle ; j’ajouterai seulement qu’outre ces renflements terminaux , elle en présente encore un au milieu de larégioncervicale , et un autre vers le haut de la région dorsale; mais ils se confondent souvent en un seul , au-dessous duquel la moelle paraît un peu rétrécie; et enfin elle se termine d’ordinaire à la hauteur de l’intervalle qui se trouve entre la première vertèbre lombaire et la seconde.
La moelle fournit de 29 à 51 paires de nerfs régu-
liers , et une paire irrégulière, le nerf spinal. Les caractères des nerfs réguliers sont de naître, sur les côlésde la moelle par deux racines , l’une antérieure plus petite, l’autre postérieure plus grosse, formées elles-mêmes par un nombre variable de filaments distincts et isolés d’abord les uns des autres ; ces racines parcourent dans le canal vertébral un espace d'autant plus long qu’elles appartiennent à des nerfs plus inférieurs; arrivées dans les trous de conjugaison , la racine postérieure se renfle en ganglion, après quoi elle s'unit ît l'antérieure. On reconnaît ainsi huit paires cervicales , douze dorsales , cinq lombaires, et de quatre à six paires sacrées; le plus ordinairement le nombre est fixé à cinq. Il faut noter encore que la première paire cervicale ou nerf sousoccipital , n’a souvent qu’une racine; - plusieurs anatomistes l’ont rejetée par cette raison des nerfs rachidiens , et n’adrneltenl que sept paires cervicales , ce qui ne fait qu'embrouiller la description.
On peut facilement conclure de ce qui précède que les nerfs qui sortent par les trous de conjugaison de telle ou telle vertèbre et qui en empruntent le nom, ont des racines souvent beaucoup plus élevées ; et il devenait intéressant de préciser autant que possible le niveau de l’origine de chacun de ces nerfs , pour résoudre tes deux problèmes suivants.
1° Les fonctions nerveuses (l’une partie étant lésées , indiquer l’origine des nerfs qui se distribuent à la partie affectée.
2° Le rachis ayant éprouvé une lésion , indiquer d’après le lieu et les circonstances de cette lésion les nerfs auxquels elle correspond.
Le dernier proldème importe surtout en pathologie, pour le diagnostic et le pronostic ; le second a en outre une valeur thérapeutique , puisqu’il révèle le lieu où, dans un cas de paralysie partielle, les moxas seront les mieux appliqués. M. Jadelol a cherché à les résoudre ; il a dressé à cet effet un tableau des origines des nerfs que nous allons reproduire (1).
Paires de Nerf*. Rapport de situation entre les origines des nerfs et les épines dos vertèbres.
Ire paire cervicale. Au niveau du grand trou de l’occipital.
2» — — — Très-peu au-dessous de l’occipital.
3e — — — Un peu au-dessous du milieu de
l’espace compris entre l’occipital et l'apophyse épineuse de l'axis.
4e — — — A la hauteur de l’épine de l’axis et
au-dessus.
oo — — — A la hauteur de l’épine de la troi-
sième vertèbre et au-dessus, jusque près de l’épine de la seconde, go — — — Au-dessous île l’épine de la troi-
sième vertèbre, jusques un peu audessus de celle de la quatrième.
(1) Jadelol, Dcscripl. anal, d'une tâte hum. extraord.i suivie d'un Essai sur l'origine des nerfs; Paris, an VH.
7e — — — Depuis l’épine de la quatrième ver-
tèbre et au-dessus jusqu'à celle de la cinquième.
8° — — — Depuis l’épine de la cinquième ver-
tèbre jusqu’au-dessus de l'épine de la sixième.
Ainsi des huit paires de nerfs cervicales, les deux premières occupent à peu près l’intervalle de l’occipital à l’allas ; les deux suivantes de l’atlas à l’axis , et chacune des trois autres tient l’espace d’une apophyse épineuse à l’autre.
Iro paire dorsale. Au-dessous de l’épine de la sixième vertèbre jusqu'à celle de la septième.
2e — — — Depuis l’épine de la septième ver-
tèbre cervicale, jusqu'à celle de la première vertèbre dorsale.
5' — — — Depuis l’épine de la première ver-
tèbre dorsale jusqu'au milieu de l’intervalle compris entre cette éminence et celle de la seconde vertèbre dorsale.
Au-dessus de la deuxième épine dorsale, jusques un peu au-dessous de cette éminence. -
de — — —
Un peu au-dessus de la troisième épine dorsale jusques un peu au-
dessous de cette éminence.
Un peu au-dessus de la quatrième épine dorsale, jusques au-dessous de cette éminence.
A la hauteur de la cinquième épine dorsale et au-dessus.
De la cinquième épine dorsale, jusqnes un peu au - dessus de la sixième.
De la sixième épine dorsale, jusques un peu au-dessus de la septième.
De la septième épiqc dorsale, jusqu’au-dessus de la huitième.
lie — — —
De la huitième épine dorsale, jusques un peu au-dessus de la neuvième.
De la neuvième épine dorsale , jusqu’au-dessus de la onzième.
Ainsi les douze paires dorsales occupent à peu près douze espaces inter-épineux, déjà sixième épine cervicale à la onzième dorsale ; mais la douzième paire tient à elle seule deux de ces espaces, tandis que' quatre seulement sont affectés à cinq autres paires, de la troisième à la septième inclusivement.
Les cinq paires lombaires. Leurs origines, qui se recouvrent successivement, sont comprises depuis lepinede la onzième vertèbre dorsale, jusqu’au-dessous de l'épine de la douzième.
DU HACHIS
Les cinq paires sacrées. Leurs origines, qui se recouvrent aussi successivement, s’étendent de l’épine de la douzième vertèbre dorsale à celle de la première vertèbre lombaire.
En conséquence, line section de la moelle au niveau de la dotizièmeépine dorsale paralysera presque tout le plexus sacré, savoir: la majeure partie des nerfs des fesses, de l’anus et des parties génitales, et presque tout le nerf sciatique , qui reçoit cependant la branche antérieure du cinquième nerf lombaire.
Une section de la moelle au niveau delà onzième épine dorsale paralysera les plexus lombaires et sciatiques , savoir : tous les nerfs des fesses , de l’anus , des parties génitales et du membre inférieur.
Une section de la moelle au niveau de la cinquième épine dorsale , outre les paralysies dont il vient d’être parlé , entraînera celle des muscles de l’abdomen, dont les nerfs sont fournis par les cinq dernières paires dorsales.
Une section de la moelle au-dessus de la deuxième épine dorsale paralysera en outre presque tous les nerfs intercostaux ; au-dessus de la sixième épine cervicale ,tous les muscles intercostaux seront paralysés , et le sentiment diminué dans les téguments du bras.
Entre l’épine de l’axis et celle de la troisième vertèbre cervicale , tout le plexus brachial serait paralysé , et même en partie le nerf phrénique. Enfin audessus de l’épine de l’axis, la paralysie comprenant les racines du nerf phrénique, entraînerait à l’instant une asphyxie mortelle , par la cessation d’action des muscles intercostaux et du diaphragme.
11 faut bien se garder de confondre le lieu d'origine des nerfs avec le point où ils émergent du rachis par les trous de conjugaison ; ils peuvent être affectés dans ces trous par une lésion physique ou organique, et déterminer par suite des symptômes de paralysie ; mais alors la paralysie est partielle , le plus souvent bornée à un côté , et dans tous les cas limitée aux seuls nerfs qui seraient déchirés par une fracture ou une luxation des vertèbres, ou compris dans une dégénérescence des parties molles qui recouvrent les os.
En sortant du rachis , les nerfs reçoivent d’abord un premier névrilème de la dure-mère ; puis en traversant le périoste extérieur , celui-ci leur fournit une seconde gaîne ou névrilème externe. Lorsqu’un abcès par congestion décolle le périoste , il paraît naturel que le pus s’engage entre ce névrilème et le premier , et suive ainsi les cordons nerveux jusqu’à leur destination. Telle est la théorie tout anatomique qu’à essayé d’établir M. Bourjol Saint-Hilaire ; et , si elle était juste, on aurait par l’anatomie la solution de ces deux problèmes :
Une vertèbre étant cariée , indiquer le point où l’abcès devra aboutir à l'extérieur.
Un abcès par congestion faisant saillie à l'extérieur, indiquer le point de ta colonne où il a pris naissance.
Mais si le pus suit en effet cette marche dans quelques cas , il est une foule d’exceptions dans lesquelles l’abcès se fait jour à travers le périoste , fuse entre les gaines des vaisseaux ou des muscles , perfore ces gaines à leur tour , et vient enfin se manifester en des régions du corps fort éloignées de celles où les embranchements du périoste vertébral auraient dû le conduire. Il y a ici un élément qui, modifie toutes les conditions sur lesquelles se basent ces théories purement anatomiques; cet élément , c’est l’inflammation.
Toutefois , ces réserves étant faites , les conclusions de M. Bourjot St-Hilaire peuvent servir dans certains cas à éclaircir la marche de ces abcès; c’est pourquoi je vais les reproduire.
1° Si le point carié appartient à la masse du sphénoïde postérieur , à ses ailes et à la partie écailleuse du temporal, le pus fusera avec la branche maxillaire inférieure delà cinquième paire.
2° Si le rocher et les cellules mastoïdiennes sont affectés, le pus s’ouvre une voie par l’oreille moyenne et le conduit auditif; ou bien il perfore l’apophyse mastoïde, se fait jour en arrière de la rainure digastrique , et ne va pas plus loin.
3° Le pus venant des vertèbres cervicales et des condyles de l’occipital , suivra les branches du plexus cervico-brachial , et se montrera d’abord à la région latérale du cou , puis derrière la clavicule , et enfin à la partie interne du bras.
4° Le pus venant de la dernière cervicale et des onze premières dorsales , ou encore de la tête et de l’apophyse articulaire des côtes , doit se montrer en un point plus ou moins élevé de la région lombodorsale, sous l’aponévrose vertébrale, en dedans conséquemment de l’angle des côtes , mais pas plus bas que l’épine de l’os des îles.
3° Dans les cas de carie de la dernière dorsale ou des quatre premières lombaires, le pus suivra presque invariablement le tronc du nerf crural, disséquera les muscles psoas et iliaque, et passera avec ces muscles et le nerf sous la portion externe du ligament deFallope, pour se montrer d’abord en haut et en dehors de la cuisse , puis en dedans sous les vaisseaux cruraux, mais sans connexion intime avec eux. Rarement , il suit les branches musculo-cutanées émanées de la première paire lombaire; quand cela arrive, il s’amasse en foyer vers l’épine antérosupérieure de l’os des îles et en arrière.
6° Le pus venant de la dernière lombaire et des vertèbres sacrées, suivra les branches du plexus sacré par les trous sacrés antérieurs , accompagnera le grand nerf sciatique à sa sortie du bassin, et formera une tumeur fluctuante dans la gouttière fessière. Si tout le sacrum est dénudé ou carié, la tumeur se fera voir de chaque côté en dehors de la fesse, et Huera d’un côté à l’autre.
7° Enfin, j nr.r 1rs dernières vertèbres sacrées et les deux premières du coccyx, la collection purulente se fera au milieu du tissu adipeux qui entoure le rectum , et sous la peau en arrière (1).
