II. CAVITÉ THORACIQUE

La cavité thoracique n’est pas uniquement constituée par les côtes et les muscles intercostaux. A la partie supérieure , les deux premières côtes, le sternum et la première vertèbre dorsale circonscrivent une large ouverture qui livre passage à la trachée , à l’œsophage et aux troncs vasculaires du cou et des membres supérieurs. Nous avons indiqué leurs rapports dans la région trachélienne. Il n’y a pas là à vrai dire de paroi supérieure; toutefois, en dehors de tous ces organes , le sommet du poumon fait une légère saillie du côté du cou; il n’est recouvert en cet endroit que par la plèvre pariétale , doublée de sa couche celluleuse , et qui n’est séparée des gros vaisseaux que par la gaine propre de ceux-ci. Ainsi lorsqu’on cherche à mettre à nu très-profondément le tronc brachio-céphalique ou l’artère sous-clavière gauche, à tous les autres dangers de cette tentative se joint le risque de perforer la plèvre ; cet accident m’est arrivé dans une expérience sur un chien , chez lequel j’avais besoin de mettre à nu le tronc brachiocéphalique jusqu’à son origine, pour le diviser d’abord el introduire par celte plaie un thermomètre jusque dans le ventricule gauche ; et ensuite pour placer une ligature au-dessous de la division , afin de ne pas perdre sur-le-champ l’animal par l’hémorragie.

(1) Voyez le rapport de M. Olliviersur ces événements, Presse médicale, 1837, p. 593.

A la partie inférieure , il y a aussi plusieurs ouvertures pour le passage des gros vaisseaux et de l’œsophage. Mais ces ouvertures sont pratiquées dans une véritable cloison formant la paroi inférieure de la poitrine , et constituée par le diaphragme. L’intérieur de la cavité thoracique est ensuite divisé par deux cloisons dirigées de haut en bas en trois compartiments , le médiastin au centre , les cavités pleurales sur les côtes. Nous étudierons successivement ces divers objets.

1 0 Du diaphragme.

Le diaphragme forme entre la poitrine et Tabdomen une cloison en voûte , mobile el flexible , descendant plus bas en arrière que sur les côtés , et surtout qu’à la partie antérieure. Sa portion centrale est toute aponévrolique ; cette aponévrose , désignée sous le nom de centre phrénique ou nerveux , d’une largeur assez grande , est manifestement échancrée en arrière vers la colonne vertébrale , et paraît en avant divisée en trois lobes dont le gauche est le plus petit el le moyen est le plus large. Elle est percée entre le lobe droit et le lobe moyen , près de la colonne vertébrale , d’une ouverture quadrilatère donnant passage à la veine-cave, à laquelle elle adhère fortement ; on y trouve aussi d’ordinaire deux ou trois autres trous pour les veines diaphragmatiques et sus-hépatiques ; la nature fibreuse de ces ouvertures fait que ces veines ne subissent de compression dans aucun des mouvements du diaphragme.

De toute la périphérie de l’aponévrose partent les fibres charnues. Les unes, rares et très-courtes, se portent en avant et un peu en bas pour gagner l’appendice xiphoïde; elles laissent ordinairement entre elles et celles qui vont au cartilage de la septième côte un intervalle triangulaire à base antérieure , par lequel le tissu cellulaire de la poitrine communique avec celui de l’abdomen. C’est cette voie queM. Larrey a proposé de suivre pour arriver au péricarde; une incision étant faite entre l’appendice xiphoïde et le cartilage de la septième côte du côté gauche, après avoir divisé la peau et quelques fibres du muscle droit abdominal , on arrive à l’intervalle cellulaire désigné , au-dessus duquel repose immédiatement le péricarde ; et l’on pénètre ainsi dans sa cavité par le point le plus déclive , en évitant la plèvre , le péritoine , le diaphragme et l’artère mammaire interne qui est beaucoup plus en dehors. Seulement on léserait presque inévitablement un petit rameau de celte artère qui se porte transversalement sur l’appendice xiphoïde , où il s’anastomose avec celui du côté opposé.

Les fibres latérales sont les plus nombreuses ; nées des lobes droit et gauche , elles vont en divergeant et en se recourbant , gagner toute la circonférence de la base de la poitrine , el se fixer à la face interne des cartilages des six dernières côtes, et même aux quatre côtes les plus inférieures , par des digitations

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qui s’entre-croisent avec celles du muscle transverse de l’abdomen.

Enfin les fibres postérieures , parties de l’échancrure prévertébrale , se réunissent pour la plupart en deux gros faisceaux nommés piliers du diapliragme; l’un droit , plus long , attaché aux corps des quatre premières vertèbres lombaires ; l’autre gauche , plus grêle et plus court, et s’insérant seulement aux trois premières vertèbres lombaires. Ils laissent d’abord entre eux un écartement assez considérable , transformé en une ouverture toute musculeuse par un faisceau charnu qui se détache de chacun d’eux un peu plus bas, pour s’enlre-croiser avec celui du côté opposé. C’est Youverture œsophagienne, donnant passage à l’œsophage et aux nerfs pneumo-gaslriques. Sa contexture toute musculeuse permet de concevoir que la portion inférieure de l’œsophage puisse être comprimée et comme étranglée par un spasme des piliers du diaphragme; sur le cadavre d’un individu mort après avoir mangé avec avidité , Sénac trouva tout l’œsophage plein jusqu’à l’orifice de l’estomac, qui était vide de même que les intestins (1 ). C’est là comme un sphincter inférieur, qui peut arrêter les corps étrangers prêts à tomber dans l’estomac, comme le sphincter supérieur les arrête à la terminaison du pharynx.

Considéré sur un cadavre mort d’une affection étrangère à la poitrine , ce qui équivaut à un état d’expiration ordinaire , le diaphragme présente sa face thoracique convexe et inclinée en arrière, sa face abdominale concave et un peu inclinée en avant. Sa convexité, du reste, n’est point régulière ; elle est constamment plus forte à droite qu’à gauche, ce que l’on a attribué à la présence du foie. Mais si le foie avait quelque action sur le diaphragme , il l’entraînerait plutôt en bas par son propre poids , d’autant plus que le diaphragme ne remonte ainsi dans la poitrine que dans l’état de relâchement. Ce qui détermine son ascension plus ou moins élevée, et conséquemment sa convexité plus ou moins considérable, c’est le retrait des poumons quand ils ne sont plus tenus dilatés par les puissances inspiratrices. Le poumon droit occupe toute la moitié droite de la poitrine ; sa rétraction y est donc très-sensible ; tandis que le poumon gauche ne répond en bas qu’à une petite portion du diaphragme , et que dans les points occupés par le péricarde et le médiastin, ce muscle est aplati et demeure presque complètement immobile dans les divers mouvements de la respiration. Un fait d’un haut intérêt vient surtout à l’appui de celte théorie ; lorsqu’un poumon vient à s’atrophier, par suite d’un épanchement pleurétique, par exemple , à mesure que l’épanchement se résorbe, le diaphragme remonte de plus en plus ; Sénac cite un cas de pleurésie dans lequel il trouva le poumon droit extrêmement petit et atrophié ; le côté droit du

(1) Sénac, Mémoire sur le diaphragme , Acad . des sciences , 1729.

diaphragme remontait presque jusqu’à la clavicule.

La hauteur à laquelle le diaphragme remonte dans l’état normal est un point important à constater ; M. Blandin trouve qu’il atteint le niveau de la huitième vertèbre dorsale ; en d’autres termes il arrive presque au niveau du teton. En conséquence, la gravité des plaies qui pénètrent à cette hauteur et au-dessous varie beaucoup selon l’état dans lequel le blessé les a reçues ; à l’état d’expiration, il n’y a que la portion la plus inférieure du poumon qui aura été atteinte; l’hémorragie sera peu redoutable, mais le diaphragme aura été probablement lésé; dans une inspiration forte , le diaphragme s’abaisse et échappe à l’instrument vulnérant, mais le poumon qui le suit sera lésé plus près de sa partie moyenne , et conséquemment plus près des gros vaisseaux.

Soit dans l’inspiration , soit dans l’expiration , on voit aussi qu’un instrument porté d’arrière en avant, du niveau de l’appendice xiphoïde jusqu’à ladouzième côte , traverserait une portion de la poitrine et du poumon, le diaphragme, et pénétrerait dans l’abdomen; et réciproquement un instrument enfoncé d’avant en arrière , après avoir traversé l’abdomen , arriverait dans la poitrine. Un coup porté obliquement de haut en bas et d’avant en arrière, au-dessus de la septième côte , pourrait traverser le corps sans toucher le diaphragme ; porté de haut en bas et d’avant en arrière , il traverserait nécessairement la poitrine , le diaphragme et l’abdomen. J’ai vu un coup de fleuret pénétrant ainsi obliquement par le côté droit de la poitrine traverser le poumon droit., le diaphragme et l’estomac; autant du moins qu’on put en juger par le sang noir que le malade vomit après la blessure. Il faut ajouter enfin, que dans une expiration forcée , le poumon est tellement remonté, qu’une grande partie de la face supérieure du diaphragme est en contact avec la plèvre costale, en sorte qu’un instrument traverserait très-aisément la cavité pleurale, c'est-à-dire la plèvre costale et la plèvre diaphragmatique , sans léser le poumon. M. J. Cloquet, au rapport de M. Velpeau , a même démontré que ces deux parois peuvent se loucher jusqu’à la sixième vraie côte, en sorte qu’alors le poumon ne serait pas blessé par un instrument qui traverserait du premier au cinquième espace intercostal en comptant de bas en haut.

Étudions maintenant le diaphragme en action , autant que cela importe à notre sujet. Dans l’expiration , Sénac professe que la seule force de l’air élève sa voûte, c’esl-à-dire que l’air extérieur pousse vers la poitrine les viscères abdominaux lorsque l’air des poumons est expiré. Si on en doutait , ajoute-til , on n’aurait qu’à percer le diaphragme , l’air qui entreraitpar cette ouverture affaisserait cette cloison voûtée.

Cette théorie me paraît singulièrement fausse. Elle ne s’appuie d’abord que sur une preuve tirée du cadavre; et dans le cadavre même, l’air contenu

dans les poumons ferait parfaitement équilibre à l’air extérieur, si une puissance étrangère ne venait l’expulser; il suffit qu’une vessie soit desséchée pour résister au poids de l’atmosphère et ne pas laisser écouler l’air qu’on y a insufflé. Les puissances qui chassent l’air des poumons chez le cadavre, sont : le poids des parois thoraciques extérieures, la rétractilité de tissu de ces parois ainsi que des abdominales , et enfin la rétraclilité du poumon même. Celle-pi suffirait seule sans doute pour attirer en haut le diaphragme ; mais la rétraclilité des parois abdominales seule serait encore aussi efficace. Ainsi on peut ouvrir la poitrine et enlever les poumons; tant que le ventre n’est pas ouvert, le diaphragme bombe à l’ordinaire , de même que dans l’expérience inverse , où l’on ouvre l’abdomen en laissant intact le thorax. Pendant la vie , à la rélractililé de tissu se joignent les forces bien autrement actives de la rétraclilité et de la contractilité musculaires ; mais les conditions dans lesquelles elles agissent peuvent singulièrement varier.

La respiration ordinaire s’exécute à la fois par le jeu des côtes et par la contraction du diaphragme; alors la circonférence osseuse inférieure delà poitrine se dilate médiocrement en même temps qu’elle s’élève , et les fibres charnues du diaphragme y prennent un point d’appui pour attirer en bas et en dehors le centre aponévrotique , et lui faire perdre sa convexité. On trouve dans les Éphémérides des curieux de la nature , année 1688 , des expériences assez nombreuses faites sur des chiens ; le diaphragme, vu du côté de l’abdomen , se contractait et s’aplanissait dans l’inspiration , se relâchait et redevenait concave dans l’expiration. Il paraît que ces phénomènes ne sont pas les mêmes chez tous les animaux ; du moins , chez deux louveteaux , Wepfer a vu le centre phrénique devenir convexe dans le temps de l'inspiration , et plane dans l’expiration (I).

On peut respirer par le diaphragme seul , soit par un acte de la volonté , en maintenant fixes les côles ; l’expérience se fait également bien les côles abaissées ou les côtes relevées. C’est un phénomène pathologique qui apparaît lorsque, par une cause quelconque , le plus ordinairement par une blessure de la moelle épinière au-dessus de l’origine des nerfs intercostaux, les muscles du même nom sont paralysés ; alors les nerfs phréniques seuls entretiennent les mouvements respiratoires dans le diaphragme , à peine aidé par les muscles supérieurs du sternum et des côles, tels que les pectoraux , le grand dentelé, le sternomasloïdien , les scalènes, etc. Enfin le chirurgien a besoin quelquefois de restreindre la respiration à l’action unique du diaphragme, par exemple , dans la fracture des côles, ce qu’on obtient par une ceinture serrée, appliquée autour de la poitrine. 11 importe alors de laisser la paroi antérieure de

(1) Voyez Collection académique , partie étrangère, t. Vil, p. 657 et suiv.

l’abdomen parfaitement libre , pour que le diaphragme puisse s’abaisser dans l’inspiration ; si la ceinture empiétait sur le ventre, cet abaissement étant au moins très-gêné, le malade éprouverait bientôt toutes les angoisses d’une suffocation imminente.

Il est fort difficile , au contraire , de faire exécuter la respiration par le jeu des côtes seules, sans action aucune du diaphragme; dès que les côtes inférieures montent ou descendent, le diaphragme participe toujours un peu au mouvement. Mais on obtient ce résultat chez les animaux par la section des deux nerfs phréniques ; et une luxation de la troisième vertèbre cervicale qui s’accompagnerait' de déchirure de ces deux nerfs en produirait les phénomènes chez l’homme. Sénac les ayant coupés chez un chien, a vu les côtes inférieures se jeter extraordinairement en dehors , et former au bas du thorax une vaste circonférence; la respiration continuait, mais avec difficulté. Sénac en conclut que le diaphragme a pour office de retenir les côtes qui , sans cela , seraient emportées par les muscles inspirateurs ; la conclusion ne me paraît pas tout à fait exacte Les muscles abdominaux suffiraient de reste pour retenir les côtes en l’absence du diaphragme, si la nécessité ne forçait alors l’apimal à les écarter le plus possible ; les poumons ne pouvant plus se dilater par en bas, il faut bien que la dilatation se fasse en dehors ; et nous arrivons à peu de chose près au même résultat , lorsque nous nous serrons fortement le ventre pour empêcher l’action du diaphragme , ou lorsque nous nous efforçons de rendre ce muscle inactif dans l’inspiration par un effort soutenu de la volonté.

On attribue au diaphragme diverses sympathies qui auraient besoin d’être mieux démontrées. Ainsi c’est à l’inflammation des membranes séreuses qui l'enveloppent , que M. Blandin rapporte la douleur du moignon de l’épau e qui accompagne fréquemment l’hépatite; et il explique ce phénomène par l’origine et la terminaison du nerf phrénique. Mais le nerf phrénique ne va point à l’épaule , et la douleur sympathique ne suit point son trajet , ne se montre point au lieu de son origine. C’est une de ces sympathies comme il en existe d'ailleurs bien d’autres dans l’économie, que la physiologie ne peut comprendre, et que l’anatomie renonce à expliquer.

On a dit aussi que le rire sardonique était un symptôme à peu près constant de l’inflammation et des plaies du diaphragme, ce qui est très-loin d'être exact. Les plus larges plaies du diaphragme, celles qui ont lieu par déchirure, ne le présentent pas toujours.

Ces déchirures du diaphragme n’ont guère lieu qu’à gauche; les adhérences du foie à la portion droite semblent la protéger. Elles laissent pénétrer dans la poitrine une partie de l’estomac , et quelquefois de l’épiploon , du colon et du pancréas. Tantôt elles sont immédiatement mortelles; d’autres fois elles laissent le malade survivre à la hernie thora-

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c.iffiie ; Derrecagaix en a publié , dans le Journal de Desault , un remarquable exemple. Jusqu’ici on n'a pas su se rendre compte de cette différence des résultats. Le mécanisme de ces lésions n’a pas été non plus suffisamment étudié. D’après mes expériences sur tes ruptures musculaires , si la déchirure se fait durant un effort , le muscle étant en contraction, c’est le centre aponévrotique qui devra spécialement supporter l’injure ; si elle a lieu dans le relâchement, elle affectera les fibres charnues. Ainsi le charpentier de Derrecagaix était tombé du dôme des Invalides; probablement la déchirure s’était faite dans un effort; elle occupait une portion du centre aponévrolique. Une nouvelle chute avait amené une nouvelle rupture ; c’étaient les insertions du muscle aux côtes qui étaient arrachées dans une étendue de trois pouces (1). M. Devergie rapporte, d’après Budæus, un cas de déchirure arrivée dans le vomissement, encore au centre aponévrolique. Au contraire, un conducteur de diligence tombe de l’impériale en travers sur la roue de devant et de là sur le pavé ; c’est probablement la pression extérieure qui a agi cette fois ; la.crevasse du diaphragme s’étendait du sternum au centre tendineux , et occupait conséquemment les fibres charnues (2). Si l’on examinait sous ce point de vue tous les faits connus de rupture du diaphragme, je doute que la loi que j’ai posée souffrît beaucoup d’exceptions.

2° Du médiastin.

Après avoir tapissé la face interne des côtes, les plèvres se portent sur les parties latérales du corps des vertèbres, et ne sont séparées que par un espace étroit , irrégulièrement triangulaire , où sont logés l’aorte descendante, l’œsophage, la veine azygos, le canal thoracique , la partie inférieure de la trachéeartère , l’origine des bronches, et un grand nombre de ganglions lymphatiques, le tout plongé dans dir tissu cellulaire. On a nommé cet espace le médiastin postérieur-, sa direction est verticale et parallèle à celle de la colonne vertébrale.

Au-devant de cet espace , les plèvres très-rapprochées l’une de l’autre, ne se louchent cependant point encore; mais elles se portent sur les côtés du péricarde, en recouvrent d’abord une petite étendue; se réfiéchissenl sur la racine des poumons qu’eiles enveloppent complètement, achèvent de tapisser les côtés du péricarde, au-devant duquel elles se rapprochent de nouveau ; et regagnent enfin la face postérieure du sternum et des cartilages des vraies côtes. Elles interceptent ainsi un espace non parallèle au sternum, mais oblique de haut en bas et de droite à gauche , plus large inférieurement que supérieurement, très-étroit à sa partie moyenne, et représentant une espèce d’X, dont les branches inférieures seraient

(1) Journal de chirurgie , t. 111, p. 9.

(2) Archiv. gèn. de médecine , 2° série, t. YI, p. 49.

plus écartées que les supérieures. C’est ce qu’on appelle le médiastin antérieur , logeant en haut le thymus, la crosse aortique et les troncs qui en partent , la veine cave supérieure et les grosses veines qui s’y rendent ; en bas le péricarde et le cœur.

Mais ces deux médiastins ne constituent en réalité qu’un seul et même espace ; et pour l’élude des rapports de tous les organes qu’il contient, il est préférable, à mon avis, de 1e partager, comme a fait M. Blandin, en région inférieure ou cardiaque , et région supérieure ou sus-cardiaque.

Région cardiaque. Elle répond à la moilié inférieure du sternum et à une petite portion des cartilages des quatre dernières vraies côtes du côté gauche ; on y trouve d’avant en arrière :

1° Une couche cellulo-adipeuse lâche, communiquant librement; en haut avec une couche pareille de la région sus-cardiaque, latéralement avec le tissu cellulaire lâche sous-pleural ; en bas, par les lacunes du diaphragme quand elles existent , avec le tissu cellulaire de l’al)domen ;

2° La partie antérieure du péricarde; une portion de celte enveloppe est recouverte à gauche par la plèvre qui la sépare en ce point des côtes et des muscles intercostaux ;

5» Le cœur, l’origine des grosses artères, la fin de la veine cave supérieure. Les rapports particuliers de celte couche sont les suivants : tout à fait en avant le ventricule droit, l’artère pulmonaire et l’oreillette droite; — plus profondément, la cloison oblique des ventricules ; — plus profondément encore, le ventricule gauche, dont une petite partie se montre cependant à gauche sur le premier plan ; l’aorte que cachait l’artère pulmonaire , l’appendice auriculaire gauche , l’oreillette droite et la veine cave supérieure ; — enfin sur un quatrième plan , l’oreillette gauche et les veines pulmonaires ;

4° La partie postérieure du péricarde ;

5U L’œsophage , avoisiné par quelques ganglions lymphatiques et entouré par les cordons œsophagiens des nerfs pneumo-gastriques; derrière lui l’aorte descendant à gauche avec la petite veine azygos , la veine azygos à droite, le canal thoracique au milieu et en arrière;

6° Une couche cellulo-graisseuse lâche dans laquelle rampent les nerfs splanchniques ; les artères et les veines intercostales;

7° Les corps des dernières vertèbres dorsales.

Région sus-cardiaque. Placée derrière la moitié supérieure du sternum , elle présente d’avant en arrière :

1° La couche cellulo-adipeuse déjà notée dans la régiom précédente;

2<nün bas un prolongement du péricarde; en haut, le thymus très-atrophié chez l’adulte;

5° La veine cave supérieure à droite et les deux veines sous-clavières qui y aboutissent; en arriéré et plus à gauche, la crosse de l’aorte, fournissant supérieurement le tronc brachio-céphalique, la carotide

et la sous-clavière gauches ; un peu au-dessous , le canal artériel converti en ligament;

4° Sur la ligne médiane, la fin de la trachée-artère, et au-dessous de ce canal un espace lozangique circonscrit par les bronches et les deux branches de l’artère pulmonaire , et occupé par les ganglions bronchiques ;

5° Sur la ligne médiane, l’œsophage, dévié cependant un peu à gauche et placé derrière la bronche correspondante; plus à gauche l’aorte descendante; plus à droite, l’extrémité supérieure de la veine azygos; le canal thoracique derrière l’œsophage;

6° La couche cellulo-graisseuse où rampent les vaisseaux intercostaux ;

7° La fin des muscles longs du cou, et les corps des vertèbres dorsales supérieures.

II a déjà été dit que la portion moyenne du diaphragme est en rapport avec la base du médiastin , et adhère particulièrement au péricarde ; les communications du tissu cellulaire antérieur avec le cou et l’abdomen ont été signalées; la couche postérieure de ce tissu communique également avec celui du cou sur les côtés de l’œsophage et des gros vaisseaux, et avec celui de l’abdomen par l’ouverture aortique du diaphragme.

On peut, par cette simple énumération des organes contenus dans le médiastin , se faire une idée des dangers des plaies qui pénètrent dans cette région. A peine si un instrument peut s’y glisser sans léser le cœur ou les gros vaisseaux, et déterminer une hémorragie instantanément mortelle. Toutefois , la science possède plusieurs cas de plaies pénétrantes du médiastin auxquelles les sujets ont survécu. Le ventricule gauche du cœur, deux fois et demie plus épais que l’autre , a eu plus d’une fois ses parois incomplétetement divisées ; chose plus étrange, on cite l’histoire d’un soldat qui conserva pendant six ans une balle enchalonnée dans l’épaisseur des parois du ventricule droit.

Le sternum recouvre et protège le médiastin; et la voie la plus directe pour y arriver est sans doute la division ou la perforation de cet os. Les anatomistes mettent en usage la première opération pour découvrir l’aorte à son origine et y pousser leurs injections ; on fend verticalement le sternum dans son milieu , en laissant en haut et en bas une languette solide qui maintient réunies les deux moitiés de l’os; on écarte avec force les bords de la division osseuse , et l’on place en travers un morceau de bois long de deux pouces qui les maintient largement entre-bàillés; le péricarde est à découvert, on l’ouvre, et à sa partie supérieure on trouve l’aorte et l’artère pulmonaire. Celle-ci est plus superficielle, a les parois plus minces et plus affaissées, et se porte obliquement à gauche ; l’aorte est presque complètement cachée par elle à son origine ; mais bientôt elle s’en dégage et se dirige en haut, à droite et en avant , entre l’artère pulmonaire et la veine cave supérieure. A ces caractères et à la solidité de

ses parois , il est impossible de la méconnaître.

Skielder up a proposé de trépaner le sternum sur le vivant dans le cas d’hydropéricarde; une large couronne étant appliquée un peu au-dessous de l’endroit où le cartilage de la cinquième côte s’unit au sternum, le doigt pénétrerait facilement par l’ouverture, et irait reconnaître la fluctuation du liquide; alors on ferait pencher le malade en avant , et l’on choisirait le moment où le péricarde ferait saillie dans la plaie, pour l’ouvrir avec un bistouri long et étroit dirigé sur l’indicateur. Desault avait choisi une autre voie. Un homme s’était présenté à la Charité avec des symptômes qu’on pouvait rapporter , soit à une hydropisie du péricarde, soit à une hydropisie de poitrine; le hardi chirurgien proposa une opération qui convenait à l’un et à l’autre cas ; c’était d’ouvrir la poitrine entre la sixième et la septième côte du côté gauche, vis-à-vis la pointe du cœur, en intéressant la peau , l’enlre-croisement des muscles grand oblique et grand pectoral, et le plan des intercostaux. Ce projet fut adopté ; l’incision conduisit en effet sur une poche pleine de liquide qu’on prit pour le péricarde ; on la vida ; mais la mort, survenue au quatrième jour, fit reconnaître que cette poche était formée par une membrane étendue du bord du poumon gauche au péricarde. Celui-ci n’avait point été intéressé (1). Si une pareille opération était indiquée, le procédé de M. Larrey dont j’ai parlé plus haut serait plus simple et plus sur que les deux autres ; en effet, celui de Desault expose à pénétrer dans la plèvre.

Je Iis dans M. Velpeau que M. Divron a eu l’idée d’arriver sur le tronc brachio-céphalique, en trépanant le sternum immédiatement au-dessous et en dedans de la clavicule droite, opération qu’a pu suggérer la dissection du cadavre , mais que personne, sansdoule, n’essayera sur le vivant.

Ces trépanations du sternum sont favorisées, chez un sujet sain , par la couche de tissu lamelleux qui sépare l’os des organes profonds; lorsqu’il est carié ou lorsqu’un abcès siège sous sa face postérieure , les tissus épaissis garantissent mieux encore le péricarde et les vaisseaux contre l’action de l’instrument. Mais souvent ces abcès ont des clapiers profonds et étendus qui rendent toute opération inutile; j’ai constaté deux fois par l’autopsie que le pus amassé derrière le sternum, dans une carie de cet os , communiquait par plusieurs trajets fistuleux avec des tubercules suppures dans les poumons.

5° Des cavités pleurales.

On désigne assez improprement sous le nom de cavités les deux espaces compris entre le médiastin et les côtes ; et il n’est pas inutile de rappeler que ces espaces sont aussi pleins que quelque région que ce soit de l’économie ; il n’y existe aucun vide, hors

(1) OEuvres chirurgicales de Desault , t. II, p, 304.

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dans les canaux pulmonaires où abonde l’air extérieur; et l’on n’y produit de cavité réelle que de deux manières : en laissant pénétrer Pair entre le poumon et la plèvre , ou en enlevant le poumon même.

La plèvre tapisse'les côtes, le diaphragme, les côlés du médiaslin, et se réfléchit sur les poumons qu’elle enveloppe, sans qu’ils soient cependant logés dans son intérieur. Elle forme un tout continu , un sac sans ouverture ; cependant il est passé en usage de la distinguer en deux portions, la plèvre -pariétale , et la plèvre pulmonaire. La première adhère fort peu aux parties qu’elle revêt, et dont elle est séparée par une couche de tissu lamelleux que nous avons signalée; la seconde, au contraire, est étroitement collée aux poumons et peut difficilement en être isolée.

Les poumons sont des organes mous et spongieux par excellence; pénétrés d’air et de sang dans toutes leurs parties, faciles à dilater par l’insufflation, trèsrélracliles et revenant fortement sur eux-mêmes quand la puissance dilatante cesse son action, mais toujours en contact immédiat avec la plèvre costale. Le poumon droit a moins de hauteur, mais plus de longueur et au total plus d’étendue que le poumon gauche ; celui-ci n’est divisé qu’en deux lobes par line scissure unique, tandis que le premier a deux scissures et trois lobes.

La face externe des poumons est libre, c’est-à-dire tapissée par la plèvre dans toute son étendue ; il en est de même de leur base qui appuie sur le diaphragme; de leur sommet , logé sous la première côte qu’il déborde même un peu ; de leur bord antérieur, mince et tranchant; et de ce qu’on appelle leur bord postérieur , logé dans la gouttière postérieure des côtes , et assez épais pour mériter le nom de face postérieure. Enfin la face interne même est également libre dans sa plus grande étendue , et ne tient au médiaslin que par la racine des poumons, située à peu près vers le milieu de sa hauteur , plus près cependant du sommet que de la base , et plus près aussi de la colonne vertébrale que du sternum.

Celle racine est formée d’avant en arrière; l°par les deux veines pulmonaires correspondantes; 2° par une des branches de l’artère pulmonaire ; 5° par une des divisions de la trachée-artère , entourée de tous côtés par des vaisseaux et des ganglions lymphatiques. Ces gros troncs aérifères ou sanguins vont en se ramifiant dans le tissu du poumon , de manière à fournir des rameaux d’autant plus nombreux, mais aussi d’autant plus ténus qu’ils arrivent plus près de la surface de l’organe. Ainsi plus les plaies du poumon s’approchent de sa racine, et plus elles sont graves; les plaies de la surface sont au contraire d’une trèslégère importance.

Il arrive quelquefois que , par l’introduction de l’air ou par l’épanchement d’un liquide , le poumon est comprimé, affaissé, refoulé vers sa racine ; la position de celle-ci indique par avance qu’alors on

trouvera le poumon retiré en haut, en arrière et en dedans , et collé pour ainsi dire sur la colonne vertébrale.

Je n’examinerai point ici le rôle important que jouent les poumons dans l’hématose ; mais il est deux de leurs propriétés que le chirurgien doit plus spécialement étudier : la rétractilité et la dilatabilité.

La rétractilité des poumons est-elle due à l’action des fibres musculaires que quelques auteurs ont admises dans les bronches , et est-ce alors une propriété vitale, ou bien tient-elle uniquement aux propriétés de tissu ? Je me range de cette dernière opinion , attendu qu’après la mort cette rétractilité persiste , et que l’ouverture de la plèvre fait également affaisser le poumon. A ce propos, je remarquerai que le poumon a été mis dans de tels rapports que jamais, ni durant la vie ni même après la mort, il n’est placé dans des conditions de repos complet , c’est-à-dire que sa rétractilité est dans une lutte continuelle avec les puissances contraires. Ainsi l’expiration du mourant ne termine pas celte lutte ; bien plus , le poumon est même alors plus distendu que dans les expirations forcées que nous pouvons faire dans l’état de santé; et ce n’est que quand l’air a pénétré dans la cavité pleurale que la distension cesse véritablement.

La dilatabilité est-elle une faculté inhérente au poumon lui-même , ou bien est-il simplement passif quand l’air se précipite dans ses cellules ? Plusieurs auteurs ont admis dans le poumon une force d’expansion propre; et ils^s’appuyaient sur trois phénomènes. 1° Quand on ouvre la poitrine des deux côtés sur un chien, l’animaLn’esl point asphyxié. Cela est vrai ; mais M. Amussat a démontré que cela est dû à l’occlusion d’une des ouvertures , en sorte que le poumon de ce côté est obligé de suivre les mouvements des côtes ; si au contraire on tient les deux plaies béantes, l’asphyxie a lieu immédiatement. 2° Quand une large plaie a divisé un espace intercostal, le poumon, après s’être affaissé, se dilate, vient s’offrir à la plaie , et même fait hernie à l’extérieur. Le fait est réel ; mais nous verrons tout à l’heure que son mécanisme est tout autre ; et il ne saurait avoir lieu , par exemple , quand les cavités pleurales sont ouvertes. 5° Enfin , lorsqu’une perte de substance à une côte ou à un espace intercostal laisse en ce point une cicatrice plus faible que le reste des parois thoraciques , le poumon peut repousser cette cicatrice de manière à faire une espèce de hernie ; et cette hernie se dilate durant l’inspiration. Sabatier a observé un cas de ce genre ; et on en trouve quelques autres dans les auteurs. Je ne saurais nier des faits affirmés par de graves autorités ; cependant ils sont si contraires à tout ce que nous savons des propriétés et de l’action du poumon , qu’avant de les ad- -mettre d’une manière définitive , il me paraît nécessaire d’en attendre de nouveaux , et de s’assurer surtout que les précédents observateurs n’ont pas commis quelque méprise. J’ai cherché à m’assurer

par tous les moyens si le poumon possédait même la moindre faculté d’expansion; j’ai enlevé à un chien lonle la moitié antérieure des parois thoraciques pour mettre ces organes parfaitement à nu , en prenant la précaution d’entretenir la respiration par l’insufflation’ trachéale ; dés que cette insufflation cesse , les poumons se rétractent vers leur racine , et demeurent dès lors dans une inaction absolue.

Je regarde donc comine chose démontrée, que le poumon est absolument passif dans l’inspiration, tandis que dans l’expiration il a une part d’action due à la rélractiiilé de tissu. L'inspiration se fait, ou par l’élévation des côtes , ou par l’abaissement du diaphragme , ordinairement par ces deux mouvements à la fois; et le poumon a été comparé ingénieusement à une espèce de poche ou de vessie qui se trouverait placée dans l’intérieur d’un soufflet. Mais il faut supposer que ce soufflet est divisé en deux compartiments qui contiennent chacun une vessie, et que ces deux vessies communiquent à la fois l’une avec l’autre et avec l’air extérieur, au moyen d’un tube très-exactement adapté à l’extrémité du soufflet , lequel tube ne permet l’entrée de l’air (pie dans la cavité des vessies , et non dans l'espace vide qu’elles laissent entre elles ; on a ainsi une idée assez nette de la structure mécanique du thorax. Le soufflet représentera la poitrine offrant au milieu la cloison médiastine; les vessies seront les poumons, et le tube la trachée-artère. L’imitation serait complète, dit Halliday , si les vessies remplissaient exactement le soufflet , sans laisser d’air entre elles et ce dernier ( 1)

Toutes les fois que le manche du soufflet est élevé, ces vessies se remplissent d’une certaine quantité d’air extérieur qui s’élance à travers le tube; lorsqu’il s’abaisse , l’air est rejeté. Si l'on pratique au soufflet une ouverture latérale ne communiquant point avec les vessies, en élevant le manche du soufflet , l’air pénétrera à la fois et par le tube de la vessie et par le trou dans l’intervalle qui se fera entre elle et le soufflet ; c’est ici que la comparaison pèche un peu ; en effet , il n’est pas besoin , lorsqu’une plaie pénètre dans la poitrine, d’un mouvement d’inspiration pour y faire arriver l’air ; l’air y est attiré par la rétraction du poumon même, tandis que les vessies de Halliday demeureraient inactives.

Mais à part cette différence qu’il importait de noter, celte comparaison rend beaucoup plus sensible l’explication de divers phénomènes des plaies de poitrine. Ainsi , avec ou sans inspiration , une plaie pénétrante de poitrine fait affluer l’air dans la cavité pleurale. Que l’expiration se fasse alors librement , le côté sain de la poitrine , ne contenant d'air que dans le poumon , l’évacuera par la trachée ; le côté

(1) Halliday, On emphysema, cité par Sam. Cooper, Picl. de Chirurgie , art. Emphysème et Plaies de poitrine.

blessé , qui contient sa plus grande quantité d’air dans la plèvre , ne pourra l’évacuer que par la plaie extérieure. Si cette plaie est large , l’issue de l’air sera aussi libre que son entrée ; si elle est étroite , la compression exercée par l’abaissement des côtes tendant à chasser plus d’air qu’il n’en peut sortir dans un temps donné, ce fluide fera effort dans tous les sens; et trouvant dans le trajet de ia plaie des couches de tissu cellulaire qui cèdent facilement , il s’y infiltrera , et de là l’emphysème. L’emphysème peut donc avoir lieu sans lésion du poumon ; seulement alors il ne saurait devenir bien considérable , l’étroitesse ou la tortuosité de la pi aie faisant aussi bien obstacle à l’entrée de l’air qu’à sa sortie. Mais quand, le poumon est blessé, à chaque inspiration l’air arrive dans la cavité pleurale , à la fois par celle blessure et par la plaie extérieure; l’expiration, comprimant le poumon , oblitère momentanément sa blessure ; l’air ne peut donc s’échapper que par la plaie du dehors, trop petite pour l’admettre en suffisante quantité; c’est alors qu’à chaque mouvement de la respiration il s’infiltre dans le tissu cellulaire. A plus forte raison si la plaie extérieure ne laisse ni entrer ni sortir d’air, ou même s’il n’y a pas de plaie , comme dans le cas où une fracture de côtes avec esquilles a perforé la plèvre pariétale et blessé l’organe pulmonaire.

Maintenant , au lieu d’avoir une expiration libre , supposez que la glotte se trouve oblitérée , soit incomplètement comme durant les cris, soit complètement comme durant un effort , et pour plus de clarté admettons la dernière hypothèse. Si la poitrine n’a reçu aucune injure , l’air comprimé par les puissances expiratoires ne pourra pas sortir , il maintiendra les côtes écartées à un certain degré , mais d’une manière fixe; et les muscles du tronc, prenant alors sur elles un point d’appui solide , l’effort général sera puissant et soutenu. Mais si une cavité pleurale a été ouverte sans lésion du poumon, et celui-ci affaissé par la pénétration de l’air, l’expiration tendra à chasser l’air cuntenu dans le poumon resté sain ; cet air rencontrant un obstacle insurmontable du côté delà glotte, refluera dans le poumon vide; et on aura ce singulier phénomène que le poumon sain se videra , et que celui du côté blessé se remplira. Cela aurait lieu même quand celui-ci aurait été compris dans la blessure; en effet, l’air qui y pénètre par les bronches se répand également dans tous leurs rameaux , tandis que la plaie n’en saurait intéresser que quelques-uns. On comprend d’après cela comment, lorsqu’un malade est agité , se plaint , fait des efforts , le poumon blessé se dilate; ce n’est pas une expansion active, c’est un phénomène tout passif ; et I on s’en assure en considérant qu’il a heu pendant l’expiration et non pendant l’inspiration. Si l’expiration est brusque, saccadée , cette expansion du poumon blessé se fera aussi brusquement et par saccades ; c’est alors qu’on le voit sauter pour ainsi due dans la poitrine, se présenter

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à la plaie , enfin faire hernie au travers ; et telle est la théorie des hernies pulmonaires , qu’il est facile de produire chez les animaux vivants par des expériences directes.

Ces expirations avec effort , en développant le poumon du côté blessé , tendent à chasser l’air contenu dans la plèvre ; si la plaie est large , il fuit à l’extérieur ; si elle est étroite , il se répand dans le tissu cellulaire ; mais il y a une différence importante à signaler selon que le poumon est sain ou blessé. S’il est sain , en fermant la plaie extérieure , on empêche une nouvelle introduction d’air dans la plèvre, et l’emphysème ne s’accroît pas. S’il est blessé, en vain aura-l-on fermé la plaie ; le poumon s’affaissant sur lui-même dès que l’effort qui le dilate aura cessé , expulsera l’air qu’il contenait par les deux issues qui lui sont ouvertes, la'lrachée d’une part et sa blessure de l’autre. Ainsi la plèvre recevra de nouveau de l’air, introduit cette fois par la plaie du poumon , et qui, ne trouvant pas d’issue, s’infiltrera daus le tissu cellulaire , ou-s’aecumulera dans la cavité pleurale eu telle quantité , qu’enfin la compression du poumon donnera lieu à des symptômes de suffocation.

Telle est la théorie de l'emphysème , et on ne voit pas d’abord quelle objection lui adresser. Elle mérite cependant le grave reproche de considérer le poumon comme une éponge inerte , qui laisse échapper l’air de ses mailles dès que celles -xi sont divisées. A ce point de vue, toute plaie du poumon devrait s’accompagner d’emphysème, et il est loin , certes, d’en être ainsi. C’est que l'infiltration sanguine , qui se fait immédiatement tout autour de la blessure , rend presque toujours imperméables à l’air les cellules pulmonaires divisées.

Hewson poussa un scalpel pointu dans la poitrine d’un lapin , de manière à léser le poumon , et ferma aNecsoin la plaie extérieure. L’emphysème.attendu n’eut pas lieu ; l’animal tué, on observa que la plaie du poumon était entourée d’une petite ecchymose, et si bien réunie , probablement par le sang extravasé, que l’air n’y pouvait trouver d’issue. Sur un autre lapin , il essaya de produire une plaie déchirée du poumon à l’aide d’une sonde mousse ; le résultat fut le même. Il répéta sur un chien la première expétience ; 24 heures après , ayant ouvert l’animal , il ne trouva pas même d’air dans la plèvre; et les plaies étaient si bien réunies , que l’insufflation du poumon n’en fit pas échapper une parcelle d’air. Enfin il essaya de pousser de l’air dans la poitrine sans léser le poumon , et cette expérience , répétée sur un lapin et sur un chien, ne produisit point encore d’emphysème (1).

(1) Hewson, U opérations de la. paracentèse du thorax proposée à l'égard de l'air contenu dans la poitrine , avec des observations sur l'emphysème, etc.; dans les Observations et recherches des médecins de Londres, trad. par Vaumorel,t. Il, p. 97.

On voit donc qu’il manque quelque chose à l’histoire étiologique de l’emphysème , e t que les circonstances qui le produisent ne sont point parfaitement connues. Jusqu’ici la xléchirure des poumons par une esquille paraît en être la cause déterminante la plus efficace, mais l'emphysème est encore très-rare dans ces conditions. Probablement il faut qu’un rameau bronchique d’un certain calibre ait été intéressé.

L’emphysème borné aux poumons a été considéré par divers auteurs comme très-grave; M. Jobert a montré par une expérience remarquable que ce pronostic est au moins un peu hasardé. Après avoir incisé la trachée d’un animal , il y poussa avec force une broche du côté des poumons, de manière à perforer les bronches et le tissu pulmonaire. A l’instant même, difficulté plus ou moins grande de la respiration ; l’animal tousse , s’agite , offre tous les symptômes d’une lésion du poumon et de sa compression par l’air atmosphérique. Mais ces accidents diminuent ensuite de jour en jour, et ne tardent pas à disparaître. Quelque temps après on ouvre l’animal , et on trouve une certaine quantité d’air dans la poitrine et de grosses bulbes aériformes dans le médiastin (2).

J’ai parlé jusqu’ici de plaies pénétrantes simples et de plaies avec lésion du poumon; tous les chirurgiens ont admis cette distinction, et aucun ne s’est demandé si réellement un instrument piquant ou tranchant peut bien diviser la plèvre costale sans atteindre le poumon qui lui est immédiatement accolé. Ce n’est pas toutefois la possibilité absolue de la chose que je veux mettre en question , c’est sa réalité. Je ne connais pas un seul fait bien constaté de plaie pénélrante simple de la poitrine produite par un instrument agresseur; en sorte que tout ce qui a été écrit sur ces sortes de plaies s’applique à peu près exclusivement aux divisions des parois thoraciques faites par une main chirurgicale.

Étudions maintenant les autres particularités que présentent les plaies du poumon. Tantôt il n’a été lésé que superficiellement, par une plaie nette; quelquefois la plèvre pulmonaire est comme décollée, ce qui arrive , par exemple , quand la lésion est produite par un instrument irrégulier. Toute plaie des poumons donne lieu à un écoulement de sang , mais ce sang échappé tantôt s’infiltre profondément dans le viscère , et tantôt seulement dans les lèvres de la division. J’ai déjà cité les expériences de Hewson ; M. Jobert de son côté est arrivé aux résultats suivants :

Si le poumon n’a été lésé que superficiellement, le sang s’y infiltre , augmente l’épaisseur de la portion intéressée , et lui donne une couleur noirâtre , ou mieux une apparence marbrée ou ecchymosée. Les blessures profondes se présentent dans deux conditions différentes : ou bien le poumon a été déchiré

(2) Jobert, Plaies d’armes à (eu, p. 181.

et les vaisseaux importants ménagés ; alors le sang s’infiltre dans une étendue variable , mais peu considérable; et si la plaie esL aussi large à sa surface que dans sa profondeur, il s’écoule presque totalement à l’extérieur ; ou bien de gros vaisseaux ont été lésés , et la superficie de la plaie n'est pas aussi large que l’intérieur; il en résulte une infiltration plus ou moins vaste qui occupe la plus grande partie du lobe, et même le lobe tout entier. Quoiqu’il en soit , celte infiltration légère ou étendue ne manque jamais; le gonflement des lèvres de la plaie est instantané, et ce caractère peut servir en médecine légale à faire distinguer une plaie faite pendant la vie, d’une autre pratiquée sur le cadavre. Le sang qui soi t à l’extérieur est d’ailleurs plus rouge ou plus noir, selon la nature du vaisseau principal atteint par l’instrument ; il est généralement rouge et écumeux quand il y a division de quelque gros rameau des bronches.

Ces plaies ne paraissent pas sensibles. M. Jobert a déchiré ou coupé le poumon à sa surface en différents sens sur plusieurs animaux sans leur voir manifester aucune douleur.

Comment se guérissent les plaies du poumon? L’observateur que je viens de citer a fait sur ce point deux expériences intéressantes. Sur un chien, il fit avec un bistouriune incision superficielle au poumon; l’animal guéri , on le sacrifia ; la plaie était réunie par une cicatrice linéaire si solide , qu’elle résista à la déchirure plus que les parties environnantes. Sur un autre animal , l’incision fut plus profonde ; tous les symplômes d’un épanchement de sang se manifestèrent ; néanmoins , les accidents finirent par disparaître. On l’ouvrit le septième jour ; les lèvres de la plaie étaient encore gonflées par le sang, réunies cependant au moyen d’une lymphe plastique; la cavité pleurale contenait un sang rouge coagulé et entouré de fausses membranes (1).

Il est à regretter que ces expériences n’aient pas été plus multipliées.

Quand un épanchement se fait, on récommande généralement de fermer la plaie extérieure , afin que le sang, s’accumulant dans la cavité pleurale , serve de matière et de soutien au caillot dont on attend l’obturation des vaisseaux lésés. C’est la méthode de M. Larrey , rapportée à tort à Valentin ; et on ne peut nier que dans beaucoup de cas elle ne se soit montrée efficace. Mais il faut bien reconnaître aussi qu’elle a souvent échoué, et qu’elle présente les inconvénients qui suivent : 1° elle favorise l’épanchement du sang dans la cavité pleurale , et cet épanchement peut devenir énorme ; 2“ elle produit des symptômes de suffocation par l’excessive compression du poumon , du médiastin et du diaphragme; 5" elle laisse dans la plèvre un énorme foyer de sang qu’il faudra extraire par une opération , et cette opération , laissant pénétrer l’air dans un foyer

(1) Jobert, ouv.cité. p. 174 et suivantes.

sanguin , peut développer les accidents les plus

graves.

Est-il bien sûr au moins que l’accumulation du sang sert d’appui au caillot? Cela serait vrai si ce sang se coagulait; et quelques auteurs ont cru, en effet, à cette coagulation, et ont donné divers moyens pour le délayer et l’entraîner au dehors après l’opération de l’emphysème. Je ne sache pas cependant qu’on ait vu le sang épanché dans la plèvre transformé tout entier en caillot; tout au plus quelques portions ont-elles été vues quelquefois à l’état de coagulation incomplète. J’ai ouvert au Valde-Grâcele corps d’un militaire mort 24 heures après un coup de sabre dans la poitrine; le sang qui remplissait la plèvre était noir et tout à fait liquide. Les plaies du poumon diffèrent d’ailleurs de toutes les autres plaies par cette double circonstance ; la facilité de l’infiltration sanguine aux environs de la solution de continuité, et l’énorme affaissement de l’organe lésé. Dans le cas que je viens de citer, le poumon droit qui avait été blessé était livide, flasque, tellement rétracté qu’il n’avait pas plus d’un pouce d’épaisseur (2). Ces deux circonstances réunies doivent tellement rétrécir les orifices des vaisseaux coupés , que pour peu que ceux-ci soient d’un médiocre calibre , l’hémorragie devra s’arrêter; si leur calibre est trop considérable , ce n’est pas le caillot incertain du sang épanché dans la plèvre qui sera d’une grande ressource.

Ainsi l’affaissement du poumon est le moyen le plus puissant que nous possédions contre la lésion de ses vaisseaux; mais ne peut-on l’obtenir à moins de frais qu’en laissant le sang remplir la poitrine ? Une dilatation de la plaie , ou au besoin une contre-ouverture suffisante pour laisser pénétrer l’air extérieur, n’arriveraient-elles pas au même résultat? M. Chassaignac a même été jusqu’à demander , toutefois avec beaucoup de réserve, si l’insufflation de l’air par la plaie ne remplirait pas le but (5). Celte idée est séduisante , mais l’insufflation distendrait beaucoup trop la cavité pleurale; dans les deux expériences de Hewson que j’ai rapportées , la rétention de l’air ainsi insufflé avait déterminé des symptômes de suffocation. Je ne sais si les chirurgiens ne seront pas obligés de revenir à ce précepte d’A. Paré : fermer les plaies de poitrine quand l’épanchement intérieur

(2) Le diaphragme dans ce cas était remonté jusqu’au niveau du teton. Je retrouve à la suite de cette observation le résultat de quelques recherches faites en 1829 au Yal-de-Gràce , où j’étais alors chargé du service des autopsies. Quand, à l’ouverture d'un cadavre, on trouve le diaphragme remonté à ce niveau, il y a une forte présomption que le poumon est complètement sain ; s'il s’arrête à un niveau inférieur, le poumon est généralement malade ou retenu par des adhérences pleurales. Ces remarques ne s'appliquent qu’au côté droit du thorax; on sait que du côté gauche, le diaphragme remonte toujours un peu moins.

(3) Chassaignac, Thèse inaug. Paris, 1835, p. 82,

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est nul ou peu considérable, et les maintenir ouvertes quand l’hémorragie interne est très-abondante. Cette question si grave me paraît donc bien loin d’être vidée , et elle appelle de nouvelles recherches, de nouvelles observations , de nouvelles expériences,

Quelle que soit cependant la méthode adoptée, il faut, pour fixer le poumon dans l’affaissement, le soustraire à toutes les causes de dilatation. Si l’on tient la plaie fermée, il faut éviter les mouvements d’inspiration des côtes qui se communiqueraient à l’organe blessé ; la striction de la poitrine par un bandage circulaire, le décubitus sur le côté malade , ont été justement recommandés. Avec une large ou-, verture de la plèvre, les côtes peuvent se mouvoir sans que le poumon suive le mouvement ; mais le moindre effort , la toux , l’éternuement, etc., faisant passer l’air du poumon sain dans le poumon blessé, par le mécanisme que nous avons déjà expliqué , détruirait tout l’effet des autres moyens employés. Le repos le plus complet du corps', le calme le plus absolu de la respiration , sont les conditions premières pour la guérison d’une plaie grave des poumons.