II. DU SQUELETTE DE LA POITRINE

Le squelette de la poitrine est constitué , en arrière , par la partie antérieure des vertèbres dorsales ; sur les côtés, par les côtes ; en avant , par les cartilages costaux et le sternum. Je n’ajouterai rien à ce que j’ai dit des vertèbres , si ce n’est que leurs corps, proéminant beaucoup dans la cavité thoracique, la partagent en deux larges gouttières qui logent la portion postérieure des poumons , et que , quand les vertèbres ont subi un mouvement de torsion à droite , par exemple, dans les déviations de l’épine , la gouttière droite est fort rétrécie , et le poumon droit comprimé et mal à l’aise , tandis que le gauche a toute liberté de s’épanouir dans une gouttière plus large que de coutume.

II y a , comme on sait , sept vraies côtes , dont les cartilages s’unissent directement avec le sternum , et cinq fausses côtes qui ne s’y unissent point. En anatomie chirurgicale comme en physiologie , il faut encore établir une subdivision , laisser à part la première côte dont le cartilage ne s’articule point à proprement parler avec le sternum , mais semble se continuer avec lui ; ^t les deux dernières qui sont véritablement isolées et ne s’articulent ni avec les apophyses transverses en arrière, ni avec les cartilages des autres côtes en avant. La première côte, protégée par la clavicule , est très-rarement atteinte par les chocs extérieurs ; les deux dernières y échappent aussi le plus souvent par leur peu d’étendue et leur mobilité ; tandis que les neuf autres , immédiatement unies les unes aux autres , et comme solidaires , supportent ensemble toutes les violences du dehors et sont assez fréquemment fracturées. Le nombre des fractures est ici en raison non-seulement de l’étendue du corps vulnérant , mais encore de la force avec laquelle il est appliqué , puisqu’une côte ne peut être enfoncée jusqu’à un certain point sans entraîner la fracture des côtes voisines.

Tantôt la fracture est le résultat d’une cause directe qui tendrait à enfoncer, ou en d’autres termes à redresser la côte, tantôt d’une cause indirecte telle qu’une pression agissant directement sur le sternum, et qui fracture la côte dans sa partie moyenne en exagérant sa courbure. Dans ce dernier cas , les fragments sont repoussés en dehors par la cause vulnérante ; c’est le contraire dans le premier ; et de là les dénominations de fractures en dehors et en

dedans ; et la plupart des chirurgiens modernes ont pensé que ce déplacement persistait et nécessitait des moyens spéciaux pour contenir la fracture. En conséquence ; dans la fracture en dehors , en outre du bandage du corps , on applique une certaine épaisseur de compresses sur le lieu même de la fracture pour repousser les fragments en dedans ; dans la fracture en dedans , on met les compresses sur le sternum et sur la région dorsale de l’épine, pour faire bomber les côtes en dehors.

Vacca Berlinghieri a cherché à établir une doctrine tout opposée. Selon lui , le déplacement en dehors ou en dedans est impossible , à moins que la fracture ne soit multiple et compliquée de déchirement des muscles intercostaux. Ainsi, pour que les fragments se portassent en dehors , par exemple , il faudrait que les extrémités de la côte fussent rapprochées, ce qui a bien lieu en effet au moment du choc; mais , immédiatement après, les côtes restées intactes , éloignant de nouveau le sternum de la colonne vertébrale , éloignent nécessairement les extrémités de la côte ou des côtes cassées , comme dans l’état normal. De plus , les fragments ne peuvent se porter en dehors qu’en augmentant l’espace occupé par les muscles intercostaux ; mais l’allongement de ces muscles en déterminerait la contraction , et cette contraction remettrait les fragments dans leur position naturelle. D’ailleurs lotis les muscles ont pour unique but d’élever ou d’abaisser les côtes ; aucun ne tend à attirer les fragments en dehors. Les mêmes arguments s’appliquent au déplacement en dedans.

A l’appui de ces idées , M. Richerand produisit des fractures de côtes sur le cadavre ; soit que la saillie des fragments eût lieu en dehors ou en dedans, il suffisait d’écarter les parois de la cavité comme dans l’inspiration pour qu’elle fût complètement effacée. Giraud répéta cette expérience ; et , même sur les deux dernières côtes ; la fracture ne s’accompagna d’aucun déplacement. « Le citoyen Giraud , ajoute Vacca , m’a montré dans sa collection de pièces pathologiques, une côte qui avait été fracturée et qui s’était réunie avec difformité , de façon qu’il y avait eu dans ce cas un véritable déplacement. Le citoyen Giraud est convenu avec moi que cette pièce ne prouvait point contre mon opinion, puisque le traitement ordinaire dans les fractures des côtes est très-propre à déplacer les fragments (1).

Ces raisons sont si spécieuses qu’elles ont fait impression sur Boyer lui-même, qui a écrit ces propres mots : Il ne peut y avoir de déplacement permanent.entre les fragments de la fracture. On est fort surpris, après cette déclaration, de voir un peu plus bas l’auteur recommander les moyens accoutumés pour combattre la tendance des fragments

(1) Vacca Berlinghieri, Mémoire sur les fractures <les côtes ; Mèm. de la société médicale d'émulation, t. 111, p. 431.

à se porter en dehors ou en dedans ; singulière inconséquence de cet esprit judicieux , mais timide , qui ne savait ni rejeter les idées nouvelles , ni rompre avec les méthodes anciennes, et amalgamait ainsi une théorie et une pratique absolument opposées.

La question mérite cependant d’être vidée. Sans doute un peu de déplacement en dedans ou en dehors est de peu d’importance; mais encore serait-il absurde de persister dans une méthode de traitement qui tendrait directement à le produire.

Est-il vrai d’abord qu’aucun des muscles thoraciques ne puisse avoir pour effet d’attirer le fragment en dehors ou en dedans ? Mais le grand dentelé et le triangulaire du sternum, par exemple, seraient assez bien disposés pour cela ; et déjà même Boyer expliquait, par l’action de ce dernier muscle, le déplacement qui a lieu d’ordinaire dans la fracture des cartilages des côtes. De même , si une fracture arrivait aux points d’insertion des muscles grand pectoral et grand oblique de l’abdomen, il y aurait bien là deux puissances musculaires , dont l’une tendrait à élever un des fragments, tandis que la seconde abaisserait l’autre. On nie pourtant généralement jusqu’à la possibilité des déplacements en haut et en bas , et toujours par des raisonnements tirés de l’anatomie ; et c’est trop souvent ainsi que l’anatomie a été appliquée par les chirurgiens.

J’ai fait sur ce sujet plusieurs expériences dont je me borner ai à donner ici les résultats. On peut d’abord fracturer le bord de la côte en laissant intact le reste ; alors le fr agment détaché est enfoncé par la violence extérieure, elles muscles ne sauraient en aucune manière le ramener au contact immédiat. On peut enfoncer une côte de manière à fracturer seulement la lame interne de l’os , la lame externe n’étant réellement que pliée. M. Lisfranc a vu cette variété de fracture arrivée sur le vivant et constatée par l’autopsie (1). Lorsqu’enfin la fracture est complète , ou bien le périoste n’a pas été déchiré , et les fragments restent en contact sans que l’action des muscles y soit pour rien ; ou bien le périoste est détruit, les muscles un peu déchirés, le fragment taillé en biseau aux dépens de la lame externe est déprimé sous l’autre , et le broiement des surfaces fracturées empêche le contact immédiat; si l’obliquité de la fracture a lieu du bord supérieur au bord inférieur de la côte , l'un des fragments fait une légère saillie au-dessus , et l'autre au-dessous , toujours par la même cause ; enfin , lorsque la fracture est double, et que le fragment moyen a élé fortement enfoncé dans la poitrine , ni l’action des museles intercostaux , ni la dilatation de la poitrine par l'insufflation ne peuvent souvent le ramener que très-imparfaitement au contact.

Il y a donc des fractures incomplètes des côtes , des fractures complètes sans déplacement, des frac-

(1) Nouvelle Bibliotk. médicale, 1. 111, p.27.

turcs complètes simples ou multiples avec déplacement ; et alors je pense que nul appareil, nul procédé chirurgical , bien moins encore l’action des intercostaux livrés à eux-mêmes, ne peuvent corriger le déplacement d’une manière complète. Pour relever lé plus possible un fragment très-déprimé, l’inspiration simple ou combinée avec un effort est quelquefois suffisante ; mais Ravaton rapporte un cas où il fut obligé de recourir à un autre moyen; il fil passer sous les aisselles du- malade deux longs bâtons, dont qualrehommes chargèrent les bouts sur leurs épaules, de manière à soulever en l’air le corps du blessé. La réduction se fit, et Ravaton l’attribue à l’extension exercée sur les muscles intercostaux ; les efforts que dut faire le malade en cette posture , et le tiraillement des muscles grand et petit pectoral et grand dentelé , me paraissent y avoir eu la plus forte influence.

Quant aux petits déplacements qui persistent même après l’inspiration, leur réalité ne s’appuie pas seulement sur les expériences cadavériques. Il y a dans le musée Dupuytren deux pièces représentant des fractures de côtes consolidées : dans l'une des deux la fracture est double , et atteint plusieurs côtes à la fois; le fragment antérieur est porté en dedans , le fragment moyen a son extrémité antérieure soulevée en dehors , et la postérieure déprimée__ en dedans sous le fragment postérieur. Dans la seconde pièce, la fracture est simple , mais plusieurs côtes y participent également; elle paraît avoir été oblique d’un bord à l’autre, mais dans des directions contraires; ainsi, dans la première des côtes fracturées, le fragment antérieur fait saillie en dessus ; dans la côte qui vient après , il est abaissé au contraire sous le postérieur , et à la troisième côte , le déplacement reparaît dans les mêmes conditions qu’à la première. Je n’ai trouvé que ces deux pièces pathologiques ; le musée des hôpitaux et celui du Val-de-Grâce n’en possèdent pas qui aient rapport à celte fracture.

On a dû remarquer que je n’ai point parlé de l’enfoncement des deux fragments à la fois , soit en dehors, soit en dedans, selon la théorie de Petit, ni des tendances aux déplacements admises par Boyer et plusieurs chirurgiens modernes. Tout cela me paraît de la théorie pure ; les côtes une fois rapprochées autant que possible, n’ont aucune tendance à se déplacer, et je n’ai pas pu réussir à faire saillir à la fois les deux fragments en dedans ou en dehors : l’élasticité des côtes s’y oppose. Le déplacement n’ayant nulle tendance à se faire ou à se reproduire, les appareils en usage demeurent donc sans utilité ; et il est très-vrai que dans quelques cas , ainsi que l’avait pressenti Vacca , ils peuvent au contraire écarter les fragments. Quand la réduction est faite , l’unique indication est de maintenir les côtes en repos autant que possible , pour obtenir une parfaite consolidation. Mais je me propose d’exposer plus largement toute cette doctrine dans un travail spécial.

DE LA POITRINE

Je dois cependant noter ici un fait anatomique qui pourrait induire en erreur, et que je n’ai vu signalé nulle part. La seconde côte présente dans son tiers moyen, sur presque tous les squelettes d’adultes , un renflement irrégulier qui en imposerait très-bien pour un cal formé autour d’une fracture, si l’on n'était prévenu.

Les fractures des cartilages des côtes n’ont guère été mieux étudiées. D’abord on croyait que leur élasticité les préservait de tonte fracture, tant qu’ils notaient point ossifiés, induction purement anatomique que la pathologie avait adoptée. M. Magendie a fait voir qu’ils se cassent très-bien , et , chose remarquable, que leur fracture est nette et transversale à l’axe du cartilage. Mais il a conclu de ses observations que toujours le fragment externe faisait saiilie au-devant de l’interne ; Delpech a vu un déplacement tout contraire ; et l’explication de ces déplacements est encore à trouver. J’ai fait quelques expériences sur ce point qui compliquent encore le problème , mais qui peut-être aussi mettent sur la voie de le résoudre.

Sur un sujet robuste et de 26 ans environ , j’ai coupé les cartilages des troisième , quatrième , cinquième , sixième et huitième côtes, du côté droit, à une distancé variée du sternum. Le sujet étant couché sur le dos , tous les fragments externes firent saillie en avant, et d’autant plus qu’ils réunissaient ces deux conditions , d’appartenir à des côtes plus inférieures, et d’être coupés plus près des côtes. Je fis toucher le cadavre sur le côté droit ; les fragments du troisième et du quatrième cartilage se remirent de niveau ; mais le fragment inter ne du troisième débordait un peu l’autre parson bord supérieur, et la section semblait bâiller davantage vers le bord inférieur. Pour le quatrième et le cinquième cartilage, le fragment sternal fit saillie en avant ; pour le huitième , il resta déprimé en arrière. Couché sur le côté gauche , ce même fragment sternal de la huitième côte fit une forte saillie en avant ; au contraire, ceux des côtes supérieures étaient reportés en arrière, à tel point qu’il y avait un chevauchement trèsnotable pour le cinquième et le sixième cartilage. Enfin, le sujet étairt rnis dans la station assise, le tronc maintenu bien droit , tous les fragments internes firent saillie en avant, ce qui était tout l’opposé du décubitus sur le dos.

Que deviennent, en présence de ces résultats, et la prétendue action des muscles intercostaux , qui devraient être aussi puissants pour empêcher le déplacement des cartilages que celui des côtes ; et l’action non moins problématique du triangulaire du sternum, qui devrait attirer toujours le fragment interne en dedans? Le déplacement est dû ici uniquement à l’élasticité des cartilages ; mais il varie suivant la direction de la pression exercée sur les côtes; et de là découlent les indications thérapeutiques , restées jusqu’à présent inconnues. Du reste le musée Dupuytren possède deux exemples de consolidation de

ces fractures ; dans un cas , le fragment externe est en arrière de l’autre , nouvelle exception à la doctrine de M. Magendie ; dans l’autre, il n’y a pour ainsi dire pas de déplacement , ce qui démontre qu’on peut obtenir et maintenir la coaptation.

Ces consolidations ont lieu d’ailleurs par une virole osseuse , et l’on sait que M. Magendie a le premier constaté ce mode de réunion. Mais est-il vrai que ce soit là le seul? et une fracture chez de jeunes spjels ne se réunirait elle pas d’une autre manière? C’est à des expériences ultérieures à lever le doute à cet égard.

Les cartilages peuvent être séparés des côtes ou du sternum ; dans le premier cas c’est une sorte de fracture , puisqu’il n’y a entre- la côte et le cartilage aucune substance ligamenteuse intermédiaire ; dans le second c’est une luxation, attendu que les cartilages sont unis au sternum par une articulation arthrodiale. Il faut en excepter toutefois le premier , qui est aussi intimement uni au sternum qu’à la première côte. Quoi qu’il en soit , pour leur séparation d’avec la côte , sir A. Cooper note que le cartilage fait saillie en avant de la côte. Ce que j’ai dit de leur fracture peut également s’appliqur à cette autre lésion.

Je n’ai rien dit de la luxation des côtes ellesmêmes sur les vertèbres, luxation admise jusque vers la fin du siècle dernier, rejetée depuis, et qu’il faut bien admettre de nouveau puisqu’elle a été constatée dans une autopsie (1). Mais l’anatomie ne peut rien pour expliquer son mécanisme, éclaircir ses symptômes, ni faciliter sa réduction.

Les sixième, septième et huitième cartilages s’articulent entre eux par leurs bords correspondants , à l’aide d’une surface oblongue , lisse , supportée par un renflement spécial du cartilage ; quelquefois on trouve aussi une articulation de ce genre entre le huitième et le neuvième. 11 y a d’ailleurs tout ce qui constitue une arthrodie, savoir: une synoviale et des fibres ligamenteuses extérieures. Martin de Bordeaux et Boyer ont observé chacun un cas de luxation d’une de ces arthrodies ; il paraît qu’alors le cartilage inférieur remonte sous le supérieur qui fait saillie en avant. Enfin le cartilage xiphoïde n’étant point continu, mais seulement articulé avec le sternum , est sujet aussi, bien que rarement, à une véritable luxation sur cet os ; j’y reviendrai à l’occasion des parois abdominales.

On reconnaît deux causes pour les fractures du sternum ; les causes directes d’abord , qui fracturent l’os au lieu même qu’elles atteignent , et les indirectes attribuées uniquement à l’action musculaire ; ainsi une brusque contraction des sterno-mastoïdiens et des muscles droilsde l’abdomen , attirant le sternum d’une part vers la tête , de l’autre vers le bassin , on l’a vu quelquefois se rompre au milieu , comme une corde brisée par une trop forte tension. Comme celte

(1) Gazette médicale , 1854, p. 487.

fracture a été observée sur quelques-unes des personnes étouffées récemment au Champ-de-Mars (1) , je soupçonne que le sternum pourrait encore être fracturé indirectement par une pression qui tendrait à rapprocher du rachis son extrémité inférieure ; c’est la cause indirecte des fractures des côtes , dont le dernier effort agirait sur le sternum.

On comprend que les fragments, retenus par les muscles intercostaux et les côtes, s’écartent à peine l’un de l’autre ; mais ils peuvent être enfoncés, surtout quand ils sont le produit d’une cause directe.

Le sternum présente quelquefois des déviations qui ne sont nullement pathologiques; une des plus fréquentes est la dépression de sa moitié inférieure. On voit aussi assez souvent une forte saillie vis-à-vis la seconde côte, là où la pièce sternale supérieure s’unit avec les autres. Enfin , assez souvent aussi , on le trouve perforé d’un ou plusieurs trous qui attestent un arrêt dans la conjugaison de ses deux moitiés latérales chez l’embryon.

Dans le rachitis , le sternum conserve assez bien sa forme. Seulement il est porté en avant par l’aplatissement des côtes et figure en quelque sorte le dos d’une carène , comme le sternum des oiseaux. J’ai parlé , à l’occasion delà colonne épinière, des principales déviations que les gibbosités rachitiques impriment au squelette du thorax ; je ne veux pas y revenir.