V. DE IA VESSIE

La vessie est une poche membraneuse, de forme conoïde chez l’homme , située au-dessus de l’aponévrose pelvienne, derrière le pubis. Sa direction n’est jamais absolument verticale; mais elle est légèrement oblique de haut en bas et de devant en arrière, et cette obliquité est d’autant plus marquée qu’elle est plus distendue par l’urine. On a dit que son sommet est aussi quelquefois un peu incliné à gauche; Portai a remarqué cependant que les hernies de la vessie par le canal inguinal se font plus souvent à droite qu’à gauche.

Les rapports de la vessie sont fort importants : on peut lui considérer quatre régions, une base et un sommet.

La région antérieure , très-étendue , correspond à la face postérieure du pubis, dont elle est séparée par une grande épaisseur de tissu adipeux. Quand la vessie est pleine d’urine , celte région remonte beaucoup au-dessus de la symphyse , et s’applique contre la paroi antérieure de l’abdomen sans être jamais revêtue par le péritoine , circonstance essentielle sur laquelle est fondée la taille hypogastrique. Tout à fait en bas elle se continue jusqu’à l’orifice vésical de l’urètre, à un pouce en arrière de la symphyse; elle répond dans cet endroit aux ligaments vésicoprostatiques, et peut, à la rigueur, être attaquée par le périnée. C’était là que Thomson et Dupuytren prolongeaient leur incision dans la taille médiane antérieure , méthode justement rejetée de nos jours, et qui divisait l’urètre en deux moitiés latérales, comme la taille bilatérale la divise en moitié antérieure et postérieure. Le tissu adipeux qui double cette région, se laisse facilement déchirer avec le doigt; il importe, dans la taille sus-pubienne , de ne pas le détruire dans une trop grande étendue. Il se prête aussi très-facilement aux infiltrations urineuses, que l’on évite toutefois en tenant très-largement béante la plaie extérieure.

La région postérieure est entièrement revêtue par le péritoine. Elle est fortement inclinée en bas et en arrière, bornée inférieurement par le repli que forme le péritoine en se portant sur le rectum. Elle est généralement contiguë, en haut à l’intestin grêle, en bas au rectum; assez souvent cependant il se glisse entre ce dernier organe et la vessie une ou plusieurs anses de l’intestin grcle qui , chez quelques sujets, dépriment le péritoine, le poussent du côté du périnée en manière de sac herniaire, et constituent enfin la hernie périnéale.

Les régions latérales , en rapport supérieurement avec le péritoine, reposent en bas sur -une couche de tissu cellulo-adipeux qui les sépare de

ANATOMIE CHIRURIGCALE.

l’aponévrose pelvienne , et peuvent être attaquées en dehors de la prostate , soit par le trocart , comme dans la paracenllièse périnéale, soit parle bistouri, comme dans la taille de Fouhert et de Thomas, aujourd’hui abandonnée. Dans leur partie moyenne, elles sont côtoyées par les canaux déférents et les artères ombilicales.

La base de la vessie , plus communément appelée son bas-fond, se trouve donc limitée en avant par l’orifice vésical de l’urètre , en dehors par les limites de la prostate, en arrière enfin par le repli du péritoine. Si on l’examine à l'intérieur de l’organe, on voit qu’il représente une sorte de fosse transversale, dont la moitié postérieure de la prostate forme le revers antérieur ; cette fosse est d’autant plus profonde que la prostate est plus volumineuse; et c’est là que se logent presque constamment les calculs vésicaux. M. Amussat a même noté que lorsque le calcul est unique , en s’accroissant dans celle fosse il en prend généralement la forme ; aussi les calculs un peu volumineux sont ordinairement allongés, elliptiques , et aplatis sur deux faces qui répondent à la paroi antérieure et à la paroi postérieure du bas-fond vésical. Ceci n’est pas indifférent pour le lilholomisle ; on sait de quelle importance il est d’embrasser le calcul avec les tenettes selon son plus petit diamètre ; il faut donc , si l’on a affaire à une pierre elliptique , porter l’une des cuillers en avant , l’autre en arrière, et la pierre étant ainsi saisie dans le sens de sa moindre épaisseur, lui faire exécuter avec le doigt ou avec un instrument un mouvement de demi-cercle qui , de la direction transversale qu’elle affecte , la ramène à la longitudinale

Celte position des calculs explique la difficulté qu’on éprouve à les reconnaître avec la sonde courbe ordinaire, dont l’extrémité se porte vers le sommet de la vessie, et même avec les sondes droites, qui remontent toujours un peu en arrière, au-dessus de a fosse vésicale. Les instruments le mieux disposés pour ce diagnostic, sont ceux qui sont munis d’une petite courbure que l’opérateur peut diriger en haut, en bas et sur les côtés ; comme en présentent la sonde de femme et le percuteur de M. Heurteloup. La sonde à trois branches se déployant dans la vessie et balayant tour à tour le bas-fond par chacune de ses branches, est peut-être le meilleur instrument explorateur.

A l’extérieur, le bas -fond de la vessie est uni par un tissu cellulaire , lâche en arrière et serré en avant, aux vésicules séminales et à la fin des conduits déférents qui , le parcourant obliquement d’arrière en avant et de dehors en dedans, le divisent ainsi en trois surfaces. Les deux surfaces latérales , placées en dehors des vésicules , correspondent au tissu celluloadipeux qui recouvre l'aponévrose pelvienne ; la surface moyenne, comprise entre les deux vésicules , offre la forme d’un triangle dont la base supérieure répond £tu repli péritonéal, et le sommet tourné en bas et en avant répond à la prostate. Celte portion

moyenne constitue le revers postérieur de la fosse vésicale et est immédiatement appliquée sur la portion moyenne du rectum, rapport qui avait suggéré à M. Sanson l’idée de sa taille recto-vésicale supérieure, qu’il a lui-même abandonnée depuis.

Le sommet de la vessie, est constitué par la réunion des régions antérieure, latérales et postérieure; il n’est donc revêtu par le péritoine qu’en arrière et un peu sur les côtés. De son centre s’élèye I'omtoque, cordon fibreux qui remonte entre le péritoine el la ligne blanche jusqu’à l’ombilic, où il se termine à la cicatrice ombilicale; sur les côtés on rencontre les cordons fibreux des artères ombilicales, qui montent en convergeant à la même destination.

La vessie est formée, à paî t sa tunique péritonéale qui est incomplète, par une tunique celluleuse, une musculeuse et une muqueuse. Celle-ci présente, dans l’état de vacuité de l’organe, des rides multipliées et irrégulières qui disparaissent par la distension à l’état normal, mais qu’une irritation longtemps prolongée rend permanentes ; la vessie prend alors le nom de vessie à colonnes; et entre ces saillies se creusent des enfoncements où se logent et s’enchatonnentles calculs. Il est rare de voir ces colonnes se prolonger jusque dans le bas-fond de la vessie. Là se rencontre un espace triangulair e, lisse, où les parois vésicales plus épaisses ne forment jamais déridés à l’état normal ; c’est le trigône vésical, dont les côtés ont environ un pouce de longueur, et dont les angles répondent, l’antérieur au col çle la vessie, les postérieurs à l’embouchure des uretères.

Je dirai un mot de la manière dont les uretères pénètrent dans la vessie. Arrivés à un pouce environ du trigône, ils s’engagent entre la tunique musculeuse et la tunique muqueuse, et cheminent ainsi entre elles, en se rétrécissant un peu, dans l’étendue d’un pouce avant de s’ouvrir à l’intérieur. Celte circonstance met un notable obstacle à la descente des calculs rénaux dans la vessie ; souvent ils sont arrêtés dans les uretères et tout à fait cachés aux instruments qui parcourent la vessie; quelquefois ils font saillie en partie dans ce réservoir, le reste étant encore retenu dans l’uretère ; c’est une variété spéciale des calculs enkystés. Dans tous les cas, celle disposition, dont on ne peut s’assurer ni avant ni pendant l’opération de la lithotomie ou de la liihotritie, doit rendre le chirurgien très-réservé sur la question de la cure radicale de la pierre, comme aussi sur celle autre question très-grave, de savoir si un premier opérateur aurait laissé dans la vessie des calculs ou des fragments de calculs. Il se peut très-bien qu’après avoir été parfaitement délivrée de ses calculs, la vessie en reçoive de nouveaux, déjà développés dans l’uretère jusqu’à un volume assez considérable; cela s’est vu après la taille et après tous les procédés de taille, aussi bien qu’après la liihotritie, quel que fût le procédé employé.

DU BASSIN