VI. DÉVELOPPEMENT DE L’APPAREIL GÉNITO-URINAIRE

Nous avons consacré un article spécial au développement des testicules; i! ne sera question ici que de celui de la verge, de l'urètre, du périnée et de la vessie.

1° Développement de la verge et de l’urètre. Les parties génitales de l'homme apparaissent dans le courant du second mois. Elles paraissent formées, dans le principe, de deux moitiés latérales qui marchent à la rencontre l’une de l’autre. Il est rarequ’on puisse saisir ce premier terme de développement pour la verge, mais les vices de conformation en fournissent d’assez éclatants témoignages ; ainsi , quelquefois on a vu la verge divisée complètement en deux moitiés latérales ; plus souvent la division persiste seulement dans la partie supérieure ; c’est ce qui a lieu dans l’exlrophie de la vessie; enfin, d’autres fois, elle affecte la partie inférieure, et c’est même la conformation que l’on retrouve le plus aisément à une époque peu avancée de la vie intrautérine. Ainsi, dans les commencements, la partie inférieure de la verge, le scrotum et une partie du périnée sont divisées par une fissure médiane qui représente une espèce de vulve, ce qui a fait dire que tout embryon était originairement femelle, et même que le sexe féminin n’était qu'un arrêt de développement. Ces idées sont exagérées, sans doute, car dans l’arrêt de développement qui simule le mieux l’hermaphrodisme , on retrouve les deux testicules dans les deux moitiés séparées du scrotum ; la prétendue vulve se termine en cul-de-sac à peu de distance du périnée; et loin d’avoir les deux sexes, l’individu n’en a qu’un incomplet. Tel est au moins le cas, à beaucoup près, le plus ordinaire.

A trois mois de vie inlrà-utérine, on trouve le gland à nu, non encore couvert par le prépuce et imperforé; seulement on aperçoit une tache blanchâtre à l’endroit où le méat urinaire doit se trouver plus lai d. Il reste encore à celte époque une scissure longitudinale, qui règne quelquefois eq arrière sur une petite portion de la face inférieure du gland, et qui occupe constamment l’extrémité antérieure de la face inférieure de la verge située immédiatement après. L’urètre n’est encore complet qu’en arrière ; le périnée et le scrotum sont parfaitement réunis sur la ligne médiane.

A quatre mois, le gland commence à être recouvert par le pi'épuce ; l’urètre se complète d’arrière en avant, et son orifice antérieur se forme. A partir de cet instant le prépuce prend un grand accroissement, recouvre le gland tout entier, et se resserre même fort en avant de cet organe, de manière à offrir un orifice étroit et à ne pouvoir plus être retiré en arrière. Ainsi, l’urètre passe à peu près par ces quatre degrés de développement : 1° il s’ouvre dans une fissure en forme de vulve; 2° il s’ouvre à la racine du scrotum ; 3® il s’ouvre à la base du gland qui n’est point encore revêtu du prépuce, et il y a là un hy-

pnspadias avec paraphimosis naturel; 4° enfin il traverse le gland et est recouvert par un prépuce tellement long et à ouverture si étroite, que le paraphimosis est changé en phimosis. Le développement peut s’arrêter à ces divers degrés, et la scienceen posséda de nombreux exemples ; mais lorsque le prépuce se resserre de manière à n’offrir qu’un perluis insuffisant pour le passage de l’urine, il y a alors excès et non plus défaut de développement.

Tous les nouveau-nés ont le prépuce long; à la puberté il se fait de nouveau un travail en sens inverse qui dilate son ouverture et fait passer le gland au travers, en sorte que chez beaucoup de sujets la verge reprend l’aspect du paraphimosis naturel. Ce fait est loin cependant d’être constant, souvent le phimosis persiste toute la vie; d’autres fois le travail de la nature s’arrête à mi-chemin ; dans l’érection, le prépuce laisse à découvert la moitié du gland, sans pouvoir reculer d’avantage ; le frein de la verge est alors tiraillé péniblement, surtout durant le coït, et -il devient nécessaire de le couper.

2° Développement du périnée. — Dans les premiers temps de la vie intra-utérine, le périnée de l’homme participe D la fissure qui sépare le scrotum et la partie inférieure de la verge, et qui reste permanente par l'effet d’un arrêt de développement; la réunion s’en fait d’arrière en avant; aussi la fissure permanente est bornée presque toujours à la partie la plus antérieure de cette région.

A la naissance et dans le premier âge, le bassin étant très-étroit, le périnée l’est également, ce qui apporte un premier obstacle à l’application de la taille périnéale ; Saucerotte a taillé cependant des enfants de deux ans, et même d’un an. Le bulbe uréti al, comme il a été dit, est alors rudimentaire et fort éloigné de l’anus ; il n’y a pas encore de bas-fond à la vessie ; celle-ci s’élevant très-haut dans l’abdomen, son col, qui représente sa partie la ;»lus déclive, remonte aussi beaucoup derrière la symphyse pubienne ; enfin le péritoine descend beaucoup plus bas que chez l’adulte entre la vessie et le rectum, et s'insinue même quelquefois jusqu’au-dessous de la prostate. Cette disposition, qui persiste à un plus ou moins haut degré jusqu’à la puberté, est une autre contre-indication à la taille périnéale.

On ne s’est pas beaucoup occupé de prendre la hauteur et la largeur précises du périnée chez les enfants de divers âges. Deschamps a trouvé, chez les enfants de cinq ans, l’espace compris entre le pubis et le coccyx de deux pouces à deux pouces et demi. Lediamèlre bi-sciat ique est probablement moins considérable. Cirez les enfants de cinq à dix ans, il a trouvé l’espace du périnée à l’orifice vésical, d’environ un pouce et demi à un pouce trois-quarts (1). Mais on a recherché avec plus de soin les dimensions de la prostate.

Voici les résultats obtenus par Deschamps sur des sujets pris dans la première et la seconde enfance :

(1) Deschamps, ouvrage cité ; t, III, p. 285, 245.

Nous avons indiqué ces dimensions pour l’âge adulte; dans la vieillesse, l’épaisseur totale augmente de deux à trois lignes; mais les portions antérieure et postérieure ne paraissent pas prendre part à cet accroissement.

RI. H. Bell a repris ces recherches, et sur plus de quarante sujets de deux à quinze ans , divisés en quatre catégories d’âges, il a trouvé à la prostate les dimensions suivantes :

AGES

Diamètre

transverse.

Rayon postérieur oblique.

Rayon postérieur direct.

Rayon antérieur direct.

2 à 4 ans.

5 lig. */, à 6 1.

2 lig. à 2 1. ’/jj

1 lig.

A travers les différences qui se renconlrenl dans ces deux lableaux, on saisit cependant suffisamment cette sorte de loi du développement de la prostate , qu’il se fait plutôt sur les côtés que selon l’axe antéropostérieur. Elle s’accroîtrait également fort peu en longueur, si l’on s’en rapporte aux chiffres de Deschamps ; il a trouvé pour la longueur de la portion prostatique de l’urètre, chez les sujets entre trois et huit ans, neuf à dix lignes; entre huit et seize ans, onze à douze lignes; entre seize et quatorze ans , treize 5 quinze lignes (1) ; mais il faut n’accepter ces chifFres qu’avec une certaine méfiance. J’ai dit , par exemple , en traitant de l’urètre , quelle longueur moyenne j’avais trouvée à sa portion prostatique.

Il ne faut pas croire d’ailleurs que la prostate dans le jeune âge soit beaucoup plus dilatable que chez un adulte. Sur un enfant de quatre ans , Deschamps a essayé de la dilater, sans incision préalable, avec le gorgeret et le petit doigt, puis avec le doigt indicateur et une petite lenette ; quoiqu’il eût pris toutes les précautions imaginables , le col de la vessie était déchiré dans la longueur de trois à quatre lignes, et la pointe de la prostate également déchirée. Sur un sujet de sept à huit ans, on introduisit seulement le gorgeret dans toute l’étendue du col ; celui-ci fut fendu dans toute sa longueur, et la pointe de la prostate désorganisée. Chez un autre sujet du même âge, on essaya d’extraire une pierre de huit lignes de diamètre; la prostate avait encore souffert davantage. Ce que j’ai dit des procédés ordinaires de la

taille périnéale serait donc tout aussi applicable aux enfants qu’aux adultes, si, par les raisons déjà alléguées et par d’autres considérations anatomiques qui regardent la disposition de la vessie, cette taille pour le premier âge ne me paraissait devoir être absolument rejetée.

Nous avons vu quelles étaient les dimensions de la prostate dans l’âge adulte; il restait à faire les mêmes recherches sur la prostate des vieillards; RI. RIercier s’est chargé de cette lâche, et il est arrivé aux résultats suivants (2).

Dans la grande majorité des cas , la prostate chez le vieillard est le siège d’une hypertrophie plus ou moins considérable. Son tissu est d'un blanc mat , quelquefois jaunâtre , dur, presque lardacé , mais jamais RI. RIercier ne l’a trouvé squirrheux; et le prétendu squirrhe de la prostate , si souvent accusé par les auteurs', doit être au moins une affection trèsrare. Rlalgré sa dureté, le tissu prostatique chez les vieillards est très-friable et très-facile à pénétrer, ce qui impose au chirurgien qui pratique le cathétérisme la plus grande circonspection. RI. RIercier n’a pas songé à examiner sa dilatabilité sous le rapport de l’extraction des calculs ; il parait, d’après les expériences de Deschamps, qu’elle ne diffère pas beaucoup de ce qu’elle est dans l’âge adulte.

L’hypertrophie envahit la prostate, tantôt en entier, tantôt seulement dans certaines portions; le plus souvent même ces deux modes se trouvent

(1) Deschamps ; t. 1er, p. 39. — H. Bell, Thèse inaug.;

Paris.

(2) Mercier, Recherches anatomiques sur la prostate des vieillards , Bulletins de la Société anatomique, 1836,

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réunis. lorsque l'hypertrophie esl le plus uniforme , la face antérieure de l’organe esl assez régulièrement arrondie , seulement un léger sillon la parcourt de haut en bas sur la ligne médiane; la face postérieure au contraire , est creusée d’un sillon assez profond dont les bords latéraux s’effacent insensiblement, mais qui, toutefois, ne se prolonge pas sur la portion transversale de la prostate. Cette portion transversale est très-petite chez l’adulte ; elle acquiert chez le vieillard un volume considérable, et c’est peut-être pour ne l’avoir étudiée que chez de vieux sujets qu’on lui a donné le nom impropre de troisième lobe. Les lobes latéraux , qu’on ferait mieux aussi d’appeler portions latérales, augmentent également dans tous les sens, mais surtout du côté de la vessie ; ce qui accroît la saillie de la prostate dans cet organe et la profondeur du bas-fond vésical.

La portion antérieure et la portion postérieure de la prostate, intermédiaires aux masses latérales, restent donc en arrière dans ce large développement, et la loi que j’ai posée tout à l’heure tro uve à s’appliquer jusque dans le dernier âge. Déjà Deschamps avait remarqué que, tandis que l’épaisseur des parties latérales et la hauteur totale de la prostate augmentaient de 2 et même 5 lignes chez les vieillards , l’épaisseur de la partie antérieure et de la partie postérieure demeurait stationnaire. Il assignait à la partie antérieure deux lignes et demie d’épaisseur, à la partie postérieure, trois lignes ; ce qui contrarie déjà beaucoup les chiffres posés par M. Senn. Mais M. Mercier va beaucoup plus loin; selon lui, la réunion antérieure des deux lobes de la prostate varie entre 4 et 7 lignes chez les vieillards, tandis que, même sur des prostates extrêmement volumineuses , il n’a jamais rencontré que deux ou trois lignes au plus d’épaisseur en arrière. 11 est fâcheux que chacun de ces auteurs ait négligé de nous dire et le nombre et l’âge précis des sujets qu’ils ontdisséqués, et même la méthode de dissection qu’ils ont suivie; on aurait ainsi un fil conducteur pour se retrouver dans ce chaos d’assertions contradictoires. J’ai examiné, par exemple, plusieurs prostates hypertrophiées, disséquées avec le plus grand soin par M. Amussal ; la portion postérieure y est réellement fort mince, mais la portion antérieure l’est bien plus encore, les lobes n’étant là réunies que par des tissus fibreux ou musculaires ; et je crains que M. Mercier n’ait été séduit par quelques cas exceptionnels, lorsqu’il attribue à cette portion plus d’épaisseur qu’à l’autre.

Au reste , un fait sur lequel tout le monde est d’accord, c’est que l'hypertrophie de la prostate augmente à la fois et la longueur et le calibre du canal qui la traverse. M. Mercier veut que cette dilatation se fasse uniquement d’avant en arrière; d’un côté à l’autre, dit-il, le canal a ses parois contiguës et est comme aplati transversalement. Je ne saurais non plus admettre cette assertion comme règle générale.

L’hypertrophie de la portion transversale, ou troisième lobe, augmente singulièrement la saillie de la

valvule pylorique ; aussi, pour franchir cet obstacle, est-il besoin de relever fol lement le bec de la sonde , ou même de recourir à une sonde d’une forte courbure.

Les moyennes épaisseurs de la prostate à l’état d’hypertrophie sont difficiles à donner , tant les cas particuliers diffèrent. Voici des mesures prises par M. Mercier sur une prostate unique , mais qui pouvait passer pour un type de l’hypertrophie uniforme.

Hauteur des lobes latéraux 18 lignes.

Diamètre transversal 22

— antéro-postérieur 17 1/2

Epaisseur de la portion antérieure. 5

— de la portion postérieure. . 2 1/2

Diamètre antéro-postérieur de l’urètre 10

Épaisseur de la portion transversale 8

Distance de la valvule pylorique à la portion membraneuse de l’urètre 19

La portion transversale de la prostate esl la plus sujette à s’hyperlrophierisolémenl; et tantôt elle ne fait qu’augmenter la saillie de la valvule pylorique; tantôt elle produit à la partie postérieure du col une tumeur qui , à l’état rudimentaire, a été décrite par Lieutaud sous le nom de luette vésicale , mais qui , plus volumineuse, peut acquérir le volume d’une noix , d’un œuf , et obturer l’orifice supérieur de l’urètre à la manière d’une soupape. Quelquefois il y a plusieurs de ces tumeurs; et tantôt elles sont pédiculées, tantôt à large base , et leur tissu ne diffère pas de celui de la prostate.

Les lobes latéraux peuvent aussi se développer à part; mais, chose assez remarquable, M. Mercier n’a jamais vu d’hypertrophie isolée du lobe gauche. Au reste ce point touche à l’anatomie pathologique; je me bornerai donc à reproduire la principale conclusion à laquelle M. Mercier a été conduit, et par le raisonnement et par des observations, savoir : que les dysuries produites par le développement de la prostate, le sont par des hypertrophies partielles, tandis que l’hypertrophie générale s’accompagne plutôt d’incontinence d’urine.

5» Développement de la vessie. L’origine de la vessie urinaire dans l’embryon est encore un sujet de discussion pour les anatomistes. Quelques-uns la font venir de l’allantoïde; et celle-ci serait le réservoir de l’urine que Pouraque y amènerait de la vessie ; mais l’existence constante de l’allantoïde esl déjà fort douteuse, et il n’est pas mieux démontré, lorsqu’elle existe, qu’elle communique avec i'ouraque. D’autres croient qu’il existe un long canal étendu de l’intérieur de l'abdomen jusque dans le cordon ombilical ; ce canal , d’abord uniformément étroit, s’élargirait à sa partie inférieure pour former la vessie, tandis que la partie supérieure , ne prenant pas le même développement, constituerait I’ouraque. Mais cette théorie semble contredite par le vice de conformation le plus fréquent de la vessie , savoir ,

Yextrophie , dans lequel toute la région anlérieure de cet organe manque; ou du moins faudrait-il admellre , selon les idées de M. Serres , que le canal d’origine se forme lui-même par la réunion de deux moitiés latérales, et que c’est l’absence de soudure à la partie anlérieure de ces deux moitiés qui empêche la paroi abdominale de se réunir et qui produit l’extrophie. Comme l’ouraqtie est soumis au même arrêt de développement et qu’il traverse l’ombilic, il en résulte que l’anneau ombilical et la cicatrice qui l’obture se trouvent compris en partie dans la solution de continuité de la paroi ventrale ; aussi est-ce en vain que chez la plupart des individus ainsi conformés on cherche sur l’abdomen la cicatrice ombilicale.

Lorsque le fœtus se développe naturellement, on trouve donc le sommet de la vessie continu avec un canal qu’on peut suivre jusque dans le cordon ombilical , et qui est d’autant plus considérable que le su jet est plus jeune. A l’époque de la naissance, l’ouraque est déjà fort atrophié ; cependant Metkel est parvenu à y introduire par la vessie du mercure, qui s’étendait plus ou moins loin dans le cordon ombilical. D’après cette disposition , rien n’e4 plus simple que la formation d’une fistule urinaire par l’ombilic; il suffit pour cela que l’ouraque ne se soit point oblitéré.

Je ne cacherai pas cependant que tous les anatomistes ne pensent pas de même à cet égard. Séoac avait trouvé l’ouraque composé de quatre filaments dans le fœtus de 5 à G mois ; Portai a suivi ces filets jusqu’au col de la vessie ; ils se réunissent en un ligament qui n'aurait d’autre office que de suspendre la vessie. Ce ligament étant entouré par le tissu cellulaire sous-péritonéal, c’est dans ce tissu que s’amasseraient quelquefois des collections de liquide sans communication avec la vessie , comme Portai en a vu et disséqué , et la fisiule urinaire à l’ombilic serait le résultat d’une hernie de la muqueuse vésicale dans l’épaisseur du ligament (1). La première théorie paraît au moins plus vraisemblable.

La vessie , dans les premiers temps de la vie, aune autre forme et d’autres rapports que dans l’àge adulte. Ainsi elle est cylindroïde,forl allongée de bas en haut ; elle n’est pas contenue dans le bassin , trop étroit pour la recevoir ; mais elle se prolonge jusqu’à peu de distance de l’ombilic. Sa capacité est trèsgrande, et lorsqu’elle est pleine d’urine elle fait une saillie très-apparente vers la partie moyenne et inférieure du ventre. Portai a appelé l’attention des chirurgiens sur celle position de la vessie au-dessus des os pubis ; évidemment pour extraire un calcul, chez de jeunes sujets, la taille hypogastrique mériterait la préférence (2). Portai ajoute , comme une autre

(1) Portai , Mémoire sur la structure et les usages de Vouraque chez l’homme , dans scs Mém. surplus, maladies■, t. I=r, p. 12.

(2) Portai , Obs. sur la situation des viscères, etc même recueil, t. 1er, p. il 4.

raison , que la vessie est chez eux très-éloignée du périnée. Le col vésical n’en est pas beaucoup plus éloigné, proportionnellement, que chez les adultes; mais l’étroitesse du bassin .jointe à la petitesse delà prostate , fait que le bas-fond n’existe pas pour ainsi dire. Enfin le péritoine descend tiès-bas derrière la vessie dans le premier âge ; ce qui-ajoute encore aux dangers de la taille périnéale; mais je reviendrai sur ce sujet à l’article du rectum.

§ VII. RÉGION DE l’ANDS.

1° Limites.

Cette région est limitée en avant par le périnée, en arrière par- le coccyx , sur les côtés par les tubérosités sciatiques; et entre ces tubérosités et le coccyx par les ligaments sacro-sciatiques , recouverts en partie par le bord inférieur du grand fessier.

2° Anatomie des plans

L’anus , placé sur la partie moyenne et antérieure de la région , présente dans son contour une structure spéciale qui sera étudiée à part ; et la succession des couches que nous allons décrire ne concerne que les parties latérales et postérieure. Là , le scalpel détache tour à tour :

1° La peau , doublée de son pannicule adipeux ;

2° Le fascia sous-cutané superficiel”;

3° Le fascia sous-cutané profond ; mais en arrière sur la ligne médiane, et en avant tout aulour de l’anus , ce fascia est remplacé par le sphincter anal externe ;

4“ Au-dessous du sphincter et du fascia profond est une couche de graisse, peu épaisse en arrière et sur la ligne médiane , mais qui va en augmentant sur les côtés , où elle remplit toute la profondeur de la fosse ischio-reclale ;

5° L’aponévrose inférieure du releveur de l’anus, qui porte au périnée le nomd’ aponévrose moyenne ; mais l’aponévrose superficielle a ses limites, comme il a été dit , en avant de l’anus et sur la ligne qui sépare les deux régions ;

6° Le releveur de l’anus , qui prend en arrière le nom d’ischio coccygien , et s’entrelace aulour du rectum avec les fibres du sphincter profond;

7° L’aponévrose supérieure de ce muscle, ou fascia pel via ;

8« Sur les côtés, le tissu cellulaire sous-péritonéal et le péritoine ; mais en arrière on trouve une couche épaisse de tissu adipeux placé entre le rectum et la concavité du sacrum et du coccyx, et qui remonte fort haut dans le petit bassin.

Les artères sont , 1° la honteuse interne, dans le court trajet qu’elle fait entre les deux ligaments sacro-sciatiques, tout à fait à la limite externe de la région ; 2° l’ hémorroïdale inférieure, branche de la précédente , qui marche transversalement vers

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l’anus, en arrière des tubérosités sciatiques ; souvent cette branche est remplacée par plusieurs rameaux d’un calibre insignifiant; 5° enfin les dernières ramifications de la sacrée moyenne, qui vipnt de l’aorte, et des sacrées latérales , petiies branches de l’iliaque interne , qui descendent au-devant du sacrum et s’anastomosent par arcades vers le sommet du coccyx.

Les veines accompagnent leurs artères ; il y a cependant une exception pour les veines hémorroïdales, qui entourent, en forme de plexus , l'extrémité du rectum et de l’anus, et qui se jettent dans la petite mésaraïque , et par elle dans la veine porte.

Les lymphatiques ont la même destination que ceux du périnée.

3° Considérations spéciales.

La peau de cette région est très-fine près de l’anus, assez même pour laisser apercevoir la couleur bleuâtre du sang des veines qui se développent quelquefois en ce point ; mais elle s’épanouit à mesure qu’elle s’en éloigne, surtout en dehors, où elle prend peu à peu la densité et la solidité qui distinguent la peau des fesses. Il en résulte une conséquence assez intéressante; quand un petit abcès s’ouvre tout près de l’anus et forme une fistule complète ou incomplète , il n’y a pas de décollement de la peau ; l’orifice extérieur conduit tout droit à la fistule ; mais pour peu que cet orifice s’écarte plus en dehors , il est rare de ne fias trouver au-dessus la peau plus ou moins largement décollée.

La couche de tissu adipeux qui remplit la fosse iscbio-rcctale, et cette autre couche qui occupe la concavité du sacrum au-dessus du muscle releveur de l’anus, sont fréquemment le siège d’abcès .-tantôt idiopathiques , tantôt symptomatiques d’une carie des os voisins ou d’une crevasse de l’intestin rectum. A en croire les idées généralement répandues sur la résistance des aponévroses , il devrait y avoir de notables différences entre ces abcès d’après leur siège; les uns siégeant et se développant dans les couches sous-cutanées , les autres ayant 5 franchir deux aponévroses et une couche musculeuse pour se faire jour au dehors. Toutefois , ces derniers surmontent sans trop de difficulté ces obstacles ; et bien plus, on a vu quelquefois les premiers, avant de traverser la peau , perforer d’abord les couches plus profondes et passer dans le tissu adipeux supérieur. Ce sont là des caprices de l’inflammation qui les accompagne ; l’épaisseur de la peau, à la circonférence de celte région, a probablement aussi quelque influence sur ces phénomènes.

Cette résistance des téguments produit quelquefois un phénomène fort singulier , mais dont l’anatomie donne une explication fort naturelle. Le pus, arrêté du côté des aponévroses, tend à passer sous la peau ; il est rare qu’il se porte en avant, tant à cause de la

position qu’à raison des adhérences du sphincter anal avec l’aponévrose périnéale superficielle ; il descend donc en arrière, favorisé en ce sens et par son propre poids et par la continuité du tissu adipeux ; décolle la portion du sphincter qui se rend au coccyx , et remonte dans l’autre fosse ischio-rectale, et comme entre le sphincter et l’aponévrose en arrière l’espace est fort étroit , il en résulte ce que l’on appelle un abcès en bissac ; c’est-à-dire une lumeurdouble dont la fluctuation se communique d’un côté à l’autre en traversant une portion rétrécie (1).

Les ahcès qui siègent dans les fosses ischio-rectales dissèquent rarement le rectum , ou plutôt ne produisent cet effet fâcheux que quand ils remontent à travers le muscle releveur et ses aponévroses. Les petites dénudations qui ont lieu au-dessous du releveur n’affeclent réellement que l’anus , et non pas l’intestin. Les collections situées au-dessus sont sujettes, au contraire , à dénuder l’intestin ; et il faut en accuser bien moins les aponévroses que la laxité du tissu cellulaire qui l’entoure. En effet, les aponévroses empêcheraient tout au plus l’abcès de se pot ter vers les téguments ; mais elles lui laissent toute liberté de s’ouvrir dans l’intestin même. Ces abcès peuvent remonter d’ailleurs dans les régions iliaque et lombaire, parla libre communication du tissu cellulo-adipeux de toutes ces parties; comme on a vu aussi des abcès développés dans ces deux régions glisser le long du sacrum , et se faire jour dans le rectum ou aux environs de l’anus. Cette facilité de transmission des liquides reçut une déplorable démonstration dans un cas mentionné par M. Blandin et, arrivé il y a une dizaine d’années. Un infirmier maladroit, voulant administrer un lavement , perfora avec la seringue l’extrémité inférieure du rectum , et poussa vigoureusement le piston sans s’apercevoir de son erreur. Il y eut une vaste infiltration des régions iliaque et lombaire , qui se termina par suppuration, et le sujet succomba ; j’ai vu la pièce pathologique à la Société anatomique.

Quel que soitle siège de l’abcès, il semble au moins que, dès qu’il est ouvert , on a un sûr moyen de reconnaître ceux qui communiquent avec l’intestin , par l’odeur que le pus doit acquérir par le contact des matières fécales. Il s’en faut beaucoup cependant; très-souvent les abcès simplement contigus à l’intestin présentent une fétidité aussi considérable que les

(1) Danyau, Des abcès à la marge de l'anus; Thèse dé concours , Paris , 1832 , p. 27. M. Danyau pense que les abcès supérieurs passent dans les fosses ischiorectales eu franchissant une sorte d'anneau fibreux que les deux aponévroses forment au-dessus du sphincter , et qui entoure la fin de l'intestin. [Ibid, p. 11). Je n’ai pas vu ces deux anneaux ; les aponévrosess’amincissent beaucoup près du rectum et se confondent avec le tissu cellulaire qui recouvre sa tunique musculeuse ; mais l’entrelacement des fibres du releveur dans ce point avec les fibres des sphincters , oppose un obstacle au moins aussi puissant que partout ailleurs.

autres; comme s'il y avait une sorte d’endosmose , ou des liquides, ou des gaz intestinaux.

Enfin quelquefois aussi la profondeur de l’abcès et la solidité de la peau qui le recouvre rendent la fluctuation douteuse ; son voisinage du rectum donne un excellent moyen de diagnostic; en enfonçant l’indicateur droit dans l’intestin , en appliquant le gauche sur la peau , on peut ainsi se renvoyer et saisir la sensation de fluctuation mieux que de toute autre manière.

Lors même que l’abcès est simple, cotte crainte de la dénudation du rectum ou d’une perforation de l’intestin qui se terminerait en fistule , a fait donner le sage précepte d’ouvrir une issue au pus dès que la fluctuation est sensible; Plalner voulait même qu'on incisât la tumeur avant la période de suppuration. Quand celle-ci est très-abondante et très-rapprochée de l’intestin, on lui a quelquefois donné issue par l’intérieur de cet organe; mais la crainte d’une fistule a fait adopter plus généralement l’incision par la peau, à quelque profondeur qu’elle doive pénétrer.

Les larges abcès développés dans cette région présentent cette circonstance défavorable, que leurs parois externes sont adossées à des os immobiles, et ne sauraient revenir sur elles-mêmes et se mettre en contact avec les parois internes pour combler la cavité. C’est à cette cause que plusieurs chirurgiens ont attribué la fréquence des fistules qui succèdent à ces abcès ; et alors les uns ont conseillé de tamponner le rectum pour rapprocher la paroi interne de l’abcès de l’externe ; d’autres , afin de réparer la perte de substance du tissu adipeux, prescrivent un régime succulent pour engraisser le malade ; il en est enfin qui, accusant la dénudation du rectum, veulent que quand cette dénudation existe , en même temps qu’on ouvre l’abcès on fende largement l’intestin dénudé. Sans nier l’influence de ces diverses causes , la cause spontanée de bon nombre d’abcès étendus avec dénudation, et chez des sujets maigres aussi bien que chez des sujets gras , démontre qu’il y a ici une autre cause, probablement constitutionnelle, qui empêche les abcès de se tarir.

Mais l’organe le plus important de cette région est l’anus. Il se présente sous la forme d’une ouverture très-étroite, arrondie , placée au sommet d’une dépression cutanée en forme d’entonnoir. En général, en écartant les fesses le plus possible, on ne met à nu que les limites de la portion cutanée de l’anus ; la muqueuse demeure cachée aux regards. Lorsque le contraire arrive , et que l’écartement des téguments laisse voir la muqueuse lâche et déplissée à une profondeur d’un demi pouce et plus, c’est ce qu’on nomme spécialement anus infundibuliforme ; et cette disposition, sans fournir une démonstration absolue , est au moins une présomption très-grave que l’individu se prêle à la pédérastie.

La peau, à mesure qu’elle s’approche de l’anus, devient plus fine , plus adhérente au sphincter, et prend aussi une teinte plus foncée. Elle est criblée

de follicules qui sécrètent une matière huileuse et odorante; enfin dans l’ouverture anale même elle offre un plus ou moins grand nombre de plis longitudinaux. C’est au fond de ces plis que siègent communément les fissures à l'anus; aussi pour les découvrir est-il essentiel de déplisser successivement toute la circonférence de cet orifice.

Celte circonférence de l’anus a une épaisseur verticale variable suivant les sujets, et qui est en général de trois à quatre lignes. Eile est doublée, près de la peau, par le sphincter externe, muscle plutôt elliptique qu’orbiculaire, et qui, retenu d’ailleurs en arrière par le coccyx , ne peut guère agir sur l’ouverture qu’à la façon d’une boutonnière. Ce muscle présente près de l’anus une épaisseur de deux lignes. Les incisions , les perles de substance qu’on lui fait subir, lèsent assez peu les fonctions de l’anus. Son muscle essentiel est le sphincter interne , anneau musculeux très-fort qui semble faire suite aux fibres circulaires du rectum. Cet anneau a trois à quatre lignes de haut sur une épaisseur de deux ou trois lignes ; quelques anatomistes modernes lui donnent une hauteur double; et lui sur-ajoutent encore de nombreux faisceaux décorés chacun d’un nom particulier ; M. Velpeau , d’après M. Thomson , n’en compte pas moins de sept ; en sorte qu’avec le sphincter externe, le rectum posséderait huit sphincters inférieurs. Je ne m’arrêterai pas sur ces subtilités anatomiques.

Toutefois, ces dissections minutieuses ont fait connaître une disposition assez intéressante du releveur de l’anus. Au lieu d’être un muscle rayonné dont les fibres aboutissent toutes au rectum , on a fait voir que ces fibres contournent l’intestin , et vont pour la plupart s’entrelacer en arrière sur la ligne médiane pour s’insérer en définitive au coccyx et au sacrum. Il en résulte que ce muscle , au lieu de ddater l’anus , sert au contraire à le rétrécir; et l’on sait en effet que pour resserrer plus fortement l’anus , on le retire en même temps en haut par une contraction instinctive qui ne peut appartenir qu’au releveur.

§ VIII. Dü RECTUM.

Le rectum , dernière portion de l’intestin, s’étend depuis le côté gauche de l’articulation sacro vertébrale jusqu’à l’anus. Il est un peu incliné de gauche à droite dans sa partie supérieure , après quoi il se tient sur la ligne médiane. Béclard professait qu’il se déviait encore un peu à droite dans sa portion périnéale; mais cette déviation n’existe en réalité que dans des cas exceptionnels. Il n’en mérite pas davantage le nom qui lui a été donné pour sa prétendue rectitude; mais c’est presque uniquement en avant ou en arrière que se dirigent ses sinuosités.

Le rectum , à partir de son orifice externe, affecte trois directions principales ; il se porte d’abord en avant et en haut jusqu’à la prostate, puis il se re-

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courbe d’avant en arrière sous la vessie jusqu’à la limite du péritoine; et enfin il dévie de la ligne médiane pour remonter un peu obliquement à gauche et rejoindre la terminaison de l’S iliaque. On peut donc le considérer comme formé de trois portions (1).

La première portion , comprise entre la prostate et l’anus , a un pouce à un pouce et demi de longueur. En montant obliquement sur la prostate, elle est d’abord enveloppée par les deux sphincters et le releveur de l’anus ; au-dessus de ces muscles, en arrière et sur les côtés , il n’y a plus que du tissu adipeux ; en avant , la prostate est directement adossée au rectum. Au sortir de la prostate, l’urètre s’écarte du rectum sous un angle à sinus inférieur d’environ vingt degrés selon M. Lisfranc; j’ai toujours trouvé cet angle beaucoup plus largement ouvert ; en outre, l’urètre, dans sa portion prostatique, est éloigné du rectum par l’épaisseur de la prostate même ; il en est bien plus éloigné encore dans sa portion musculeuse; de telle sorte que le bistouri peut, sans danger, séparer le rectum de tous les tissus ambiants jusqu’au niveau de la prostate. Plus haut on arriverait à sa seconde portion; il serait nécessaire de quitter le bistouri pour séparer le rectum de la prostate ; chose assez facile sur un sujet sain où ces organes ne sont unis que par un tissu cellulaire lamelleux lâche : mais du reste , lors même que ce tissu résisterait, M. Lisfranc a fait voir que quand une incision ovalaire a détaché l’anus des téguments et des muscles sous-jacents, on peut par des tractions ménagées attirer l’intestin assez loin en bas pour favoriser les mouvements , soit du doigt soit des instruments , et qu’on peut en enlever ainsi jusqu’à un pouce et demi dans sa circonférence antérieure.

C’est aussi cette portion du rectum que l’on intéresse dans la taille recto-vésicale. Le procédé de Vacca-Berlinghieri , adopté par M. Sanson lui-même, consiste à diviser l’anus et le rectum en avant, sur la ligne médiane , jusqu’à une hauteur de huit lignes et jusqu’à la portion musculeuse de l’urètre; le bistouri, glissant sur le cathéter, pénètre alors dans la vessie, et en sortant divise la prostate en bas et en arrière, sur la ligne médiane, sans dépasser sa circonférence et surtout sans retoucher à l’incision du rectum. De cette manière, la plaie présente un canal fort oblique de hauL en bas et d’avant en arrière; l’instestin est ménagé aillant que possible; la section porte sur les deux sphincters, le releveur de l’anus , la portion musculeuse de l’urètre et la prostate; et à chaque effort de défécation la muqueuse rectale abaissée sur la plaie la met à l’abri du contact des matières fécales , et la laisse dans les conditions les plus favorables pour la cicatrisation. A cette face de la médaille il faut opposer le revers ; on divise presque inévitablement un des canaux éjaculaleurs; et l’oblitération doit s’ensuivre ; mais surtout en

(1) Sanson, Thèse inaug. ; Paris, 1817,

SH

divisant la prostate dans l’un de ses plus petits rayons , on s’expose à des déchirures et des contusions plus graves encore que dans la taille latéralisée.

La deuxième portion , ou portion moyenne, est longue de trois pouces ; elle remonte en arrière en décrivant une courbure à concavité antérieure, et s’arrête, comme il a été dit, au péritoine. Elle répond constamment , l°en arrière, à la partie inférieure du sacrum , au coccyx et au plancher formé par les muscles ischio-coccygiens , séparée toutefois de ces divers organes par un tissu adipeux abondant qui l’entoure également sur les côtés; 2° en avant du bas-fond de la vessie dont elle est séparée en dehors et en bas par les vésicules séminales, et plus bas encore par la prostate; elle est unie à cette glande par un tissu cellulaire assez lâche ; mais au bas-fond de la vessie proprement dit, par un tissu adipeux assez abondant. Ce bas-fond de la vessie est divisé à l’extérieur en trois portions par les vésicules séminales , qui , de la face postérieure de la prostate où elles s’accolent l’une à l’autre sur la ligne médiane, remontent en divergeant fortement. Les portions latérales répondent à un tissu cellulaire abondant qui les sépare de l’aponévrose pelvienne; c’est par là que Foubert et Thomas attaquaient la vessie; la portion moyenne représentant un triangle à sommet inférieur et antérieur, avait été désignée par M. Sanson comme un nouveau lieu d’élection pour l’incision de la vessie et l’extraction de la pierre; la difficulté de l’opération et les dangers qu’elle entraîne, ont fait depuis rejeter cette méthode même par son inventeur.

En vertu de ces rapports de la seconde portion du rectum avec la prostate, on peut, à l’aide du doigt introduit par l’anus , explorer cette glande dans les cas d’hypertrophie, suivre et diriger la marche des sondes urétrales; M. Amussat avait même proposé d’appliquer des sangsues , au moyen d’un spéculum cini, sur la muqueuse qui avoisine la face postérieure de la prostate. De ces rapports résulte aussi un fait physiologique assez curieux , mis en lumière par M. O’Beirne , savoir : que quand les fèces traversent le rectum et l’anus , la prostate et le col de la vessie comprimées ne laissent point passer l’urine; et , en effet, celle-ci ne s’échappe généralement qu’au moment où le rectum est vide.

On n’a pas encore songé à profiter des rapports du rectum avec les vésicules séminales. Peut-être, dans les perles séminales involontaires , pourrait-on par cette voie agir efficacement sur elles ; peut-être, en les excitant directement, parviendrait-on à rendre l’érection et l’éjaculation possibles à certains sujets que l’âge , ou les excès , ou une affection morale , ou une affection morbide en ont privés.

Enfin la troisième portion , formant plus de moitié de la longueur de l’intestin , est tapissée par le péritoine, et libre dans la cavité pelvienne. M. Lisfranc a trouvé la distance de l’anus au repli antérieur du péritoine , terme moyen , de quatre pouces,

ce qui s’accorde avec les chiffres de M. Sanson ; et il s'est assuré, par des expériences directes , que des tractions exercées sur la partie inférieure de l’intestin, détachée des parties ambiantes, fait à peine descendre le péritoine d’une li|;ne.

D’après ces données , on voit que l’ablation du rectum peut se faire sans nul risque en arrière et sur les côtés , dans quelque hauteur que ce soit , pourvu que le doigt arrive au delà des limites du cancer; mais qu’en avant il n’en est pas ainsi , et que les intimes rapports du rectum avec la prostate, la vessie, les vésicules séminales , et enfin le péritoine , oppose au bistouri des bornes infranchissables (1).

Considéré à l’intérieur, le rectum commence audessus de l’anus par un évasement subit qui varie beaucoup selon l’âge et les sujets. Jusque dans l’âge adulte , sa portion périnéale présente de quatre à douze rides longitudinales dont l’épaisseur va en augmentant du côté de l’anus; on les nomme colonnes du rectum ; elles sont formées par la muqueuse et la couche celluleuse sous-jacente; et dans leurs intervalles se voient presque constamment des replis muqueux semi-lunaires obliques ou transverses, dont le bord libre est dirigé en haut, de manière à offrir des espèces de godets fort propres à arrêter des portions de matières fécales ou des corps étrangers qui descendraient avec elles. Ces colonnes disparaissent chez les vieillards et chez les individus qui ont eu le rectum largement dilaté par une constipation opiniâtre ; toutefois, à l’orifice interne de' l’anus , là où la peau commence , il reste constamment un certain nombre de godets qui résultent du rétrécissement subit de la membrane muqueuse , et c’est dans ces godets que se trouvent le plus ordinairement l’orifice interne des fistules à l’anus , dont la formation est alors facile à concevoir. Un corps étranger s’arrête sur ce point , l’enflamme , produit un polit abcès qui finit par s’ouvrir à l’extérieur; M. Ribes a constatéq ue ces fistules se frayent généralement leur trajet entre la peau et le sphincter externe , ou dans le tissu même des sphincter s ; mais qu’elles remontent rarement à plus d’un pouce au delà de l’anus. N

Le rectum est composé d’une (unique muqueuse , plus épaisse , plus ronge , plus vasculeuse que dans aucune autre portion du tube digestif ; aussi est-elle plus sujette à devenir le siège de polypes ; de. dilatations variqueuses , appelées ici hémorroïdes ; et enfin d’ulcérations cl de cancers. Elle est unie à la musculeuse par une couche de tissu cellulaire latnelleux assez lâche ; aussi n’est-il pas rare de la voir se décoller; former un pli circulaire qui sort à travers l’anus , et faire ainsi au dehors une saillie qui peut aller à plusieurs pouces. La largeur disproportionnée de l’anus , produite ou du moins accrue par le prolapsus , devient ensuite cause prédisposante de son

(1) Lisfranc , Mémoire sur l'excision de la partie inf, du rectum ; Gaz.midic., 1830, n» 37.

retour ; et souvent il a suffi d’exciser de deux à six des plis rayonnés de l’anus, selon le procédé de Dupuytren , pour en obtenir la cure radicale. Mais ce procédé ne suffit pas toujours ; alors les uns ont eu recours a la cautérisation de l’anus; les autres à la résection de toute la tumeur sortie au dehors. 11 semble qu’en étendant sur toute la longueur de la tumeur les excisions longitudinales que Dupuytren limitait à l’anus , on obtiendrait à moins de fiais des résultats aussi assurés , en procurant à la fois et le rétrécissement du rectum trop élargi , ef des adhérences de la muqueuse aux couches sous jacentes , à mesure que s’opérerait la cicatrisation.

La tunique musculeuse est plus épaisse que dans le reste du tube intestinal ; dans la portion périnéale du rectum , elle est presque entièrement composée de fibres circulaires. Chez les sujets avancés en âge ou hénrnrroïd aires , on la trouve criblée , surtout en bas , d’une innombrable quantité de veines entrelacées en un plexus inextricable, qui envahissent également de la même manière et la muqueuse et les tissus ambiants , de manière à présenter l’aspect du tissu spongieux érectile. C’est de ce tissu que viennent les redoutables hémorragies qui suivent si fréquemment l’excision des hémorroïdes, et contre lesquelles Dupuytren ne voyait de ressources que le fer rouge. Aussi est-il remarquable que ces hémorragies ne se prononcent que quand on se borne à enlever les tumeurs de la muqueuse, en respectant les autres tuniques ; quand l’ablation porte sur toute l’épaisseur de l’intestin , comme lorsqu’il s'agit d’un cancer, il n’y a pas, à proprement parler, d’hémorragie; l’artère hémorroïdale inférieure , et les dernières ramifications des hémorroïdales moyennes et supérieures sont trop petites pour avoir même besoin d’être liées.

J’ai dit que quelques anatomistes modernes avaient créé une foule de sphincters dans la portion périnéale du rectum , qui ne se distinguent réellement pas de la couche musculaire, mais la physiologie et la médecine opératoire ont conduit, comme de concert , à la recherche d’un sphincter nouveau dans la partie supérieure dé cet intestin.

C’était une opinion généralement reçue, que les matières fécales passent librement et sans arrêt de l’S iliaque dans le rectum, où elles sont anêtées exclusivement par les sphincters de l’anus, et que leur accumulation y détermine, au bout d’un certain temps , une sensation de malaise qui provoque leur expulsion. M. O’Beirne a émis dans ces derniers temps unedoctrine toute différente: il pense que dans l’état de santé le rectum est vide : que dans f'intervale des selles l’accumulation des fèces a lieu dans l’S iliaque, où elles sont retenues par la contraction de l’extrémité supérieure du rectum faisant office de sphincter ; et que ce premier sphincter est le plus important, les deux autres ne jouant plus qu’un rôle subsidiaire. Voici les faits principaux sur lesquels il s’appuie.

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1» Si dans un but chirurgical on explore l’infeslin avec le doigt, rarement on rencontre de la matière fécale solide ou liquide; et alors même elle est en quantité peu considérable et n’occupe que la partie la plus inférieure de l’intestin. Rarement aussi la canule de la seringue est salie par les fèces.

2° Si l'on engage à plusieurs reprises, dans l’intervalle de deux selles, une sonde degommeélaslique dans le rectum , à deux pouces de profondeur, on la promène librement dans un espace que l’on sent ouvert et vide, et d’où il ne sort ni gaz , ni matière fécale; l’auteur appelle cet espace la poche du rectum. Au delà de cette poche, à partir de deux pouces au-dessus de l’anus , le rectum est contracté dans une étendue de 8 pouces, jusqu’à son abouchement avec l’S iliaque. A mesure qu’on avance la sonde dans celle portion contractée , la.résislance augmente; il vient un point où l’on éprouve la sensation d’un anneau qui étreint fortement la sonde; puis, immédiatement au-dessus, l’instrument se dégage brusquement; on peut en mouvoir librement l'extrémité ; elle occupe alors la cavité de l’S iliaque. Alors il s’échappe pour la première fois des gaz et des matières fécales par le tube. S’il ne sort rien , on sent qu’il est engagé dans une masse solide de matières ; en le retirant on le trouve enduit de fèces, danscesdeuxderniers pouces seulement ; quelquefois même son calibre en est bouché; bientôt après le sujet va à la selle.

5® L’obstacle qu'on rencontre quelquefois dans l’administration d’un lavement, fait encore présumer que la portion supérieure du rectum est contractée et fermée dans l’intervalle des selles. Ce fut une circonstance de ce genre qui mil M. O’Beirne sur la voie de sa théorie. 11 avait traité avec succès plusieurs cas de tétanos traumatique parle lavement de tabac, lorsque dans un nouvel essai , ce traitement ayant échoué , il remarqua que le dernier lavement n’avaitélégardé qucquelques secondes. Il fut conduit àpenserqu’une contraction violente du rectum s’était opposée à l’ascension du liquide; et il résolut dès lors, pour les cas à venir, de dilater toute la longueur du rectum au moyen d’une grosse sonde de gomme élastique. En octobre 1822 , l’occasion lui fut offerte d’essayer ce procédé sur une vieille femme affectée de tétanos: en introduisant la sonde il sentit un obstacle causé par la constriclion des parois du rectum: celle constriclion augmentait à deux pouces et demi au-dessus de l’anus; et il fallut forcer un peu pour faire pénétrer la sonde plus avant. Arrivé à une profondeur de 9 à 10 pouces (anglais) , il lui sembla que la sonde s’engageait dans un anneau très-étroit; puis elle fil un saut brusque et se trouva tout à coup dégagée. Au même instant, par son extrémité inférieure il s’échappa des gaz et des matières fécales liquides, dont la sortie procura un soulagement immédiat. L’intestin vidé, l’injection de tabac pénétra sans peine et produisit un heureux effet.

Il a cherché également à confirmer celte théorie par l’examen de la structure du rectum. Cet intestin a des fibres circulaires et des fibres longitudinales: celles-ci sont en partie la continuation de celles de l’S iliaque, en partie le prolongement de celles du releveur de l’anus ; et forment autour du canal une enveloppe complète. Les nerfs nombreux que le rectum reçoit à la fois du grand sympathique et des nerfs hémorroïdaux achèvent de démontrer qu’il est très-capable de se contracler plus souvent et pluslong temps qu’aucune autre partie de l’intestin.

Ce prolongement des fibres du releveur parmi les fibres longitudinales du redum aurait besoin d’être démontré; mais je dois ajouter que des dissections plus récentes sont venues corroborer singulièrement les vues physiologiques de M. O’Beirne. M. Houston a d’abord décrit dans la portion supérieure des replis transversaux de la muqueuse , sorte de valvules dont j’ai parlé au chapitre du système muqueux , comme les ayant souvent notées moi-même sans connaître ses recherches. Dès 1830 , M. Lisfranc , dans le mémoire cité plus haut, avait annoncé l’existence d’un sphincter supérieur du rectum , mais sans autres détails; tout récemment enfin, M. Nélalon a décrit ce sphincter supérieur, et M. Velpeau en a constaté la présence. C'est un anneau charnu , situé à quatre pouces environ de l’anus , formé de fibres réunies en faisceaux , offrant une hauteur de 6 à 7 lignes en avant et d’un pouce environ en arrière. On observe un rapport inverse dans son épaisseur , qui est beaucoup plus considérable en avant, où les fibres semblent ramassées dans l’angle rentrant qui correspond à l’union de la première avec la seconde -courbure de l’intestin, tandis qu’en arrière elles sont disséminées sur sa convexité. M. Velpeau a cru voir aussi (pie dans ce dernier sens elles s’entre-croisenl pour aller se fixer sur la surface antérieure du sacrum. M. Nélalon fonde d’ailleurs sur ce sphincter une théorie analogue à celle de M. O’Beirne (I).

Telle est donc , suivant ce dernier, la marche des matières fécales. Immédiatement après une selle, l’S iliaque tombe dans le bassin et forme une anse qui flotte au côté gauche du rectum ; c’est là en effet qu’on la trouve à l’état de vacuité sur le cadavre. Peu à peu les fèces qui y descendent la font remonter du petit bassin dans la fosse iliaque gauche, en redressant sa courbure , et lui font en même temps exécuter un mouvement de rotation sur ie rectum qui reste fixe, analogue à celui que fait l’estomac sur le pylore ; en sorte que la grande courbure de l’S iliaque, d’inférieure qu’elle était, se porte eu avant et en haut. Celte nouvelle position fait peser les matières fécales directement sur l’extrémité supérieure du rectum , jusqu’à ce que leur accumulation détermine le besoin de la défécation. L’auteur

(1) Velpeau, Anat. chirurg, , 3e édit,, bilrod, , p. XXXIX,

rappelle ici que les nerfs rachidiens 'envoient des filets à la fin de l’intestin grêle et à tout le gros intestin, ce qui fait concevoir, ajoute-t-il , que la volonté peut influer sur la contraction de l’S iliaque et du rectum (1).

Celte théorie me paraît parfaitement fondée, à part peut-être quelques détails ; et les faits nouveaux qu’elle a mis en lumière sont d’un grand intérêt pour leurs conséquences chirurgicales.

Le rectum , jouissant d’une irritabilité et d’une puissance de contraction supérieure à celles des autres intestins , c’est lui , d’après M. O’Beirne , qui est le siège principal de la constipation. La cause de cette constipation réside dans le spasme de la partie supérieure de l’intestin, et ce rétrécissement spasmodique peut être porté assez loin pour déterminer tous les symptômes de l’obstruction intestinale , coliques , vomissements , et enfin la péritonite. Avec moins d’intensité , mais une longue persistance , le rétrécissement spasmodique amène à la fin un rétrécissement organique; la muqueuse de la portion contractée s’irrite par le poids et le contact prolongé des fèces accumulées au-dessus d’elle ; et si cet état survient chez des sujets âgés et avec une prédisposition , il peut en résulter un squirrhe. Selon M. O’Beirne , tous les rétrécissements organiques du rectum commencent par son extrémité supérieure : M. Nélalon procède aussi par voie de déduction anatomique, et les rétrécissements valvulaires ne seraient le plus souvent , selon lui, qu’une hypertrophie de son sphincter, qui serait également le point de départ des invaginations si communes chez les jeunes enfants. L’expérience clinique ne permet pas d’admettre ces diverses conclusions dans toute leur étendue.

M. O’Beirne explique les hémorroïdes par la compression que la matière contenue dans l'S iliaque exerce sur les vaisseaux hémorroïdaux : la même cause gêne le cours de l’urine, d’où résulte de proche en proche son accumulation dans le bassinet et une néphrite consécutive. Le cæcum , autre réservoir des matières fécales , agira de même sur l’uretère du côté droit, quand la distension aura envahi tout le gros intestin : d’où l’état de dilatation où l’on trouve souvent les deux canaux ; de là résulté aussi la nécessité de tenir le ventre libre, quand on présume le passage de calculs des reins dans la Vessie, sous peine devoir ces calculs arrêtés dans les uretères. Celte accumulation peut causer encore des douleurs dans la région lombaire et dans les extrémités inférieures, et sans prétendre que la névralgie plantaire de Chaussier tienne à cette cause, l’auteur rapporte qu’il a vu une douleur très-forte qui siégeait à la plante du pied, cesser immé.diatement après l’emploi d’un purgatif.

(1) O’Beirne , Inductions relatives au traitement des maladies de l'estomac , des intestins, etc. ; extrait dan» le J, hebdomad., 1833, t, XIII, p. 126.

Ces vues sont un peu hasardées, mais toujours ingénieuses, et il ne faudrait pas les rejeter d’une ma nière absolue ; les suivantes me paraissent surtout mériter attention. Quand la constipation dépend du spasme du rectum , l’indication manifeste est de dilater mécaniquement l’intestin pour établir une communication libre avec le colon. M. O'Beirne introduit au delà du rétrécissement une sonde œsophagienne tronquée à son extrémité, engage dans l’ouverture extérieure de la sonde une seringue chargée d’un liquide purgatif, et procure ainsi la sortie des gaz et des liquides. Il faut prendre garde que le tube ne se replie pas dans l’intestin , ce que l’on reconnaît en voyant l’injection s’échapper au dehors à mesure qu’on la pousse. Si le malade fait des efforts d’expulsion violents , on s’arrête, et l’on saisit le moment d'une rémission pour engager le tube jusque dans l’S iliaque : arrivé là , on sent qu'il devient libre. Cette résistance est surtout marquée chez les sujets irritables, et dans les cas de constipation qui tiennent à l’irritation de la moelle épinière.

L’existence d’un sphincter supérieur du rectum nous per met enfin d’expliquer certains faits pathologiques relatifs à la portion supérieure de cet intestin. Dans les prolapsus où les sphincters inférieurs sont très-affaiblis , les selles ne sont pas involontaires. Après la section de ces mêmes sphincters dans les opérations de fissure et de fistule à l’anus, l’extirpation de l’extrémité du rectum, c’est le sphincter supérieur qui s'opposerait en grande partie à la sortie continuelle et involontaire des excréments. A cette dernière assertion j’ai quelques remarques à ajouter. Rarement on divise les deux sphincters de l’anus dans l’opération de la fissure ou de la fistule , et même alors on pourrait dire encore que le releveur resserre l’extrémité inférieure du rectum. Mais l’action du sphincter supérieur, après l’excision d’une grande portion du rectum , est incontestable ; non pas que j’admette avec M. O’Beirne qu’il agisse et cède sous l’influence de la volonté; je le regarde, au moins dans l’état normal , comme complètement et absolument soustrait à son empire. J’ai enlevé la demicirconférence postérieure du rectum , dans un cas de cancer, jusqu’à la hauteur de trois pouces ; les selles n’avaient lieu que par intervalles et en grandes masses comme dans l’étal naturel ; mais l’opéré n’était nullement maître de les retenir. Je dois ajouter cependant qu’il parvenait à les retarder quelques secondes, lorsque la cicatrice, en grande partie formée , eût rétréci la large brèche faite à son rectum.

La poche du rectum est presque toujours libre, comme il a été dit, et ne communique pas avec l’S iliaque. M. O’Beirne en conclut que dans les cas où l’on administre un lavement anodin, pour combattre un spasme du rectum ou une irritation de la vessie , la quantité du liquide injecté ne doit pas dépasser la capacité de cette poche , environ deux onces. Le surplus ne serait admis qu’avec beaucoup d’efforts ,

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ou bien pénétrerait dans l’S iliaque ; ce qui serait au moins inutile, et ce qui pourrait déterminer le besoin d’expulsion.